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Rev. Chil. Neuro-Psiquiat., 34; 33-37, 1996

Comunicacin aumentativa y alternativa

en pacientes con afasia severa
AUGMENTATIVE AND ALTERNATIVE COMMUNICATION
IN PATIENTS WITH SEVERE APHASIA
Rafael Gonzlez, Alejandra Gmez y Archibaldo Donoso1
The goal of the speech-language therapist in the treatment of aphasic patients is the
re-establishment of communication. In some patients it is possible to achieve linguistic
proficiency, but in another group communication rests on residual abilities and alter
native and augmentative communication strategies. These techniques attempt to
increase the efficiency of the communicative process by providing prompts to success
fully transmit messages. The case of a male patient with an embolic cerebrovascular
infarct and Wernicke's aphasia is reported. The Porch lndex of Communicative Abili
ties showed that after the th month there was a detention in linguistic achievements,
but the Communicative Abilities of Daily Living index kept raising. These achieve
ments depended on the use of pantomime (with iconics, deictics and arbitrary gests),
drawing, theme control and other strategies.
Key words: aphasia, augmentative and alternative communication strategies.

INTRODUCCIN
El manejo de un paciente afsico implica su diag
nstico y luego tratamiento en cuatro niveles: a)
etiologa de la lesin cerebral; b) defectos neuro
lgicos y neuropsicolgicos, incluyendo los tras
tornos del lenguaje; c) actitud y estado emocio
nal del paciente; y d) estructura y actitud de su
familia4. El objetivo de la rehabilitacin fonoau
diolgica es que el paciente se comunique en
forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear
estrategias de reactivacin y de compensacin3.
La estrategia de reactivacin se usa en las
etapas tempranas con el fin de mejorar las habi
lidades alteradas. La estrategia de compensa
cin, que generalmente se empieza a utilizar ms
tarde pero en forma paralela con la anterior,
tiene como meta que el paciente compense sus
dficits usando sus capacidades residuales. En
tre estos enfoques se encuentra la comunicacin
alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido
usada en muchas patologas neurolgicas con
defectos de la comunicacin: esclerosis lateral
amiotrfica, lesiones del tronco cerebral, lesio-

nes medulares, traumatismos encfalo cranea

nos, etc., pero en esta publicacin nos interesa
enfatizar su uso en pacientes afsicos. Las estra
tegias especficas a usar varan segn el tipo de
defecto comunicacional, y por ello nos referire
mos tambin a los diversos tipos de comunica
dores que se encuentran entre ellos.

COMUNICACIN ALTERNATIVA Y
AUMENTATIVA
La CAA tiene por propsito utilizar una serie de
estrategias para compensar las deficiencias de
los pacientes afsicos en el canal oral y/o escrito,
tanto en la entrada como en la salida de informa
cin1, 2, 7, 11. En estas estrategias se aprovecha
que el paciente puede conservar en mayor o
menor medida una serie de habilidades: prag
mtica, perceptual, lingstica y experiencia!.
La habilidad pragmtica implica que el pa
ciente conserva la intencin comunicativa y el
proceso social bsico para intercambiar mensa
jes; adems es capaz de transmitir y recibir infor-

1Departamento de Neurologa y Neurociruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

Email: rgonzalez.uchile@gmail.com

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macin no verbal. Se ha demostrado que en la
conversacin con sujetos afsicos existe una re lacin directa entre la severidad de la afasia y la
riqueza de la conducta no verbal, lo que sera una
compensacin del dficit lingstico 15 . Los gestos o la pantomima de los afsicos pueden ser
inexactos, especialmente al ser estudiados fuera
de contexto, lo que puede ser interpretado como
resultado de una apraxia o de un defecto simblico genera1 4 5. Sin embargo, muchos de los
gestos realizados en una situacin natural tienen
una alta carga semntica y aportan informacin
al interlocutor 15 .
El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le permiten reconocer
objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes son capaces de comunicar mensajes especficos a travs del dibujo. En relacin
con la habilidad lingstica, el uso de palabras u
oraciones puede reaparecer en series automticas o en situaciones emocionales y/o contextua les, lo que puede ser aprovechado en la CAA.
Con respecto a la habilidad experiencia!, el
paciente posee un conocimiento de cmo funciona el mundo, los esquemas bsicos de la vida
diaria; por ejemplo, sabe que debe apagar el
televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse al terminar la entrevista, etc. El uso de
estos esquemas en las actividades cotidianas es
uno de los objetivos de la CAA.
Los propsitos de la interaccin comunicativa
que tiene un adulto son: a) comunicar deseos y
necesidades; b) transmitir informacin; c) tener
interaccin social; y d) transmitir sentimientos 7
16 . En distintas circunstancias sociales podr ser
ms importante uno u otro de estos aspectos. El
paciente con afasia severa podra satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la
CAA. Para ello hay que darle: 1 mtodos compensatorios que le permitan intervenir; y 2 la
oportunidad para participar, que depende de los
que lo rodean. Esto ltimo significa que el proceso de rehabilitacin involucra tanto al paciente
como a su familia.

Tipos de comunicadores
La aplicacin de la CAA debe basarse en dos
caractersticas del paciente: la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer
frente a las necesidades cotidianas y participar
en intercambios. De acuerdo a esto se puede
clasificar a los sujetos en cinco categoras; las
tres primeras estn ordenadas jerrquicamente,

Rafael Gonz/ez y co/s.

siendo el comunicador multimodal el que tiene

menor defecto comunicativo 7 .
El "comunicador de seleccin bsica" tiene
un trastorno muy severo y requiere una asistencia total del otro para comunicar sus intenciones
bsicas. Por ejemplo, dentro de la rutina de la
maana el interactuante puede dar a elejir al
paciente las vestimentas a usar; el enfermo se
limita a sealar cual le agrada.
El "comunicador en situaciones controladas"
no posee la habilidad lingstica para iniciar actos comunicativos en forma consistente, pero las
estrategias que se usan pueden permitirle participar en intercambios que sean predecibles. Por
ejemplo, puede participar en una conversacin
de rutina cuando el interactuante le ofrece alternativas escritas o grficas para su eleccin, preparadas de antemano.
El "comunicador multimodal" conserva una
variedad de habilidades comunicativas y realiza
esfuerzos para comunicarse, pero esto no es suficiente para lograr una interaccin funcional sin
asistencia teraputica. Esta asistencia est destinada a que el paciente participe en varios intercambios conversacionales en ms de un ambiente. Ms adelante presentaremos el caso de un
paciente con estas caractersticas.
El "comunicador con necesidades especficas" puede necesitar apoyo en circunstancias
especiales; por ejemplo,'hablar por telfono, escribir una carta.
Finalmente, algunos pacientes con un dficit
de compresin auditiva importante son llamados
"comunicador de entrada aumentada", ya que
es necesario que el interactuante compense ese
defecto dndole palabras claves o mostrndole
palabras escritas para aumentar la comprensin.

Aplicacin de la comunicacin aumentativa y

alternativa
A modo de ejemplo presentaremos un caso que
corresponde a un comunicador multimodal. El
paciente FB era un hombre de 60 aos, diestro,
ingeniero civil, casado, con tres hijos. Siempre
haba sido muy responsable y detallista en su
trabajo, en cual haba obtenido grandes xitos.
Era portador de una neuropata sensitivo-motora
hereditaria (enfermedad de Charcot-MarieTooth) con miocardiopata. En septiembre de
1988 se le implant un marcapaso definitivo. El
10-10-89 sufri una embola cerebral, con afasia
de Wernicke, sin hemiparesia, defecto de la sensibilidad dolorosa ni hemianoposia 14 . La tomografa computada cerebral mostr un infarto sil-

Comunicacin aumentativa y alternativa en pacientes con afasia severa

viano superficial posterior izquierdo, con com promiso temporal, insular y parietal. Adems se
detect un infarto occipital derecho antiguo,
asintomtico (Figura 1).
A las dos semanas de la embola la evaluacin
mostraba un paciente vigil, con afasia de Wernicke grado O de Boston 8 , con agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen neurolgico general mostraba
una paraparesia flccida, con arreflexia tendinosa. En noviembre se inici tratamiento fonoaudiolgico, con una frecuencia de 5 sesiones por
semana y con el objetivo de lograr una comunicacin funcional en las actividades bsicas cotidianas.
En la primera etapa se intent reactivar las
habilidades alteradas, empleando la terapia de
accin visual 9 y el mtodo de comunicacin visual6 modificado. Este ltimo ayud al paciente
a comprender las instrucciones en distintas actividades.
Luego se hizo un programa especfico para
mejorar las siguientes habilidades:
Comprensin auditiva: el paciente deba responder SI/NO frente a las preguntas del terapeu ta; para ello se utiliz informacin personal relevante.
-

Orientacin en mapas y calendarios.

Reconocimiento de nmeros, dinero y smbolos.
Realizacin de clculos con dinero.
Reconocimiento de palabras ora les y escritas
con contenido emocional.
Dibujo.
Reconocimiento de pantomima.
Escritura funcional.

Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva

evaluacin mostr logros importantes en las habilidades tratadas, pero su comunicacin cotidiana segua siendo inefectiva . Por este motivo se
comenz a utilizar paralelamente una estrategia
de CAA. En ese momento la evaluacin neuropsicolgica mostraba un paciente con deterioro
psicorgnico discreto, que obtuvo 28/36 puntos
en Matrices Progresivas Coloreadas 13 . Mostraba
apremio por comunicarse y rendir, insistiendo
una y otra vez en verificar que su mensaje haba
sido recibido y en que se le repitieran preguntas
o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor.
Persista una afasia de Wernicke y al pedirle describir la lmina 1 del test de Boston dijo "ya .. .
se ... a ver ... que cosa! Yo conozco esa! ... pero .. .
qu cosa? ... Cul en este momento te gusta?
Todo esto?" (sealando la lmina en general).

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Figura 1
Tomografa axial computada del paciente FB, que
muestra infarto temporo-insular y parietal izquierdo. En
este corte no es evidente el infarto occipital derecho.

Al insistirle agrega "Por ejemplo, aqu est

esto ac, todo esto ac (por el agua que cae) ...
qu es malo! ... Porque generalmente nunca!
iBrruumm! ... Otra, est aqu, y ac ... pero muy
poquitito aqu ... casi, casi, ibmm! (por el nio
en riesgo de caer). Persista la apraxia ideatoria,
la agrafia lingstica, la acalculia. Con cierta fre cuencia fracasa en la comprensin de instruciones gestuales, lo que parece deberse en parte a
su precipitacin y en parte a una agnosia para la
pantomima.
La evaluacin de la competencia comunicativa de FB mostr que la intencin comunicativa
estaba conse rvada, usando principalmente el canal oral, que era muy deficiente. Esta deficiencia
se mantena incluso al interactuar con familiares
en su propia casa. Su lenguaje expresivo muchas
veces se reduca a estereotipos afsicos "Gorma!" y comprenda slo a veces rdenes de un
elemento; en cambio era capaz de reconocer
palabras y oraciones en situaciones contextuales
y a veces escriba nmeros para informar de
cantidades. Rara vez usaba el gesto o el dibujo, a
pesar de estar a mejor nivel que su lenguaje oral.

Rafael Gonzlez y cols.

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De acuerdo a las necesidades del paciente, se
implementaron un cuaderno de comunicacin,
un set de gestos, uso del canal grfico, de las
habilidades lingsticas residuales y estrategias
para el control de la conversacin.
El cuaderno de comunicacin contena datos
personales y familiares, nombres de personas
(sus empleados, personajes pblicos, familiares,
los profesionales que lo atendan), informacin
de inters actual (por ejemplo, de poltica o empresas), nmeros, sustantivos concretos (de
prendas de vestir, alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un
mapa nacional y mundial.
El set de gestos incluy gestos icnicos, gestos arbitrarios, gestos decticos y otros. Los gestos icnicos tienen una estrecha relacin con el
referente, por ejemplo, representar la televisin
haciendo un cuadrado en el aire y el ademn de
mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo,
para representar a su esposa sealaba el dedo
anular; para representar a sus hijos sealaba 3
dedos, etc. Adems usaba gestos de cabeza para
sealar SI o NO; gestos decticos, sealando la
ubicacin espacial o temporal de un objeto o un
evento. Tambin se le ense a usar su expresin facial voluntaria, principalmente para mostrar su reaccin emocional frente a algo, y a
dibujar nmeros en el aire con un dedo.
El canal grfico se us para el dibujo, la escritura de nmeros y la escritura de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir.
Las habilidades residuales verbales y paralingsticas utilizadas fueron el manejo de algunos
adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el
uso de la prosodia.
Por ltimo, las estrategias para el control de la
conversacin fueron el manejo del tpico, pedir
repeticin en caso de no entender al interlocutor,
confirmar que su mensaje ha sido entendido, y
pedir al interlocutor que espere para elegir en
forma apropiada la estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad
del paciente, que al parecer formaba parte de su
personalidad previa.
Estos componentes de la comunicacin se
trabajaron en una situacin de entrenamiento
altamente estructurada y en otras ms naturales.
En la primera el clnico daba un estmulo y el
paciente responda; segn la respuesta, el clnico
daba una retroalimentacin positiva o negativa,
pasando al siguiente estmulo o repitiendo -con
o sin informacin adicional- el primer estmulo.
En la medida que el paciente adquiri ciertas
habilidades se pas a situaciones simuladas, con

cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las destrezas adquiridas. El paciente interactuaba con el clnico, luego con una persona
cercana a l y finalmente con un desconocido.
Siempre se insista en la retroalimentacin, con
el objetivo de que reparara y revisara sus errores.
Las tareas usadas en estas actividades fueron
su presentacin, la entrega de datos personales,
informar sobre las actividades realizadas durante el da, y otras similares.
El paciente ha sido seguido durante un perodo de tres aos. El ndice de Habilidades Comunicativas de Porch, PICA 12 (adaptado por RG)
muestra que FB lleg a un plateau lingstico al
cabo de siete meses, cuando comenz a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en
Habilidad Comunicativa de la Vida Diaria,
CADL1 (adaptado por RG) continu aumentando sus rendimientos (Figura 2). El PICA exige que
frente a un estmulo el paciente responda a travs de una modalidad especfica, por ejemplo, el
lenguaje oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier modalidad,
lo que mide es su capacidad de comunicarse. En
septiembre de 1992 se comprob que el paciente
compensaba su dficit verbal principalmente
con gestos, lo que le ha permitido una notable
mejora en la habilidad comunicativa con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir
una severa afasia de Wernicke.

"E5ES

10 12

14 16

18 20

22 24

26 28 30

32 34

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Figura 2
Perfil de recuperacin del PICA (--o--) y del CADL
(--) del paciente FB. En el PICA no hay mejora
despus del 7 mes de evolucin. En cambio, en el
CADL existe una mejora continua durante todo el perodo registrado.

Comunicacin aumentativa y alternativa en pacientes con afasia severa

RESUMEN

Se seala que el objetivo del tratamiento fonoaudiolgico de las afasias es lograr la comunicacin funcional. En algunos casos se aprecia una
mejora de la capacidad lingstica, pero en otros
los logros de la comunicacin dependen del uso
de habilidades residuales y estrategias de comunicacin aumentativa y alternativa.
Se presenta un caso de afasia de Wernicke
sealando que el paciente lleg a un plateau
lingstico a los siete meses de evolucin, pero
que continu mejorando en su capacidad de comunica rse empleando gestos (icnicos, arbitrarios, decticos), dibujos, prosodia, control de la
conversacin y otras estrategias.

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