UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA.

UNAN LEON
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS.

TEMA.
Prevalencia de casos de meningitis micotica
en adultos de 20 a 35 aos en el Hospital Espaa del Departamento de Chinandega durante
el II semestre del 2016

CARRERA.
Farmacia.

Grupo IE.

PROFESOR TITULAR.
Br. Ramn Ramrez.
ELABORADO POR.

Marcia Lorena Rodrguez Obando.

Esperanza Isabel Rueda Evell.
Gabriela Ester Salazar Reyes.
Josselin del Pilar Romero Ramos.

A la libertad por la universidad.

Contenido
1.

INTRODUCCION....................................................................................... 4

2.

ANTECCEDENTES.................................................................................... 5

3.

JUSTIFICACION........................................................................................ 6

4.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...........................................................7

5.

OBJETIVOS............................................................................................... 8

5.1.

Objetivo General.................................................................................... 8

5.2.

Objetivos Especficos.............................................................................8

6.

MARCO TEORICO..................................................................................... 9

6.1.

Conceptos.............................................................................................. 9

6.2.

Tipos de Meningitis................................................................................. 9

6.3.

Origen de Meningitis Micotica o tuberculosa........................................11

6.4.

Tipos de Meningitis Micotica.................................................................12

6.5.

Causas de Meningitis Micotica..............................................................12

6.6.

Diagnostico de Meningitis Micotica......................................................12

6.7.

Tratamiento de Meningitis Micotica......................................................13

6.8.

Pronostico de Recuperacin de Meningitis Micotica.............................13

6.9.

Efectos secundarios.............................................................................. 14

7.

HIPOTESIS............................................................................................. 15

8.

DISEO METODOLOGICO......................................................................16

8.1.

Tipo de Estudio:.................................................................................... 16

8.2.

Universo............................................................................................... 16

8.3.

Poblacin.............................................................................................. 16

8.4.

Muestra................................................................................................ 16

8.5.

Instrumento de Recoleccin de Datos..................................................16

8.9.

Criterios de inclusin............................................................................ 19

8.10. Criterio de exclusin............................................................................. 19

8.11. Fuentes de Informacin........................................................................19

Primaria................................................................................................ 19

Secundaria........................................................................................... 19

8.12.

Presentacin de los Resultados.........................................................20

9.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES...........................................................21

10.

BIBLIOGRAFIA........................................................................................ 22

11.

ANEXOS................................................................................................. 23

1.

INTRODUCCION

La meningitis es una inflamacin del fluido y de las membranas que cubren el cerebro y la
medula espinal, con las investigaciones se sabe que existen tres principales tipos de
meningitis Bacteriana, Viral y micotica. Esta enfermedad se debe tratar como una
emergencia mdica que requiere un tratamiento inmediato en el hospital, ya que es grave y
cuando no es atendida a tiempo la meningitis puede causar la muerte o discapacidad severa
en menos de 24 horas.
A nivel mundial se estima que existen 1.2 millones de casos nuevos y 135,000 muertes cada
ao.
En nuestro pas las infecciones continan siendo importante en la prctica clnica, debido a
su frecuencia y contagiosidad por lo que el costo de tratamiento antibiticomicotica prueba
diagnstica, hospitalizacin prolongada son elevados.
En el Hospital Espaa de Chinandega el aislamiento bacteriano, micotica y el anlisis de
antibiograma ser de utilidad para facilitar la seleccin racional de la antibiticoterapia
inicial, para contribuir a la seleccin de un tratamiento eficaz.

2.

ANTECCEDENTES

Estudio clnico y epidemiolgico de la meningitis Viral en el HEODRA de Larga Espada

Murillo, Antonio Alfredo en 1989 concluyeron que el mayor de nmero de pacientes
hospitalizados Provino del rea urbana, adems de que la mayora de pacientes fueron
eufroticos y no hubo diferencia significativa en cuanto al Sexo.
Estudio y anlisis de meningitis, hospital Antonio Lenin Fonseca Ramn Antonio Urroz
Castillos de Urroz Castillo, Ramn Antonio en 1985, Managua concluyo que el sexo
masculino fue el ms afectado por Meningitis. La edad promedio ms afectada est entre
los 10 A 30 aos El mayor caso procedi de Managua. El 75% del diagnstico de
meningitis se comprob en los primeros 7 dias.
Meningitis bacteriana en el Dpto. De pediatra y medicina Interna del HEODRA de 1990 a
1997 Evert Benito Picado Escoto, Wilbert Jess Rubio Picado. Se concluy que En la
mayora de los casos los pacientes con asistencia hospitalaria en las primeras 24; la
meningitis bacteriana se encontr asociada a otras enfermedades como: Cardiopata
reumtica, epilepsia, diarrea, Anemia.

3.

JUSTIFICACION

A travs de la presente investigacin se quiere lograr obtener conocimientos generales

sobre lo que es meningitis micotica y lo que concierne a su prevalencia en el grupo de
pacientes establecidos para su respectivo anlisis.
Tambin

nos proponemos plantear una investigacin para identificar un modelo de

esquema de tratamiento aplicado en el II semestre del 2016 Desde un enfoque

farmacutico, para la aplicacin de nuevas formas de identificar dicha enfermedad en los
pacientes del Hospital Espaa.
Trabajar el tema es de participacin ciudadana con pacientes vulnerables, es un argumento
que ms all de ser actual es importante y necesario desarrollar no slo desde instituciones
pblicas sino a travs de iniciativas que surgen del inters de la sociedad, buscando que los
ciudadanos reconozcan y se apropien de sus responsabilidades tanto en lo real como en lo
digital. De cmo se puede prevenir la enfermedad y como mejorar el tipo de estilo de vida
que tiene la Sociedad.

4.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la prevalencia de meningitis micotica en el Chinandega en Adultos de 20 a 35aos

en el Hospital Espaa durante el II semestre del 2016?

5.

OBJETIVOS.

5.1.

Objetivo General.

Determinar la prevalencia de la meningitis micotica en pacientes del Hospital Espaa as

como su esquema de tratamiento aplicado en el II semestre 2016.

5.2.

Objetivos Especficos.

Identificar las caractersticas socio-econmicas y epidemiolgicas de los pacientes

diagnosticados con meningitis.

Identificar los agentes causales ms frecuente de la meningitis mictica.

Determinar la efectividad del tratamiento de la meningitis micotica y la fase de

supervivencia.

6.

MARCO TEORICO.

6.1.

Conceptos.

Se define meningitis como la presencia de inflamacin menngea originada por la reaccin

inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio
subaracnoideo1
La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del sistema nervioso central. Los
diferentes tipos de meningitis tienen diferente origen y los patgenos responsables en la
mayora de los casos son predecibles, lo cual permite en muchas situaciones clnicas el
inicio de una terapia emprica mientras se obtiene la confirmacin del germen involucrado.
La identificacin de grmenes que pueden tener influencia de tipo endmico es de
importancia para las medidas profilcticas y epidemiolgicas en determinadas poblaciones
(por ej: meningococo)
6.2.

Tipos de Meningitis.

Los diferentes tipos de meningitis se pueden definir de acuerdo con el perfil clnico,
hallazgos de liquido cefalorraqudeo (LCR) y la etiologa de las que podemos ver.
La meningitis bacteriana es una enfermedad rara pero potencialmente mortal. Puede
estar causada por varios tipos de bacterias que primero producen una infeccin de las vas
respiratorias altas y luego viajan por el torrente sanguneo al cerebro. La enfermedad
tambin puede producirse cuando ciertas bacterias invaden directamente las meninges y

1(Uribe, 1994)

puede bloquear los vasos sanguneos cerebrales, causando un accidente cerebro vascular y
dao cerebral permanente.
La meningitis neumoccica es la forma ms comn de meningitis y la forma ms seria
de meningitis bacteriana. Cada ao se informan unos 6,000 casos de meningitis
neumoccica en los Estados Unidos2. La enfermedad est causada por la bacteria
Estreptococo pneumoniae, que tambin causa la neumona, envenenamiento sanguneo
(septicemia), e infecciones sinusales y de los odos. Los nios menores de 2 aos y los
adultos con sistemas inmunitarios deprimidos se encuentran particularmente a riesgo. Las
personas que tienen meningitis neumoccica a menudo sufren dao neurolgico que vara
desde la sordera al dao cerebral grave.
La meningitis meningoccica, causada por la bacteria Neisseria meningitides, es comn
en los nios de 2 a 18 aos. Anualmente en los Estados Unidos alrededor de 2,600 personas
contraen esta enfermedad altamente contagiosa. Los grupos de alto riesgo comprenden a los
bebs menores de 1 ao, las personas con sistemas inmunitarios suprimidos, los viajeros a
pases extranjeros donde la enfermedad es endmica, y los estudiantes universitarios (en
particular del primer ao) que residen en dormitorios. Entre el 10 y 15 por ciento de los
casos es mortal, con otro 10 a 15 por ciento que causa dao cerebral y otros efectos
secundarios serios.
La meningitis por Haemophilus en algn momento fue la forma ms comn de
meningitis bacteriana. Afortunadamente, la vacuna para Haemophilus influenzae b ha
reducido enormemente el nmero de casos en los Estados Unidos. Quienes corren mayor
riesgo de contraer la enfermedad son los nios en guarderas infantiles y los que no tienen
acceso a la vacuna.

Otras formas de meningitis bacteriana son la meningitis por Listeria monocytogenes, que
puede cruzar la barrera placentaria y hacer que el beb nazca muerto o muera poco despus
del nacimiento; la meningitis por Escherichia coli, que es ms comn en los ancianos y
2

(National Institute of Neurological, 2007)

recin nacidos y puede transmitirse a un beb por el canal de parto, y la meningitis por
Micobacteria tuberculosis, una enfermedad rara que se produce cuando la bacteria que
causa la tuberculosis ataca las meninges.
La meningitis viral o asptica es la forma ms comn de meningitis en los Estados
Unidos. Esta enfermedad tpicamente leve que no es mortal est generalmente causada por
enterovirus, virus comunes que entran al cuerpo por la boca y viajan al cerebro y los tejidos
circundantes donde se multiplican. Los enterovirus estn presentes en el moco, la saliva y
las heces y puede transmitirse por contacto directo con una persona infectada o un objeto o
superficie infectada. Otros virus que causan la meningitis son la varicela zoster (el virus
que causa la varicela y que puede aparecer dcadas despus como herpes), influenza,
papera, VIH, y herpes simple tipo 2 (herpes genital).
Meningitis Tuberculosa o micotica. Es una infeccin de las meninges, las membranas
que recubren el cerebro y la mdula espinal, la causa ms comn de la meningitis mictica
cualquier persona puede presentar meningitis mictica, aunque presentan ms riesgo
aquellas personas con sistemas inmunitarios dbiles, es el hongo criptococo
(Cryptococcus). Esta enfermedad es una de las causas ms frecuentes de la meningitis en
adultos en frica. La meningitis tuberculosa (MTBC) representa el 1% anual de todos los
casos de TBC y su mortalidad es elevada, llegando a ser de 30% en aquellos pacientes que
reciben tratamiento ptimo.
6.3.

Origen de Meningitis Micotica o tuberculosa.

Algunos autores sugieren que Hipcrates habra estado al tanto de la existencia de la

meningitis y al parecer haba mdicos prerrenacentistas, como Avicena, que conocan el
meningismo La descripcin de la meningitis tuberculosa, que en ese entonces se
denominaba hidropesa cerebral, a menudo se atribuye a un mdico de Edimburgo, Sir
Robert Whytt, en un informe pstumo que apareci en 1768, aunque la asociacin con la
tuberculosis y el patgeno causal no se concret hasta un siglo despus3.

3 (Walker A.E., 1998)

En apariencia la meningitis epidmica es un fenmeno relativamente reciente.4 El primer

brote importante que se registr tuvo lugar en Ginebra en 1805 y en un trabajo sobre el
meningococo tambin se informa que ese ao el mdico Gaspard Vieusseux describi el
cuadro clnico de la meningitis epidmica durante un brote de meningitis que caus
treinta y tres muertes cerca de Ginebra, Suiza. Poco tiempo despus se describieron varias
otras epidemias en Europa y los Estados Unidos y en 1840 apareci el primer informe de
una epidemia en frica.

6.4.

Tipos de Meningitis Micotica.

La meningitis micotica o tuberculosa puede variar en tres tipos de estados esta va de

acuerdo a La severidad de la enfermedad (anexo: tabla 04) se clasifica de acuerdo a lo
propuesto por la British Medical Research Council 5 la cual tiene gran utilidad al momento
de definir el pronstico. En el estadio I el pronstico generalmente es excelente, mientras
que en estadio III los pacientes que sobreviven quedan con lesiones permanentes que
incluyen ceguera, hipoacusia, retardo mental y paraplegia.
6.5.

Causas de Meningitis Micotica.

Puede estar causada por una infeccin fngica, una reaccin a ciertos medicamentos o
tratamientos mdicos, una enfermedad inflamatoria como el lupus, algunos tipos de cncer,
o una lesin traumtica en la cabeza o la columna.
6.6.

Diagnostico de Meningitis Micotica.

El diagnstico clnico de la MT se basa en la sospecha clnica y hallazgos laboratoriales.

Durante el interrogatorio es imprescindible investigar contacto con pacientes tosedores
crnicos; el sondeo cuidadoso casi siempre revela la existencia de este antecedente, en su
mayora adultos, miembros de la familia del paciente. La historia de tos de evolucin
prolongada (mayor a 15 das) suele ser un punto importante para considerar el diagnstico
de tuberculosis, sin embargo este dato no siempre est presente en todos los casos; de
acuerdo a lo reportado por Farinha y Col. slo 42% presentan este sntoma al momento del
4 (C.S, 2014)
5 (medica., 1948)

diagnstico. El estudio hematimtrico y los reactantes de fase aguda no aportan ningn

elemento til para el diagnstico; en general la cifra de leucocitos y protena C reactiva son
normales, en tanto que la frmula roja slo revela anemia y discreta elevacin de la
sedimentacin globular. La hiponatremia es frecuente y guarda relacin con el sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Las plaquetas se mantienen inalterables.
La obtencin de LCR mediante puncin lumbar constituye la clave del diagnstico.
El anlisis del lquido cefalorraqudeo que rodea y protege el cerebro y la mdula espinal
puede detectar infecciones en el cerebro y la mdula espinal, inflamaciones crnicas y
agudas y otras enfermedades. En un procedimiento conocido como puncin lumbar, se
extrae una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo por medio de una aguja especial
que se inserta en la columna lumbar. La piel se adormece con un anestsico local antes de
hacer el muestreo. El lquido, que es completamente transparente en las personas sanas, se
examina para detectar la presencia de bacterias o sangre, al igual que medir los niveles de
glucosa (un nivel bajo de glucosa es un signo de meningitis bacteriana o fngica) y
glbulos blancos (el recuento elevado de glbulos blancos tambin es un signo de
infeccin) (ver tabla 2 Anexo). Generalmente el procedimiento se hace en un hospital y
lleva alrededor de 45 minutos.

6.7.

Tratamiento de Meningitis Micotica.

El principio ms elemental del tratamiento consiste en iniciar quimioterapia lo ms pronto

posible, sobre la base de la sospecha clnica y el resultado del citoqumico de LCR; en
ningn caso retrasarla hasta que la prueba contundente cultivo- haya sido obtenida. El
pronstico es bueno toda vez que los frmacos hayan sido instaurados tempranamente,
antes de la aparicin de signos neurolgicos focales o depresin del estado de conciencia.
El esquema universalmente recomendado consiste en la aplicacin de cuatro agentes
antituberculosos (dosificacin: Cuadro 3 Anexo)
1. rifampicina (R)
2. isoniacida (INH)
3. piracinamida (PZA)
4. estreptomicina (SM) o etambutol (E)

6.8.

Pronostico de Recuperacin de Meningitis Micotica.

El resultado generalmente depende del agente infeccioso particular involucrado en la

enfermedad, y en la rapidez de la administracin del tratamiento. En la mayora de los
casos, las personas con encefalitis o meningitis muy leve pueden recuperarse totalmente,
aunque el proceso puede ser lento. Los pacientes que solo tienen dolor de cabeza, fiebre y
rigidez de la nuca pueden recuperarse en 2 a 4 semanas. Los pacientes que reciben
tratamiento por meningitis viral y encefalitis generalmente ven algn alivio en 24 a 48
horas y la recuperacin en alrededor de un mes. Los pacientes con meningitis bacteriana
tpicamente muestran algn alivio a las 48 a 72 horas luego del tratamiento inicial pero es
ms posible que tengan complicaciones debido a la enfermedad
6.9.

Efectos secundarios.

En casos ms serios, estas enfermedades pueden causar prdida de la audicin o el habla,

ceguera, dao cerebral y nervioso permanente, cambios conductuales, incapacidades
cognitivas, carencia de control muscular, convulsiones y prdida de la memoria. Estos
pacientes pueden necesitar terapia a largo plazo, medicamentos y atencin de apoyo.

7.

HIPOTESIS

A travs de esta investigacin se pretende confirmar si la aparicin de meningitis

Tuberculosa es a causa de la debilidad drstica del sistema inmunolgico del organismo
debido a invasin de hongo Cryptococcus.

8.

DISEO METODOLOGICO.

8.1.

Tipo de Estudio:

Esta investigacin es de carcter descriptivo porque mostraremos caractersticas y

tratamiento de una enfermedad, de corte transversal debido a la recoleccin de datos se hizo
en un solo momento, prospectivo porque est comprendido entre un solo periodo de
Agosto Noviembre 2016.
8.2.

Universo.

Nuestro universo son todos los pacientes con resultados positivos de meningitis del
Hospital Espaa en Chinandega; teniendo un total de 46 pacientes.
8.3.

Poblacin.

Son todos los pacientes con resultado positivos de meningitis micotica en el hospital
Espaa, teniendo un total de 12 pacientes.
8.4.

Muestra

La muestra son solo los pacientes con casos positivos de meningitis mictica, en el periodo
Agosto Noviembre 2016 teniendo un total de 5 entre ellos 1 mujeres y 4 varones
8.5.

Instrumento de Recoleccin de Datos.

Se utilizara como instrumento principal la revisin de expedientes de los pacientes con

resultados positivos de meningitis mictica ingresados en el Hospital Espaa; adems de
Encuestas realizada a pacientes y a familiares de pacientes de la muestra obtenida. Adems
de entrevistas a doctores especializados en el tema.

8.6.

Variable.

8.6.1. Independientes.

Edad.
Residencia
Genero
Dedicacin Laboral.
Situacin Econmica.
8.6.2. Dependientes.
Fase de Meningitis.
Tipos de Meningitis.
Tipo de Infeccin.

8.7.

Cruce de Variable
Edad de paciente & tipo de Meningitis que padece.
Edad Paciente & Tipo de Infeccin de MM. Que padece.
Residencia & Tipo de Meningitis que padece.
Dedicacin laboral & Fase de Meningitis que padece.

Instrumento

Edad que fue

Edad

Residencia

Genero

Rango

diagnosticado el
paciente con
La
ubicacin
enfermedad?

Ubicacin puede influenciar

a padecer
Quines
son ms
meningitis
propenso a
padecer MM?
Puede que los

Oficio

oficios laborales
aumenten el

Fuente
Primaria

tems

Primaria.
SecundariaPrimaria

Indicador

Primaria

Variable

Operacin de Variable.

Encuesta/E
Entrevista Entrevista Encuesta
ntrevista.

8.8.

riesgo de padecer
8.9.

Criterios de inclusin

Todos los pacientes del Hospital Espaa de Chinandega con casos de meningitis

mictica positiva.
Jvenes Adultos entre 20 a 35 aos.
Diagnosticados en el II semestre del 2016.

8.10.

Criterio de exclusin

Los pacientes el Hospital Espaa de Chinandega que no presente casos de

meningitis mictica positivo.

Jvenes menores de 20 aos o Adultos mayores de 35 aos
Diagnosticados antes del II semestre del 2016 o a inicio del I semestre del 2017.
8.11.

Fuentes de Informacin

Primaria

Expedientes de los pacientes del Hospital Espaa de Chinandega con casos

positivos de meningitis mictica.

Secundaria

Diccionarios.
o Pginas web.
o Trabajos investigativos.
o

8.12.

Presentacin de los Resultados

Los datos recolectados sern presentados en grficos estadsticos, previamente

filtran programa estadstico como es "Statistical Product and Service Solutions"
(SPSS)

8.13.

Consideraciones ticas.

Presentar resultados veraces, claros y concisos adems de mantener la privacidad de

los pacientes analizados a travs de esta investigacin.

9.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

Actividad.

Septiembre

Mes
Octubre

Noviembre

Semana
Introduccin
Antecedentes
Justificacin
Planteamiento Problema
Objetivo
Marco Terico.
Hiptesis.
Diseo Metodolgico
Cronograma
Bibliografa
Anexo

10.

BIBLIOGRAFIA

1
X

Uribe, B. (1994). Infecciones del sistema nervioso. Venezuela: planeta Venezuela.

Walker A.E., L. E. (1998). Infections and inflammatory involvement of the CNS. USA.:
Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos.
C.S, B. (2014). Robert Whytt (1714-1766): a partir de la hidropesa en el cerebro para la
meningitis tuberculosa. Ir J Med Sci .
B., G. (2006). 100 aos de la meningitis epidmica en el frica occidental - ha cambiado
algo? Trop Med Int Health.
C.S, B. (2014). Robert Whytt (1714-1766): a partir de la hidropesa en el cerebro para la
meningitis tuberculosa. Ir J Med Sci .
medica., C. d. (1948). Tratamiento estreptomicina de meningitis tuberculosa. Lancet.
National Institute of Neurological. (2007). Meningitis y Encefalitis. Maryland.: Department
of Health and Human Services.
R., W. (1768). Observaciones sobre la hidropesa en el cerebro. Edimburgo: J. Balfour.
Uribe, B. (1994). Infecciones del sistema nervioso. Venezuela: planeta Venezuela.
Walker A.E., L. E. (1998). Infections and inflammatory involvement of the CNS. USA.:
Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos.
medica., C. d. (1948). Tratamiento estreptomicina de meningitis tuberculosa. Lancet.

11.

12.

ANEXOS.

Tabla 1. Estudios en lquido cefaloraqudeo para infecciones del sistema nervioso.

Citoqumico:clulas, coloracin de Wright, glucosa, protenas.
Coloracin de Gram
Tinta China
Serologa
Cultivo Aerobio
BK
Cultivo BK
Cultivo para Hongos
Deteccin de antgenos: ltex para bacterias y hongos (criptococo)
Deteccin de anticuerpos (ELISA, inmunodifusin)
Adenosin Deaminasa
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Tabla 2. Caractersticas tpicas del LCR en los diferentes tipos de meningitis.

Parmetros
meningitis
meningitis
meningitis
Meningitis
sptica
asptica (Viral) mictica
TBC
(bacteriana)
Frec. Normal
Variable
>180
Presin (mm >180
H2O)
100010,000
<300
20500
50500
Conteo Globulos Promedio:1195 Prom:100
Promedio: 200
Blanco
Rango:
<100-Rango: 1001000
Rango: <504000
20,000
>80
<20
<50
20
Neutrfilos (%)
Protenas (mg/dl)

100500

Glucosa (mg/dl) <40

Coloracin de 6090
Gram (%
positivo)
Cultivo (% 7085
positivo)

Normal
Lig.Elevada
>40
Negativo
50

aElevada
<40
Negativo.

150200
<40
3787 (BK)

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.

UNAN Len
Facultad de ciencias Qumicas
Encuesta realizada a pacientes con Meningitis y/o familiares.
1. Edad:

20__

2124 : __

2530____ 3135___

2. Sexo

Hombre_ Mujer_
3. Residencia:

Urbana _ Rural _
4. Profesin:

Obrera: __

Oficina __ Ama de Casa__ Otra____________

5. Sabe usted que es meningitis?

si___ No ___
6. Sabe que puede originarlo?

Si____ No____
7. Usted se hace chequeos regulares?

SI __ No ___
8. tiene contacto con animales?

Si ____ No ___
9. qu tipo de animales?

Aves___ Caninos ___ Felinos ____

10 cada cuanto limpia los corrales?
Diario __ Cada 10 das ___ Cada 15 das ____