Pneumologie si nursing specific , 4 ASTMUL BRONIC

4. ASTMUL BRONIC

Definiie: sindrom
clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i
reversibil, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de
dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea
paroxistic este consecina a trei factori, care induc
bronhostenoza: edemul mucoasei bronice, hipersereia i
spasmul. Primele dou componente sunt fixe, ultima
-labil. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic,
sunt necesare cel puin 3 din urmtoarele 5 criterii:
antecedente alergice personale sau familiale, debutul
crizei nainte de 25 de ani sau dup 50, dispnee
paroxistic expiratorie i frecvent vespero-nocturn,

reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau

simpaticomimeticelor, tulburri de distribuie, perturbri
ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n
special scderea V.E.M.S.).
Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul
pulmonr se intric i constituie conceptul larg de
bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific.
Astfel, bronita cronic se poate complica cu fenomene
obstructive i alergice, aprnd bronita astmatiform.
Astmul, ca i bronita, determin frecvent modificri
emfizematoase. Astmul se poate infecta, mbrcnd
aspectul de bronit astmatic. Aceasta din urm este
precedat, ntotdeauna, de crize astmatice, n timp ce n
bronita astmatiform dispneea paroxistic apare dup o
ndelungat perioad de evoluie a unei bronite.
Anatomia patologic relev bronhii terminale
obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase i
muchii netezi hipertrofiai.
Etiopatogenie: astmul bronic nu este o boal, ci un
sindrom, care dureaz toat viaa (bolnavul se nate i

moare astmatic), cu evoluie ndelungat, discontinu,

capricioas. Are

substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor

general (terenul atopic) i un factor local
(hipersensibilitatea bronic). Esenial este factorul
general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus
ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit
la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene sunt:
polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale,
fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ou,
carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic,
Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene).
Alergenele, la indivizii predispui (atopici), induc
formarea de anticorpi (imunoglobuline); n cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine.
IgE ader selectiv de bazofilele din snge i esuturi, n
special la nivelul mucoaselor, deci i al bronhiilor. La
recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil
bronic - declaneaz reacia alergic (antigen-anticorp),
cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori
(acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de
astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic
de hipersensibilitate imediat.

Al doilea factor esenial pentru astm, este

hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de
mediatori chimici, incapabili la individul normal s
provoace criza de astm (boal a betareceptorilor
adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie
pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii
chimici). La nceput criza paroxistic este declanat
numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli
emoionali, climaterici, reflexi. n toate tipurile ns,
criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal
(bronhoconstrictor).
Simptome: la nceput, crizele sunt tipice, cu nceput
i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n
intervalele dintre c
rize, apar semnele bronitei cronice i ale emfi-zemului,
cu dispnee mai mult sau mai puin evident. Criza apare
de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu
dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie; alteori este
anunat de prodroame (strnut, lcrimare, prurit al
pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxist,
bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare.
Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr, prad
setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe
spate i sprijinit n mini, ochii injectai, nrile dilatate,
jugulare turgescente. n timpul crizei, toracele este

imobil, n inspiraie forat; la percuie - exagerarea

sonoritii; sunt prezente raluri bronice, n special
sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare
tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor
se face cu dificultate), cu sput vscoas, albicioas
(perlat), bogat n eozinofile (uneori eozinofilie i n
snge), cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman.
Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termin n
cteva minute sau ore, spontan sau sub influena
tratamentului. Exist i manifestri echivalente: tusea
spasmodic, coriza spasmodic "febra de fin", rinita
alergic, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.
Evoluie i complicaii: evoluia este ndelungat,
variabil, capricioas. Forma pur apare la copii i are
tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele
devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de
ru astmatic. Cu timpul, apar complicaii: infecii
bronhopulmonare (bronite cronice, dilataii bronice,
pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficien
respiratorie, cord pulmonar cronic.
Forme clinice: se deosebesc astmul bronic pur,
care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval
liber ntre crize i astmul bronic complicat (impur), n
care crizele apar pe fondul unor modificri permanente
(de obicei bronita astmatic).

Se mai descriu astmul bronic extrinsec (alergic

pur), care apare la tineri cu antecedente alergice
familiale, interval liber ntre crize, n prezena unor
alergene, absena altor boli pulmonare preexistene, cu
teste cutanate i de provocare pozitive (40% din cazurile
de astm bronic), i astmul bronic intrinsec, care apare
dup 40 de ani, cu puine intervale libere, de obicei
ivindu-se n timpul iernii; se asociaz cu tuse i
expectoraie mucopurulent i factori infecioi (bronite
cronice etc.).
n funcie de severitatea manifestrilor, se deosebesc
asmul cu crize rare i de intensitate
redus, astmul cu dispnee paroxistic, astmul cu dispnee
continu i starea de ru astmatic.
Starea de ru astmatic se caracterizeaz prin crize
violente, subintrante, durnd peste 24 - 48 de ore,
rezistente la tratament, de obicei fr tuse i expectoraie,
cu polipnee, asfixie, cianoz, colaps vascular, somnolen
pn la com. Apare dup administrarea n exces de
simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee,

barbiturice, suprimarea brusc a corticoterapiei,

suprainfecie bronic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena a 3 din
cele 5 criterii prezentate. Trebuie inut seama i de
echivalentele alergice, testele cutanate i de provocare.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere
astmul cardiac (dispnee inspiratorie i polipneic,
anamnez i semne cardiace de insuficien cardiac
stng), dispneea faringian (tiraj, cornaj), bronita
astmatiform (episoade bronitice care premerg cu ani,
dispneea paroxistic), dipneea nevrotic (senzaia de
lips de aer nu are corespondent obiectiv).
Prognosticul de via este bun, dar cel de vindecare este
rezervat.
Tratament: astmul bronic rspunde la o gam
larg de preparate i proceduri, n general tratamentul a
fost expus la bronita cronic. i n aceast afeciune
msurile preventive sunt foarte importante. Prima aciune
vizeaz combaterea fumatului i propaganda
antitabacic. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv

expunerea la noxele respiratorii este o alt msur.

Sensibilitatea particular a bolnavilor la infecii, impune
de asemenea evitarea virozelor respiratorii i n primul
rnd, aglomeraiilor n timpul epidemiilor.
Chimioprofilaxia recidivelor bronitice, n astmul bronic
intricat se realizeaz cu Tetraciclin 1 g/zi, mai rar
Penicilin V. S-au ncercat i eritromicina, Ampicilina i
Biseptolul. Cu acesta din urm s-au obinut rezultate
bune n lunile de iarn. Tratamenul cu aerosoli
(Inhaloterapia), este indispensabil n anumite forme. Se
practic 2-4 inhalaii pe edin, uneori mai mult dar, fr
a abuza. Metoda comport i anumite riscuri, n special
inhalarea de diferii germeni, ceea ce impune folosirea
strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a
aparatului.
Principalele droguri folosite sunt i aici
betaadrenergicele, anticolinergicele i derivaii
metilxantinei.
Betaadrenergicele sunt derivai ai adrenalinei care
din cauza efectelor secundare (ca i efedrina), nu mai

este utilizat astzi. Din generaia a doua se folosesc

Izoprenalina (Aludrin) i
Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superiori acestora
sunt derivaii din generaia a treia:
Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec),
Salbutamolul (Ventolin i Sultanol). Sunt folosii cu
precdere n aerosoli dozai. Dozajul corect (4x2
inhalaii/zi) este practic lipsit de efecte adverse
cardiovasculare. Sub form de spray dozat, sunt de
ntrebuinare curent. S-a ncercat i prepararea tabletelor
de Orciprenalina, Salbutamol i Terbutalin, cu doz
total pe zi ntre 10-60 mg. Preparatul Ventolin
(Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacii adverse dup
supradozaj, pot apare tremurturi, nervozitate, palpitaii,
tahicardie i creterea debitului cardiac i a tensiunii
arteriale. Acest manifestri dispar spontan prin reducerea
dozei.
Dintre anticolinergice, cap de serie este atropin,
astzi foarte puin ntrebuinat din cauza tulburrilor
provocate. n practic s-a impus preparatul Atrovent care

nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt

inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu
un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaz
efecte sinergice superioare, fiecrui preparat n parte.
Dintre Xantine se folosete Teofilina i derivaii si
Miofilina i Aminofilina. Au slab aciune pe cale oral
i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt
inferioare betaadrenergicelor i anticolinergicelor.
Enumerm n continuare diferite preparate i
metode folosite n tratamentul astmului bronic. Dintre
acestea Prostaglandinele prezint numai un interes
teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) dei
nu este bronhodilatator se bucur de un mare credit mai
ales ca
msur preventiv. Se administreaz naintea expunerii
la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mn
(spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsul) la 4 - 6 ore, sau
sub form de soluie pentru aerosoli. Zaditenul
(Ketotifen) are tot efect preventiv i este administrat oral,
1 mg dimineaa i seara.

Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la

tratamentul bronitei cronice enumerm: hidratarea
corect a bolnavului, kineziterapia (cultura fizic
terapeutic, gimnastica respiratorie), terapia
ocupaional, cura balnear (n special Govora),
Speleoterapia (practicat n salin), climatoterapia i mai
ales hiposensibilizarea specific (Imunoterapia). Se
folosesc unele preparate retard (antigen i hidroxid de
aluminiu) n injecii s.c. la nceput 3 zile, apoi
sptmnal i n final la trei sptmni (minimum 3 ani).
Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administreaz
pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescnde, din
alergenul cauzal (polenuri, praf de camer, fungi, unii
alergeni profesionali ca: fina, praful de cereale, peri de
animale). Drenajul postural, ventilaia mecanic i
dezobstruarea bronic sunt folosite n anumite
broniectazii, supuraii bronice secundare i n general
n cazuri speciale.
Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar
datorit riscurilor rmne o terapie de impas. Se folosesc:
Prednison, 1 tablet/zi (5 mg); Superprednol, tot 1
tablet/zi

(0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog),

Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protecie de
alcaline, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza
total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil
tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) i corticoterapiaretard sau n aerosoli. n general, coticoterapia trebuie
rezervat formelor grave; tratamentul continuu se va
temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg
Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de
ntreinere.
Antibiotice (se evit Penicilina, fiind alergizant);
de preferin Oxacilina, Cloxa-cilina, Tetraciclin, n
prezena semnelor de infecie (dup schema de la
"Bronita cronic"); expectorante i mucolitice
(Ambroxol, Mucosolvon) - n crize i suprainfecie;
sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - n
crizele cu polipnee.
Msurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna:
evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante
bronice - tutun, alcool etc.

Tratamentul unor forme particulare

Crize rare i de intensitate redus: Miofilin i.v., 1-2
fiole/zi; uneori, simpaticomimetice (Alupent, Berotec,
Bronhodilatin) n pulverizaii.
Astmul cu dispnee paroxistic: simpaticomimeticele
trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare;
Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne
crizele; desensibilizarea specific este obligatorie;
cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore
pot fi utile; corticoterapia trebuie respins ca tratament
de curs lung, dar este necesar cnd celelalte droguri sau dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de
ntreinere - 5 mg).
Astmul cu dispnee continu: bronhodilatatoarele
sunt inutile, iar Miofilinul ineficace; desensibilizarea
speicfic d rezultate ndoielnice; corticoterapia rmne
medicaia de elecie putnd sista crizele n 24 de ore. Se
folosete metoda dozelor minime; dac la 5 mg rezultatul
se menine, se ncearc suprimarea drogului; dac
reapare criza, se rencepe cu doz superioar. ACTH nu

este necesar. n funcie de situaie, se mai administreaz

antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu.
De obicei aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon.
Starea de ru astmatic: hemisuccinat de
hidrocortizon n doz iniial de 25 -100 mg i.v., urmat
de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, n soluie de
glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore. Tratamentul parenteral
trebuie s fie ct mai scurt, urmrindu-se scoaterea
bolnavului din criz. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este
superior, dar poate da accidente alergice. Ca doz de
ntreinere 5-l0 mg Prednison, cu tratament de protecie
(K, calciu, antiacide, Madiol, regim desodat). Se
administreaz de la nceput antibiotice (nu Penicilin),
fluidifiante, diuretice (Ederen),
oxigen i n cazuri deosebit de grave, se indic
bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat.

n tratamentul astmului bronic, antitusivele nu se

administreaz dect n cazuri deosebite; sunt prescrise
Morfina, opiaceele, tranchilizantele i neurolepticele; se
combate abuzul de simpaticomimetice (induc astmul

drogailor) i de medicamente alergizante (Penicilina,

enzimele proteolitice etc.).
Publicat de ANYEE9 A la 04:21
Trimitei prin e-mail Postai pe blog!Distribuii pe TwitterDistribuii pe
FacebookTrimitei ctre Pinterest
Etichete: ASISTENT MEDICAL GENERALIST, CURSURI AMG, Pneumologie si
nursing specific