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Obesidade

e Sndrome
Metablica
BARBARACAMPOLINA@MAC.COM

CASO CLNICO
Paciente, sexo feminino, 42 anos, procura atendimento
ambulatorial para perder peso. Paciente queixa-se de
aumento de peso gradativo desde o nascimento de seu
segundo filho (h 15 anos), alm de cansao, indisposio
para a prtica de atividade, dor nos joelhos e roncos
noturnos.
Nega comorbidades ou uso de qualquer medicao.
Teve duas gestaes, sem intercorrncias, peso dos RNs <
4kg. Ciclos menstruais sempre foram regulares (28 dias).
HF positiva para DM (pai e irm) e HAS (me e pai).
Nega tabagismo ou etilismo

CASO CLNICO
AF: no pratica
Alimentao: no toma caf da manh;
primeira refeio: almoo com um pedao de carne, 2
colheres de servir de arroz, 2 conchas de feijo, muita salada
s 16 hs come um po e caf com leite;
s 21 horas lancha o que tiver (1 ou 2 pes, bolo, caf com
leite, fruta, etc)
No gosta de doce, mas se tiver ela come. Toma refrigerante
quando tem; no fim de semana come mais...

CASO CLNICO
E: 1,62 m
P: 82kg
PA: 135/80 mmHg; FC: 76 bpm; FR: 16 irpm; SatO2: 98%
Exame da tireoide normal; Sem outras alteraes ao exame
fsico, a no ser pela presena de acantose ngricans em
regio cervical e axilar

OBESIDADE
Doena crnica
caracterizada pelo
excesso de tecido
adiposo corporal
Associada a diversas
comorbidades com
consequncias
desastrosas para a sade
Prevalncia vem
aumentando em
propores epidmicas

OMS: Populao Mundial


500
milhes

11%
Normal
35%

54%

Sobrepeso
Obeso

1,46
bilhes

Finucane et al, Lancet, 2011

OBESIDADE - BRASIL
Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) em 2008-2009
(Brasileiros > 20 anos)
Brasil - Mulheres

Brasil - Homens
13%

17%
35%

38%
50%

48%

Normal

Sobrepeso

Obeso

Pesquisa de Oramentos Familiares (POF), IBGE, 2008-2009

Prevalncia de Obesidade vem aumentando com os anos

Pesquisa de Oramentos Familiares (POF), IBGE, 2008-2009

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste
POF, IBGE, 2008-2009

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

POF, IBGE, 2008-2009

PESQUISA DE
ORAMENTOS
FAMILIARES - 2008-2009
Excesso de Peso e Obesidade cresceu em:
todas as idades
todas as classes de rendimentos
habitantes das reas urbana e rural
Excesso de peso em crianas de 5 a 9 anos de
idade cresceu de forma mais acelerada que nas
demais faixas
Aumento expressivo da parcela de gastos com
alimentao fora do domiclio, inclusive quando
a situao do domiclio rural
POF, IBGE, 2008-2009

OBESIDADE PATOGNESE
Obesidade causada pelo excesso do consumo
de calorias em relao ao gasto energtico,
durante perodo prolongado

Consumo de energia

Gasto de energia

Quantidade de tecido adiposo estvel


Tracy et al, Endotext, 2013

OBESIDADE PATOGNESE
Em humanos, o excesso de apenas 11 kcal/dia
(meio biscoito maizena) resulta em acmulo de 5kg
em 10 anos ou 15kg em 30 anos

Cons

rgia
e
n
e
e
mo d

Ga

ergia
n
e
e
sto d

Ganho de peso
Tracy et al, Endotext, 2013

REGULADORES DO
CONSUMO DE ENERGIA
Vias / Substncias Anorexgenas
(reduo do consumo)

Vias / Substncias Orexgenas


(aumento do consumo)

POMC (Pro-opiomelanocortina)

NPY (neuropeptdeo Y)

CART

AGRP (protena relacionada ao Agouti)

Alfa-MSH e MC4-R

Sistema canabinide

Insulina (pncreas)

Grelina (estmago e duodeno)

PYY 3-36 (trato GI)


GLP-1 (trato GI proximal)
Colecistoquinina (CKK, trato GI)
Leptina (tecido adiposo)
CART: transcrito regulado pela cocana e anfetamina
Alfa-MSH: Hormnio estimulante da alfa-Melanocortina
MC4-R: receptor da melanocortina-4
GLP-1: Peptdeo semelhante ao glcagon
AGRP: Protena relacionada ao Agouti
Klein and Romijn, Williams, 2008

Endocrine
Society
Guideline,
JCEM, 2015

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

CAUSAS
Polignica
Mais de 600 genes foram associados com o
achado de obesidade em humanos, podendo
explicar a predisposio gentica

Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Predisposio gentica e estilo de vida
A predisposio gentica para obesidade conhecida,
mas apenas 40% da variao do peso corporal
explicado por essa predisposio
O grande aumento da prevalncia de obesidade nos
ltimos anos no pode, portanto, ser explicado apenas
pela gentica
Reflete mudana no estilo de vida que favorece maior
consumo e menor gasto energtico (refeies fora de
casa, maiores pores, sedentarismo)
Pessoas com maior predisposio gentica esto sujeitas
a desenvolver obesidade quando expostas ao estilo de
vida dos dias atuais (ndios Pima do Arizona vs. Mxico)

Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

REGULADORES DO
CONSUMO DE ENERGIA
Vias / Substncias Anorexgenas
(reduo do consumo)
POMC (Pro-opiomelanocortina)
CART
Alfa-MSH e MC4-R
Insulina (pncreas)
PYY 3-36 (trato GI)
GLP-1 (trato GI proximal)
Colecistoquinina (CKK, trato GI)

Vias / Substncias Orexgenas


(aumento do consumo)
NPY
(neuropeptdeo Y)
Mutaes:
gene
POMC resultando
AGRP
(protena
relacionadaem
ao Agouti)
deficincia de ACTH, obesidade
Sistema canabinide
extrema e cabelo vermelho (def de
Grelina
(estmago e duodeno)
alfa-MSH)
MC4-R (causa mais comum de ob
monognica)
PC-1

Leptina (tecido adiposo)


CART: transcrito regulado pela cocana e anfetamina
Alfa-MSH: Hormnio estimulante da alfa-Melanocortina
MC4-R: receptor da melanocortina-4
GLP-1: Peptdeo semelhante ao glcagon
AGRP: Protena relacionada ao Agouti

Mutaes gene da leptina ou


seu receptor
Obesidade grave, incio na
infncia, MUITO RARO
Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

CAUSAS
Anormalidades hipotalmicas
Hipotlamo lateral:
centro da fome

Hipotlamo ventromedial:
centro da saciedade

Baixo peso

Obesidade

Klein and Romijn, Williams, 2008

CAUSAS
Polignica
Predisposio gentica e estilo de vida
Monognica
Anormalidades hipotalmicas
Doenas endcrinas

CAUSAS
Doenas endcrinas

Sndrome de Cushing
Hipotireoidismo (causa? Agravante?)
Sndrome dos Ovrios Policsticos
Pseudohipoparatireoidismo

IMPORTNCIA
bem estabelecida a relao entre obesidade e
complicaes para a sade
Comorbidades:

Posicionamento Oficial da ABESO/ SBEM - 2010

Gravidade das
comorbidades
proporcional ao excesso de
peso

CLASSIFICAO
ndice de Massa Corporal (IMC)= peso (kg)/
altura (m)2
IMC (kg/m2)

Classificao

Risco de
Comorbidades

<18,5

Baixo Peso

Aumentado

18,5 24,9

Normal

Normal

25,0 29,9

Sobrepeso

Aumentado

30,0 34,9

Obesidade classe I

Alto

35,0 39,9

Obesidade classe II

Muito alto

> 40

Obesidade classe III Extremamente


Alto

OMS

AUMENTO DA
MORTALIDADE

Kyrou et al, Endotext, 2012

CLASSIFICAO
IDOSOS (>65 ANOS)
No h consenso sobre o que seja um IMC baixo ou
elevado nos idosos, mas parece que valores mais
elevados sejam apropriados, uma vez que o idoso tem
maior risco de desnutrio

Lipschitz, 1994

GORDURA VISCERAL
VS. SUBCUTNEA
Apesar do IMC ser um timo parmetro para diagnstico
de obesidade/ sobrepeso e definio de riscos, o IMC no
reflete, necessariamente, a distribuio anatmica da
gordura corporal
Tecido adiposo subcutneo na obesidade

Tecido adiposo visceral na obesidade

GORDURA VISCERAL
VS. SUBCUTNEA

gordura visceral

gordura subcutnea

CIRCUNFERNCIA
ABDOMINAL
A aferio da circunferncia abdominal:
Feita no ponto mdio entre o rebordo costal
inferior e a crista ilaca
Mtodo antropomtrico que reflete de forma
indireta o contedo de gordura visceral

Posicionamento Oficial da ABESO/ SBEM - 2010

CLASSIFICAO PELA
DISTRIBUIO DA OBESIDADE
Obesidade
andride ou
abdominal

CA
aumentada

Obesidade
ginide ou
gltea

CA normal

CLASSIFICAO PELA
DISTRIBUIO DA OBESIDADE
Risco de complicaes
metablicas

Circunferncia Abdominal (cm)


Homem

Mulher

Aumentado

> 94

> 80

Substancialmente aumentado

> 102

> 88

Matos e Oliveira,
Projeto Diretrizes,
2004

A OBESIDADE ABDOMINAL AUMENTA O RISCO DE


DESENVOLVIMENTO DE DIABETES DO TIPO 2
24

risco relativo

20
16
12
8
4
0
<71

7175,9

7681

81,186

86,191

91,196,3

>96,3

circunferncia da cintura (cm)

Dados do Nurses Health Study com 43.581 mulheres

Carey et al 1997

A OBESIDADE ABDOMINAL AUMENTA


O RISCO DE DAC
A circunferncia abdominal mostrou-se independentemente associada com o
aumento de risco de DAC (ajustado para a idade), mesmo aps ajustando-o
para o IMC e outros fatores de risco CV
3,0

risco relativo

2,5

p para tendncia = 0,007

2,06

2,0
1,5

2,44

2,31

1,27

1,0
0,5
0,0
<69,8

69,8 - <74,2

74,2 - <79,2

79,2 - <86,3

86,3 - <139,7

Quintis da circunferncia da cintura (cm)

Dados do Nurses Health Study com ~44.000 mulheres

Rexrode et al 1998

TECIDO ADIPOSO RGO ENDCRINO


EFEITOS CARDIOMETABLICOS ADVERSOS
DOS PRODUTOS DOS ADIPCITOS
lipoprotenalipase

angiotensinognio

IL-6

inflamao

hipertenso

insulina

TNF-

AGL

Adipose

resistina

tissue

leptina

adipsina
(complemento D)

aterosclerose

adiponectina

Dislipidemia
aterognica

lactato
inibidor de ativao
do plasminognio-1
(PAI-1)

resistncia
a insulina

infarto
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

AVALIAO COMBINADA DO
IMC E CIRCUNFERNCIA
ABDOMINAL

Matos e Oliveira, Projeto Diretrizes, 2004

SNDROME
METABLICA

SNDROME
METABLICA
um conjunto de fatores de risco que predispe
o indivduo a risco aumentado de DM tipo 2 e
doenas CV
Descrita incialmente por Reaven, em 1988, como
Sndrome X, caracterizada por resistncia
insulnica, HAS, dislipidemia e risco aumentado
para doenas CV (no incluiu obesidade na
descrio)

LeRoith, Endotext, 2012

SNDROME METABLICA:
CONCEITO ATUAL
Presena de pelo menos 3 dos seguintes:
Critrio
Circunferncia
Abdominal (cm)
Triglicrides (mg/dl)*
HDL (mg/dl)*
Presso arterial
(mmHg)*
Glicemia de jejum*

Pontos de Corte
Homem: 102
Mulher: 88
> 150
Homem: < 40
Mulher: < 50
> 130/85
> 100

* Medicamentos para tratamento dessas condies contam como


presena dos indicadores
Alberti et al, Circulation, 2009

O Conceito de SM foi revisto pela OMS


que o reposicionou como de valor apenas
educativo e no um diagnstico clnico
O conceito define um estado pr-mrbido,
devendo portanto, excluir portadores de
diabetes ou doena CV
estabelecida (Simmons, 2010,
Diabetologia, 53: 600-605)

SNDROME METABLICA:
OUTROS ACHADOS
cido rico
Esteatose heptica no alcolica
Sndrome dos ovrios policsticos
Apneia do sono

(No definem a sndrome)

LeRoith, Endotext, 2012

PATOGNESE
Ingesto de gorduras
e carboidratos (predisposio gentica)
Gordura visceral
TNF alfa
IL-6
IL-1B
Resistina
Leptina
Disfuno
endotelial

Adiponectina

cidos graxos livres


sistmicos e portal

Resistncia a
Insulina
LeRoith, Endotext, 2012

INVESTIGAO
RESISTNCIA INSULNICA
Aumento da circunferncia
abdominal
Obesidade
Acantose nigricans:
espessamento e
hiperpigmentao cutnea de
aspecto aveludado,
encontrado mais comumente
na regio cervical, inguinal,
axilas, fossas anticubitais e
poplteas

INVESTIGAO
RESISTNCIA INSULNICA
HOMA-IR: Homeostatic Model Assessment
HOMA-IR= Insulina srica x glicemia
22,5
Insulina: U/ml
Glicemia: mmol/l (mg/dl 18)
Sensibilidade Normal < 1,7 a <3,8 (Brasil: 2,77)

Gayoso-Diz, BMC Endocrine Disorders, 2013

COMORBIDADES
SNDROME MEATBLICA
Diabetes
tipo 2
Alta
Mortalida
de

Risco
aumentado
de cancer

Apneia
do sono
Obesidade
SM

Esteato
se
heptica

Doenas
CV

Dislipi
demia

AVALIAO DE PACIENTES COM


SOBREPESO / OBESOS / SNDROME
METABLICA

Peso, altura: IMC


Circunferncia abdominal
Presso arterial
Glicemia em jejum e 2 hs aps 75 de dextrosol
Perfil lipdico (Colesterol total, HDL, LDL,
Triglicrides)
Funo heptica
Funo renal

LeRoith, Endotext, 2012

TRATAMENTO OBESIDADE
E SNDROME METABLICA
Objetivos:
Reduo mantida de pelo menos 5% do peso
corporal inicial (Diminuio de 5 a 10% de peso reduz de
forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenas
cardiovasculares)

Controle das condies associadas obesidade:


diabetes, HAS, dislipidemia, doenas CV, apnia
do sono, etc
Ideal: reduo mantida de 10 a 20% do peso
corporal inicial + controle das comorbidades

Posicionamento Oficial da ABESO/ SBEM - 2010

TRATAMENTO
Modificao estilo de vida (deve ser a primeira
ao no tratamento)

Dieta hipocalrica
Atividade Fsica
Avaliao psicolgica e comportamental
Interrupo tabagismo / etilismo

TRATAMENTO - DIETA
Reduo de 500 a 1000 kcal do gasto total calrico

Cons

umo

de en
ergia
Gast
o

de en
ergia

Suplicy, Projeto Diretrizes - 2005

TRATAMENTO - DIETA
Reduo de 500 a 1000 kcal do gasto total calrico
Gasto energtico basal (Equao de Harris Benedict)
Homens: 66,5 + 13,7x (Peso, kg) + 5x (altura, cm) -6,8x
(Idade, anos)
Mulheres: 665 + 9,6x (Peso, kg) + 1,7x (altura, cm) -4,7x
(Idade, anos)

Gasto Energtico Total (GET)= Gasto Energtico Basal +


efeito trmico dos alimentos normalmente no
considerado) + GAF
GAF: Gasto da atividade fsica (25% do GET em sedentrios)
http://fnic.nal.usda.gov/fnic/interactiveDRI/
Suplicy, Projeto Diretrizes - 2005

TRATAMENTO - DIETA
Alternativa:
Peso corporal (kg)

Quantidade de kcal/dia

68 - 90

1000

91 - 112

1200

113 - 135

1500

136 - 158

1800

> 159

2000

Klein, Williams - 2008

TRATAMENTO - DIETA
Evitar dietas com menos de 1000 kcal/dia. As
mudanas na alimentao devem ser mantidas por
toda a vida, portanto dietas rgidas e muito restritivas
no so sustentveis, devendo ser evitadas
Composio
55 a 60% de carboidratos
20 a 30% de gorduras
15 a 20% de protenas
Estimular consumo de frutas, vegetais e fibras
Um contato freqente entre o mdico e o paciente e o
tempo dispendido com o paciente auxiliam muito a
perda e a manuteno do peso perdido
Suplicy, Projeto Diretrizes - 2005

ATIVIDADE FSICA
Avaliao cardiolgica
Respeitar limitaes do paciente
Tempo e frequncia (AF por pelo menos 150
minutos/semana: reduo peso em 7%)
Incluir hbitos dirios que aumentem gasto
calrico

AVALIAO PSICOLGICA E
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL
Avaliar presena de distrbios psiquitricos
associados
Avaliao psicolgica quando necessrio
Comer mais lentamente
No se envolver em outras atividades enquanto
come
Utilizar pratos pequenos e rasos
Manter disponvel apenas alimentos de baixo
teor calrico
Brito, Projeto Diretrizes - 2005

TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Sempre em associao com mudana do estilo
de vida
Pode ser usado se dieta + atividade fsica forem
infrutferas em pacientes com:
IMC > 30 kg/m2
IMC > 27 kg/m2 com comorbidades associadas
ao excesso de peso

Radominski, Projeto Diretrizes - 2010

TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Femproporex, Dietilpropiona, Mazindol
Catecolaminrgicos
Estimulam a liberao a bloqueiam a recaptao
de noradrenalina
Efeitos colaterais: euforia, boca seca,
irritabilidade, inquietao, insnia, alucinaes
Tempo mximo de uso de 12 semanas

2011: ANVISA proibiu sua produo,


comrcio e manipulao recentemente
liberada mas no est sendo produzida

TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Sibutramina
Inibidor da recaptao de serotonina e
noradrenalina
Pode ser utilizado por longo perodo (2 anos)
Efeitos colaterais: elevao da PA, elevao da
FC, boca seca, insnia e constipao

META-ANLISE DE 5 ESTUDOS REVELOU


SUPERIORIDADE DA SIBUTRAMINA EM RELAO
AO PLACEBO
Controle (n= 531)

Respondedores (%)

100
80

Sibutramina 15 mg (n= 1121)

< 5%

> 5%

> 10%

76%
63%

60
40

37%

31%

24%
20
0

Estudos de 12 meses controlados com placebo

8%

SIBUTRAMINA
Em 2010 Estudo SCOUT
9.804 pacientes obesos ou com sobrepeso de
alto risco (diabticos ou com doena CV):
placebo ou sibutramina por 3,4 anos
Sibutramina elevou em 16% os riscos de infarto
e AVC no fatais

James et al, NEJM, 2010 (SCOUT Study)

SIBUTRAMINA
RESTRIES (2012)
Contra indicaes:
idade acima de 65 anos, crianas e adolescentes, ou
IMC< 30 kg/m2
diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos outro fator de
risco (HAS, dislipidemia, tabagismo, nefropatia diabtica)
doena arterial coronariana, ICC, doena arterial
obstrutiva perifrica, arritmia ou doena cerebrovascular
HAS no controlada ( > 145/90 mmHg)
transtornos alimentares, como bulimia e anorexia
uso de outros medicamentos de ao central para reduo
de peso ou tratamento de transtornos psiquitricos

SIBUTRAMINA
RESTRIES (2012)
Na prescrio, mdicos e pacientes devem
assinar termo de responsabilidade que aponta
as contraindicaes e os riscos aos quais os
pacientes estaro submetidos
Deve ser descontinuada em pacientes que no
obtiverem resultados aps quatro semanas
(reduo de 2kg)

TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Fluoxetina e Sertralina
Inibidores da recaptao de serotonina
No demonstraram perda sustentada de
peso
Melhores resultados em transtornos
alimentares e em doses mais altas
Efeitos colaterais: nuseas, euforia,
ansiedade, insnia e cefaleia

TRATAMENTO
FARMACOLGICO
Orlistate
Redutores da absoro intestinal de
gorduras
Mecanismo de ao: Inibe a atividade da
lipase gastrintestinal
Efeitos colaterais: fezes amolecidas e
gordurosas, descarga ou incontinncia
fecal, possvel reduo de absoro de
vitaminas lipossolveis

ABSORO DE GORDURAS
Duodeno
A partir do
pncreas

Lipase

Gordura
(triglicrides)

Absoro
Mucosa
Duodenal

cidos graxos +
monoglicrides

Mucosa
Duodenal

MECANISMO DE AO - ORLISTATE
Orlistate
liga-se de
maneira
irreversvel
ao stio ativo
da lipase

Duodeno

A partir do
pncreas

Lipase

Orlistate
Gordura
(triglicrides)

1/3 dos
triglicrides
no
digeridos
ou
absorvidos
Mucosa
Duodenal

Mucosa
Duodenal

TRATAMENTO
ORLISTATE
80

Orlistat 120 mg/tid


Placebo tid

Pacientes (%)

60

40

20

5%

10%
1o ANO

5%

10%
2o ANO

NOVAS DROGAS (NO DISPONVEIS NO BRASIL)

Endocrine
Society
Guideline,
JCEM, 2015

SUSPENDER/EVITAR
MEDICAMENTOS QUE
POTENCIALIZAM O GANHO DE PESO
Diabetes
Evitar

Preferir

Sulfonilurias
TZD
Insulinas (na medida do possvel)

Metformina
Antagonistas do DPP-4
Agonistas GLP-1
Inibidores do SGLT-2

HAS
Evitar

Preferir

Beta bloqueadores

IECA
Bloqueadores dos receptores de
angiotensina
Bloqueadores do canal de clcio

Endocrine Society Guideline, JCEM, 2015

SUSPENDER/EVITAR
MEDICAMENTOS QUE
POTENCIALIZAM O GANHO DE PESO
Depresso
Evitar (se possvel)

Preferir

Paroxetina
Amitritpilina
Nortriptilina
Mirtazapina

Fluoxetina
Bupropiona

Endocrine Society Guideline, JCEM, 2015

TRATAMENTO
CIRRGICO
Indicaes
Pacientes com:
IMC > 40 kg/m2 ou
IMC entre 35 e 40 kg/m2 com comorbidades
associadas ao excesso de peso (DM tipo 2,
apneia do sono, ICC, etc)
Ausncia de resposta a tratamento clnico
especializado
Pacientes que desejem o tratamento cirrgico

TRATAMENTO
CIRRGICO
Contra indicaes
Alcoolismo
Abuso de drogas
Doenas psiquitricas no controladas
(depresso grave, psicoses, etc)
Hepatites B/C e AIDS
lcera pptica em atividade
Doenas que limitem expectativa de vida, como
cncer ou doena coronariana sintomtica

TRATAMENTO
CIRRGICO

Seco do estmago
com formao de
cmara gstrica de 20
a 30 ml (restrio)

Restritivas (reduo
reservatrio gstrico)
Disabsortivas (derivao
ou desvio intestinal,
reduzindo absoro dos
alimentos)
Mistas (Restritivas +
Disarbsortivas)
Derivao gstrica em Y
de Roux (reduo de 35
a 40% do peso inicial)

Cmara gstrica
anastomosada ao
jejuno, seccionado a
50-60 cm do ngulo de
Treitz (disabsoro)