NUMERO DE EXPEDIENTE:

HISTORIAL HABLA-LENGUAJE PARA NI@S

Nombre completo:
Fecha de nacimiento:

Edad:

aos y

meses

Direccin:
Telfono fijo:

Celular:

Trabajo:

Correo electrnico:
Nombre de la MADRE:

Edad:

Donde trabaja mam

Nombre del PADRE:

Edad:

Donde trabaja pap

Nombre de hermanos/as incluya las edades:
Hay alguien que fume en la familia? SI[

] NO[

] Quines?

Cuntos al dia?

INFORMACION DE LA MADRE
Fecha de nac. de la madre:

su edad al momento del embarazo:

Indique condiciones previas y/o adquiridas durante el embarazo, durante y despus del parto (Sea
especfica):
Cuantos partos?
Abortos?
INFORMACION GENERAL DEL INFANTE
Cuntos meses de gestacin tena cuando naci?
Complicaciones del infante durante el embarazo, durante el parto y/o despus del parto
Lloro rpido? SI[

] NO[

Fue hospitalizado? SI[

] ; Incubadora? SI[

] NO[

] NO[

]; Respirador? SI[

] NO[

] Explique

Requiri alimentacin alterna a la leche materna? SI[

A qu edad se dio vuelta?
A qu edad gateo?
A qu edad comenz a balbucear?

] NO[

] Cul?

A que edad se sent?

A qu edad camino solo?
A qu edad dijo su primera palabra con sentido?
Tuvo algn atraso motor?

A qu edad dejo el paal?

Tiene control durante todo el da? SI[

] NO[

Algo que amerite ser informado que no se haya mencionado anteriormente tal como alguna ciruga?

INFORMACION MDICA
Nombre del pediatra?

Telfono:

El muestra preocupacin por el desarrollo de habla y lenguaje de su hij@?

Por favor, marque con una x todas las condiciones que haya tenido o tenga su hij@:

Prematuro
Hiperbilirubinemia
Sarampin
Hipotona
Asma

meningitis
ciantico
Ventilacin mecnica
Fototerapia
Paladar fisurado
Anemia
Paperas
Defecto crneo facial
Parlisis
Infecciones de odos
Resfros constantes
Ronquidos
Problemas de audicin
Golpes en la cabeza

Alguna condicin no mencionada anteriormente que amerite mencionarse con respecto al paciente y/o la
familia?
SI[

] NO[

] Explique

Tiene una evaluacin psicolgica o psicopedaggica? SI[

Tiene una evaluacin neurolgica? SI[

] NO[

] NO[

] Explique

] Explique

Tiene evaluacin por terapia fsica y terapia ocupacional? SI[

En este momento recibe alguna terapia o tratamiento? SI[

] NO[

] NO[

Esta medicado/a para alguna condicin o condiciones? SI[

] NO[

] Explique

] Explique
] Explique

Ha sufrido algn trauma o cambio traumtico en su vida, por ejemplo, divorcio, abandono, muerte,
separacin de seres queridos, etc.? SI[

] NO[

] Explique

INFORMACION DE SU HABLA-LENGUAJE y AUDICION

Es su primera evaluacin de habla-lenguaje? SI[

] NO[

3
A. HABLA
Se entiende su habla? SI[

] NO[

] Explique con ejemplos de ser necesario use el reverso de la hoja:

Omite Sonidos? SI[

] NO[

] Ejemplos

Aade sonidos? SI[

] NO[

] Ejemplos

Sustituye unos sonidos por otros sonidos? SI[

] NO[

Articula todos los sonidos del castellano? SI[

] Ejemplos

] NO[

] NO SE[

Qu sonidos creen que no domina?

Es su tono de voz molestoso, diferente, nasal? SI[
Hablaba y dejo de hablar? SI[

] NO[

] NO[

] Explique

] Explique

B. RITMO
Tartamudea? SI[

] NO[

Repite silabas? SI[

] NO[

Repite consonantes? SI[ ] NO[

]
Habla rpido? SI[

] NO[

] o Habla lento? SI[

Se frustra al tratar de comunicarse? SI[

] NO[

] NO[

Algn otro comentario sobre algo que Uds. hayan observado?

C. LENGUAJE
Su hijo entiende ms de lo que puede decir? SI[
Esta su desarrollo de lenguaje atrasado? SI[

] NO[

] NO[

Cree que su lenguaje es inmaduro para su edad? SI[

Es su lenguaje confuso o ausente? SI[

] NO[

Son sus oraciones incompletas, solo frases? SI[

Su vocabulario es pobre? SI[

usado ms de una vez). Ejemplos

] NO[

] Explique
] NO[

] Explique

] Explique
] NO[

] Explique con ejemplos

] Cuantas palabras tiene en su vocabulario? (palabras que ha

4
Usa algunos sonidos consistentemente para nombrar o designar objetos, personas o cosas? SI[

] NO[

] Explique
Es el paciente consiente de tener un problema de habla-lenguaje? SI[
Le molesta esta situacin? SI[
Se frustra? SI[

] NO[

te jala, te lleva? SI[

] NO[

] Qu hace para evitarla?

] Cmo se comunica?

] NO[

] NO[

Seala? SI[

] NO[

Hay bilingismo en la casa? SI[

] NO[

]Cules?

Cuntas horas de TV ve al da?

Se pega al televisor? SI[

] NO[

Imita lo que ve en el televisor? SI[

Se concentra de tal manera que no se da cuenta de lo que pasa a su alrededor? SI[

] NO[

Juega con otros nios? SI[

] NO[

] Comparte con otros? SI[

] NO[

] NO[

Cmo interacta con otros?

Comparte sus juguetes o cosas? SI[

] NO[

La mayor parte del tiempo elije jugar solo? SI[

] NO[

Tiene comportamientos repetitivos? Tal como mirarse las manos, moverlas constantemente, mover
juguetes sin darles su uso, dar vueltas, etc. SI[

] NO[

Mira a los ojos cuando le hablan? SI[

Defiende su territorio? SI[

] NO[

Es caprichoso, hace pataletas? SI[

] NO[

] Ejemplos

] respeta el espacio de otros? SI[

] NO[

] NO[

] NO[

] Explique

] Explique situaciones.

Familiares han notado algo diferente en el paciente, se lo han dicho? SI[

Alguna situacin no antes mencionada que amerite compartir en este momento?

E. AUDICIN
Han notado pobre atencin auditiva? SI[
Favorece un odo con el telfono? SI[
Se queja de ruidos en los odos? SI[

] NO[
] NO[

] NO[

] Explique
] Cul si alguno?

Dolor? SI[

] NO[

5
Le molestan los ruidos ambientales que NO sean excesivamente fuertes? SI[
Se tapa los odos en algunas situaciones? Por ejemplo, el cine. SI[
Tiende a mirar los labios o boca cuando se le habla? SI[
Tienen que tocarle el hombro para que los atienda? SI[
Trae lo que le piden? SI[

] NO[

] NO[

] NO[
] NO[

] NO[

]
]

Lleva a las personas al lugar donde estn los objetos o alimentos que quiere sin decir una palabra?SI[
NO[

Sigue instrucciones complejas? Por ejemplo, abre el ropero, saca tus zapatos, pntelos, cierra el ropero y
ven a comer. SI[

] NO[

Se distrae con facilidad? SI[

] NO[

No atiende si esta concentrado? SI[

] En qu situaciones?
] NO[

INFORMACION ACADEMICA DEL PACIENTE

A qu escuela asiste?
Nombre de su maestra?

Telfono de la escuela?

En qu grado escolar esta?

Indique como su hijo/a funciona en el ambiente escolar, con sus maestros, compaeros, etc.?
Indique su mayor preocupacin con respecto a su hija/o?
INFORMACIN FAMILIAR
Cmo es la relacin del paciente con su madre, su padre, hermanos, abuelos, etc.? Explique

Expresa cario? SI[

] NO[

Abraza? SI[

] NO[

Rechaza el contacto fsico de cario (besos, abrazos, etc)? SI[

Toca, besa, busca afecto y mimos? SI[

] NO[

] Se enoja? SI[
] NO[

] NO[

] Explique

] Habla por telfono? SI[

] NO[

Hay personas en la familia que hayan presentado alguna de estas condiciones a la misma edad? SI[
NO[

] Explique

Alguna condicin en la familia (paterna y materna) que amerite informarnos? Sndromes, defectos fsicos,
enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, etc. SI[

] NO[

6
COMO REQUISITO DE ESTA EVALUACION SE PUEDEN PEDIR EVALUACIONES DE OTRAS
ESPECIALIDADES PARA AYUDARNOS A DEFINIR LA POSIBLE CONDICION DEL PACIENTE, SU PROGNOSIS
Y POSIBLE VIA DE TRATAMIENTO. TAMBIEN ME AUTORIZAN A TENER COMUNICACIN CON SU PEDIATRA,
MAESTROS Y OTROS INVOLUCRADOS EN SU VIDA DE SER NECESARIO.
Yo

madre/padre de

autorizo a Romy

San Miguel Espinoza para que pueda evaluar a mi hijo/a y le doy el permiso para buscar la informacin
necesaria para ayudar en la evaluacin, diagnstico y posible tratamiento. Romy San Miguel Espinoza se
compromete a mantener la confidencialidad de este documento y las evaluaciones realizadas por ella y otros
profesionales. Ella tiene la autorizacin de discutir la condicin de mi hij@ con los profesionales envueltos
en el caso, su pediatra, familiares que Yo autorice y sus maestros de ser necesario. Al firmar este historial
informativo Yo

me comprometo a seguir las recomendaciones de la

licenciada, a pagar la evaluacin de habla-leguaje de mi hijo/a. Tambin me comprometo a pagar las terapias
semanalmente de decidir contratar los servicios de ella. Si de lo contrario desisto de contratar sus servicios
me hago responsable de las consecuencias sobre el desarrollo de habla, lenguaje y audicin de mi hij@.

Firma de la Madre y/o del Padre

Fecha

Romy San Miguel Espinoza, MS F-AAA

Lic.Trastornos de la Comunicacin y Audiloga Clnica

IMPORTANTE: Cualquier falta a la sesin de terapia(s) semanal(es) sin

cancelacin con un mnimo de 24 horas tiene el mismo costo que una
sesin dada.