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ISBN 978-85-334-1724-3

MINISTRIO DA SADE

9 788533 417243

PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL
CONTRA MULHERES
E ADOLESCENTES
Ouvidoria do SUS
136
Ouvidoria do SUS
Biblioteca Virtual em Sade
136 do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

Norma Tcnica

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

3 edio atualizada e ampliada


1 reimpresso

Braslia DF
2012

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA
MULHERES E ADOLESCENTES
Norma Tcnica
3 edio atualizada e ampliada
1 reimpresso

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 6

BRASLIA DF
2012

1999 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
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O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
Tiragem: 3 edio atualizada e ampliada 1 reimpresso 2012 5.000 exemplares
Edio, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade da Mulher
SAF Trecho 2 Lote 5/6 Ed. Premium
Torre II sala 17 trreo
70070-600 Braslia/DF
Tel: (61) 3306-8101
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Elaborao da 1 Edio:
Ana Paula Portella, Alosio Jos Bedone,
Eugnio Marcelo Pitta Tavares,
Elcylene Maria de Arajo Leocdio,
Janine Schirmer
Jorge Andalaft Neto.
Elaborao da 2 Edio
Antnio Carlos Toledo Junior
Cristiane Rapparini
Jackeline Fabila Esteves Ferreira de Souza
Jefferson Drezett Ferreira
Ktia Barreto Souto
Mrcia Camargo
Mrcia Rachid
Marco Antnio de vila Vitria
Norma de Paula Motta Rubini
Paulo Feij Barroso
Rosana Del Bianco
Stella Maris Bueno

Colaborao da 2 Edio
Cristo Fernando Rosas
Eduardo Campos de Oliveira
Helena Brgido
Iolanda Vaz Guimares
Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira
Joo Eduardo Pereira
Josu Nazareno de Lima
Juliana Monti Maifrino
Leila Adesse
Luciana Teodoro de Rezende Lara
Mie Okamura
Rivaldo Mendes Albuquerque
Elaborao da 3 Edio
Ana Amlia Galas Pedrosa
Ana Sudrio Lemos Serra
Avelar de Holanda Barbosa
Carmem Regina Nery e Silva
Cheila Marina de Lima
Cludia Arajo de Lima
Comisso de Violncia Sexual e Aborto
Previsto em Lei da FEBRASGO
Daniela Gontijo
Denis Ribeiro
Denise Serafim
Emilia Moreira Jalil
Helena Barroso Bernal
Helena Cristina Alves Vieira Lima
Jefferson Drezett Ferreira
Jos Henrique Torres

Liliane Brum Ribeiro


Luciana Theodoro Rezende Lara
Marcelo Arajo de Freitas
Marcelo Joaquim Barbosa
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas
Marta Maria Alves da Silva
Mercia Gomes de Oliveira de Carvalho
Naza Nayla Bandeira de S
Osmar Ribeiro Cols
Rachel Baccarini
Ricardo Gadelha de Abreu
Romina do Socorro Marques de Oliveira
Ronaldo Campos Hallal
Rosangela M M Ribeiro
Thereza de Lamare Franco Netto
Thiago Rodrigues de Amorim
Valdir Pinto
Colaborao da 3 Edio
Ivete Boulos
Cristiane Rapparini Soares
Norma de Paula Motta Rubini
Rosana Del Bianco
Editora MS

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Normalizao: Adenilson Flix de Freitas
Reviso: Caroline Milagre Crtes e Jlio Maria de Oliveira Cerqueira
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes : norma tcnica / Ministrio da
Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. Braslia :
Ministrio da Sade, 2012.
124 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno n. 6)
ISBN 978-85-334-1724-3
1. Aborto legal. 2. Psicoterapia. 3. Violncia sexual. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 343.6
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0199
Ttulos para indexao:
Em ingls: Prevention and Treatment of Damages Resulting from Sexual Violence Against Women and Adolescents: Technical Standard
Em espanhol: Prevencin y Tratamiento de Daos Resultantes de La Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes. Norma Tcnica

SUMRIO
APRESENTAO.......................................................................................9
1 INTRODUO......................................................................................11
2 ORGANIZAO DA ATENO............................................................17
INSTALAO E REA FSICA...................................................................................18
RECURSOS HUMANOS.............................................................................................19
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL.....................................................................19
SENSIBILIZAO E CAPACITAO.......................................................................20
3 NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO.................................................21
TRAUMATISMOS FSICOS........................................................................................23
ASPECTOS TICOS E LEGAIS..................................................................................23
4 APOIO PSICOSSOCIAL........................................................................29
VALIDAO DAS EXPERINCIAS...........................................................................29
AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS..................................................30
VIOLNCIA SEXUAL EM MULHERES QUE FAZEM SEXO COM MULHERES....31
SIGILO E ATENDIMENTO..........................................................................................32
HUMANIZAO..........................................................................................................32
AVALIAO DE RISCOS............................................................................................33
ENCAMINHAMENTOS...............................................................................................34
SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE..................................................................34
REDE INTEGRADA DE ATENDIMENTO.................................................................35
ATENO AO AUTOR DA VIOLNCIA SEXUAL.................................................36

5 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA..................................................38
MECANISMO DE AO............................................................................................38
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO........................................................................39
SEGURANA E CONTRAINDICAES.................................................................40
EFEITOS SECUNDRIOS...........................................................................................41
EFICCIA.......................................................................................................................41
ORIENTAES PARA A MULHER...........................................................................42
DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DIU .....................................................................42
ASPECTOS TICOS E LEGAIS..................................................................................42
6 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO VIRAIS...............44
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS....................................................44
PROFILAXIA PARA MULHERES E ADOLESCENTES..........................................46
INFORMAES IMPORTANTES..............................................................................46
PROFILAXIAS PARA CRIANAS..............................................................................47
ALTERNATIVAS............................................................................................................48
7 HEPATITES VIRAIS...............................................................................49
IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B..........................................................50
INFORMAES IMPORTANTES..............................................................................51
TRANSMISSO VERTICAL........................................................................................52
EFEITOS SECUNDRIOS...........................................................................................52
CONDUTA FRENTE INFECO...........................................................................52
8 INFECO PELO HIV ...........................................................................54
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS....................................................55
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO........................................................................57

PROFILAXIA PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES.......................58


PROFILAXIA PARA CRIANAS ...............................................................................60
ADESO AO TRATAMENTO....................................................................................61
ACONSELHAMENTO PACIENTE.........................................................................63
INTERAES MEDICAMENTOSAS........................................................................63
REAES ADVERSAS...............................................................................................64
9 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL..............................................65
10 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL...........................67
ALTERNATIVAS FRENTE A GRAVIDEZ DECORRENTE DE
VIOLNCIA SEXUAL...................................................................................................68
ASPECTOS LEGAIS.....................................................................................................68
11 PROCEDIMENTOS DE JUSTIFICAO E AUTORIZAO PARA
INTERRUPO DE GESTAO PREVISTA EM LEI..................................70
CONSENTIMENTO......................................................................................................71
OBJEO DE CONSCINCIA...................................................................................74
12 PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ......................76
DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL......................................................76
CONDIES PR-EXISTENTES................................................................................77
MTODOS DE INTERRUPO AT 12 SEMANAS DE IDADE
GESTACIONAL.............................................................................................................77
MTODOS DE INTERRUPO APS 12 SEMANAS
DE IDADE GESTACIONAL.........................................................................................80
GESTAES COM MAIS DE 20 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL........81
PREPARAO DO COLO DE TERO.....................................................................82
ALVIO DA DOR...........................................................................................................82

INFORMAES E ORIENTAES...........................................................................83
PROFILAXIA DE INFECO.....................................................................................83
CUIDADOS DE COLETA E GUARDA DE MATERIAL .........................................84
ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH........................................................................84
ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO......................................................................85
13 COLETA DE MATERIAL......................................................................86
REFERNCIAS.........................................................................................88
ANEXOS..................................................................................................95
ANEXO A FLUXOGRAMA PARA USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV
PARA O AGRESSOR....................................................................................................95
ANEXO B INTERAO ENTRE ARV E OUTROS MEDICAMENTOS
QUE DETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO
QUANDO CO-ADMINISTRADAS IPS.................................................................96
ANEXO C INTERAO ENTRE ARV E OUTRAS DROGAS QUE
DETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO QUANDO
CO-ADMINISTRADAS ITRNS............................................................................. 102
ANEXO D DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE
COM ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS
DE NUCLEOSDEOS (ITRNN)................................................................................ 104
ANEXO E FLUXOGRAMA PARA O DIAGNSTICO RPIDO
DA INFECO PELO HIV E SITUAES ESPECIAIS....................................... 107
ANEXO F FLUXOGRAMA MNIMO PARA O DIAGNSTICO
LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV EM INDIVDUOS
COM IDADE ACIMA DE 18 MESES..................................................................... 108
ANEXO G PROPOSIO DE FICHA DE REGISTRO DE
ATENDIMENTO DAS SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL
PARA OS SERVIOS DE SADE........................................................................... 109

ANEXO H RECOMENDAES PARA A PROFILAXIA DO TTANO......... 111


ANEXO I LEI DE NOTIFICAO COMPULSRIA......................................... 112
ANEXO J FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA DOMSTICA,
SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS................................................................. 114
ANEXO K PORTARIA GM/MS N 1.508, DE 1 DE SETEMBRO
DE 2005 E ANEXOS................................................................................................. 116

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

APRESENTAO
A violncia sexual uma das manifestaes da violncia de
gnero mais cruis e persistentes. Diz-se persistente porque a violncia
sexual atravessa a histria e sobrevive. Por um lado, na dimenso de uma
pandemia, atingindo mulheres, adolescentes e crianas, em todos os espaos sociais, sobretudo no domstico; por outro, na forma de violncia
simblica e moral, aterrorizando, em especial, o imaginrio das mulheres,
tanto produzindo vulnerabilidades quanto promovendo uma sensao de
constante insegurana, contribuindo para a perpetuao de uma cultura
violenta e patriarcal.
O Ministrio da Sade, atento a essa questo e sensvel s reivindicaes dos movimentos feministas e de mulheres, vem assumindo, nos
ltimos anos, lugar de destaque no enfrentamento violncia, de modo
intra e intersetorial, com aes articuladas com a Secretaria Especial de
Polticas para as Mulheres no mbito do Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia Contra as Mulheres. Reconhece, assim, a violncia sexual
como violao aos direitos humanos e como questo de sade pblica,
pautando-se, para tanto, pelos acordos internacionais dos quais o Brasil
signatrio notadamente, a Conferncia de Cairo (1994), a de Beijing
(1995) e a Conveno de Belm do Par (1994) e pela legislao nacional
vigente - a Constituio Federal, o Estatuto da Criana e do Adolescente, o
Cdigo Penal, a Lei Maria da Penha, entre outros.
Na esteira dos 25 anos de Sade da Mulher no Brasil e de Cairo
+ 15, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher, lana, sob o enfoque de gnero, a nova edio da Norma Tcnica
de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes, com a reviso das normas gerais de
atendimento e apoio psicossocial e a atualizao de importantes procedimentos profilticos.
Esta nova edio cumpre, assim, um dos principais eixos da
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher expandir e qualificar redes estaduais e municipais de ateno integral para mulheres e
.9.

MINISTRIO DA SADE

adolescentes em situao de violncia e configurar uma rede nacional


voltada ao atendimento em sade das mltiplas formas expressas da violncia sexual. Pretende, dessa forma, auxiliar profissionais de sade na
organizao de servios e no desenvolvimento de uma atuao eficaz e
qualificada nos casos de violncia, bem como garantir o exerccio pleno
dos direitos humanos das mulheres, base de uma sade pblica de fato
universal, integral e equnime.

. 10 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

1 INTRODUO
A violncia sexual, cuja compreenso remonta a uma trama de
razes profundas, produz consequncias traumticas e indelveis para quem
a sofre. Por atravessar perodos histricos, naes e fronteiras territoriais, e
permear as mais diversas culturas, independente de classe social, raa-etnia
ou religio, guarda propores pandmicas e caractersticas universais.
A Organizao Mundial da Sade (OMS, 2002) define violncia
como o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa,
contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte,
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra
a Mulher (Conveno de Belm do Par ONU) considera como violncia
contra a mulher todo ato baseado no gnero, que cause morte, dano ou
sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica,
quanto privada. Essas premissas so partes integrantes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Causas Externas (MS, 2001) e
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (MS, 2004).
Para acessar a complexidade desta violncia, preciso desvendar suas estruturas e seus mecanismos a partir da perspectiva de gnero. Nesse sentido, entenda-se gnero como uma construo histrica e
sociocultural que atribui papis rgidos de funo e comportamento aos
sexos - por exemplo, s mulheres: o feminino e, diretamente ligado a
esse, a passividade, a fragilidade, a emoo, a submisso; aos homens: o
masculino, a atividade, a fora, a racionalidade, a dominao , como se
fossem atributos naturais ou biolgicos. A dimenso de gnero torna-se
ainda mais importante para entender que a violncia sexual no se restringe unicamente s mulheres e aos adolescentes. , antes, um impulso
agressivo fundamentado num modelo que estrutura as relaes de gnero enquanto relaes de poder, implicando uma usurpao do corpo
do outro, e que se configura, em geral, entre homens e mulheres, mas
no exclusivamente.

. 11 .

MINISTRIO DA SADE

Logo, esta Norma Tcnica compreender as mulheres como


principais destinatrias da violncia sexual. Isto sem deixar de considerar
que no raro homens, crianas, adultos ou adolescentes, notadamente em
situao de crcere ou internao e, crianas, em especial, em ambiente
intrafamiliar/domstico, sofrem essa violncia. Por outro lado, certo que
se encontram mais expostas a esta violncia de gnero, crianas e adolescentes do sexo feminino1. As vulnerabilidades devem ser consideradas
tambm nos casos de pessoas idosas, com deficincia mental ou fsica,
mulheres negras, indgenas, ciganas, mulheres do campo e da floresta, lsbicas, gays, bissexuais, mulheres e homens transexuais ou que vivenciam
a transexualidade, travestis, transgneros, bem como pessoas que exercem a prostituio, pessoas em situao de trfico ou explorao sexual,
em territrio de conflito, situao de crcere ou internao, em situao
de rua, opresso e dependncia econmica em geral, entre outros.
A violncia sexual no somente reveladora da desigualdade de
gnero, mas tambm emblemtica desta. Por essa razo, j no se pode
compreend-la de forma individualizada e descontextualizada. H uma
estrutura comum, um arcabouo de status que cria relaes de poder assimtricas e hierarquicamente ordenadas - tambm conhecido como patriarcado. Este engendra uma verticalizao dos gneros no apenas real,
ao atuar como um paradigma da fora bruta, mas simbolicamente, nas
representaes sociais. Ao faz-lo, provoca uma banalizao e uma subordinao em massa que colocou e ainda coloca muitas mulheres em situao de sujeio e subservincia. A ordem patriarcal de tal sorte violenta,
que inverte responsabilizaes e desloca, na maioria das vezes, sensaes
de culpa e medo para as prprias mulheres, fazendo com que se sintam
humilhadas, envergonhadas e desonradas s vistas da sociedade e, muitas
vezes, diante da prpria famlia, multiplicando o trauma sofrido. Produzse, assim, um dos lados mais perversos da violncia de gnero, pois justamente essa mcula2 que provoca o silenciamento e a dificuldade de
A Pesquisa Caracterizao das vtimas de violncias domstica, sexual e outras violncias interpessoais notificados no VIVA, Brasil,
Ministrio da Sade, 2006-2007, de Aglar Alves da Nbrega, mostra que 59% das crianas vtimas de violncia sexual eram mulheres,
em contraste com 40% do sexo masculino.
1

Na verdade, a prpria noo de mcula patriarcal e sua atribuio exclusiva s mulheres (que sero imaculadas ou maculadas, santas
ou prostitutas). Para o homem, no existe tal sentido. O papel da linguagem na construo do gnero no deve ser ignorado, pois continua a enraizar e perpetuar valores e sentidos sociais discursivos. Nesse sentido, ilustrativo o filho do pai, cuja conotao religiosa,
em contraponto a o filho da me, de cunho depreciativo.
2

. 12 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

exporem a situao aos(s) profissionais de sade. de suma importncia


a compreenso em especial, pelos(as) profissionais de sade - de que
as agresses ou os abusos sexuais geralmente vm acompanhados por
chantagens e ameaas que atemorizam, humilham, intimidam quem os
sofre ou sofreu.
No mera casualidade que 70% das trs bilhes de pessoas vivendo em extrema pobreza no mundo sejam mulheres o que se tem
chamado de processo de feminizao da pobreza ou que a cada 15 segundos uma mulher seja espancada no Brasil3; ou que uma a cada trs mulheres no mundo tenham sido espancadas ou violentadas sexualmente4; ou
que de 500 mil a dois milhes de pessoas, em sua grande maioria mulheres, sejam traficadas por ano, gerando um lucro de US$ 7 a 12 bilhes em
outras palavras, a venda de mulheres um dos negcios mais rentveis
do mundo, explicitando a objetalizao e comercializao das mulheres;
dentre outros. O Relatrio de Sade e Violncia da OMS (2002) tambm reconhece que as noes de honra masculina e castidade feminina colocam
as mulheres em situaes de risco (p.94).
Estima-se que a violncia sexual atinja 12 milhes de pessoas a
cada ano no mundo. Embora estatsticas ainda sejam parcas no tocante
extenso da violncia sexual, sabe-se que so frequentes os abusos sexuais intrafamiliares - como o incesto e o estupro, em especial, e o sexo
forado perpetrado por parceiros ntimos (OMS, 2002; SCHRAIBER, 2007).
Pesquisas e relatrios de organizaes internacionais apontam que uma a
cada quatro mulheres no mundo vtima de violncia de gnero e perde
um ano de vida potencialmente saudvel a cada cinco. No Brasil, 23% das
mulheres esto sujeitas a violncia domstica - forma mais recorrente da
violncia de gnero na esfera privada - sendo que 70% desses crimes contra mulheres ocorrem dentro de casa e so praticadas pelo prprio companheiro ou marido. As violncias resultam em leses corporais graves,
tais como chutes, socos, queimaduras, estupros, espancamentos e estrangulamentos e chegam a 40% dos casos. Os dados apontam, ainda, que
3

Pesquisa do Instituto Patrcia Galvo (2006)

General Assembly. In-Depth Study on All Forms of Violence against Women: Report of the Secretary General, 2006. A/61/122/
Add.1. 6 July 2006.
4

. 13 .

MINISTRIO DA SADE

o companheiro responsvel por 56% dos espancamentos e 70% pela


destruio dos bens da casa (REDESADE, 2001).
A violncia sexual repercute na sade fsica - desde o risco de
contaminao por Doenas Sexualmente Transmissveis, entre elas, o HIV,
at gravidez indesejada, agravando o quadro j traumtico , e na sade
mental da pessoa quadros de depresso, sndrome do pnico, ansiedade
e distrbios psicossomticos. preciso entender que, para quem sofreu
tal crime, o simples fato de ter de procurar o sistema de sade e/ou delegacia de polcia, j um agravo resultante dessa violncia. Por outro lado,
o impacto da violncia sobrecarrega o sistema de sade tanto em termos
de recursos econmicos e humanos, quanto em custos sociais, como em
decorrncia de produtividade perdida para a sociedade em geral. Segundo estimativas, o Brasil perde 11% de seu Produto Interno Bruto (PIB) em
razo da violncia, e o Sistema nico de Sade gasta anualmente entre
8% e 11% do Teto Bruto com as diversas formas de ateno violncia e
aos acidentes.
A luta histrica e constante dos movimentos de mulheres e segmentos diversos da sociedade civil, ao denunciar a arbitrariedade dos padres de relacionamentos baseados em modelos masculinos, repercutiu
na consolidao de instrumentos jurdicos e sociais de proteo mulher
em situao de violncia. Em mbito internacional, o Brasil signatrio da
CEDAW (Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres), da Conveno de Belm do Par, da Conferncia
de Beijing e de Cairo, dentre outras. H, ainda, em mbito nacional, marcos polticos de suma importncia, como a criao da Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM), a Lei de Notificao Compulsria no caso de
violncia contra mulheres, crianas, adolescentes e pessoas idosas atendidos em servios de sade pblicos ou privados (Lei n 10.778/2003, art. 13
da Lei n 8.069/1990, art. 19 da Lei n 10.741/2003), a Lei Maria da Penha
(Lei n 11.340/2006), entre outros.
A interveno dos servios de sade tem papel de destaque na
vida das pessoas, principalmente mulheres em situao de violncia, e na
garantia de seus direitos humanos, haja vista que a maioria tem contato
com o sistema de sade, em algum momento, mesmo que por razo distin. 14 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ta da agresso. Esta ocasio fundamental para a identificao da violncia


sexual e exige ateno mxima por parte dos(as) profissionais de sade.
A Rede Nacional de Ateno Integral Sade para Mulheres e
Adolescentes em Situao de Violncia Domstica e/ou Sexual baseada
na organizao dos servios de sade e nos nveis de complexidade e especialidade da ateno para a preveno e o tratamento de agravos. Nesse contexto, a nova edio desta Norma Tcnica vem atender tanto aos
anseios dos(as) profissionais de sade como da sociedade em geral pela
reviso de condutas e indicaes, em consonncia com a legislao, as
polticas atuais e os avanos tcnico-cientficos. Amparado nos princpios
do SUS, e sob enfoque de gnero, visa garantir o atendimento a pessoas
que sofreram violncia sexual independente de sexo, idade, orientao
sexual ou identidade de gnero e representa parte das medidas a serem
adotadas com vistas reduo dos agravos sade decorrentes desta sorte de violncia. Nesse sentido, a abordagem interdisciplinar, a integrao
de aes sobre violncia de gnero em diferentes atuaes na unidade de
sade, o fortalecimento das fontes informais de apoio entre outros, so
fundamentais.
Contudo, para enfrentar a violncia sexual, e de gnero como
um todo, no basta normatizar procedimentos. Imprescindvel falar
sobre o tema, procurando afinar conhecimentos com marcos polticos
nacionais e internacionais vigentes e com as estratgias e as aes de
enfrentamento violncia contra as mulheres adotadas pelo pas. Em
outras palavras, o processo de acolhimento e orientao profissional
tem de ser livre de julgamentos ou valores morais. Desse modo, relativizar crenas e atitudes culturalmente enraizadas tambm por parte dos
profissionais essencial para a conduo de uma sade pblica genuinamente integral, universal e igualitria.

. 15 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

2 ORGANIZAO DA ATENO
No contexto da ateno integral sade, a assistncia mulher
em situao de violncia sexual, em qualquer idade, deve ser organizada
mediante conhecimentos cientficos atualizados, bases epidemiolgicas
sustentveis e tecnologia apropriada. O acesso universal sade e o respeito s singularidades, sem qualquer tipo de discriminao, so direitos
constitucionais. Cabe aos profissionais da sade ajudar na garantia desses
direitos, uma vez que so pessoas que operacionalizam e do sentido e
qualidade s polticas de sade. As aes de ateno sade devem ser
acessveis para toda populao, do municpio ou da regio, cabendo s instituies assegurar cada etapa do atendimento, incluindo-se as medidas de
emergncia, o acompanhamento, reabilitao e tratamento dos eventuais
impactos da violncia sexual sobre a sade fsica e mental da mulher.
fundamental que existam mecanismos bem definidos de deteco dos tipos de violncia, os procedimentos mdicos viveis e regulamentados por lei e encaminhamento das mulheres atingidas pela violncia
sexual. A eficincia desses mecanismos colabora para que os cuidados de
sade sejam prestados o mais imediato possvel, dentro das demandas de
cada mulher. Para tanto, preciso que os servios de sade, as autoridades
policiais, os setores de emergncia, as escolas e a sociedade civil organizada tenham conhecimento sobre quais servios de sade realizam esse tipo
de atendimento. Por sua vez, a assistncia nos servios de sade requer a
observncia de determinadas condies e providncias para garantir as
diferentes etapas do atendimento. No entanto, no h obrigatoriedade da
organizao de um servio especfico para esse fim e a assistncia pode ser
includa e integrada s demais aes habituais dos servios.
Destaca-se tambm a importncia da notificao de qualquer
suspeita ou confirmao de violncia pelos profissionais de sade que
integram a rede de ateno s mulheres e aos adolescentes em situao
de violncia. A notificao tem um papel estratgico no desencadeamento de aes de preveno e proteo, alm de ser fundamental nas
aes de vigilncia e monitoramento da situao de sade relacionada
s violncias. Ela um dos mecanismos definidos pelas polticas pblicas
. 17 .

MINISTRIO DA SADE

especficas e est garantida na legislao brasileira, sendo um instrumento de garantia de direitos e de proteo social. A notificao deve ser um
dos passos da ateno integral a ser destinada s mulheres e aos adolescentes em situao de violncia.
As unidades de sade que tenham servios de ginecologia e
obstetrcia constitudos devem estar capacitadas para o atendimento a
esses casos. O limite de atuao de cada unidade depende da disponibilidade de recursos e situaes de maior complexidade podem requerer
mecanismos de referncia e contrarreferncia. A elevada prevalncia da
violncia sexual exige que o maior nmero possvel de unidades de sade
estejam preparadas para atuar nos casos de emergncia. O atendimento
imediato aos casos de violncia sexual recente permite oferecer medidas
de proteo, como a anticoncepo de emergncia e as profilaxias das
DSTs, hepatite B e HIV, evitando danos futuros para a sade da mulher. Por
outro lado, a ateno ao abortamento previsto por lei necessita de maiores recursos, o que reserva esta etapa do atendimento para unidades de
sade especficas. Compete aos gestores municipais e estaduais implantar, implementar e garantir sustentabilidade e o maior nmero possvel de
servios de referncia. Cabe, tambm, aos gestores e diretores dos servios de sade a implantao de mecanismos de avaliao permanente das
aes desenvolvidas.
INSTALAO E REA FSICA
Para o atendimento de mulheres que sofreram violncia sexual
deve ser definido um local especfico, preferentemente fora do espao fsico do pronto-socorro ou da triagem, no sentido de garantir a necessria
privacidade dessas pessoas durante a entrevista e os exames. Essa medida
fundamental no processo de acolhimento, estabelecendo um ambiente de confiana, respeito e compreenso da complexidade do fenmeno.
Por outro lado, deve-se coibir qualquer situao que provoque ou produza o constrangimento ou estigma em relao a essas mulheres, como,
por exemplo, a identificao nominal do setor ou da sala destinadas ao
atendimento exclusivo de vtimas de estupro. Para a avaliao clnica e
ginecolgica, necessrio espao fsico correspondente a um consultrio
. 18 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

mdico. Os procedimentos para o abortamento previsto por lei devero


ser realizados em local cirrgico adequado.
RECURSOS HUMANOS
O ideal que o atendimento seja prestado por equipe interdisciplinar e a composio de seus membros pode variar conforme a disponibilidade maior ou menor de recursos humanos nas unidades de sade.
desejvel que a equipe de sade seja composta por mdicos(as),
psiclogos(as), enfermeiros(as) e assistentes sociais. Entretanto, a falta de
um ou mais profissionais na equipe com exceo do mdico(a) no
inviabiliza o atendimento. Ainda que cada um (a) desses (as) profissionais
cumpra papel especfico no atendimento s mulheres e aos adolescentes,
todos (as) devem estar sensibilizados para as questes de violncias de
gnero. A capacitao nessa rea requer a disponibilidade do (a) profissional em perceber essa problemtica como um fenmeno social capaz
de produzir srios agravos sade das mulheres e dos adolescentes. Servios de sade de referncia para casos de maior complexidade podem
acrescer equipe interdisciplinar especialistas em pediatria, infectologia,
cirurgia, traumatologia, psiquiatria ou outras especialidades.
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL
A unidade de sade deve dispor de equipamentos e materiais
permanentes, em condies adequadas de uso, que satisfaam as necessidades do atendimento. importante que a unidade esteja equipada de
tal modo a contar com autonomia e resolutividade. Os materiais e equipamentos necessrios para o atendimento so os mesmos que compem
a estrutura de uma sala de atendimento ambulatorial em ginecologia e
obstetrcia. Equipamentos adicionais podem ser includos, sempre que
possvel, como o colposcpio, aparelho de ultrassonografia e equipamento fotogrfico para registro de eventuais leses fsicas. Os servios de
referncia para o abortamento previsto por lei devem contar, alm dos
equipamentos prprios de um centro cirrgico, com material para aspirao uterina a vcuo (manual ou eltrica) ou material para dilatao e cure. 19 .

MINISTRIO DA SADE

tagem, alm de equipamentos prprios de um centro cirrgico. Tambm


devem ter disponibilidade de misoprostol, para o abortamento medicamentoso ou para o preparo do colo de tero.
Os dados obtidos durante a entrevista, no exame fsico e ginecolgico, resultados de exames complementares e relatrios de procedimentos devem ser cuidadosamente registrados em pronturio de cada
mulher. Recomenda-se a utilizao de fichas especficas de atendimento,
conforme anexo G. O cuidado com o pronturio de extrema importncia, tanto para a qualidade da ateno em sade quanto para eventuais
solicitaes da Justia.
SENSIBILIZAO E CAPACITAO
O atendimento aos casos de violncia sexual requer a sensibilizao de todos os colaboradores do servio de sade. Prope-se a realizao de atividades que favoream a reflexo coletiva sobre a questo da
violncia de gnero, particularmente a sexual, sobre as dificuldades que
as crianas, os adolescentes e as mulheres enfrentam para denunciar esse
tipo de crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade, em sua condio de corresponsvel na garantia desses direitos.
As equipes envolvidas diretamente na assistncia devem receber capacitao para o atendimento de emergncia e estabelecimento de medidas protetoras (anticoncepo de emergncia e profilaxias das DST/HIV e
hepatites) e outros aspectos essenciais para o atendimento humanizado,
respeitando-se seus direitos e atendendo suas necessidades, incluindose a deciso de interrupo da gravidez. Os(as) mdicos(as) devem ser
capacitados para utilizar as diferentes tcnicas recomendadas para a
interrupo da gestao.

. 20 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

3 NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO


As unidades de sade e os hospitais de referncia devem estabelecer fluxos internos de atendimento, definindo profissional responsvel por cada etapa da ateno. Isso deve incluir a entrevista, o registro
da histria, o exame clnico e ginecolgico, os exames complementares e
o acompanhamento psicolgico. Os fluxos devem considerar condies
especiais, como intervenes de emergncia ou internao hospitalar.
O acolhimento elemento importante para a qualidade e humanizao da ateno. Por acolher entenda-se o conjunto de medidas,
posturas e atitudes dos(as) profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao situao de violncia. A humanizao dos servios demanda um ambiente acolhedor e de respeito diversidade, livres
de quaisquer julgamentos morais. Isso pressupe receber e escutar as
mulheres e os adolescentes, com respeito e solidariedade, buscando-se
formas de compreender suas demandas e expectativas.
As mulheres em situao de violncia sexual devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado em cada etapa
do atendimento e a importncia de cada medida. Sua autonomia deve
ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum procedimento.
Deve-se oferecer atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento a
mulher e adolescente, ajudando-as a enfrentar os conflitos e os problemas
inerentes situao vivida.
Contribuir para a reestruturao emocional e social da mulher
um componente importante que deve ser observado por todos os membros da equipe de sade, em todas as fases do atendimento. O atendimento psicolgico deve ser iniciado o mais breve possvel, de preferncia
desde a primeira consulta, mantido durante todo o perodo de atendimento e pelo tempo que for necessrio. Todos os profissionais de sade tm
responsabilidade na ateno s pessoas que se encontram nessa situao.
necessrio que o servio de sade realize exame fsico completo, exame ginecolgico, coleta de amostras para diagnstico de infeces
genitais e coleta de material para identificao do provvel autor(a) da
. 21 .

MINISTRIO DA SADE

agresso, e que seja preenchida a Ficha de Notificao e Investigao de


Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias. A primeira entrevista
da mulher deve atentar para o registro de alguns dados especficos, conforme o quadro 1.
Quadro 1 - Registro de Encaminhamento.
HISTRIA DA VIOLNCIA
Registrar em pronturio:
1) local, dia e hora aproximada da violncia sexual.
2) tipo(s) de violncia sexual sofrido(s).
3) forma(s) de constrangimento utilizada(s).
4) tipificao e nmero de autores da violncia.
5) rgo que realizou o encaminhamento
PROVIDNCIAS INSTITUDAS
Verificar eventuais medidas prvias:
1) atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas
realizadas.
2) realizao do Boletim de Ocorrncia Policial.
3) realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
4) comunicao ao Conselho Tutelar ou a Vara da Infncia e da Juventude (para crianas e adolescentes).
5) outras medidas legais cabveis.
ACESSO REDE DE ATENO
Verificar o acesso e a necessidade da mulher s diferentes possibilidades de
apoio familiar e social, incluindo-se a questo de abrigos de proteo.

Em casos de gravidez, suspeita ou confirmada, deve-se considerar a demanda da mulher ou da adolescente, identificando se manifesta
desejo ou no de interromper a gravidez. Cabe aos profissionais de sade
fornecer as informaes necessrias sobre os direitos da mulher e da adolescente e apresentar as alternativas interrupo da gravidez, como a
assistncia pr-natal e entrega da criana para adoo.

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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

TRAUMATISMOS FSICOS
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas
clnicas e cirrgicas que atendam as necessidades da mulher, da criana
ou da adolescente, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades mdicas.
Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer
grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes. Nas leses vulvo-perineais superficiais e sem
sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas
podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos
fsicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher (Anexo H).
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos em pronturio mdico. Se possvel, os traumatismos
fsicos devem ser fotografados e tambm anexados ao pronturio. Na indisponibilidade desse recurso, representaes esquemticas ou desenhos
podem ser utilizados e igualmente includos no pronturio.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS
A ateno violncia contra a mulher e o adolescente condio que requer abordagem intersetorial, multiprofissional e interdisciplinar, com importante interface com questes de direitos humanos, questes policiais, de segurana pblica e de justia. Algumas informaes so
fundamentais para os(as) profissionais de sade que atendam pessoas em
situao de violncia sexual:
A Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006, tambm conhecida como Lei Maria da Penha cria mecanismos para coibir a violncia
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MINISTRIO DA SADE

domstica e familiar contra a mulher, estabelecendo mudanas na tipificao dos crimes e nos procedimentos policiais e jurdicos. De acordo com o
seu art. 9, caput, a assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar ser prestada de forma articulada e conforme os princpios
e as diretrizes previstos na Lei Orgnica da Assistncia Social, no Sistema
nico de Sade, no Sistema nico de Segurana Pblica, entre outras normas e polticas pblicas de proteo, e emergencialmente quando for o
caso. J o 3 do art. 9 prev que a assistncia compreender o acesso
aos benefcios decorrentes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico,
incluindo os servios de anticoncepo de emergncia, a profilaxia das
DSTs/Aids e outros procedimentos em sade necessrios e cabveis nos
casos de violncia sexual.
A Lei 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a
mulher, atendidos em servios de sade pblicos ou privados de sade.
O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do
fenmeno da violncia sexual e de consequncias, contribuindo para a
implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema. Essa lei foi regulamentada pelo Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004
e normatizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da
Sade atravs da Portaria MS/GM n 2.406 de 5 de novembro de 2004,
que implantou a notificao compulsria de violncia contra a mulher no
mbito do Sistema nico de Sade. Em relao notificao compulsria
de violncias contra crianas e adolescentes isso est definido pela Lei n
8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que foi regulamentado pelo MS atravs da Portaria MS n 1.968/2001. Salienta-se que
nas situaes de violncias contra adolescentes e crianas, uma cpia da
ficha de notificao deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar da Criana
e do Adolescente conforme preconiza o ECA.
Sobre a notificao de violncias contra adolescentes e mulheres
em situao de violncias (Anexo H).
Em 2006, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao
Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, implantou o Sistema
de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), objetivando conhecer a
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

magnitude e a gravidade das causas externas e implementar aes de


preveno de violncias e de promoo da cultura de paz e, consequentemente de diminuir o impacto das violncias e dos acidentes no perfil
de morbimortalidade da populao.
A notificao das violncias tem como instrumento de coleta a
Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou
outras Violncias (Anexo n11), composta por um conjunto de variveis
e categorias que retratam, minimamente, o perfil das violncias perpetradas contra as mulheres e os adolescentes, a caracterizao das pessoas
que sofreram violncias e dos(as) provveis autores(as) de agresso. Os
dados coletados por meio desta ficha so processados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).
Essa ficha deve ser utilizada para a notificao compulsria de
qualquer caso suspeito ou confirmado de violncia domstica, sexual e/
ou outras violncias contra mulheres, independente de faixa etria, de
acordo com a Lei 10.778/2003, o Decreto-Lei n 5.099/2004 e a Portaria
MS/GM n 2.406/2004. Quando se tratar de notificao de violncias contra crianas e adolescentes uma via da ficha deve ser encaminhada para o
Conselho Tutelar.
Atravs da notificao de violncias e do sistema VIVA possvel revelar a violncia domstica e sexual. Esse sistema tambm permite uma anlise mais aprofundada das violncias cometidas contra
mulheres e adolescentes e o monitoramento do perfil epidemiolgico
das violncias. A partir dessas informaes, pretende-se a construo e
a implementao de intervenes frente a esse problema e a elaborao
de polticas pblicas intersetoriais de ateno e proteo s pessoas vivendo em situaes de violncias.
Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou a confirmao de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude. Na
falta destes, comunicar Vara de Justia existente no local ou Delegacia,
sem prejuzo de outras medidas legais, conforme o artigo 13 do Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA).
. 25 .

MINISTRIO DA SADE

Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Esta medida de extremo


valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e
adolescentes. Segundo o artigo 2 do ECA, considera-se criana a pessoa
menor de 12 anos, e adolescente aquela com idade maior que 12 e menor
de 18 anos. O caso deve ser notificado tambm na Ficha de Notificao/
Investigao de Violncia Domstica, Sexual e outras Violncias, em fase
de implementao nos servios de sade.
No h impedimento legal ou tico para que o(a) mdico(a), ou
outro/a profissional de sade preste a assistncia que entender necessria,
incluindo-se o exame ginecolgico e a prescrio de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao. A gravidade da circunstncia e os riscos que
a violncia sexual impe para a mulher exigem o rigoroso cumprimento
da ateno em sade. A assistncia sade da pessoa que sofre violncia
sexual prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento
pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o artigo 13, 2 do Cdigo Penal Brasileiro, o(a) mdico(a) pode ser
responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos
danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps a
violncia sexual tambm no cabe a alegao do(a) profissional de sade
de objeo de conscincia, na medida que a mulher pode sofrer danos ou
agravos sade em razo da omisso do(a) profissional.
Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o Boletim de Ocorrncia Policial, prestar depoimento, ou submeter-se a exame pelos peritos do IML. Se, por alguma
razo, no for mais possvel a realizao dos exames periciais diretamente
pelo IML, os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com base no
pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio.
O Boletim de Ocorrncia Policial registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito
e da investigao. O laudo do Instituto Mdico Legal (IML) documento
elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao destes
documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal.
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige
o cumprimento dos princpios de sigilo, de tica e segredo profissional. A
. 26 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

Constituio Federal, artigo 5, garante que so inviolveis a intimidade, a


vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao. O artigo 154 do
Cdigo Penal Brasileiro caracteriza como crime revelar algum, sem justa
causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou
profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Da mesma forma,
o Cdigo de tica Mdica, artigo 103, estabelece que vedado ao mdico
revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive
a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de
avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
O atendimento de crianas e adolescentes em situao de violncia sexual tambm se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais.
A assistncia sade da menor de 18 anos deve observar ao princpio de
sua proteo. Se a revelao dos fatos for feita para preserv-la de danos,
est afastado o crime de revelao de segredo profissional. Entretanto, a
revelao do ocorrido tambm pode lhe acarretar danos, em algumas circunstncias. Entre outros prejuzos ainda mais graves, ela pode afastar-se
do servio e perder a confiana nos profissionais que a assistem. Nesse
caso, a deciso do profissional de sade deve estar justificada no pronturio da criana ou da adolescente. A negociao da quebra de sigilo com as
adolescentes poder evitar os prejuzos; alm de ser um direito garantido
pelo ECA no Art. 16, item II, como o direito liberdade de opinio e expresso, e no Art. 17, no que diz respeito autonomia. Entretanto, salienta-se
que frente a qualquer suspeita ou confirmao de violncia contra criana
e adolescente, independente do tipo ou natureza da violncia cometida,
a notificao obrigatria e o profissional de sade que no o fizer estar
cometendo negligncia no atendimento, estando sujeito s medidas legais e administrativas.
A Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009 alterou a antiga definio
de estupro, passando a design-lo como: Constranger algum, mediante
violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir
que com ele se pratique outro ato libidinoso: pena recluso, de 6 (seis) a 10
(dez) anos. Essa a nova descrio legal do estupro. Portanto, atualmente,
a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro, quando constrangidos,
mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer outro ato libidinoso
. 27 .

MINISTRIO DA SADE

(exemplo: penetrao anal ou oral). Atualmente os crimes contra a liberdade


sexual so os seguintes: estupro (art. 213); violao sexual mediante fraude
(art. 215); e assdio sexual (art. 216-A). Mas no s. A nova lei criou tambm
um captulo com a seguinte denominao: Dos crimes contra vulnervel.
Nesse captulo (Captulo II, do Ttulo VI), esto previstas as seguintes figuras
penais: estupro de vulnervel (art. 217-A), que consiste em Ter conjuno
carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos; induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascvia de outrem (art. 218)5;
satisfao de lascvia mediante a presena de criana ou adolescente (art.
218-A)6: e favorecimento da prostituio ou outra forma de explorao sexual de vulnervel (art. 218-B)7. Portanto, todos os crimes previstos nesse Ttulo VI podem ser considerados, de uma forma ampla, como violncia sexual.
Assim, no necessrio que ocorra um constrangimento mediante violncia
fsica para que se caracterize uma violncia sexual, que tambm abrange a
grave ameaa e quaisquer outras formas de constrangimento contra a expresso da sexualidade, como a fraude, prevista na violao sexual mediante
fraude (art. 215). importante deixar consignado que o antigo Ttulo VI, que
se referia aos crimes contra os costumes, agora tem um novo nome, bem
mais adequado: Dos crimes contra a dignidade sexual. O Cdigo Penal, agora, seguindo a atual orientao constitucional e os ditames dos princpios gizados pelos direitos humanos sexuais e reprodutivos, considera a sexualidade
como uma expresso da dignidade das pessoas.
Segundo a lei trabalhista, nos casos em que a violncia sexual
ocorra durante o percurso do trabalho a mulher deve ser orientada sobre
a importncia de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT),
havendo ou no a necessidade de afastamento do trabalho. O cadastramento do CAT garante direitos para a mulher trabalhadora em situao de
violncia sexual que assegura, entre outros, que ela possa receber ateno
necessria sua sade.

Cdigo Penal, art. 218: Induzir algum menor de 14 (catorze) anos a satisfazer a lascvia de outrem: pena recluso, de 2 (dois) a 5
(cinco) anos
5

Cdigo Penal, art. 218-A: Praticar, na presena de algum menor de 14 (catorze) anos, ou induzi-lo a presenciar, conjuno carnal ou
outro ato libidinoso, a fim de satisfazer lascvia prpria ou de outrem: pena recluso, de 2 (dois) a 4 (quatro) anos
6

Cdigo Penal, art. 218-B: Submeter, induzir ou atrair prostituio ou outra forma de explorao sexual, algum menor de 18 (dezoito)
anos ou que, por enfermidade ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato, facilit-la, impedir ou
dificultar que a abandone: pena recluso, de 4 (quatro) a 10 (dez) anos
7

. 28 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

4 APOIO PSICOSSOCIAL
A violncia de gnero, dentre elas a violncia sexual contra mulheres e adolescentes, resulta em grande impacto na vida produtiva e na
sade fsica e psquica das que a sofreram, assim como na de seus filhos e
demais membros da famlia. Setores, como a polcia, o judicirio, os servios de apoio social, alm dos da sade, devem trabalhar juntos para enfrentar o problema da violncia de gnero.
As mulheres e adolescentes agredidas vivenciam situaes de
medo, pnico, baixa autoestima, perda da autonomia e, muitas vezes, fragilidade emocional, que abrem margem para quadros clnicos como depresso, sndrome do pnico, entre outros.
Os programas de atuao e os servios devem ser integrados,
possibilitando que os recursos necessrios estejam disponveis, facilitando o acesso das mulheres e das adolescentes rede de apoio e proteo.
A abordagem deve dar nfase capacitao da famlia e dos grupos comunitrios para lidarem com o problema da violncia no apenas como
um episdio isolado, mas como uma situao que se prolonga, por suas
caractersticas culturais, sociais e pelas histrias familiares recorrentes.
Dessa forma, os aspectos preventivos e a proteo social podem identificar precocemente os riscos e atuar mitigando consequncias.
Nos casos de violncia sexual praticada por parceiros ntimos,
familiares ou pessoas prximas, importante considerar que as vtimas
podero estar mais vulnerveis, seja pelo envolvimento emocional, dependncia econmica, facilidade de acesso do autor da violncia em relao vtima ou medo. importante considerar que os casos de violncia
sexual esto presentes na maior parte dos casos de violncia fsica e que
estes costumam acontecer de forma sistemtica e no isolada. Por isso, as
recomendaes a seguir dizem respeito a todo o contexto da violncia, e
no apenas aos casos de violncia sexual.
VALIDAO DAS EXPERINCIAS
A equipe de sade deve apoiar pessoas e famlias no reconhecimento do problema da violncia, propiciando espaos de escuta nas uni. 29 .

MINISTRIO DA SADE

dades de sade, nas escolas ou na comunidade, com o objetivo de identificar situaes de risco e traar medidas preventivas e de promoo de
relaes respeitosas e igualitrias. Para isso importante garantir o acolhimento das pessoas envolvidas, o que significa compreender e acreditar no
depoimento da pessoa em situao de violncia (que depois ser confirmado ou no), contextualizando os aspectos scio-culturais, histricos e
econmicos. importante no culpabilizar a pessoa e no acelerar ou influenciar nas suas decises, mantendo uma atitude isenta de julgamentos
e respeitando suas crenas e sistemas de valores morais.
No primeiro momento, o acolhimento refere-se pessoa que
chega ao servio. Num segundo momento, se possvel, deve ser estendido
a toda a rede familiar. O acolhimento deve ser um princpio a ser seguido
por todos e estar presente nos sucessivos caminhos da rede de instituies que recebe a vtima e a famlia, de modo que estes se organizem,
se sintam protegidos, seguros e, assim, deem andamento ao atendimento. Dessa forma, preciso sensibilizar e capacitar todos os profissionais,
mesmo os que no atuam diretamente com a pessoa agredida, quanto
importncia do sigilo, acolhimento e encaminhamento adequados.
No caso da violncia contra a mulher por parceiro ntimo, o(a)
profissional deve ajudar a vtima a estabelecer um vnculo de confiana
individual e institucional para avaliar o histrico da violncia, os riscos, a
motivao para romper a relao, os limites e as possibilidades pessoais,
bem como seus recursos sociais e familiares.
AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS
fundamental respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos das pessoas em situao de violncia sexual. Deve-se resguardar
sua identidade e sua integridade moral e psicolgica, tanto no espao
da instituio quanto no espao pblico (por exemplo: junto mdia,
comunidade, etc). Da mesma forma, deve-se respeitar a vontade expressa da vtima em no compartilhar sua histria com familiares e/ou outras
pessoas. No caso de crianas e adolescentes a lei clara: cabe ao profissional de sade notificar o Conselho Tutelar casos suspeitos ou confirmados
(artigo 13 ECA).
. 30 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

No caso de violncia cometida por parceiro ntimo, a mulher


pode estar assustada, traumatizada, e emocionalmente ferida. Seus limites precisam ser respeitados. preciso reconhecer que cada pessoa
tem seu tempo prprio de amadurecimento para romper a situao de
violncia e que esse tempo precisa ser respeitado. A pressa do(a) profissional para alcanar resultados imediatos pode intimidar a mulher
ou paralis-la.
VIOLNCIA SEXUAL EM MULHERES QUE FAZEM SEXO COM MULHERES
Os cuidados clnicos no atendimento s mulheres e adolescentes
homossexuais que sofreram violncia sexual deve ser o mesmo dedicado
quelas que fazem sexo com homens. Os profissionais da sade devem
reconhecer que, em muitos casos, a violncia a que essas mulheres e adolescentes esto sujeitas pode ser to ou mais cruel e grave em funo do
preconceito que envolve sua orientao sexual. Muitas adolescentes so
vtimas de violncia na prpria famlia que usa de tais mtodos para tentar
corrigir sua sexualidade.
Sabe-se que a discriminao e preconceito por orientao sexual
e por identidade de gnero determinam formas de adoecimentos e sofrimentos. Assim, importante que os profissionais de sade estejam aptos
a acolher essa populao sem discriminao, lembrando que os servios
devem seguir o preceito da acessibilidade, universalidade e integralidade
da Ateno, no permitindo que se coloque qualquer pessoa em situao
de violncia institucional. A igualdade de direitos sade preconizada
na Constituio Federal de 1988, o que a torna um direito social.
O seguimento do atendimento clnico, psicolgico e laboratorial das mulheres que fazem sexo com mulheres e foram vtimas de
violncia deve ser feito considerando que, manter relaes sexuais com
pessoas do mesmo sexo no um problema de sade e que a violncia sexual pode agravar os sentimentos de excluso, humilhao e isolamento que muitas vezes permeia a vida das mulheres e adolescentes
por sua orientao sexual.

. 31 .

MINISTRIO DA SADE

SIGILO E ATENDIMENTO
O atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira
oportunidade de revelao de uma situao de violncia. A possibilidade
de diagnosticar a situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo
as perguntas adequadas e investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao como continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento garantido, principalmente, pela postura
tica dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado com a utilizao
de pronturios, anotaes, e a adequao da comunicao entre a equipe
(ver captulo 3).
importante considerar que questes especficas de comportamento, tal como - alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais
contra a sua vontade? - possui maior ndice de resposta positiva, do que
questes vagas, possibilitando melhor diagnstico e evitando generalizaes que podem constranger a entrevistada. necessrio garantir um
espao determinado, que oferea privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que possam inibir o relato. A equipe
deve estar alerta no sentido de evitar o vazamento de informaes, a fim
de no criar estigmas sobre o atendimento.
HUMANIZAO
Para evitar que a usuria tenha de ir repetidas vezes ao servio
de sade, deve-se criar um fluxograma de modo a dar agilidade e resolutividade sistemtica de atendimento. Da mesma forma, para evitar que
a usuria tenha de repetir sua histria para os diferentes profissionais da
equipe, a equipe deve propor formas de registro unificado que rena as
observaes especficas de todos os profissionais envolvidos.
Sob a perspectiva mais global, preciso tambm fortalecer a
rede de proteo contra a violncia por meio de aes intersetoriais, evitando que as pessoas em situao de violncia fiquem expostas durante
o processo de atendimento nas diferentes instituies. A humanizao
implica numa relao sujeito-sujeito e no sujeito-objeto. Ela remete
. 32 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

considerao de seus sentimentos, desejos, ideias e concepes, valorizando a percepo pela prpria usuria da situao que est vivenciando,
consequncias e possibilidades.
AVALIAO DE RISCOS
A avaliao dos riscos dever ser feita junto com a usuria. preciso identificar as situaes de maior vulnerabilidade a fim de elaborar
estratgias preventivas de atuao. Nos casos de famlias em situao de
violncia, deve-se observar a histria da pessoa agredida, o histrico de
violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. A equipe de sade
deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando a preveno
de novos episdios. Quando se tratar de criana, adolescente ou pessoa
em condio de dependncia em relao ao autor da agresso importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno
que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade.
sempre importante valorizar o apoio da famlia, dos amigos e
dos vizinhos, a fim de propiciar segurana e solidariedade, favorecendo
os mecanismos de enfrentamento da situao. No caso especfico de violncia sexual, necessrio alertar a pessoa quanto a medidas de proteo
individual, formas de defesa e, sobretudo, orientar condutas que evitem
maior dano. Se a violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de acompanhamento e proteo, no
sentido de garantir socorro e abrigo a ela e aos filhos, quando necessrio
(por exemplo, casa abrigo), principalmente a partir do momento em que
ela decida denunciar o companheiro ou romper a relao.
Nos casos de abuso incestuoso, deve-se procurar conhecer a
estrutura e o funcionamento da famlia, de modo a obter informaes
sobre o agressor e avaliar a situao de risco da criana ou do adolescente, em especial se a famlia tem condies de dar apoio emocional.
Deve-se tambm, quando necessrio, entrar em contato com a escola,
no caso de crianas e adolescentes, para evitar a estigmatizao. No caso
de adulto, deve-se trabalhar com a famlia para que a mulher no seja
socialmente marginalizada.
. 33 .

MINISTRIO DA SADE

ENCAMINHAMENTOS
No atendimento s pessoas em situao de violncia importante
que alguns procedimentos sejam contemplados de forma a garantir que as
intervenes se deem considerando o norte psicossocial da assistncia. Um
sistema eficaz de referncia e contra-referncia deve abranger os servios
de complexidade necessrios, integrando-os atravs de informaes sobre
as necessidades e demandas do caso. Face ao tipo de violncia registrado,
importante garantir cuidado e diagnstico clnico ao lado de outros encaminhamentos, de natureza psicolgica, jurdica e social.
Deve-se oferecer acompanhamento teraputico ao casal ou
famlia, nos casos de violncia perpetrada por parceiro ntimo, quando
houver desejo das pessoas envolvidas de preservar os vnculos familiares,
bem como o encaminhamento para atendimento psicolgico individual.
igualmente importante apoiar a mulher que deseja fazer o registro policial
da agresso e inform-la sobre o significado do Exame de Corpo de Delito
e Conjuno Carnal, ressaltando a importncia de tornar visvel a situao
de violncia. Deve-se sugerir encaminhamento aos rgos competentes,
Delegacia de Polcia ou Delegacia de Proteo Mulher, responsveis pela
requisio de percia pelo Instituto Mdico Legal. Nesses casos, deve-se
orient-la quanto ao direito e importncia de guardar cpia do Boletim
de Ocorrncia. Se existe motivao da mulher para dar andamento ao processo de separao, encaminh-la aos servios jurdicos: Defensoria Pblica, Frum local ou organizaes no governamentais de apoio jurdico.
Em cada caso, alm do fluxo assistencial estabelecido, deve-se
traar um plano teraputico individual de acordo com as necessidades de
cada situao. No caso de gravidez decorrente de situao de violncia
sexual, a mulher deve receber assistncia psicossocial adequada, seja na
opo por interromper ou prosseguir com a gestao.
SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE
A equipe de sade deve estar sensibilizada e capacitada para assistir pessoa em situao de violncia. Dessa forma, h que se promover,
sistematicamente, oficinas, grupos de discusso, cursos, ou outras ativida. 34 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

des de capacitao e atualizao dos profissionais. Isso importante para


ampliar conhecimentos, trocar experincias e percepes, discutir preconceitos, explorar os sentimentos de cada um em relao a temas com
os quais lidam diariamente em servio, a exemplo de violncia sexual e
do aborto, buscando compreender e melhor enfrentar possveis dificuldades pessoais ou coletivas. Isso porque, ao lidar com situaes de violncia,
cada profissional experimenta sentimentos e emoes que precisam ser
reconhecidos e trabalhados em funo da qualidade do atendimento e do
bem-estar do(a) profissional envolvido(a). importante tambm desenvolver uma sistemtica de autoavaliao da equipe, sem deixar de considerar o limite da atuao de cada profissional.
REDE INTEGRADA DE ATENDIMENTO
O setor de sade, por ser um dos espaos privilegiados para identificao das mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual, tem
papel fundamental na definio e articulao dos servios e organizaes
que, direta ou indiretamente, atendem situaes de violncia sexual. Os
gestores municipais e estaduais tm papel decisivo na organizao de redes integradas de atendimento, na capacitao de recursos humanos, na
proviso de insumos e na divulgao dessa rede para o pblico em geral.
necessrio que todos os servios de orientao ou atendimento tenham
pelo menos uma listagem com endereos e telefones das instituies
componentes da rede. Essa lista deve ser do conhecimento de todos os
colaboradores dos servios, permitindo que as mulheres tenham acesso a
ela sempre que necessrio e que possam conhec-la independentemente
de situaes emergenciais.
fundamental destacar que a interveno nos casos de violncia
multiprofissional, interdisciplinar e interinstitucional. A equipe de sade
deve buscar identificar as organizaes e servios disponveis na comunidade que possam contribuir com a assistncia, a exemplo das Delegacias
da Mulher e da Criana e do Adolescente, do Conselho Tutelar, do Conselho
de Direitos de Crianas e Adolescentes, Crass, Creas, do Instituto Mdico Legal, do Ministrio Pblico, das instituies como casas-abrigo, dos grupos
de mulheres, das creches, entre outros. O fluxo e os problemas de acesso
. 35 .

MINISTRIO DA SADE

e de manejo dos casos em cada nvel desta rede devem ser debatidos e
planejados periodicamente, visando criao de uma cultura que inclua a
construo de instrumentos de avaliao. imprescindvel a sensibilizao
de gestores e gerentes de sade, no sentido de propiciar condies para
que os profissionais de sade possam oferecer ateno integral s vtimas e
a suas famlias como tambm aos autores das agresses.
Isso envolve uma atuao voltada para o estabelecimento de
vnculos formalizados entre os diversos setores que devem compor a rede
integrada de ateno a vtimas de violncia; para a promoo de atividades de sensibilizao e capacitao de pessoas para humanizao da assistncia e ampliao da rede de atendimento; e, para a busca de recursos
que garantam a superviso clnica e o apoio s equipes que atendem pessoas em situao de violncia.
ATENO AO AUTOR DA VIOLNCIA SEXUAL
A responsabilizao do autor da violncia sexual, dentro dos limites estabelecidos pela lei, muito importante para a mulher e para a
sociedade, nos mais diferentes aspectos. No entanto, apenas a privao
da liberdade, mesmo aplicada com o rigor estabelecido para os crimes
hediondos, se mostra insuficiente para que o autor da violncia abandone sua prtica quando retorna liberdade. Nesse aspecto, h evidncias
que apontam para taxas expressivamente menores de reincidncia entre
autores de violncia sexual que recebem ateno psiquitrica e/ou psicolgica adequada durante o perodo de cumprimento de sua pena.
Embora tema complexo, a ateno especializada ao autor da violncia sexual, ainda que no possa garantir mudana de comportamento,
no pode ser ignorada. Cabe reconhecer a complexidade desse tema, entendendo que esses autores apresentam diagnsticos, condies e motivaes muito distintas.
Considerando-se como inaceitvel abdicar da responsabilizao,
a ateno ao autor da violncia sexual fica restrita e vinculada s medidas, aos procedimentos e aos recursos do sistema penitencirio e, em algumas circunstncias, de decises do Poder Judicirio. Portanto, raro e
. 36 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

excepcional que os servios de sade que atendem mulheres, crianas e


adolescentes em situao de violncia sexual recebam autores dessa violncia. Em consequncia, esses servios tm pouca oportunidade de oferecer aes em sade mental para o autor.
Contudo, autoridades diretamente envolvidas com o autor da
violncia sexual, com a colaborao de gestores da sade, devem encontrar alternativas qualificadas para oferecer cuidados ao perpetrador, sem
prejuzo do cumprimento dos objetivos da lei. Ao mesmo tempo, essas
medidas devem respeitar os direitos humanos das mulheres que sofrem
violncia sexual, sendo proscrita qualquer iniciativa que as envolva em situaes de constrangimento, contato no desejado com o autor, ou que
resulte em sofrimento.

. 37 .

MINISTRIO DA SADE

5 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
Grande parte dos crimes sexuais ocorre durante a idade reprodutiva da mulher. O risco de gravidez, decorrente dessa violncia, varia
entre 0,5 e 5%, considerando-se a aleatoriedade da violncia em relao
ao perodo do ciclo menstrual, bem como se a violncia foi um caso isolado ou se uma violncia continuada. No entanto, a gravidez decorrente
de violncia sexual representa, para grande parte das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade dessa situao e os danos por
ela provocados podem ser evitados, em muitos casos, com a utilizao
da Anticoncepo de Emergncia (AE). O mtodo anticonceptivo pode
prevenir a gravidez forada e indesejada utilizando compostos hormonais
concentrados e por curto perodo de tempo. Os gestores de sade tm a
responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado a AE.
A AE deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes
expostas gravidez, atravs de contato certo ou duvidoso com smen,
independente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que
tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa.
A AE desnecessria se a mulher ou a adolescente estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia no momento da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral ou injetvel, esterilizao
cirrgica ou DIU. Obviamente tambm s se aplica se houve ejaculao
vaginal, pois em caso de coito oral ou anal no necessria. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido seu baixo custo, boa tolerabilidade, eficcia elevada e ausncia de contraindicaes absolutas.
MECANISMO DE AO
O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou a retardando por vrios dias. Usada na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modificando o muco cervical, tornando-o
espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migrao sustentada dos
espermatozides do trato genital feminino at as trompas em direo ao
vulo. A AE no produz efeitos sobre o endomtrio, no modifica sua receptividade e no altera as condies para a implantao do blastocisto,
. 38 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

caso a fecundao ocorra. Por esses mecanismos a AE impede somente a


fecundao. No existem indicadores de que a AE exera efeitos aps a
fecundao, altere o endomtrio, prejudique a implantao, ou que resulte na eliminao precoce do embrio. Portanto, acumulam-se evidncias
cientficas suficientes de que no existe efeito abortivo com o uso da AE.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
O mtodo de primeira escolha da AE hormonal consiste no uso exclusivo de um progestgeno, o levonorgestrel, na dose total de 1,5 mg. Nas
apresentaes comerciais contendo dois comprimidos, cada um com 0,75
mg de levonorgestrel, recomenda-se o uso de dois comprimidos, via oral,
em dose nica. Nas apresentaes com um comprimido de 1,5 mg de levonorgestrel, recomenda-se o uso de um comprimido, via oral, em dose nica.
A AE deve ser realizada quanto antes possvel, dentro do limite de cinco dias
da violncia sexual. Outro mtodo de AE, conhecido como Regime de Yuzpe,
utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar, conhecidos como plulas anticoncepcionais.
O mtodo de Yuzpe consiste na administrao de um estrognio associado
a um progestgeno sinttico, administrados at cinco dias aps a violncia.
A associao mais estudada, recomendada pela Organizao Mundial da
Sade, a que contm dose total de 0,2 mg de etinil-estradiol e de 1 mg
de levonorgestrel, dividida em duas doses iguais, em intervalo de 12 horas.
Existem no mercado AHOC com 0,05 mg de etinil-estradiol e 0,25 mg de
levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se dois comprimidos,
via oral, a cada 12 horas, em um total de 4 comprimidos. Nas apresentaes
comerciais com 0,03 mg de etinil-estradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por
comprimido, devem ser administrados quatro comprimidos, via oral, a cada
12 horas, em um total de oito comprimidos (Quadro 2).
Quadro 2 - Mtodos de Anticoncepo de Emergncia Hormonal.
DOSE

VIA

LEVONORGESTREL
Primeira Escolha

MTODO

0,75 mg de levonorgestrel por comprimido


1,5 mg de levonorgestrel por comprimido

Oral
Oral

2 comprimidos
1 comprimido

MTODO DE YUZPE
Segunda Escolha

AHOC com 0,05 mg de etinil-estradiol e


0,25 mg de levonorgestrel por comprimido

Oral

2 comprimidos cada 12 horas


total de 4 comprimidos

AHOC com 0,03 Mg de etinil-estradiol e


0,15 mg de levonorgestrel por comprimido

Oral

4 comprimidos cada 12 horas


total de 8 comprimidos

. 39 .

OBSERVAO
dose nica
dose nica

MINISTRIO DA SADE

Comparado ao levonorgestrel, o Regime de Yuzpe apresenta


maior taxa de falha. A frequncia e a intensidade dos efeitos colaterais
tambm so maiores. O mtodo de Yuzpe no deve ser empregado quando se utiliza o ritonavir, presente na profilaxia da infeco pelo HIV, pela
significativa reduo dos nveis sricos do etinil-estradiol no sistema microssomal heptico. Portanto, o mtodo de Yuzpe constitui segunda escolha, reservado somente para situaes excepcionais onde o levonorgestrel se encontre indisponvel.
A administrao da AE, por muitos anos, foi recomendada dividindo-se a dose total em duas doses iguais, em intervalo de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas (trs dias). As evidncias mais
recentes apontam que a dose nica de 1,5 mg de levonorgestrel to eficaz
como duas doses de 0,75 mg separadas. No entanto, o uso da AE em dose
nica oferece evidente vantagem quanto adeso. Estudos tambm verificam efeitos da AE at cinco dias do contato sexual desprotegido, embora
com taxa significativamente menor de proteo. Seu emprego, portanto,
no deve ser limitado aos trs primeiros dias da violncia sexual.
SEGURANA E CONTRAINDICAES
Mulheres e adolescentes podem usar a AE com segurana, mesmo aquelas com contraindicao aos AHOC. A nica contraindicao absoluta da AE, categoria 4 da OMS, a gravidez confirmada. Antecedente
de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou
diabetes com complicaes vasculares, so classificados na categoria 2,
que recomenda precaues apenas para o mtodo de Yuzpe. Nesses casos, a AE deve ser realizada com o levonorgestrel. A segurana da AE se explica pelo tempo muito curto de tratamento e pela baixa dose hormonal
total administrada, dentro de limites farmacolgicos aceitveis. Eventos
graves, como o tromboembolismo e acidente vascular, tm risco pequeno
e menor que o verificado para usurias de AHOC.
Em situaes de suspeita no confirmada de gravidez a AE deve
. 40 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ser obrigatoriamente realizada com o levonorgestrel exclusivo. No se recomenda que a deciso de uso da AE se condicione a testes laboratoriais
de gravidez, exceto quando os mesmos estejam disponveis e ofeream
resultado em curto intervalo de tempo. No existem evidncias de que
mulheres expostas a AE acidentalmente durante o primeiro trimestre de
gestao apresentem maior incidncia de anomalias fetais. Em caso de
falha da AE no h evidncias de risco aumentado de gravidez ectpica
ou de anomalias fetais
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos secundrios mais frequentes da AE so as nuseas, em
40 a 50% dos casos, e o vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor frequncia.
Cefalia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras
24 horas aps o uso da AE. Se o vmito ocorrer nas primeiras 1 a 2 horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida.
Caso o vmito ocorra novamente, dentro do mesmo prazo, recomenda-se
a administrao da AE por via vaginal. A mesma recomendao vale para
mulheres em inconscincia, onde a via oral no pode ser usada.
EFICCIA
A eficcia da AE elevada, com ndice de efetividade mdio de
75% a 80% e ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Significa
dizer que a AE pode evitar, em mdia, trs de cada quatro gestaes que
ocorreriam aps a violncia sexual. No entanto, a eficcia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe variam de 2% (0-24 horas)
at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do levonorgestrel variam de 0,4%
(0-24 horas) at 2,7% (49-72 horas). Entre o 4 e 5 dia da violncia sexual a
AE ainda oferece razovel proteo, embora com taxas de falha expressivamente maiores. Portanto, a AE deve ser administrada to rpido quanto
possvel dentro dos cinco dias da violncia sexual.
. 41 .

MINISTRIO DA SADE

ORIENTAES PARA A MULHER


A mulher em situao de violncia sexual deve ser orientada a
retornar ao servio de sade, assim que possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez. No entanto, devem estar informadas de que, na maioria das vezes, pouca ou nenhuma alterao
significativa ocorrer no ciclo menstrual. A AE no provoca sangramento
imediato aps o seu uso, e cerca de 60% das mulheres tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos a menstruao poder atrasar at sete dias
e, em outros 13%, pouco mais de sete dias.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DIU
A insero do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, como AE,
no recomendada devido ao risco potencial de infeco genital agravado
pela violncia sexual. Alm disso, deve-se considerar que manipulao genital pode ser pouco tolerada na mulher em circunstncia de violncia sexual
recente, particularmente entre as mais jovens e as que ainda no iniciaram
vida sexual. Cabe lembrar, no entanto, que a insero do DIU alternativa
vlida em situaes excepcionais, a exemplo das mulheres classificadas na
categoria 2 da Organizao Mundial de Sade para o uso do mtodo de
Yuzpe, quando no se disponha do levonorgestrel para substitu-lo.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS
A Lei 9.263, de 1996, que regulamenta o pargrafo 7o do artigo
226 da Constituio Federal, determina que o planejamento familiar
parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem
ou ao casal, dentro da viso de atendimento global e integral sade.
Tratando-se de adolescente, o direito confidencialidade e ao sigilo sobre
a atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticonceptivos deve
ser igualmente preservado, segundo os artigos 11, 102 e 103 do Cdigo
de tica Mdica, reiterados pela Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).

. 42 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

O uso da AE encontra-se aprovado pela Organizao Mundial da


Sade (OMS), pela International Planned Parenthood Federation (IPPF),
pela Family Health International (FHI), pela Federao Internacional de
Ginecologia e Obstetrcia (Figo), e pelas agncias reguladoras da maioria
dos pases, incluindo-se a Food and Drug Administration (FDA). No Brasil,
a AE aprovada pelos rgos de Vigilncia Sanitria, mediante prescrio
mdica. A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Reproduo Humana (SBRH)
incluem a AE em seus protocolos e recomendaes. O Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Cremesp) acrescenta que a AE direito da
mulher e que negar sua prescrio, sem justificativa aceitvel, constitui
infrao. O Conselho Federal de Medicina (CFM), segundo resoluo CFM
n 1.811/2006, estabelece normas ticas para o uso da AE por mdicos
assegurando que ela no fere os dispositivos legais vigentes.

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MINISTRIO DA SADE

6 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO


VIRAIS
As doenas sexualmente transmissveis (DST) adquiridas em decorrncia da violncia sexual podem implicar graves consequncias fsicas e
emocionais. A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual elevada,
e o risco de infeco depende de diversas variveis, como o tipo de violncia
sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de agressores, o tempo de exposio
(nica, mltipla ou crnica), a ocorrncia de traumatismos genitais, a idade e
susceptibilidade da mulher, a condio himenal, a presena de DST e a forma
de constrangimento utilizada pelo agressor. Estudos tm mostrado que, dentre mulheres que sofreram violncia sexual, 16 a 58% delas adquirem pelo
menos uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especfico.
A prevalncia de DST em grvidas que sofreram abuso sexual maior quando
comparada a no expostas a este tipo de violncia.
Parcela significativa das infeces genitais decorrentes de violncia sexual pode ser evitada. Doenas como gonorria, sfilis, infeco
por clamdia, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidas com o
uso de medicamentos de reconhecida eficcia. Esta medida fundamental para proteger a sade sexual e reprodutiva das mulheres dos possveis
e intensos impactos da violncia sexual. A vaginose bacteriana pode estar
presente no momento do exame inicial, porm atualmente no considerada uma DST.
Algumas DST virais como as infeces por herpes simples e
pelo papilomavrus humano (HPV) ainda no possuem profilaxias para
situaes de violncia.
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS
A profilaxia das DST no virais em mulheres que sofreram violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso
dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses
fsicas e idade da mulher.
. 44 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

Nos casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica


e repetida com o agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo (masculino ou feminino)
durante todo o crime sexual, no se recomenda a profilaxia de DST no
virais. Entretanto, essencial interromper o ciclo de violncia, e o uso da
profilaxia deve ser individualizado.
Os esquemas de profilaxia devem considerar a eficcia da medicao, a comodidade posolgica, a presena de reaes adversas e de
interaes medicamentosas. A eficcia dos esquemas para a preveno
de DST aps a violncia sexual no foi avaliada, entretanto, considera-se
que as medicaes propostas so eficazes por sua aplicao rotineira para
tratamento dessas infeces.
No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a
introduo da profilaxia das DST no virais em situaes de violncia sexual. Ao contrrio da profilaxia para a infeco pelo HIV, a preveno das
DST no virais pode ser postergada a critrio do profissional de sade e da
mulher, em funo das condies de adeso desta ou mesmo para evitar
intolerncia gstrica, significativa com o uso simultneo de diversas medicaes. Essa medida no acarreta, necessariamente, danos ao tratamento.
Para evitar o uso concomitante de diversas medicaes, que poderia levar a intolerncia gstrica e baixa adeso, deve-se optar preferencialmente pela via parenteral para administrao dos antibiticos, os quais
devem ser administrados no primeiro dia de atendimento. Sendo assim,
prefervel adotar o esquema: penicilina benzatina + ceftriaxona + azitromicina. Pelo baixo impacto da tricomonase na sade da mulher e por apresentar reaes adversas e interaes medicamentosas significativas, a administrao profiltica do metronidazol facultativa ou pode ser postergada.
Caso seja feita a opo por medicaes orais, recomenda-se realizar
a profilaxia para as DST em, no mximo, duas semanas aps a violncia sexual.
Os mdicos devem informar aos pacientes sobre os benefcios e
os efeitos adversos associados profilaxia. Podem ser associados antiemticos, principalmente se for feita a contracepo de emergncia.
. 45 .

MINISTRIO DA SADE

A coleta de amostras crvico-vaginais para diagnstico de infeces pode ser feito no momento do exame, porm no deve retardar o
incio da profilaxia para as DST no virais.
PROFILAXIA PARA MULHERES E ADOLESCENTES
O esquema recomendado para mulheres adultas e adolescentes
composto por penicilina benzatina, ceftriaxona e azitromicina, conforme
posologia indicada no quadro 3.
A penicilina ainda a medicao de escolha para sfilis, apresenta excelente relao custo-benefcio e deve ser dispensada e administrada
nas unidades bsicas de sade. A maioria das reaes anafilticas penicilina ocorre em 10-40/100.000 injees aplicadas, com aproximadamente
dois bitos por 100.000 tratamentos. A Portaria 156/GM/MS, de 19 de janeiro de 2006, dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade
e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica o
esquema profiltico recomendado no quadro 3. A ciprofloxacina est contraindicada durante a gestao. O metronidazol deve ser evitado durante
o primeiro trimestre da gravidez.
Quadro 3 - Profilaxia das DST no Virais em Adultos e Adolescentes com
mais de 45 Kg no Gestantes
Medicao
Penicilina G benzatina

Apresentao
1,2 milho UI

Via de

Posologia

administrao
IM
2,4 milhes UI (1,2 milho em cada
ndega), dose nica

Ceftriaxona
Azitromicina

250mg
500mg

IM
VO

250mg, dose nica


02 comprimidos, dose nica

* Esse esquema pode ser utilizado durante a gestao. **Gestantes devem usar ceftriaxona.

Fonte: Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68)

INFORMAES IMPORTANTES
1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no
foram estabelecidas para esse fim.
. 46 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

2. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia
gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser
postergada nos casos em que houver prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
3. Na falta do Ceftriaxone, a Azitromicina j uma medicao
efetiva para a preveno da gonococcia, alm da clamdia,
embora no seja a primeira escolha. Desta maneira, na falta da ceftriaxone o uso da Penicilina associada azitromicina j seria razovel, principalmente naquelas pacientes com
problemas gstricos.
PROFILAXIAS PARA CRIANAS
Crianas apresentam maior vulnerabilidade s DST devido
imaturidade anatmica e fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma DST em crianas pode ser o primeiro sinal de
abuso sexual. Contudo, crianas so frequentemente submetidas a tipos
de abuso sexual diferentes da penetrao vaginal, anal ou oral, que no
as expem ao contato contaminante com o agressor. Deve-se considerar
tambm que, em grande parte dos casos, a violncia sexual na infncia
crnica e prolongada, perpetrada pelo mesmo agressor. Nesses dois casos, a profilaxia das DST no virais e do HIV e da imunoprofilaxia da hepatite B no esto recomendadas, porm essencial que se interrompa o
ciclo de violncia.
O esquema de escolha para profilaxia das DST no virais em
crianas inclui as mesmas do esquema para mulheres adultas (penicilina
benzatina + ceftriaxona + azitromicina). As apresentaes e doses recomendadas esto no quadro 4.
O uso de quinolonas contraindicado em crianas, adolescentes
e gestantes com peso menor que 45kg.

. 47 .

MINISTRIO DA SADE

Quadro 4 - Profilaxia das DST no virais em gestantes, crianas e adolescentes com < 45 kg
Medicao

Apresentao

Via de

Posologia

administrao
Frasco-amp. com
Penicilina G benzatina

Ceftriaxona
Azitromicina

150.000UI, 300.000UI,
400.000UI
250mg (acompanha
diluente de 2ml)
600mg/15ml ou

IM

IM
VO

900mg/22,5ml

50 mil UI/kg (dose mxima:


2,4 milhes UI), dose nica
Aplicar 125mg (1ml)
20mg/kg (dose mxima: 1g),
dose nica

1. Caso opte pela prescrio com metronidazol, a dose recomendada para crianas 15mg/kg/dia (dose mxima: 2g), VO, divididos em
trs tomadas, por sete dias.
Fonte: (Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68).

ALTERNATIVAS
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade
aos medicamentos de primeira escolha, em especial penicilina, devese utilizar alternativa de profilaxia. As drogas de primeira escolha podero ser substitudas por alternativas em caso de contraindicao, conforme o Quadro 5.
Quadro 5 - Esquema alternativo para a profilaxia das DST no-virais.
Medicao
Estearato de eritromicina*
Ciprofloxacina**

Adultos
500mg, VO, 6/6hs por 15 dias

Crianas e adolescentes
50mg/kg/dia, VO, 6/6hs por 15 dias

(sfilis) OU 7 dias (clamdia)


500mg, VO, dose nica

(sfilis/clamdia)
Contra-indicado

*O uso da eritromicina pode acarretar significativos efeitos colaterais, como intolerncia gastrointestinal. **contra-indicada em grvidas.
Fonte: (Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis DST. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140 pag. (Srie Manuais, n68)

LEMBRAR QUE A UTILIZAO DE ANTIFNGICOS PODEM LEVAR A


COMPLICAES HEPTICAS AGUDAS.

. 48 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

7 HEPATITES VIRAIS
A imunoprofilaxia contra a hepatite B est indicada em casos de
violncia sexual nos quais ocorra exposio ao smen, sangue ou outros
fluidos corporais do agressor. A abordagem da condio sorolgica da
mulher ou adolescente que sofre violncia sexual e a interpretao dos
resultados encontram-se discriminadas no quadro 6. Cabe ressaltar, que
a deciso de iniciar a imunoprofilaxia contra a hepatite B no deve estar
condicionada solicitao ou realizao de exames complementares.
Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a
profilaxia dever ser administrada.
Quadro 6 - Abordagem Sorolgica da Hepatite B
HBsAg
(+)
(+)

Anti-HBc IgM
(+)
(-)

DIAGNSTICO
Infeco aguda (h

CONDUTA
Repetir HBsAG e Anti-HBc IgM em seis meses

pelo menos 15 dias)


Infeco aguda precoce Realizar em 15 dias
(h menos de 15 dias)

Anti-HBc IgM:

ou

(+) Infeco aguda. Repetir HBsAG e Anti-HBc

Hepatite crnica

IgM em seis meses


(-) Fazer Anti-HBc total
se + indica infeco crnica
Anti-HBs:
(+) cura
(-) doena crnica

(-)

(+)

(-)

(-)

Infeco aguda

Repetir HBsAg e Anti-HBc IgM em seis meses

Negativo

VACINAO

ou no produz anti-

e IGHAHB

corpo*
* condio rara.
Fonte: (BRASIL, 2008)

. 49 .

MINISTRIO DA SADE

IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B


Mulheres imunizadas contra hepatite B, com esquema vacinal
completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, considerando o intervalo de um e seis meses. Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses
recomendadas (Quadro 7). A dose da vacina, em micrograma ou mililitros,
varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula
e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). O esquema completo de vacinao (trs doses) induz imunidade em 90 a 95% dos casos.
As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem
receber dose nica de IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI HEPATITE B
(IGHAHB), NA DOSE DE 0,06 ml/kg, IM, em stio de aplicao diferente da
vacina. No caso do volume a ser administrado ultrapassar 5 ml, deve-se
dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser
administrada em at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora seja recomendada a aplicao nas primeiras 48 horas aps a violncia
(Quadro 7). A vacina contra hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide, uma vez que a aplicao na regio gltea resulta em menor imunogenicidade. Desse modo, a administrao de IGHAHB est indicada para
todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas, com
esquema vacinal incompleto ou que desconhecem seu status vacinal. A
gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a imunizao
para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.
Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanhamento da vtima. Como o perodo de incubao da hepatite C dura em
mdia sete semanas (variando entre duas a 24 semanas) e mais de 75%
dos casos agudos so assintomticos, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico.
Momento de realizao dos testes:
A) Bioqumica (ALT): momento da exposio (D0), 45 dias
aps a exposio (D45), 90 dias aps a exposio e 180
dias aps a exposio (D180).
. 50 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

B) Sorologia (anti-HCV): momento da exposio (D0), 90 dias


aps a exposio (D90) e 180 dias aps a exposio (D180).
C) HCV-RNA (PCR qualitativo): recomenda-se realiz-lo no
90 dia aps a exposio, considerando a inexistncia de
medidas profilticas, a exemplo de vacinas e imunoglobulinas, e diante de algumas evidncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (p ex. interferon) poderia prevenir a evoluo da doena crnica.
QUADRO 7 - Imunoprofilaxia da Hepatite B
VACINA ANTI-HEPATITE B
Aplicar IM em deltide
0, 1 e 6 meses aps a violncia sexual
Imunizao ativa
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B
0,06 ml/Kg
Aplicar IM em glteo
dose nica
Imunizao passiva
Fonte: (CGPNI/SVS/MS 2006)

INFORMAES IMPORTANTES
1. No devero receber a imunoprofilaxia contra hepatite B:
A) os casos de violncia sexual nos quais a mulher apresente exposio repetida ao mesmo agressor, situao
frequente em casos de violncia sexual intrafamiliar;
B) mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou
quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.
2. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - Crie.
3. Como a imunizao contra hepatite est includa no calendrio vacinal para menores de 20 anos, dever ser considerada a
administrao da vacina naqueles que no a receberam.
. 51 .

MINISTRIO DA SADE

TRANSMISSO VERTICAL
Em gestantes que sofrerem violncia sexual, na hiptese de
transmisso da hepatite B ou C deve-se considerar a possibilidade de
transmisso vertical. O risco de transmisso da me para o filho baixo
para hepatite C exceto se existe coinfeco com o HIV e no existem medidas profilticas especificas. O aleitamento no est contraindicado, mas
devem ser ponderados riscos e benefcios.
Por outro lado, o risco de transmisso vertical do vrus B elevado,
cerca de 90%. Nestes casos, deve-se proceder com a vacinao imediata (1
dose) da criana associada a IGHAHB administradas em grupos musculares
separados, ambas devem ser realizadas o mais precocemente possvel, nas
primeiras 12 a 24 horas de vida. Nessas condies, a proteo conferida contra transmisso no momento do parto de praticamente 100%.
O esquema preconizado consiste em trs doses, com intervalo de
1 ms entre a primeira e a segunda doses; e seis meses entre a primeira e a
terceira dose (0, 1 e 6 meses). Prematuros menores de 33 semanas ou 2000 g
devero receber uma dose extra com dois meses de idade (0,1, 2 e 6).
O HBsAg pode ser detectado no leite materno de mes HBsAg
positivas; no entanto a amamentao no traz riscos adicionais para os
recm-nascidos dessas mes, desde que os mesmos tenham recebido a
primeira dose da vacina e imunoglobulina humana anti-hepatite B, nas
primeiras 12 horas de vida (PICKERING,2000).
EFEITOS SECUNDRIOS
Os eventos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite
B so raros e quando ocorrem incluem febre, dor no local da aplicao e,
excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos
severos. A administrao da vacina e da imunoglobulina humana antihepatite B segura e bem tolerada pelas mulheres, em qualquer idade.
CONDUTA FRENTE INFECO
Em caso de positividade para hepatite B ou C, tanto no momento
inicial como nos exames no 3 ou 6 ms, a mulher deve ser encaminhada
. 52 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

para avaliao mdica especializada. No quadro 8 encontra-se a interpretao dos exames sorolgicos para hepatite B.
Quadro 8 - Interpretao dos Marcadores Hepatite B
Interpretao
Fase de incubao
Fase aguda
Portador com replicao viral
Portador sem replicao viral
Provvel cicatriz sorolgica
Imunidade aps hepatite B
Imunidade aps hepatite B
Imunidade aps vacina
Ausncia de contato com HBV

HbsAg HBeAg Anti-HBc


Pos
Pos
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg

Neg
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg

Fonte: (BRASIL/MS, Hepatites Virais: O Brasil est atento. 2008)

. 53 .

IgM
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg

Anti-HBc Anti-HBe
Neg
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Neg
Neg

Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg

Anti-HBs
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Pos
Pos
Neg

MINISTRIO DA SADE

8 INFECO PELO HIV


A infeco pelo HIV uma das grandes preocupaes para a
maioria das mulheres em situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que o risco de transmisso em casos de violncia sexual est
entre 0,8 e 2,7%, sendo comparvel, e at mesmo superior, ao observado
em outras formas de exposio sexual (heterossexual) nica ou em acidentes perfuro-cortantes entre profissionais de sade. O trauma genital
com laceraes pode chegar a 40% nas mulheres violentadas, comparando com 5% nas situaes de sexo consentido. O risco de infeco pelo HIV,
semelhana do que ocorre com as DST, depende de muitas condies.
Entre elas, destacam-se:
- os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral);
- o nmero de agressores;
- a susceptibilidade da mulher;
- a rotura himenal;
- a exposio a secrees sexuais e/ou sangue;
- a presena de DST ou lcera genital;
- a carga viral do agressor; e
- o incio precoce da profilaxia ARV, quando indicada.
Tambm est associado ao trauma subjacente, na medida em
que a escassa lubrificao produz leses abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os riscos de infeco.
As evidncias que suportam benefcio da utilizao de profilaxia ARV para violncia sexual so indiretas e derivam de modelos tericos
de outras situaes, tais como os conceitos de dinmica viral e o impacto na reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto. Alm
destas evidncias, estudos observacionais de profilaxia de acidentes com
materiais biolgicos (PEP) e de exposio sexual do HIV tm estimulado o
. 54 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

emprego de esquemas antirretrovirais em situaes de violncia sexual.


Alguns estudos em animais, utilizando macacos com inoculao endovenosa ou em mucosa do vrus da imunodeficincia smia (SIV), tambm
tm servido como modelo de extrapolao para o contexto de profilaxia
de transmisso do HIV.
Os riscos potenciais parecem inferiores aos benefcios da profilaxia. Devem ser consideradas principalmente a toxicidade no perodo de
utilizao dos antirretrovirais e a potencial seleo de variantes resistentes, caso ocorra a soroconverso.
INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS
A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV
nos casos de violncia no pode ser feita como rotina e aplicada, indiscriminadamente, a todas as situaes. Exige avaliao cuidadosa quanto ao
tipo de violncia, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa
agredida ao servio de referncia aps o crime.
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos
de penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia,
inclusive se o status sorolgico do agressor for desconhecido.
Em situaes de exposio envolvendo sexo oral exclusivo, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral, a transmisso do HIV rara,
mas j foi descrita. Como no existem evidncias definitivas para assegurar a indicao profiltica dos antirretrovirais nestes casos, a relao riscobenefcio deve ser cuidadosamente considerada e a deciso individualizada, levando em considerao o desejo da vtima em realizar a profilaxia, a
presena de leses na cavidade oral e o conhecimento do status sorolgico do agressor.
De forma geral, no est recomendada profilaxia para o HIV no
caso de violncia sexual em que a mulher, a criana ou a adolescente apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor devido possibilidade da contaminao j ter ocorrido no passado. Entretanto, importante avaliar o contexto em que a violncia vem ocorrendo e essencial
interromper o ciclo de agresso. Nestes casos, independente da indicao
. 55 .

MINISTRIO DA SADE

da profilaxia, a investigao sorolgica dever ser feita por seis meses,


considerando-se o ltimo episdio conhecido de exposio (anal, vaginal
ou oral), e a deciso de indicar profilaxia deve ser individualizada.
A quimioprofilaxia no est indicada nos casos de uso de preservativo durante todo o crime sexual.
Quadro 9 - Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao HIV

Recomendada
Individualizar deciso

Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou


anal desprotegida com ejaculao sofrida h
menos de 72 horas
Penetrao oral com ejaculao
Penetrao oral sem ejaculao
Uso de preservativo durante toda a agresso

No recomendada

Agressor sabidamente HIV negativo


Violncia sofrida h mais de 72 horas
Abuso crnico pelo mesmo agressor

A testagem para HIV do agressor no deve retardar o incio da


profilaxia ARV, mas deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, utilizando o fluxograma com testes rpidos (Anexo 1) para tomada de deciso teraputica. Nas situaes em que o agressor desconhecido ou soropositivo para o HIV, est indicada profilaxia
ARV at que a vtima seja reavaliada em servio de referncia.
Caso o resultado seja negativo, a quimioprofilaxia antirretroviral
no deve ser realizada ou deve ser interrompida. Nesses casos, a possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), sem a presena de
sintomas de infeco aguda, extremamente rara. De qualquer forma, resultados falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto
clnico e epidemiolgico do agressor.
A deciso final deve considerar sempre a motivao e o desejo da vtima em se submeter profilaxia. A falta de mdico infectologista no
momento imediato do atendimento ps-exposio no justifica o atraso do incio da quimioprofilaxia.
. 56 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
A profilaxia ARV do HIV deve ser iniciada at, no mximo, 72 horas da violncia sexual; aps esse perodo, no existem evidncias que
suportem sua indicao, j que os riscos potenciais (seleo de variantes
resistentes, caso a transmisso j tenha ocorrido, toxicidade medicamentosa, dentre outros) superam os benefcios.
A profilaxia ARV do HIV deve ser considerada uma emergncia e iniciada imediatamente aps a violncia, ainda nas primeiras 24 horas. O
esquema deve ser mantido sem interrupo por quatro semanas consecutivas.
Vale ressaltar que a maioria dos medicamentos comumente utilizados causa efeitos adversos, principalmente relacionados ao sistema
gastrointestinal. Portanto, caso exista necessidade, pode ser necessrio o
manejo sintomtico, como o uso de antiemticos. Alm disso, deve-se levar em considerao que as reaes emocionais decorrentes da violncia
esto presentes desde o pronto-atendimento at a tomada dos medicamentos prescritos.
Recomenda-se o emprego de esquema antirretroviral com elevada potncia de supresso viral, baixo potencial de toxicidade, baixo custo e posologia cmoda, facilitando a adeso.
O esquema de primeira escolha deve combinar trs antirretrovirais,
por sua maior potncia na reduo da carga viral plasmtica, sendo
composto por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
(ITRN), combinados com um inibidor da protease (IP) adicionado de
ritonavir (r) como adjuvante farmacolgico (booster).
No deve ser recomendado o uso de inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN), como a nevirapina (NVP) ou o efavirenz (EFV) devido a potencial toxicidade heptica no caso da NVP e da
teratogenicidade do EFV.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est
em tratamento antirretroviral, a estruturao do esquema para profilaxia
. 57 .

MINISTRIO DA SADE

dever ser individualizada: caso o agressor esteja com carga viral abaixo
dos limites de deteco, o esquema ARV indicado para a vtima poder ser
o mesmo do agressor. Entretanto, caso esteja em falha virolgica, o esquema deve ser estruturado conforme princpios de resgate, utilizando testes
de genotipagem anteriores, caso disponveis. A estruturao da profilaxia
antirretroviral em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em
tratamento deve ser indicada por mdicos experientes no manejo ARV.
importante garantir que, mesmo na ausncia de um mdico infectologista, no ocorra retardo do incio da profilaxia. Nestas circunstncias,
a profilaxia dever ser iniciada como recomendado nas situaes de
desconhecimento do esquema antirretroviral do autor da agresso,
com reavaliao posterior do especialista para indicar a mudana ou
no dos antirretrovirais iniciados.
PROFILAXIA PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES
O esquema de primeira escolha deve combinar dois inibidores
nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN), como a zidovudina (AZT) associada a lamivudina (3TC) e a um inibidor da protease adicionado de
ritonavir (IP/r) coformulado, como o lopinavir/ritonavir (LPV/r). Uma das
vantagens da coformulao a apresentao atualmente disponvel de
comprimidos que no necessitam de condicionamento em cmara fria.
O esquema de 1 escolha deve ser composto por
zidovudina (AZT) + lamivudina + lopinavir/ritonavir (Quadro 5).
Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150mg (inibidores
da transcriptase reversa), preferentemente combinados na mesma formulao, utilizando um comprimido a cada 12 horas. O lopinavir-r (LPV/r) deve
ser administrado na dose de dois comprimidos a cada 12 horas (Quadro 6 ).
Nos casos de intolerncia ao AZT, o tenofovir uma alternativa
para compor o esquema com 3TC e um IP/r, porm sua utilizao deve ser
reservada para impossibilidade de indicao de timidnicos, devido menor experincia de uso durante o primeiro trimestre gestacional.
. 58 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

Em situaes de intolerncia ao LPV/r, o tenofovir deve ser considerado devido a sua maior comodidade posolgica, perfil mais favorvel
em relao a efeitos adversos, o que contribui para sua adeso at a finalizao da profilaxia no perodo recomendado.
Em pacientes em uso de AZT, a toxicidade hematolgica um
dos principais efeitos adversos que resultam na modificao do tratamento. Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0) e/
ou neutropenia (neutrfilos < 500 clulas). O AZT deve ser substitudo nos
casos de anemia e/ou neutropenia, com tendncia consistente de queda
dos glbulos vermelhos e/ou brancos.
A lipoatrofia, que consiste na perda de tecido adiposo na face,
glteos e membros, um efeito adverso do AZT e principalmente da estavudina, que pode ocorrer com uso crnico, no sendo evidenciada com a
utilizao por perodo de tempo curto.
O lopinavir/r (LPV/r) geralmente bem tolerado, porm pode
determinar diarria associada a perda de peso, nuseas e vmitos.
Quadro 10 - Drogas e combinaes preferenciais e alternativas
Classe de antirretroviral
ITRN
IP/r
Abreviaturas:

1. escolha
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)
Lopinavir/r (LPV/r)

2. escolha
Tenofovir (1)+ Lamivudina (3TC)
Tenofovir

ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo


IP/r = inibidor da protease associado a ritonavir
(1) Contraindicao ao AZT entendida como: hemoglobina < 8,0g % e/ou contagem de neutrfilos < 500/mm3.

Os inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN) no


devem ser indicados pela possibilidade de gestao ps-violncia sexual (potencial teratognico do efavirenz) e pela toxicidade imediata (exantema, sndrome de Stevens-Johnson e hepatite fulminante)
associado a nevirapina em mulheres com contagem de linfcitos T
CD4+ elevadas.
Quadro 11 Doses de ARV para profilaxia da transmisso do HIV para mu. 59 .

MINISTRIO DA SADE

lheres adultas e adolescentes*


1 escolha
ZIDOVUDINA (AZT)
+
LAMIVUDINA (3TC)
LOPINAVIR/
RITONAVIR (LPV/r)

Apresentao

Via de administrao

Posologia

300mg/150mg

VO

01 comprimido a cada 12 horas (caf


e jantar)

200mg/50mg

VO

02 comprimidos a cada 12 horas


(caf e jantar)

* Esse esquema pode ser utilizado na gestao.

Obs.: Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar o documento: Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV-2008.
As interaes medicamentosas dos antirretrovirais sero consideradas mais adiante.
PROFILAXIA PARA CRIANAS
O esquema recomendado para as crianas tambm inclui dois
ITRN e um IP/r, sendo composto por zidovudina + lamivudina + lopinavir/
ritonavir. As apresentaes e posologias destes frmacos esto descritas
no Quadro 12.
Quadro 12 Profilaxia do HIV para crianas
Medicamento
ZIDOVUDINA
(ZDV)

Apresentao
Soluo oral 10mg/ml
Cpsula 100mg

Via de administrao

Soluo oral
LAMIVUDINA (3TC) 10mg/ml
Comprimidos 150mg

LOPINAVIR/
RITONAVIR

Soluo oral
80mg/20mg/mL
(LPV /r)
Comprimidos:
200mg/50mg (LPV/r)

VO

VO

VO

OBS: (1) Superfcie corporal (m2) = (Peso x 4) + 7 Peso + 90


(2) Peso em kg = 2 x idade + 8

. 60 .

Posologia
180mg/m2/dose, de 12/12h
Dose mxima: 300mg/dose
4 mg/ kg dose 12/12h
Dose mxima:
150 mg 12/12h
> 12 anos: 150 mg 12/12 h ou 300
mg em dose nica diria
Crianas < 2 anos:
300 mg/m2 12/12h
Crianas > 2anos:
230 mg/m2 12/12h
Dose mxima: 200mg 12/12h
Adolescentes: 400 mg-12/12 h

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

Nos casos de intolerncia ao AZT, a estavudina o ITRN alternativo para substitu-lo, sempre combinado com a lamivudina. Caso exista intolerncia ao LPV/r, o FPV/r deve ser indicado para maiores de seis anos de
idade e FPV (sem booster de ritonavir) para menores de seis anos de idade.
Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas,
consultar o documento: Recomendaes para terapia antirretroviral para
crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009.
ADESO AO TRATAMENTO
A adeso profilaxia antirretroviral um dos fatores principais
na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV. A no adeso ao
esquema antirretroviral est diretamente relacionada ao risco de falha da
profilaxia e de surgimento de cepas virais multirresistentes.
O termo adeso deve ser observado dentro de um contexto em
que a pessoa no apenas siga as orientaes da equipe de sade, mas entenda e concorde com a necessidade e os objetivos das mesmas e utilize
os medicamentos prescritos (processo de responsabilidade compartilhada).
Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como aspectos
socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do servio de sade.
Quanto maior a interferncia dos antirretrovirais nas atividades cotidianas e mais incmodos os efeitos colaterais, menor a adeso profilaxia. A
adeso tambm pode ser prejudicada se a comunicao e o vnculo entre
a vtima de violncia sexual e o profissional de sade forem inadequados.
Algumas das estratgias para garantir adeso adequada aos antirretrovirais incluem:
Identificar as rotinas dirias e, se possvel, coincidir a administrao dos medicamentos com atividades rotineiras (atentar
para os horrios de atividades profissionais).
Apesar das refeies ocorrerem geralmente em horrios bem
definidos, nem sempre funcionam como boa referncia para
a ingesto dos medicamentos. Isto se deve s restries ou s

. 61 .

MINISTRIO DA SADE

exigncias do esquema antirretroviral e aos hbitos alimentares variveis das pessoas.


Utilizar lembretes para tomada dos medicamentos antes da
atividade de rotina selecionada para reduzir a possibilidade
de esquecimento.
Sugerir despertadores ou beepers para avisar o horrio de tomada dos medicamentos.
Elaborar junto com a vtima de violncia sexual, ou responsvel, no caso de crianas, uma escala diria dos medicamentos,
definindo horrios ou atividades relacionadas com as tomadas.
Manter a pessoa em atendimento bem informada e esclarecer
dvidas em toda consulta.
Sugerir que algum de confiana possa acompanhar e apoiar
a profilaxia, sempre que possvel.
Planejar cuidados e modificaes na escala das tomadas em
casos de viagens, mesmo que de curta durao.
Torna-se fundamental, neste processo, o esclarecimento precoce dos possveis efeitos adversos mais comuns relacionados ao esquema
prescrito, bem como formas de minimiz-los (medicamentos sintomticos, estratgias para o melhor bem estar) durante a sua utilizao. extremamente importante considerar uma nova avaliao da vtima de violncia sexual na primeira semana aps o incio da profilaxia, durante a qual
possvel rever a ocorrncia de efeitos adversos e reforar a necessidade de
adeso para que a profilaxia seja tolerada at o final das quatro semanas.
Independente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva
para garantir adeso adequada conscientizar a pessoa sobre a necessidade da profilaxia, utilizando medidas prticas, fazendo ajustes necessrios e oferecendo permanente apoio.

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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ACONSELHAMENTO PACIENTE
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer relao de confiana entre a vtima de violncia sexual e o profissional de sade, facilitando a superao da situao traumtica. O apoio
emocional permite que a pessoa em atendimento entre em contato com
a equipe de sade de maneira menos defensiva e possa iniciar o processo de elaborao do trauma. Tambm permite minimizar o dano emocional e aderir profilaxia prescrita. Nesse momento, imprescindvel que o
profissional de sade disponha de tempo para ouvir a usuria e promova
ambiente de confiabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos antirretrovirais, o aconselhamento
deve incluir outras questes:
Considerar os possveis impactos de um resultado positivo e
identificar alternativas de apoio familiar e social.
No caso da investigao do HIV, necessrio reforar que os
resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos devido possibilidade de janela imunolgica e no dispensam
a realizao de exames futuros nos perodos indicados (acompanhamento por seis meses, com retorno ambulatorial para
coleta de novos exames).
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento
durante a quimioprofilaxia antirretroviral, pela possibilidade de
exposio da criana aos antirretrovirais (passagem pelo leite
materno) e tambm para evitar o risco de transmisso vertical.
Levando em considerao a possibilidade de uma infeco,
deve ser reforada a necessidade do uso do preservativo
(masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.
INTERAES MEDICAMENTOSAS
O manejo da violncia sexual determina a utilizao de outros
frmacos, alm dos ARV, devendo o profissional de sade estar atento a
potenciais interaes medicamentosas.
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MINISTRIO DA SADE

Em relao ao uso de metronidazol, pode ocorrer efeito antabuse devido formulao em soluo alcolica do ritonavir.
Considerando que a gravidez decorrente de estupro um dos
maiores temores das vtimas de violncia sexual, deve-se optar pela contracepo de emergncia com o levonorgestrel quando o ritonavir estiver
incluso no esquema, j que este antirretroviral reduz significativamente os
nveis sricos dos estrognios.
Quando forem necessrios ajustes nas doses dos medicamentos,
recomenda-se que sejam feitas por mdico experiente no manejo antirretroviral. Medicamentos psicotrpicos como hipnticos, antidepressivos e
anticonvulsivantes, muitas vezes indicados para a vtima possuem potencial interao com antirretrovirais.
Os anexos B, C e D apresentam as interaes entre ARV e
outros medicamentos.
REAES ADVERSAS
A pessoa que inicia profilaxia antirretroviral deve ser informada
sobre a possibilidade de toxicidade medicamentosa e orientada para procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos. Em
geral, os sintomas so inespecficos e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada para adequao do esquema
teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser utilizados medicamentos sintomticos, a exemplo dos
antiemticos ou antidiarricos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos
de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de
se manter a profilaxia durante as quatro semanas.

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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

9 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal realizadas no momento de admisso da vtima de violncia sexual
necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite
prvias violncia sexual. Entretanto, tal coleta no deve retardar o incio
da profilaxia.
O Brasil recentemente modificou as normas para a realizao dos
testes anti-HIV para os laboratrios e servios de sade do pas. O objetivo
foi incluir metodologias mais modernas, aumentando o leque de opes,
alm da reduo do nmero de etapas para agilizar a entrega do resultado
sem qualquer perda da confiabilidade do diagnstico.
Desta forma, a realizao dos testes anti-HIV devem seguir o disposto na Portaria SVS/MS N 151/2009 (Anexo E) que preconiza o diagnstico por testes rpidos em situaes especiais (Anexo F), como o caso das
vtimas de violncia sexual, alm do diagnstico laboratorial.
Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da infeco pelo
HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de DST/Aids e distribudos aos estados pelo Ministrio da Sade.
Deve-se realizar a testagem inicialmente com um nico teste rpido. Caso
o resultado seja negativo, o diagnstico estar definido. Caso seja positivo, dever ser realizado um segundo teste rpido para a concluso do
diagnstico.
Ainda, servios que no dispuserem dos insumos de teste rpido
podem colher uma amostra de soro, plasma ou sangue total de acordo
com o que preconizado pela metodologia utilizada no laboratrio de
referncia para seguir o fluxograma que trata do diagnstico laboratorial
da infeco pelo HIV (Anexo G).
A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve
ser feita aps aconselhamento e consentimento verbal da mulher (ou do
responsvel nos casos de crianas).

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MINISTRIO DA SADE

O apoio laboratorial fundamental para auxiliar no diagnstico


e na investigao das DST/HIV/Hepatites. No entanto, o diagnstico final
deve ser o resultado dos achados do exame clnico e ginecolgico, associados aos testes complementares. As instituies de referncia devem
oferecer suporte laboratorial para a execuo dos exames recomendados
(Quadro 8) e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios.
A realizao de hemograma e dosagem de transaminases necessria somente para mulheres que iniciem a profilaxia com antirretrovirais, devendo ser solicitados no primeiro atendimento e repetidos aps
duas semanas de uso da profilaxia antirretroviral e a critrio clnico. A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de exame bacterioscpico e de cultura da secreo vaginal.

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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

10 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL


Entre as consequncias da violncia sexual, a gravidez se destaca
pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e biolgicas que determina. A gestao indesejada ou forada encarada como uma segunda violncia, intolervel para muitas mulheres.
O problema se agrava na medida em que parte importante das
mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que realizem o abortamento, mesmo quando previsto e permitido pela legislao. Por falta de
informao sobre seus direitos ou por dificuldade de acesso a servios seguros muitas mulheres, convencidas em interromper a gestao, recorrem
aos servios clandestinos de abortamento, frequentemente em condies
inseguras e com graves consequncias para a sade, incluindo-se a morte
da mulher.
No plano internacional, as Conferncias das Naes Unidas, das
quais o Brasil signatrio, reconhecem a importncia do problema no
campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva. Segundo
a Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993), os direitos
das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos
direitos humanos universais.
No mesmo sentido, a Conferncia Internacional sobre Populao
e Desenvolvimento, Cairo (1994) e a Conferncia Mundial sobre a Mulher,
Beijing (1995), afirmam que os direitos reprodutivos so fundamentais
para os direitos humanos. Incluem o direito de todo casal e indivduo a ter
controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres de coero, discriminao e violncia. Na conferncia de Cairo+5, acrescenta-se que em circunstncias em que o aborto no contra
a lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios
de sade e deve tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis.
A importncia especfica dos servios de sade, dentro desse
contexto, destacada pela Conveno sobre a Eliminao de Todas as
Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e pela Conveno
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MINISTRIO DA SADE

Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher


(OEA, 1994). A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de
suas consequncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s
mulheres deve ser garantido o acesso informao e orientao humana e solidria; ao abortamento previsto em lei; ateno de qualidade em
complicaes derivadas de abortos; e ao planejamento reprodutivo psaborto para, inclusive, evitar abortos repetidos.
ALTERNATIVAS FRENTE A GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL
A mulher em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, bem como a adolescente e seus representantes legais, devem ser
esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestao e
sobre as possibilidades de ateno nos servios de sade. direito dessas
mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupo da gravidez, conforme Decreto-Lei 2848, de 7 de dezembro de 1940,
artigo 128, inciso II do Cdigo Penal brasileiro.
Da mesma forma e com mesma nfase, devem ser esclarecidas
do direito e da possibilidade de manterem a gestao at o seu trmino,
garantindo-se os cuidados pr-natais apropriados para a situao. Nesse
caso, tambm devem receber informaes completas e precisas sobre as
alternativas aps o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer
com a futura criana e inseri-la na famlia, ou proceder com os mecanismos legais de doao. Nessa ltima hiptese, os servios de sade devem
providenciar as medidas necessrias junto s autoridades que compem a
rede de atendimento para garantir o processo regular de adoo.
ASPECTOS LEGAIS
De acordo com o Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940,
artigo 128, inciso II do Cdigo Penal brasileiro, o abortamento permitido
quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de
violncia sexual. Constitui um direito da mulher, que tem garantido, pela
Constituio Federal e pelas Normas Internacionais de Direitos Humanos
pelo ECA, no Captulo I: do Direito Vida e Sade, o direito integral assistncia mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do


abortamento nesse caso, a no ser o consentimento da mulher. Assim, a
mulher que sofre violncia sexual no tem o dever legal de noticiar o fato
polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais
cabveis, mas caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento.
O Cdigo Penal afirma que a palavra da mulher que busca os servios de
sade afirmando ter sofrido violncia, deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo
do servio de sade garantir o exerccio do direito sade, portanto no
cabe ao profissional de sade duvidar da palavra da vtima, o que agravaria ainda mais as consequncias da violncia sofrida. Seus procedimentos
no devem ser confundidos com os procedimentos reservados a Polcia
ou Justia.
Caso revele-se, aps o abortamento, que a gravidez no foi resultado de violncia sexual, o Cdigo Penal brasileiro, artigo 20, 1, afirma
que isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se existisse, tornaria a ao legtima. Assim, se todas as cautelas procedimentais foram cumpridas pelo
servio de sade, no caso de verificar-se, posteriormente, a inverdade da
alegao de violncia sexual somente a gestante, em tal caso, responder
criminalmente pelo crime de aborto.

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MINISTRIO DA SADE

11 PROCEDIMENTOS DE JUSTIFICAO E
AUTORIZAO PARA INTERRUPO DE GESTAO
PREVISTA EM LEI
A Portaria MS/GM n 1.508, do Ministrio da Sade, de 1 de setembro de 2005, estabelece os Procedimentos de Justificao e Autorizao
da Interrupo da Gravidez nos casos previstos no mbito do Sistema nico
de Sade. Esses procedimentos devem ser adotados pelos servios de sade para a realizao do abortamento em situaes de violncia sexual, e
incluem cinco diferentes termos.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido documento imprescindvel para a realizao do abortamento. Deve constar a declarao da
mulher e/ou de seu representante legal pela escolha da interrupo da
gestao, ciente da possibilidade de manter a gestao at o seu trmino
e das alternativas existentes nesse caso. Devem declarar conhecimento
dos procedimentos mdicos que sero adotados, bem como dos desconfortos e riscos possveis para a sade, formas de assistncia e acompanhamentos posteriores. Deve constar que a mulher e/ou seu representante
legal solicitam a interrupo da gestao e autorizam os profissionais de
sade a realizar os procedimentos necessrios.
O Termo de Responsabilidade assinado pela mulher e/ou seu representante legal, onde declaram que as informaes prestadas para a
equipe de sade correspondem legtima expresso da verdade. Deve
constar que os(as) declarantes esto cientes das consequncias dos crimes de Falsidade Ideolgica e de Aborto previstos pelos artigos 299 e
214 do Cdigo Penal, respectivamente, assumindo a responsabilidade
caso as informaes prestadas no correspondam verdade.
No terceiro documento, Termo de Relato Circunstanciado, a mulher e/ou
seu representante legal devem descrever as circunstncias da violncia
sexual sofrida que resultaram na gravidez. Sobre a violncia sexual, deve
constar a data, o horrio aproximado, o local, e a descrio detalhada do
ocorrido. Quanto ao autor da violncia, deve especificar o nmero de envolvidos, se conhecido, a idade aparente, a raa, a cor dos cabelos, os trajes,
sinais particulares, eventual grau de parentesco, e se o mesmo apresentava
sinais de uso de lcool ou de drogas ilcitas. Deve acrescentar se o crime
sexual foi ocasionalmente testemunhado por alguma pessoa.
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

Acrescenta-se um Parecer Tcnico, assinado por mdico, atestando a


compatibilidade da idade gestacional com a data da violncia sexual
alegada, afastando-se a hiptese da gravidez decorrente de outra circunstncia diferente da violncia sexual.
Cumpridas as etapas anteriores, completa-se com o Termo de Aprovao
de Procedimento de Interrupo de Gravidez, firmado pela equipe multiprofissional e pelo diretor ou responsvel pela instituio. Todos os termos,
devidamente assinados, devem ser anexados ao pronturio hospitalar e
cpia de cada um deve ser entregue para a mulher e/ou seu representante
legal (Anexo k). Os casos que no recebam aprovao devem ter motivos
justificados e cuidadosamente registrados em pronturio hospitalar.
A realizao do abortamento no se condiciona deciso judicial que sentencie e decida se ocorreu estupro ou violncia sexual. A lei
penal brasileira tambm no exige alvar ou autorizao judicial para a
realizao do abortamento em casos de gravidez decorrente de violncia
sexual. O mesmo cabe para o Boletim de Ocorrncia Policial e para o laudo do Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal, do Instituo Mdico
Legal. Embora esses documentos possam ser desejveis em algumas circunstncias, a realizao do abortamento no est condicionada a apresentao dos mesmos. No h sustentao legal para que os servios de
sade neguem o procedimento caso a mulher no possa apresent-los.
CONSENTIMENTO
Segundo o Cdigo Penal brasileiro imprescindvel o consentimento por escrito da mulher para a realizao do abortamento em caso
de violncia sexual, que deve ser anexado ao pronturio mdico. O Cdigo Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher considerada capaz
de consentir sozinha para a realizao do abortamento.
No caso de adolescentes, a existncia de limitaes etrias para
o exerccio de seus direitos em diversas normas legais como o Cdigo
Civil, o Cdigo Penal dentre outros, suscita dvidas e receios entre profissionais de sade no atendimento, do ponto de vista tico e legal, a
esta populao.
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MINISTRIO DA SADE

O Marco Legal: Sade um Direito de Adolescentes do Ministrio da


Sade recomenda que, na interpretao e aplicao das diversas normas de
tutela, necessrio compreender, primeiramente, a concepo dos direitos
que envolvem a assistncia sade do adolescente o direito sade e os
direitos da criana e do adolescente. O direito sade, garantido na Constituio Federal, constitui um direito humano fundamental visto em uma
perspectiva integradora e harmnica dos direitos individuais e sociais, um
direito tutelar que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao
bem juridicamente tutelado sade da pessoa humana. O ECA , no seu Artigo 1, dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente, determinando a natureza dos direitos ali elencados, que estaro acima de qualquer
outro que possa prejudic-los. No Art. 3, Art. 3. A criana e o adolescente
gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem
prejuzo da proteo integral de que trata esta lei, assegurando-se-lhes, por
lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes
facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.
Segundo o Marco Legal :... qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente e seu direito fundamental sade e liberdade, constitui leso ao
direito maior de uma vida saudvel. Caso a equipe de sade entenda que
o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as
intervenes urgentes que se faam necessrias, e, em seguida, abordar o
adolescente de forma clara quanto necessidade de que um responsvel
o assista e o auxilie no acompanhamento.
A ausncia dos pais ou responsvel no deve impedir o atendimento pela equipe de sade em nenhuma consulta. Todos os esclarecimentos e riscos sobre aborto legal devem ser fornecidos adolescente.
indispensvel comunicar, esclarecer e acordar com a adolescente sobre o
momento e os procedimentos que sero realizados.
Quando houver indicao de um procedimento invasivo, como
no caso do aborto, torna-se necessria a presena de um dos pais ou do
responsvel, excluindo-se as situaes de urgncia, quando h risco de
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PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

vida iminente, e em casos de violncia sexual. Tal procedimento deve


estar rigorosamente dentro das normas do Ministrio da Sade para a
realizao do aborto legal.
Havendo desejo de continuidade da gravidez pela adolescente e
discordncia de pais ou responsveis que desejam o aborto, o servio deve
respeitar o direito de escolha da adolescente e no realizar nenhum encaminhamento ou procedimento que se oponha a sua vontade. Nesses casos,
deve ser oferecido o acompanhamento psicossocial famlia e adolescente.
Em casos onde haja posicionamentos conflitantes, onde a adolescente deseja a interrupo da gravidez e a famlia no deseja, e estes
no estejam envolvidos na violncia sexual, deve ser buscada a via judicial, atravs do Conselho Tutelar ou Promotoria de Justia da Infncia e
da Juventude, que devero, atravs do devido processo legal, solucionar
o impasse.
Cabe ao Promotor de Justia da Infncia e da Juventude postular, em juzo, os direitos da adolescente.
Para o atendimento s solicitantes ao aborto legal devem ser seguidas as orientaes da Portaria n 1.508 de 2005, de Procedimento ao
Aborto Legal:
menores de 18 anos grvidas com direito ao aborto legal, devem ser acolhidas e esclarecidas sobre o seu direito escolha
da opo do abortamento, sendo necessria a autorizao de
responsveis ou tutores para a solicitao do procedimento.
menores de 14 anos, necessitam adicionalmente de uma comunicao ao Conselho Tutelar e acompanhamento do processo, com sua solicitao de agilizao.
Se o adolescente se recusa a informar determinadas situaes
de sua vida famlia, observa-se que pode haver uma desarmonia a qual
pode e deve ser enfrentada pela equipe de sade, preservando sempre o
direito do adolescente em exercer seu direito sade. Assim, recomendase que, havendo resistncia fundada e receio que a comunicao ao responsvel legal, implique em afastamento do usurio ou dano sua sade,
aceite-se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompa. 73 .

MINISTRIO DA SADE

nh-lo e auxiliar a equipe de sade na conduo do caso, aplicando-se


analogicamente o princpio do art. 142 do Estatuto da Criana e do Adolescente que institui que os menores de dezesseis anos sero representados e os maiores de dezesseis e menores de vinte e um anos assistidos por
seus pais, tutores ou curadores, na forma da legislao civil ou processual.
O pargrafo nico refora, ainda, que a autoridade judiciria dar curador
especial criana ou adolescente, sempre que os interesses destes colidirem com os de seus pais ou responsvel, ou quando carecer de representao ou assistncia legal ainda que eventual.
Diante dos casos de maior complexidade que podem trazer
consequncias legais, recomenda-se que o servio de sade busque uma
ao conjunta com o Conselho Tutelar da regio e com a Promotoria da Infncia e da Juventude na conduo das questes excepcionais, de forma
harmnica com os princpios ticos que regem esse atendimento.
O consentimento do(a) representante legal tambm necessrio se a mulher, por qualquer razo, no tiver condio de discernimento e
expresso de sua vontade, a exemplo das deficientes mentais. desejvel
que conste no termo de consentimento a informao mulher ou a seu
representante legal da possibilidade de responsabilizao criminal caso
as declaraes prestadas forem falsas, conforme artigo 299 do Cdigo Penal brasileiro, sem prejuzo para a credibilidade da palavra da mulher. De
qualquer forma, sempre que a mulher ou a adolescente tiver condies
de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir. Tambm dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com
o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram.
OBJEO DE CONSCINCIA
Segundo o artigo 7 do cap. I do Cdigo de tica Mdica o mdico deve exercer a profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar
servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro
mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente. O artigo 2 do cap. II acrescenta que direito
do mdico(a) indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas
as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vi. 74 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

gentes no pas. Tambm direito do mdico(a), artigo 9, recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos
ditames de sua conscincia. No entanto, vedado ao mdico(a) descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos,
esterilizao, fecundao artificial e abortamento, conforme o artigo 15
do cap. III.
Assim, garantido ao mdico(a) a objeo de conscincia e o
direito de recusa em realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto, dever do(a) mdico(a) informar
mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo de conscincia, deve
garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio
ou de outro servio. No se pode negar o pronto atendimento mulher
em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de
tica profissional, e os direitos humanos das mulheres.
Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em
algumas situaes excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em
qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia
de outro(a) profissional que o faa; 3) quando a mulher puder sofrer danos
ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; 4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia.
dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que no manifestem objeo de conscincia e
que realizem o abortamento previsto por lei. Caso a mulher venha sofrer
prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da omisso,
poder recorrer a responsabilizao pessoal e/ou institucional.

. 75 .

MINISTRIO DA SADE

12 PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ


Sob a perspectiva da sade, abortamento a interrupo da gravidez at a 20a ou 22a semana de gestao, e com produto da concepo
pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo eliminado
pelo abortamento.
O abortamento considerado inseguro quando praticado em
condies precrias e inadequadas, por pessoal com insuficiente habilitao, ou ambas as condies. Nesses casos, o abortamento relaciona-se
com taxas elevadas de mortalidade, com cerca de 13% das mortes relacionadas maternas. Tambm acarreta em condies de morbidade que, muitas vezes, comprometem a sade reprodutiva da mulher. Por outro lado,
se realizado em ambiente apropriado, com tcnica adequada, e com profissionais de sade capacitados, o abortamento induzido procedimento
considerado seguro, com riscos muito pequenos se comparado com outros procedimentos mdicos.
Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, que assim o solicitem,
necessrio que existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicao de tcnicas corretas e capacitao dos(as) profissionais de sade.
Alm disso, o cumprimento de algumas medidas e cuidados simples
fundamental para que o abortamento seja oferecido de forma segura e
acessvel para a mulher nos servios de sade.
DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL
A estimativa da idade gestacional deve ser feita em semanas,
calculadas a partir da data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de
certeza. O cuidadoso exame bimanual da pelve pode determinar o volume uterino, e os sinais de gravidez a partir da 6 a 8 semana de gestao.
O exame de ultrassonografia o mtodo mais preciso e adequado para
confirmar a idade gestacional.
Determinar a idade gestacional importante para a escolha do
mtodo do abortamento e para estabelecer a concordncia entre a idade
. 76 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

gestacional e o perodo da violncia sexual. Alm disso, o exame clnico e


a ultrassonografia so necessrios para afastar a ocorrncia de gravidez
ectpica ou de gestao molar. Sempre que possvel, o exame de ultrassonografia deve ser realizado em local ou horrio diferente daquele utilizado para o atendimento pr-natal, evitando constrangimento e sofrimento para a mulher. Mesmo cuidado deve ser tomado durante o exame,
evitando-se comentrios desnecessrios sobre as condies fetais.
CONDIES PR-EXISTENTES
A histria clnica, o exame fsico geral e o exame tocoginecolgico so fundamentais para estabelecer as condies de sade da mulher
e identificar doenas pr-existentes que possam interferir na realizao
da interrupo da gravidez. Antecedentes de transtornos da coagulao
ou de reaes alrgicas a medicamentos devem ser investigados. Medicamentos em uso tambm devem ser considerados. A determinao do tipo
sanguneo, do fator Rh e o hemograma devem ser procedimentos de rotina. Outros exames complementares pr-operatrios devem ser solicitados, sempre que necessrio, em funo das condies clnicas da mulher
e do procedimento de interrupo a ser adotado.
MTODOS DE INTERRUPO AT 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
Para a interrupo da gravidez de at 12 semanas de idade gestacional o mtodo de escolha a aspirao a vcuo intrauterina, recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo) e pela Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo). A aspirao a vcuo
procedimento muito seguro, rpido e eficiente. As complicaes so
excepcionais e, raramente, de gravidade relevante. A Aspirao Eltrica a
Vcuo (AEV) utiliza bomba de vcuo de fonte eltrica, o que exige equipamento nem sempre disponvel. A Aspirao Manual Intrauterina (Amiu)
utiliza cnulas flexveis de Karman com dimetros entre quatro e 12 mm
acopladas a seringa com vcuo de 60cc, promovendo a raspagem e a aspirao simultnea da cavidade uterina. A tcnica pode ser realizada, grande parte das vezes, sem necessidade de dilatao cervical em gestaes
. 77 .

MINISTRIO DA SADE

iniciais. Pode ser necessria a dilatao do colo de tero com dilatadores


de Deniston ou Velas de Hegar.
A curetagem uterina utiliza curetas de diferentes formas e dimenses aps a dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston
ou Velas de Hegar, resultando na raspagem da cavidade uterina. O procedimento pode tambm utilizar outros instrumentos especficos, como a
pina de Winter, auxiliar na extrao do contedo uterino. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, curetas e pinas oferecem maior risco
de acidentes, principalmente o de perfurao do tero e de sangramento
excessivo durante o procedimento. A curetagem uterina deve ser usada
apenas quando a aspirao a vcuo no estiver disponvel. Recomendase que os gestores de sade capacitem os(as) profissionais de sade para
substituir a curetagem uterina pela aspirao a vcuo.
O abortamento medicamentoso com misoprostol opo vlida
e segura para interrupo da gravidez, particularmente no primeiro trimestre de gravidez. A escolha do esquema de misoprostol varia em diferentes estudos, no sendo possvel identificar vantagens evidentes entre
eles. Cabe, portanto, considerar a experincia de cada servio de sade
no manejo do abortamento medicamentoso. As evidncias mais recentes
permitem recomendar a dose de 800 microgramas, aplicada nos fundos
de saco laterais da vagina, a cada seis ou 12 horas, at completar trs doses. Os comprimidos preparados especificamente para uso vaginal no
necessitam ser umedecidos com gua ou com soro fisiolgico. A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 24 horas e, em alguns casos,
pode ser necessrio aguardar at 72 horas pela expulso fetal. Aps esse
prazo, no ocorrendo o abortamento, o misoprostol pode ser repetido,
nas mesmas doses, por at uma semana do incio do tratamento. Pode-se,
tambm, optar pela aspirao a vcuo ou pela curetagem uterina, considerando-se o desejo da mulher.
A via vaginal deve ser preferentemente escolhida para o uso do
misoprostol, por ser mais efetiva que a via oral e por provocar menos efeitos secundrios do que a via sublingual. No entanto, deve-se considerar
a via sublingual como alternativa para mulheres que apresentem grande
dificuldade ou intolerncia ao manejo prprio da via vaginal, situao no
. 78 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

rara entre adolescentes e mulheres jovens que sofreram violncia sexual


antes da primeira relao sexual consentida. O mesmo pode ser aplicado
para gestantes portadoras de deficincia mental que no permitam ou
que no colaborem com o emprego da via vaginal. Nesses casos, se houver aceitabilidade, o misoprostol pode ser utilizado na dose de 800 microgramas, via sublingual, a cada quatro horas, at completar trs doses.
No ocorrendo o abortamento em at 72 horas o procedimento pode ser
repetido, nas mesmas doses, por at uma semana do incio do tratamento.
No entanto, a aspirao a vcuo ou a curetagem uterina, nesses casos de
insucesso, so mtodos mais aceitveis de tratamento.
A eficcia do abortamento medicamentoso com misoprostol
de cerca de 90%, com expulso completa da gravidez e sem necessidade
de procedimentos complementares para o esvaziamento uterino, tanto
no primeiro como no segundo trimestre. Embora reserve controvrsia, alguns estudos referem menores taxas de sucesso para o misoprostol na
presena de infeces vaginais e cervicais. De toda forma, recomenda-se
o tratamento especfico dessas condies sempre que identificadas, sem
que com isso se postergue o incio do misoprostol.
A mulher que eventualmente decida pelo abortamento medicamentoso deve ser informada das limitaes e efeitos do mtodo. O procedimento mais demorado e, geralmente, mais desconfortvel. Dor em
clica e sangramento vaginal so presentes na maioria dos casos, assim
como ocorre no abortamento espontneo. Esses efeitos devem ser esclarecidos para a mulher que escolhe o abortamento com misoprostol e no
devem ser confundidos com complicaes do tratamento. A dor deve ser
minimizada com uso de analgsicos. Os anti-inflamatrios no hormonais
podem ser usados na dor de menor intensidade e no interferem no efeito
do misoprostol. Analgsicos opiceos ficam indicados para situaes de
dor intensa que no responda satisfatoriamente aos analgsicos de rotina.
O sangramento no abortamento induzido com misoprostol costuma ser mais intenso do que aquele que ocorre na menstruao regular
e, na maior parte dos casos, no excede o sangramento produzido pelo
abortamento espontneo. Contudo, o risco de sangramento excessivo,
ainda que pequeno, deve ser discutido e ponderado com a mulher. Nu. 79 .

MINISTRIO DA SADE

seas, vmitos e diarreia so outros efeitos possveis com o uso de misoprostol, mais frequentes na via sublingual. A febre, com ou sem calafrios,
efeito caracterstico do misoprostol e no deve ser interpretada ou confundida com infeco. A rotura uterina, embora grave, complicao excepcional e, geralmente, relacionada com antecedente de cesrea. A falha
do misoprostol no primeiro trimestre de gravidez pode ser admitida como
complicao, pois possvel que se relacione com aumento de risco de
malformaes fetais.
O misoprostol contraindicado em mulheres ou adolescentes
com disfuno heptica severa, com coagulopatias ou em uso de anticoagulante, e com antecedente de alergia s prostaglandinas. Em portadoras de doenas cerebrovasculares, cardacas ou vasculares; neuropatias,
diabetes mellitus ou hipertenso arterial descompensada, o misoprostol
deve ser acompanhado de rigorosa vigilncia. Nas lactantes prudente
desprezar o leite materno durante as primeiras seis horas aps cada dose
do misoprostol.
O mifepristone (RU 486), mtodo alternativo para o abortamento medicamentoso, no disponvel para uso no Brasil. A associao do
misoprostol com metotrexate no apresenta evidncias de maior eficcia
ou de outros benefcios, no sendo recomendada sua utilizao.
MTODOS DE INTERRUPO APS 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
No segundo trimestre, o abortamento medicamentoso constitui mtodo de eleio. Para as gestaes com mais de 12 e menos de 22
semanas de idade gestacional recomenda-se a utilizao do misoprostol
para a dilatao cervical e a expulso ovular. A mulher deve permanecer,
obrigatoriamente, internada at a concluso da interrupo, completando-se o esvaziamento uterino com curetagem nos casos de abortamento incompleto. Assim como nas gestaes iniciais, as doses utilizadas de
misoprostol variam em diferentes investigaes. Entre os esquemas disponveis, recomenda-se administrar 200 mg via vaginal a cada 12 horas,
durante 48 horas. O tratamento pode ser repetido aps intervalo de trs a
cinco dias, em caso de insucesso. A aspirao intrauterina e a curetagem
. 80 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

no so recomendadas como mtodos de interrupo de gestaes com


mais de 12 semanas. Mtodos cirrgicos maiores devem ser reservados
para situaes excepcionais e a histerectomia deve ser abolida como mtodo de abortamento em qualquer circunstncia.
Assim como nas gestaes iniciais, as doses utilizadas de misoprostol variam em diferentes investigaes e deve-se considerar a experincia adquirida de cada servio de sade. Para gestaes entre 13 e 15
semanas recomenda-se administrar 400 microgramas, via vaginal. No
ocorrendo o abortamento, repetir a mesma dose em 6 ou 12 horas. Se no
ocorrer resposta em 24 horas, administrar 800 microgramas, via vaginal,
repetindo a mesma dose em 12 horas, at o mximo de quatro doses. Para
gestaes entre 16 e 20/22 semanas recomenda-se administrar 200 microgramas, via vaginal. No ocorrendo o abortamento, repetir a mesma dose
em 6 ou 12 horas. Se no houver resposta em 24 horas, administrar 400
microgramas, via vaginal, repetindo a dose em 12 horas, at o mximo de
quatro doses. Nos casos de insucesso, perodos maiores de tempo de uso
de misoprostol podem ser empregados, considerando-se a experincia de
cada servio de sade e a concordncia da mulher em manter o mtodo.
Embora o conceito de abortamento preconizado pela Organizao Mundial da Sade estabelea limite de 22 semanas de idade gestacional, casos que ingressem para atendimento entre 20 e 22 semanas devem
ser rigorosamente avaliados, considerando-se a possibilidade de erro de
estimativa da idade gestacional. Portanto, recomenda-se limitar o ingresso para atendimento ao aborto previsto em lei com 20 semanas de idade
gestacional ou, quando disponvel, com predio de peso fetal menor que
500 gramas.
GESTAES COM MAIS DE 20 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
No h indicao para interrupo da gravidez aps 22 semanas
de idade gestacional. A mulher deve ser informada da impossibilidade de
atender a solicitao do abortamento e aconselhada ao acompanhamento pr-natal especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de
adoo, se assim o desejar.
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MINISTRIO DA SADE

PREPARAO DO COLO DE TERO


Em gestaes de primeiro trimestre, principalmente entre nove
e 12 semanas, a preparao ou maturao do colo de tero com misoprostol torna o procedimento de esvaziamento uterino (aspirao a vcuo
ou curetagem) mais rpido e com menor risco de complicaes imediatas. O mtodo particularmente indicado para nulparas e adolescentes,
ou para aquelas que apresentam anomalia ou cirurgia cervical prvia.
Recomenda-se utilizar dose nica de 400 microgramas de misoprostol, via
vaginal, de trs a quatro horas antes do procedimento.
ALVIO DA DOR
fundamental que a equipe de sade garanta alvio apropriado
para a dor em cada tipo de procedimento de interrupo de gravidez. A
inadequao do controle da dor provoca sofrimento desnecessrio e injustificado, e aumenta o dano emocional e o risco de complicaes. Em
todos os tipos de abortamento, seja na induo medicamentosa ou no esvaziamento uterino, deve-se proceder com escolha criteriosa do mtodo
de alvio da dor. A deciso deve considerar as condies clnicas de cada
mulher, que deve ser apoiada e estimulada a participar da escolha.
O nvel de dor durante o abortamento depende de muitos fatores. A fragilidade emocional da mulher em situao de violncia sexual
limita o uso de alternativas de alvio da dor utilizadas, com sucesso, em
outras situaes de abortamento. Geralmente so necessrias medidas
de maior interveno, que utilizem procedimentos especficos de anestesia ou analgesia. Nesses casos, alm de respeitar a escolha da mulher,
devem ser consideradas as caractersticas e experincias de cada servio.
A escolha de anestesia geral deve ser reservada a provedores de sade
capacitados e equipados.
Em condies favorveis, mulheres que apresentem gestaes
iniciais, abaixo de 8/9 semanas, e com satisfatria interao com a equipe
de sade podem ser tratadas com apoio verbal e anestesia paracervical,
especialmente nos casos de indicao e disponibilidade da tcnica de
Amiu. A anestesia local ou bloqueio paracervical realizada utilizando. 82 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

se lidocana a 1%, sem vasoconstritor, injetando-se lentamente o anestsico na transio do colo com a mucosa vaginal, s cinco e sete horas,
com agulha calibre 23 ou de insulina, a uma profundidade de 3-5 mm, na
quantidade de 3-8 ml em cada ponto, com o cuidado de evitar a injeo
intravenosa do anestsico. A associao de drogas tranquilizantes, como o
diazepan ou midazolan, desejvel quando h elevada ansiedade.
Nas situaes em que a idade gestacional superior a 12 semanas o uso de analgsicos narcticos, petidina ou morfina, pode ser necessrio durante o perodo de induo do esvaziamento uterino, para alvio
da dor provocada pela contrao uterina e dilatao cervical. A equipe de
sade deve estar atenta para possveis efeitos adversos, principalmente a
depresso respiratria. Caso o esvaziamento ocorra de forma incompleta,
os mesmos cuidados rotineiros devem ser tomados para o alvio da dor
durante a curetagem ou aspirao complementar.
INFORMAES E ORIENTAES
Informaes claras, completas e de forma acessvel devem ser
oferecidas para a mulher que realiza o abortamento previsto em lei, respeitando-se os princpios de confidencialidade e de privacidade. Essas informaes devem ser colocadas de forma cuidadosa, considerando-se as
condies emocionais de cada mulher. Elas devem ser esclarecidas sobre
os procedimentos tcnicos que sero adotados, sobre as medidas para
alvio da dor, tempo do procedimento, perodo de internao, segurana
do procedimento e possveis riscos envolvidos. comum que as mulheres
expressem diferentes dvidas e receios, muitas vezes imprevisveis para os
profissionais de sade, principalmente sobre os riscos do procedimento
ou seu impacto para a fertilidade futura.
PROFILAXIA DE INFECO
A existncia de infeco do trato genital inferior prvia ao abortamento previsto em lei deve ser cuidadosamente investigada, por representar importante fator de risco para infeces mais severas aps o procedimento. Essa condio particularmente preocupante nas situaes de
. 83 .

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violncia sexual, onde h considervel risco de transmisso de doenas


sexualmente transmissveis, por vezes assintomticas no momento da interrupo da gravidez. Na presena de sinais clnicos sugestivos ou indicativos de infeco, ou nas situaes diagnosticadas em exames complementares, recomenda-se iniciar o tratamento sem retardar o abortamento.
H evidncias de que o uso profiltico de antibiticos, nas situaes onde no existam indicadores de infeco, reduz as taxas de complicaes infecciosas ps-operatrias. Os servios de sade devem adotar as
normas estabelecidas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar.
Na ausncia de protocolo especfico, recomenda-se o uso de cefalotina 1
a 2 g, endovenoso, em dose nica, ou a cada seis horas, com mximo de
trs doses, antes do incio do procedimento. A utilizao de antibiticos
por perodo de tempo ou nmero de doses maior no configura profilaxia
antibitica, justificando-se somente em casos que exista necessidade de
tratamento. Mulheres e adolescentes com antecedente de hipersensibilidade a penicilina e derivados devem usar outra alternativa de profilaxia, a
critrio do servio de sade.
CUIDADOS DE COLETA E GUARDA DE MATERIAL
Recomenda-se que amostras do material embrionrio do abortamento induzido sejam guardadas para eventual investigao de DNA, mediante solicitao do Poder Judicirio. As medidas necessrias para esse procedimento encontram-se no captulo 12. Recomenda-se que, sempre que
possvel e disponvel, uma parte do material seja encaminhada para exame
de anatomia patolgica para afastar a possibilidade de gestao molar.
ISOIMUNIZAO PELO FATOR RH
No h evidncias conclusivas que assegurem a necessidade de
imunizao passiva de todas as mulheres Rh negativas aps o abortamento induzido do primeiro trimestre. No entanto, nos servios onde a medida praticada de rotina, deve-se administrar 300 a 500 mg de imunoglobulina Anti-Rh, via intramuscular, at 72 horas da interrupo da gravidez
para as mulheres com teste de Coombs Indireto negativo. A imunoglo. 84 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

bulina Anti-Rh deve ser obrigatoriamente empregada para as gestaes


com mais de 12 semanas em mulheres e adolescentes Rh negativas com
Coombs Indireto negativo.
ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO
A mulher pode receber alta hospitalar assim que capaz, com sinais vitais estveis e ao trmino da recuperao anestsica, se houver. Na
ocasio da alta hospitalar devem ser informadas sobre sinais e sintomas
comuns ao perodo de recuperao. Sangramento vaginal de menor ou
igual volume ao menstrual pode ocorrer por poucos ou vrios dias. Clicas
abdominais, geralmente de intensidade tolervel, podem estar presentes
nos primeiros dias.
A mulher poder retornar s atividades cotidianas em poucos
dias e o perodo de afastamento necessrio dever ser avaliado em cada
caso. A primeira consulta mdica deve ser realizada entre sete e dez dias
do procedimento. Devem ser orientadas a retornar ao servio de sade
a qualquer momento se ocorrer febre, corrimento vaginal relevante, dor
abdominal ou sangramento vaginal de maior volume. A equipe de sade
deve enfatizar a necessidade de retorno da mulher para receber as demais medidas de ateno, principalmente para completar a investigao
de DST/HIV/Hepatites.

. 85 .

MINISTRIO DA SADE

13 COLETA DE MATERIAL
A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia nas situaes de violncia sexual, tanto para
a comprovao material do crime alegado, como para a identificao e
responsabilizao do autor.
No Brasil, a coleta de evidncias materiais dos crimes sexuais
procedimento formalmente atribudo aos peritos do Instituto Mdico Legal ou, em casos especficos, a outros profissionais legalmente investidos
para esse fim. No entanto, em diversas situaes desejvel que o servio
de sade proceda com o recolhimento de elementos que, eventualmente,
colaborem com necessidades das autoridades ou que auxiliem na confeco de laudo indireto de Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal.
Essas situaes podem surgir, principalmente, nos casos de atendimento
de emergncia em que se indique o exame ginecolgico, mas que ainda no tenha sido realizado o exame pericial. Ou em situaes em que a
mulher, em um primeiro momento, no manifeste desejo de comunicar o
fato para a autoridade policial, ou que no deseje ou no possa realizar o
exame pericial.
Nos casos de atendimento imediato, nas primeiras horas ou dias
da violncia sexual, o material do contedo vaginal, oral ou anal deve ser
obtido por meio de swab estril, acondicionado em papel filtro, mantido
em envelope lacrado e identificado, se possvel em ambiente climatizado.
O material no deve ser colocado em sacos plsticos que mantenham a
umidade, facilitando a proliferao bacteriana e consequente destruio
do DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol,
por resultar na desnaturao do DNA. Deve-se, ainda, realizar esfregao
desse material biolgico em duas lminas de vidro, sem fixadores, devidamente identificadas.
Nas situaes de abortamento, o material embrionrio deve ser
acondicionado diretamente em frasco de pequeno volume, abolindo-se
qualquer tipo de fixador. Nas gestaes com menos de 12 semanas recomenda-se preservar parte dos restos embrionrios obtidos pelo esvazia. 86 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

mento uterino cirrgico ou pelo abortamento medicamentoso, secos o


quanto possvel com compressa ou similar. Nas gestaes com 13 semanas ou mais, recomenda-se preservar parte do cordo umbilical ou parte
de material fetal. Essas amostras devem ser devidamente identificadas e
encaminhadas para congelao o mais breve possvel, mantendo-as dessa
forma preservadas por prazo indeterminado.
Alm dessas coletas especficas, outros cuidados podem oferecer possibilidade adicional de recuperar elementos de materialidade do
crime sexual. Dessa forma, recomenda-se preservar as roupas que a mulher utilizava no momento da violncia sexual. Pelos do autor da violncia,
identificados em vagina ou em outras regies, tambm devem ser preservados. Fragmentos da pele do autor podem ser encontrados abaixo das
unhas da mulher, particularmente nos casos em que a mesma ofereceu
resistncia fsica.
A anlise comparativa de DNA permite estabelecer, com absoluta
segurana, a relao de paternidade com a gestao interrompida com o
suposto autor da violncia sexual. Da mesma forma, identifica o DNA do
autor no material biolgico recuperado imediatamente aps a violncia sexual. Recomenda-se que retirada do material biolgico seja precedida de
ofcio da autoridade requerente, formalizando a transferncia da guarda.

. 87 .

MINISTRIO DA SADE

REFERNCIAS
ABORTO legal: implicaes ticas e religiosas. So Paulo: Catlicas pelo
Direito de Decidir, 2002.
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG).
Educational bulletin: adolescent victims of sexual assault. Int. J.
Gynaecol. Obstet. v. 64, p. 195-199, 1999.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION COMMITTEE ON NOMENCLATURE
AND STATISTICS. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 4. ed. 1994.
ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO
INFNCIA E ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Abuso sexual: mitos e
realidade. Petrpolis: Autores e Agentes Associados, 1997.
BELLAGIO CONFERENCE ON EMERGENCY CONTRACEPTION. Consensus
statement on emergency contraception. Contraception, v. 52, n. 4, p.
211-213, out. 1995.
BENEDETTI, Marcos Renato. Toda feita: o corpo e o gnero das travestis.
Rio de Janeiro. Garamond, 2005.
BENSUSAN, Hilan. Observaes sobre a libido colonizada: tentando
pensar ao largo do patriarcado Rev. Estud. Fem. [online]. v. 12, n. 1, p.
131-155, 2004.
BENTO, Berenice. A reinveno do corpo: sexualidade e gnero na
experincia transexual. Rio de Janeiro. Garamond, 2006.
BUTLER, Judith. Problemas de gnero: feminismo e subverso da
identidade. (trad. Renato Aguiar). Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher:
bases de ao programtica. Braslia: Centro de Documentao do
Ministrio da Sade. 1984. (Srie Textos Bsicos de Sade, n. 6).
. 88 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

BRASIL. Ministrio da Sade. Diviso Nacional de Epidemiologia.


Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia:
Centro de Documentao do Ministrio da Sade. 1984. (Srie Normas e
Manuais Tcnicos, n.15).
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia ao planejamento familiar.
Braslia: Ministrio da Sade, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle de doenas
sexualmente transmissveis. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia
humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS.
Recomendaes para a profilaxia da transmisso vertical do HIV
e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia: Ministrio da Sade,
2004. (Srie Manuais, n. 46).
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS. Guia
de tratamento clnico da infeco pelo HIV em crianas. Braslia:
Ministrio da Sade. 2004. (Srie Manuais, n.18).
BRASIL. Ministrio da Sade. MINISTRIO DA JUSTIA. Secretaria de
Polticas de Sade. Direitos humanos e violncia intrafamiliar. Braslia:
Ministrio da Sade, 2001.
CARVALHO, Marlia Pinto. O corpo educado: pedagogias da sexualidade.
Guacira Lopes Louro (Org.). Cadernos de Pesquisa, So Paulo, n. 109,
mar. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar
ttext&pid=S0100-15742000000100012>. Acesso em: 03 ago. 2010.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Public
health service guidelines for the Management of Health-Care Worker
Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.:
Recommendations and Reports. MMRW, v. 47, n. 7, p. 1-33, 1998.

. 89 .

MINISTRIO DA SADE

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually


transmitted diseases treatment - guidelines 2002. MMWR. v. 51, n. RR-6,
p. 61-64, 2002
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO. Cdigo de tica:
Resoluo CFM n. 1.931/2009. Dirio Oficial da Unio: de 24/09/2009,
seo I, pg. 90.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO. Violncia sexual e
aspectos ticos da assistncia. In: Cadernos de tica em Ginecologia e
Obstetrcia. So Paulo, 2. ed. p. 71-78, 2002.
CONSRCIO PARA A ATENO PS-ABORTO. Ateno ps-aborto: um
manual de referncia para melhorar a qualidade de ateno. Baltimore:
The Postabortion Care Consortium, 2000.
CONSORTIUM FOR EMERGENCY CONTRACEPTION. Emergency
contraceptive pills: medical and service delivery guidelines. Seattle:
Consortium for Emergency Contraception, 2000.
DELMANTO, C.; DELMANTO, R.; DELMANTO, J. R. R.; DELMANTO, F. M. A.
Cdigo penal comentado. Rio de Janeiro: Renovar. 2002.
ESTATUTO da Criana e do Adolescente. So Paulo: Imprensa Oficial do
Estado S.A., 1993.
FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLGIA E
OBSTETRCIA (FEBRASGO). Anticoncepo: manual de orientao. So
Paulo, 1997.
FRUM INTERPROFISSIONAL PARA A IMPLEMENTAO DO
ATENDIMENTO AO ABORTO PREVISTO NA LEI. 1. In: Femina, So Paulo, v.
25, p. 1-8, 1997.
FRUM INTERPROFISSIONAL SOBRE O ATENDIMENTO AO ABORTO
PREVISTO POR LEI. 2. In: Femina, So Paulo, n. 26, p. 134-138, 1998.
. 90 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

FRUM INTERPROFISSIONAL PARA A IMPLEMENTAO DO


ATENDIMENTO AO ABORTO PREVISTO POR LEI. 3. In: Femina, So Paulo,
v. 27, p. 317-321, 1999.
GOSTIN, O. L. et al. HIV Testing, couseling, and prophylaxis after sexual
assault. JAMA, Chicago, v. 271, n. 18, p. 1436-1444, 1995.
HEISE, L.; PITANGUY, J.; GERMAIN, A. Violence against women:
the hidden health burden. Washington: The International Bank for
Reconstruction and Development; The World Bank. 1993.
HUMAN RIGHTS WATCH. Injustia criminal: a violncia contra a mulher
no Brasil. EUA: Americas Watch. 1992.
INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD FEDERATION (IPPF).
Diagnostic and treatment guidelines on child sexual abuse. Chicago,
1992.
INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD FEDERATION (IPPF). Strategies
for the treatment and prevention of sexual assault. Chicago, 1995.
JENNY, C. et al. Sexually transmitted diseases in victims of rape. New
England Journal of Medicine, Waltham, Massachusetts v. 322, n. 11, p.
713-716, 1990.
LOURO, Guacira Lopes. Gnero sexualidade e educao: uma
perspectiva ps-estruturalista. 5. Edio. Petrpolis: Vozes, 1997.
LAURETIS, Teresa de. Tecnologias do Gnero. Traduo de Suzana Funck.
In: HOLLANDA, Helosa Buarque de. (org). Tendncias e Impasses: o
feminismo como crtica da cultura. 1. Ed. Rio de Janeiro: Rocco, 1994.
MINAYO, Maria Ceclia de Souza. A incluso da violncia na agenda
da sade: trajetria histrica. Cinc. Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 11, supl. 0, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000500015&lng=en&nrm=i
so>. Acesso em: 3 ago. 2010.
. 91 .

MINISTRIO DA SADE

NATIONAL CENTER ON CHILD ABUSE AND NEGLECT (NCCAN).


Child sexual abuse: incest, assault and exploitation: special report.
Washington: Childrens Bureau, 1978.
NATIONAL VICTIM CENTER, CRIME VICTIMS RESEARCH AND TREATMENT
CENTER. Rape in America: a report to the nation. South Carolina: Dept of
Psychiatry and Behavioral Sciences, 1992.
USA. United States Department of Health and Human Services. Code of
federal regulations: title 45: Public Welfare. Department of Health and
Human Services. part 46: protection of human subjects. Washington,
2009.
PATEMAN, Carole. O contrato sexual. So Paulo: Paz e Terra, 1993.
PELCIO, Larissa. Na noite nem todos os gatos so pardos: notas sobre a
prostituio travesti. Cadernos Pagu, Campinas, n. 25, p. 217-248, 2005.
PIMENTEL, S.; SCHRITZMEYER, A. L. P.; PANDJIARJIAN, V. Estupro: crime ou
cortesia? abordagem sociojurdica de gnero. Porto Alegre: SAFE, 1998.
SCHRAIBER, Lilia Blima et al. Prevalncia da violncia contra a mulher
por parceiro ntimo em regies do Brasil. Rev. Sade Pblica, So
Paulo, v. 41, n. 5,2007 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000500014&lng=en&nrm=i
so>. Acesso em: 3 ago 2010.
SEGATO, Rita Laura. Las estructuras elementales de la violencia:
ensayos sobre gnero entre la antropologa, el psicoanlisis y los
derechos humanos. Buenos Aires: Universidad Nacional de Quilmes,
2003.
SEGATO, Rita Laura. El sistema penal como pedagogia de la
irresponsabilidad y el proyecto Habla preso: el derecho humano a la
palabra em la carcel [on-line]. Serie Antropolgica 329. Disponvel em:
<http://vsites.unb.br/ics/dan/Serie336empdf.pdf>. Acesso em: 03 ago.
2010.
. 92 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

SIRIMARCO, Mariana. Marcas de gnero, cuerpos de poder. Discursos


de produccin de masculinidad en la conformacin del sujeto policial.
Cuad. Antropol. Soc., Buenos Aires,n. 20,jul./dic.2004.
SIMPOSIO NACIONAL DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. Un problema
de tica y justicia. La Paz: Ipas Bolivia, 2002.
TASK force on postovulatory methods of fertility regulation: randomised
controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined
oral contraceptives for emergency contraception. Lancet, v. 352, p. 428433, 1998.
THE POPULATION COUNCIL. Relatrio final da I oficina brasileira sobre
a anticoncepo de emergncia. Campinas, 1996.
TORRES, J. H. R. Aspectos legais do abortamento. Jornal da Redesade,
n. 18, p. 7-9, 1999.
UNITED NATIONS. Declaration on the elimination of violence against
women. New York: General Assembly United Nations, 1993.
______. Report of the International Conference on Population and
Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York: United Nations,
1995.
______. Report of the Fourth World Conference on Women, Beijing,
4-15 September 1995. New York: United Nations, [Sales n. 96], 1996.
VILLELA, W.; OLIVEIRA, M. J. A. Making legal abortion available in
Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matters v. 8, n.
16, p. 77-82, 2000.
YOSHIHAMA, M.; SORENSON, S. B. Physical, sexual, and emotional abuse
by male intimates: experience of women in Japan. Violence Vict. v. 9, p.
63-77, 1994.

. 93 .

MINISTRIO DA SADE

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Complications of abortion: technical


and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva, 1995.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global consultation violence and
health. Geneva, 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Emergency contraception: a guide for
service delivery. Geneva, 1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safe abortion: technical and policy
guidance for health systems. Geneva, 2003.

. 94 .

ANEXOS

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXOS
ANEXO A - FLUXOGRAMA PARA USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV PARA
O AGRESSOR*
ANEXO A - FLUXOGRAMA PARA
USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV PARA O
AGRESSOR*
Violncia sexual com exposio de risco de
infeco pelo HIV

Teste rpido anti-HIV no agressor com


aconselhamento prvio

Teste reagente**
Teste no reagente***

Iniciar
quimioprofilaxia

No iniciar
quimioprofilaxia

Encaminhar vtima para encaminhamento clnicolaboratorial


* Alm do teste rpido anti-HIV, colher as sorologias convencionais para Hepatite C (anti-HCV) e Hepatite B (HBsAg) na investigao do
status sorolgico do agressor.
**Vale
ressaltaranti-HIV,
que toda testagem
deve ser antecedida
pelo consentimento
devendo
seguir a premissa
da volunta- B (HBsAg)
* Alm do teste
rpido
colheranti-HIV
as sorologias
convencionais
parainformado,
Hepatite
C (anti-HCV)
e Hepatite
riedade e das orientaes sobre a importncia de realizao da testagem.
*** A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica) diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de inna investigao
doaguda
status
sorolgico
agressor.
**Vale
ressaltar
que dentro
toda do
testagem
anti-HIV
deve ser
feco
extremamente
rara. Odo
resultado
do exame
deve sempre
ser avaliado
contexto clnico
e epidemiolgico
do antecedida
agressor.

pelo consentimento informado, devendo seguir a premissa da voluntariedade e das orientaes sobre a importncia
de realizao da testagem. ** A possibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica") diante de sorologia
negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda. 95
extremamente
rara. O resultado do exame deve sempre
.
ser avaliado dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor.

MINISTRIO DA SADE

ANEXO
OUTROS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOSQUE
QUE
ANEXOBB INTERAO
INTERAO ENTRE
ENTRE ARV
ARV EE OUTROS
DETERMINAM
MUDANA
DE
DOSES
OU
CUIDADO
QUANDO
CODETERMINAM MUDANA DE DOSES OU CUIDADO QUANDO COADMINISTRADAS IPS.
ADMINISTRADAS IPS.

. 96 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 97 .

MINISTRIO DA SADE

. 98 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 99 .

MINISTRIO DA SADE

. 100 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 101 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO C INTERAO ENTRE ARV E OUTRAS DROGAS QUE DETERMINAM


MUDANA DE DOSES OU CUIDADO QUANDO COADMINISTRADAS ITRNS.

. 102 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 103 .

93

MINISTRIO DA SADE

ANEXO
D - DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE COM
ANEXO D - DROGAS QUE NO DEVEM SER USADAS JUNTAMENTE COM
ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU INIBIDORES DE
ANTIRRETROVIRAIS INIBIDORES DE PROTEASE (IP) OU INIBIDORES DE
TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS (ITRNN).

TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS (ITRNN).

. 104 .

94
PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 105 .

MINISTRIO DA SADE

95

. 106 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXO E FLUXOGRAMA PARA O DIAGNSTICO RPIDO DA INFECO


PELO HIV E SITUAES ESPECIAIS.

. 107 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO F - FLUXOGRAMA MNIMO PARA O DIAGNSTICO LABORATORIAL


DA INFECO PELO HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 MESES.

. 108 .

98

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXO G - PROPOSIO DE FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO DAS

ANEXO
G - DE
PROPOSIO
DE FICHA
DE
ATENDIMENTO DAS
SITUAES
VIOLNCIA SEXUAL
PARA
OSREGISTRO
SERVIOS DE
DE SADE
SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL PARA OS SERVIOS DE SADE
1. DADOS DE IDENTIFICAO
Nome ___________________________________________ Data l__l__l__l__l__l__l Pronturio l__l__l__l__l__l__l__l__l
Logradouro (rua, avenida,...)______________________________________________________________ Nmero_______
Municpio de Residncia____________________________________ UF l__l__l

Complemento (apto, casa,..)_________

Bairro____________________________________ CEP l__l__l__l__l__-__l__l__l Telefone l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l


Zona l__l

Data de Nascimento l__l__l__l__l__l__l__l__

1- urbana 2- rural 3- urbana/rural 9- ignorado

Raa/Cor l__l 1-branca 2-preta 3-amarela 4-parda 5-indgena 9-ignorado


Escolaridade (em anos de estudo concludos) l__l__l
Estado Civil l__l 1- casada ou em unio consensual

Idade l__l__l anos

Ocupao__________________________________________

1-nenhuma 2- de 1 a 3 3- de 4 a 7 4- de 8 a 11 5- de 12 a mais 6- no se aplica 9- ignorado

2- solteira 3- separada judicialmente, desquitada, divorciada 4- viva 9- ignorado

Representante Legal (apenas para ocorrncias entre crianas ou adolescentes) l__l

1-pais/ padastros 2-outros familiares 3-tutor/curador 9-ignorado

N do Carto SUS l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l

2. DADOS SOBRE A OCORRNCIA


Data da Ocorrncia l__l__l__l__l__l__l
Boletim de Ocorrncia Policial l__l 1- sim

Violncia de Repetio l__l 1-Sim

2-No 9-Ignorado

Se sim, incio h l__l__l

Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal (IML) l__l

2- no

anos

1- sim 2- no

Perodo da Ocorrncia l__l 1-manh

2-tarde 3- noite ou madrugada 9- ignorado

Local da Ocorrncia l__l 1-residncia

2-ambiente de trabalho 3-instituies pblicas/ privadas 4-via pblica 5-outros_____________________ 9-Ignorado

Tipo da Intimidao l__l 1- fora fsica

2- grave ameaa 3- violncia presumida 4- outros___________________________________________ 9-Ignorado

Tipo de Ocorrncia: estupro l__l

atentado violento ao pudor anal l__l

oral l__l

outro l__l ____________________

Outro crime sexual l__l ____________________________ Nmero de Envolvidos l__l 1- nico

2- dois ou mais ________ 9- ignorado

Relao com a mulher (tipificar se conhecido ou desconhecido, parente ou no, ou ignorado) __________________________________________________
Descrio da Ocorrncia _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ profissional responsvel __________________

3. ATENDIMENTO DE URGNCIA
Atendimento em outro servio l__l 1. no

2. sim ______________________________

Anticoncepo de Emergncia l__l 1. no

2. sim (tipo)

Data do Atendimento l__l__l__l__l__l__l

___________________________________________________________

Profilaxia das DST No Virais l__l 1. no

2. sim (tipo) ____________________________________________________________

Imunoprofilaxia da Hepatite B l__l 1. no

2. sim (tipo)

Profilaxia do HIV l__l 1. no

2. sim (tipo)

Traumatismos Genitais l__l 1. no

____________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. sim (descrio)

Traumatismos Extragenitais l__l 1. no


Profilaxia do Ttano l__l 1. no necessria

_____________________________________________________________

2. sim (descrio)
2. sim (tipo)

Coleta de Material de Interesse Pericial l__l 1. no


Outras Informaes Relevantes l__l 1. no

________________________________________________________

_____________________________________________________________
2. sim (tipo)

____________________________________________________

2. sim (descrever) _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ profissional responsvel

___________________

4. ANTECEDENTES PESSOAIS
Menarca l__l__l anos

Data da ltima menstruao l__l__l__l__l__l__l

Incio de Vida Sexual l__l__l anos

Mtodo Anticonceptivo no Momento da Violncia Sexual _____________________________________________________


Gestaes l__l__l

Partos Normais/Frcipe l__l__l Cesreas l__l__l

Abortos l__l__l

. 109 .

99
MINISTRIO DA SADE
Doenas Pr-Existentes ______________________________________________________________________________
Alergia a Medicamentos _____________________ Medicamentos em Uso ______________________________________

5. EXAME FSICO GERAL E GINECOLGICO


Peso l__l__l Kg

Presso Arterial l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg

Pulso l__l__l__l bpm

Temperatura l__l__l, l__l C

Exame Fsico Geral l__l 1. normal

2. alterado (descrever)

__________________________________________________________

Exame das Mamas l__l 1. normal

2. alterado (descrever)

___________________________________________________________

Exame dos rgos Genitais Externos l__l 1. normal


Exame Especular l__l 1. normal

Exame de Toque Bimanual l__l 1. normal

2. alterado (descrever)

2. alterado (descrever)

Outras Informaes Relevantes l__l 1. no

____________________________________________

____________________________________________________________

2. alterado (descrever)

_____________________________________________________

2. sim (descrever) ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ mdico(a) responsvel

______________

6. EXAMES COMPLEMENTARES
Exame Colposcpico l__l 1. normal

2. no realizado 3. alterado (descrever)

Exame de Ultrassonografia l__l 1. normal

_______________________________________________
__________________________________________

2. no realizado 3. alterado (descrever)

Hemograma e Transaminases l__l 1. normal


Outros Exames Laboratoriais l__l 1. normal

2. alterado (descrever)

__________________________________________________

2. no realizado 3. alterado (descrever)

________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

7. ATENDIMENTO EM CASO DE GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL


Idade Gestacional no Ingresso (DUM) l__l__l semanas

Idade Gestacional no Ingresso (Ultra-Sonografia) l__l__l semanas

Deciso da Mulher ou Representante Legal l__l 1. solicitao de interrupo


Solicitao de Interrupo da Gravidez l__l 1. atendida
Outras Informaes Relevantes l__l 1. no

2. aceitao e assistncia pr-natal 3. assistncia pr-natal e doao

2. negada (motivo) ____________________________________________________________

2. sim (descrever) ________________________________________________________________________

8. INTERRUPO DA GRAVIDEZ
Data l__l__l__l__l__l__l

Idade Gestacional na poca da Interrupo l__l__l semanas.

Tcnica de Interrupo da Gravidez l__l 1. AMIU

Tempo de Internao l__l dias

2. curetagem 3. aborto farmacolgico 4. outro (descrever) _________________________________

Alvio da Dor (descrever mtodo) ______________________________________________________________________________________________________


Intercorrncias l__l 1. no

2. sim (descrever) __________________________________________________________________________________________

Tipagem ABO l__l Fator Rh l__l Coombs Indireto l__l 1. negativo


Outras Informaes Relevantes l__l 1. no

2. positivo

Imunoglobulina Anti-Rh l__l 1. no

2. sim 3. no necessria

2. sim (descrever) ________________________________________________________________________

9. INVESTIGAO DE DST/HEPATITES/HIV
Investigao no Ingresso l__l 1. normal

2. alterada (descrever) _________________________________________________________________________

Investigao na 6 semana l__l 1. normal

2. alterada (descrever) _______________________________________________________________________

Investigao no 3 ms l__l 1. normal

2. alterada (descrever) ___________________________________________________________________________

Investigao no 6 ms l__l 1. normal

2. alterada (descrever) ___________________________________________________________________________

Outras Informaes Relevantes l__l 1. no

2. sim (descrever) ________________________________________________________________________

10. INFORMAES DO ATENDIMENTO DA SADE MENTAL


__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
____________ psiclogo(a) responsvel ___________________________

11. INFORMAES DO ATENDIMENTO DO SERVIO SOCIAL


__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
____________ assistente social responsvel ________________________

12. ENCAMINHAMENTOS
Orientao para Realizao de Boletim de Ocorrncia Policial e demais medidas Mdico-Legais l__l 1. sim
Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude l__l 1. sim
Comunicao de Acidente de Trabalho l__l 1. sim
Oferecimento Proteo/ Abrigo l__l 1. sim

2. no 3. no necessrio

2. no 3. no necessrio 4. no cabe

2. no 3. no necessrio 4. no cabe

2. no 3. no necessrio 4. no cabe

. 110 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXO H - RECOMENDAES PARA A PROFILAXIA DO TTANO.

HISTRIA DE VACINAO

FERIMENTO LIMPO

CONTRA TTANO

OU SUPERFICIAL
VACINA

OUTROS TIPOS
SAT ou

DE FERIMENTO
VACINA
SAT ou

Incerta ou menos de 3 doses sim


3 doses ou mais; ltima dose no

IGHAT*
no
no

sim
no

IGHAT*
sim
no

h menos de 5 anos.
3 doses ou mais; ltima dose no

no

sim

no

entre 5 a 10 anos.
3 doses ou mais; ltima dose sim

no

sim

no

h mais de 10 anos.
(*) 5.000 unidades de SAT (soro antitetnico) via I.M. aps realizao do teste de sensibilidade, aos alrgicos ao SAT indicar imunoglobulina humana dose nica de 250 unidades.

. 111 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO I LEI DE NOTIFICAO COMPULSRIA.


LEI N 10.778, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2003.
Estabelece a notificao compulsria, no
territrio nacional, do caso de violncia
contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Constitui objeto de notificao compulsria, em todo o
territrio nacional, a violncia contra a mulher atendida em servios de
sade pblicos e privados.
1o Para os efeitos desta Lei, deve-se entender por violncia contra a mulher qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause
morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no
mbito pblico como no privado.
2o Entender-se- que violncia contra a mulher inclui violncia
fsica, sexual e psicolgica e que:
I tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou
em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou
haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual;
II tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, trfico de mulheres, prostituio forada, sequestro e assdio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituies
educacionais, estabelecimentos de sade ou qualquer outro lugar; e
III seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes,
onde quer que ocorra.

. 112 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

3o Para efeito da definio sero observados tambm as convenes e acordos internacionais assinados pelo Brasil, que disponham sobre
preveno, punio e erradicao da violncia contra a mulher.
Art. 2o A autoridade sanitria proporcionar as facilidades ao
processo de notificao compulsria, para o fiel cumprimento desta Lei.
Art. 3o A notificao compulsria dos casos de violncia de que
trata esta Lei tem carter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades
sanitrias que a tenham recebido.
Pargrafo nico. A identificao da vtima de violncia referida
nesta Lei, fora do mbito dos servios de sade, somente poder efetivarse, em carter excepcional, em caso de risco comunidade ou vtima, a
juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio da vtima ou do
seu responsvel.
Art. 4o As pessoas fsicas e as entidades, pblicas ou privadas,
abrangidas ficam sujeitas s obrigaes previstas nesta Lei.
Art. 5o A inobservncia das obrigaes estabelecidas nesta Lei
constitui infrao da legislao referente sade pblica, sem prejuzo
das sanes penais cabveis.
Art. 6o Aplica-se, no que couber, notificao compulsria prevista nesta Lei, o disposto na Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975.
Art. 7o O Poder Executivo, por iniciativa do Ministrio da Sade,
expedir a regulamentao desta Lei.
Art. 8o Esta Lei entrar em vigor 120 (cento e vinte) dias aps a
sua publicao.
Braslia, 24 de novembro de 2003; 182o da Independncia e 115o
da Repblica.
LUIZ INCIO LULA DA SILVA
Humberto Srgio Costa Lima
Jos Dirceu de Oliveira e Silva
Este texto no substitui o publicado no DOU de 25.11.2000.
. 113 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO J - FICHA DE NOTIFICAO DE VIOLNCIA DOMSTICA SEXUAL E/


OU OUTRAS VIOLNCIAS.

. 114 .

103

104

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

. 115 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO K PORTARIA GM/MS N 1.508, DE 1 DE SETEMBRO DE 2005 E


ANEXOS
Dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito
do Sistema nico de Sade-SUS.
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que
lhe confere o inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio Federal, e
Considerando que o Cdigo Penal Brasileiro estabelece como
requisitos para o aborto humanitrio ou sentimental, previsto no inciso II
do art. 128, que ele seja praticado por mdico e com o consentimento da
mulher;
Considerando que o Ministrio da Sade deve disciplinar as medidas assecuratrias da licitude do procedimento de interrupo da gravidez nos casos previstos em lei quando realizado no mbito do SUS;
Considerando a necessidade de se garantir aos profissionais de
sade envolvidos no referido procedimento segurana jurdica adequada
para a realizao da interrupo da gravidez nos casos previstos em lei; e
Considerando que a Norma Tcnica sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e
Adolescentes no obriga as vtimas de estupro da apresentao do Boletim de Ocorrncia para sua submisso ao procedimento de interrupo da
gravidez no mbito do SUS, resolve:
Art. 1 O Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei condio necessria para
adoo de qualquer medida de interrupo da gravidez no mbito do Sistema nico de Sade, excetuados os casos que envolvem riscos de morte
mulher.
Art. 2 O Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei compe-se de quatro fases
. 116 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

que devero ser registradas no formato de Termos, arquivados anexos ao


pronturio mdico, garantida a confidencialidade desses termos.
Art. 3 A primeira fase constituda pelo relato circunstanciado
do evento, realizado pela prpria gestante, perante dois profissionais de
sade do servio.
Pargrafo nico. O Termo de Relato Circunstanciado dever ser
assinado pela gestante ou, quando incapaz, tambm por seu representante legal, bem como por dois profissionais de sade do servio, e conter:
I - local, dia e hora aproximada do fato;
II - tipo e forma de violncia;
III - descrio dos agentes da conduta, se possvel; e
IV - identificao de testemunhas, se houver.
Art. 4 A segunda fase d-se com a interveno do mdico que
emitir parecer tcnico aps detalhada anamnese, exame fsico geral, exame ginecolgico, avaliao do laudo ultrassonogrfico e dos demais exames complementares que porventura houver.
1 Paralelamente, a mulher receber ateno e avaliao especializada por parte da equipe de sade multiprofissional, que anotar suas
avaliaes em documentos especficos.
2 Trs integrantes, no mnimo, da equipe de sade multiprofissional subscrevero o Termo de Aprovao de Procedimento de Interrupo da Gravidez, no podendo haver desconformidade com a concluso do parecer tcnico.
3 A equipe de sade multiprofissional deve ser composta,
no mnimo, por obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social e/
ou psiclogo.
Art. 5 A terceira fase verifica-se com a assinatura da gestante no
Termo de Responsabilidade ou, se for incapaz, tambm de seu representante legal, e esse Termo conter advertncia expressa sobre a previso
. 117 .

MINISTRIO DA SADE

dos crimes de falsidade ideolgica (art. 299 do Cdigo Penal) e de aborto


(art. 124 do Cdigo Penal), caso no tenha sido vtima de violncia sexual.
Art. 6 A quarta fase se encerra com o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, que obedecer aos seguintes requisitos:
I - o esclarecimento mulher deve ser realizado em linguagem
acessvel, especialmente sobre:
a) os desconfortos e riscos possveis sua sade;
b) os procedimentos que sero adotados quando da realizao
da interveno mdica;
c) a forma de acompanhamento e assistncia, assim como os
profissionais responsveis; e
d) a garantia do sigilo que assegure sua privacidade quanto aos
dados confidenciais envolvidos, exceto quanto aos documentos subscritos por ela em caso de requisio judicial;
II - dever ser assinado ou identificado por impresso datiloscpica, pela gestante ou, se for incapaz, tambm por seu representante
legal; e
III - dever conter declarao expressa sobre a deciso voluntria
e consciente de interromper a gravidez.
Art. 7 Todos os documentos que integram o Procedimento de
Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez nos casos previstos
em lei, conforme Modelos dos Anexos I, II, III, IV e V desta Portaria, devero
ser assinados pela gestante, ou, se for incapaz, tambm por seu representante legal, elaborados em duas vias, sendo uma fornecida para a gestante.
Art. 8 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 9 Fica revogada a Portaria n 1145/GM, de 7 de julho de
2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n 130, de 8 de julho de 2005,
Seo 1, pgina 31.
SARAIVA FELIPE
. 118 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXO I
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
Eu,____________________________________________________
, brasileira, _______anos, portadora do documento de identificao tipo ___________, n________,declaro que no dia _____, do ms
_______________do ano de ________s ________, no endereo ____
______________________________________ (ou proximidades indicar ponto de referncia) __________________________________
____, bairro ____________, cidade __________________________,
fui vtima de crime de violncia sexual, nas seguintes circunstncias:_________________________________________
Em caso de agressor(s) desconhecido(os)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por
_______homem(s) de aproximadamente ____________anos, raa/cor
______________cabelos ___________________________, trajando (cala, camisa, camisetas, tnis e outros), outras informaes (alcoolizado,
drogado, condutor do veculo/tipo ________ etc.). O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________
____________________________________________________
Em caso de agressor (a)(s) conhecido (a)(s)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informao opcional) ____________________________________, sendo meu/
minha_________________________ (indicar grau de parentesco ou de
relacionamento social e afetivo), com ___________anos de idade e que
no momento do crime encontrava-se/ ou no (alcoolizado, drogado)
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) _________________
____________________________________________________

. 119 .

MINISTRIO DA SADE

o que tenho/ temos a relatar


Local e data:________________________________
___________________________________________________
Nome, identificao e assinatura
_____________________________________________________
TESTEMUNHAS
___________________________________________________
Profissional de sade
Nome, identificao e assinatura
___________________________________________________
Profissional de sade
Nome, identificao e assinatura

ANEXO II
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
PARECER TCNICO
Em face da anlise dos resultados dos exames fsico geral, ginecolgico,
de ultra-sonografia obsttrica e demais documentos anexados ao pronturio hospitalar n______________ da paciente __________________
______________________________________, documento tipo______
n_______;manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e
a da data da violncia sexual alegada.
Local e data:_________________________________
Mdico
(assinatura e carimbo)

. 120 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

ANEXO III
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE APROVAO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPO DA
GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO
Nesta data, a Equipe de Sade multidisciplinar do Servio
de__________________ do Hospital _________________________ , avaliou o pedido de interrupo de gestao, fundamentado na declarao de
violncia sexual apresentada, pela usuria __________________________
_____________________, portadora do documento de identificao tipo
__________,n ________, registro hospitalar n__________com ________
semanas de gestao. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Cdigo Penal, sem a presena de
indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de
acordo com a concluso do Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo
de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante legal.
Local e data_________________________________
RESPONSVEIS PELA APROVAO
Equipe multiprofissional:
____________________________________________
Carimbo e assinatura
_____________________________________________
Carimbo e assinatura
______________________________________________
Carimbo e assinatura

. 121 .

MINISTRIO DA SADE

ANEXO IV
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Por meio deste instrumento, eu _______________________, portadora
do documento de identificao tipo____________n__________, ou legalmente representada por _____________________________________
______, portador (a) do documento de identificao tipo_____________
n_________, assumo a responsabilidade penal decorrente da prtica dos
crimes de Falsidade Ideolgica e de Aborto, previstos nos artigos 299 e
124 do Cdigo Penal Brasileiro, caso as informaes por mim prestadas ao servio de atendimento s vtimas de violncia sexual do Hospital________________________________ NO correspondam legtima
expresso da verdade.
Local e Data:______________________________
__________________________________________
Nome, identificao e assinatura.

ANEXO V
(IDENTIFICAO DO SERVIO)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INTERRUPO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLNCIA SEXUAL
Por meio deste instrumento eu,__________________________, documento de identificao tipo __________,n_____________registro hospitalar n____________ e/ou meu representante legal/responsvel_______________________ documento de identificao tipo
. 122 .

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

_________ n ___________., em conformidade com o Artigo 128, inciso II


do Cdigo Penal Brasileiro, exero o direito de escolha pela interrupo da
gestao de forma livre, consciente e informada.

Declaro que estou informada da possibilidade de manter a gestao


at o seu trmino, sendo-me garantido os cuidados de pr-natal e parto,
apropriados para a situao; e das alternativas aps o nascimento, que
incluem a escolha de permanecer com a criana e inseri-la na famlia, ou
de proceder com os mecanismos legais de doao.
Declaro, estar esclarecida (os) dos procedimentos mdicos que sero adotados durante a realizao da interveno (abortamento previsto em Lei),
bem como dos desconfortos e riscos possveis sade, as formas de assistncia e acompanhamentos posteriores e os profissionais responsveis
Declaro, que me garantido o direito ao sigilo das informaes prestadas,
exceto em caso de requisio judicial .
Declaro, outrossim, que aps convenientemente esclarecida pelos profissionais de sade e ter entendido o que me foi explicado, solicito de forma
livre e esclarecida a interrupo da gestao atual decorrente de violncia
sexual, e autorizo a equipe do Hospital ______________________________
aos procedimentos necessrios.
Local e data:__________________________________
_________________________________
Nome, identificao e assinatura.
______________________________
Testemunha
Nome, identificao e assinatura
______________________________
Testemunha
Nome, identificao e assinatura

. 123 .

EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
Impresso por meio do contrato 28/2012
SIA Trecho 4 Lotes 540/610
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Braslia, junho de 2012
OS 2012/0199

ISBN 978-85-334-1724-3

MINISTRIO DA SADE

9 788533 417243

PREVENO E TRATAMENTO
DOS AGRAVOS RESULTANTES
DA VIOLNCIA SEXUAL
CONTRA MULHERES
E ADOLESCENTES
Ouvidoria do SUS
136
Ouvidoria do SUS
Biblioteca Virtual em Sade
136 do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

Norma Tcnica

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


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3 edio atualizada e ampliada


1 reimpresso

Braslia DF
2012