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INTRODUCCIN
El manejo de un paciente afsico implica su diag
nstico y luego tratamiento en cuatro niveles: a)
etiologa de la lesin cerebral; b) defectos neuro
lgicos y neuropsicolgicos, incluyendo los tras
tornos del lenguaje; c) actitud y estado emocio
nal del paciente; y d) estructura y actitud de su
familia4. El objetivo de la rehabilitacin fonoau
diolgica es que el paciente se comunique en
forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear
estrategias de reactivacin y de compensacin3.
La estrategia de reactivacin se usa en las
etapas tempranas con el fin de mejorar las habi
lidades alteradas. La estrategia de compensa
cin, que generalmente se empieza a utilizar ms
tarde pero en forma paralela con la anterior,
tiene como meta que el paciente compense sus
dficits usando sus capacidades residuales. En
tre estos enfoques se encuentra la comunicacin
alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido
usada en muchas patologas neurolgicas con
defectos de la comunicacin: esclerosis lateral
amiotrfica, lesiones del tronco cerebral, lesio-
COMUNICACIN ALTERNATIVA Y
AUMENTATIVA
La CAA tiene por propsito utilizar una serie de
estrategias para compensar las deficiencias de
los pacientes afsicos en el canal oral y/o escrito,
tanto en la entrada como en la salida de informa
cin1, 2, 7, 11. En estas estrategias se aprovecha
que el paciente puede conservar en mayor o
menor medida una serie de habilidades: prag
mtica, perceptual, lingstica y experiencia!.
La habilidad pragmtica implica que el pa
ciente conserva la intencin comunicativa y el
proceso social bsico para intercambiar mensa
jes; adems es capaz de transmitir y recibir infor-
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macin no verbal. Se ha demostrado que en la
conversacin con sujetos afsicos existe una re lacin directa entre la severidad de la afasia y la
riqueza de la conducta no verbal, lo que sera una
compensacin del dficit lingstico 15 . Los gestos o la pantomima de los afsicos pueden ser
inexactos, especialmente al ser estudiados fuera
de contexto, lo que puede ser interpretado como
resultado de una apraxia o de un defecto simblico genera1 4 5. Sin embargo, muchos de los
gestos realizados en una situacin natural tienen
una alta carga semntica y aportan informacin
al interlocutor 15 .
El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le permiten reconocer
objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes son capaces de comunicar mensajes especficos a travs del dibujo. En relacin
con la habilidad lingstica, el uso de palabras u
oraciones puede reaparecer en series automticas o en situaciones emocionales y/o contextua les, lo que puede ser aprovechado en la CAA.
Con respecto a la habilidad experiencia!, el
paciente posee un conocimiento de cmo funciona el mundo, los esquemas bsicos de la vida
diaria; por ejemplo, sabe que debe apagar el
televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse al terminar la entrevista, etc. El uso de
estos esquemas en las actividades cotidianas es
uno de los objetivos de la CAA.
Los propsitos de la interaccin comunicativa
que tiene un adulto son: a) comunicar deseos y
necesidades; b) transmitir informacin; c) tener
interaccin social; y d) transmitir sentimientos 7
16 . En distintas circunstancias sociales podr ser
ms importante uno u otro de estos aspectos. El
paciente con afasia severa podra satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la
CAA. Para ello hay que darle: 1 mtodos compensatorios que le permitan intervenir; y 2 la
oportunidad para participar, que depende de los
que lo rodean. Esto ltimo significa que el proceso de rehabilitacin involucra tanto al paciente
como a su familia.
Tipos de comunicadores
La aplicacin de la CAA debe basarse en dos
caractersticas del paciente: la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer
frente a las necesidades cotidianas y participar
en intercambios. De acuerdo a esto se puede
clasificar a los sujetos en cinco categoras; las
tres primeras estn ordenadas jerrquicamente,
viano superficial posterior izquierdo, con com promiso temporal, insular y parietal. Adems se
detect un infarto occipital derecho antiguo,
asintomtico (Figura 1).
A las dos semanas de la embola la evaluacin
mostraba un paciente vigil, con afasia de Wernicke grado O de Boston 8 , con agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen neurolgico general mostraba
una paraparesia flccida, con arreflexia tendinosa. En noviembre se inici tratamiento fonoaudiolgico, con una frecuencia de 5 sesiones por
semana y con el objetivo de lograr una comunicacin funcional en las actividades bsicas cotidianas.
En la primera etapa se intent reactivar las
habilidades alteradas, empleando la terapia de
accin visual 9 y el mtodo de comunicacin visual6 modificado. Este ltimo ayud al paciente
a comprender las instrucciones en distintas actividades.
Luego se hizo un programa especfico para
mejorar las siguientes habilidades:
Comprensin auditiva: el paciente deba responder SI/NO frente a las preguntas del terapeu ta; para ello se utiliz informacin personal relevante.
-
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Figura 1
Tomografa axial computada del paciente FB, que
muestra infarto temporo-insular y parietal izquierdo. En
este corte no es evidente el infarto occipital derecho.
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De acuerdo a las necesidades del paciente, se
implementaron un cuaderno de comunicacin,
un set de gestos, uso del canal grfico, de las
habilidades lingsticas residuales y estrategias
para el control de la conversacin.
El cuaderno de comunicacin contena datos
personales y familiares, nombres de personas
(sus empleados, personajes pblicos, familiares,
los profesionales que lo atendan), informacin
de inters actual (por ejemplo, de poltica o empresas), nmeros, sustantivos concretos (de
prendas de vestir, alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un
mapa nacional y mundial.
El set de gestos incluy gestos icnicos, gestos arbitrarios, gestos decticos y otros. Los gestos icnicos tienen una estrecha relacin con el
referente, por ejemplo, representar la televisin
haciendo un cuadrado en el aire y el ademn de
mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo,
para representar a su esposa sealaba el dedo
anular; para representar a sus hijos sealaba 3
dedos, etc. Adems usaba gestos de cabeza para
sealar SI o NO; gestos decticos, sealando la
ubicacin espacial o temporal de un objeto o un
evento. Tambin se le ense a usar su expresin facial voluntaria, principalmente para mostrar su reaccin emocional frente a algo, y a
dibujar nmeros en el aire con un dedo.
El canal grfico se us para el dibujo, la escritura de nmeros y la escritura de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir.
Las habilidades residuales verbales y paralingsticas utilizadas fueron el manejo de algunos
adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el
uso de la prosodia.
Por ltimo, las estrategias para el control de la
conversacin fueron el manejo del tpico, pedir
repeticin en caso de no entender al interlocutor,
confirmar que su mensaje ha sido entendido, y
pedir al interlocutor que espere para elegir en
forma apropiada la estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad
del paciente, que al parecer formaba parte de su
personalidad previa.
Estos componentes de la comunicacin se
trabajaron en una situacin de entrenamiento
altamente estructurada y en otras ms naturales.
En la primera el clnico daba un estmulo y el
paciente responda; segn la respuesta, el clnico
daba una retroalimentacin positiva o negativa,
pasando al siguiente estmulo o repitiendo -con
o sin informacin adicional- el primer estmulo.
En la medida que el paciente adquiri ciertas
habilidades se pas a situaciones simuladas, con
cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las destrezas adquiridas. El paciente interactuaba con el clnico, luego con una persona
cercana a l y finalmente con un desconocido.
Siempre se insista en la retroalimentacin, con
el objetivo de que reparara y revisara sus errores.
Las tareas usadas en estas actividades fueron
su presentacin, la entrega de datos personales,
informar sobre las actividades realizadas durante el da, y otras similares.
El paciente ha sido seguido durante un perodo de tres aos. El ndice de Habilidades Comunicativas de Porch, PICA 12 (adaptado por RG)
muestra que FB lleg a un plateau lingstico al
cabo de siete meses, cuando comenz a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en
Habilidad Comunicativa de la Vida Diaria,
CADL1 (adaptado por RG) continu aumentando sus rendimientos (Figura 2). El PICA exige que
frente a un estmulo el paciente responda a travs de una modalidad especfica, por ejemplo, el
lenguaje oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier modalidad,
lo que mide es su capacidad de comunicarse. En
septiembre de 1992 se comprob que el paciente
compensaba su dficit verbal principalmente
con gestos, lo que le ha permitido una notable
mejora en la habilidad comunicativa con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir
una severa afasia de Wernicke.
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Figura 2
Perfil de recuperacin del PICA (--o--) y del CADL
(--) del paciente FB. En el PICA no hay mejora
despus del 7 mes de evolucin. En cambio, en el
CADL existe una mejora continua durante todo el perodo registrado.
RESUMEN
Se seala que el objetivo del tratamiento fonoaudiolgico de las afasias es lograr la comunicacin funcional. En algunos casos se aprecia una
mejora de la capacidad lingstica, pero en otros
los logros de la comunicacin dependen del uso
de habilidades residuales y estrategias de comunicacin aumentativa y alternativa.
Se presenta un caso de afasia de Wernicke
sealando que el paciente lleg a un plateau
lingstico a los siete meses de evolucin, pero
que continu mejorando en su capacidad de comunica rse empleando gestos (icnicos, arbitrarios, decticos), dibujos, prosodia, control de la
conversacin y otras estrategias.
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