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FACULTAD DE VETERINARIA
Por
MONTEVIDEO
URUGUAY
2013
PGINA DE APROBACIN
Presidente de mesa:
_____________________
Dr. lvaro Hernndez
______________________
Dr. Alejandro Benech
Tercer miembro:
_______________________
Dra. Mary Cuns
_______________________
Dra. IvanahTassano
Fecha:
Autor:
17/12/13
______________________
Br. Florencia Fonseca
2
AGRADECIMIENTOS
A mi tuto el Dr Alejandro Benech y Co-tutora Dra IvanahTassano
A mi familia y amigos
A mis compaeros de facultad
TABLA DE CONTENIDO
PGINA DE APROBACIN.. 2
AGRADECIMIENTOS. 3
LISTA DE FIGURAS. 6
RESUMEN 8
SUMMARY....8
INTRODUCCIN. 9
OBJETIVOS....10
REVISIN BIBLIOGRFICA.. 10
EL CORAZN 11
ANATOMIA GENERAL DEL CORAZN...........................12
FISIOLOGI DEL MSCULO CARDIACO.14
EXAMEN CARDIOVASCULAR14
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR..16
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA..17
ETIOLOGA.17
FISIOPATOLOGA18
MANIFESTACIONES CLNICAS.20
DIAGNSTICO21
TRATAMIENTO..24
PRONSTICO.29
MIOCARDIOPATA DILATADA.30
ETIOLOGA..30
FISIOPATOLOGA.31
4
MANIFESTACIONES CLINCAS.32
DIAGNSTICO33
TRATAMIENTO..39
PRONSTICO.43
SEGUIMIENTO43
MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA..44
ETIOLOGA44
FISIOPATOLOGA..45
MANIFESTACIONES CLINCAS46
DIAGNSTICO.48
TRATAMIENTO.53
SEGUIMIENTO.56
TROMBOEMBOLISMO ARTICO..56
ETIOLOGA..57
FISIOPATOLOGA58
MANIFESTACIONES CLINCAS.59
DIAGNSTICO61
TRATAMIENTO..65
PREVENCION67
PRONSTICO..68
CONCLUSIN.69
BIBLIOGRAFA71
LISTA DE FIGURAS
Descripcin
Pgina
Descripcin
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RESUMEN
El conocimiento integrado de la anatoma fisiologa, fisiopatologa cardiovascular, ascomo
de la patologa cardiovascular en nuestros pacientes y las relaciones entre otro sistemas y el
cardiovascular, junto con anlisis de los datos obtenidos a partir de la resea, la historia
clnica y el examen fsico del paciente nos va a permitir identificar a la gran mayora de los
pacientes con enfermedad cardiovascular primaria que se presentan en nuestra clnica, as
como diferenciar los hallazgos cardiacos primarios de los debidos a enfermedad sistmica.
Las enfermedades que afectan al miocardio felino comprenden un conjunto diverso de
condiciones idiopticas y secundarias, con un espectro amplio de caractersticas anatmicas
y fisiopatologas. La enfermedad hipertrfica es la ms frecuente en gatos en la actualidad,
desde que se descubri, a fines de los 80, que la deficiencia de taurina es la principal causa
de desarrollo de cardiomiopata dilatada en el gato y sta se aade a los alimentos
balanceados desde entonces. La patologamiocrdica restrictiva es la menos comn de las
alteraciones miocrdicas idiopticas felinas. La enfermedad miocrdica de algunos gatos no
parece encuadrar en la categora de cardiomiopata hipertrfica, dilatada o restrictiva y por
eso se considere indeterminada. El tromboembolismo sistmico es una complicacin
preocupante en los pacientes felinos con enfermedad en el miocardio.
Hoy en da
gracias a los avances es muy fcil poder diagnosticar en la clnica una enfermedad
cardiolgica, adems de las radiografas y el electrocardiograma hoy, se cuenta con la
ecocardiografa la cual nos muestra con detalle el funcionamiento y dicha alteracin.
SUMMARY
Integrated physiology, pathophysiology cardiovascular anatomy knowledge , as well as
cardiovascular disease in our patients and the relationship between cardiovascular and other
systems , together with analysis of the data obtained from the review , the clinical history
and physical examination patient will allow us to identify the vast majority of patients with
primary cardiovascular disease presenting in our clinic , and differentiate primary cardiac
findings from those due to systemic disease. Diseases affecting the feline myocardium
comprise a diverse set of idiopathic and secondary conditions with a broad spectrum of
anatomical features and pathophysiology . Hypertrophic disease is more common in cats
today, since it was discovered in the late '80s, that taurine deficiency is the leading cause of
development of dilated cardiomyopathy in cats and it is added to the feed from then .
Restrictive myocardial disease is the least common of the feline idiopathic heart diseases .
Myocardial disease does not seem to frame some cats in the category of hypertrophic ,
dilated or restrictive cardiomyopathy and therefore deemed " undetermined." Systemic
thromboembolism is a worrisome complication in feline patients with myocardial disease .
Today, thanks to advances is very easy to diagnose in clinical cardiological disease , in
addition to X-rays and electrocardiogram today, features echocardiography which shows in
detail the operation and such alteration
INTRODUCCIN
8
CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA
CARDIOMIOPATA DILATADA
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
Por otro lado los datos recogidos en una historia clnica, as como los hallazgos del examen
fsico cuidadoso permiten al clnico detectar la probabilidad o la presencia de enfermedad
cardiaca y proporcionan una informacin importante con respecto a la fase de su evolucin,
lo que puede afectar significativamente en la terapia a ser instaurada (Gompf, 2009).
EL CORAZN:
El corazn es el rgano central que mediante su contraccin rtmica bombea sangre
continuamentea travs de los vasos sanguneos. En aves y mamferos adultosest
constituido por cuatro cmaras: atrio derecho, atrio izquierdo, ventrculo derecho y
ventrculo izquierdo. Los dos atrios estn separados por un tabique interno de la misma
forma en la que estn separados ambos ventrculos, aunque atrio y ventrculo de cada lado
se comunican a travs de una gran aperturaque contienen las vlvulas atrioventriculares. El
corazn por lo tanto se configura como dos bombas, la derecha recibe sangre desoxigenada
(venosa) del cuerpo y la proyecta dentro del tronco pulmonar, que la lleva a los pulmones
para su re oxigenacin; la bomba izquierda recibe la sangre oxigenada (arterial) desde los
pulmones y la proyecta dentro de la aorta, que la distribuye una vez ms por el cuerpo
(Dyce, 1999).
Figura 1-Seccion del corazn mostrando las cuatro cmaras1. Vena cava craneal; 2. Surco terminal; 3. Aurcula
derecha 4.Tabique interauricular; 5.Auricula izquierda; 6.Vlvula Auriculoventricular izquierda; 7.Vlvula
auriculoventricular Derecha; 8. Ventriculo derecho; 9. Tabique interventricular10.Ventriculo izquierdo; 11.
Nodo sinoauricular; 12. Nodo Auriculoventricular; 13 y 14. Ramas derecha e izquierda
delFasiculoauriculoventricular (Dyce, 1998).
11
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Figura 3. A)Vista izquierda B)derecha del corazon. 1.Ventriculo derecho; 2.Ventricuo izquierdo; 3.Auricula
izquierda; 4.Rama interventricular paraconal de la arteria coronaria izquierda; 5.Tronco pulmonar; 6.Auricula
derecha; 7.Aorta; 8.Ligaentum arterosum; 9.Vena cava craneal; 10 y 10 Arterias pulmonares izquierda y
derecha, 11 y 11. Venas pulmonares izquierda y derecha; 12. Vena acigos derecha; 13.Vena cava caudal; 14.
Arteria coronaria derecha; 14,Rama interventricular subsinusal de la arteria coronaria derecha (Dyce, 1998).
IRRIGACION E INERVACION
El corazn recibe el flujo sanguneo venoso a travs de tres canales. La vena cava craneal,
que lleva sangre de la cabeza, cuello, miembro torcico y trax. La vena cava caudal, que
recoge la sangre procedente del abdomen, pelvis y miembros plvicos. El atrio, que recibe
la sangre venosa del seno coronario. Cuando la sangre que retorna al corazn entra al atrio
derecho, pasa despus al ventrculo del mismo lado. De all se bombea a los pulmones, a
travs del tronco pulmonar, que tiene su origen en el ventrculo derecho. De los pulmones
regresa de nuevo al corazn, una vez que ha expelido el dixido de carbono y a tomado el
oxgeno a travs de las venas pulmonares a la aurcula izquierda, y de aqu al ventrculo del
mismo lado. El ventrculo izquierdo bombea la sangre, a travs de la aorta y arterias
sistmicas, a todos los capilares y regresa al corazn por las venas cavas.
La inervacin parasimptica llega al corazn mediante los nervios vago y larngeo recurrente.
En un rea localizada en la bifurcacin de la trquea, caudal y lateral al arco de la aorta y
alrededor de las ramas del tronco pulmonar en su bifurcacin, pueden encontrarse ramas
simpticas y parasimpticas de los nervios cardiacos; esta zona se llama plexo cardiaco.
Las fibras simpticas pre ganglionares surgen de los segmentos torcicos craneales de la
medula espinal y hacen sinapsis en los ganglios cervical torcico y vertebral. Las fibras pos
ganglionares alcanzan al corazn a travs de los nervios cardiacos.
Las fibras pos ganglionares de ambos sistemas llegan a los ndulos sinoatrial, atrio
ventricular y a los vasos coronarios (Getty, 1984).
13
14
Membranas mucosas
El color de las membranas mucosas y el tiempo de rellenado capilar se emplean para estimar
la adecuacin de la perfusin perifrica. El tiempo de rellenado capilar se valora aplicando
presin digital para blanquear la membrana, el color debe retornar dentro de los 2
segundos. Los tiempos ms lentos siguieren deshidratacin o elevado tono simptico
perifrico y vasoconstriccin. Ambos estados se asocian con reduccin del volumen minuto.
Las membranas mucosas plidas se asocian a anemia o vasoconstriccin perifrica.
Pulso arterial
La fuerza y regularidad de las ondas de tensin arterial perifrica y la frecuencia de pulso se
valora mediante la palpacin de arterias femorales u otros vasos perifricos. La evaluacin
objetiva de la fuerza del pulso se fundamenta en las diferencia entre las presiones arteriales
sistlicas y diastlica (presin de pulso); cuando la diferencia es amplia, el pulso se percibe
fuerte a la palpacin.
Precordio
El precordio se palpa mediante la colocacin de la palma y los dedos de cada mano en el
correspondiente lado de la pared torcica sobre el corazn. En condiciones normales el
impulso (choque) ms fuerte se siente durante la sstole sobre el rea del pice (punta)
izquierdo.
Auscultacin
La auscultacin torcica es valiosa para identificar tonos cardiacos normales, determinar la
presencia o ausencia de ruidos anormales, valoracin del ritmo y frecuencia del corazn y
evaluacin de los sonidos pulmonares (Nelson y Couto, 2010).
La auscultacin del corazn y pulmones es una parte fundamental del proceso de
investigacin de las enfermedades cardiovascular, pero puede quedar obstaculizada por el
ronroneo de los gatos. La auscultacin debe realizarse en un entorno tranquilo. Debe
evaluarse toda el rea cardiaca metdicamente, auscultando el pice, borde esternal y la
base del corazn en ambos lados del trax y empleando tanto el diafragma como la
campana del estetoscopio (French y Wotton, 2007).
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El termino cardiomiopata significa literalmente enfermedad del musculo cardiaco y define
una afeccin del corazn en el cual la anormalidad primaria recae sobre el tejido muscular
(miocardio). La mayora de las cardiomiopatas primarias son de etiologa desconocida
(idioptica). Una cardiomiopata secundaria es una enfermedad que afecta al miocardio
secundariamente a un proceso infeccioso, toxico, metablico o a otros procesos (Kienle,
2008).
HISTORIA CLNICA
Una historia meticulosa puede aportar el primer indicio de la posible presencia de una
enfermedad del sistema cardiovascular, pero es importante darse cuenta que los signos de
presentacin de la enfermedad cardiovascular e insuficiencia cardiaca en gatos son distintos
a los vistos en otras especies. En gatos, los signos suelen ser de aparicin aguda, como el
dolor, paresia de extremidades posteriores o la aparicin repentina de disnea.
Los signos habituales de presentacin de enfermedad cardiovascular en gatos en orden
aproximado de frecuencia de aparicin son: disnea, letargo, anorexia, sincope, paresia, dolor
y dilatacin abdominal (French y Wotton, 2007).
La mayora de las cardiopatas diagnosticadas en gatos son idiopticas (primarias). Solo una
etiologa, la deficiencia en taurina en la cardiomiopata dilatada, ha sido identificada como
causa de cardiomiopata felina.
La cardiopata intermedia (integrada) y la cardiomiopata restrictiva estn pocos definidas,
estos diagnsticos se han asignado a muchos pacientes felinos con una enfermedad
supuestamente miocrdica primaria que no cumple los criterios como para incluirse en el
diagnstico de cardiomiopata dilatada o hipertrfica.
El amplio uso de la ecografa en la prctica veterinaria permite cada vez ms el
reconocimiento preciso de enfermedades cardiacas en gatos (Kienle, 2008).
Como ya mencion la mayora de las cardiopatas en gatos son primarias, y las que se
observan con mayor frecuencia son:
Cardiomiopata hipertrfica
Cardiomiopata dilatada
Cardiomiopata restrictiva
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MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
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Figura 4- Corte transversal del corazn de un felino con CMH. Ntese la severa hipertrofia miocardica y la
reduccin de la cmara ventricular (Mucha y Belerenian, 2008).
Figura 5- imagen radiolgica en posicin lateral mostrando la efusin pleural caracterstica en un gato con MHC
(Mucha y col, 2005).
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Manifestaciones clnicas
La MHC suele ser ms comn en los gatos de edad media y en los machos, pero la
sintomatologa puede aparecer a cualquier edad. Los animales con la enfermedad ms leve
pueden permanecer asintomticos durante aos. Estos animales sintomticos son los que
ms menudo se manifiestan con sntomas respiratorios de gravedad variable o con sntomas
de trombo embolismo agudo. Los sntomas respiratorios incluyen taquipnea, jadeo asociado
con la actividad, disnea y solo en raras ocasiones, tos (que puede ser malinterpretada como
vomito). El inicio de la enfermedad puede parecer agudo en los gatos sedentarios, incluso
aunque los cambios patolgicos se hayan desarrollado gradualmente. Ocasionalmente la
nica evidencia de la enfermedad es anorexia y letargo. Algunos gatos presentan sincope o
mueren sbitamente con usencia de otros sntomas. El estrs provocado por anestesia, una
ciruga, la administracin de lquidos, enfermedades sistmicas (fiebre o anemia) o ingresos
hospitalarios pueden precipitar a insuficiencia congestiva crnica en una gato que de otro
modo hubiera permanecido compensado. En algunos pacientes la enfermedad asintomtica
se descubre durante una exploracin fsica rutinaria debida a que se le ausculta un soplo o
un ritmo de galope (Nelson y Couto, 2010).
En los casos graves en los cuales se ha desarrollado insuficiencia cardiaca congestiva pueden
observarse taquipnea o disnea en reposo. Aunque en los felinos con MHC manifiesta el
edema pulmonar es una consecuencia habitual, la auscultacin de crepitaciones es rara. Los
pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda avanzada se encuentran en riesgo de
desarrollar hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y efusin pleura. Por lo
tanto los animales con enfermedad cardiaca que se presentan con disnea o taquipnea deben
ser evaluados de forma meticulosa tanto por edema pulmonar como por efusin pleural
(Meurs y Spier, 2004).
Son comunes los soplos sistlicos compatibles con regurgitacin mitral o con obstruccin
del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Algunos gatos incluso con una hipertrofia
ventricular marcada no muestran un soplo audible. Si la insuficiencia cardiaca es evidente o
inminente puede orse un tono diastlico de galope. Las arritmias cardiacas son
relativamente comunes. El pulso femoral es relativamente fuerte, a menos que haya
ocurrido un trombo embolismo artico distal. El impulso precordial a menudo se percibe
vigoroso, el edema pulmonar es grave se acompaa de sonidos pulmonares prominentes,
crepitaciones y a veces cianosis. Como ya mencione anteriormente en los gatos con edema
no siempre se auscultan crepitaciones pulmonares. El derrame pleural generalmente atena
los sonidos pulmonares cuando se ausculta en la regin ventral. Cuando la enfermedad es
subclnica la exploracin clnica puede ser normal (Nelson y Couto, 2010).
Los gatos que padecen eventos embolico tpicamente se presentan con paresia bilateral de
los miembros posteriores, con pulsos femorales disminuidos o ausentes. Los miembros
afectados a menudo estn firmes y son muy dolorosos a la palpacin (Meurs y Spier,2004).
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Diagnostico
El diagnstico presuntivo de la MCHF serealiza al reconocer signos de insuficienciacardaca
de la historia clnica y del examenfsico. Es necesario realizar una buena lista dediagnstico
diferencial, y descartar otras causasde hipertrofia de ventrculoizquierdo.Una buena lista de
diagnstico diferencialpodra englobar a los siguientes procesos:
1- Cardiacas:
A- Estenosis artica congnita, o displasia mitral; se deben de considerar en gatos
jvenes,o con una historia larga de soplo cardaco.
B- -Miocardiopata restrictiva, o infiltrativa.
C- Enfermedades de pericardio; que puedan producir derrames en el mismo. Entre ellas
cabradescartar la peritonitis infecciosa felina (PIF).
2-Sistemicas extra cardiacas:
A- Hipertiroidismo, se trata de gatos generalmente mayores de 7 aos, con niveles
elevados de T4 srica.
B- -Hipertensin sistmica; muy comn en gatos con enfermedad renal crnica, aunque
puede ser de origen idioptico. Requiere una elevacin de los niveles sricos de urea
y creatinina, anlisis de orina completo y si fuese necesario estudio radiolgico y eco
cardiogrfico de los riones. En efectos prcticos, es muy raro que un cuadro de
hipertensin derive en unainsuficiencia cardaca o en formacin de trombos.
C- Acromegalia; se debe excluir en gatos diabetes mellitus, o deformidad facial. Si fuese
posible, conviene medir la actividad plasmtica de la hormona del crecimiento.
En casos de trombo embolismo artico distal cabria tratar de excluir las siguientes
enfermedades: trauma espinal, enfermedad de discos intervertebrales, linfosarcoma espinal
e infarto cartilaginoso (Barreneche, 1995).
El diagnstico definitivo se realiza mediante estudios complementarios, entre los cuales los
indicados son la radiografa de trax, la ecocardiografa y el electrocardiograma.
RADIOGRAFA
Se puede apreciar el agrandamiento atrial izquierdo prominente y ventricular izquierdo
variable, dando una cardiomegalia leve a moderada. En ocasiones podemos identificar la
imagen de corazn de san Valentn en las placas dorsoventral o ventrodorsal, tpica pero
no exclusiva de la CMH. Grados variables de edema pulmonar intersticial o alveolar en
manchas se identifican en presencia de insuficiencia cardaca izquierda. La observacin de
efusin pleural sugiere insuficiencia biventricular (Nelson y Couto, 2010).
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Figura 6-Imagen radiogrfica dorso ventral que demuestra la imagen tpica pero no exclusiva del corazn de
san Valentn que se presenta en la cardiomiopata hipertrfica (Belerian y col, 2001).
ELECTROCARDIOGRAFIA
Los cambios son muy variables pero poco especficos de la cardiomiopata hipertrfica. Hay
patrn de agrandamiento de cmaras atrial y ventricular izquierda, arritmias ventriculares y
bloqueo de tercer grado (Belerian y col, 2001).
En los pacientes felinos con CMH se advierten cambios patolgicos en el miocardio y tejido
de conduccin asociado. Dentro del sistema de conduccin, estos cambios se notan de
forma primaria en el nodo atrio ventricular y ramas fasciculares, con el nodo sinoatrial
afectado con menos asiduad. Pueden observarse disturbios en la conduccin, tales como
bradicardia sinusal, bloqueo atroventricular, y de las ramas fasciculares, de forma ms
notable bloqueofascicular anterior izquierdo.
Figura 7- electrocardiograma de un paciente felino macho castrado. 4 aos. Con MCH con una velocidad del
papel de 50 mm/seg. La frecuencia cardiaca es de 214 latidos/minuto. Los complejos son de altura y duracin
normal, pero en las derivaciones II, III y AVF se observan ondas S prominentes y profundas, las cuales no
aparecen en la derivacin I. Este patrn es compatible con un bloqueo fasccular anterior izquierdo (eje.53grados) (Meurs y Spier,2004).
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Figura 8-Ejemplos ecocardiogrficos de miocardiopata hipertrficas felinas. Imagen en modo-M (A) a nivel de
ventrculo izquierdo de un gato macho comn europeo de 7 aos de edad. El espesos de la pared libre del
ventrculo izquierdo en distole y el septo de unos 8mm. Abordaje paraesternal derecho en eje corto en tcnica
bidimensional durante la distole (B) y la sstole (C) en un macho de Maine coon con miocarditis hipertrfica
obstructiva. En (B) se observa unos msculos papilares brillantes e hipertrofiados. En (C) se puede ver la
obliteracin sistlica total de la cmara ventricular izquierda, porcin libre ventricular izquierda, septo
interventricular, ventrculo derecho, ventrculo izquierdo (Nelson y Couto 2010)
Tratamiento
Teraputica primaria:
Reducir el estrs: tomar todas las medidas necesarias para reducir el estrs en los gatos que
exhiben afliccin respiratoria (por ejemplo, posponer placas radiolgicas y colocacin de
sondas)
Facilitar la respiracin: la toracocentesis debe ser realizada en todos los gatos disneicos
cuando se sospecha la efusin pleural (sonidos pulmonares apagados). Con el gato en
posicin esternal colocar un catter mariposa calibre 19-22 casi dentro del espacio pleural
(5 a 7 espacio intercostal, en craneal de la costilla adyacente) y aspirar.
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Administrar furosemida si hay edema pulmonar. Durante la crisis administrar 2-4 mg/kg
intravenosa inicialmente, luego 1-2mg/kg intravenosa o intramuscular cada 4-6 horas hasta
que resuelva el edema.
Oxigeno: administrar mediante mascarilla facial si es tolerada, en caso contrario emplear
jaula (Tilley, 2009).
Teraputica secundaria
Los beneficios de iniciar un tratamiento en animales asintomticos con CMH no est del
todo claro, por ejemplo, el uso de diurticos en estos caso est completamente
contraindicado, mientras que frmacos como el Diltiazem y el Propanolol, que en medicina
humana se administran en forma preventiva para disminuir la progresin de la enfermedad
aunque no tienen una eficacia demostrada, se cree que pueden ser beneficiosos. No est
claro si la progresin de la enfermedad puede enlentecerse o si se prolonga el tiempo de
sobrevida iniciando la terapia medicamentosa antes del inicio de los signos clnicos. Sin
embargo, se ha sabido que algunos gatos muestran un incremento en la actividad o una
mejora subjetiva luego del uso de -bloqueantes (Propanolol) o Diltiazem, basndose en
hallazgos ecogrficos anormales en ausencia de falla cardiaca congestiva. Empezar con
profilaxis antitrombtica es prudente en los casos de un aumento marcado de la aurcula
izquierda, especialmente cuando se encuentran ecos en su interior (ecocontraste
espontaneo que simula humo), habiendo o no signos de falla cardiaca congestiva.
Una vez diagnosticada una CMH el manejo se debe ajustar a los sntomas clnicos que
presenta el paciente. El objetivo principal de la terapia ser facilitar el llenado del ventrculo
izquierdo, aliviar la congestin, controlar las arritmias, minimizar la isquemia y prevenir el
tromboembolismo.
El llenado ventricular mejora disminuyendo la frecuencia cardiaca y aumentando la
relajacin. Se debe minimizar el estrs y el nivel de actividad para alcanzar este fin. Los
inhibidores de los canales de calcio (Diltiazem) y los bloqueadores de los receptores adrenergicos (-bloqueantes) han sido histricamente los pilares del tratamiento oral a largo
plazo. La decisin de usar una droga sobre otra est influenciada por la anormalidad
especfica encontrada en cada individuo o la respuesta de ste a la medicacin.
Las situaciones donde se prefiere un -bloqueante incluyen: sospecha de infarto miocrdico
(se usa junto con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, obstruccin del
tracto salida del ventrculo izquierdo, taquiarritmias y sincope. Un -bloqueante tambin
puede usarse en algunos casos de hipertrofia severa, as como el Diltiazem, que tambin se
recomienda para estos casos. Los -bloqueantes se encuentran relativamente
contraindicados en casos de bradicardia o falla contrctil severa. Segn Fox, que public un
estudio en 2003, los -bloqueantes pueden fomentar la recurrencia de edema pulmonar en
gatos que han desarrollado falla cardiaca causada por CMH o CMR (restrictiva) y, en ausencia
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de evidencia que diga lo contrario, existe la posibilidad de que los -bloqueantes sean
perjudiciales para gatos con enfermedad subclnica.
Los inhibidores de la enzima convertida de angiotensina pueden ayudar a reducir el
remodelado (hipertrofia) del ventrculo izquierdo y la activacin neuro-hormonal, pero esto
an no est del todo claro (Baty, 2004).
El Diltiazem es un agente que puede mejorar la relajacin miocrdica y controlar las
arritmias. Administrar 7,5 mg cada 8 horas o 30 mg de una preparacin de liberacin
prolongada cada 24 horas. Algunos reportes sealaron que la concentracin sangunea
efectiva puede no ser alcanzada con los preparados de liberacin sostenida.
Los beta- bloqueantes como el Atenolol se emplean 6,25 mg oral cada 12-24 horas. Es
efectivo para las arritmias ventriculares y tal vez para las obstrucciones de la salida; como
retarda la frecuencia cardiaca debe vigilar que no se produzca bradicardia.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el Enalapril, se administra
0,25-0,50mg/kg, oral cada 24 horas, o el Benazeprilo que tambin se administra 0,25-0,50
mg/kg, oral cada 24 horas puede ser beneficioso. Estos inhibidores demostraron reducir la
hipertrofia ventricular izquierda en gatos con CMH.
La Espironolactona se utiliza en dosis subdiuretica 0,5-1mg/kg cada 24 horas en la
insuficiencia cardiaca congestiva (Tilley, 2009).
ANTE UNA FALLA CARDIACA SEVERA Y FULMINANTE
Para el distrs respiratorio severo se debe administrar 1 a 2 mg/kg de Furosemida parenteral
cada 1 a 4 horas dependiendo de la respuesta, otros autores postulan dosis de 2 a 4 mg/kg
cada 2 a 6 horas va endovenosa o intramuscular. Dosis inciales intramusculares se usan solo
si no hay o hasta que exista una va endovenosa con el mnimo estrs posible para el
paciente (Ware, 2007).
Una vez iniciada la medicacin, el gato debe descansar, preferentemente con
suplementacin de oxgeno. El ritmo respiratorio debe evaluarse al inicio y luego cada 30
minutos sin molestar al paciente. La implementacin de catteres, muestras de sangre,
radiografas y otros test y terapias deben realizarse una vez que el paciente se encuentre
ms estable. Se puede considerar succin de vas areas y ventilacin mecnica con presin
positiva al final de la espiracin en casos extremos
La Acepromazina se ha usado para disminuir la ansiedad y promover la redistribucin
perifrica de sangre por su efecto de bloqueante -adrenrgico, pero puede exacerbar una
hipotermia preexistente por vasodilatacin perifrica. La combinacin con Butorfanol puede
ser de ayuda. La morfina no debe usarse en gatos (Abbott, 2010).
Una vez que el distrs respiratorio se ha resuelto, la Furosemida puede continuarse a dosis
reducidas cada 8 a 12 horas; la terapia diurtica se gua de acuerdo a la frecuencia y esfuerzo
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respiratorio del paciente. Una vez que el edema pulmonar es controlado, la Furosemida
debe darse por va oral y disminuirse a la dosis efectiva ms baja y aumentar el intervalo
entre medicacin. Las complicaciones que pueden derivar de diuresis excesiva incluyen
azoemia, anorexia, disturbios electrolticos, especialmente hipocalemia, y disminucin de la
presin de llenado ventricular. Es necesario tener precauciones con la fluidoterapia en
algunos gatos luego de una diuresis excesiva.
Generalmente, en una falla cardiaca congestiva crnica, se contina con -bloqueantes o
Diltiazem, aunque no hay evidencias de beneficios en la sobrevida, por lo tanto estas
recomendaciones pueden cambiar en el futuro.
La Furosemida se debe ajustar para encontrar la dosis ptima. Algunos gatos solo necesitan
Furosemida un par de veces a la semana o menos, mientras que otros requieren varias veces
al da.
Un inhibidor de la enzima converidora de angiotensina puede ser de ayuda, ya que modela la
activacin neurohormonal, disminuyendo los niveles de aldosterona en sangre, reduciendo
la retencin de sodio y agua, especialmente en gatos con falla cardiaca congestiva
refractaria, pero por otro lado provoca una vasodilatacin que aumenta la contraccin
ventricular, contraindicado en CMH. Hay que usarlos con precaucin. La terapia con
inhibidor de la enzima converidora de angiotensina tambin puede mitigar la hipertrofia
(remodelado) ventricular mediado por la Angiotensina II. Existe evidencia preliminar que
sugiere que los inhibidores de la enzima converidora de angiotensina pueden reducir el
tamao de la aurcula izquierda y el grosor del septo y de la pared ventricular en algunos
gatos. El Enalapril (0,25 a 0,5 mg/kg cada 12 horas) y el Benazepril son los ms usados, hay
otros disponibles; sin embargo, se necesitan estudios adicionales en gatos con CMH para
determinar si hay una mejora en la sobrevida con los inhibidores de la enzima converidora
de angiotensina.
A veces, se agregan -bloqueantes al Diltiazem (o viceversa) si la falla cardiaca congestiva es
de difcil control o si la frecuencia cardiaca en gatos con fibrilacin atrial no se puede
controlar, pero se debe tener cuidado con el fin de evitar la bradicardia o la hipotensin.
Algunos gatos pueden requerir terapia adicional para controlar las taquiarritmias (Ware,
2007).
Ciertas drogas se encuentran relativamente contraindicadas en la CMH. Estas incluyen la
Digoxina y otros inotrpicos positivos, los cuales aumentan la demanda miocrdica de
oxigeno y pueden empeorar la obstruccin dinmica del tracto de salida izquierdo. Cualquier
droga que acelere la frecuencia cardiaca es potencialmente perjudicial, debido a que la
taquicardia disminuye el tiempo de llenado y predispone a isquemia miocrdica.
Los vasodilatadores arteriales pueden causar hipotensin y taquicardia refleja, debido a que
los gatos con CMH tienen una menor capacidad de precarga. La hipotensin tambin
exacerba la obstruccin dinmica del tracto salida. Aunque losinhibidores de la enzima
converidora de angiotensina tambin tienen este potencial, su efecto vasodilatador en
general es menor. Un estudio muestra que no hay aumento en el gradiente de flujo del
ventrculo izquierdocon el uso de inhibidor de la enzima converidora de angiotensina
(Benazepril) (Baty, 2004).
27
Pronstico
Los gatos asintomticos con hipertrofia de leve a moderada y sin aumento del ventrculo
izquierdo se piensa que tienen un buen pronstico a largo plazo. Los datos disponibles de
supervivencia van desde los 4 hasta los 6 aos. Los gatos asintomticos con un
engrosamiento de la pared evidente y aumento del ventrculo izquierdo probablemente
tienen mayor riesgo de desarrollar una gallo cardiaco, tambin se cree que estos gatos
tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembolica (Kienle, 2008).
28
Los pacientes que no tienen signos clnicos, cuyas evidencias de enfermedad cardiovascular
se encuentran limitada hallazgos fsicos tales como un soplo cardiaco y/o ritmo de galope,
tienen una tasa de supervivencia mejor que aquellos que manifiestan clnica como
insuficiencia cardiaca congestiva o tromboembolismo (Meurs y Spier, 2004).
Los gatos que se presentan con fallo cardiaco tienen un mal pronstico. Se ha registrado una
medida de supervivencia tras el diagnostico en torno a 3 meses. En los gatos que se
presentan con un cuadro de tromboembolismo tienen un mal pronstico. La medida de vida
tras el diagnostico, se ha registrado tras el diagnostico en torno a 2 meses.
Aquellos gatos que sobreviven a un episodio de tromboembolismo pueden evolucionar bien
durante episodios ms largos, sin embargo estos gatos tienen por lo general un alto riesgo
de que el tromboembolismo ocurra de nuevo
Los propietarios deben estar informados acerca de que se puede dar la muerte sbita de su
animal. No se conoce la incidencia exacta acerca de la muerte sbita en gatos con HCM. En
algunos gatos es el primer y nico signo clnico (Kienle, 2008).
29
CARDIOMIOPATA DILATADA
30
Hablando un poco de dicho aminocido entre 1986 y 1987 se descubri que la deficiencia de
taurina era la primera causa de MCD en gatos. Desde este descubrimiento el nombre ms
adecuado para este proceso seria insuficiencia miocrdica por dficit de taurina pero, como
se trata de una denominacin un poco aparatosa, se sigue llamando MCD felina, a pesar de
que no todos los casos de MCD en el gato se deban a dficit de taurina.
La taurina es un aminocido azufrado que se aisl por primera vez de la bilis del buey. Una
de sus funciones consiste en conjugar cidos biliares. Aunque es un aminocido, no es un
constituyente de la protena. El papel ltimo que desempea en la funcin celular se
desconoce, pero su concentracin citoplasmtica es 250 veces superior a la plasmtica. Esta
concentracin se mantiene gracias al transporte activo y esta modulada gracias a receptores
b-adrenergicos. La concentracin ms elevada se encuentra en los tejidos excitables, como
el miocardio, la retina, el sistema nervioso central y el musculo esqueltico. En el corazn se
ha propuesto su papel como modulador de la osmolaridad intracelular, la concentracin de
calcio y el flujo de iones transmembrana (Kitten y Kienle, 2000).
Fisiopatologa
La anormalidad subyacente que lleva a las manifestaciones clnicas en gatos con una MCD
idioptica es un fallo miocrdico sistlico primario. El volumen sistlico final del ventrculo
izquierdo aumenta permitiendo una reduccin en la funcin de bomba del miocardio. Como
resultado el volumen de eyeccin y el flujo de salida cardiaco disminuyen. Los mecanismos
compensatorios neurohumorales promueven un aumento en el volumen intravascular y en
la presin sistlica final, estimulando as una hipertrofia excntrica (dilatacin). Con estos
grandes volmenes en el ventrculo izquierdo al final de la distole, la geometra del
ventrculo es tal que pequeos cambios en la dimensin en la cmara durante la sstole son
suficiente para dar un volumen de eyeccin y un flujo de salida cardiaco adecuado. Sin
embargo trabajar con estos grandes volmenes es enrgicamente ineficiente para el
ventrculo. En cualquier punto de este proceso degenerativo en el que la presin final
diastlica aumenta demasiado o el flujo de salida cardiaco baja mucho el paciente puede
presentarse con falla cardiaca congestiva o bien con fallo cardiaco por bajo flujo eyectado,
respectivamente (Kienle, 2008).
Al progresar la enfermedad la contractibilidad miocrdica se deteriora cada vez ms y el
corazn se dilata cada vez ms y ms. En los estadios finales de la enfermedad la capacidad
del corazn para hipertrofiarse (dilatarse) llega a su lmite. Los riones continan
reteniendo ms sodio y agua y el volumen sanguneo continuo aumentando sin que la
cmara cardiaca pueda agrandarse ms, todo lo cual resulta en un incremento de la presin
diastlica. Esta elevacin de la presin diastlica se trasmite en forma retrograda hacia el
atrio, venas y lecho capilar por detrs del ventrculo afectado, causando edema.
Cuando el gasto ventricular aumenta con frecuencia aparece una regurgitacin de la vlvula
auriculo-ventricular lo que adems agrava el incremento de la presin arterial. El gasto
31
Manifestaciones Clnicas
Las cardiomiopatas felinas afectan a menudo a gatos de mediana edad o viejos,
particularmente machos. Los signos clnicos se desarrollan en un perodo corto que va de
unos pocos das a dos semanas y consiste en letargia y depresin, anorexia, disnea y
taquipnea, en algn caso puede manifestarse sncope o parlisis o debilidad aguda del tercio
posterior.
La mayora de los gatos con CMD se presentan con taquipnea pero mantienen la atencin y
estn alerta, y su condicin corporal suele ser buena. En estadios avanzados con
severadisminucin del gasto cardaco el animal puede estar muy deprimido e hipotrmico.
Taquicardia sinusal y ritmo de galope diastlico son los hallazgos ms frecuentes. Tambin
es comn encontrar un soplo sistlico apical, generalmente asociado a una regurgitacin
mitral secundaria. Se podran escuchar algn tipo de arritmias, sobre todo latidos
prematuros. El pulso arterial es a menudo dbil y el choque de punta y los sonidos cardacos
pueden estar disminuidos cuando se ha desarrollado un derrame pleural.
Los signos de tromboembolismo sistmico, si este se ha producido, son: debilidad o parlisis
del tercio posterior, unido a ausencia o disminucin del pulso en la arteria femoral, que
puede ser diferente en ambas extremidades. Los casos severos se acompaan de
extremidades doloridas, fras, contraccin muscular y cianosis en las almohadillas
(Santamarina, 2007).
32
El pulso arterial suele ser homocintico y puede faltar si hay un embolo artico o ser
irregular si est presente una arritmia cardiaca. La presin arterial puede ser muy baja. Si
hay insuficiencia cardiaca congestiva en general est presente una distencin venosa
yugular.
La auscultacin/palpacin cardiaca suele ser anormal: los ruidos cardiacos son suaves como
mencione anteriormente, incluso en ausencia de derrame pleural, indicando una
disminucin de la contractibilidad. El impulso apical izquierdo, es dbil de forma
caracterstica.
Tpicamente hay un golpe ventricular (S3) o un golpe de sumacin (S3 y S4) como
consecuencia de la dilatacin ventricular y la reduccin de la distencin ventricular. Los
soplos de insuficiencia mitral o tricspide son frecuentes.
La hipotensin, la hipotermia, la depresin grave, la debilidad, palidez y tiempo lento de
llenado capilar (por vasoconstriccin) son evidencia de shock cardiognico.
La exploracin de fondo de ojo puede descubrir zonas hiperreflectantes anormales de
degeneracin anormales de degeneracin retiniana, adyacente a la papila, que son tpica de
la deficiencia de taurina.
Otros hallazgos respiratorios, abdominales y fsicos, incluso los de la trombosis aortica son
similares a los descriptos en miocardiopatia hipertrfica felina (Bonagura y Sisson, 2000).
Diagnstico
Debemos realizar un diagnostico presuntivo de cardiomiopata dilatada felina considerando
la raza y la historia diettica, y los signos clnicos, excluyendo otras causas.
El diagnostico diferencial incluye otros tipos de miocardiopata ventricular izquierda,
miocardiopata ventricular derecha, silencio auricular persistente, cardiopata hipotiroidea
crnica, insuficiencia cardiaca secundaria a la anemia, derrame pericardico, defecto septal
auricular y bradicardia crnica (por ejemplo bloqueo aurculo ventricular de tercer grado).
El diagnostico definitivo de CMD felina precisa un ecocardiograma. Confirme la deficiencia
de taurina como la causa de CMD midiendo la concentracin de taurina en plasma o en
sangre completa y controlando la respuesta a la suplementacin (Bonagura y Sisson, 2000).
RADIOGRAFA
En las radiografas de trax encontramos imgenes de cardiomegalia leves a severas, signos
de congestin y edema pulmonar y signos de efusin pleural. Adems podemos verificar si
existen otras noxas concomitantes, como focos neumnicos, tumores, linfomeglias, etc.
que estn agravando y acentuando an ms los sntomas (Minovich y cols, 2002).
33
Figura 10- Cardiomiopata dilatada: domestico pelicorto americano presentado a consulta por
dificultadrespiratoria de 2 semanas de duracin. Hay una pequea cantidad de efusin pleural. Existe
agrandamiento biatrial y dilatacin marcada del ventrculo izquierdo. En el abdomen craneal hay cierta prdida
de detalle. Ntese el desvi del ventrculo izquierdo hacia dentro del hemitorax derecho. La ecocardiografa
confirmo el diagnostico de cardiomiopata dilatada (Holland y Hudson, 2009).
34
Figura 11- Cardiomiopata dilatada: mestizo de 8 aos presentado en consulta por disnea y anorexia de 3 das
de duracin. La silueta cardiaca esta agrandada. Se puede ver lquido entre los lbulos, lo que indica efusin
pleural. Hay aumento de la opacidad intersticial, indicativo de edema pulmonar temprano. La ecocardiografa
confirmo el diagnostico de cardiomiopata dilatada (Holland y Hudson, 2009).
ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma nos puede sugerir agrandamiento de cmaras, generalmente uno o
ambos ventrculos. Adems podemos encontrar arritmias ventriculares y supraventriculares,
extrasstoles, bigeminismo, trastornos de conduccin como bloqueos y hemibloqueos de
rama, alteraciones elctricas y complejos ventriculares de bajo voltaje compatible con
efusiones pericardicas y pleural (Minovich y cols, 2002).
Los hallazgos del electrocardiograma son muy variables. Puede haber alteraciones en la
frecuencia cardiaca, ritmo, conduccin y tamao de complejos, o electrocardiogramas
normales. Se pueden identificar arritmias graves que pueden requerir un tratamiento
especifico (Schaer, 2006).
El electrocardiograma se utiliza principalmente para identificar el tipo de arritmia que
padece el paciente con cardiomiopata dilatada. A pesar de que suelen observarse anomalas
de los complejos QRS y la onda P, no son especificas y rara vez contribuye al diagnostico. Las
alteraciones incluyen un aumento de la altura de la onda R en las derivaciones II y aVf,
prolongacin de los complejos QRS y la onda P, aparicin de muescas en los complejos QRS y
anomalas del segmento ST y la onda T (Kittelson y Kienle, 2000).
35
Figura 12- Tazado electrocardiogrfico de un felino con cardiomiopata dilatada. Ntese el tamao de los QRS y
el desvi del eje elctrico a la izquierda (Mucha y Belerian, 2008).
ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa es un procedimiento no invasivo que ha facilitado en gran medida la
obtencin de un diagnstico rpido y la confirmacin de la cardiomiopata dilatada. Esta
tcnica ha evitado la necesidad de una angiocardiografa en tales instancias. Las dimensiones
sistlicas y diastlicas internas del ventrculo izquierdo estn aumentadas y es evidente el
agrandamiento atrial izquierdo. La distencin sistlica es evidente por el escaso movimiento
de la raz aortica y de la pared ventricular libre; la fraccin de acortamiento y el tiempo de
eyeccin ventricular izquierdo estn severamente disminuidos. La capacidad del ultrasonido
de proveer informacin sobre la estructura y funcin cardiaca es especialmente til en la
identificacin en la cual no se presenta la manifestacin clnica clsica (Bond y Fox, 1988).
Hay dilatacin de moderada a severa de las cuatro cmaras. El ventrculo izquierdo aparece
dilatado e homocintico. La separacin del punto E suele estar aumentada y la fraccin de
acortamiento del ventrculo izquierdo, reducida. Aumentan las dimensiones del ventrculo
izquierdo al final de la sstole y la distole. La ecocardiografa Doppler puede revelar
regurgitacin mitral (Shaer, 2006).
Hay disminucin del grosor del septo ventricular y de la pared ventricular izquierda,
movimiento mitral de apertura de la pared disminuido, descenso moderado o severo del
36
Figura 13- Cardiomiopata dilatada. Ntese el liquido pleural anicico rodeando la silueta cardiaca a-la fraccin
de acortamiento fue del 22% con dilatacin cameral del ventrculo izquierdo en sstole y distole. La pared libre
del ventrculo izquierdo contribuye en poco a la fraccin de acortamiento b,c-El tamao del atrio izquierdo fue
de 2,3cm y la separacin septal del punto E (SSPE) de 0,6cm. VI=ventrculo izquierdo; AI= atrio izquierdo
Ao=aorta (Holland y Hudson, 2009).
37
Figura14- Cardiomiopata dilatada paciente felino de 8 aos atendido por disnea y reduccin del apetito a-El
ecocardiograma muestra disminucin de la fraccin de acortamiento del 25% dilatacin cameral del ventrculo
izquierdo en sstole y distole, y adelgazamiento de la pared libre del ventrculo izquierdo. Ntese el ruido
hiperecoico sobre la imagen. Este representa el aumento de la interferencia pulmonar, muy probablemente
por edema pulmonar. Otros hallazgos de la ecocardiografa compatible con la cardiomiopata dilatada incluyen
b-agrandamiento del atrio izquierdo (AI) hasta 1,9cm y c- separacin septal del punto E (SSPE) de 0,59 de la
vlvula mitral (Holland y Hudson, 2009).
Tratamiento
Siempre que sea posible el tratamiento debera basarse en las principales alteraciones
fisiolgicas detectables o sospechadas (fallo sistlico o diastlico, congestin venosa y
edema, tromboembolismo).
Aunque el tratamiento medicamentoso inicial puede ser estandarizado, la continuacin
de la terapia debe ser adaptada para cada paciente individual, ya que la respuesta y los
efectos colaterales de los frmacos disponibles varan sustancialmente entre gatos.
Los objetivos del tratamiento son:
1. Controlar los signos de fallo cardiaco congestivo.
39
Teraputica primaria
40
Teraputica secundaria
administran con una frecuencia de 24 h. Ejemplos de esto ltimo son enenalaprilo 0,250,5mg/kg bucal cada 24 horas, o benazeprilo 0.25-0,5mg/kg bucal cada 24 horas. En
cualquiera de los dos casos tratar de comenzar con una dosis de 0,25mg/kg y tratar de
aumentar la dosis hasta 0,5mg/kg va oral cada 12 horas durante las siguientes 2 semanas (a
menos que se produzca una hipotensin o una insuficiencia renal aguda)
Agentes ionotrpicos positivos: una opcin a considerar es la digoxina a dosis de 0,01mg/kg
cada 48 horas para las soluciones o un cuarto de comprimido si el nivel de creatinina srica
permanece por encima de 2,5mg/dl. La digoxina est recomendada para acrecentar la
contractilidad (Bichard y Sherding, 2002).
Otro agente ionotrpico es la debutamina intravenosa en dosis de 0,5-2 miligramos/kg/
minuto en infusin segn se requiera para el choque cadiognico.
Anticoagulacin: administrar aspirina (10mg/kg oral, 2 veces por semana) para prevenir los
cogulos sanguneos. En un estudio no se encontraron diferencias significativas en la tasa de
sobrevida o de recurrencia ente gatos medicados con la dosis tradicional y aquellos tratados
con aspirina en dosis baja (5mg cada 72 horas). La recurrencia de los trombos se da en un
porcentaje elevado (43,5%) incluso con anticoagulacin. Los gatos con dilatacin atrial
izquierda, en especial con un dimetro mayor a 20 mm tienen mximo riesgo a
tromboembolismo artico.
Espironolactona: se utiliza en dosis subdiuretica (0,5-1mg/kg cada 24 horas) en la
insuficiencia cardiaca congestiva (Tilley, 2009).
En conclusin el tratamiento crnico de la miocardiopata dilatadaen gatos que sobreviven a
una insuficiencia cardiaca congestiva aguda incluye furosemida oral, un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina, profilaxis antitrombtica.
Es importante destacar que si el paciente presenta deficiencia en taurina una
suplementacin con taurina o una dieta con alto contenido en taurina. La suplementacin
con este aminocido se comienza tan pronto como sea practico a una dosis de 250 a
500mg/12 horas oralmente, cuando la concentracin plasmtica de taurina sean bajas o no
se puedan medir. La mejora clnica si ocurre generalmente no es aparente hasta la primera
o pasada 2 semanas tras la suplementacin con taurina, as que el apoyo farmacolgico
cardiaco es vital.
La mejora de la funcin sistlica se observa ecocardiogrficamente en la mayora de los
gatos deficientes a las 6 semanas de comenzar con la suplementacin con taurina. La
farmacoterapia puede llegar a ser innecesaria en algunos gatos a las 6-12 semanas pero
debera confirmarse la resolucin del derrame pleural y el edema pulmonar antes de retirar
la medicacin (Nelson y Couto, 2010).
CONTRAINDICACIONES Y POSIBLES INTERACCIONES
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A menos que se necesiten para el ritmo cardiaco, evitar las medicaciones que
reducen la contractibilidad, tales como los bloqueantes de los canales clcicos y badrenrgicos
La terapia diurtica desmedida puede ocasionar deshidratacin e hipopotasemia
La dosis de digoxina debe ser reducida si se sospecha o documenta insuficiencia renal
La dobutamina puede ocasionar convulsiones
Pronstico
Los gatos con cardiomiopata dilatada por deficiencia de taurina tienen pronstico bueno a
excelente con la suplementacin correspondiente, si logran sobrevivir la crisis de
insuficiencia cardiaca congestiva.
El pronstico de los gatos que no responden al tratamiento con taurina es adverso. La
mayora de los gatos con miocardiopata dilatada idioptica sobreviven 1-2 meses, aunque
ocasionalmente pueden vivir 6 meses o ms (Schaer, 2006).
Si la cardiomiopata dilatada no tiene su causa en una deficiencia de taurina el pronstico
suele ser malo.
Si se ha producido tromboembolia la circulacin colateral se encarga de la irrigacin de las
extremidades posteriores de manera que el animal puede recuperar cierta funcin muscular.
Sin embargo puede producirse un segundo episodio embolico, que suele asociarse con un
mal pronstico (Morgan y cols, 2004).
Seguimiento
Se repetirn las radiografas tantas veces sea necesario ante la presentacin de taquipnea y
disnea, que pueden registrarse durante la evolucin de la enfermedad.
La ecocardiografa se repetir despus de comenzar el tratamiento con taurina. Los gatos
con deficiencia de taurina muestran a menudo una mejora ecocardiografca en un plazo de
4-6 semanas (Morgan y cols, 2004).
43
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
La cardiomiopata restrictiva se define como una alteracin del miocardio caracterizada por
una afeccin grave del llenado ventricular, una mayor rigidez ventricular, dilatacin atrial
con dimensiones normales del ventrculo izquierdo, hipertrofia moderada del ventrculo
izquierdo (aunque menor que en casos de cardiomiopata hipertrfica) y disfuncin sistlica
de leve a moderada (menor que en casos de cardiomiopata dilatada).
Existen dos variantes de cardiomioptia restrictiva, la forma endomiocrdica y la miocardica.
En la forma endomiocrdica se observan infiltrados inflamatorios y/o fibrosis aunque
tambin puede aparecer infiltrado por metstasis. A menudo se detecta la presencia de una
cicatriz endomiocrdica en la porcin mediodistal del ventrculo izquierdo entre la pared
libre y el tabique. La forma miocardica presenta una fibrosis en el miocardio de distribucin
ms difusa. Se trata de una forma de cardiomiopata restrictiva idioptica en gatos (Gusch y
Grau, 2007)
La cardiomiopata restrictiva tambin se la puede definir como un grupo variado de lesiones
miocrdicas que se caracterizan por una alteracin de la funcionalidad diastlica y/o la
restriccin del llenado diastlico. La cardiomioptia restrictiva se produce cuando el
estiramiento diastlico ventricular (es decir la capacidad de adaptacin) esta alterado
debido a la existencia de fibrosis miocardica, subendocrdica o endocrdica o bien de
enfermedad infiltrativa y se produce un aumento de la presin diastlica
independientemente del volumen diastlico (Kittelson y Kienle, 2000)
Etiologa
La cardiomiopata restrictiva puede diagnosticarse a diferentes edades, aunque la mayora
de las ocasiones son pacientes de edad media o avanzada. No existe predisposicin de raza
ni sexo. Se trata de una fibrosis endomiocrdica no asociada a eosinofilia, probablemente de
causa vrica o inmunomediada. Es la situacin identificada con mayor frecuencia en gatos.
Otra hiptesis es la posibilidad de que se trate de una secuela de una vasculitis miocrdica o
endomiocrdica (Gusch y Grau, 2007).
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Su etiologa no est clara, pero probablemente es multifactorial. Esta situacin puede ser
consecuencia de una endomiocarditis o la fase final de una insuficiencia miocrdica e infarto
causado por una miocardiopata restrictiva. Las neoplasias por ejemplo el linfoma, u otras
enfermedades infiltrativas o infecciosas ocasionalmente provocan una miocardiopata
restrictiva secundaria (Nelson y Couto, 2010)
Las etiologas ms probables son la miocarditis previa con curacin por fibrosis o la
miocardiopata hipertrfica complicada por infartos de miocardio repetidos (Bitchard y
Scherding, 2002)
La cardiomiopata restrictiva es la menos comn de las alteraciones miocrdicas idiopticas
felinas, y la a forma predominante se caracteriza por una fibrosis endocrdica sin eosinofilia.
Es escasas ocasiones se ha visto el desarrollo de una cardiomiopata restrictiva secundaria a
partir de neoplasias u otras enfermedades infecciosas o infiltrativas que afectan el miocardio
(Goicoa y Cols, 1997)
En conclusin la etiologa verdadera a menudo es desconocida, las causas iniciadoras
sospechadas comprenden miocarditis, endomiocrditis, infiltracin miocardicaeosinofilica,
cardiomiopata hipertrfica con infiltracin miocardica, enfermedad difusa de vasos
pequeos y otras etiologas de isquemia miocardica (Tilley y Smith, 1998)
Fisiopatologa
Las formas clsicas de fibrosis miocrdica, subendocrdica y endocrdica impiden el llenado
diastlico ventricular y por lo tanto alteran la funcionalidad diastlica. Otros tipos de
enfermedad miocrdica infiltrativa tambin pueden pueden producir una alteracin de la
funcionalidad diastlica y pueden clasificarse como cardiomiopata restrictivas
secundarias. Se trata de enfermedades caracterizadas por la existencia de una presin
diastlica ventricular alta con volmenes de llenado ventricular normales o disminuidos
(disminucin de la capacidad de adaptacin). El aumento de la presin ventricular diastlica
produce un aumento de tamao de la aurcula y la forma de edema. Generalmente la
funcin sistlica es normal (Kittelson y Kienle, 2000).
Para llenar el ventrculo izquierdo endurecido se desarrolla un aumento de la presin
auricular izquierda. Como consecuencia de ello puede producirse elevacin de la presin
venosa pulmonar y edema pulmonar. Pueden registrarse hipertensin pulmonar y aumento
de tamao del ventrculo derecho. Suelen desarrollarse trombos en las aurculas,
marcadamente dilatadas (Morgan y col, 2004).
La cardiomiopata restrictiva causa una disfuncin diastlica y por lo tanto tiene una
presentacin clnica similar a la cardiomiopata hipertrfica. La funcin sistlica suele
mantenerse en la mayora de los casos, aunque son requeridas altas presiones de llenado del
ventrculo izquierdo ocasionando alteraciones congestivas y tromboembolicas al igual que la
cardiomiopata hipertrfica (Pernas y lvarez, 1997)
45
Manifestaciones clnicas
A partir de una serie de estudios patolgicos en gatos, Liu determino un rango de edad de 8
meses a 19 aos. No existe predisposicin racial. Aunque algunos estudios indican que es
ms frecuente en machos, otros determinan que no existe predisposicin de sexo. Los
problemas comunicados en el momento del ingreso y los sntomas clnicos son parecidos a
los de otra forma de enfermedad miocardica (Kittelson y Kienle, 2000)
En la historia clnica de los pacientes es frecuente que manifiesten inactividad, disminucin
del apetito, vmitos y prdida de peso con comienzo reciente. La presentacin clnica vara
pero generalmente incluye sntomas respiratorios debido a edema pulmonar o derrame
pleural. La sintomatologa a menudo se precipita, o empeora agudamente, debido a estrs o
a enfermedades concurrentes que causan un aumento de la demanda cardiovascular. Los
eventos tromboemblicos tambin son comunes. Algunas veces la enfermedad se descubre
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durante una exploracin fsica rutinaria, detectando sonidos cardiacos anmalos o arritmias,
o evidencias de cardiomegalia en una radiologa torcica.
Los hallazgos ms normales en la exploracin fsica son el soplo sistlico debido a una
regurgitacin en la vlvula mitral o tricspide, un ritmo de galope y arritmias. Los sonidos
pulmonares pueden estar alterados cuando presentan edema pulmonar o derrame pleural.
El pulso de la arteria femoral puede ser normal o ligeramente dbil. En los gatos con
sntomas de insuficiencia cardaca congestiva del lado derecho son frecuentes la distencin y
las pulsaciones de la vena yugular. La razn por la que acuden a la consulta puede ser la
presencia de sntomas agudos de un tromboembolismo artico distal (u otros) (Nelson y
Couto, 2010)
En ausencia de insuficiencia cardiaca congestiva: el animal puede estar con letargia, apetito
insuficiente y prdida ponderal, sincope (raro, por lo usual indica la presencia de una
arritmia seria), paresia o parlisis, algunos gatos son asintomticos.
Si el gato tiene insuficiencia cardiaca congestiva, los signos anteriores ms los siguientes:
disnea, taquipnea, respiracin a boca abierta, cianosis, distencin abdominal (Tilley y Smith,
1998).
Podemos concluir que en el examen fsico: la exploracin del gato con miocardiopata
restrictiva puede descubrir una serie de manifestaciones fsicas.
El hallazgo ms permanente es un ruido de galope que indica una disfuncin diastlica
ventricular. Cerca de los bordes esternales izquierdo o derecho puede descubrirse un soplo
sistlico, suave a moderadamente intenso de insuficiencia tricuspdea o mitral, pero el soplo
no es un hallazgo constante. Pude orse extrasstoles ventriculares o auriculares, que
provocan un ritmo o un pulso arterial irregular.
Por lo dems el pulso femoral es normal o de amplitud ligeramente reducida y la presin
arterial suele ser normal.
Destaco nuevamente que el edema de pulmn o el derrame pleural se manifiestan de forma
de taquipnea y dificultad respiratoria. La hepatomegalia palpable, el derrame pleural y la
presin venosa yugular elevada son sugestivos de una insuficiencia concurrente del
ventrculo derecho. La auscultacin del trax es variable, pero una auscultacin cuidadosa
puede descubrir ruidos bronquiales fuertes, crepitantes finos o una lnea de lquidos
pleurales ( Bichard y Sherding, 2002)
En resumen los datos del examen fsico son:
Si el gato no tiene insuficiencia cardiaca congestiva se aprecia: depresin, caquexia,
taquicardia, arritmias, ritmo de galope, soplo cardiaco.
47
Si el gato tiene insuficiencia cardiaca congestiva presenta los signos anteriores mas los
siguientes: taquipnea, disnea, jadeo, cianosis, hepatomegalia o ascitis con distencin venosa
yugular, crujidos pulmonares, tonos cardiacos o ruidos respiratorios apagados si el gato
tiene efusin pleural, parlisis o paresia con prdida de los pulsos femorales; extremidades
dolorosas y fras al tacto (Tilley y Smith, 1998).
Diagnstico
El diagnostico de presuncin se hace sobre la base de la edad, los signos clnicos, la
auscultacin y la radiografa. El diagnostico definitivo precisa una ecocardiografa realizada
por un explorador experimentado.
El diagnostico diferencial se puede realizar con trastornos pulmonares o torcicos primarios
(neoplasia, torsin de lbulo pulmonar) que tienen como resultado un derrame pleural.
Cardiomiopata infiltrativa: neoplasia, amiloidosis (Morgan y cols, 2004)
Otros diferenciales pueden ser: hipertiroidismo, estenosis aortica, hipertensin sistmica,
acromegalia, causas extracardiacas de efusin pleural como por ejemplo, piotrax,quilotrax
o hernia diafragmtica (Tilley y Smith, 1998)
RADIOGRAFA
En las radiografas torcicas es frecuente ver la dilatacin de la aurcula izquierda y el
alargamiento cardiaco que es tpico por la amplitud del ventrculo izquierdo.
La hipertensin pulmonar es evidente en la radiografa torcica vindose tortuoso las venas
y arterias lobulares (Bonagura 1997)
El borde auricular izquierdo sobresaliente tipifica las proyecciones dorsoventral y
ventrodorsal. La punta del corazn puede ser apuntada o redondeada.
Algunos gatos presentan un sorprendente aumento de la aurcula izquierda, que en la
proyeccin lateral puede verse separando los troncos bronquiales principales y creando un
borde convexo dorsocaudal.
Los infiltrados intersticiales y alveolares, indicadores de un edema de pulmn o derrame
pleurales bilaterales, sealas una insuficiencia cardiaca congestiva (Bichard y Scherding,
2002).
En caso como de insuficiencia cardiaca derecha se observa un aumento del dimetro de la
vena cava caudal, ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia (Belerian y cols, 2007).
El derrame pericardio de leve a moderado, contribuye a dar una imagen de cardiomegalia en
algunos casos (Nelson y Couto 2010).
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Figura 17- Corazn de san Valentn: hembra mestiza de 7 aos presentada a consulta por hipertiroidismo. Las
radiografas del trax muestran una silueta cardaca con agrandamiento marcado. Hay dilatacin bilateral
pronunciada con redondeamiento ventricular. El diagnostico ecocardiogrfico fue cardiomiopata restrictiva
(Holland y Hudson 2009)
ELECTROCARDIOGRAMA
A menudo el estudio electrocardiogrfico es normal aunque puede haber episodios de
taquicardia sinusal o bradicardia. Podemos observar ondas P de morfologa mitral mayor a
0,04 segundos, ondas R superiores a 0,8 mV y complejos QRS superiores a 0,04 segundos.
Tambin se pueden formar arritmias supraventriculares con morfologa de bloqueos de
rama izquierda o bien complejos ventriculares. Debido a la dilatacin de la aurcula izquierda
el eje cardiaco se suele desplazar hacia la izquierda (Belerian y cols, 2007).
El aumento del tamao de la aurcula se caracteriza por ondas P ensanchadas mayores a
0,035 segundos o altas mayores a 0,2 mV ritmos ectpicos auriculares o fibrilacin auricular
(Bichard y Scherding, 2002).
En conclusin el electrocardiograma presenta complejos prematuros ventriculares, patrones
de agrandamiento de cmara y defectos de la conduccin intraventricular (Tilley, 2009)
49
ECOCARDIOGRAFA
Los hallazgos ecocardiogrficos de la cardiomiopata restrictiva son bastantes variables, la
dilatacin severa de la aurcula izquierda es una caracterstica comn. Las dimensiones
internas del ventrculo izquierdo son normales o levemente reducidas y la funcin sistlica
del ventrculo izquierdo es generalmente normal. La ecocardiografa bidimensional puede
mostrar la perdida de la simetra normal del ventrculo izquierdo, y msculos papilares
fusionados o distorsionados. Algunos autores refieren un aumento de la
ecogenicidadendocrdica (Kienle, 2008).
La exploracin ecocardiogrfica bidimensional descubre a menudo un ventrculo levemente
dilatado mayor a 18 mm, dimensin telediastlica, inmediatamente por debajo de la vlvula
mitral, pero apicalmente por debajo del ventrculo izquierdo puede mostrarse hipertrofiado
y los msculos papilares gruesos y rgidos. Puede obtenerse imagen de zonas independientes
adelgazada o de hipertrofia ventricular, infarto o fibrosis. Los segmentos
hipercoicossubendocrdica, de la pared, probablemente indican una fibrosis o placas
endomiocrdicas. En los casos extremos las bandas de tejido fibroso pueden salvar el
tabique u obliterar parcialmente la cavidad del ventrculo izquierdo apical. En los gatos
sintomticos muchas veces el ventrculo derecho esta dilatado, pero de no ser as, carece de
lesiones estructurales.
Los estudios Doppler pueden descubrir una insuficiencia de vlvula pero con frecuencia no
es grave. Si el corazn no est demasiado alto pueden observarse datos Doppler de fisiologa
restrictiva (Bichard y Sherding, 2002).
Debido a la dilacin de la aurcula mediante Doppler color se puede detectar insuficiencia
moderada de las vlvulas mitral y/o tricspide. Si la regurgitacin es marcada y hay que
considerar la posibilidad de que se trate de un problema primario de la vlvula y no de una
cardiomiopata.
La funcin sistlica suele estar normal o ligeramente afectada mientras que la funcin
diastlica es la que se altera de forma significativa. Para determinar el grado de disfuncin
diastlica podemos analizar diferentes parmetros ecocardiogrficos a partir de mediciones
de flujo trasmitido en modo Doppler.
50
Figura 18- Valoracin de la funcin diastlica mediante patrones Doppler de flujo transmitral. E: A ratio:
llenado ventricular rpido; DTE: pendiente de desaceleracin de la onda E; IVRT: tiempo de relajacin
isovolumtrica (Belerian y cols, 2007)
Los gatos con cardiomiopata restrictiva pueden presentar dos patrones diferentes de flujo
Dopplertransmitral anormales: el patrn de relajacin anormal y el restrictivo. Cuando la
frecuencia cardiaca es superior a 160 latidos por minuto, se produce un solapamiento de la
onda E y la onda A, por lo que resulta complicado determinar el patrn de flujo transmitral
(Belerian y cols, 2007).
Cuando se desarrolla derrame pleural o pericardico es porque est presente una
insuficiencia cardiaca congestiva. El derrame pericardico puede ser substancial pero
disminuye notablemente luego del tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva
(Bonagra, 1997).
En conclusin en la ecocardiografa vemos: la dilatacin atrial izquierda es de presentacin
constante. Otros cambios son variables y comprenden dilatacin ventricular, hipertrofia
ventricular y reduccin de la fraccin de acortamiento (medida de la contractibilidad). La
fibrosis no suele ser evidente en la ecocardiografa de rutina. En el Doppler la regurgitacin
mitral es evidente.
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Figura 19- Cardiomiopata restrictiva. Mestizo de 13 aos presentado para evaluacin cardiaca luego
de la deteccin de un soplo a-Dilatacin cameral del ventrculo izquierdo en sstole y distole con
fraccin de acortamiento del 35%. El tabique interventricular y la pared libre del ventrculo izquierdo
estn levemente engrosadas b-La separacin septal del punto E (SSPE) est dentro de los lmites
normales c-Hay agrandamiento biatral con el atrio derecho (AD) de 1,9cm y el izquierdo (AI) de
2,15cm, medidos desde el eje longitudinal paraesternal derecho d- La porcin AI:Ao (atrio
izquierdo:aorta)es de 2,8(Holland y Hudson 2009)
52
Figura 20- Examen de necropsia de paciente con cardiomiopata restrictiva. Ntese la banda intraventricular.
Ntese la severa hipertrofia concntrica (Mucha y Belerian, 2008)
Teraputica primaria
Reducir el estrs: tomar todas las medidas para reducir el estrs en los gatos que exhiben
afliccin respiratoria, por ejemplo posponer los estudios radiolgicos y la colocacin de
catteres.
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Facilitar la respiracin: la toracocentesis se debe realizar en todos los gatos disneicos cuando
hay sospecha de efusin pleural (sonidos pulmonares apagados). Con el paciente colocado
esternalmente, insertar un catter mariposa calibre 19-22 en el espacio pleural (5 y 7
espacio intercostal, casi en craneal de la costilla adyacente) y aspirar. Emplear un sistema
cerrado y punzar ambos lados del trax (Tilley, 2009).
El edema pulmonar pude ser grave en algunos gatos con cardiomiopata restrictiva, emplear
furosemida, 2-4 mg/kg intramuscular o intravenosa cada 8 horas y pasta transdermica de
nitroglicerina al 2% (0,6 cm, va tpica, cada 12 horas). Una vez que se ha visto la diuresis,
reducir la dosis diurtica a 1-2 mg/kg subcutneo cada 8 a 12 horas (Birchard y Scherding,
2002).
Oxigeno: administrar mediante mascarilla facial, si es tolerada o en jaula, oxgeno al 50%
(Tilley, 2009).
Evitar la hipotermia: la almohadilla trmica puede ser necesaria en pacientes hipotrmicos
(Tilley y Smith, 1998).
Tratar la deshidratacin: despus de la diuresis inicial, dar al gato agua fresca a voluntad. Si
el agua fuera rechazada o se produjera una perdida continua de peso, dar liquido de
mantenimiento intravenoso o subcutneo, 40-50 ml/kg/24 horas de NaCl al 0,45% en
solucin de dextrosa al 2,5%; aadir 8-12 meq de KCl por 500ml de lquido). En los gatos con
trombosis aortica controlar tanto el potasio srico como la funcin renal al menos
diariamente y con mayor frecuencia si se observa una reperfusin. Pensar en el apoyo
nutricin con liquido administrado mediante una sonda nasogstrica permanente si persiste
la anorexia, sin embargo la mayora de los gatos empiezan a comer despus de la resolucin
eficaz de la insuficiencia cardiaca congestiva (Birchard y Sherding, 2002).
Teraputica secundaria
IECA: el enalaprilo 0,25-0,50 mg/kg oral cada 24 horas o el benazeprilo 0,25-0,50 mg/kg oral
cada 24 horas pueden ser de beneficio. De manera ideal deber controlarse la presin
sangunea cuando se inicia o ajusta el tratamiento (Nelson y Couto, 2010).
Digoxina:utilizar si la contractibilidad esta reducida, de una tableta de 0,125 mg cada 24 a
48 horas.
Aspirina: este agente puede reducir la probabilidad de la formacin de trombos administrar
10 mg/kg bucal, 2 veces por semana. En un estudio no se encontraron diferencias
significativas en la tasa de sobrevida o la recurrencia entre gatos medicados con la dosis
tradicional y aquellos tratados con aspirina en dosis baja, 5 mg cada 72 horas. La recurrencia
de los trombos tiene lugar en un porcentaje elevado (43,5%) incluso con anticoagulacin.
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Los gatos con dilatacin atrial izquierda en especial con un dimetro mayor a 20 mm, tienen
mximo riesgo de tromboembolismo artico (Tilley, 2009).
Beta-bloqueantes por su efecto cronotropico negativo, como l: atenolol (6,25-12,5 mg
bucal cada 24 horas), propranolol (2,5-7,5 mg bucal cada 8 horas) (Belerian y cols, 2007).
Dilitiazem: administrar 10 mg/kg cada 24 horas de la formulacin de liberacin prolongada
para controlar arritmias atriales graves (Tilley, 2009).
El dilitizem o un beta-bloqueantes estn indicados en caso de miocardiopata
restrictiva
complicada con fibrilacin auricular porque ambos frmacos pueden reducir la respuesta
rpida de la frecuencia ventricular que aparece con esta arritmia. El tratamiento de las
extrasstoles ventriculares muy frecuentes y recurrentes o de la taquicardia ventricular en
gatos con miocardiopata restrictiva es problemtico. Los tratamientos se reservan para los
animales sintomticos o para los que presentar arritmias ventriculares mantenidas (Birchard
y Scherding, 2002).
Espironolactona: se utiliza en dosis subdiurtica 0,5-1mg/kg cada 24 horas para insuficiencia
cardiaca.
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TROMBOEMBOLISMO ARTCO
El tromboembolismo es una complicacin frecuente de las cardiomiopatas felinas. La estasis
sangunea dentro de las cmaras cardiacas unida a un aumento de la actividad plaquetaria,
predisponen al gato cardipata al tromboembolismo artico (Paredes, 2012).
La trombosis es la formacin o presencia de un trombo o cogulo en el interior de una
cmara cardiaca ode un vaso. La embolia es la oclusin repentina de una arteria, que
aparece cuando un cogulo estransportado por la sangre al sitio de la obstruccin.El
tromboembolismo arterial (TEA) es una complicacin frecuente asociada a todos los tipos
demiocardiopata en el gato, que en general aparece sbitamente sin signos premonitorios.
Los pacientescon insuficiencia cardiaca descompensada tienen mayor riesgo de padecer
TEA.En estudios posmorten se ha determinado que el proceso aparece, en las diferentes
cardiopatas felinas,con la siguiente frecuencia:
48% de gatos con miocardiopata hipertrfica (MCH)
29% con miocardiopata restrictiva (MCR)
25% con miocardiopata dilatada (MCD)
14% de gatos con excesivas bandas moderadoras del ventrculo izquierdo (Montoya y
Mendez, 2001)
El tromboembolismo artico felino (TEA), representa muchas veces un verdadero desafo
para el clnico Veterinario, principalmente desde dos puntos de vista: uno es el diagnstico
(ya que muchas veces es confundido con un problema neurolgico), y el otro est
relacionado con el tratamiento y pronstico en estos paciente (Mucha y Belerian, 2008)
Etiologa
Es la denominacin aplicada usualmente a la localizacin de un coagulo sanguneo dentro de
la aorta cuando existe una razn para creer que dicho coagulo se origino en alguna parte
corriente arriba del rbol vascular, o la porcin izquierda del corazn. En algunos casos
cuando los trombos no se encuentran limitados estrictamente a la aorta, embolizacin
sistmica puede ser ms apropiada, ya que ellos pueden ubicarse en varias ramas arteriales
fuera de la aorta, por ejemplo las arterias renales o braquiales.
Los felinos que se presentan con tromboembolismo artico con mucha frecuencia padecen
alguna forma de cardiomiopata, un factor de riesgo conocido por favorecer la formacin de
trombos intracardiacos y embolizacin subsecuente. Por esta razn, aun cuando no se
detecte un trombo intracardiaco, los veterinarios clnicos por lo general asumen que la
trombosis aortica se origino en el corazn patolgico.
En contadas oportunidades los gatos exhiben tromboembolismo artico sin evidencia de
enfermedad cardiaca y deben investigarse otras etiologas incluyendo enfermedad sistmica
resultante en estados hipercoagulables, coagulopatias primarias, enfermedad vascular y
trauma. En algunas ocasiones no se identifica la etiologa subyacente (Baty, 2004).
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Parece ser ms frecuente en machos castrados, aunque este dato refleja fundamentalmente
lapredisposicin a padecer MCH que propiamente TEA, se ha determinado que la obesidad y
la terapiaprolongada con corticoides constituyen causas predisponentes. Adems
de las miocardiopata, existen otras causas menos frecuentes de tromboembolizacinen el
gato:
Endocarditis bacteriana de la vlvula mitral o artica de donde pueden
desprendersembolos.
Endomiocarditis que puede dar lugar a la activacin de los factores de la coagulacin.
Tumores cardiacos que tambin pueden causar embolia.
Dirofilariasis que provoca la embolizacin por un dao en el endotelio.
Peritonitis infecciosa felina (PIF,) que tambin origina dao endotelial.
Hipertiroidismo
Neoplasias (Montoya y Mendez, 2001).
Fisiopatologa
Las razones de la formacin intravascular de trombos incluyen flujo sanguneo lento, lesin
endotelial y aumento de la coagulabilidad sangunea. En un estudio se observ un aumento
de la agregabilidad plaquetaria en algunos gatos con cardiomiopata, aunque no se ha
encontrado ninguna razn concreta a para ello. En el examen postmorten de gatos con
enfermedad tromboembolica se observa una gran aurcula con cierto grado de fibrosis. Por
norma general no hay prueba de que haya lesin endotelial otros factores que podran
estimular la formacin de trombos. En estos gatos la aurcula izquierda esta a menudo
dilatada (Kittelson y Kienle, 2000).
Si bien existen diferencias claras entre la cardiomiopata dilatada (disfuncin sistlica) y la
cardiomiopata hipertrfica y restrictiva (disfuncin diastlica), todas se caracterizan por un
agrandamiento del atrio izquierdo, y esto hace que la corriente sangunea se enlentezca y
promueva as la formacin de trombos intracardacos. Esto se ve favorecido por la
hipercoagulabilidad, demostrada en felinos con esta enfermedad tromboemblica, en donde
las plaquetas son bastante reactivas. El cogulo sanguneo luego alcanza la circulacin
arterial, pudiendo causar obstruccin parcial o completa. Los signos clnicos presentes van a
depender del sitio y la extensin de la obstruccin. El asiento ms frecuente de la
embolizacin es la trifurcacin artica distal (trombo en silla de montar),que se da en 90 %
de los casos. Tambin puede alojarse en arterias mesentricas, ovricas, hepticas,
esplnicas, renales, cerebrales y de los miembros anteriores. Luego de la
tromboembolizacin, se liberan sustancias vasoactivas del trombo, como serotonina y
prostaglandinas, que deterioran la circulacin colateral, produciendo una neuromiopata
isqumica, responsable del sndrome clnico observado. Es decir, la falla de la conduccin
nerviosa, dao isqumico de las vainas nerviosas perifricas y degeneracin walleriana
ocasionan la disfuncin nerviosa perifrica, y los cambios patolgicos tambin se
representan en el tejido muscular asociado (Nelson y Couto, 2010).
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Figura 21-Parlisis de tren posterior en felino con tromboembolismo artico (Belerenian y col, 2001)
Diagnstico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debido a que mucho de los signos clnicos observados sern determinados por la localizacin
real del trombo, esto tambin afectara el rango de diagnsticos diferenciales. Los gatos con
deterioro de la perfusin renal inicialmente pueden no ser sospechados por un
tromboembolismo artico, sino por cualquiera de las causas de falla renal aguda. La
claudicacin de los miembros anteriores debida a trauma menudo es el diagnostico
diferencial primario en los gatos con un trombo proximal que afecta la arteria braquial. Sin
embargo, la mayora de los casos felinos se presentan con un tromboembolismo artico
distal y con frecuencia sin enfermedad cardiaca concurrente manifiesta. Los propietarios que
no han observado al animal justo con anterioridad al episodio tromboembolico a menudo
asumen que este se ha fracturado la columna vertebral, pero si existe una oclusin arterial
completa, como se produce en la mayora de los casos, la ausencia de pulsos regionales
dirige al veterinario clnico a descartar un tromboembolismo artico.
Si solo se ha producido una oclusin arterial parcial o ha pasado poco tiempo de reperfusin,
en ocasiones el clnico puede sospechar un disturbio neurolgico primario. Los diagnsticos
diferenciales neurolgicos razonables en estos casos pueden incluir condiciones tales como
extrusin discal intervertebral, masas espinales, traumatismos, miastenia gravis, neuropata
diabtica y cuerpo extrao. A pesar de no presentar signo manifiesto de enfermedad
cardiaca, la mayora de los pacientes felinos con tromboembolismo artico y signos
neurolgicos tendrn anormalidades discretas de cardiopatas. El examen fsico minucioso a
menudo recompensara al veterinario clnico con un soplo, ritmo de galope o arritmia. Esta
combinacin de anormalidades neurolgicas y cardiacas justifica considerar con firmeza la
posibilidad del tromboembolismo artico, aunque los pulsos regionales no sean claramente
anormales (Baty, 2004).
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ELECTROCARDIOGRAMA
La mayora de los gatos presentan anomalas en el electrocardiograma. Las ms frecuentes
son evidencias de dilatacin ventricular y anomalas del sistema de conduccin. Los ritmos
cardiacos ms habituales son el ritmo sinusal normal y la taquicardia sinusal (Kittelson y
Kienle, 2000).
ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa se utiliza en este caso para identificar la cardiomiopata subyacente. En un
estudio ms del 60% de los gatos presentaban miocardiopata hipertrfica y el 25% tena
miocardiopata no clasificada. El resto de los animales padecan cardiomiopata dilatada o
restrictiva o hipertiroidismo (Kienle, 2007).
Adems de demostrar la existencia de enfermedades subyacentes, nos puede detectar
trombos en la aurcula izquierda (Tilley, 2009).
Figura 23- Trombo arterial izquierdo. Mestizo de 13 aos tratado por cardiomiopata hipertrfica, revaluado
mediante ecocardiograma a-Durante el escaneo del atrio izquierdo (AI) se visualizo un patrn de humo b-La
evaluacin adicional del atrio y aurcula izquierda (AUI) revelo trombosis (Holland y Hudson, 2009).
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Figura 24-Se observa trombo grande y organizado (flecha) en apariencia adherido a la hojuela de la vlvula
mitral. El paciente felino fue presentado con paraplejia posterior aguda 3 das despus (Holland y Hudson,
2009).
DOOPLER
Puede utilizarse para comprobar la presencia de flujo en las extremidades afectadas. El
cristal del Doppler de coloca sobre una arteria distal y se intenta or un patrn de flujo
normal. En gatos con obstruccin completa no se detecta flujo. Este mismo sistema puede
utilizarse para comprobar si la extremidad est recuperando el flujo
El diagnostico definitivo de la enfermedad tomboemblica pasa por visualizar los vasos
regionales afectados mediante una angiografa intraarterial o intravenosa. Cuando se
completa la posibilidad de una angiografa hay que tener en cuenta los posibles riesgos para
el paciente. Antes de intentar cualquier procedimiento diagnostico invasivo hay que
estabilizar al paciente (Kittelson y Kienle, 2000).
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Figura 25-Angiograma normal. El material de contraste se aprecia en la trifurcacin aortica (flecha entera);
tambin se identifican las arterias iliacas (flechas abiertas). Con la presencia de un trombo en silla de montar en
la trifurcacin, no se observara el contraste en las arterias iliacas (Tilley, 2009)
PERFIL DE COAGULACIN
El perfil de coagulacin bsico que comprende el recuento de plaquetas puede ser llevado a
cabo de rutina en el momento de la admisin para verificar cualquier coagulopata
preexistente que pudiera predisponer al tromboembolismo y estar preparado para la
eventual terapia anticoagulante subsecuente. Los procedimientos bioqumicos bsicos
tambin son tiles, de forma especial porque proporcionan la primera indicacin del
deterioro del flujo vascular renal y sustentan el diagnostico. Las anormalidades de
laboratorio ms comunes comprenden el incremento de las actividades de la
aspartatoaminotransferasa y alaninoaminotrasferasa, hiperglucemia, azotemia e
hipocalcemia. Si bien en los pacientes felinos rara vez han sido reportados los cambios
aterosclerticos, es interesante resaltar que en el 30% de los casos tambin se haya
informado hipercolesteronemia (Baty, 2004).
Tratamiento
Teraputica primaria
Promover la circulacin manual, efectuando masaje manual de los msculos varias veces por
da, para promover la circulacin (Tilley, 2009).
Profilaxis de coagulacin adicional: la heparina es la droga preferida en la prctica general.
No tiene efecto sobre el coagulo establecido, sin embargo impide la actividad adicional de la
cascada de la coagulacin. La dosis inicial tpicamente se administra por va intravenosa y
luego es seguida con administracin subcutnea cada 8 hora. La dosis intravenosa inicial es
de 200-300 unidades/kg. Entonces la dosis se titula para prolongar (casi duplicarlo) el tiempo
de tromboplastina parcial activa.
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Teraputica secundaria
Emplear calor: brindar bolsas de agua caliente o guantes, evitar el calor intenso (luz,
almohadilla trmica), porque los miembros son muy sensibles al dao trmico.
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CONCLUSIN
Es cierto que durante mucho tiempo las consultas sobre gatos, en especial sobre
cardiopatas felinas, fueron aisladas, pero en los ltimos aos hay una creciente
tendencia a las consultas por este tipo de enfermedades.
Los propietarios prestan ms atencin a sus mascotas felinas y consultan con mayor
frecuencia?
Los veterinarios estamos ms atentos a las enfermedades cardiacas de los gatos?
Existen nuevos mtodos complementarios para la evaluacin de las cardiopatas
felinas?
Probablemente cada uno de estos factores haya influido, motivado en primer lugar por el
mayor inters que muestran los propietarios de gatos en arribar al diagnstico de la
afeccin de su mascota y a la posibilidad actual de realizar una ecocardiografa, un
mtodo no invasivo que brinda importantes datos sobre el funcionamiento cardaco del
paciente.A ello se sum el aumento de la informacin mdica acerca de las afecciones
miocrdicas felinas, generadas en especial en E.U.A., donde el gato es una mascota muy
popular y la poblacin felina es muy grande.
Si bien existan numerosos reportes (basados en angiocardiografas y en necropsias)
sobre las cardiomiopatas felinas, la ecocardiografa permiti un diagnstico precoz y
certero.A ello debemos agregar los estudios nutricionales realizados en gatos con
cardiomiopata, que permitieron descubrir que el dficit de taurina en la dieta constitua
la principal causa de la forma dilatada, que se caracteriza por dficit de contractibilidad
miocrdica. As se constituy en una de las pocas cardiopatas reversibles (Harpser,
1990).
La auscultacin de un soplo o de arritmias cardacas en un gato (al igual que en otras
especies) es indicacin para una evaluacin cardiocirculatoria del paciente.
El examen clnico cardiocirculatorio, la obtencin de un electrocardiograma, la realizacin
de un estudio radiolgico y de una ecocardiografa estn indicados.
Lamentablemente, por razones econmicas es difcil poder realizar todos los estudios
necesarios.En ese caso el criterio clnico debe sugerir qu estudio brindar la mxima
informacin diagnstica.Si es un animal menor de un ao, la principal causa suele ser una
cardiopata congnita.Lamentablemente, se sabe muy poco sobre la real incidencia de las
distintas cardiopatas congnitas felinas, por ausencia de suficiente cantidad de casos
evaluados en forma completa (Fox, 1998).
Las publicaciones de E.U.A. sealan a la comunicacin interventricular como la patologa
ms frecuente.En este caso, la evolucin y la gravedad dependen del tamao del defecto,
existiendo pacientes con defectos pequeos que no sufren signos importantes y que
pueden llegar a vivir perodos normales.
La realizacin de los mtodos complementarios de diagnstico brindar la informacin
para el pronstico y, si es necesario, el tratamiento de nuestro paciente.
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