Ciruga Abdominal

Enfermedades Acido ppticas y sus complicaciones.

Gastritis Aguda.
El trmino GASTRITIS debe reservarse para la inflamacin histolgicamente
demostrada de la mucosa gstrica. La gastritis no es el eritema mucoso que se
observa durante la endoscopia ni es intercambiable con el trmino "dispepsia".
Las causas ms frecuentes de gastritis aguda son infecciosas. La infeccin aguda
por H. pylori induce gastritis; sin embargo, la gastritis aguda de esta etiologa no ha
sido estudiada extensamente.
Clasificacin de la Gastritis.
I. Gastritis aguda
A. Infeccin aguda por H. pylori
B. Otras gastritis infecciosas agudas
1. Bacteriana (aparte de H. pylori)
2. Helicobacter helmanni
3. Flegmonosa
4. Micobacterias
5. Sfilis
6. Vricas
7. Parasitarias
8. Fngicas
II. Gastritis atrfica crnica
A. Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo
B. Tipo B: relacionada con H. pylori, predominante en el antro
C. Indeterminada
III. Formas poco frecuentes de gastritis
A. Linfoctica
B. Eosinfila
C. Enfermedad de Crohn
D. Sarcoidosis
E. Gastritis granulomatosa aislada

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Gastritis aguda.
El medio gstrico intensamente cido puede ser una de las razones por las cuales
los procesos infecciosos del estmago son raros. Una infeccin bacteriana del
estmago o gastritis flemonosa es un trastorno raro, aunque potencialmente letal,
que se caracteriza por infiltrados inflamatorios agudos intensos y difusos en toda la
pared del estmago, en ocasiones acompaados de necrosis. Los pacientes que la
presentan con mayor frecuencia son ancianos, alcohlicos y enfermos con SIDA.
Las posibles causas yatrgenas son polipectoma e inyeccin de tinta china en la
mucosa. Los microorganismos asociados con esta entidad son estreptococos,
estafilococos, Escherichia coli, Proteus y Haemophilus. El fracaso de las medidas
de sostn y del tratamiento antibitico puede hacer necesaria una gastrectoma.
Otros tipos de gastritis infecciosa se presentan en pacientes inmunodeprimidos,
como los enfermos con SIDA, que pueden presentar gastritis por herpes simple o
CMV. En este ltimo caso se observan inclusiones intranucleares en el estudio
histolgico.
Gastritis crnica.
La gastritis crnica se identifica histolgicamente por un infiltrado celular
inflamatorio formado sobre todo por linfocitos y clulas plasmticas, con muy
escasos neutrfilos. La inflamacin suele distribuirse en placas, y afecta
inicialmente las porciones superficial y glandular de la mucosa gstrica. A veces el
cuadro avanza a una destruccin glandular ms grave, con atrofia y metaplasia. La
gastritis crnica se ha clasificado en funcin de sus caractersticas histolgicas:
cambios atrficos superficiales y atrofia gstrica.
La fase precoz de la gastritis crnica es la gastritis superficial. Los cambios
inflamatorios se limitan a la lmina propia de la mucosa, con edema e infiltrados
celulares que separan las glndulas gstricas intactas. Otros datos son
disminucin del moco en las clulas mucosas y de figuras mitticas en las clulas
glandulares. La siguiente etapa es la gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio
profundiza en la mucosa, con distorsin y destruccin progresivas de las glndulas.
La etapa final de la gastritis crnica es la atrofia gstrica. Se pierden las
estructuras glandulares y el infiltrado inflamatorio es escaso.
Endoscpicamente, la mucosa es muy fina, lo que permite visualizar con claridad
los vasos sanguneos subyacentes.

Las glndulas gstricas pueden sufrir una transformacin morfolgica en la gastritis

crnica. La metaplasia intestinal seala la conversin de las glndulas gstricas a

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un fenotipo de intestino delgado, con glndulas mucosas intestinales que contienen
clulas caliciformes (en copa). Estos cambios metaplsicos pueden variar en
cuanto a su distribucin, de placas a una extensa afeccin del estmago. La
metaplasia intestinal es un importante factor predisponente para cncer de
estmago.
La gastritis crnica tambin se clasifica con base en la localizacin predominante.
El tipo A se refiere a la forma principal en el cuerpo (autoinmunitaria), mientras que
el tipo B es la forma de predominio antral (relacionada con H. pylori). Esta
clasificacin es artificial, dada la dificultad para distinguir estas dos entidades. Se
ha utilizado el trmino gastritis AB para describir un cuadro mixto que afecta el
antro y el cuerpo gstricos.

Diagnostico:
Gastritis aguda.
Se describe como un cuadro de presentacin brusca en forma de dolor epigstrico,
nuseas y vmitos, y los limitados estudios histolgicos de la mucosa disponibles
demuestran un intenso infiltrado de neutrfilos con edema e hiperemia. Si no se
trata, el cuadro avanzar a gastritis crnica. Despus de la infeccin aguda por H.
pylori se puede producir una hipoclorhidria que dure ms de un ao.
El diagnstico es 100% histolgico a travs de biopsias obtenidas va endoscopa.

Manejo Teraputico.
El tratamiento de la gastritis crnica est dirigido a sus secuelas y no a la
inflamacin subyacente. A los pacientes con anemia perniciosa es necesario
administrarles suplementos parenterales de vitamina B12 a largo plazo. No se
recomienda erradicar de forma sistemtica H. pylori a menos que exista una lcera
pptica o un linfoma MALT de escasa malignidad.
Frmacos supresores del cido.
Anticidos Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon. Dosis.
despus de las comidas y al acostarse.

100-140 meq/L 1 y 3 h

Antagonistas de los receptores H2. Cimetidina 400 mg dos veces al da, Ranitidina
300 mg al acostarse, Famotidina 40 mg al acostarse.
Inhibidores de la bomba de protones. Omeprazol 20 mg/da, Lansoprazol 30 mg/
da o Rabeprazol 20 mg/da, esomeprazol 20mg/da.

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Frmacos protectores de la mucosa.
Sucralfato Sucralfato 1 g cada 6 h.
Anlogos de prostaglandinas. Misoprostol 200 g cada 6 h.
Compuestos con bismuto. Subsalicilato de bismuto.
Regmenes recomendados para erradicar la infeccin por H. pylori.
Tratamiento TRIPLE
1. Subsalicilato de bismuto ms 2 tabletas/6 h Metronidazol ms 250 mg/6 h
Tetraciclinaa 500 mg/6 h.
2. Ranitidina o citrato de bismuto ms 400 mg/12 h
Tetraciclina ms 500 mg/12 h de Claritromicina o metronidazol 500 mg/12 h
3. Omeprazol (lansoprazol) ms 20 mg/12 h (30 mg/12 h) Claritromicina ms 200 o
500 mg/12 h de Metronidazolb o 500 mg/12 h Amoxicilinac 1 g/12 h.
Tratamiento CUDRUPLE
Omeprazol (lansoprazol) 20 mg (30 mg)/da
Subsalicilato de bismuto 2 tabletas/6 h
Metronidazol 250 mg/6 h
Tetraciclina 500 mg/6 h
Bibliografa: Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal:
McGraw-Hill .

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Complicaciones de las Enfermedades Acido Ppticas.
La LCERA PPTICA COMPLICADA es el dao necrtico de la mucosa que se
extiende mas all de la muscularis mucosae, produciendo una lesin excavada
secundaria a la accin de la pepsina y el acido clorhdrico acompaado de lesin a
estructuras subyacentes que afectan a la funcin y pueden o no poner en peligro la
vida.
Hablamos de lcera pptica complicada aguda, cundo se compromete la vida del
paciente y amerita una atencin inmediata y/o de urgencia (sangrado o
perforacin).
La lcera pptica complicada crnica, es aquella que se presenta en forma lenta y
permite realizar un protocolo de estudio completo (obstruccin).
La perforacin se presenta en el 2 al 10% de las lceras ppticas. Se ha
identificado como principales factores de riesgo al tabaquismo y el uso de AINES.
La mortalidad por lcera duodenal perforada es de aproximadamente 5%, aunque
se han informado cifras superiores a 30% principalmente en ancianos. La
mortalidad se relaciona con el estado general del paciente y los cuidados
postoperatorios en la unidad de cuidados intensivos, ms que con el procedimiento
empleado para corregir la perforacin.
La lcera pptica sigue siendo una de las 3 causas ms comunes de hemorragia
del tubo digestivo.
Los factores de riesgo asociados al sangrado de la lcera son: la edad avanzada,
uso de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), presencia de H.
pylori as como el consumo de alcohol y tabaco.
Fisiopatologa
Ahora se sabe que H. pylori y los AINES son la causa de la inmensa mayora de
las lceras duodenales. El cido gstrico contribuye a la lesin de la mucosa,
aunque no tiene un efecto primordial.
lceras duodenales
En los pacientes con lceras duodenales (UD) se han descrito muchas
alteraciones de la secrecin cida. Entre ellas, la secrecin cida media basal y
nocturna pareceestar incrementada en los pacientes con lceras duodenales en
comparacin con los testigos; sin embargo, el nivel de superposicin entre los
pacientes con UD y los testigos es considerable. La causa de la alteracin de este
proceso secretorio no est clara, aunque la infeccin por H. pylori podra contribuir
a este dato. En algunos pacientes con lcera duodenal se ha encontrado aumento
de la velocidad del vaciamiento gstrico de lquidos, aunque no se trata de un dato

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constante; en todo caso, su cometido en la formacin de la UD no est claro, si es
que tiene alguno. La secrecin de bicarbonato est significativamente reducida en
el bulbo duodenal de los pacientes con una UD activa en comparacin con los
testigos.
Una infeccin por H. pylori podra tambin tener importancia en este proceso.
lceras gstricas
Al igual que sucede en las UD, gran parte de las lceras Gstricas (UG) se pueden
atribuir a la infeccin por H. pylori o a una lesin de la mucosa inducida por AINES.
Las UG que aparecen en el rea prepilrica o las del cuerpo asociadas con lcera
duodenal o una cicatriz duodenal tienen patogenia similar a stas. La secrecin de
cido gstrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los
pacientes con lcera gstrica. Cuando sta se desarrolla en presencia de niveles
mnimos de cido, existe una alteracin de los factores de defensa de la mucosa.
En algunos pacientes con lcera gstrica se ha propuesto la participacin de
alteraciones en la presin del esfnter pilrico en reposo y estimulada, con el
consiguiente incremento del reflujo gstrico duodenal. Aunque sales biliares,
lisolecitina y enzimas pancreticas podran lesionar la mucosa gstrica, todava no
se ha establecido un cometido definitivo de estos factores en la patogenia de la
UG. En algunos de estos pacientes se ha descrito un retraso del vaciamiento
gstrico de los contenidos slidos, aunque no es un dato constante. La
observacin de que los pacientes que han sufrido un trastorno de la barrera pilrica
normal (piloroplastia,
gastroenterostoma) con frecuencia presentan gastritis
superficiales sin lceras evidentes ha reducido el apoyo al reflujo gastroduodenal
como posible explicacin del mecanismo patgeno de la lcera gstrica.

Diagnostico.
Los datos clnicos para sospechar sangrado de lcera pptica son:

Antecedente de enfermedad cido-pptica con factores de riesgo asociados.

Hematemsis (30%)

Melena (20%)

Hematemsis y melena juntos (50%)

Sndrome anmico

Hematoquezia (5%)
Los datos clnicos para sospechar perforacin de lcera pptica son:

Antecedente de enfermedad cidopptica y presencia de factores de riesgo

asociados:
Dolor localizado en abdomen alto, tipo transfictivo, intenso de inicio sbito,
que se exacerba con los movimientos y que se irradia hacia el abdomen bajo
derecho a hombros.
Datos de irritacin peritoneal

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La presencia de choque y sepsis (fiebre, hipotensin y oliguria) acompaado

de los datos anteriores sugieren fuertemente el diagnstico de perforacin.

Un cuadro clnico progresivo y/ episodios recurrentes con los siguientes datos

clnicos, debe hacer sospechar de una obstruccin secundaria a lcera pptica:

Antecedente de enfermedad cido-pptica

Infeccin por H. pylori no tratada
Desnutricin y prdida de peso
Vmitos postprandiales
Alcalosis metablica hipoclormica e hipokalmica
Plenitud postprandial y saciedad temprana
Distensin abdominal
Presencia de una masa epigstrica timpnica (estmago dilatado)
Se debe realizar el diagnstico diferencial, con causas ms comunes de
obstruccin (procesos malignos)

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Sangrado:

Biometra hemtica completa, urea y creatinina, niveles sricos de

electrolitos, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y Rh; para valorar la
prdida sangunea, comorbilidad y necesidad de uso de derivados
hemticos.

En donde se cuente con el recurso, se sugiere realizar pan endoscopia

temprana (primeras 24 horas) ya que puede ser diagnstica y teraputica.

En caso de no contar con endoscopia y en ausencia de datos de abdomen

agudo se sugiere la colocacin de sonda nasogstrica con lavado gstrico
con solucin a la temperatura ambiente para hacer diagnostico de sangrado
activo.
Perforacin:

Si se cuenta con TAC, realizar como estudio de primera eleccin; en caso de

no contar con ella las placas simples y contrastadas con material
hidrosoluble son una excelente alternativa.

Las placas simples de abdomen y trax de pie y decbito (o tangenciales si

no se logra la bipedestacin) as como una placa con deglucin de material
hidrosoluble son tambin tiles en el diagnstico.
Obstruccin:

La panendoscopia con toma de biopsia es el estudio ideal, para establecer el

diagnstico especifico.

La serie esofagogastroduodenal es el segundo estudio de eleccin para el

diagnstico. Este estudio puede no diferenciar estenosis pilrica hipertrfica
de un problema neoplsico o inflamatorio.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Sangrado:

Los pacientes con datos de choque, deben recibir rpidamente fluidos para
reemplazo de volumen. La transfusin de paquete globular, se debe
considerar, despus de una prdida de 30% del volumen circulante.
Mantener va area permeable y valorar intubacin para evitar
broncoaspiracin.

Los pacientes con sangrado por lcera pptica deben de recibir tratamiento
con inhibidor de bomba de protones ( IBP) : se ha comprobado que la dosis
de IBP de 80mg IV en bolo, mas 8mg/hr en infusin por 72 horas, son las
ms costo-efectivas. Posteriormente se recomienda el uso de IBP a dosis de
20 mg dos veces al da, por 3 semanas posterior al tratamiento de
erradicacin de H. pylori.

Se debe dar tratamiento de erradicacin de H. pylori, s se corrobora la

infeccin (ver tabla 1 de anexos).
Perforacin:

El manejo expectante se puede realizar en pacientes de bajo riesgo sin

enfermedades concomitantes, que tengan serie esofagogastroduodenal
(SEGD) con material hidrosoluble que no muestre fuga; pacientes en
quienes no se haya demostrado la presencia de H. Pylori, y pacientes que
no tengan deterioro clnico

Iniciar manejo de resucitacin con cristaloides, uso de antibiticos de amplio

espectro IV, colocacin de sonda nasogstrica (SNG) a succin e iniciar
manejo de la sepsis.

Una vez resuelta la urgencia es necesaria la bsqueda de H. pylori y su

erradicacin si procede.
Obstruccin:

Se deben de corregir las anormalidades hidroelectrolticas, el desequilibrio

cido base y mejorar el estado nutricional con el apoyo parenteral total.
Tratar y estabilizar las enfermedades concomitantes

Es necesario hacer la deteccin y la erradicacin de H. pylori antes de

realizar algn procedimiento de drenaje.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Sangrado (ver algoritmo 2):

Realizar endoscopia temprana con algn mtodo hemosttico (trmico,

esclerosante como polidocanol, alcohol absoluto y adrenalina o
fotocoagulacin por laser) en caso de un paciente sin urgencia vital.

Se recomienda de preferencia el uso combinado de inyeccin de al menos

13 ml de adrenalina 1:10,000 en forma conjunta con la termocoagulacin o
uso de grapas, al uso de una modalidad simple.

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La ciruga de emergencia esta indicada cuando hay inestabilidad

hemodinmica, re-sangrado o hemorragia masiva (hemotransfusin de 3 o
ms hemoderivados sin estabilidad hemodinmica), el tratamiento
endoscpico no esta disponible ha fallado para detener la hemorragia, as
como en pacientes con lceras de dimetro mayores a 2 cm.

Perforacin (ver algoritmo 3):

Intervencin quirrgica temprana con la tcnica quirrgica disponible en la

unidad, en cuanto las condiciones del paciente lo permitan

Se sugiere la realizacin de procedimiento definitivo siempre que las

condiciones del paciente lo permitan (ver tabla 2 de anexos). Si se cuentan
con los recursos y el personal capacitado el manejo puede ser
laparoscpico.

La ciruga abierta se recomienda en: paciente inestable con perforacin y

sangrado simultneo, paciente con choque a la admisin, atencin tarda
(ms de 24 horas), paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria,
que comprometan la habilidad del paciente para tolerar el pneumoperitoneo;
pacientes con antecedente de ciruga abdominal, que pudiera dificultar el
acceso seguro por laparoscopia, localizacin inadecuada de la lcera
(conversin de ciruga laparoscpica a abierta), perforacin mayor de 6 mm
(conversin de ciruga laparoscpica a abierta) y lcera con bordes fiables
infiltrativos (conversin de ciruga laparoscpica a abierta).

La irrigacin de la cavidad peritoneal es una de las partes ms importantes

de la ciruga, algunos autores recomiendan de 6 a 10 litros de solucin salina
y otros hasta 30 litros. Se debe irrigar los espacios supra y subhepticos, el
canal lateral as como la cavidad pelvica menor y subdiafragmtica
izquierda.

Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal

Se recomienda el uso de aspiracin nasogstrica por al menos 48 horas.

Obstruccin (ver algoritmo 4):

Los pacientes con estenosis pptica que no se resuelve con tratamiento

mdico, ameritan manejo quirrgico como primera opcin.

En pacientes con riesgo alto para la ciruga, una alternativa de tratamiento

es la dilatacin endscopica con baln.

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Se sugiere que la erradicacin de H pylori, puede estar indicada como tratamiento
de primera lnea en los pacientes con infeccin. El tratamiento de erradicacin
podra disminuir el riesgo de recurrencia de obstruccin, cundo esta indicada una
dilatacin endoscpica.

Pronostico.
Envo a segundo nivel de atencin a:

Paciente con datos clnicos de anema, melena o hematoquezia y

antecedente de enfermedad cido-pptica sospechar lcera pptica
sangrante, dependiendo de las condiciones del paciente se sugiere envo a
segundo nivel y/o urgencias para su estudio y manejo oportuno.

Pacientes con datos clnicos de enfermedad cido-pptica, infeccin con H.

pylori no tratada, desnutricin, prdida de peso, vmitos post-prandiales,
distensin, sensacin de plenitud postprandial sospechar estenosis pilrica
pptica. Ante estos casos se sugiere envio a segundo nivel para su estudio y
manejo oportuno.

Se contrareferir al primer nivel de atencin una vez que el paciente se haya

egresado para su vigilancia y mantenimiento de tratamiento antisecretor y/o
erradicacin H. pylori en caso de haberse realizado procedimiento definitivo.
Continuar con el tratamiento antisecretor y/o erradicacin hasta el momento de su
resolucin definitiva.
En caso de recidiva de sintomatologa cido pptica se sugiere control
endoscpico con toma de biopsa por posibilidades de re-infeccin por H. pylori.
Cita de control en segundo nivel al mes. 3 meses, 6 meses y al ao para vigilancia
de la funcin gstrica.
Bibliografa:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/169_GPC_ULCERA_PEPTICA/
Grr_ulcera_peptica.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/071_GPC_Dispepsiafuncional/
FormatoRapidaSectorialDispepsia.pdf

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Colecistitis Aguda y Crnica.
La Colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar ocasionada
principalmente por clculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo)
biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones est presente.
La Colelitiasis es la presencia de litos (clculos) en la vescula biliar.
Se estima que 10-20% de los estadounidenses tienen clculos biliares, y
hasta un tercio de estas personas desarrollaran colecistitis aguda.
La colelitiasis, el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis, tiene
una mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, los indios
Pima y la poblacin hispana, mientras que la colelitiasis es menos comn
entre las personas de frica subsahariana y Asia.
La colecistitis aguda es una de las principales causas de consulta en el
servicio urgencias y en la consulta externa de ciruga general. La
colecistectoma electiva es la intervencin quirrgica ms frecuente en los
centros hospitalarios del pas.
Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis
aguda se presenta con ms frecuencia en mayores de 40 aos, tanto en
hombres como en mujeres, siendo ms frecuente en el sexo femenino en
relacin 2:1. Doble de riesgo de la mujer con respecto al hombre.
El ejercicio fsico, una alimentacin sana, y el control de la obesidad
previenen la aparicin de Colecistitis y Colelitiasis.
El uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el periodo del
climaterio, previenen la aparicin de Colecistitis y Colelitiasis.
Los factores de riesgo ms frecuentes son: Mujeres mayores de 40 aos,
obesidad, embarazo, frmacos, enfermedades del leon,
dislipidemia,
enfermedades hepticas y metablicas.
Otros factores de riesgo son: Anticonceptivos orales y terapia hormonal
sustitutiva con estrgenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres
menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos
de estrgenos. Otros frmacos como los fibratos y la ceftriaxona.
Los clculos biliares se forman por la concrecin o la acrecin de
componentes normales o anormales de la bilis. Se dividen en tres tipos
principales; los clculos mixtos y de colesterol representan 80% del total,

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mientras que los clculos pigmentarios suponen el 20% restante. Los
clculos de
colesterol suelen contener ms de 50% de colesterol
monohidratado, junto con una mezcla de sales clcicas, pigmentos biliares,
protenas y cidos grasos. Los clculos pigmentarios estn compuestos
sobre todo por bilirrubinato clcico y contienen menos de 20% de colesterol.
Clculos de colesterol y barro biliar
El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una
dispersin acuosa en el seno de las micelas o de las vesculas, para lo cual
necesita del concurso de un segundo lpido que lo solubilice. El colesterol y
los fosfolpidos
son secretados en la bilis en forma de vesculas bicapa
unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por cidos
biliares, fosfolpidos y colesterol por la accin de los cidos biliares. Si existe
un exceso de colesterol en proporcin con la cantidad de fosfolpidos y
cidos biliares, las vesculas inestables de colesterol permanecen,
agregndose en grandes vesculas multilaminares a partir de las cuales
precipitan los cristales de colesterol.
Hay varios mecanismos importantes en la produccin de bilis litgena
(formadora de clculos). El ms importante es el incremento de la secrecin
biliar de colesterol. Esto puede
ocurrir en caso de obesidad, dietas
hipercalricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos (p. ej.,
clofibrato), y puede ser consecuencia de 1) aumento de la actividad de la
reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), la enzima
limitadora de la sntesis heptica de colesterol, y de 2) incremento de la
captacin heptica de colesterol desde la sangre. En los pacientes con
clculos biliares el colesterol de la dieta incrementa la secrecin de colesterol
biliar. Esto no ocurre en los pacientes sin colelitiasis que consumen dietas
ricas en colesterol.
Adems de los factores ambientales, como las dietas hipercalricas y ricas
en colesterol, los factores genticos tambin son importantes en la
hipersecrecin de
colesterol y la formacin de clculos biliares. Se
encuentra una alta prevalencia de colelitiasis entre los familiares de primer
grado de pacientes que la padecen, as como en ciertos grupos tnicos,
como los amerindios estadounidenses y chilenos y los hispanos chilenos. Se
ha identificado un rasgo gentico comn en estas poblaciones mediante el
anlisis del DNA mitocondrial. En algunos pacientes se observa a veces
menor conversin heptica del colesterol en cidos biliares, lo cual aumenta
la razn colesterol litgeno/cidos biliares. En fecha reciente se ha descrito
una mutacin del gen CYP7A1 que origina deficiencia de la 7 hidroxilasa de
colesterol, enzima que cataliza la fase inicial del catabolismo del colesterol y
la sntesis de cidos biliares. El estado homocigoto se acompaa de
hipercolesterolemia y clculos vesiculares. El fenotipo se expresa en el

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estado heterocigoto, por lo cual las mutaciones en el gen CYP7A1 pueden
contribuir a la susceptibilidad a la calculopata por colesterol en la poblacin.
Las mutaciones enel gen MDR3 que codifica la bomba de exportacin de
fosfolpido en la membrana canalicular del hepatocito pueden originar
deficiente secrecin de fosfolpidos en la bilis, con lo cual ocurre
sobresaturacin del colesterol en ella y formacin de clculos de colesterol
en la vescula y en los conductos biliares. Por tal razn, el exceso de
colesterol biliar respecto a los cidos biliares y los fosfolpidos depende
predominantemente de la hipersecrecin del colesterol, pero tambin puede
contribuir la hiposecrecin de los dos elementos mencionados (cidos o
fosfolpidos). Otro trastorno ms del metabolismo de cidos biliares que
posiblemente contribuye a la sobresaturacin de bilis con colesterol es la
mayor conversin de cido clico en cido desoxiclico, lo cual sustituye el
fondo comn de cido clico por un mayor fondo de cido desoxiclico. Esto
puede ser consecuencia de una mayor deshidroxilacin del cido clico y
una mayor absorcin del cido desoxiclico recin formado. La mayor
secrecin de desoxicolato se acompaa de hipersecrecin de colesterol en la
bilis.
Aunque la saturacin de colesterol en la bilis es un requisito importante para
la formacin de clculos, no basta por s sola para desencadenar la
precipitacin del colesterol in vivo. La mayora de las personas con bilis
sobresaturada no generan clculos, porque el tiempo requerido para que los
cristales de colesterol sufran nucleacin y aumenten de tamao es mayor
que el tiempo que permanece la bilis en la vescula.
Un importante mecanismo es la nucleacin de los cristales de colesterol
monohidratado, que est notablemente acelerada en la bilis litgena
humana. La nucleacin acelerada del colesterol monohidratado en la bilis
puede deberse a un exceso de factores pronucleadores o a un dficit de
factores antinucleadores. Algunas glucoprotenas mucnicas y no mucnicas
parecen actuar como factores pronucleadores, mientras que las
apolipoprotenas AI y AII y otras glucoprotenas se comportan como factores
antinucleadores. La nucleacin y el crecimiento de los cristales de colesterol
monohidratado probablemente ocurren en el seno de una capa de gel de
mucina. La fusin de las vesculas produce cristales lquidos que, a su vez,
se nuclean generando cristales slidos de colesterol monohidratado. El
crecimiento mantenido de los cristales ocurre por nucleacin directa de
molculas de colesterol procedentes de las vesculas biliares
sobresaturadas, unilaminares o multilaminares.

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Un tercer mecanismo importante en la formacin de los clculos de
colesterol es la hipomotilidad de la vescula biliar. Si la vescula vaciara
completamente toda la bilis sobresaturada o que contiene cristales, los
clculos no podran crecer. Un alto porcentaje de pacientes con clculos
biliares presentan alteraciones en el vaciamiento vesicular. Los estudios
ecogrficos demuestran que estos pacientes presentan un mayor volumen
vesicular durante el ayuno y tambin despus de una comida de prueba
(volumen residual), y que el vaciamiento fraccional despus de la
estimulacin vesicular es menor. El vaciamiento de la vescula es uno de los
principales factores determinantes de la reaparicin de los clculos en los
pacientes a los que se realiza litotricia biliar. A los tres aos slo 13% de los
pacientes con buen vaciamiento vesicular presentan de nuevo clculos,
mientras que este porcentaje es de 53 en los que el vaciamiento vesicular
est alterado.
El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta
cristales de lecitina-colesterol, cristales de monohidrato de colesterol,
bilirrubinato clcico y hebras de mucina o un gel mucoso. Es caracterstico
que el barro biliar se disponga como una capa en forma de media luna en la
zona ms declive de la vescula y se identifique por generar ecos
caractersticos en la ecografa (vase ms adelante). La presencia de barro
biliar implica la existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno del equilibrio
normal entre la secrecin vesicular de mucina y su eliminacin, y 2)
nucleacin de los solutos biliares. Hay varias observaciones que indican que
el barro biliar es un precursor de la litiasis biliar.
En un estudio en el que se realiz un seguimiento prospectivo de 96
pacientes con barro biliar mediante ecografas seriadas, se observ que en
18% el barro biliar desapareci y no recidiv durante al menos dos aos; en
60% el barro biliar desapareci para reaparecer posteriormente; se formaron
clculos biliares en 14% (8% asintomticos, 6% sintomticos), y 6%
experimentaron dolor biliar intenso, con o sin pancreatitis aguda. Se realiz
colecistectoma en 12 pacientes, en seis por dolor biliar secundario a la
colelitiasis y en tres por la presencia de sntomas en sujetos que haban
sufrido episodios anteriores de pancreatitis y que tenan barro biliar sin
colelitiasis; la pancreatitis no recidiv en ningn caso despus de la
colecistectoma. Hay que hacer hincapi en que el barro biliar puede
aparecer en relacin con trastornos que originen hipomotilidad de la vescula,
como intervenciones quirrgicas, quemaduras, nutricin parenteral total,
embarazo y empleo de anticonceptivos orales, todos los cuales se
acompaan de un riesgo mayor de colelitiasis.
Hay otras dos situaciones que se asocian con la formacin de clculos de
colesterol o de barro biliar. Son el embarazo y una dieta muy hipocalrica.

Ciruga Abdominal
Durante la gestacin se producen dos cambios fundamentales que
contribuyen a crear un "estado colelitgeno": 1) notable incremento de la
saturacin de colesterol en el tercer trimestre y 2) contraccin lenta de la
vescula en respuesta a comidas ordinarias, con lo cual es menor el
vaciamiento de dicho rgano. La relacin causal directa entre el embarazo y
estas alteraciones queda refrendada por varios estudios que demuestran la
desaparicin de stas despus del parto. Durante el embarazo aparece barro
biliar en 20 a 30% de las mujeres y colelitiasis en 5 a 12%. Si bien el barro
biliar es un dato frecuente durante la gestacin, suele ser asintomtico y por
lo general desaparece de forma espontnea despus del parto. Los clculos
biliares son menos frecuentes y suelen ocasionar clicos biliares; tambin
pueden desaparecer despus del parto, al disolverse espontneamente
cuando la bilis vuelve a estar insaturada de colesterol en el puerperio.
Alrededor de 10 a 20% de las personas que experimentan una reduccin
rpida del peso corporal inducida por una dieta muy hipocalrica sufren
litiasis biliar. En un estudio realizado con 600 pacientes que siguieron una
dieta de 520 kcal/da durante 16 semanas, la administracin de cido
ursodesoxiclico (UDCA) en dosis de 600mg/da result muy eficaz para
prevenir la formacin de clculos biliares; slo 3% de los que recibieron
UDCA presentaron clculos, en contraste con 28% de los pacientes tratados
con placebo. En resumen, la colelitiasis de colesterol se produce como
consecuencia de una serie de trastornos: 1) sobresaturacin de la bilis por
colesterol; 2) nucleacin de colesterol monohidratado con retencin posterior
de cristales y crecimiento del clculo, y 3) alteracin de la funcin motora de
la vescula con retraso en su vaciamiento y estasis biliar.
Factores que predisponen a la formacin de clculos de colesterol y de
pigmento
Clculos de colesterol
1. Factores demogrficos/genticos
Prevalencia mxima en amerindios estadounidenses y chilenos y en
hispanos chilenos; mayor en personas del norte de Europa y Estados Unidos
que en Asia; mnima en Japn; predisposicin familiar; aspectos hereditarios
2. Obesidad
Fondo comn y secrecin normales de cidos biliares, pero mayor secrecin
de colesterol en la bilis.
3. Prdida ponderal
La movilizacin del colesterol hstico hace que aumente la secrecin de ste
en la bilis, al tiempo que disminuye la circulacin enteroheptica de cidos
biliares.

Ciruga Abdominal
4. Hormonas femeninas
Los estrgenos estimulan los receptores de lipoprotenas hepticos;
incrementan la captacin de colesterol de alimentos y tambin aumentan la
secrecin de colesterol en la bilis
Los estrgenos naturales y de otro tipo, as como los anticonceptivos orales,
hacen que disminuya la secrecin de cidos biliares y tambin la conversin
de colesterol en steres de colesterilo
5. Envejecimiento
Aumenta la secrecin de colesterol en la bilis; disminuye la magnitud del
fondo comn de cidos biliares y tambin la secrecin de sales biliares
6. Hipomotilidad vesicular que origina estasis y formacin de barro biliar
Nutricin parenteral prolongada.
Ayuno.
Embarazo.
Frmacos como octretido.
7. Administracin de clofibrato
Mayor secrecin de colesterol en la bilis
8. Menor secrecin de cidos biliares
Cirrosis biliar primaria.
Defecto gentico del gen CYP7A1
9. Menor secrecin de fosfolpidos
Defecto gentico del gen MDR3
10. Diversos
Dieta hipercalrica e hiperlpida
Lesin de mdula espinal
Clculos de pigmento
1. Factores demogrficos/genticos: Asia, medio rural
2. Hemlisis crnica
3. Cirrosis alcohlica
4. Anemia perniciosa
5. Fibrosis qustica
6. Infeccin crnica de vas biliares, parasitosis
7. Envejecimiento
8. Enfermedad de leon, extirpacin o derivacin de tal segmento

Ciruga Abdominal
Clculos de pigmento
Los clculos de pigmento negro estn compuestos de bilirrubinato clcico
puro o complejo similares a polmeros con calcio y glucoprotenas de mucina.
Son ms frecuentes en individuos que tienen estados hemolticos crnicos
(con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis heptica,
sndrome de Gilbert y fibrosis qustica. Los clculos vesiculares en individuos
con enfermedades o extirpacin del leon o derivaciones de tal segmento por
lo comn son tambin de pigmento negro. La recirculacin enteroheptica de
bilirrubina contribuye a su patogenia. Los clculos pardos estn compuestos
de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de
colesterol y protenas. Son producto de la presencia de mayores cantidades
de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar
clculos. La desconjugacin del monoglucurnido o el diglucurnido de
bilirrubina, ambos compuestos solubles, puede estar mediada por la
glucuronidasa beta endgena, pero tambin puede deberse a hidrlisis
alcalina espontnea. A veces, la enzima tambin se genera cuando la bilis
est infectada crnicamente por bacterias. La formacin de clculos biliares
pigmentarios es especialmente llamativa en personas de origen asitico y
con frecuencia se asocia a infecciones del rbol biliar.
Diagnostico.
Las manifestaciones clnicas de Colecistitis y Colelitiasis son:
Signo de Murphy positivo
Masa en cuadrante superior derecho
Dolor en cuadrante superior derecho
Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
Nausea
Vomito
Las manifestaciones clnicas de Colecistitis y Colelitiasis aguda complicadas
son:
Vescula palpable
Fiebre mayor de 39 C
Calosfros
Inestabilidad hemodinmica
La perforacin con peritonitis generalizada se sospecha cuando:
Existen signos de irritacin peritoneal difusa
Distensin abdominal
Taquicardia
Taquipnea
Acidosis metablica
Hipotensin
Choque

Ciruga Abdominal
Se debe de considerar el diagnostico de Colecistitis o Colelitiasis aguda
cuando el paciente presente un signo o sntoma local y un signo sistmico,
ms un estudio de Imagenologa que reporte positivo para esta patologa.
La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectacin a
otros rganos medido por pruebas de laboratorio:

Grado I. Leve
Grado II. Moderada
Grado III. Grave

No hay prueba de laboratorio especficas para colecistitis aguda.

Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad:

Biometra hemtica en la cual se puede encontrar leucocitosis

Protena C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de
utilidad para confirmar proceso inflamatorio.

Para identificar la gravedad de la Colecistitis y Colelitiasis se solicitara:

Bilirrubinas
BUN
Creatinina
Tiempo de protrombina
La amilasa srica es de utilidad para identificar complicaciones
como coledocolitiasis
Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el mdico
cirujano solicitara:
Hemocultivo
Cultivo
Con la finalidad se la seleccin del agente antimicrobiano.
Ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis aguda, la ecografa abdominal
(ultrasonido) es la prueba no invasiva de primera eleccin.
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de
colelitiasis.

Ciruga Abdominal
Los hallazgos que reporta el ultrasonido ante la presencia de Colecistitis y/o
Colelitiasis son:
Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm
Liquido perivesicular
Signo de Murphy ultrasonografico positivo
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
Lito encarcelado
Imagen de doble riel
Sombra acstica
Ecos intramurales.
La ecografa es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha
de Colecistitis o Colelitiasis.
Gammagrafa biliar (escintografia) tienen sensibilidad del 97%, se solicitar
cuando la clnica y la ecografa no fueron concluyentes.
La Tomografa Axial Computada (TAC) reporta:
Engrosamiento de la pared vesicular
Colecciones liquidas perivesiculares
Alargamiento vesicular
reas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) reporta:
Signos de pericolecistitis con imgenes de alta densidad.
Alargamiento vesicular
Engrosamiento de la pared vesicular.
La Gammagrafa de vas biliares con Tc- HIDA reporta:
Exclusin vesicular
Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa
vesicular)
Ante el reporte negativo de las pruebas diagnsticas para Colecistitis o
Colelitiasis se deber realizar diagnstico diferencial con alguna de las
siguientes entidades nosolgicas:
lcera pptica perforada
Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda
Clico renal o biliar
Colangitis aguda bacteriana
Pielonefritis
Hepatitis aguda

Ciruga Abdominal
Hgado congestivo
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Rotura de aneurisma artico
Tumores o abscesos hepticos
Herpes zoster
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Manejo Teraputico.
Para la disolucin de los clculos biliares en pacientes en situaciones
especiales (pacientes con alto riesgo quirrgico y aquellos que rehsan la
ciruga ) el tratamiento de eleccin es con cidos biliares orales como:
cido ursodesoxicolico
cido quenodeoxicolico
Por un periodo de 1 a 2 aos
En presencia de clicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis
aguda se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco (intra-mscular).
El manejo del dolor en pacientes con colecistitis aguda incluye narcticos
como la meperidina, en presencia de dolor intenso.
La seleccin del antibitico depender de:
La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma
La administracin previa de antibitico
La presencia o no, de disfuncin renal o heptica
La gravedad de la colecistitis aguda
El tratamiento con antibitico se indicar usando como premisa la gravedad
de la colecistitis:
Colecistitis grado I ........ un antibitico
Colecistitis grado II......doble antibitico
Colecistitis grado III.... doble antibitico
Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de
anaerobios.
Se considera que la litotripsia es la primera opcin de tratamiento en
pacientes que presentan: Pacientes con litiasis nica, No calcificada, con
dimetro de 20 a 30 mm, sin contraindicaciones y no hayan sido tratados
previamente con este procedimiento.
Contraindicaciones para realizar litotripsia:
Pancreatitis
Alteraciones de la coagulacin
Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque

Ciruga Abdominal
La litotripsia aunada a los disolutos orales como el cido ursodesoxicolico y
quenodeoxicolico no ofrecen evidencia suficiente para ser indicados como
tratamiento estndar en presencia de litiasis vesicular por tanto no estn
aprobados por la FDA (food and drug administration) como tratamiento
definitivo para litiasis vesicular.
La Colecistectoma puede ser realizada por laparotoma o laparoscopia.
Se considera temprana cuando se realiza de 1 a 7 das despus del ataque
inicial y tardo si se realiza de 2 a 3 meses despus de ataque.
La Colecistectoma laparoscpica temprana es el tratamiento de eleccin en
la mayora de pacientes, porque:
Recuperacin rpida
Requiere menor estancia hospitalaria
Reduce costos de tratamiento
Reincorporacin rpida al trabajo
El tratamiento mdico y quirrgico de la Colecistitis aguda depende del nivel
de gravedad, se prefiere una colecistectoma temprana y de la seleccin
adecuada de la tcnica con la que se realizara la ciruga.
Grado I o leve:
Colecistectoma temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera
eleccin.
Grado II o moderada:
Colecistectoma temprana por laparoscopia es de primera eleccin, sin
embargo depender de la experiencia del cirujano en la tcnica ya que la
vescula puede presentar una inflamacin grave que haga difcil el abordaje.
Si el paciente presenta inflamacin grave de la vescula se recomienda un
drenaje temprano que puede ser quirrgico o percutaneo.
Si el paciente se encuentra en la situacin previamente mencionada la
colecistectoma temprana puede ser difcil, por lo que se
recomienda
posponer la ciruga hasta que la inflamacin disminuya
Grado III o grave:
Manejo urgente de la falla orgnica
Tratamiento de la inflamacin local
Drenaje de vescula
La colecistectoma se realizara cuando las condiciones generales
paciente mejoren.

del

Ciruga Abdominal
La colecistectomia por laparoscopia en este caso tambin es de primera
eleccin, sin embargo depender de la pericia del cirujano y de si cuenta con
el instrumental necesario para este procedimiento.
La colecistectoma por laparoscopia se prefiere a colecistectoma abierta,
porque:
Tiene menor mortalidad
Menor incidencia de complicaciones
Menor tiempo de estancia hospitalaria
Incorporacin rpida a la actividad laboral
Las complicaciones de la Colecistectoma por laparoscopia son
generalmente debidas al uso de instrumental inapropiado o caduco, ya que
con los laparoscopios ms recientes estas se presentan con menor
frecuencia y son resultado de falta de experiencia del cirujano. Por
frecuencia esperaramos encontrar:
Lesin del conducto biliar
Lesin del intestino
Lesin heptica
Las complicaciones de la colecistectoma abierta, as como de la realizada
por laparoscopia son:
Infecciones
Ileo
Hemorragia intraperitoneal
Atelectasia
Trombosis de venas profundas
Infeccin del tracto urinario
Algunos factores que dificultan la realizacin de colecistectomia por
laparoscopia son:
Sexo masculino
Ciruga abdominal previa
Presencia o antecedentes de ictericia
Colecistitis en fase avanzada
Infecciones graves
La Combinacin de extraccin de litos por endoscopia durante una
colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE) y la
colecistectoma por laparoscopia, es de utilidad en el tratamiento de
pacientes con colecisto y coledocolitiasis. El intervalo entre estos dos
procedimiento es de pocos das.

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La Colecistectoma temprana seguida de CPRE se realizara en el mismo
tiempo intrahospitalario, en pacientes sin complicaciones relacionadas a la
extraccin de litos por endoscopia.
La vigilancia y seguimiento postoperatorio deber realizarse por el servicio
de ciruga general hasta el egreso hospitalario.
El paciente deber ser evaluado una semana despus del egreso
hospitalario en la consulta externa de ciruga general, donde se valorara el
alta del servicio y se realizara la contrarreferencia en todos los casos a su
unidad de primer nivel.
En los casos de colecistectoma laparoscopica no complicada los das de
recuperacin son en promedio de 14 das.
En Colecistectoma Abierta no complicada el tiempo promedio de
recuperacin es de 21 das.
La mayora de los pacientes con colecistitis aguda tienen una remisin
completa en 1-4 das. Sin embargo, el 25-30% de los pacientes que
requieren ciruga o bien desarrollar alguna complicacin. La perforacin se
produce en el 10-15% de los casos.
Los clculos de colesterol, normalmente son formas asintomticas de litiasis
biliar y tanto el barro
biliar como los clculos menores de 10mm
habitualmente desaparecen tras el parto.
Bibliografa:

h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
237_IMSS_09_Colecistitis_Colelitiasis/EyR_IMSS_237_09.pdf

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Ciruga Abdominal
Sangrado del Tubo Digestivo.
La hemorragia gastrointestinal se define como la expulsin de sangre, por el
conducto digestivo, debido a una lesin que rompe la continuidad de la
mucosa del aparato digestivo.
En nuestro pas no hay ningn estudio epidemiolgico que nos pueda indicar
cual es la frecuencia de esta enfermedad, sin embargo es una de las
urgencias ms importantes del aparato digestivo y es una causa muy
frecuente de internamiento en todos los hospitales del mundo.
Es ms comn en los pacientes del sexo masculino y su frecuencia y
gravedad son mayores en los pacientes ancianos o con otros padecimientos
(Co-morbilidad).
La hemorragia digestiva se puede clasificar de varias maneras:
1.- TOPOGRAFICA.
Hemorragia digestiva alta o superior, aquella que sucede entre el ngulo
duodeno-yeyunal (Treitz) y la boca.
Hemorragia digestiva baja o inferior, aquella que sucede entre el ano y la
vlvula ileo.cecal.
Hemorragia digestiva de origen oscuro, aquella que sucede entre el ngulo
duodeno-yeyunal (Treitz) y la vlvula ileocecal. (Llamada as por la dificultad
para el diagnstico).
2.- POR SU MAGNITUD
Leve, cuando es menor al 10% del volumen circulante.
Moderada, entre el 10 y el 20% del volumen circulante
Severa o masiva, cuando es mayor del 20% de la volemia.
3.- POR SU CURSO CLINICO.
Aguda
Crnica.
ETIOLOGA.
Son muchas las causas de la hemorragia digestiva, para poderlas estudiar,
se dividen en alta, bajas y oscuras, como ya fue mencionado y las del tubo
digestivo alto se subdividen en variceal y no variceal.
Causas ms frecuentes, en el tubo digestivo superior..

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A.- HEMORRAGIA NO VARICEAL
Gastritis erosiva
Ulcera pptica (gstrica o duodenal)
Esofagitis
Desgarro de la Unin (Mallory-Weiss)
Cncer (gstrico, esofgico o duodenal)
Tumores benignos (Leiomioma, plipos. Etc.)
Anomalas vasculares ( telangiectasias, angiomas, aneurismas, etc.)
Cuerpos extraos.
Parasitosis duodenales (Uncinariasis).
Sangre proveniente del hgado y vas biliares (Hemofilia)
Ulceras postescleroterpia de lesiones.
B.- HEMORRAGIA VARICEAL
Varices esofgicas
Varices gstricas
Gastropata hipertensiva portal.
Causas ms frecuentes en el tubo digestivo inferior.
Segn el grupo de edad
Nios y paciente jvenes.
Plipos de retencin (Juveniles)
Fisuras anales
Hemorroides
Parasitosis e infecciones (amebiasis, ballantidiasis, tricocefalosis,
shigellosis, etc.)
Traumatismo.
Poliposis hereditarias (poliposis familiar).
Adultos y ancianos
Enfermedad hemorroidal
Cncer de colon y recto
Enfermedad diverticular
Angiodisplasias.
Plipos
CUADRO CLINCO
Depende de la intensidad de la hemorragia, el espectro clnico, va desde el
paciente asintomtico, o con molestitas inespecficas por anemia crnica,
hasta el paciente con choque hipovolmico severo, que puede conducir a la
muerte rpidamente.

Ciruga Abdominal
Despus de interrogar los antecedentes el cuadro vara de acuerdo a la
enfermedad de base, pero respecto a la hemorragia activa se encuentran las
siguientes variables:
A) Hemorragia crnica, cuando el paciente tiene un lesin que sangra el
pequea cantidad unos cuantos mililitros por hora o por da, si el ritmo de la
prdida de sangre es menor al ritmo de la reposicin sangunea, en esas
condiciones el paciente referir cansancio fcil, palidez, disnea de medianos
esfuerzos, taquicardia, edema de miembros inferiores, anorexia etc.
B) Cuando la hemorragia es de mayor cuanta se puede manifestar como
hematemesis (vmitos de sangre) fresca o digerida, en posos de caf,
seguida de evacuaciones melnicas (negras), si la situacin se prolonga por
varios das, el sujeto puede experimentar taquicardia, palidez y debilidad.
Algunos pacientes solamente presentan las evacuaciones melnicas sin
tener hematemesis, en espacial los que tiene una hemorragia del duodeno o
ms adelante.
C) En la hemorragia masiva, cuando se pierde ms del 20% del volumen
circulante, el paciente experimenta datos de choque hipovolmico
(hipotensin arterial, taquicardia, palidez extrema, oliguria, lipotimias,
palpitaciones, pudiendo llegar al estado de coma), adems de la
hematemesis. La melena o inclusive enterorragia.
D) En la hemorragia del tubo digestivo distal, el cuadro se presenta como
evacuaciones de sangre fresca, de las caractersticas de las mismas, en
especial si viene revuelta con el excremento, despus de este, a goteo, o por
fuera de las heces, nos orientan hacia la topografa de la hemorragia.
Adems de este cuadro clnico, cada una de las entidades que producen la
hemorragia digestiva tiene su sintomatologa propia, por ejemplo el paciente
con una lcera duodenal tendra un dolor rtmico y peridico, con sensacin
de hambre, el paciente con una enfermedad por reflujo, tendra pirosis,
regurgitaciones, hipo, eructos, etctera, antes de la hemorragia, el sujeto con
una infeccin sistmica como la salmonelosis, tendr un cuadro febril, etc.
LABORATORIO.
De ingreso a todo paciente con hemorragia digestiva se le deben tomar
exmenes de rutina, en especial hematocrito, hemoglobina, grupos
sanguneo y Rh, pruebas funcionales hepticas, qumica sangunea etc.,
algunas de las cuales como la hemoglobina y el hematocrito pueden ser
normales en las primeras horas y van alterndose en cuanto el paciente se
hemodiluye, las otras pruebas son indispensables para valorar el estado
previo del paciente y otras para conocer los factores de riesgo.

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GABINETE.
Una vez estabilizado el paciente se debe realizar una endoscopia digestiva
alta como estudio inicial, la cual a su vez en la mayor parte de los casos de
hemorragia activa o estigmas de hemorragia, permitir realizar el tratamiento
endoscpico de urgencia, que logra controlar hasta el 90% de las
hemorragias.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Clasificacin de Forrest-Laine para la lcera pptica hemorrgica.

Las lesiones clasificadas como 1 y 2 a y b tienen un elevado riesgo de

recurrencia de la hemorragia, por lo que es necesario volver a revisar por
endoscopia entre 48 y 72 horas despus de hacer tratamiento endoscpico.
TRATAMIENTO
Tratamiento local: Sabemos que hasta el 80% de las lesiones del tubo
digestivo alto, dejan de sangrar de manera espontnea, sin embargo si hay
hemorragia o estigmas de hemorragia (lesiones 1a, 1b, 2a, 2b), se debe
hacer un tratamiento que depende de los recursos disponibles y puede ser:

Ciruga Abdominal
A.- Coagulacin por mtodos trmicos
- Monopolar
- Multipolar
- Sonda Caliente
- Argn Plasma
- Rayo Lser
B.- Mtodos mecnicos.
- Ligadura
- Engrapado
C.- Inyeccin de sustancias
- Polidodecanol
- Adrenalina
- Alcohol absoluto
- Factores de coagulacin
D.- Mtodos tpicos
- Formol diluido.
- Otros
Adems del tratamiento endoscpico al paciente se le debe manejar de
acuerdo a su enfermedad de base, pero es indispensable reponer el volumen
de preferencia con sangre fresca, garantizar una va area permeable,
administrar antisecretores, anlogos de prostaglandinas, vasopresores etc.,
siempre tomando en cuenta los recursos disponibles.
Ante la falla del mtodo de endoscopia es necesario usar otros mtodos de
diagnsticos, entre los que se pueden incluir, algunos de tipo radiogrfico, de
medicina nuclear entre otros:
1.- Angiografa selectiva y embolizacin.
2.- Bsqueda de hemorragia con eritrocitos marcados.
3.- Endoscopio cpsula
4.- Endoscopia transoperatoria.
Bibliografa:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/133_GPC_HEM_DIG/
Issste_133_08_grr_hemorragia_digestiva.pdf

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Apendicitis Aguda.
APENDICITIS AGUDA.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que
inicia con obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presin intraluminal por el acmulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o
absceso periapendicular.
Apendicectoma: Es la remocin quirrgica del apndice cecal.
A pesar de los grandes avances tecnolgicos diagnsticos de los ltimos 70 aos a
la fecha se siguen reportando tasas de perforacin del 20 al 30%. Tambin se ha
reportado que en la mayor parte de casos de apendicitis aguda la perforacin se
presenta antes de una evaluacin por parte del cirujano. Lo que nos indica que
para disminuir las tasas de perforacin es necesario promover la atencin
temprana ante la sospecha de un probable diagnstico de apendicitis aguda.
Para minimizar el riesgo de una perforacin apendicular, los cirujanos deben
favorecer la laparotoma temprana, an en ausencia de un diagnstico definitivo. A
pesar de que en 20% de los pacientes laparotomizados por sospecha de
apendicitis, el apndice se encuentra normal.
La incidencia mxima de la APENDICITIS AGUDA se presenta en la segunda y
tercera dcada de la vida. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es relativamente
rara en los dos extremos de la vida. Afecta por igual a ambos sexos, salvo entre la
pubertad y los 25 aos, cuando la proporcin es de 3:2 a favor de los varones.
La perforacin es ms frecuente en la lactancia y en los ancianos, perodos
durante los cuales la mortalidad es mayor.
Ha disminuido la incidencia absoluta de la enfermedad entre 1940 y 1960 en un
40%, si bien desde esta ltima fecha se ha mantenido inalterada. Aunque se han
sugerido varios factores, como el cambio de los hbitos dietticos, la alteracin de
la microflora intestinal y una mejor nutricin y aporte de vitaminas para explicar el
descenso de la incidencia, no se conocen las razones exactas de ello. La
incidencia global de la apendicitis es mucho menor en los pases en vas de
desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel
socioeconmico.
Desde hace mucho se tena la idea de que el factor patgeno fundamental es la
obstruccin de la luz. Sin embargo, dicha obstruccin se identifica slo en 30 a
40% de los casos; en la mayora, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la
mucosa. No se conoce la causa de dicha ulceracin, pero se ha propuesto una
etiologa vrica. Tambin se ha sugerido que la infeccin por Yersinia podra ser la

Ciruga Abdominal
causa de la enfermedad, ya que hasta en 30% de los casos de apendicitis
comprobada existe un elevado ttulo de fijacin del complemento.
Tampoco est claro si la reaccin inflamatoria que acompaa a la ulceracin basta
para obstruir la fina luz apendicular siquiera de manera transitoria. La obstruccin,
cuando existe, se debe en muchos casos a fecalitos producidos por acumulacin y
espesamiento de materia fecal alrededor de fibras vegetales. El aumento de los
folculos linfoides causado por infecciones vricas (p. ej., el sarampin), bario
concentrado, gusanos (p. ej., oxiuros, Ascaris y Taenia) o los tumores (p. ej.,
carcinoides o carcinomas) tambin puede obstruir la luz. La secrecin de moco
distiende el rgano, que slo tiene capacidad de 0.1 a 0.2 ml, elevando la presin
intraluminal a cifras de hasta 60 cmH2O. Las bacterias luminales se multiplican e
invaden la pared del apndice a medida que el aumento de la presin intraluminal
produce congestin venosa y posterior afeccin arterial. Por ltimo ocurren
gangrena y perforacin.
Si el proceso evoluciona con lentitud, los rganos adyacentes, como el leon
terminal, el ciego o el epipln, pueden cubrir el apndice, con lo que se desarrolla
un absceso localizado, mientras que si el avance es rpido la alteracin vascular
puede provocar una perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal. La
posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fstulas entre el
apndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones, la
apendicitis aguda es la primera manifestacin de la enfermedad de Crohn.
Aunque es posible la infeccin crnica del apndice por tuberculosis, amebiasis o
actinomicosis, un til aforismo clnico establece que la inflamacin crnica del
apndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o
meses de duracin. Por el contrario, est claro que s existe la apendicitis aguda
recidivante, a menudo con resolucin completa de los sntomas y de la inflamacin
entre ataques. La frecuencia de la apendicitis aguda recidivante aumentar
conforme se disponga de antibiticos con ms liberalidad y queden ms muones
apendiculares largos como consecuencia del mayor uso de la apendicectoma
laparoscpica.
El CUADRO CLNICO clsico de apendicitis:

DOLOR ABDOMINAL AGUDO, tipo clico, localizado en regin periumbilical,

con incremento rpido de intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante
inferior derecho (CID). El dolor se incrementa al caminar y al toser.

NUSEAS Y VMITOS no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones).

Puede haber FIEBRE de 38 C o ms. El dolor se incrementa al caminar y al

toser.
A la EXPLORACIN FSICA se encuentran datos de irritacin peritoneal:
hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho ,defensa y rigidez muscular
involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del
Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusin,
signo de Dunphy).

Ciruga Abdominal
De las manifestaciones clnicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad
para el diagnstico de apendicitis (manifestaciones cardinales) son:
Dolor caracterstico ( migracin de la regin periumbilical al CID o localizacin
inicial en CID
Manifestaciones de irritacin peritoneal (hipersensibilidad en CID, rebote positivo
en CID, defensa y rigidez de msculos abdominales)
Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrfilos)
DIAGNSTICO ADULTO MAYOR.
La enfermedad puede empezar en una forma atpica e insidiosa, con dolor
constante poco intenso y temperatura normal, con ligera elevacin e incluso
hipotermia.
Frecuentemente el dolor se presenta en forma generalizada de larga duracin
(ms de tres das), distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, existe
parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los sntomas ms
frecuentes, puede hace pensar en obstruccin intestinal; se puede palpar una
masa en cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula defensa
abdominal. El adulto mayor puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro
del estado general.
Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometra hemtica. Se suelen
encontrar alteraciones hidroelectrolticas y aumento de la creatinina, lo que puede
llevarnos a diagnosticar casos de leo paraltico secundario a alteraciones
hidroelectrolticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis.
En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolucin aguda o subaguda
interrogar el tiempo de evolucin, evaluar signos vitales incluyendo tensin arterial,
frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura. En abdomen auscultar ruidos
peristlticos, buscar mediante palpacin superficial y profunda tumoraciones,
signos de irritacin abdominal y puntos dolorosos especficos como Murphy y Mc
Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales.
En los adultos mayores la perforacin puede ocurrir antes, y como la evolucin es
subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a
atencin mdica en forma ms tarda.
La mayor frecuencia de enfermedades crnico degenerativas, cuadro clnico
subagudo y generalmente atpico y la tendencia a la perforacin ms temprana
ensombrecen el pronstico.
La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades
biliares, la obstruccin intestinal, tumores y causas vasculares. Adems, no se
debe pensar nicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor
abdominal referido, procedente de padecimientos torcicos.
En pacientes ancianos solicitar frmula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos sricos, placa simple de abdomen de pie y decbito, y
teleradiografa de trax.

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DIAGNSTICO DURANTE EL EMBARAZO.
La apendicitis aguda es el padecimiento quirrgico no obsttrico, ms comn
durante el embarazo y sobretodo en el segundo trimestre.
Toda paciente en edad frtil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes
derechos se debe descartar gestacin (prueba inmunolgica de embarazo).
Paciente con prueba inmunolgica de embarazo positiva y dolor
abdominal
realizar diagnstico diferencial con embarazo ectpico, salpingitis, amenaza de
parto pretrmino entre otros.
La nausea, vmito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda,
son tambin, manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante el
primero y segundo trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con
perforacin o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar
ausentes, Por lo anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo ms confiable
en el diagnstico de apendicitis y embarazo sin embargo esta presente solo en
57% de los casos
Con el crecimiento uterino el apndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm,
por arriba de su localizacin normal por lo cual en la exploracin de la gestante se
deber tomar en cuanta lo anterior con la finalidad de modificar la realizacin de
maniobras y establecer un diagnstico mas preciso. Se ha observado que el
apndice retorna a su posicin normal hacia el dcimo da post parto.
DIAGNSTICO EDAD PEDITRICA.
En la edad peditrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a
10 aos de vida y en el sexo masculino 2:1.La mortalidad es ms frecuente en
neonatos y lactantes por su dificultad diagnstica.
La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, nausea o vmito y
fiebre en ese orden de presentacin. En el paciente lactante el sntoma inicial suele
ser diarrea.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas despus se
localizara en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento
progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.
El vmito aparece habitualmente despus de la presentacin del dolor, y suele ser
de contenido gastroalimentario. Se refiere que la nausea y el vmito puede
preceder al dolor abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal
ascendente (15%). En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los
sntomas
La fiebre habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados). En mltiples ocasiones
el paciente puede cursar afebril.
En lactantes, aunado a los sntomas anteriores, evacuaciones diarreicas pueden
estar presentes, siendo escasas y semilquidas.
Desde la simple inspeccin, el paciente puede lucir sptico o con mal estado
general, incluso en preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha
claudicante o limitante. As mismo pueden observarse datos de deshidratacin

Ciruga Abdominal
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto
ocasiona dolor en cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de irritacin peritoneal.
EXAMENES DE LABORATORIO.
La frmula blanca reporta leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones bandemia.
En todos los pacientes que presenten SOLO una de las 2 primeras
manifestaciones cardinales: a) dolor (que migre de la regin periumbilical a CID o
con localizacin inicial en CID) o manifestaciones de irritacin peritoneal
(hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de msculos
abdominales); deber solicitar frmula blanca, examen general de orina y si es del
gnero femenino prueba inmunolgica de embarazo.
En urgencias un adulto mayor con dolor abdominal agudo o subagudo su
evaluacin inicial debe incluir examen general de orina, biometra hemtica,
electrolitos sricos, creatinina, placas simples de abdomen y trax
El hallazgo habitual en pacientes peditricos con apendicitis es una leucocitosis
por arriba de 15,000 cel/ mm con predominio de neutrofilia. Los datos sugestivos
de infeccin de vas urinarias en el examen general de orina es la presencia de
mas de 20 leucocitos por campo de alto poder o nitritos positivos.
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis
ante un cuadro clnico sugestivo, una PCR por arriba de 8 mcg/ml, leucocitosis
superior a 11,000 y neutrofilia por arriba de 75%.
En todo paciente peditrico con dolor abdominal agudo en urgencias se le debe
solicitar examen general de orina, frmula blanca y ultrasonido (en caso de
diagnstico de sospecha de apendicitis).
La leucocitosis suele estar presente de manera normal en el embarazo llegando a
niveles hasta 16 mil leucocitos o mas durante el parto, por lo que no es
considerada como especifica; la presencia de neutrofilia y bandas que acompaan
a la leucocitosis en niveles hasta por arriba de 16 mil cel/ml puede hacernos
sospechar del diagnstico pero no es confirmatorio del mismo.
La elevacin de los niveles de protena C reactiva tampoco es especfica para
diagnstico de apendicitis; sin embargo se han encontrado niveles por arriba de
55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.
Durante el embarazo el examen general de orina en los casos de apendicitis
usualmente es normal. La Formula roja, pruebas de funcionamiento heptico y el
examen general de orina no presentan alteraciones durante el cuadro apendicular
pero es conveniente solicitarlos para descartar patologa a otro nivel.
EXMENES DE IMAGEN.
Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor
caracterstico, manifestaciones de irritacin peritoneal, datos de respuesta
inflamatoria) solicitar tomografa axial computarizada.
Nios con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor caracterstico,
manifestaciones de irritacin peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar
ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido son indeterminados o no se logr
visualizar el apndice indicar TAC.

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Pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior derecho
con sospecha o diagnstico de embarazo realizar ultrasonido obsttrico para
confirmar embarazo y edad gestacional.
De confirmarse la gestacin requiere valoracin inmediata en conjunto por mdico
Cirujano y Obstetra.
La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 86% para el diagnstico de apendicitis
aguda, por seguridad es el mtodo ideal a utilizar en la paciente embarazada
principalmente durante el primero y segundo trimestre aunque se limita durante el
tercer trimestre por el crecimiento uterino.
Con respecto a la tomografa axial computarizada, la exposicin a la radiacin es
de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar
radiacin en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se
puede utilizar despus de las 20 SDG.

Tratamiento.
EN PACIENTES CON DIAGNSTICO DUDOSO HACER OBSERVACIN ACTIVA
A TRAVS DE SEGUIMIENTO MEDIANTE LA HOSPITALIZACIN, EVALUACIN
CLNICA Y DE LABORATORIO REPETIDA.
La laparoscopia temprana no muestra un claro beneficio sobre la observacin
clnica activa (hospitalizacin, evaluacin clnica y de laboratorio repetida), aunque
en una proporcin mayor de pacientes se establece el diagnstico y se logra una
estancia hospitalaria menor.
Una selectiva indicacin de laparoscopia despus de un corto perodo de
observacin clnica activa reduce la necesidad de ciruga sin desventajas clnicas
significativas.
La apendicectoma laparoscpica est contraindicada en pacientes menores de 5
aos de edad y en el adulto mayor. En el adulto mayor por las enfermedades
concomitantes y los cambios fisiolgicos (hemodinmicos y ventilatorios) que
ocurren durante la insuflacin del neumoperitoneo.
En los contextos clnicos donde la experiencia profesional y los equipos quirrgicos
estn disponibles y accesibles, se recomienda en general la utilizacin de
laparoscopia y apendicectomas laparoscpica en todos los pacientes con
sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en s est contraindicada o
no sea posible realizarla.
Comparando la apendicectoma abierta con la laparoscpica, esta ltima puede
reducir las complicaciones postoperatorias de infeccin de pared y el leo paraltico
en nios.
La ciruga laparoscpica se encontr que es claramente superior para pacientes
con diagnstico presuntivo de apendicitis y principalmente en mujeres en edad
frtil.

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La profilaxis con antibiticos es efectiva en la prevencin de las complicaciones
postoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una
administracin preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria, y se podra
considerar una prctica habitual en las apendicectomas de urgencia.
Se sugiere profilaxis antibitica preoperatorio con 2g de cefoxitina intravenosa en
el momento de la induccin anestsica a todos los pacientes.
Otra alternativa es la cefazolina (1-2 grs. IV) mas metronidazol (500 mgs IV) dosis
nica como profilaxis antibitica. En caso de no contar con cefazolina y cefoxitina
se recomienda el uso de cefotaxima como antibitico para la profilaxis
antimicrobiana en apendicitis aguda y en caso de hipersensibilidad a este frmaco
se utilizara la amikacina.
Aunque la APENDICITIS AGUDA es considerada como uno de los procesos
quirrgicos que con mayor frecuencia se enfrentan los mdicos y cirujanos, su
presentacin con frecuencia confunde a los mdicos ms experimentados.
El retardo en el diagnstico incrementa la frecuencia de perforacin apendicular y
sus complicaciones ocasionando mayor morbilidad y mortalidad que incrementan
los costos de los servicios de urgencias y hospitalarios.
La exactitud diagnstica y las tasas de complicaciones han sido similares o
equivalentes tanto para hospitales rurales como los de segundo y tercer nivel. Lo
que seala lo importante de la presencia, en cualquier tipo de servicio de
urgencias, de un equipo mdico competente y del fcil acceso a la atencin mdica
en forma temprana. Siendo esto mucho ms importante que cualquier avance
diagnstico tecnolgico en relacin al diagnstico de apendicitis aguda.
Bibliografa:

h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/

049_GPC_ApendicitisAgTratamiento/IMSS_049_08_GRR.pdf

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Oclusin Intestinal.
La OBSTRUCCIN U OCLUSIN INTESTINAL, consiste en la detencin
completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo
digestivo.
Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin
intestinal.
Constituye uno de los cuadros quirrgicos urgentes que se observan con ms
frecuencia en la prctica clnica.
Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas.
Por un lado el leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal,
debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento
quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de
obstruccin mecnica.
Por otro lado, el leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica
obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo
digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal extraluminal.
Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular del
segmento intestinal afectado, hablaremos de obstruccin mecnica estrangulante.
Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos.
Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la
perforacin.
En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes
intervenidos de ciruga abdominal, son las adherencias bridas postoperatorias
(35-40%). Tanto es as que debe ser considerada siempre como la causa en
pacientes intervenidos, mientras no se demuestre lo contrario.
La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean
inguinales, crurales, umbilicales.
La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja son las neoplasias de coln
y recto.
En la siguiente tabla se muestran las causas ms frecuentes de oclusin intestinal,
ya sean de origen mecnico paraltico.

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ILEO MECANICO
A Extraluminal

Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%)

Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, etc.)

Hernias internas

Torsiones

Vlvulos

Invaginaciones

Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria absceso)

B Parietal

Neoplasias

Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)

Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.)

C Intraluminal

Ileo biliar

Bezoar

Parasitosis

Cuerpo extrao

Impactacin fecal

Tumoraciones
ILEO PARALTICO
A Adinmico.

Postquirrgico

Peritonitis

Reflejo ( Sd retroperitoneal reflejo entero-entrico a la distensin

prolongada).

Compromiso medular

Hiperuricemia

Hipokalemia

Coma diabtico

Mixedema

Bloqueantes ganglionares

Isquemia
B Espstico.

Intoxicacin por metales pesados

Porfirias
C Vascular

Embolia arterial

Trombo venoso
La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y
gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del
intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8
litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para
la absorcin de lquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el
intestino delgado.

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El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y
es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una
obstruccin se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato
3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana.
El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal,
puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la
mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo
nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades de CO2 en la luz
intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms
bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal.
Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica
simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar
ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se
perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la
disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acmulo de
lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la
deshidratacin.
Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la
duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua, Na,
Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokalemia y
alcalosis metablica.
Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de
lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser
menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico
son menores. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria,
hiperazoemia y hemoconcentracin.
Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina(taquicardia,
disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock
hipovolmico.
Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin
intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e
hipoventilacin.
Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la
obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades
pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan
la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es la importante
peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las

Ciruga Abdominal
bacterias proliferan con rapidez, lo que pueden producir
translocacin
bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el
curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino,
hablamos de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de
sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada.
ste, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa
intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los
trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un
cuadro de sepsis y toxemia generalizados. En el caso concreto de la obstruccin
en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede
superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia, perforacin y
peritonitis generalizada.
En las obstrucciones de coln, en general, se producen menos y ms lentos
trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el
coln se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es
mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor.
Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de
intestino delgado.
Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos de un cuadro
oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes cuestiones:
1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal?
2) Dnde est la causa de la obstruccin?
3) Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan?
4) Existe estrangulacin?
5) Cual es el estado general del paciente?
Desde el punto de vista clnico, los cuatro SNTOMAS CARDINALES del leo son:
Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces.
DOLOR
Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico
en las obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la
isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5
minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la
frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las
altas.
DISTENSIN ABDOMINAL.
A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia
de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido,
lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y
en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones
fisiopatolgicas.

Ciruga Abdominal
VOMITOS.
Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del
dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos
a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios,
despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos.
Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la
obstruccin.
AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES.
Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As,
puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber
obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clnica de la
obstruccin segn su etiologa:
EXPLORACIN FSICA.
La OBSTRUCCIN INTESTINAL aguda suele diagnosticarse mediante historia
clnica y exploracin fsica.
Esta indicada la exploracin fsica completa, dedicando especial atencin a ciertos
puntos.
Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas.
En cuanto a la exploracin abdominal, a la inspeccin, suele estar distendido, no
obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a
ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado
de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es posible
ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados. Se deben
descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga
previa.
A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar
peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas
abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en
este tipo de pacientes la exploracin sistemtica y metdica de los orificios
herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploracin
rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias,
etc.
La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un
peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del
mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un
tono alto o caractersticas musicales.

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DATOS ANALTICOS.
Debe solicitarse hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa,
incluyendo funcin renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal.
Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, ms
adelante, la deshidratacin producir hemoconcentracin y tambin puede existir
leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentracin, o bien
indicando sufrimiento del asa intestinal.
DATOS RADIOLGICOS.
La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y puede
brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple
de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal.
Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.
En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente
grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa
en bipedestacin, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas.
Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el coln, o ambos.
Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se
disponen transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas
conniventes ocupan todo el dimetro del asa (en pila de moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues
de las austras que no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstruccin mecnica de intestino delgado no suelen tener gas
en coln, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una dilatacin intestinal
generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos
sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica.
En los casos de obstruccin de coln, con vlvula ileocecal competente, tendrn
distensin de coln, pero poco gas en intestino delgado, cuando la vlvula es
incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de intestino
delgado y coln.
Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas,
que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de
ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo.
El coln por enema en urgencias es muy til en caso de obstruccin intestinal de
intestino grueso.

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TRATAMIENTO.

En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es

quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a
adherencias y las incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstruccin intestinal y los leos de etiologa funcional no son, en
principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar
un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al
equilibrio hidroelectroltico.
Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias se debe intentar
tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta
absoluta, control de iones diario y reposicin hidroelectroltica adecuada. El
paciente ser valorado a diario prestando atencin al grado de distensin, grado de
dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y
estado general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. Si el cuadro no
mejora en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica
urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el
estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador
para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga electiva.
La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, deber ser
observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de
perforacin intraabdominal.
Bibliografia: Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal:
McGraw-Hill.

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Alteraciones Electroliticas y AcidoBases en el Paciente Quirrgico.
Anatoma de los lquidos corporales
Agua corporal total
Constituye 50 - 70% del peso total del cuerpo: *
Se divide en compartimientos:
Lquido intracelular.
Lquido extracelular.
Lquido intracelular:
El agua intracelular es entre 30 y 40% del peso del cuerpo.
Principales cationes: Potasio y Magnesio. **
Principales aniones: Fosfatos y Protenas. **
El electrolito Intravascular ms abundante es el Potasio. **
El electrolito Extravascular ms abundante es el Sodio. **
Lquido extracelular:
Representa un 20% del peso del cuerpo.
Se subdivide en volumen del plasma que constituye un 5% y lquido
intersticial (extravascular) que constituye un 15%.
Los trastornos en el equilibrio de lquidos pueden clasificarse en
alteraciones de:
Volumen.
Concentracin.
Mixtas del volumen y la concentracin.
Composicin.
Osmolaridad.
Dficit de volumen: es el trastorno ms comn de lquidos en un paciente
quirrgico. *
Las causas ms comunes son prdida de lquidos gastrointestinales por
vmitos, aspiracin nasogstrica, diarrea y drenaje fistular. *
Manifestaciones clnicas: Mucosas secas, taquicardia, oliguria, ojos
hundidos. *
Exceso de volumen: suele ser yatrgeno o secundario a insuficiencia renal,
cirrosis (Hipernatremia) o insuficiencia cardiaca congestiva.

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Alteraciones de la concentracin
Hiponatremia: concentracin srica < 130 meq/L.
Se caracteriza por signos del SNC, hipertensin intracraneal y exceso de
agua intracelular.
Como consecuencia de Sndrome de secrecin inapropiada de Hormona
Antidiurtica, diarrea importante, Fstula enterocutnea de gasto alto,
Diabetes inspida (cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba del valor normal,
hace disminuir el Na de 1.6 a 3 meq/L/. *
Hipernatremia: concentracin srica > 150 meq/L.
Se caracteriza por signos de SNC y tisulares, En el EKG es caracterstico
una onda T en espiga.
Son caractersticas la resequedad y viscosidad de las mucosas.
Tratamiento: Reponer con agua libre.
Alteraciones en la composicin
Incluyen cambios en: Equilibrio cido-bsico. Alteraciones en la
concentracin de Potasio, Calcio y Magnesio.
Acidosis respiratoria:
Se acompaa de retencin de CO2, secundaria a disminucin de la
ventilacin alveolar.
Causas: depresin del centro respiratorio, afeccin pulmonar, enfisema,
neumona.
Alcalosis respiratoria: Prdida excesiva de CO2.
Causas: hiperventilacin, emocional, dolor intenso, ventilacin asistida,
encefalitis.

Acidosis metablica: Retencin de cidos fijos (H+) o prdida de

bicarbonato base.
Causas: Diabetes, Hiperazoemia (exceso de compuestos nitrogenados en
sangre), acumulacin de cido lctico, inanicin, diarrea, fstulas en intestino
delgado.

Ciruga Abdominal
Alcalosis metablica: alteracin ms comn en pacientes quirrgicos.
Prdida de cidos fijos, ingreso de bicarbonato, agotamiento de potasio (por
ingreso de K a la cl. y salida de H).
Causas: Vmitos o aspiracin gstrica con obstruccin pilrica, ingestin
excesiva de bicarbonato, diurticos.
Alteraciones en la concentracin de Potasio, Calcio y Magnesio.
Potasio:
Es un catin intracelular. * La ingesta diaria debe ser de 50 - 100 meq/da.
El valor srico normal es de 3.5 - 5 meq/L.
Hiperpotasemia (Hiperkalemia):
Causas:
Acidosis, Traumatismos quirrgicos importantes e Insuficiencia renal.
Signos y sntomas: Nusea, vmito, clico intestinal, diarrea, bloqueo
cardiaco, paro cardiaco diastlico.
EKG: ondas T altas en espiga, complejo QRS ancho y segmento ST
deprimido.
Tratamiento:
Administracin I.V. de 1 gr de Gluconato de calcio al 10%.
45 meq Na HCO3 en 1,000 ml de Dextrosa al 10 % + 20 unidades de
Insulina regular.
Resinas de intercambio catinico.
Dilisis.
Hipopotasemia (Hipokalemia): el problema ms comn en un paciente
quirrgico. **
Causas: *
Excrecin renal excesiva.
Paso de potasio al interior de las clulas.
Administracin prolongada de lquidos parenterales sin potasio con
prdida renal obligatoria continua.
Hiperalimentacin parenteral total con restitucin inadecuada de potasio. **
Prdida por las secreciones digestivas.
Signos y sntomas:
Falta de contractilidad de msculo esqueltico, liso y cardiaco.
Sensibilidad a los Digitlicos aumentada.
Cambios electrocardiogrficos.
Tratamiento:

Ciruga Abdominal
40 meq /L de lquido intravenoso y el ritmo de administracin no debe ser
mayor de 40 meq/hr. a menos que se vigile con EKG. Puede utilizarse la
presentacin de cloruro o fosfato de potasio.
Alimentacin parenteral total: Glucosa al 25% siempre usando catter
central.
Tratamiento preoperatorio con lquidos:
Correccin de alteraciones del volumen.
Correccin de alteraciones de la concentracin.
Composicin y consideraciones diversas.
Administracin intraoperatoria de lquidos:
Debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos
sin importar cualquier tratamiento adicional con lquidos y electrolitos.
La restitucin del lquido extracelular debe iniciarse durante la operacin.
La cantidad de solucin salina equilibrada necesaria durante la intervencin
quirrgica es de casi 0.5 - 1 L/h, un mximo de 2 - 3 L durante una operacin
mayor del abdomen de 4 hrs. de duracin.
La diuresis es el parmetro ms adecuado para ver la perfusin de un
paciente politraumatizado.
Administracin postoperatoria de lquidos: (goteo para permeabilizar la
vena aprox.: 10 - 20 gotas/hr).
Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio tardo.
Consideraciones especiales en pacientes postoperatorios:
Exceso de volumen. Volumen promedio 2,500 3,000 ml/da.
Hiponatremia: alteracin electroltica ms comn. *
Hipernatremia: Ingesta diaria normal: 5 gr.
Bibliografa: Brunicardi Charles. Principios de Ciruga de Schwartz. McGraw-Hill.
Mxico. 9 edicin, 2010.

Ciruga Abdominal
Hernia Inguinal y Umbilical.
La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo,
que puede contener epipln, parte del intestino delgado o intestino grueso.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que pueden condicionar el desarrollo de hernia umbilical
son:
Obesidad ( IMC mayor 35)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tos crnica
Enfermedad obstructiva urinaria
Ascitis
Constipacin y estreimiento
Prostatismo
Multiparidad
Embarazo
DIAGNSTICO TEMPRANO
Se recomienda investigar la presencia de defecto herniario en el rea
umbilical en la poblacin con factores de riesgo para disminuir el riesgo de
complicaciones e incapacidades laborales.
INTERROGATORIO
Preguntar dirigidamente si existe de aumento de volumen en el rea
periumbilical y si se manifiesta en reposo o ante los esfuerzos.
EXPLORACIN FSICA
Investigar intencionadamente en el rea umbilical la presencia de aumento
de volumen cuando el paciente se encuentre en reposo o cualquier tipo de
esfuerzo como toser o pujar.
EXM-ENES DE LABORATORIO
No se recomienda realizar estudios de laboratorio para la confirmacin del
diagnstico de hernia umbilical. En la unidad de medicina familiar se deben
efectuar los siguientes exmenes de laboratorio (preoperatorios) para la
programacin de la herniorrafia o hernioplasta:
Biometra hemtica completa
Tiempos de coagulacin
Glucosa, urea y creatinina
Grupo y Rh
EXMENES DE GABINETE
En los pacientes mayores de 40 aos se recomienda realizar:

Ciruga Abdominal
Electrocardiograma
Radiografa de trax PA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos para las herniorrafias
o hernioplastias.
2. En unidades de atencin mdica con tasas de infecciones superiores a
5%, se recomienda el uso de antibiticos profilcticos.
3. Para el control del dolor en el posoperatorio se recomienda usar
ketorolaco en las primeras horas y posteriormente continuar con
paracetamol:
En nios: ketorolaco 0.75 mg por kilogramos de peso cada 8 horas por va
intravenosa (se sugiere una o dos dosis) y continuar con paracetamol a 10 a
30 mg por kilogramo de peso por dosis, cada 6 horas, por va oral hasta 5
das.
En adultos: ketorolaco 30 mg por va intravenosa cada 8 horas.
Posteriormente, paracetamol a dosis de 500 mg a 1 gr por va oral cada 6
horas, hasta completar 5 das.
4. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos para las herniorrafias
o hernioplastias.
5. En unidades de atencin mdica con tasas de infecciones superiores a
5%, se recomienda el uso de antibiticos profilcticos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se recomienda la ciruga ambulatoria en pacientes con hernia umbilical
debido a que disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.
En las herniorrafias umbilicales se recomienda la ciruga abierta ya que es el
mtodo que requiere menos tiempo para su ejecucin.

INDICACIONES DE REPARACIN QUIRRGICA EN LA POBLACIN

PEDITRICA
Se debe considerar reparacin quirrgica de la hernia umbilical en los
siguientes casos:
Defecto herniario umbilical mayor de 1.5cm a cualquier edad.

Ciruga Abdominal
Defecto herniario umbilical persistente despus de los 2 aos de edad.
REPARACIN DE HERNIA UMBILICAL EN NIOS
Preparacin preoperatoria de ciruga ambulatoria:
Ingresa el mismo da 2 horas previas a su intervencin
Ayuno de 6 a 8 horas, excepto en lactantes
Contar con el expediente completo
Canalizar con catter 22 o 24 G
Canalizar con solucin glucosada al 5%
Verificar que se cuente con valoracin pre anestsica y autorizacin de las
cartas de consentimiento informado.
Se recomienda el cierre del defecto herniario con la tcnica de Mayo,
utilizando material de sutura absorbible del tipo cido poliglicolico o
poliglactina 910.
REPARACIN DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS
Preparacin preoperatoria de ciruga ambulatoria:
Ingresar al paciente el mismo da, 2 horas previas a su intervencin.
Contar con el expediente completo
Ayuno de 8 horas
Canalizar con catter 14 o 16 G
Utilizar solucin Hartman
Verificar que el paciente cuente con la valoracin preanestsica
Confirmar si se efectu la valoracin preoperatoria en los mayores de 40
aos y la autorizacin de las cartas de consentimiento informado.
Se recomienda el cierre del defecto herniario con la tcnica de Mayo,
utilizando material absorbible (cido poliglicolico o poliglactina 910) o no
absorbible (polipropileno).
Se recomienda el uso material protsico del tipo de polipropileno y mallas
parcialmente absorbibles como material de eleccin en caso de hernias
umbilicales con defectos mayores a 3 cm de dimetro.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Posterior a la ciruga se recomienda:
Valorar el alta del servicio despus de la recuperacin anestsica total,
en las siguientes 6 horas de la intervencin.
Realizar curaciones locales diarias con jabn y cubrir la herida.
Retirar la sutura a los 7 das del posoperatorio.

Ciruga Abdominal
En caso de pacientes peditricos citar a la consulta externa de ciruga
peditrica de 7 a 10 das, segn el caso
En caso de pacientes adultos citar a la consulta externa de ciruga general a
los 14 o 28 das, segn el caso.
En caso de complicaciones o incidentes durante el acto quirrgico o en el
posoperatorio se debe hospitalizar al paciente (nios o adultos) para
tratamiento especfico.
Bibliografa:

h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
068_GPC_Herniaumbilical/Hernia_umbilical_Rapida_CENETEC.pdf

Ciruga Abdominal
Pancreatitis.
La PANCREATITIS AGUDA es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con
afeccin variable de otros tejidos regionales u rganos y sistemas a distancia, que
cursa con dolor abdominal, elevacin de amilasa y lipasa sricas o hallazgos en la
tomografa axial computada o en la resonancia magntica de pancreatitis aguda.
La PANCREATITIS AGUDA es considerada una enfermedad grave, a pesar de que
en la actualidad existen avances considerables en el diagnstico y tratamiento de
esta patologa.
En 15% de los casos se presenta como pancreatitis grave (necrosis pancretica),
en 85% se presenta como pancreatitis leve (intersticial) que cursa con buena
evolucin. La mortalidad promedio en general es de 5%, diferencindose un 3%,
en la pancreatitis leve, de un 17% en la grave. Varios autores han notado que su
incidencia ha aumentado en un factor de 10 durante los ltimos aos.
En muchas series, la colelitiasis representa la causa de pancreatitis aguda en
aproximadamente la mitad de los casos; de los cuales aproximadamente del 20 a
25% estn relacionados con el abuso de alcohol. Un pequeo nmero de casos
son generados por otras causas, y un grupo residual no tiene una causa obvia, por
lo que son etiquetados como idiopticos.
FACTORES DE RIESGO. (En orden de frecuencia).
Colelitiasis
Alcoholismo
Hiperlipidemia
Ingesta de medicamentos
Hipercalcemia
Trauma abdominal
Disfuncin del esfnter de Oddi
Realizacin de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Ciruga abdominal
Pncreas divisum
Cncer periampular
Cncer de pncreas
Divertculo periampular
Vasculitis
Infecciosas: virus (Coxsackie B, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus,
varicela-zoster, herpes simplex, Epstein-Barr, vaccinia, adenovirus y rubeola),
bacterianas (Micoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella), micticas
(Aspergillus) y parasitarias (Toxoplasma, Cryptosporidium, scaris)
Autoinmune: Lupus Eritematoso Sistmico, Sndrome de Sjgren

Ciruga Abdominal
Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es una enfermedad que surge y
evoluciona en tres fases. La primera o inicial se caracteriza por la activacin
intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares. La
activacin del cimgeno al parecer es mediada por hidrolasas lisosmicas como la
catepsina B, que termina por "compartir" dentro de los organelos celulares un sitio
con las enzimas digestivas; se piensa hoy da que la lesin de las clulas acinares
es consecuencia de la activacin del cimgeno. La segunda fase comprende la
activacin, quimiotraccin y secuestro de neutrfilos en el pncreas, que origina
una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad variable. Se ha
demostrado que la deplecin de dichas clulas inducida por la administracin
previa de un suero antineutrfilo aplaca la intensidad de la pancreatitis
experimental. Tambin hay datos en pro del concepto de que el secuestro de
neutrfilos activa el tripsingeno. Por todo lo expuesto, la activacin del
tripsingeno en las clulas acinares del interior del pncreas pudiera ser un
fenmeno bifsico, es decir, con una fase que no depende de neutrfilos y otra que
depende de ellos. La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las
enzimas proteolticas y de mediadores activados, liberados por el pncreas
inflamado, en rganos distantes. Las enzimas proteolticas activadas y en
particular la tripsina, adems de digerir tejidos pancreticos y peripancreticos,
tambin activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa. Como paso
siguiente las enzimas activas digieren las membranas celulares y originan
protelisis, edema, hemorragia intersticial, dao vascular, necrosis coagulativa y de
tipo graso, y necrosis de clulas del parnquima. El dao y la muerte de las clulas
hacen que se liberen pptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina,
que originarn vasodilatacin, mayor permeabilidad vascular y edema, con
profundos efectos en muchos rganos, en particular el pulmn. Pueden ocurrir
como consecuencia de la cascada de efectos locales y a distancia el sndrome de
respuesta inflamatoria generalizada (systemic inflammatory response syndrome,
SIRS), el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (acute respiratory distress
syndrome, ARDS) y el fallo de mltiples rganos.

Identificar los factores de riesgo para desarrollar pancreatitis aguda, como son
colelitiasis, alcoholismo e hiperlipidemia para tratarlos oportunamente.
Realizar una historia clnica completa e identificar los factores de riesgo para
pancreatitis aguda.
Realizar una exploracin fsica completa, enfatizando la toma de signos vitales, la
presencia de dolor abdominal y signos de abdomen agudo.
Es importante recordar que el diagnstico correcto de pancreatitis aguda debe ser
realizado en todos los pacientes dentro de las primeras 48 horas de su valoracin
inicial. Los fundamentos del diagnstico son las caractersticas clnicas (dolor
abdominal y vmito) junto con la elevacin de enzimas pancreticas en suero (si
estn disponibles).

Ciruga Abdominal
CLASIFICACIN.
Pancreatitis aguda leve.
Est asociada con disfuncin orgnica mnima y una recuperacin sin
complicaciones. La falta de mejora en 48 a 72 horas despus de iniciar el
tratamiento, obliga a investigar complicaciones de la pancreatitis. La caracterstica
macroscpica e histolgica de la pancreatitis aguda leve es el edema intersticial.
Pancreatitis aguda grave.
Es la pancreatitis aguda asociada con falla orgnica (respiratoria, renal, heptica,
cardiovascular, hematolgica y neurolgica) y/o complicaciones locales, tales como
necrosis, absceso o pseudoquiste.
La falla orgnica se define como:
Estado de choque (TAS < 90 mmHg)
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Falla renal (creatinina > 2 mg % despus de la rehidratacin)
Sangrado gastrointestinal (> 500 cc en 24 horas)
Tambin pueden presentarse complicaciones sistmicas, tales como coagulacin
intravascular diseminada (plaquetas < 100,000/mm3, fibringeno < 100 mg/dL,
productos de degradacin de la fibrina > 80 g/mL), o trastornos metablicos
graves (hipocalcemia < 7.5 mg/dL).
DOLOR ABDOMINAL
Dolor de inicio sbito en la regin superior del abdomen, de moderado a intenso,
transfictivo al dorso.
NUSEA Y VMITO
Son sntomas comunes en la pancreatitis aguda, debido a leo paraltico localizado
o generalizado; suelen acompaarse de distensin abdominal.
Los hallazgos en la exploracin fsica del abdomen varan de dolor a la palpacin
profunda en epigastrio hasta un abdomen agudo con distensin. Los ruidos
intestinales generalmente estn ausentes o disminuidos. Los
hallazgos
exploratorios no correlacionan con la intensidad del dolor manifestado por el
paciente.

Ciruga Abdominal
ESTUDIOS DE LABORATORIO.
La amilasa y lipasa sricas son solicitadas por el especialista para confirmar el
diagnstico en pacientes con sospecha clnica de pancreatitis aguda. Sus niveles
alcanzan su pico mximo tempranamente y disminuyen a los tres cuatro das.
Por lo tanto, el diagnstico de pancreatitis aguda no debe basarse en niveles
arbitrarios de tres a cuatro veces su lmite mayor normal, sino interpretados en
base al tiempo desde el inicio del dolor abdominal.
La lipasa tiene una mayor sensibilidad, especificidad y eficacia global que la
amilasa, ya que permanece elevada por ms tiempo despus del inicio del evento,
adems de ser producida nicamente en el pncreas.
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RX. Las radiografas de abdomen contribuyen poco al diagnstico de pancreatitis
aguda. La radiografa de trax puede ser normal o bien mostrar derrame pleural
izquierdo o bilateral, hallazgos que pueden ser indicativos de gravedad.
USG. Es utilizado por el especialista. Puede mostrar edema pancretico, pero el
pncreas es visualizado en solo 25 a 50% de los pacientes con pancreatitis, por lo
que no es muy til. Es ms eficaz para detectar colelitiasis y dilatacin del
coldoco, as como otras patologas no relacionadas al pncreas, tales como
patologas renales.
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN. Es utilizada por el especialista en casos dudosos
de pancreatitis aguda. Est indicada ocasionalmente para el diagnstico, cuando
los hallazgos clnicos y de laboratorio no son concluyentes, especialmente cuando
los signos abdominales sugieren la posibilidad de otra urgencia abdominal, tales
como perforacin o infarto intestinal. Es el estudio de eleccin para descartar o
confirmar alguna complicacin asociada, como absceso o quiste
pseudopancretico. Los hallazgos tiles son crecimiento pancretico, cambios
inflamatorios peripancreticos, colecciones lquidas y densidades heterogneas del
parnquima pancretico.
RESONANCIA MAGNTICA.
Es utilizada por el especialista en casos
seleccionados. Muestra crecimiento pancretico y cambios inflamatorios alrededor
del pncreas; tiene la ventaja de la no exposicin a rayos-X. Sin embargo,
escanear el pncreas lleva mucho mayor tiempo que la tomografa computarizada.
La colangiopancreatorresonancia (MRCP) tiene una alta eficacia para detectar
coldocolitiasis.

Ciruga Abdominal
El diagnstico diferencial debe hacerse con los siguientes trastornos:

vscera perforada, sobre todo lcera pptica

colecistitis aguda y clico biliar

obstruccin intestinal aguda

oclusin vascular mesentrica

clico renal

infarto de miocardio

aneurisma disecante de aorta

enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis

neumona

cetoacidosis diabtica.
Algunos factores de riesgo de gravedad de la pancreatitis aguda al ingreso del
paciente son:

Edad mayor de 55 aos.

Obesidad (ndice de masa corporal >30).

Falla orgnica al ingreso.

Derrame pleural y/o infiltrado.

Los pacientes con estas caractersticas deben trasladarse a una

unidad de cuidados intermedios o intensivos.
Las medidas habituales son:

1)analgsicos para el dolor

2) lquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen

intravascular normal

3) no dar alimentos por va oral

4) aspiracin nasogstrica para disminuir la liberacin de gastrina en

el estmago y evitar que el contenido gstrico pase al duodeno.
Actualmente la aspiracin es considerada de eleccin, no obligatoria.
Los datos experimentales actuales favorecen el empleo de antibiticos profilcticos
en las pancreatitis agudas necrosantes.
El octretido reduce la mortalidad, pero no cambia la tasa de complicaciones, el
gabexato no influye en la tasa de mortalidad, pero reduce la lesin pancretica.
El individuo con pancreatitis leve o moderada por lo comn necesita recibir
soluciones intravenosas, ser sometido a ayuno, y tal vez aspiracin nasogstrica
durante dos a cuatro das. Entre el tercer y sexto das a menudo se comienza a
implementar una dieta a base de lquidos claros, y entre el quinto y el sptimo das
una dieta normal.
El individuo con pancreatitis fulminante sin remisin por lo comn necesita
volmenes extraordinarios de soluciones y atencin muy precisa de
complicaciones como colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria e infeccin
pancretica; esta ltima se tratar con una combinacin de tcnicas radiolgicas y
quirrgicas. Estudios tempranos no comparativos sugirieron que era til en la

Ciruga Abdominal
pancreatitis grave el lavado peritoneal a travs de un catter percutneo para
dilisis, pero nuevas investigaciones indican que tal estrategia no influye en la
culminacin de los ataques. Hay que emprender el desbridamiento quirrgico
intensivo del pncreas (extirpacin de tejido necrtico) poco despus de que se
confirme la presencia de necrosis infectada, y a veces se necesitan mltiples
operaciones.
El empleo de nutricin parenteral permite el apoyo y sostn nutricionales en casos
de pancreatitis grave, aguda o tarda, en sujetos que no pueden ingerir
normalmente alimentos.
En todo paciente con cuadros previos de pancreatitis aguda debern hacerse las
siguientes recomendaciones:
1. Promover conductas favorables a la salud.
2. Promover la atencin apropiada de los pacientes con alcoholismo.
3. Insistir en una alimentacin adecuada y en evitar el exceso del consumo de
alcohol.
4. Indicar al paciente que, en caso de dolor abdominal agudo, deber acudir a
valoracin mdica por especialista.
5. Enviar a valoracin quirrgica a los pacientes con colelitiasis.
6. Informar al paciente sobre los factores de riesgo y la sintomatologa de
pancreatitis aguda.
Enviar a valoracin por el especialista a los pacientes con factores de riesgo para
pancreatitis aguda.

Su elevada mortalidad se ha abatido, debido al mejor entendimiento de su

historia natural y a los avances en cuidados intensivos. El manejo ptimo de
esta enfermedad requiere de un alto ndice de sospecha, estratificacin de la
gravedad del cuadro, una reanimacin hdrica adecuada y una referencia
oportuna al segundo o tercer nivel de atencin.
En la mayora de los pacientes (85 a 90%) con pancreatitis aguda, la
enfermedad es de evolucin limitada y cede espontneamente, en general
tres a siete das despus de instaurado el tratamiento.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
011_GPC_PancreatAguda/SSA_011_08_GRR.pdf