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Erros de Medicao

Definies e Estratgias de Preveno

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO COREN-SP


REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANA DO PACIENTE REBRAENSP POLO SO PAULO

SO PAULO 2011

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Manual originado da Dissertao de Mestrado Erros de Medicao


Notificados

em

uma

Unidade

de

Cuidados

Intensivos

Peditricos para Atendimento de Pacientes Oncolgicos,


apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UNIFESP,
em 2008.

Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Anglica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Reviso e adaptao para publicao:
Membros do Programa Segurana do Paciente
e da Cmara Tcnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem
e Segurana do Paciente. REBRAENSP Polo So Paulo
Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lgia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra Elena Bohomol

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NDICE

Introduo

Erro de medicao

Erro de prescrio

Erro de dispensao

10

Erro de omisso

12

Erro de horrio

14

Erro de administrao no autorizada de medicamento

16

Erro de dose

18

Erro de apresentao

20

Erro de preparo

22

Erro de administrao

24

Erro com medicamentos deteriorados

28

Erro de monitorao

30

Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia

32

Outros erros de medicao Estratgias de preveno

33

Consideraes finais

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INTRODUO
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!

Caro Profissional,
Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa
Cmara Tcnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que voc,
que lida com situaes permanentes de risco, possa encontrar em seus
princpios mais segurana e transmitir esta segurana ao seu paciente.
Poucos profissionais tm a exata conscincia da importncia de que seus
atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer,
podem significar a exata diferena entre a vida e a morte, entre a causa de
um dano e sua preveno.
Esta cartilha, associada aos princpios e conhecimentos da NR-32 (Norma
Regulamentadora-32, que normatiza todas as situaes que possam
caracterizar o risco na Assistncia Sade) e da cartilha 10 Passos para
a Segurana do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientao
a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional.
Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana
todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior
conscincia e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma
atitude, ao e conduta profissional.
O COREN-SP espera, com isso, no instaurar processo tico-profissional que
sempre traz, em seu trmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais
e inclusive pode resultar em danos irreparveis sua idoneidade profissional.
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So muitos os fatores capazes de causar incidentes tico-profissionais, sejam


relacionados formao profissional, s condies de trabalho, sobrecarga
operacional ou ausncia de situaes essenciais ao bom exerccio
profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem
justificar o erro profissional, o dano s pessoas.
Portanto, leia com ateno as definies e estratgias para evitar erros
de medicao. Caso identifique situaes em que essas estratgias no
possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientao
em seu Conselho, por qualquer meio disponvel, cumprindo o seu papel
tico-profissional.
Voc ver como so simples e exigem apenas sua conscincia, seu
compromisso e comprometimento tico-profissional com o mais humano de
todos os atos profissionais: o de cuidar.
COREN-SP: ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANA
E RESPONSABILIDADE.

CLAUDIO ALVES PORTO


PRESIDENTE DO COREN-SP

GESTO 2008/2011

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ERRO DE MEDICAO

Erro de medicao definido como um evento evitvel, ocorrido em qualquer


fase da terapia medicamentosa, que pode ou no causar danos ao paciente.1-10
Tipos de erro de medicao
1- Erro de prescrio.
2- Erro de dispensao.
3- Erro de omisso.
4- Erro de horrio.
5- Erro de administrao no autorizada de medicamento.
6- Erro de dose.
7- Erro de apresentao.
8- Erro de preparo.
9- Erro de administrao.
10- Erro com medicamentos deteriorados.
11- Erro de monitorao.
12- Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia.
13- Outros erros de medicao Estratgias de preveno.

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ERRO DE PRESCRIO

Erro de prescrio

Exemplos

Escolha incorreta do medicamento


Prescrio de penicilina a paciente
(erro na indicao, contraindicao, sabidamente alrgico a esse medicamento.
alergias conhecidas, dentre outros) Prescrio de ceftriaxona a paciente
portador de pneumonia provocada por cepa
de bactria resistente s cefalosporinas.
Prescrio incorreta
da dose do medicamento

O paciente deveria receber 440mg


de cloridrato de vancomicina por dia,
dividida em quatro doses de 110mg.
Foi prescrito 440mg de cloridrato
de vancomicina a cada 6 horas.

Prescrio incorreta da via de


administrao do medicamento

Prescrio de dipirona sdica 10 gotas


por via intravenosa.

Prescrio incorreta da velocidade


de infuso do medicamento

Prescrio do antifngico Anfotericina B


para infuso em 1 hora. A administrao
da Anfotericina B deve ser lenta,
em no mnimo 2 horas.

Prescrio incorreta
da forma de apresentao
do medicamento

Medicamento disponvel em comprimido


foi prescrito para administrao por via
intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina
500mg por via IV.

Prescrio ilegvel

Paciente com prescrio de cefalexina,


mas administrado cefuroxima.
A letra do prescritor era ilegvel.

Prescrio incompleta

Prescrio de cloridrato de cefepime 1g


a cada 8 horas. No estava descrita a via
de administrao do medicamento.

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17


Padronizar as prescries de medicamentos:
evitar emprego de abreviaes, porm,
se for imprescindvel, a instituio deve elaborar
um siglrio para uniformizar o uso de abreviaes.
evitar o uso de casa decimal, porm, quando for imprescindvel,
utilizar nmero antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invs de .50.
destacar as alergias conhecidas, colocando a informao na capa do
pronturio, na prescrio do dia e na pulseira do paciente.
uniformizar a utilizao de unidades de medida.
incluir informaes sobre peso do paciente.
implantar sistema eletrnico de prescrio de medicamentos com recursos
de apoio deciso clnica.
Disponibilizar local adequado para a prescrio de medicamentos, sem fontes
de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Documentar o clculo das doses de medicamentos de alto risco no pronturio do
paciente.
Implantar dupla checagem do clculo de medicamentos, por dois profissionais,
sempre que possvel.
Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique a
adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel
para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do sistema de medicao.
Solicitar que o mdico refaa os clculos da dose prescrita sempre que houver
dvidas ou discordncia em relao prescrio.
No interpretar letras incompreensveis; esclarecer com quem prescreveu.
No executar prescries rasuradas. Pea para que sejam refeitas com clareza.
Nunca realizar prescrio quando tiver dvida, procure esclarecer com o
mdico, enfermeiro e ou farmacutico.
Disponibilizar acesso fcil a informaes cientficas atualizadas e relevantes
sobre terapia medicamentosa a todos os profissionais da equipe.
Desenvolver continuamente habilidade na realizao de clculos.
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ERRO DE DISPENSAO

Considera-se erro de dispensao a distribuio incorreta do medicamento


prescrito ao paciente.
Exemplos
A prescrio de medicamentos do paciente foi enviada farmcia para a
dispensao de ampolas de epinefrina. Porm, foram dispensadas ampolas
de efedrina.
A farmcia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato
de ciprofloxacino. As embalagens para proteo da luminosidade so
semelhantes.
O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por
via oral. A farmcia dispensou o medicamento em cpsulas de 500mg.
No carro de emergncia da unidade, no local destinado adrenalina se
encontrava atropina.

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17


Adotar sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria.
Disponibilizar local adequado para dispensao de medicamentos, sem
fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificao completa
e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio.
Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique
a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja
disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do processo
de medicao.
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios
gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso
de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicao.
Conhecer os rtulos dos medicamentos e verific-los com a prescrio.
Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais.
Efetuar a identificao dos medicamentos nos carros de emergncia com o
nome genrico e conferir frequentemente.

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ERRO DE OMISSO

Erro de omisso

No administrao de um
medicamento prescrito
para o paciente

Ausncia de registro
da execuo da medicao

Exemplos
Paciente estava no banho durante
o horrio de administrao do medicamento.
O profissional de enfermagem deixou
o medicamento na bandeja e se esqueceu
de avisar que no havia sido administrado
o medicamento das 12 horas para
o profissional do turno seguinte.
No horrio da administrao de um
medicamento por via oral, o paciente estava
realizando um exame de imagem
fora da unidade. O medicamento
no foi administrado.
O medicamento sulfato de morfina
foi administrado s 13h30, mas no foi
checado na prescrio. s 14h30,
ao avaliar a necessidade de analgesia
do paciente, a enfermeira do planto
foi comunicada pela famlia que
o medicamento havia sido administrado.

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Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos),
via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que as informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Registrar corretamente a administrao do medicamento, conforme regras
da instituio e imediatamente aps sua execuo.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.
Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar
administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e
registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao
com outro profissional.
Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia.
Definir rotina de verificao das prescries mdicas e de enfermagem na
passagem de planto.

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ERRO DE HORRIO

Considera-se erro de horrio a administrao do medicamento fora


do intervalo de tempo estabelecido pela instituio, conforme o
aprazamento da prescrio (geralmente se considera hora certa se o atraso
no ultrapassa meia hora, para mais ou para menos).

Exemplos
O anti-hipertensivo das 14h foi administrado s 15h30 devido ao atraso na
dispensao pela farmcia.
Paciente encontrava-se no setor de diagnsticos por imagem no horrio
de administrao de antibitico. O medicamento foi administrado aps o
retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.2
Medicamento prescrito para ser administrado agora. Como a equipe de
enfermagem no foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas
depois de prescrito.2

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17


Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via
certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Realizar prescrio de enfermagem para o preparo e administrao
da terapia medicamentosa.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Certificar-se do protocolo seguido na instituio quanto a determinao de
erro de horrio (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais
ou para menos, dentre outros).
Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar
administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e
registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao
com outro profissional.
Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.
Adequar, sempre que possvel, os horrios de administrao dos
medicamentos e rotina de uso j estabelecida pelo paciente.

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ERRO DE ADMINISTRAO
NO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO

Erro de administrao no
autorizada de medicamento

Exemplos

Administrao de medicamento
no prescrito

O profissional administrou medicamento


que no constava na prescrio do paciente
naquele dia.9

Administrao de medicamento
ao paciente errado
(troca de paciente)

O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi


administrado ao paciente JLR, que estava
no leito ao lado do seu.

Administrao de medicamento
errado

Estava prescrito cefuroxima sdica a cada


8 horas, mas foi dispensado cloridrato
de cefepime. O paciente recebeu duas doses
do antibitico errado, at que um profissional
de enfermagem detectasse o erro.
Estava prescrito prednisona e foi
administrado prednisolona.

Administrao de medicamento
no autorizado pelo mdico

Estava prescrito cloridrato de midazolam


5mg via intravenosa a critrio mdico.
O paciente estava agitado e a enfermeira
administrou uma dose sem solicitar
a avaliao prvia do mdico.

Utilizao de prescrio
desatualizada

Pela prescrio do dia anterior, no horrio


das 12h o paciente deveria receber uma dose
de anfotericina B, sendo iniciada a infuso.
s 14h, ao conferir a prescrio vigente,
observou-se que o medicamento havia sido
suspenso.

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Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via
certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Padronizar o armazenamento adequado e a identificao completa e clara
de todos os medicamentos utilizados na instituio.
Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
Estruturar o fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a
assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico.
Utilizar sistemas de identificao do paciente e do leito.
A equipe deve conhecer as funes de todos os profissionais dentro do
sistema de medicao.
Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critrio mdico
aps a avaliao presencial de um profissional mdico. Medicamentos
prescritos se necessrio podem ser administrados aps a avaliao da
necessidade pelo enfermeiro.
Medicamentos prescritos se necessrio devem ter clara sua indicao,
por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares
de enfermagem por enfermeiro, no preparo
e administrao de medicamentos.

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ERRO DE DOSE

Erro de dose

Exemplos

Administrao de uma dose


maior ou menor que a prescrita

Prescritas quatro unidades de insulina


via subcutnea, mas foram administradas
40 unidades.9

Administrao de uma dose


extra do medicamento

O antibitico foi suspenso na prescrio


mdica. O profissional de enfermagem
no foi comunicado e no conferiu
a prescrio antes de administrar
o medicamento. O paciente recebeu uma
dose extra do antibitico.

Administrao de dose
duplicada do medicamento

Medicao prescrita para administrao


s 14h foi realizada no pronto-socorro.
Logo aps o paciente foi transferido para
a UTI, onde recebeu a dose das 14h
novamente, conforme prescrio da unidade.

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Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via
certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Instituir a prtica de dupla checagem, por dois profissionais, dos clculos de
diluio e administrao de medicamentos de alto risco.
Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes
de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Estruturar fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a
assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico.
Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido.
Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos
(copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatido.
Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.

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ERRO DE APRESENTAO

Considera-se erro de apresentao a administrao de um medicamento


em apresentao diferente da prescrita.
Exemplos
Administrao da apresentao intravenosa de Cloreto de Potssio
19,1% por via enteral.
Para administrao da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado
o contedo de dentro da cpsula.

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Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos),
via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que essas informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos,
farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e
administrao.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Utilizar preparaes de medicamentos especficas para a via de
administrao prescrita.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.

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ERRO DE PREPARO

Erro de preparo

Exemplos
O medicamento Anfotericina B foi diludo
em soro fisiolgico. A Anfotericina B
incompatvel com soro fisiolgico,
devendo ser diluda em soro glicosado 5%.

Medicamento incorretamente
formulado ou manipulado antes
da administrao (reconstituio
ou diluio incorreta, associao Medicamento metilprednisolona
de medicamentos fsica ou
foi reconstitudo com gua destilada,
quimicamente incompatveis)
no sendo utilizado o diluente prprio,
que foi dispensado junto com o frmaco.
Armazenamento inadequado
do medicamento

Antibitico reconstitudo foi armazenado na


gaveta de medicamento do paciente, sendo
que deveria ser mantido sob refrigerao.

Falha na tcnica de assepsia

Ao preparar o soro de manuteno,


no foi realizada a assepsia das ampolas
de eletrlitos a serem adicionados na soluo.

Identificao incorreta
do frmaco

Na etiqueta de identificao da soluo


de infuso contnua constava apenas o nome
e a velocidade de infuso do medicamento.

Escolha inapropriada
dos acessrios de infuso

O concentrado de hemcias foi administrado


em equipo comum, sem filtro para remoo
de agregados celulares e cogulos.

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Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes
de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes
a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de preveno
de incompatibilidades entre frmacos e solues e de diluio de
medicamentos.
Padronizar o armazenamento adequado e identificao completa e clara de
todos os medicamentos utilizados na instituio.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e
administrao de medicamentos.
Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do
paciente, nmero do leito e enfermaria, nome do medicamento, horrio e
via de administrao, velocidade de infuso, iniciais do responsvel pelo
preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com
data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do
responsvel pelo preparo).
Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos,
farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e
administrao.
Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao,
a no ser que haja recomendao diferente do fabricante.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos
princpios gerais da segurana do paciente que inclua informaes sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicao.
Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes,
contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos
sobre administrao e monitorao de medicamentos).
Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido.
Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos
graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatido.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.
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ERRO DE ADMINISTRAO

Erro de administrao

Exemplos

Falha na tcnica de assepsia

No foi realizada antissepsia da cmara


graduada de gotejamento antes de injetar
o medicamento na mesma.

Falha na tcnica de administrao Foi administrado o volume de 5ml de


do medicamento
medicamento na regio do msculo deltide.2
Administrao do medicamento
por via diferente da prescrita

O medicamento cloridrato de prometazina


prescrito por via intramuscular foi administrado
por via intravenosa.9

Administrao do medicamento
em local errado

O medicamento que deveria ser administrado


no olho direito foi administrado no olho
esquerdo.

Administrao do medicamento
em velocidade de infuso
incorreta

O gotejamento do antibitico cloridrato


de vancomicina no foi controlado pelo
profissional. O medicamento, que deveria
ser administrado em uma hora, foi infundido
em menos de 10 minutos.

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Erro de administrao

Associao de medicamentos
fsica ou quimicamente
incompatveis

Falha nos equipamentos


ou problemas com acessrios
da terapia de infuso

Administrao de medicamento
prescrito incorretamente

Exemplos
O medicamento fenitona sdica foi infundido
na mesma via do cateter intravenoso na qual
estava sendo administrado soro
de manuteno com glicose e eletrlitos.
Ocorreu a precipitao do medicamento.
Administrado bicarbonato de sdio 8,4%
no mesmo lmen de cateter intravenoso central
por onde estava sendo infundida soluo
contnua de adrenalina. O bicarbonato
de sdio inativa o efeito das catecolaminas.
Ao conferir os frmacos de infuso contnua
que o paciente estava recebendo, percebeu-se
que quase o volume total do medicamento
que havia sido instalado no dia anterior
permanecia na seringa. Menos de 5 ml
de um total de 48 ml havia sido infundido.
A bomba de infuso computava o volume
a partir da vazo programada, mas no
empurrava o mbolo. O equipamento estava
com defeito. Ao avaliar a infuso contnua
do soro de manuteno, observou-se
rachadura da cmara de gotejamento
do equipo e vazamento de soluo.
O mdico prescreveu uma dose de antibitico
quatro vezes superior recomendada para
a idade e o peso do paciente. O enfermeiro,
ao fazer o aprazamento da prescrio, no
identificou o erro. O farmacutico dispensou
a dose prescrita e tambm no identificou
a falha. O tcnico de enfermagem administrou
dose errada do medicamento ao paciente
devido ao erro de prescrio.

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Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes,
contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos
sobre administrao e monitorao de medicamentos).
Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos),
via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotao certa. Certificar-se que todas essas informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos
princpios gerais da segurana do paciente, que inclua informaes sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicao.
Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos,
farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e
administrao.
Padronizar equipamentos tecnolgicos (como bombas de infuso) na
unidade, limitando a variedade de opes.
Realizar prescrio de enfermagem para o uso de bombas de infuso para
administrao segura de frmacos.

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No horrio de administrao do medicamento, levar ao local de


administrao apenas o que se designa ao paciente especfico, no fazendo
uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes.
A equipe deve ter conhecimento das funes de todos os profissionais dentro
do sistema de medicao.
Utilizar materiais e tcnicas estreis para administrar medicamentos por via
intravenosa.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
no preparo e administrao de medicamentos.

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ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS

Erro com medicamentos


deteriorados

Administrao de medicamento
com data de validade expirada

Administrao de medicamento
com integridade fsica
ou qumica comprometida

Exemplos
A soluo de cloridrato de midazolam e soro
glicosado 5% havia sido instalada h 30 horas.
Solues de infuso contnua devem
ser trocadas a cada 24 horas.
Insulina com data de validade expirada estava
armazenada na geladeira e foi administrada ao
paciente.
Ao trocar a soluo de heparina sdica
e soro glicosado 5%, foi observado que
o frmaco que estava sendo infundido
no paciente apresentava colorao
acastanhada, indicando que sua integridade
qumica estava comprometida.
Antibitico preparado s 13h30 para
administrao s 18h. Foi mantido fora
da refrigerao. A estabilidade do medicamento
em temperatura ambiente era de 4 horas.

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Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes,
contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos
sobre administrao e monitorao de medicamentos).
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao,
a no ser que haja recomendao diferente do fabricante.
Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento
de medicamentos, definindo parmetro mnimo e mximo.
Identificar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que
sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do
medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo).
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.

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ERRO DE MONITORAO

Erro de monitorao

Exemplos
Paciente desenvolveu insuficincia renal aguda
durante tratamento com antibiticos, mas as
doses no foram ajustadas adequadamente.

Falha em rever um esquema


prescrito para devida
adequao ou deteco
de problemas

Falha em monitorar dados


clnicos e laboratoriais antes,
durante e aps a administrao
de um medicamento, para
avaliar a resposta do paciente
terapia prescrita

Paciente recebendo antibitico para


tratamento de pneumonia, e warfarina devido
histria de embolia pulmonar. Aps 7 dias,
apresenta razo normalizada internacional
(RNI) de 6 (elevado). No foi realizada
monitorao para ajuste da dose da warfarina,
que pode sofrer interferncia do antibitico,
aumentando o risco de hemorragia.13
A dose de insulina prescrita foi administrada
sem prvia verificao da glicemia do paciente.
No foi realizado controle de glicemia capilar
durante as 24 horas de infuso da soluo
de nutrio parenteral.

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Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes,
contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos
sobre administrao e monitorao de medicamentos).
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos
princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicao.
Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos,
farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e
administrao.
Discutir com a equipe multiprofissional (mdico, farmacutico, nutricionista)
e realizar prescrio de aprazamento de medicamentos que vise a
preveno de interao frmaco-frmaco e frmaco-alimentos.
Informar ao paciente e famlia sobre eventuais reaes adversas aos
medicamentos e como relatar equipe de sade.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
no preparo e administrao de medicamentos.

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ERRO EM RAZO DA NO ADERNCIA


DO PACIENTE E FAMLIA

Considera-se erro em razo da no aderncia do paciente e famlia


o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto
a sua participao na proposta teraputica.
Exemplos
Adolescente tetraplgico, com internao prolongada, em acompanhamento
com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansioltico
prescrito.
Familiar era responsvel por administrar fenobarbital em gotas ao paciente,
diariamente noite. O medicamento no estava sendo administrado porque
o cuidador acreditava que s deveria ser dado em caso de convulso.
Estratgias de Preveno3, 11,13-17
Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe, paciente e famlia.
Orientar paciente e famlia quanto terapia medicamentosa (objetivos da
terapia, aes e efeitos esperados, reaes adversas, cuidados no preparo e
administrao do medicamento).

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OUTROS ERROS DE MEDICAO


ESTRATGIAS DE PREVENO

Outros erros de medicao podem ser identificados na prtica de


enfermagem, durante a realizao da terapia medicamentosa, cabendo
destacar outras estratgias de preveno.
Limitar as solicitaes verbais a casos de extrema necessidade. A instituio
deve definir critrios de conduta para essa ao, como o mtodo de dupla
checagem aps solicitaes verbais e certificao da documentao escrita
dessa ordem. As solicitaes verbais de prescrio de medicamentos devem
se restringir a situaes de emergncia.
Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo
enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funes sero exercidas por
esse profissional e quais podem ser delegadas.
Remover do estoque comum da unidade medicamentos classificados como
potencialmente perigosos ou de alto risco.
Desenvolver sistemas de notificao e anlise de erros de medicao, com
identificao de causas e elaborao de estratgias de preveno.
Sensibilizar os profissionais no que se refere notificao de erros de
medicao.
Implementar ferramentas tecnolgicas (sistema de cdigo de barras,
monitoramento automtico) na preveno de erros de medicao.
Promover cultura de segurana.

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CONSIDERAES FINAIS
A preveno de erros de medicao e promoo da segurana do paciente
so questes de extrema relevncia no sistema de sade nacional e envolvem,
necessariamente, diferentes reas, setores, equipe multiprofissional e
comunidade, sendo que as polticas pblicas devem direcionar as aes com
vistas a aprimorar o sistema de medicao, incluindo a determinao de
estrutura e processos mnimos que garantam boas prticas e a segurana da
populao.
Instituies de sade devem desenvolver uma cultura voltada para a promoo
contnua de segurana do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem
realiza prticas relacionadas medicao deve dispor de infraestrutura e
processos que garantam a realizao segura da medicao.
Ressalta-se tambm o processo de educao da equipe. Este deve acontecer
de forma constante, com apoio integral da gesto e estruturado de forma a
adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituio e prtica assistencial,
identificando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos,
habilidades e atitudes da equipe, definindo quais mtodos educacionais devero
ser utilizados e o tempo necessrio para o alcance dos objetivos de aprendizagem.
Adicionalmente, o monitoramento da eficcia se faz necessria para avaliar o
processo de educao aplicado e as mudanas identificadas na prtica.
O processo de educao uma das ferramentas para a preveno de erros
de medicao, contudo transformaes sero alcanadas quando houver uma
convergncia entre as polticas pblicas, institucionais, ao aprimoramento da
equipe e implementao de aes fundamentadas em evidncias cientficas,
contando com a participao efetiva dos gestores da instituio, da equipe
de sade, do paciente e da famlia.
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REFERNCIAS
1. Frederico F. Recomendaes Para as Melhores Prticas de Medicao - Coalizo Para a
Preveno de Erros Mdicos de Massachusets - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana do
paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 11 - 20.
2. Coimbra JAH. Conhecimento dos Conceitos de Erros de Medicao Entre Auxiliares de
Enfermagem Como Fator de Segurana do Paciente na Teraputica Medicamentosa. [Tese]
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2004.
3. Pedreira MLG, Peterlini MAS, Harada MJCS. Erros de medicao: aspectos relativos prtica
do enfermeiro. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do
Paciente. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 123-148.
4. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50:
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5. Padilha KG, Kitahara PH, Gonalves CCS, Sanches ALC. Ocorrncias iatrognicas com
medicao em Unidades de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos
enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2002; 36 (1): 50-7.
6. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequncias de erros de medicao em unidades de terapia
intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 247-52.
7. Gandhi TK, Kaushal R, Bates D. Introduo Segurana do Paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A
segurana do paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004.
p.1-10.
8. Pedreira MLG. Errar humano: estratgias para a busca da segurana do paciente. In: Harada
MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu,
2006. p. 1-18.
9. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005; 32: 107-23.
10. Silva AEBC. Anlise do Sistema de Medicao de um Hospital Universitrio do Estado de
Gois. [Dissertao] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo,
Ribeiro Preto, 2003.
11. Elliot M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs 2010;
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12. Carvalho VT, Cassiani SHB. Anlise do Comportamento dos Profissionais de Enfermagem
Frente aos Erros na Administrao de medicamentos. Acta Paul Enf 2002; 15 (2): 45-54.
13. Abrams AC. Farmacoterapia clnica: princpios para a prtica de enfermagem. 7a edio.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
14. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 7 edio. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
15. Kusahara DM, Chanes DC. Segurana na medicao. In: Pedreira MLG, Harada MJCS,
organizadores. So Caetano do Sul: Yendis; 2009. p.119-46.
16. Wong ICK, Wong LYL, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Arch Dis Child
2009; 94:161-4.
17. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pronovost PJ. Medication errors in paediatric
care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction
strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26.

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Gesto COREN-SP
Plenrio 2008 2011
Presidente

Conselheiros efetivos

Claudio Alves Porto

Andra Porto da Cruz

Primeiro-secretrio
Edmilson Viveiros
Segunda-secretria
Josiane Cristina Ferrari

Cleide Mazuela Canavezi (licenciada)


Denlson Cardoso
Edna Mukai Correa
Edwiges da Silva Esper
Francisca Nere do Nascimento

Primeiro-tesoureiro

Henrique Caria Cardoso

Marcos Luis Covre

Ldia Fumie Matsuda

Segunda-tesoureira
Tnia de Oliveira Ortega
Comisso de Tomada de Contas

Maria Anglica Giannini Guglielmi


Marinete Floriano Silva
Paula Regina de Almeida Oliveira
Paulo Roberto Natividade de Paula
Rosana de Oliveira Souza Lopes

Presidente
Mariangela Gonsalez
Membros
Mrcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu

Alameda Ribeiro Preto, 82 Bela Vista So Paulo SP CEP 01331-000


Fone: (11) 3225 6300 Fax: (11) 3225 6380

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