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ARTCULO ORIGINAL

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA ORAL. EXPERIENCIA EN LA CLINICA ODONTOLOGICA


UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO-LA FLORIDA. PARTE I.
(Antibiotic prophylaxis in patients undergoing oral surgery at the Clnica Universidad del
Desarrollo-La Florida. Part I).

Vernica Schulte-Herbrggen K.1, Stefania Pedemonte V.1, Fernando Gallardo R.2, Marta Morales D.1,
Teresa Pelissier S.1,2,*
1

Facultad de Medicina, Clnica Alemana Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile; Programa de Farmacologa Molecular y Clnica, ICBM,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

RESUMEN
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Es ampliamente aceptado el uso de una profilaxis antibitica, ya sea con fines de prevenir una enfermedad (profilaxis mdica) o infecciones
postoperatorias despus de ciertos procedimientos quirrgicos (profilaxis quirrgica), y cada cierto tiempo se imparten guas al respecto con el
propsito de prevenir la creciente resistencia microbiana a los agentes quimioteraputicos. En odontologa existe una amplia gama de opiniones
en relacin a las indicaciones y la necesidad de la administracin de profilaxis antibitica.
El objetivo de este trabajo fue describir el uso de profilaxis antibitica en una muestra de pacientes sometidos a exodoncias en el ao 2013 en la
Clnica UDD-La Florida, Santiago, Chile para evaluar si la profilaxis utilizada en dicha clnica coincide con los criterios internacionales y nacionales.
Se analizaron 898 fichas clnicas electrnicas de pacientes sometidos a exodoncias para describir el uso o no de profilaxis antibitica segn
criterios de indicacin.
En un 76% se cumpli con los criterios internacionales y nacionales, sin embargo en un 14% de los pacientes hubo una innecesaria profilaxis, y en
un 10% de los pacientes se efectuaron las atenciones sin una terapia antibitica previa, aunque de acuerdo a estas normas debieron haberla
recibido. La mayora de las indicaciones cumple con los criterios de indicacin de profilaxis antibitica recomendados a nivel internacional y
nacional, aunque se observa una leve tendencia a la sobreutilizacin.
Palabras Claves: profilaxis antibitica; exodoncias; revisin de fichas; criterios de indicacin
Rev. Farmacol. Chile (2016) 9 (1) 40-47
Recibido 09-05-2016; Revisado 09-05-2016; Aceptado 10-05-2016
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1) INTRODUCCION
Clsicamente se ha considerado la profilaxis quirrgica
como la administracin pre o perioperatoria de un
antibitico para la prevencin de una complicacin
infecciosa local y/o sistmica y sus correspondientes
consecuencias clnicas (Gutirrez et al., 2006). Se usa con la
finalidad de prevenir la posible aparicin de infeccin a
nivel de la herida quirrgica, utilizando concentraciones
antibiticas en sangre que impidan que los
microorganismos proliferen y se diseminen a partir de la
puerta de entrada que representa la herida quirrgica

(Salmern-Escobar y Del Amo-Fernndez de Velasco,


2006). La profilaxis est indicada si existe un riesgo
importante de infeccin, ya sea por las caractersticas
mismas de la intervencin quirrgica o por las condiciones
locales o generales del paciente. Entre los factores que van
a determinar la posibible aparicin de la misma, destacan
el tipo y tiempo de ciruga y el riesgo quirrgico del
paciente por su comorbilidad (Salmern-Escobar y Del
Amo-Fernndez de Velasco, 2006).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Correspondencia a: Dra. Teresa Pelissier. UDD Santiago, (+56-2) 2327 9110 - Av. La Plaza 700, San Carlos de Apoquindo, Las Condes. Correo Electrnico:
tpelissier@udd.cl

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Existe una amplia gama de opiniones en relacin a qu


pacientes deben recibir profilaxis antibitica antes de
someterse a procedimientos dentales y esto conduce a que
los odontlogos perciban la necesidad de contactarse con
mdicos para ser asesorados en este asunto (Lockhart et
al., 2007). A pesar de numerosas directrices y aos de
recopilacin de datos, el uso de la profilaxis antibitica
antes de procedimientos dentales sigue siendo
controversial. Contina existiendo desacuerdo sobre las
indicaciones, la justificacin, y el resultado de la utilizacin
de diversos regmenes de profilaxis antibitica. Esto se
complica por la falta de datos que demuestran un impacto
positivo o negativo en el cuidado de los pacientes. La
comunidad odontolgica se ha distanciado de un papel de
liderazgo en esta controversia, basada en mltiples
preocupaciones que incluyen temor a un litigio y a una
incierta relacin causa-efecto (Hossaini- Zadeh, 2016).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define que la
mitad de los medicamentos se prescriben de forma
inapropiada y que uno de los problemas frecuentes es el
uso excesivo de antibiticos (OMS, 2010).
Debido al gran problema de la resistencia antimicrobiana,
se est tratando de regular ms el uso de los antibiticos.
En este contexto se estudia la indicacin adecuada de
profilaxis antibitica para los pacientes sometidos a
procedimientos invasivos dentales (Lockhartet al., 2002).
En 1998, el Standing Medical Advisory Committee (SMAC)
public The Path of Least Resistance, un reporte sobre la
resistencia antimicrobiana, en l que declar que los
dentistas representan el 7% de todas las prescripciones de
los antimicrobianos. Esto significa que cada odontlogo
podra prescribir 159 antibiticos al ao, un promedio de
tres recetas a la semana, lo que implica un mayor uso de
antibiticos por los dentistas de lo que se podra pensar
inicialmente (Sweeney et al., 2004). Dentistas alemanes en
promedio prescribieron dos antibiticos por semana
(Lffler et al., 2014). La relacin entre el uso de antibiticos
y la resistencia microbiana es compleja. Una reduccin de
la resistencia antimicrobiana slo se puede lograr
reduciendo significativamente el uso de antibiticos
(Sweeney et al., 2004).
2) MATERIALES Y MTODOS
Se realiz una revisin de la literatura en la base de datos
de la Biblioteca Facultad de Medicina Clnica Alemana
Universidad del Desarrollo, Medline (PubMed y MeSH),
Scielo y Google Acadmico utilizando las siguientes
palabras claves: profilaxis antibitica (antibiotic
prophylaxis), indicacin profilaxis antibitica (prophylaxis
indications), guas profilaxis antibitica odontologa
(prophylactic guidelines dentistry), profilaxis en ciruga oral
(prophylaxis in oral surgery). Se aplicaron los siguientes
criterios de inclusin: artculos de tipo descriptivo, analtico
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y experimental, revisiones sistemticas y meta-anlisis


publicados a nivel internacional y nacional entre los aos
2000-2014, realizados en humanos. Con los datos
obtenidos de la revisin bibliogrfica se establecieron los
criterios de indicacin profilctica (Tabla 1).
Tabla 1

Criterios de Indicacin de profilaxis

Los criterios de indicacin de profilaxis antibitica en


pacientes sometidos a exodoncias de este estudio se basan
en las pautas de la American Dental Association (ADA),
American Heart Association (AHA), European Society of
Cardiology (ESC), la Agence Franaise de Scurit Sanitaire
des Produits de Sant, el Documento de consenso sobre
la utilizacin de profilaxis antibitica en ciruga y
procedimientos dentales (Gutirrez et al., 2006),
publicado en Espaa en el ao 2006 y la Norma Tcnica De
Urgencia Odontolgica, 2003 del MINSAL.
Se consider correcta la administracin de una dosis nica
preoperatoria con una de las posologas recomendadas por
el MINSAL (Norma Tcnica De Urgencia Odontolgica,
2003) enumeradas en la Tabla 2.
Se realiz una revisin y un anlisis de fichas clnicas de
pacientes de la Clnica Universidad del Desarrollo (UDD)-La
Florida para poder comparar si las prescripciones
realizadas en este establecimiento coincidan con los
criterios establecidos. Las fichas clnicas proporcionadas
por la Clnica UDD-La Florida fueron de todas las
asignaturas impartidas en la Clnica UDD La Florida durante
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el ao 2013, obteniendo un total de 36.770 fichas clnicas


guardadas en el sistema computacional SMILE, que es un
software especializado de fichas clnicas electrnicas para
clnicas odontolgicas universitarias. Se sometieron las
36.770 fichas clnicas a los siguientes criterios de inclusin:
fichas clnicas de Pregrado Ciruga de 4to y 5to ao y de
Servicio Pabelln, pacientes entre 18 y 60 aos. Aplicando
los criterios de inclusin se obtuvo un total de 2.988 fichas
clnicas. Estas fichas se revisaron ingresando en el sistema
computacional SMILE, el cdigo SMILE de la planilla
proporcionada por la Clnica UDD-La Florida. Estas fichas a
su vez se sometieron a criterios de exclusin. Se excluyeron
las fichas clnicas que presentaban una o ms de las
siguientes caractersticas: fichas clnicas con informacin
incompleta en la parte de la ficha electrnica, de notas de
evolucin, de la receta electrnica. Adems se excluyeron
fichas clnicas repetidas en la planilla proporcionada por la
Clnica UDD-La Florida y pacientes atendidos en Servicio
Pabelln, que no se sometieron a exodoncias, sino a otros
procedimientos quirrgicos (cirugas de implantes,
biopsias, frenectomas etc.). Aplicando estos criterios de
exclusin de las 2.988 revisadas se obtuvo un total de 898
fichas clnicas.

profilaxis antibitica y se evalu segn criterios


establecidos si corresponda administrar profilaxis,
determinando una subindicacin. Se entendi como
subindicacin la ausencia de prescripcin de antibiticos
en presencia de criterios establecidos. Finalmente se
determin el tipo de antibitico que se prescribi y su
posologa para poder evaluar si las posologas coincidan
con las recomendaciones internacionales y nacionales. Se
realiz estadstica descriptiva para variables cualitativas
con tabulacin y distribucin de frecuencias absolutas y
relativas. Los resultados se obtuvieron mediante el sistema
computacional Excel (Microsoft 2013).

3) RESULTADOS
3.1) Cantidad de prescripciones
La muestra consisti en 898 pacientes, de los cuales en 4to
y 5to ao se atendieron 657 y en Servicio Pabelln 241 (Fig.
1A). Del total de pacientes, 190 recibieron prescripcin
profilctica, concentrndose la mayor proporcin en el
tratante Servicio Pabelln (164). A 708 pacientes no se les
hizo profilaxis antibitica (Fig. 1B).

Tabla 2
Figura 1
A

Antibitico y Posologa Correctas para Profilaxis segn MINSAL

Se determin la cantidad de pacientes que fueron


sometidos a exodoncias con profilaxis antibitica y si
estaba indicada o no la profilaxis, pudindose evaluar de
esta manera si la indicacin estaba justificada o
sobreindicada. Se entendi como sobreindicacin la
presencia de prescripcin de antibiticos en ausencia de
criterios establecidos y/o no cumplimiento de la dosis
nica preoperatoria recomendada por el MINSAL. Luego se
determin la cantidad de pacientes con exodoncias sin
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A: Distribucin de los pacientes B: Total de pacientes atendidos

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3.2) Profilaxis antibitica y criterios de: sobre y


subindicaciones
En 4to y 5to ao de Pregrado Ciruga se atendieron 657
pacientes a los que se les realiz una exodoncia simple y 26
de ellos recibieron profilaxis antibitica. La profilaxis
estuvo indicada segn criterios, en 13 pacientes mientras
que en los otros 13 no se justificaba la administracin de
antibiticos profilcticos, por lo que un 50% de las
prescripciones corresponden a sobreindicacin. Los 631
pacientes restantes no recibieron profilaxis. Entre estos
pacientes, 10 de ellos deberan haber recibido profilaxis
por sus condiciones sistmicas segn criterios, por lo que
este grupo corresponde a subindicacin (Fig 2A). Como
resumen, del total de los pacientes atendidos en Ciruga
4to y 5to ao a los que se les realiz exodoncias, un 96.5%
de ellos cumpli con los criterios establecidos de
administrar o no profilaxis antibitica y slo el 3.5% no los
cumpli.
Figura 2
A

En Servicio Pabelln se atendieron 241 pacientes de los


cuales 164 recibieron profilaxis antibitica para exodoncias
complejas: 51 de ellos recibieron una dosis nica
preoperatoria de antibiticos lo que se considera profilaxis
correcta y 113 recibieron una dosis nica preoperatoria
ms un tratamiento antibitico de 7 das, lo que se
consider sobreindicacin. Los 77 pacientes restantes,
atendidos en Servicio Pabelln, necesitaban profilaxis de
acuerdo a los criterios establecidos, y esta profilaxis
antibitica no se les indic, por lo tanto se trat de
subindicacin de profilaxis (Fig. 2B). De esta manera de los
241 pacientes con exodoncias complejas, slo un 21% de
indicacin de profilaxis cumplieron con los criterios
establecidos y en un 79% estuvo sobre o subindicada.
Cuando se analiza el total de fichas, tomando en cuenta
4to y 5to ao de Pregrado Ciruga ms Servicio Pabelln,
76.3% de las indicaciones cumplieron con los criterios
establecidos y 23.7% no lo hicieron.
3.3) Tipo de antibitico prescrito
El antibitico ms utilizado fue la Amoxicilina con una
posologa de 2gr oral 1 hora antes del procedimiento, la
que fue recetada en un 95% de los casos, seguida en un 3%
por la cefazolina con una posologa de 1gr endovenoso en
el intraoperatorio. La azitromicina con una posologa de
500mg oral 1h antes y la clindamicina con una posologa de
600mg oral 1h antes se recetaron en un 1%
respectivamente (Fig.3). Se prescribieron en total 180
recetas que coinciden con las recomendaciones del
MINSAL lo que equivale a que un 94.7% de recetas fueron
correctamente prescritas.
Figura 3

Antibitico, y posologa indicada como profilaxis


A: Pacientes atendidos en 4to y 5to ao B: Pacientes atendidos en Servicio
Pabelln

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4) DISCUSIN
En la mayora de las publicaciones se recomienda la
antibioterapia pre- y postoperatoria solo en aquellos casos
en que haya alto riesgo de infeccin o signos clnicos
evidentes de infeccin (ADA, 2014; Agence Franaise de
Scurit Sanitaire des Produits de Sant, 2001; Gould et
al., 2006; Gutirrez et al., 2006; Habib et al., 2009; Halling,
2014; Naber et al., 2007; Salmern Escobar y Del AmoFernndez de Velasco, 2006). En pacientes sanos la
mayora de los procedimientos en ciruga oral no requieren
antibioterapia (Calvo et al., 2012; Marghalani, 2014; Siddiqi
et al., 2010) y solo se debe emplear antibitico profilctico
en casos de infeccin activa, pacientes con comorbilidad o
inmunocomprometidos (Salmern Escobar y Del AmoFernndez de Velasco, 2006). Poeschl et al., (2004)
concluyeron que el tratamiento profilctico posterior a la
remocin de los terceros molares inferiores no contribuye
a un proceso de cicatrizacin mejor, a menos dolor o
trismus y que no se pudieron prevenir problemas
inflamatorios posteriores a la ciruga, por lo que no se
recomienda el uso rutinario de profilaxis.
La evidencia disponible referida a que la profilaxis
antibitica parenteral, previene las infecciones en ciruga
oral es escasa o inexistente. En consecuencia, una
profilaxis antibitica previa a la ciruga de terceros molares
incluidos o semi incluidos en pacientes sanos es
injustificada (Dar-Odeh et al., 2010), y es una medida
bastante frecuente que puede contribuir a generar
resistencia microbiana a los antibiticos. Incluso existe una
publicacin en el mbito de la medicina que concluye que
en pacientes a los que se les instala una prtesis articular
no es necesaria la profilaxis antibitica y que sta slo se
deja a juicio del cirujano dependiendo de las circunstancias
clnicas en las que se desarrolle la ciruga (Sollecito et al.,
2015).
A favor de indicar profilaxis, existe una publicacin que
compar la eficacia de la antibioterapia pre- y
postoperatoria con placebo y que concluy que la
prevalencia de infeccin postquirrgica fue mayor en el
grupo de pacientes tratados con placebo que en el grupo
de pacientes que recibi profilaxis pre- o postoperatoria
(Gutierrez et al., 2006). Un meta-anlisis que solo
consider estudios randomizados y controlados sobre el
uso de profilaxis antibitica en la ciruga de tercer molar
concluy que la administracin sistmica de antibiticos
fue efectiva en reducir la frecuencia de alveolitis, sin
embargo este estudio describe esta efectividad en base a
la administracin de antibiticos durante 2 a 7 das y
cuando analiza una sola dosis antes a la ciruga esta
profilaxis no fue diferente de los estudios sin profilaxis
antibitica (Reny Malmstrom, 2007).

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Se puede decir en base a lo analizado que hay limitada


evidencia que apoye la eficacia del uso habitual de
antibiticos para prevenir complicaciones despus de una
exodoncia. Se necesitan estudios randomizados,
controlados y doble-ciego, que tomen en cuenta los
factores de riesgo conocidos y los resultados clnicos para
llegar a un consenso final sobre la eficacia de los
antibiticos administrados en forma profilctica (Oomens y
Forouzanfar, 2012).
Las opiniones de administrar o no profilaxis antibitica no
difieren solamente en el mbito de la ciruga sino que
tambin en otras especialidades como la implantologa.
Nolan et al. (2014) sealan que la administracin de
profilaxis antibitica se vera justificada previamente a la
ciruga de implantes, mientras que Tan et al. (2014)
concluyen que la administracin preoperatoria o
postoperatoria de antibiticos no influye en menos
complicaciones postoperatorias.
Lockhart et al. (2015) publicaron una carta al editor en la
que indican que una solucin a la disyuntiva de la eficacia
de la profilaxis antibitica para la prevencin de la
endocarditis infecciosa an parece muy lejos y que se
requiere ms investigacin y reflexin.
Se observ que un 76% de las decisiones tomadas por los
tratantes de prescribir o no prescribir profilaxis antibitica
fueron justificadas; es decir que la mayora de los
tratantes indicaron de manera adecuada la profilaxis
antibitica y tambin supieron cuando no indicarla. Las
indicaciones que no cumplen con los criterios establecidos
corresponden a un 24% de los pacientes, concentrndose
la mayor proporcin de indicaciones incorrectas en la
sobreindicacin y en el Servicio Pabelln. Este resultado se
explica porque en Servicio Pabelln 113 pacientes adems
de recibir el antibitico en forma profilctica recibieron
tratamiento antibitico de 7 das que se consider como
incumplimiento de los criterios establecidos. El tipo de
procedimiento ms complejo justifica el uso de profilaxis
antibitica segn la literatura, el uso de profilaxis y
tratamiento en conjunto no se ve justificado. Debido a que
el tratamiento antibitico se consider como incorrecto, se
lleg al resultado de tener del total de prescripciones
realizadas (164) un 69% de sobreindicaciones en Servicio
Pabelln. Segn los criterios establecidos previamente
tambin se consider como incorrecta la no prescripcin
de profilaxis antibitica, ya que la exodoncia compleja es
un procedimiento de mayor dificultad en el cual la
profilaxis antibitica estara justificada, sin embargo esta
aseveracin es discutible, ya que dependiendo del autor se
justifica la utilizacin y tambin la no utilizacin de
antibiticos profilcticos en pacientes ASA I.

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En este estudio se observ que en Servicio Pabelln se


indicaron profilaxis antibitica sola, profilaxis antibitica en
conjunto con tratamiento antibitico y nicamente
tratamiento antibitico. Se consider como indicacin
correcta el uso de profilaxis antibitica en una dosis nica
preoperatoria por lo que una gran cantidad de
prescripciones quedaron clasificadas como incorrectas.
En un 95% de los casos el antibitico prescrito fue la
amoxicilina con una posologa de 2gr, una hora antes del
procedimiento que cumple con los criterios establecidos
previamente. El MINSAL recomienda como profilaxis
general estndar este antibitico y esta posologa. La
cefazolina no est recomendada por el MINSAL, pero si se
menciona en la literatura internacional como alternativa a
la ampicilina (Naber et al., 2007).
Al analizar la literatura hay una mayor tendencia a
recomendar la administracin de profilaxis antibitica
preoperatoria que profilaxis o tratamiento postoperatorio,
aunque no hay una tendencia clara. No se encontr
evidencia que justifique la administracin de profilaxis
preoperatoria en conjunto con un tratamiento antibitico
de 7 das como se realiz en Servicio Pabelln.
El estudio realizado demostr que la mayor parte de las
indicaciones incorrectas se deban a un sobreuso. La
literatura proporciona evidencia de que se realizan
prescripciones inadecuadas por los cirujano-dentistas. Esto
se debe a una serie de factores que van desde el
desconocimiento del profesional hasta factores sociales.
Un estudio realizado en 2010 en Jordania investig el
patrn de uso de antibiticos por los dentistas en todo el
mundo, llegando a la conclusin de que, las prcticas de
prescripcin de los dentistas, son inadecuadas reflejndose
en una sobreutilizacin (Gour et al., 2013). Un estudio
realizado en Australia concluy que los dentistas en
general tienen conocimientos adecuados con respecto a la
prescripcin de antibiticos, sin embargo al mismo tiempo
tienen una tendencia hacia la prescripcin excesiva de ellos
(Jaunay et al., 2000). Los pocos estudios realizados en
pases desarrollados informaron de un abuso de
antibiticos profilcticos con el fin de prevenir la infeccin
postoperatoria tras procedimientos dentales quirrgicas,
para cubrir defectos de la tcnica asptica o por equipos
mal esterilizados. Por lo tanto se practica un principio
antibiticos por si acaso (Dar-Odeh et al., 2010). La
prescripcin excesiva de antibiticos frecuentemente se
basa en factores no clnicos: la expectativa del paciente, la
conveniencia y la demanda legal, que obviamente se
consideran razones no cientficas para la prescripcin de
antibiticos (Dar-Odeh et al., 2010).
La administracin profilctica de antibiticos debe ser lo
ms racional posible. Se vera justificada cuando existe un
compromiso sistmico del paciente que amerite su uso o
cuando la complejidad del procedimiento sea mayor. Se
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recomienda la administracin de un antibitico


preoperatorio en dosis nica. Los organismos ms
reconocidos a nivel internacional siguen siendo la AHA y la
ADA, por lo que se sugiere seguir sus indicaciones. Debido
al problema de la resistencia antibitica se sugiere
restringir el uso de antibiticos en la prctica odontolgica
al mnimo posible (Dar-Odehet al., 2010).
5) CONCLUSIONES
Las prescripciones de profilaxis antibitica en la Clnica
UDD-La Florida en el ao 2013 cumplen en la mayora con
los criterios de indicacin, aunque se observa un leve
sobreuso. La sobreutilizacin de antibiticos en
odontologa es una tendencia que se observa a nivel
mundial y que necesita ser estudiada ya que tiene un
impacto que excede el mbito de la salud dental. Los
ltimos estudios parecen evitar el uso de antibiticos
profilcticos en odontologa a no ser que haya una
indicacin precisa. Aparentemente el uso inapropiado de
antibiticos y la resistencia antibitica son de mayor
relevancia que los beneficios que podra otorgar la
profilaxis. Se necesitan estudios randomizados, bien
diseados y de alta calidad, que tomen en cuenta los
factores de riesgo conocidos y los resultados clnicos para
llegar a un consenso final sobre la eficacia de los
antibiticos administrados en forma profilctica.

AGRADECIMIENTOS:
A la Clnica UDD-La Florida por brindarnos las fichas clnicas
del ao 2013 para la realizacin de este estudio.
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ABSTRACT
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There is a wide range of opinions regarding the indications and the need for antibiotic prophylaxis in dentistry. In the last years different
guidelines regarding antibiotic prophylaxis were published to prevent the growing antimicrobial resistance. The aim of this study was to describe
the use of antibiotic prophylaxis in a sample of patients undergoing tooth extractions in 2013 at Clnica Universidad del Desarrollo-La Florida,
Santiago, Chile to evaluate if prophylaxis used in this clinic matches international and national standards. 898 electronic medical records of
patients undergoing tooth extractions were analyzed to describe the use or not of antibiotic prophylaxis. 76% matched international and national
standards, however 14% of patients received an unnecessary prophylaxis, and 10 % of the patients were treated without prior antibiotic therapy,
although according to the international and national standards they should have received it. Most indications matched the international and
national criteria, although a slight tendency to overuse was observed.
Keywords: Antibiotic prophylaxis, tooth extractions, medical records, indication criteria
Rev. Farmacol. Chile (2016) 9 (1) 40-47

Received 09-05-2016; Revised 09-05-2016; Accepted 10-05-2016

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