ASUHAN KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA Tn. AS DI RUANG

FLAMBOYAN RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji
Hari, Tanggal
Waktu

: Lilis Dwi Cahyanti

: Selasa, 8 November 2016
: 09.00 WIB

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
: Tn. AS
Umur
: 71 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan: Menikah
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Karang Klesem Rt 02/03
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:Diagnosa Medis : Obs Dyspnoe Susp Ppok, Bronchitis Asmatikus,
Ht
No RM
: 00517685
Tanggal masuk RS : 6 November 2016
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. YA
Umur
:Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
: Karang Klesem Rt 02/03
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan merasa batuk berdahak dan pusing
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah dirawat sejak tanggal
6 November 2016 dengan keluhan sesak sejak malam sebelum datang
ke RS dan pasien mengalami batuk yang disertai dahak.
d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama

namun pasien mengatakan bahwa ia mempunyai kebiasaan merokok.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita
penyakit yang sama dengan pasien.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
Saat sakit : pasien dirawat di fasilitas kesehatan (RS Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga)
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit :
Saat sakit : pasien tidak terpasang alat bantu makan seperti NGT
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB dan BAK normal yaitu BAB 1 kali dalam
1 hari dan BAK 4-5 kali dalam 1 hari.
Saat sakit : pasien BAB 1 kali dalam 1 hari dengan konsistensi lunak,
warna normal. Sedangkan pasien BAK 3-4 kali dalam 1 hari, dengan
warna urine jernih, dan tidak terpasang alat bantu eliminasi urine
seperti kateter.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : keluarga pasien
Saat sakit :
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur setelah masuk
RS.
f. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan berarti pada panca inderanya.
Saat sakit :
g. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit : Saat sakit : pasien mengatakan percaya bahwa akan sembuh dari sakit
tersebut, keluarga tampak kooperatif dalam membantu pengobatan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
h. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga baik
Saat sakit : keluarga pasien tampak lebih memperhatikan kesembuhan
pasien

i. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai istri dan anak
j. Pola koping dan toleransi stress
Sebelum sakit :
Saat sakit : pasien tampak menerima keadaan dan tampak meminta
bantuan dari orang terdekat seperti keluarganya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : tampak sesak
2) Kesadaran : compos mentis
3) TTV :
TD : 170 / 100 mmHg
N : 82 x/ menit
RR : 26 x/menit
S : 36C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Ca - / 2) Thorax : E/S, > 5, RES, wheezing +/+, ronki (-)
3) Abdomen : datar, bising usus (+) N, supel, NTE (+), tympani.
4) Ekstremitas : akral hangat
+ +
+ +

Edema tungkai : -/+

5)
Airway : ada sumbatan (sputum)
6) Breathing : normal (26 x/menit)
7) Circulation :
TD : 170/100 mmHg
HR : 82 x/menit
8) Disability :
GCS : E 4 M 6 V 5 : 15
pupil : isokor
reflek terhadap cahaya : ada
9) Exposure
luka / jejas : tidak ada
perdarahan : tidak ada
fraktur/dislokasi : tidak ada
suhu : 36C
10) Triase : kuning
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hb
14
AL
20,2
ODS
89,4
Urine
30
Eritrosit
1,14
Peningkatan leukosit : terjadi infeksi

g/dL

13.2 17.3

10^6 / uL

4.4-5.9

d. Terapi
1. Infus D5 % + 1 ampul ampinophiline IA/drip 20 tetes.
2. Injeksi ranitidine 2 x IA
3. Nebulizer (flexotide IA + Ventolin IA)
4. EKG (+), O2 (+)
5. IVFD
e. Analisa Data
N

Data Fokus

Etiologi

o
1

DS : pasien mengatakan Sekresi

Problem
yang Bersihan jalan

sesak napas.
tertahan
DO : pasien tampak batuk
dan

disertai

dahak

nafas

tidak

efektif

atau

sputum.
f. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.
g. Intervensi Keperawatan
No
1

Data

NOC

NIC

focus
Bersihan Setelah dilakukan tindakan selama 2 Manajemen jalan
jalan
nafas
tidak
efektif

x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas

buka
nafas efektif
Kriteria hasil :
Status pernafasan : kepatenan jalan
nafas

berhubu
ngan

Indicator

dengan
Frekuensi

nafas dengan
teknik

chin

lift atau jaw

Skala
Awa Tujua

Akh

ir

jalan

thrust,
sebagaimana
mestinya

sekresi
yang
tertahan

pernafasan
Irama
pernafasan
Kedalaman
inspirasi
Kemampuan
untuk
mengeluarkan
sekret
Keterangan skala :
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi cukup berat dari kisaran
normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

Indicator
Suara

nafas

tambahan
Pernafasan
cuping
hidung
Dyspnea saat
istirahat
Dyspnea
dengan
aktivitas
ringan
Penggunaan
otot

bantu

nafas
Batuk
Akumulasi
sputum

Skala
Awa Tujua

Akh

ir

Keterangan skala :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan
5 : tidak ada
h. Implementasi Keperawatan
Tanggal / Tindakan
jam
8/ 11/16
07.00

keperawatan
mengkaji

Paraf

pola S : pasien mengatakan

nafas
mempertahnkan
posisi

08.00

14.00

Respon

sesak berkurang, batuk

masih ada, dahak masih

semi ada, perut kiri bawah

fowler
memberikan

nyeri.
O : KU cukup cm. Infus

injeksi

D5 %

furosemide 20
nebulizer

S : pasien mengatakan

(flexotide

ventolin)
mengobservasi

KU pasien
monitor

pemberian infus
mengkaji

keluhan pasien
memberi

sesak nafas berat masih

ada
O : KU cukup cm, infus
D5%.

Pasien

tampak

sesekali batuk .

i. Evaluasi
Tanggal
9

Dx
I

Catatan perkembangan
Paraf
S : pasien mengatakan sudah tidak

November

sesak, batuk berkurang, nyeri perut

2016

berkurang, tidak lemas, dan tidak

pusing.
O : KU baik,
TTV : TD : 160/80 mmHg
S : 36C
N : 80 x/menit
RR : 24 x / menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi