ANAMNESIS

I.

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informantes
Fecha de evaluacin
Examinadores

II.

: Jhonny Puma Huanca

: 27 aos
: Masculino
: 22/06/1989
: Arequipa
: Secundaria completa
: Soltero
: Arequipa
: Ninguna
: Cristiano
: Paciente
: 27/09/2016
: Mezares Carrin, Ed Antony
Suyo Mercado, Reyna
Ticona Mendoza, Larissa Ivett

MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluacin del estado de las funciones psquicas, y determinar su estado
mental.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O DEL PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado manifiesta que empez a libar licor cuando estaba en secundaria a
partir de los 15 aos de edad en compaa de sus compaeros de su saln
ocasionalmente acudiendo a chacras despus del colegio y esto le ocasionaba
problemas con su madre por lo cual constantemente era encerrado en su cuarto,
posteriormente a los 19 aos decidi dejar su hogar llegando a vivir
inicialmente en la calle y luego en hoteles de paso donde su consumo se fue
incrementando a tal punto de que consuma diariamente, en especial la piedra
o preparados de alcohol con gaseosa, poco despus consigue un ingreso
econmico gracias a la venta de turrones lo cual le permita conseguir un
hospedaje donde pasar la noche y seguir alimentando su vicio adems en otras
cosas. Debido a su estilo de vida se produjeron diversos incidentes que lo
llevaron incluso hasta la comisaria de los cuales en el ltimo se vio implicado
en un supuesto acoso sexual a una seorita que transitaba la va donde l se
encontraba por lo cual se lo traslado al centro de justicia y luego lo llev a su
posterior internamiento en el centro de salud mental Moiss Hersi donde
pasado cinco aos fue trasladado al albergue Chilpinilla donde reside
actualmente.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Etapa pre-natal:
El paciente fue hijo deseado, las condiciones de gestacin fueron
aparentemente normales, no registrando amenaza de aborto, siendo su tiempo
de gestacin de 9 meses.
Etapa natal:
Naci a travs de parto natural en un hospital, presentando un estado de salud
ptimo.
Etapa pos- natal:
Lacto hasta el 1er ao de edad.
Desarrollo psicomotor:
No refiere
Sntomas neuropticos:
No refiere

Etapa Pre- escolar y Escolar:

Estudi en jardn de nios, ingresa a los 6 aos al colegio primario en
Quillabamba, en el colegio Nacional Mixto San Pablo. La educacion
secundaria la curso en el colegio 40134 Mandil Azul.
Desarrollo cognoscitivo y motor:
Presenta durante el primario rendimiento regular, no desaprueba cursos ni
obtiene diplomas, haca sus tareas solo en casa, jugaba con algunos amigos en
el colegio, posteriormente empieza a faltar a clases por ir a libar licor.
Problemas fiscos y emocionales:
No refiere
Historia educativa:
De nio tena rendimiento acadmico regular, jugaba con amigos de su barrio,
tena pocos amigos.
Desarrollo y funcin sexual:
Paciente se identifica como varn de preferencia heterosexual, niega su inicio
de relaciones sexuales, tambin si tuvo pareja y refiere que nunca tuvo
enamorada.
Actividad laboral:
Trabajaba en ladrilleras, en bares y posteriormente en venta de golosinas.

Etapa escolar:

A los 6 aos de edad ingresa a primaria, donde tiene un rendimiento promedio,

nunca repiti de grado manteniendo relaciones adecuadas con sus profesores y
compaeros de aula. No refiere presentar problemas del aprendizaje.
Problemas fsicos y emocionales:
No refiere.
Desarrollo y funcin sexual:
No recuerda la edad ni circunstancias en las que identifica sus rganos
sexuales, ni tampoco recuerda cuando comienza a diferenciar el sexo
masculino de femenino. Nunca tuvo enamoradas..
Historia de recreacin y de la vida:
Se considera una persona alegre y tranquila, durante su secundaria comienza a
libar licor en compaa de compaeros de colegio. Concluye secundaria y
posteriormente se dedica a trabajar para solventarse inicialmente pero despus
para alimentar sus vicios Actualmente se encuentra en el albergue Chilpinilla.
Hbitos e influencias nocivas o toxicas:
El evaluado refiere que le gustaba libar licor y consumir terrokal siendo su
promedio aproximado de consumo diario. El paciente denota un adecuado aseo
con respecto a su persona, as tambin como su vestimenta. Expresa ideas sin
dificultad exaltando no tener alucinaciones de ningn tipo, sin embargo
presenta alunas dificultades en cuanto al funcionamiento de su intelecto, esto
evidenciado por medio de dificultades en la resolucin de algunos ejercicios
para evaluar esta rea.
V.

ANTECEDENTES MRBIDOS:
Enfermedades y accidentes:
Desde pequeo siempre fue muy sano teniendo un buen apetito. Por otro lado
refiere haberse cado del segundo piso producto de un resbaln no pasndole
nada grave.
Personalidad pre-mrbida:
Tranquila
Actividad social:
Refiere que le gusta la soledad. En la actualidad es una persona que prefiere
aislarse y alejarse de las personas.

VI.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Su familia est compuesta por su padre que falleci cuando tena tres aos, su
madre que se dedica a la industria del vestido y su hermana que ejerce el
mismo oficio siendo el menor de la familia. Actualmente viven todos juntos
madre y hermana viven juntas. La relacin familiar con su madre era
conflictiva, haba constantes discusiones por su actitud y dependencia a las
bebidas alcohlicas y drogas.
VII.

RESUMEN:
Paciente masculino de 27 aos de edad procedente de Arequipa con grado de
instruccin secundaria completa, no llegando a cursar estudios superiores a
causa de trabajar para ayudar en la manutencin del hogar.
En su adolescencia empez con su dependencia a estupefacientes, nunca tuvo
enamorada. Manifiesta que su agrado por el consumo de estas sustancias le
causaba algunos problemas en su vida.
El paciente viva con su madre y hermana, en la casa perteneciente a sus
padres.
Actualmente la paciente presenta tranquilidad y resignacin, manifiesta no
tener alucinaciones de ningn tipo.
Llega al albergue Chilpinilla donde reside actualmente trasladado del centro de
salud mental Moiss Hersi derivado del centro de justicia procesado por la
denuncia de una seorita por tocamientos indebidos producto de la ingesta de
licor y terrokal.
El evaluado no es consiente del grado de incapacidad de su enfermedad.

EXAMEN MENTAL

Actitud, porte y comportamiento

Johnny aparenta su edad cronolgica, es de contextura gruesa, de estatura alta
y tez triguea. Denota un adecuado aseo con respecto a su persona.
En su expresin facial refleja cierta fatigabilidad, durante el desarrollo de la
entrevista y las evaluaciones mostr una actitud gradualmente colaboradora.
Ocasionalmente se cubra parte del rostro con un chullo, su marcha fue
pausada y lenta.

Conciencia, atencin y orientacin

Se encuentra lucido, orientado en persona ya que reconoce datos concernientes
a su nombre, edad y nacionalidad. Se encuentra ubicada con respecto al
espacio, es decir que sabe el lugar en el que se encuentra, discrimina
adecuadamente nociones como arriba abajo, derecha izquierda. Etc. De
igual forma se orienta adecuadamente con respecto al tiempo, ya que sabe el
da, el mes y ao en que se encuentra.

Curso del lenguaje

Con respecto a su afluencia verbal, es adecuada, emplea palabras sencillas y
concretas, con una tonalidad constante, en el contenido del lenguaje este se
torna coherente e hilada, llegando a ser comprensible.

Pensamiento
Johnny expresa sus ideas con claridad, manifest en reiteradas ocasiones: yo
no soy como esos locos refirindose a sus compaeros en el albergue.

Percepcin
Johnny niega todo tipo de alucinaciones.

Memoria:
Su memoria
remota est afectada, especficamente en su memoria
autobiogrfica, debido a que no recuerda hechos de su infancia, por otro lado
su memoria reciente se encuentra conservada, manifestando los hechos
precisos que realiz durante el da de la evaluacin e incluso los del da
anterior.

Funcionamiento intelectual:
Su lectura es pausada y su escritura es legible y ordenada.
Siempre fue diestra, no present mayores problemas en cuanto a la lectura y
escritura.

Estado de nimo y afectos:

Su estado de nimo se torna fluctuante, se denot fatiga, falta de confianza y
empleo de persuasin en el desarrollo de la entrevista.

Comprensin y grado de incapacidad de la enfermedad:

La paciente no es consciente del grado del problema que presenta.

Resumen:
Johnny aparenta su edad cronolgica, es de contextura gruesa, de tez triguea y
denota un adecuado aseo con respecto a su persona. En su expresin facial
refleja cierta fatigabilidad. Se cubra parte del rostro con un chullo, su marcha
fue pausada y lenta. Se encuentra lucido, y est orientado en persona, lugar y
tiempo.
En su lenguaje, la afluencia verbal es adecuada, emplea palabras sencillas y
concretas, con una tonalidad constante, su contenido se torna coherente e
hilado, llegando a ser comprensible.
Su memoria remota est afectada, especficamente en su memoria
autobiogrfica, debido a que no recuerda hechos de su infancia, por otro lado
su memoria reciente se encuentra conservada. Su lectura es pausada y su
escritura es legible y ordenada.
Su estado de nimo se torna fluctuante, denot fatiga y falta de confianza y no
es consciente del grado del problema que presenta.

INFORME PSICOMETRICO

I. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
Edad

: Jhonny Puma Huanca

: 27 aos

Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informantes
Fecha de evaluacin
Examinadores

II.

: Masculino
: 22/06/1989
: Arequipa
: Secundaria completa
: Soltero
: Arequipa
: Ninguna
: Cristiano
: Paciente
: 27/09/2016
: Mezares Carrin, Ed Antony
Suyo Mercado, Reyna
Ticona Mendoza, Larissa Ivett

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA
Jhony se mostro colaborador al iniciar las pruebas, no obstante refiri conocer
las pruebas proyectiva porque se las haban aplicado anteriormente, en cuanto a
los cuestionarios los resolvi sin ningn problema.

III.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS

IV.

Observacin
Entrevista
Pruebas Psicomtricas
Inventario de Sintomas SCL-90-R ( L. Derogatis)
Test de Caras o de Percepcin de diferencias (L. Thurstone)
Pruebas Proyectivas
Test del dibujo libre (Manual de test grficos, Mauricio Xandro)
Test del rbol (Manual de test grficos, Mauricio Xandro)

INTERPRETACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

SOM
50

Inventario de Sntomas

OBS
50

S.I
35

PUNTAJE T SCL 90-R

DEP ANS. HOS FOB
50
50
50
50

PAR
50

PSIC
50

IGS
50

PSDI
50

El paciente obtuvo un puntaje medio en la escala de somatizacin, indicando la

presencia de cierta cantidad de malestares percibidos en relacin con diferentes
disfunciones corporales (cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios); en la

escala de obsesiones y compulsiones, presenta ciertos pensamientos, acciones e

impulsos que son vivenciados como imposibles de evitar o no deseados; en
sensitividad interpersonal, son pocos los sentimientos de inferioridad e inadecuacin
presentes, respecto a la escala de depresin, muestra ciertos rasgos de falta de
motivacin y poca energa vital; en ansiedad se presenta cierto nerviosismo, en
hostilidad se hace presente sentimientos de enojo; respecto a la ansiedad fbica se
encuentran algunas respuesta referidas a ciertos lugares a los cuales presenta miedo;
en ideacin paranoide un escaso desorden del pensamiento; en psicotismo refiere que
debe ser castigado por su pecados.
Respecto al ndice de severidad global, no nos indica un malestar definido o de gran
severidad, al igual que sntomas positivos y malestar sintomtico positivo.

Percepcin de Diferencias

PD

PT

19

A-E

16

ICI

72

El rendimiento del sujeto es muy bajo al igual que su control de impulsividad. Si

analizamos el resto de puntuaciones, encontramos que el bajo rendimiento se debe
principalmente a la poca cantidad de respuestas realizadas en el tiempo requerido, lo
que nos da una cifra de aciertos demasiado baja y una gran cantidad de errores no
adecuados a su edad. Su ejecucin es principalmente impulsiva poniendo poco orden a
las respuestas y realizando juicios perceptivos poco reflexivos.
Este perfil podra sugerir un subtipo impulsivo de problemas de atencin.

Test proyectivo del dibujo libre

El paciente muestra cierta extraversin y posible vanidad, no obstante en ciertas
ocasiones muestra distanciamiento de los dems, y una lucha de lo que es y como
quiere ser, presenta adems un dominio en lo sentimental y pasional mostrndose
en algunas ocasiones calculador e interesado.
Se observa una buena capacidad imaginativa con cierta sensibilidad, afectividad y
vitalidad fsica, acompaado de cierto infantilismo.

Test proyectivo del rbol

El paciente muestra cierta rigidez y reserva, a travs de conducta defensiva,

propio de una personalidad formal, mostrando un gran control de emociones y
sentimientos, deseando causar una buena impresin.
Presenta adems una falta de conciencia y un pobre sentido de objetividad, no
obstante cuidan su imagen y filtran todo lo que vayan a exteriorizar.
V.

RESUMEN
El paciente no presenta un malestar definido de gran severidad, puesto que sus
sntomas se encuentran en un nivel promedio, no obstante, muestra un nivel de
atencin y percepcin muy bajo, pudiendo presentar un subtipo impulsivo de
problemas de atencin.
Presenta adems una personalidad formal, siendo conservador y poco flexible
tratando de causar una buena impresin filtrando todo lo que vaya a exteriorizar
mostrando en ciertas ocasiones interesado y calculador

INFORME PSICOLGICO
I.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin

: Jhonny Puma Huanca

: 27 aos
: Masculino
: 22/06/1989
: Arequipa
: Secundaria completa
: Soltero
: Arequipa
: Ninguna

Religin
Informantes
Fecha de evaluacin
Examinadores

II.

: Cristiano
: Paciente
: 27/09/2016
: Mezares Carrin, Ed Antony
Suyo Mercado, Reyna Yajayda
Ticona Mendoza, Larissa Ivett

MOTIVO DE CONSULTA
Evaluacin del estado de las funciones psquicas, y determinar su estado
mental

III.

TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

IV.

Observacin
Entrevista
Pruebas Psicomtricas
Inventario de Sintomas SCL-90-R ( L. Derogatis)
Test de Caras o de Percepcin de diferencias (L. Thurstone)
Pruebas Proyectivas
Test del dibujo libre (Manual de test grficos, Mauricio Xandro)
Test del rbol (Manual de test grficos, Mauricio Xandro)

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Paciente masculino de 27 aos de edad procedente de Arequipa con grado de
instruccin secundaria completa, no llegando a cursar estudios superiores a
causa de trabajar para ayudar en la manutencin del hogar.
En su adolescencia empez con su dependencia a estupefacientes, nunca tuvo
enamorada. Manifiesta que su agrado por el consumo de estas sustancias le
causaba algunos problemas en su vida.
El paciente viva con su madre y hermana, en la casa perteneciente a sus
padres.
Actualmente la paciente presenta tranquilidad y resignacin, manifiesta no
tener alucinaciones de ningn tipo.
Llega al albergue Chilpinilla donde reside actualmente trasladado del centro de
salud mental Moiss Hersi derivado del centro de justicia procesado por la
denuncia de una seorita por tocamientos indebidos producto de la ingesta de
licor y terokal.
El evaluada no es consiente del grado de incapacidad de su enfermedad.

V.

OBSERVACIONES CONUCTUALES

La paciente no aparenta su edad cronolgica, es de contextura adelgazada

aparentando desnutricin, de tez triguea, pelo corto negro, denota un
adecuado aseo con respecto a su persona.
En su expresin facial refleja cierta irritabilidad. Se cubre constantemente el
rostro, y se re constantemente a las interrogantes que se le da, su marcha fue
pausada y lenta. Se encuentra lucida, en estado de vigilia sin embargo no se
encuentra orientada en persona, se encuentra ubicada en relacin al espacio,
sabe el lugar en que se encuentra, De igual forma se orienta adecuadamente
con respecto al tiempo, ya que sabe el da, el mes y ao en que se encuentra.
Con respecto a su afluencia verbal, esta se manifiesta a travs de un curso lento
y pausado, nada fluido, con palabras sencillas y concretas, con una tonalidad
cambiante entre fuerte/bajo y un ritmo montono, en el contenido del lenguaje,
este se torna poco coherente y nada comprensible por el atropello de palabras
que produce la paciente al hablar. Manifiesta su constante deseo es la de hablar
con el mdico para salir de ah, con respecto al contenido manifiesta la
presencia de ideas de tipo delirantes y agresivas. Manifestando que me tratan
mal, me golpean hasta sangrar, las otras internas Su lectura es pausada y lenta
es diestra. Tanto su memoria remota como reciente, no se encuentran
conservadas, manifestando solo hechos precisos con respecto a su historia
personal, ms sin embargo no recuerda cuando fue que la internaron y hechos
pasados concretos.
Su estado de nimo se torna fluctuante, se denota, desgano, falta de confianza,
persuasin, falta de nimo y motivacin a lo largo de la entrevista. La evaluada
no es consiente del grado de incapacidad de su enfermedad.
VI.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

El paciente no presenta un malestar definido de gran severidad, puesto que sus
sntomas se encuentran en un nivel promedio, no obstante, muestra un nivel de
atencin y percepcin muy bajo, pudiendo presentar un subtipo impulsivo de
problemas de atencin.
Presenta adems una personalidad formal, siendo conservador y poco flexible
tratando de causar una buena impresin filtrando todo lo que vaya a
exteriorizar mostrando en ciertas ocasiones interesado y calculador

VII.

VIII.

DIAGNOSTICO O CONCLUSION
De acuerdo a los resultados de las pruebas aplicadas, los comportamientos
observados y la historia clnica de la paciente podemos deducir que presenta el
trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de mltiples drogas
o de otras sustancias psictropas (F-19)
.
PRONOSTICO

Reservado debido al buen comportamiento de los frmacos que Johnny

consume, y es posible que puedan aparecer factores que modifiquen su
gravedad y muestre signos de mejora.
IX.

RECOMENDACIONES
A nivel personal
Se recomienda continuar con el tratamiento farmacolgico.
Seguir un tratamiento psicolgico donde se desarrollen talleres de
adquisicin y potenciacin de habilidades sociales y terapia
ocupacional que le permitan ocupar su tiempo.
A nivel institucional
Se recomienda una atencin ms personalizada para lograr una
integracin de la paciente con el grupo del Albergue.
Fomentar su participacin en actividades ldicas.