PIE INTENSIVA SI NURSING SPECIFIC , 2 ngrijiri specifice

acordate pacienilor aflai n serviciul de terapie intensiv

ngrijiri specifice acordate pacienilor aflai

n serviciul de terapie intensiv
Pacienii n stare grav necesit o urmarire permanent i tratament
susinut .
Deoarece acestea prezint dezechilibre funcionale grave sunt
monotorizate i ngrijii n serviciul de terapie intensiv (STI) unde exist
posibiliti de tehnice speciale cu aparaturi performante .
n serviciul de terapie intensiv se interneaz pacieni, indiferent de
specialitatea de care aparin, deoarece problemele de echilibrare
funcional sunt indentice la pacienii cardiaci, renali, hepatici, neurologici,
intoxicai, traumatizai, cu dezechilibru hidroelectrolitic, n stare de oc
chirurgical .
Obiectivul major n ngrijirea acestora pacieni este susinerea
funciilor vitale .
Asistenta din serviciul de terapie intensiv trebuie s cunoasc :
tehnicile curente din toate specialitaile ;
tehnicile de specialitate (resuscitare : masaj cardiac, respiraie
artificial, intubaie orofaringian i traheal, dezobstruarea cilor
aeriene superioare, monitorizare, E.K.G., aerosoli, oxigeno-terapie) ;
msuri de urgent ;
ngrijirea pacineilor imobilizai ;
s cunoasc manevrarea unor aparate complexe care se afl n
dotarea compartimentului serviciului de terapie intensiv :
o aparate de ventilaie artificial ;
o truse de intubaie traheal ;
o truse e traheostomie ;
o truse de cateterism venos ;
o sonde vezicale ;
o sonde de intubaie digestiv ;
o laringoscop ;
o defibrilatoare .

Aceste aparate trebuie s fie n permanen n stare de funcionalitte .

De asemenea este obligatoriu ca n terpie intensiv s existe o rezerv de
soluie perfuzabil : glucoz 5%, ser fiziologic, soluie de natriu clor i
bicarbonat, manitol 10-20% .
Foaia de observaie :
Primirea pacienilor n serviciul de terapie intensiv trebuie fcut
operativ, fr pierderi de timp cu probleme administrative .

se face aprecierea rapid a funciilor vitale : respiraia, puls,

tensiune arterial ;
se observ pacientul prin implicarea organelor de sim (vedere, auzz,
miros,

atingere) i simptome astfel :

o fa trist, suferind
o agitaie sau adinamie ;
o coloraia tegumentului ;
o erupia pielii ;
o intonaia vocii, gemete, plngeri ;
o cldura tegumentului,induraia .
se mai aprecieaz : starea de constient, obezitate, denutriie,
deshidratare, mobilitate .

Pacienii aflai n terapie intensiv sunt imobilizai la pat :

fie din cauza unei stri patologice care face imposibil micarea ;
fie ca o msur preventiv fa de unele complicaii (embolii,
hemoragii) ;
fie ca o msur terapeutic (traumatisme, fracturi, infarct miocardic)
.

Problemele posibile la pacienii din serviciul de terapie intensiv

1. respiraie ineficient
1. obstrucia cilor aeriene superioare (C.A.S.) . n sindromul de

obstrucie a cilor aeriene superioare sunt prezente semnele clinice

ale hipoxiei :

respiraie superficial, zgomotoas (stridor) cu tiraj costal i

supraclavicular ;
stare de agitaie extrem cu senzaie de moarte iminent ;
globi oculari exoftalmici ;
transpiraii reci
cianoz ;
tahicardie, iniial, apoi bradicardie urmat de un stop cardiorespirator ;
mitriaz (dilatarea pupilelor peste dimensiunile obinuite) .

2. alterarea funcionalitii centrului respirator :

cefalee ;
vrsturi ;
vertij, tulburri vizuale ;
tulburri psihice ;

tulburri vegetative .

3. modificarea integritii cutiei toracice :

durere ;
cianoz ;
asimetria celor 2 hemitoracen micrile respiratorii .

4. unele colecii patologice pleurale (hemotorax, pneumotorax) :

limitarea micrilor respiratori ;

tiraj intercostal inspirator ;
cianoz ;
dispnee cu ortopnee ;
tuse .
n cazul respiraiei ineficente pot aprea 3 tipuri de dispnee :
dispnee de tip cheyne-stockes - hemoragii cerebrale, insuficien
circulatorie ;
dispnee de tip kusmaul - infecii grave, com diabetic, agonie ;
dispnee de tip biot - micri respiratorii ritmice dar desprite prin
pauze mai lungi de 10-30 secunde (meningite, stri comatoase,
agonie) .

1. circulaie inadecvat
1. apare n stare de oc i n insuficien circulatorie periferic
Indiferent de cauz n starea de oc se instaleaz o perturbare a
circulaiei si a proceselor metabolice la nivelul esuturilor .
pacientul st n decubit dorsal, inert, somnolent, indiferent sau
agitat ;
facies palid, cu privire n gol ;
tegumente reci, palide, uneori cianotice cu transpiraii vscoase i
reci ;
ochi ncercnai i inflamai n orbite ;
buzele uscate, frecvent cianotice ;
cianoza unghiilor ;
tahicardie frecvent peste 100 bti / minut ;
hipotensiune arterial ;
polipnee superficial (dispnee cu tahipnee i bti ale aripilor
nasului) ;
oligurie extrem pn la anurie ;
venele periferice colabate (imposibil de puncionat) ;
abdomen meteorizat ;

agitaie, obnubilare (dezorientare), com din cauza hipoxiei

cerebrale .

2. legat de hipovolemie posthemoragic

paloare ;
ameeli , vjiituri n ureche, lipotimie ;
extremiti reci ;
sete intens, gur uscat ;
puls acelerat (100-120 batai /minut) ;
tensiunea arterial sczut ;
respiraie accelerat, superficial .

3. legat de hipovolemie (scderea cantiti de lichide din organism) prin

deshidratare

ochi nfundai n orbite ;

facies palid ;
tegumentul i masele musculare sunt flasce i hipotone ;
uscciunea pieli i a mucoaselor ;
sete .

4. legat de tulburri de ritm ventricular ameninttor de via :

extrasistole ventriculare cuplate ;

tahicardie ventricular paroxist ;
fibrilaie ventricular (frecvena de 300-400 impulsuri / minut,
complet neregulate) .

1. alimentaie inadecvat prin deficit

1. legat de aport insuficent de factori nutritivi : calitativ i cantitativ

anorexie ;
pierdere n greutate ;
consum redus de alimente ;
slbiciune

2. legat de lipsa refluxului de deglutiie (comatoi)

- alterarea sau pierderea total a funciilor vegetative

3. din cauza vrsturilor incoercibile :

vrsturi alimentare, biliare sau mucozit ;

hematenez (snge n vom) .

1. administrarea inadecvat prin surplus

legat de raport n exces :

o hidratarea .
5. mobilitatea parial sau total

Semne i simptome :
slbiciune;
com, lein ;
deficit al forei musculare (hemiplagii, paralizii) .
6. alterarea strii de contien

Afectarea SNC prin intoxicaii, traumatism craniao-cerebral,

dezechilibru hidric .
com ;
delir, confuzie ;
agitaie sau apatie ;
dificultatea de a nelege ;
dezorientare n timp i spaiu .
7. eliminare adecvat n exces

Cauzat de :
vrsturi ;
diaree ;
poliurie ;
eliminri patologice : hematenez, melan, supurai, hematuric .
8. eliminarea deficitar

Cauzat de :
oligurie ;
constipaie ;
9. hipersomnie - din cauza epuizrii, din cauza unor afeciuni

organice (cerebrale, dezechilibre), sau din cauza efectului

terapeutic al medicamentelor :
- prelungirea duratei i profunzimei somnului .
1. insomnie - din cauza anxietii, durerii, ambianta inadecvat :

ore insuficente de somn ;

treziri frecvente .

11. hipertermie - din cauza unui proces inflamtor sau din cauza

dereglrii centrului termic .

12. hipotermie - din cauza insuficenei circulatorii periferice

(ocul) sau supunerii la intemperi (frig) .

13. risc de accidente (atingerea integritii fizice) : din cauza
agitaiei psiho-motorii sau din cauza strii de incontien
(loviri, cderi) .
14. comunicare verbala inadecvat - legat de modificarea strii de
constien :
- nu comunic verbal, dar reacioneaz la stimulii nervoi, mngiere
sau chiar afectivitate .
1. depresia - legat de deficultatea de a se adapta bolii :

apatie ;
tristee ;
idei pesimiste .

1. lipsa de acces la asistenta spiritual (frustrare) legat de

incapacitatea de a participa la activiti religioase

dorinta de a fi vizitat de un preot ;

preocupare pentru asistena religioas .
Obiective - vizeaz :
sustinerea i restabilirea funciilor biologice afectate (cardiocirculatorii, respiratorii, excretorii, metabolice, neuropsihice) ;
corectarea dezechilibrului hidroelectrolitice;
asigurarea unui aport caloric crescut ;
punerea n repaus a tubului digestiv (H.D.S.) ;
combaterea hipovolemiei ;
imobilizare la pat i asigurarea condiiilor de monotorizare i de
ngrijire a pacienilor imobilizai ;
meninerea diurezei, monotorizarea permanenta prin sond ;
linitea pacientului ;
combateea hiper i hipotermiei ;
indentificarea cauzelor care ar putea determina complicaii i
prevenirea complicaiilor .

Interveniile asistentei :
Interveniile se fac n funcie de particularitile cazului aflat n
ngrijire i n funcie de prioriti .
Asistenta :
permeabilizeaz cile respiratorii :

aspir secreiile cavitilor nazale i secreiile traheo-bronice

cu sonda de aspiraie ;
o plaseaz pipeta guedel ntre arcadele dentare
asigur posibilitile de administrare a oxigenului i de eliminare a
dioxidului de carbon :
o sonda de oxigen poate fi plasat n pipa Guedel sau la nivelul
nazofaringian .
sustine funcia ventilatorie (cu balon Ruben) ;
pozitioneaz pacientul n decubit dorsal sau lateral - avnd degajate
cile aeriene ;
supravegheaza comportamentul pacientului ;
urmrete starea de contien, de agitatie, cianoza, sughit i le
noteaz in foaia de observaie ;
protejeaz pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme
(lovituri, cderi din pat) ;
se autoprotejeaz pe sine n timpul perioadelor de agitaie ale
pacienilor ;
cateterizeaz o ven pentru tratament medicamentos de ntreinere;
supravegheaz ritmul perfuzilior (dup bilan) pentru evitarea
hiperhidratrii ;
observ reaciile pacientului : orice reacie susceptibil de a fi
provocat de medicamentele injectate, impune ntreruperea perfuziei
i schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de ser fiziologic sau
glucoz 5% i se anun medicul ;
efectueaz tratamentul medicamentos indicat ;
ntocmete programe orare de :
o masurare a tensiuni arteriale, pulsului, temperaturii, frecvenei
respiratorii ;
o monotorizeaz prin EKG, EEG .
o

Modificarea parametrilor de funcionalitate a constantelor

monitorizate, declanseaz sistemele de alarm .
monotorizeaz bilanul zilnic : msurarea exact a diurezei, a
pierderilor (vrsturi, scaune), a constantelor care intr n calculul
bilanelor ;
recolteaz probele de laborator indicate :
o setul uzual zilnic: hemoleucograma, uree sanguin i urinar,
ionograma plasmatic i urinar, determinarea echilibrului
acido-bazic, glicemie, sumarul de urin ;
asigura ngrijiri generale pacientului imobilizati (igienizare,
schimbarea poziiei n pat, frecii cu alcool, prevenirea escarele ;
asigur alimentaia parenteral sau pe sond gastric ;
asigur tranzitul intestinal (clisme) ;
observ orice schimbare n evoluia pacientului - i n cazul apariiei
unui incident sau unei complicaii, anunta medicul .