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E 26-529-A-10
Resumen. La rehabilitacin forma parte del tratamiento quirrgico paliativo de las parlisis
del miembro superior, ya sean de origen perifrico, medular o central. Este trabajo se inicia en
la fase prequirrgica (mantenimiento de las amplitudes articulares y atletizacin de determinados msculos). Durante la fase de inmovilizacin estricta se hacen controles, se trabaja con
las articulaciones libres y se efectan movimientos imaginarios con las dems. Tan pronto como
termina el perodo de inmovilizacin se emprende la rehabilitacin activa, con fortalecimiento
progresivo del movimiento voluntario. Una vez conseguido ste se vuelve a poner el miembro
superior en situacin funcional para que el paciente recupere la mayor autonoma posible.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Como lo demuestran numerosas publicaciones, durante los ltimos treinta
aos se han realizado grandes progresos en la ciruga de las transferencias
tendinosas de los miembros superiores.
La rehabilitacin, que antes se limitaba
a la fase postoperatoria, actualmente
comprende distintas etapas, que se discuten, junto con las indicaciones operatorias, en el seno de un equipo pluridisciplinario (cirujano, mdico, kinesiterapeuta y ergoterapeuta).
De la calidad de la intervencin depende el resultado analtico, pero la rehabilitacin determina el resultado funcional, ya que constituye un elemento
imprescindible del tratamiento de los
pacientes que deben someterse a una
transferencia tendinosa.
Este artculo propone un breve repaso
de la historia y los principios de la ciruga. Luego se presentarn detalladamente los principios de la rehabilitacin, que comienzan en la fase preoperatoria con las evaluaciones analticas y
funcionales, y la preparacin fsica y
psicolgica del paciente.
En la fase postoperatoria, se distinguen
dos partes: la fase del postoperatorio
inmediato (inmovilizacin, proteccin
Caroline Leclercq : Chirurgien de la main.
Philippe Terrade : Kinsithrapeute.
Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016
Paris, France.
Marie-Annie Lemouel : Mdecin de rducation.
Franois Chevet : Kinsithrapeute.
Jean-Luc Sauvageot : Kinsithrapeute.
Laurence Floris : Ergothrapeute.
Annick Gajewski : Kinsithrapeute.
Caroline Turquet : Kinsithrapeute.
Olivier Villanova : Professeur de sport.
P Vincenti : Ergothrapeute.
Centre de rducation-radaptation neurologique et fonctionnelle pour adultes, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Batrice Chapin-Bouscarat : Mdecin.
Service de mdecine physique, hpital Bichat 46 rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Resea histrica
La ciruga tendinosa naci en el siglo
XI, pero pronto tuvo que hacer frente a
diversos problemas derivados del desconocimiento de la anatoma (por entonces no se diferenciaban los nervios
de los tendones) [63]. Desde el siglo XI
hasta el siglo XVIII se refirieron algunas
intervenciones tendinosas realizadas
por Ambrosio Par, Daniel Turner y
otros, pero las primeras transferencias
tendinosas no se practicaron hasta el
siglo XIX, gracias al progreso de las tcnicas operatorias (asepsia, anestesia,
material adecuado).
En el siglo XIX aparecieron algunas
publicaciones de diferentes cirujanos,
como el polaco Drobnik, el francs
Rochet, el italiano Codavilla [12] y el estadounidense Franke, que trataban fundamentalmente las lesiones neurolgicas perifricas y las secuelas de la poliomielitis.
En 1893, Drobnik hizo el primer intento
de restauracin de la oposicin del pulgar, transfiriendo el extensor carpi radialis longus (ECRL [1er radial]) al extensor comn de los dedos, y la mitad del
extensor carpi radialis brevis (ECRB [2
radial]) al extensor largo del pulgar.
Principios quirrgicos
Para que una transferencia tendinosa
resulte eficaz deben respetarse ciertas
reglas al tomar la decisin de operar y
durante la intervencin [3, 32, 64].
ELECCIN DE LA TRANSFERENCIA
El msculo elegido debe tener una fuerza adecuada (se considera necesario un
mnimo de 4 en la escala BMC [British
Medical Council]). La fuerza de transferencia tambin ha de ser suficiente para
cumplir la funcin prevista. Por ejemplo, para recuperar la flexin de los
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Las articulaciones cruzadas por la transferencia deben ser mviles. Si su amplitud funcional est reducida, la transferencia slo podr ejercerse dentro de los
lmites impuestos por la articulacin. En
algunos casos puede ser necesario practicar una rehabilitacin pasiva preoperatoria. Esto resulta particularmente
cierto en el caso de la mueca, cuyo
efecto de tenodesis potencia mucho las
transferencias a nivel de los dedos.
La piel de la zona operatoria debe estar
sana. No se puede transferir un msculo bajo una piel cicatrizal o injertada,
porque los riesgos de adherencia
aumentan considerablemente. Si la
transferencia debe atravesar una zona
de ese tipo, hay que prever un tiempo
de recubrimiento cutneo.
Tambin han de estar sanas las partes
blandas en contacto con la transferencia. Si el lecho es cicatrizal o fibroso (por
ejemplo, en las secuelas de Volkmann),
la transferencia ser un fracaso.
TCNICA OPERATORIA
Principios
de la rehabilitacin
Retraccin
Normal
Pliegue fcil
Pliegue difcil
Sin pliegue
Normal
Aparece en el movimiento
extremo
Poco deformante
Consolida la deformacin
INTRODUCCIN
Kinesiterapia
Evaluacin cutaneotrfica
Evaluacin articular
Kinesiterapia
Codo
Mueca
Mano
Evaluacin tendinosa
Mediante la puesta en tensin del sistema musculotendinoso se pueden detectar las retracciones y las adherencias
musculotendinosas, especialmente en
la mueca y en la mano:
capacidad flexores-extensores (evaluacin de Romain);
retracciones de los interseos (prueba de Finochietto);
retraccin de los flexores (medida
ua-mesa [fig. 3] y prueba de tenodesis);
retraccin de los extensores (prueba
de tenodesis);
Es imprescindible realizar una evaluacin precisa, con dos propsitos: evaluar los msculos paralizados o parsicos y determinar cules son potencialmente transferibles.
Slo puede utilizarse un msculo que
tenga, como mnimo, un grado 4, porque es frecuente que con la transferencia pierda uno o dos puntos.
Tambin se ha de investigar si existe
una actividad motora involuntaria
(hipertona, espasticidad, sincinesis),
informacin que luego podr compararse con la obtenida en las ulteriores
evaluaciones postoperatorias.
Actividad motora voluntaria
La evaluacin BMC ofrece una gradacin de 0 a 5, que puede matizarse agregndole signos + (ms de un 50 % del
punto) o (menos del 50 % del punto) [38].
Deben observarse los principios del testing [15]:
respetar las posiciones del testing
(por ejemplo: decbito ventral para
probar el deltoides posterior) (fig. 4);
hay que tener en cuenta la biomecnica especfica de cada msculo (por
ejemplo: en el caso de un msculo biarticular, considerar la cadena muscular
proximal, ya que si la articulacin
suprayacente no se halla estabilizada, el
msculo puede perder buena parte de
su eficacia);
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Los resultados se trasladan a una cartografa que indica las zonas de anestesia,
de hipoestesia y de hiperestesia.
Se ha de prestar particular atencin a
los hemipulpejos radiales de los dedos
radiales y del pulgar, y a los hemipulpejos cubitales de los dedos cubitales
(zonas funcionales).
En el paciente portador de ortesis se
han de controlar especialmente las
zonas hipoestsicas y anestsicas [20, 21, 42].
Evaluacin de la integracin
global del miembro superior
Evaluacin funcional
Considerando los tres tiempos de la
prensin (aproximacin, eleccin de la
prensin y accin de soltar) se determinan de manera ms global los desrdenes causados en la movilidad, la funcionalidad y la gestualidad de los miembros superiores.
La evaluacin analtica estima la existencia y la fuerza (medida en gramos
con ayuda de pesas sucesivas) de ciertos tipos de prensin:
prensiones policidigitales:
prensin lateral;
prensin terminolateral (fig. 5);
prensin terminal o terminopulpar;
prensin tridigital o trpode;
prensin interdigital;
prensiones palmares;
prensin digitopalmar (tipo gancho sin intervencin del pulgar);
prensin palmar cilndrica.
Segn los diferentes tipos de minusvala se emplean los instrumentos de
medida adecuados: Artem, Jamar, Priston, pesas, vigormetro.
La evaluacin funcional estima la capacidad de adaptacin de la mano al medio estudiando determinados gestos
elementales de la vida diaria (abrir una
puerta, abrir un grifo, abrochar un botn, coger un vaso) as como valora la
habilidad, la precisin y la rapidez de
ejecucin del gesto [6].
Existen numerosos instrumentos de
evaluacin, pero todos ellos presentan
imperfecciones. En realidad, no existe
ninguna prueba universal. La eleccin
de la prueba depende fundamentalmente de la patologa causal (por ejemplo: la prueba de Jebsen [17] o la de Sollerman [40]).
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Preparacin de la piel
y las partes blandas
Kinesiterapia
6 Articulaciones
metacarpofalngicas
puestas en flexin
por medio de dediles
japoneses.
Tratamiento
de las deficiencias articulares
Kinesiterapia
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Trabajo de pronosupinacin
Se basa en:
las movilizaciones pasivas analticas
(radiocubitales superior e inferior);
las movilizaciones globales de tipo
gestual;
las tcnicas de estiramento muscular [69]. Es necesario luchar contra el componente supinador del bceps que, si los
pronadores no actan, provoca una
actitud de supinacin permanente;
las posturas con retorno a la pronacin.
Mueca
El trabajo se basa en los mismos principios:
movilizacin analtica de las articulaciones radio y mediocarpiana (decoaptacin y deslizamiento);
movilizacin clsica en flexin-extensin y en inclinacin;
tratamiento de las hipoextensibilidades de los extensores o los flexores de
la mueca debidas a los msculos
extrnsecos de la mano [69]. En caso de
espasticidad de los msculos flexores
de la mueca o de los dedos, al practicar la tcnicas de estiramiento se procura inhibir los msculos espsticos retrados. En realidad la preparacin articular de la mano operatoria no puede
disociarse de la de la mueca;
confeccin de ortesis preventivas o
correctoras de las deformaciones y las
rigideces (fig. 8), o de ortesis supletorias
(por ejemplo, en la parlisis radial).
Mano
La preparacin articular de la mano depende:
de las evaluaciones articulares;
de los factores limitantes;
de la calidad de las tenodesis;
de la transferencia tendinosa que se
desee practicar.
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Atletizacin especfica
Esta musculacin particular debe obedecer a las siguientes reglas fundamentales:
desconfiar de las compensaciones,
mantenindose en un trabajo lo ms
selectivo posible;
Autonoma
En ergoterapia, todas las funciones se
solicitan y desarrollan al mximo
mediante la realizacin de actos funcionales [23].
As el paciente se vuelve cada vez ms
independiente en los diferentes actos de
Kinesiterapia
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Kinesiterapia
REHABILITACIN EN LA FASE
POSTOPERATORIA INMEDIATA
Control de la contencin
y combatir el edema
Movimientos prohibidos
y control durante los cuidados
Cada tipo de intervencin lleva a restringir o evitar por completo algunos movimentos, en particular los que pueden
provocar un estiramiento de la transferencia. Por ejemplo, el paciente sometido
a una transferencia del braquiorradial no
ha de ayudarse con un elemento de
apoyo para salir de la cama, a fin de evitar que el codo, que no est fijado por el
yeso, se flexione contra resistencia.
Durante esta fase aguda, la atencin del
paciente (drenajes de Redon, ablacin
de hilos, control de los puntos de
apoyo, higiene corporal del paciente,
etc.) supone un trabajo de equipo, ya
que hasta un simple cambio de vendas
bajo la ortesis requiere la presencia de
varias personas a fin de solicitar lo
menos posible la transferencia.
Tratamiento kinesiteraputico
de mantenimiento
Estimulacin elctrica
del msculo trasplantado
Adaptacin ergoteraputica:
modificacin del medio
Esta fase se divide en tres etapas, conforme a las consignas dadas por el cirujano.
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La piel seca y descamativa se masajea con cremas grasas y neutras (vaselina, cold-cream) una o dos veces al da.
Las cicatrices, sobre todo si adhieren
a los tejidos subyacentes, se tratan con
un ungento de Centella asitica o una
crema de oxaceprol.
Este masaje, destinado a movilizar los
planos subcutneos y el trasplante, se
practica evitando las maniobras enrgicas, y empezando por la zona pericicatrizal mediante presiones puntiformes, fricciones y movimientos de frotamiento [24].
Cuando la cicatriz se vuelve ms firme
(al cabo de unos 21 das) se agregan maniobras destinadas a movilizar los diferentes planos cutneos: amasamientos
transversales, estiramientos ortodrmicos de Morice, pellizcamiento de Jacquet-Leroy, tcnica de Wetterwald, masaje dermoepidrmico cicatrizal (SaintGervais) [29], amasamiento, despegamiento-pellizco, presin y estiramiento.
Trabajo centrado en la articulacin
Slo se autoriza el trabajo pasivo realizado en el sentido de la distensin.
Sin embargo, en las transferencias practicadas a nivel de la mano, las articulaciones interfalngicas, si no son precozmente movilizadas, tienden a volverse rgidas. Se puede hacer colocando las dems
articulaciones en distensin de la transferencia (por ejemplo: la metatarsofalngica y la mueca en posicin de flexin
para distender los neoflexores y permitir
una extensin de las interfalngicas).
Trabajo centrado en los msculos
Comienzan realmente en esta fase las
solicitaciones voluntarias. En este estadio, el trabajo muscular debe ser activo
puro, o incluso activo con ayuda y sin
resistencia. Los movimientos todava
no son muy amplios. Para conseguir el
control voluntario es preferible que el
paciente olvide la antigua imagen motora del msculo transferido y que se
concentre en el nuevo movimiento que
desea obtener.
El mejor instrumento para aprender el
nuevo control voluntario es el myofeedback, que en esta fase se asocia a la estimulacin elctrica progresiva, segn un
protocolo muy preciso (vase ms abajo).
Ergoterapia
En este estadio, la ergoterapia slo comprende el trabajo activo sin resistencia,
destinado a favorecer la recuperacin.
Se solicita el trasplante con control
visual y uso de algunos soportes (por
ejemplo: despus de la recuperacin de
la flexin de los dedos, ejercicios con
cilindros ligeros de dimetros diferentes, segn la amplitud alcanzada).
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Kinesiterapia
Transferencias
tendinosas especficas
MIEMBRO SUPERIOR
TETRAPLJICO
Rehabilitacin
de la recuperacin
de la extensin del codo
en el tetrapljico C6
Kinesiterapia
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Artromotor de codo.
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Kinesiterapia
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instalando un contacto en la articulacin de la ortesis y variando los ejercicios en cuanto a su duracin, su frecuencia y su amplitud (fig. 22).
Se realizan diversos ejercicios de prensin asociados a un desplazamiento en
el espacio (coger objetos situados en altitud, desplazar objetos, etc.) (fig. 23) [36].
Por otra parte, antes de optimizar el
gesto funcional se ha de recuperar la
fuerza de los msculos de la cintura
escapular, globalmente disminuida por
la larga inmovilizacin.
Cuando el grado de flexin autorizado
es suficiente, se indican ciertas actividades manuales. Por ejemplo, el tejido en
telar vertical, adems de necesitar un
trabajo global del miembro superior,
exige un movimiento activo de flexin
y extensin del codo en los planos horizontal y vertical.
A la 12 semana, cuando se ha alcanzado una flexin de 90, el cirujano puede
indicar la ablacin total de la ortesis,
pero el paciente debe seguir usndola
durante la noche para evitar cualquier
movimiento forzado, especialmente al
efectuar rotaciones.
Kinesiterapia
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Rehabilitacin
de la recuperacin de la pinza
lateral (key-grip)
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Despus de haber transferido el braquiorradial por lo general no se inmoviliza el codo. Todo el equipo, y el propio
paciente, deben saber que es preciso
evitar la puesta en tensin de la transferencia. As pues, al pasar de la cama a la
silla, el paciente no debe ejercer traccin
alguna con el antebrazo (ni agarrndose a un mango, ni al cuello de la persona que le ayuda).
Varios autores [54, 58, 59] han descrito un
mtodo para mantener una imagen
motora con ayuda de estimuladores
vibratorios en el tendn del antagonista.
En este caso en particular, la vibracin
aplicada en los tendones de los palmares
mantiene la imagen motora de la extensin de la mueca, facilitando el trabajo
activo despus de haber retirado el yeso.
Los autores, junto con Francis Berthelin, han elaborado un protocolo de
estimulacin elctrica que se empieza
el 5 da, con una corriente de 5 a 8 Hz,
para obtener una leve vibracin del tendn. En la primera sesin se aplica el tratamiento durante 4 minutos (es decir, 10
contracciones), y luego se aumenta la
duracin progresivamente hasta los 21
minutos (50 contracciones). A partir del
da 21 se aplica una corriente de 8 a 30
Hz, tratando de obtener una puesta en
tensin del cuerpo muscular y ejercer
una leve traccin en la sutura a fin de
estimular el aporte circulatorio y enzimtico a nivel del msculo.
Durante esta fase, a menudo resulta
necesario modificar el medio en el que
vive el paciente: instalar una silla de
ruedas elctrica con comando del lado
opuesto, ensanchar e inclinar el brazo
de la silla que corresponde al lado operado y reforzar el equipo de ayuda para
las AVD (actividades de la vida diaria).
Final de la fase de inmovilizacin
estricta: das 30 al 45 da
El yeso se quita al 30 da, y en su lugar
se coloca una ortesis para proteger la
articulacin interfalngica del pulgar
durante 1 mes, y para proteger la articulacin tarsometatarsiana si se ha realizado una artrodesis. Esta ortesis termomoldeada slo se retira para que el paciente pueda asearse as como durante
las sesiones de rehabilitacin.
El trabajo articular se realiza en el sentido de la relajacin del trasplante, respe11
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Kinesiterapia
RECUPERACIN DE LA FLEXIN
DEL CODO EN LAS PARLISIS
TRAUMTICAS DEL PLEXO
BRAQUIAL
Rehabilitacin preoperatoria
En la evaluacin preoperatoria se ha de
comprobar si el codo tiene una buena
movilidad, y si el trceps tiene una
potencia suficiente (grado 4 como mnimo). El mantenimiento articular de la
extensin del codo y la atletizacin del
msculo que se va a transferir se realizan segn los principios normales.
Peridicamente se ha de tomar nota del
estado del plexo braquial, de su evolucin y de las posibilidades funcionales
del miembro superior.
Kinesiterapia
Conclusin
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PARLISIS TRONCULARES
A nivel de la mueca
A nivel de la mano
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Restitucin de la flexin
de las articulaciones
metacarpofalngicas
Kinesiterapia
Conclusin
La rehabilitacin que acompaa a las
transferencias tendinosas del miembro
superior es un tratamiento multidisciplinario en el que el especialista en medicina fsica, el rehabilitador y el ergoterapeuta colaboran estrechamente con el
cirujano. Esta labor comienza antes de la
operacin y evoluciona con el tiempo. A
todos los gestos bien codificados propios
de cada fase se les pueden sumar otros
elementos particulares de cada patologa
causal.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Leclercq C, Terrade P, Lemouel MA, Chevet F, Sauvageot JL, Floris L, Gajewski A, Turquet C, Villanova O, Vincenti P et
Chapin-Bouscarat B. Rducation des transferts tendineux au membre suprieur. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-529-A-10, 2000, 14 p.
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Bibliografa
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