Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Hipotiroidis
mo
J.L. Herrera
Pombo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin
Jimnez Daz.
Universidad Autnoma. Madrid.
Espaa.
Concepto
PUNTOS CLAVE
Concepto. El hipotiroidismo es
consecuencia de un dficit de la hormona
tiroidea por alteracin del tiroides
(hipotiroidismo primario), o por causas
hipofisarias (hipotiroidismo secundario), o
hipotalmicas (hipotiroidismo terciario)
Existen casos raros de resistencia
perifrica a la accin de las hormonas
tiroideas.
Etiologa. Diversas causas pueden
originar hipotiroidismo, por ejemplo
congnitas, dficit o aumento de yodo,
procesos inflamatorios tiroideos,
postciruga o radiacin, frmacos La
causa ms frecuente es la tiroiditis crnica
autoinmune El hipotiroidismo central, de
causa hipofisaria, hipotalmica o de
ambas, puede producirse por procesos
genticos, congnitos, tumores, procesos
inflamatorios, infiltrativos, vasculares,
infecciosos, traumticos y frmacos.
Diagnstico. El diagnstico clnico del
hipotiroidismo puede ser muy sencillo,
pero no olvidemos la falta de especificidad
de los sntomas y signos, con gran
influencia de la edad
El anlisis de la tirotropina y tiroxina libre
sricas son esenciales La tirotropina es
Medicine.
2008;10(14):922-9
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y
METABLICAS (II)
1
jetos TABLA
incluidos
tenan elevacin de TSH y el porcentaje
Etiologa
del hipotiroidismo
aumentaba
al 15,4%
en mayores de 65 aos3.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en el
Hipotiroidismo primario Dficit de yodo
hipotiroidismo
existe
un fallo
enEnfermedades
los efectos autoinmunes
de
Disgenesia
tiroidea
y tiroides
ectpico
autoinmune
Tiroiditis ypostparto
la T4Tiroiditis
sobrecrnica
la calorignesis
consumo de
Tiroiditis silente Tiroiditis subaguda
oxgeno
en muchos tejidos, adems de otros
Ablacin de la glndula tiroidea Ciruga
efectos
rgano-especficos.
El externa
dficit de T3 a
Tratamiento
con I-131 Radioterapia
infiltrativosinduce
(amiloidosis,
linfomas,bioqumicos
etc.) Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas
nivel Procesos
ge- nmico
cambios
Defectos congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas Frmacos (antitiroideos, litio, interfern-a, amiodarona) Bocigenos naturales y sintticos
hormonales
del trans- porte inico en los tejidos
Exceso dey yodo
central (hipotlamo-hipofisario)
diana,Hipotiroidismo
en los cuales
existen tres es- pecficas
Congnito (hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele) Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de TSH
deyodinasas
que
convierten
la receptores
T4 en T3.
Se-TSH, Pit-1 Frmacos: dopamina, glucocorticoides, supresin de levotiroxina
Mutacin en genes que modifican los
de TRH,
(adenomas
craneofaringioma,
disgerminoma, glioma, metstasis)
cree Tumores
que muchas
dehipofisarios,
las tpicas
acciones demeningioma,
las
Ciruga, radioterapia, traumatismos craneales
hormonas
tiroideas
estn
mediadas
Vascular (necrosis isqumica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de la cartida interna)
genmicamente
por tuberculosis,
la unin sfilis,
de la
T3 a losInfiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis) Hipofisitis linfoctica crnica
Infecciones (abscesos,
toxoplasmosis)
Sndrome
de resistencia
a la accin deAlgunos
las hormonas tiroideas
receptores
nucleares
deperifrica
esta hormona.
TRH: hormona liberadora de tirotropina; TSH: tirotropina.
hechos clni- cos del hipotiroidismo se relacionan
con las alteraciones a ni- vel molecular, por
ejemplo la talla baja de los nios prepu- berales
por falta de estmulo del gen de la hormona del
crecimiento (GH), o la hipercolesterolemia por
defecto en la expresin del gen del receptor de
las lipoprotenas de baja densidad (LDL)
hepticas, pero es verdad que otros hechos
clnicos del hipotiroidismo no han podido ser
relacionados con alteraciones genmicas2.
Etiologa
Se han hecho varias clasificaciones del
hipotiroidismo, por ejemplo atendiendo a la
presencia o ausencia de bocio, si es congnito o
adquirido, pero en todo caso es obvio que las diversas causas de hipotiroidismo estn muy
relacionadas con factores ambientales como el
yodo de la dieta, bocigenos, gentica de la
poblacin, etc.
Teniendo en cuenta que el eje hipotlamohipfisis-ti- roides es el responsable de mantener
una funcin hormonal tiroidea adecuada, parece
lgico establecer una clasificacin etiolgica
segn la alteracin se produzca en la propia glndula tiroidea (hipotiroidismo primario), a nivel
hipofisario
(hipotiroidismo
secundario),
hipotalmico (hipotiroidismo terciario), o tambin
en los tejidos diana perifricos. Siguien- do estos
criterios en la tabla 1 se expone una
clasificacin etiolgica del hipotiroidismo1,4.
Hipotiroidismo primario
Dficit de yodo. Disgenesia tiroidea
El dficit endmico de yodo es la causa ms
frecuente de hi- potiroidismo congnito, agenesia
o disgenesia tiroidea y de- fectuosa sntesis
hormonal. La disgenesia tiroidea se asocia con
mutaciones en los genes PAX8 y factores de
transcrip- cin tiroidea. Se han descrito
mutaciones gnicas que afec- tan a los factores
HIPOTIROIDISM
O
hipertiroidismo, que se ha denominado
hashitoxicosis.
Factores genticos y ambientales tienen
importancia en el desarrollo de la enfermedad,
que tiene una alta incidencia familiar y es mucho
ms frecuente en las mujeres. Parece existir una
base polignica, estando ligado el trastorno a varios locis genticos en las familias afectas. La
TCA es ms fre- cuente en reas geogrficas de
mayor ingesta de yodo, que se cree puede
aumentar la antigenicidad de la tiroglobulina.
La determinacin de autoanticuerpos tiroideos
circulan- tes confirma el diagnstico de TCA; los
antimicrosomales o antiperoxidasa tiroidea
(TPO) estn presentes hasta en el 95% de los
casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina slo en un 60%; la presencia de
anticuerpos TPO se asocia con mucha mayor
frecuencia con un aumento signifi- cativo de la
TSH srica.
Hipotiroidismo central
Existe un hipotiroidismo secundario por dficit
de TSH hi- pofisaria y un hipotiroidismo
terciario o hipotalmico por dficit de la
hormona liberadora de TSH (TRH)1,2,4. Algunos
autores prefieren utilizar el trmino de
hipotiroidismo cen- tral para englobar a los
hipotiroidismos hipotlamo-hipofisa- rios porque
plasmosis o infiltrativos como las sarcoidosis,
histiocitosis y hemocromatosis pueden originar
hipotiroidismo central.
La hipofisitis linfoctica crnica es una
enfermedad autoinmune que puede asociarse
en el seno de un sndrome poliglandular
autoinmune y ocurrir en mujeres durante el
embarazo
o
postparto,
originando
hipopituitarismo y una imagen que se parece
a un adenoma hipofisario.
a veces las alteraciones se dan en ambas localizaciones, por otra parte la prueba de estmulo de
TSH con TRH no es nada definitiva para aclarar
el lugar de la lesin (vase la Actualizacin
Patologa tiroidea. Clasificacin. Evaluacin de
la funcin tiroidea. Anticuepos antitiroideos.
Tiroglobulina. Imagen en tiroides: ultrasonografa,
gamma- grafa, TAC y PET. Puncin-aspiracin
de tiroides en esta Unidad Temtica).
El
hipotiroidismo
central
puede
ser
congnito en rela- cin con hipoplasia hipofisaria,
displasia basal septo-ptica, encefalocele o quiste
de la bolsa de Rathke.
Pueden darse tambin, aunque es raro,
defectos funcio- nales en la biosntesis y
liberacin de la TSH en relacin con mutaciones
en genes que modifican los receptores de TRH,
beta-TSH o del Pit-1, que es un factor de
transcripcin hi- pofisario especfico de las
clulas somatotropas, lactotropas y tirotropas.
Frmacos
como
la
dopamina
y
los
glucocorticoides pue- den inhibir directamente la
TSH hipofisaria; tambin cuan- do se suprime un
tratamiento con T4 puede encontrarse una
inhibicin funcional transitoria de la TSH.
Tumores como el adenoma hipofisario,
craneofaringiomas,
meningiomas,
disgerminomas, gliomas o metstasis en el rea
hipotalmica pueden causar hipotiroidismo, que
tam- bin se puede dar postciruga o radioterapia
de tumores hi- pofisarios o cerebrales. En
traumatismos craneoenceflicos a veces se
encuentra tambin dficit de TSH.
Causas vasculares como es la necrosis
isqumica hipofi- saria postparto, hemorragias,
aneurisma de la cartida inter- na y procesos
infecciosos, abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoambos sexos y en estos casos se encuentran
mutaciones en el receptor beta de las hormonas
tiroideas; se han descrito ms de 100 mutaciones
diferentes. En la mayora de los casos el exceso de
produccin hormonal parece compensar adecuadamente la resistencia, por lo cual la situacin es de
normo- tiroidismo y no precisa ningn tratamiento6.
En los casos en que es evidente la existencia
de hipoti- roidismo deben tratarse con dosis altas de
T4, que a veces al- canzan dosis 10 veces mayores
de las habituales.
En ocasiones es preciso acudir a una
tiroidectoma y tra- tamiento sustitutivo posterior
con T4 para evitar el creci- miento del bocio.
Manifestaciones clnicas
Tradicionalmente el hipotiroidismo se asocia con
sntomas clnicos como la intolerancia al fro,
aumento de peso, estre- imiento, sequedad de la
piel, disfona, bradicardia, bradila- lia, bradipsiquia,
bradiquinesia, pero este conjunto de snto- mas no se
encuentra habitualmente en el hipotiroidismo que
Fig. 1. Facies
mixedema- tosa.
disminucin de la fosfocreatina en el
msculo. La creatincinasa (CK) derivada del
msculo esque- ltico suele estar elevada
en relacin con la gravedad del hipotiroidismo. La disminucin de la
La hipersecrecin
de
TSH
que
se
produce
en
el
hipotiroidismo
primario
puede
ocasionar
crecimiento de la glndula
hipofisaria, y de hecho
se ha descrito algn
caso de adenomas
hipofisarios re- activos
(tirotropinomas).
El dficit tiroideo
puede dis- minuir la
resorcin y formacin
sea,
que
puede
inducir
ligera
disminucin del calcio
srico y un aumento
de
la
hormona
paratiroi- dea (PTH) y
del
1,25-OH
vitamina D.
En el hipotiroidismo
puede ha- ber una
disminucin
del
aclaramiento
metablico y de la
produccin
de
cortisol,
pero
su
determi- nacin en
sangre y orina es
normal. En algunos
casos de hipotiroidismo por TCA se
puede
asociar
insuficiencia suprarrenal
por
adrenalitis
autoinmune. No se
encuen- tran cambios
significativos en el
sistema
renina-
angiotensina-aldos- terona en
el hipotiroidismo.
La
noradrenalina
srica
puede
estar
aumentada en los hi- potiroideos en relacin con
un aumento de su produccin, siendo la
TABLA 2
adrenalina normal; este aumento es para compenManifestaciones clnicas del hipotiroidismo
sar la poca respuesta de los tejidos diana (el
corazn) a las ca- tecolaminas.
Prdida de fuerzas Piel seca y spera Palidez de la piel Bradilalia Bradipsiquia Bradicinesia Sensacin de fro
En lafacial
tabla
2 se
resume Macroglosia
la clnica del hipotiroidismo.
Disminucin de la sudoracin Edema
y de
los prpados
Prdida de memoria Estreimiento Aumento de peso
Parestesias en las manos Cada del pelo
Edema perifrico Disnea
Ronquera o afona Apnea del sueo Anorexia Menorragia
Sordera
Dosificacin de la levotiroxina
Edad
0-6 meses
7-11 meses
1-5 aos
6-10 aos
11-20 aos Adultos
Hipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo subclnico se caracteriza por una
concen- tracin srica de T4L normal con un
aumento de la TSH circulante; es una situacin
bastante frecuente en la pobla-
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una situacin final
de un hipoti- roidismo no tratado, o que ha
recibido teraputica insufi- ciente, o en el que
determinados
factores
precipitantes
han
provocado alteraciones cardiovasculares y del
sistema ner- vioso central. En realidad el
nombre con el que es conocido en la literatura
es exagerado, ya que muchos de estos pacien- tes
estn estuporosos pero no llegan a una situacin
de coma. El cuadro clnico se caracteriza por
prdida de fuerza, hipo- termia, hipoventilacin,
hipoglucemia, hiponatremia, estu- por y en
algunos casos coma, que puede tener una
evolucin fatal; la mayora de las veces son
personas
mayores
que
suelen
tener
enfermedades
pulmonares
y
vasculares
asociadas, y en ocasiones se puede obtener una
historia previa de enfer- medad tiroidea no
tratada, o mal tratada, o de tratamiento con I131, o de ciruga tiroidea5,16.
El coma mixedematoso es ms frecuente en
las
mujeres,
suelen
presentar
obesidad,
bradicardia e hipotermia, palidez amarillenta de la
piel, macroglosia, edema periorbitario y a veces se
pueden encontrar enfermedades concomitantes
como neumona, infarto de miocardio, trombosis
cerebral o hemo- rragia digestiva. La analtica
muestra hipercolesterolemia, T4L baja y un
aumento considerable de la TSH; suelen encontrarse tambin anticuerpos antitiroideos muy
positivos, que confirmaran la existencia de TCA.
En la fisiopatologa del coma mixedematoso
debe consi- derarse la hipercapnia e hipoxia,
disminucin del aclara- miento de agua libre con
hiponatremia y sndrome de secre- cin
inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), as
como hipotermia, que a veces es difcil de
comprobar si no se tie- ne un termmetro de
amplia escala.
El tratamiento requiere una dosis inicial de 300
a 500 g de levotiroxina intravenosa y despus
50-100 g por va in- travenosa (iv) diariamente
hasta que se pueda iniciar la ad- ministracin oral.
En el caso de no comprobar mejora en las
primeras 24-48 horas se podra administrar
liotironina 25 g iv cada 8 horas.
La hipotermia debe tratarse con mantas ya que
un reca- lentamiento activo es muy peligroso
por la vasodilatacin perifrica que provoca. En
general se requiere asistencia res- piratoria
mecnica ante el menor signo de insuficiencia
respi- ratoria. Si existe hipotensin puede
utilizarse transfusin de sangre total para
restaurar el volumen sanguneo. Debe administrarse a todos los pacientes fosfato de
hidrocortisona iv 100 mg cada 6 horas;
posteriormente convendr compro- bar la funcin
suprarrenal, teniendo en cuenta que puede ha-
Bibliografa
Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica
Importante
clnica
Epidemiologa
1. Cooper DS, Greenspan FS, Ladenson PW. The thyroid
gland. En: Gar- ner D, Shoback D, editores. Greenspans
Basic & Clinical Endocrino- logy. 8th ed. London:
McGrawHill; 2007. p. 209-80.
2. Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet.
2004;363:793- 803.
3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH,
Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4 and
thyroid antibodies in the United States population (19981994): National Health and Nutrition Examina- tion Survey
(NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-99.
4.
DeGroot LJ, Jameson JL. Hypothyroidism and myxedema
coma. En: Endocrinology. 5.a ed. Vol 2. Cap. 105. Philadelphia: WB
Saunders Co; 2005.
5. Gillan M, Kopp P. Genetic defects of thyroid hormone
synthesis. Curr Opin Pediatr. 2001;13:364-72.
6. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of
resistance to thyroid hormone. Endocr Rev. 1993;14:34899.
7. Zulewski H, Mller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ.
Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical
score: evaluation of patients with various grades of
hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab.
1997;82:771-6.
15.
nagement from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association and the Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1581-5.
16.
Ollero Garca-Agull D, Herrera Pombo JL. Caso 11. Mujer
de 76 aos con disminucin del nivel de conciencia. En:
Herrera Pombo JL, editor. Casos clnicos en Endocrinologa y
Nutricin. Madrid: HABE; 2007. p. 117-24.
Pginas web
www.fisterra.com/guias 2/hipotidoidismo.htm
www.tiroides.net/subclinico.htm