FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Ral Cruz Mandujano

Edad: 61 aos
Sexo: Masculino
Nacionalidad:
Mexicana
Edo.
Civil:
Casado
Ocupacin:Agricultor/AlbailReligin: Catlica
Escolaridad: Primaria
incompletaLugar de origen: Cintalapa, Chiapas
Lugar de residencia:
Cintalapa, Chiapas Fecha de elaboracin: 10 de Mayo de 2015.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Preguntados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Casa propia hecha de adobe, piso de cemento, fosa septica, agua potable, luz
electrica, convivencia con ganado. tabaquismo negado, bebedor social hasta 6
cervezas, alimentacion balanceada. Refiere baarse yconservar su higiene
diariamente
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Paciente presenta hipertensin arterial diagnosticada hace 3 aos, tratada con
captopril (1 tableta c/12 horas), enfermedad renal crnica desde hace un ao,
adems de presentar cuadros repetitivos de litiasis sin necesidad de ciruga.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta:Dolor en la regin lumbar y oliguria.
Inicio: paciente que refiere comenzar con dolor en regin lumbar irradindose
a los dorsales mayores, de intensidad moderada y de frecuencia intermitente
Evolucin : El paciente es referido al ares de medicina interna por presentar
elevacin de azoados y estudio USG con reporte de nefrolitiasis renal izquierda,
hidronefrosis severa derecha y leve a moderada en lado izquierdo; tumoracin
renal derecha de etiologa a descartar. Actualmente presenta dolor en regin
lumbar as como cefalea holocreaneana, sin sntomas urinarios irritativos.
Estado actual: actualmente el paciente se encuentra estable, consciente,
integro; refiere oliguria
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: refiere padecer regurgitaciones ocasionales despus de
comiads copiosas.
APARATO CARDIORESPIRATORIO: sin datos de importancia
APARATO URINARIO: El paciente refiere anuria

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: nicamente refiere cefalea frontal de intensidad

leve
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca 70 x minuto
Frecuencia respiratoria 18 x minuto
Temperatura 36.5 C.
EXPLORACIN FSICA
Paciente del sexo masculino con edad aparente menor a la cronolgica, bien
conformado, alerta, consciente, orientado en las 3 esferas, cooperador y afebril
Cabeza: Crneo normocefalo, narinas permeables, sin datos de importancia
durante la exploracin.
Cuello: No se observan cicatrices, ni adenomegalias.
Trax: Simtrico,normolneo con adecuados movimientos de amplexin y
amplexacin, sin presencia de ganglios; adecuada trasmisin de las
vibraciones vocales, a la auscultacin se obtienen ruidos pulmonares con
buena calidad, ritmo cardiaco regular, sin presencia de sonidos agregados.
Abdomen:Blando,depresible, con dolor en la porcin lumbar, presencia de
ruidos peristlticos normales.
Extremidades:Integras y funcionales.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
BIOMETRA HEMTICA

28-04-15

FORMULA ROJA
Eritrocitos
.3.99x10^6
Hemoglobina
..12.3 gr/dl
Hematocrito
.36.3%
Volumen globular medio
91 fL
Conc. Media de
HB.30.8pg
Conc. Media de HB Corpuscular
33.8
RDW
..12.1
Plaquetas
..256,000uL
Volumen plaquetario medio
8.6 f

FORMULA BLANCA
Leucocitos
totales..6010 /uL
Neutrfilos totales68.0%
4087 /uL
Neutrfilos segmentados.68%
4087 /uL
Neutrfilos en
banda..0% 0 /uL
Eosinfilos
.3% 180 /uL
Basfilos
0% 0 /uL
Monocitos.7.
0% 421 /uL
Linfocitos..2
2% 1322 /uL

QUMICA SANGUNEAELECTROLITOS SRICOS

Glucosa
cido rico
..85 mg/dl
srico..5.09 mg/dl
Urea
Sodio
srica..58.8
133.4 mEq/L
0 mg/dl
Potasio..
Nitrgeno ureico srico (BUN)
4.22 mEq/L
.27.48 mg/dl
Cloro.
Creatinina
107.6 mEq/L
srica.1.56
Calcio
mg/dl
8.92 mg/dl
Triglicridos
Fosforo
.144 mg/dl
3.68 mg/dl
EXAMEN GENERAL DE ORINA

22-04-15

EXAMEN MACROSCOPICO
Aspecto
Turbio
ANALISIS FSICO-QUMICO
Densidad
1.015
pH
6

Glucosa
Negativo
Protenas
Negativo
Hemoglobina
..Negativo
Cuerpos
cetnicos..Negativ
o

Bilirrubina
.Negativo
Urobilingeno.
..Negativo
Nitritos
Positivo
ANALISIS MACROSCOPICO DE
SEDIMENTO
Clulas epiteliales
Moderadas
Leucocitos
.>100xCPO
Piocitos..
.0xCPO

Bacterias
Abundantes
Filamentos de
mucina.Negativo
Eritrocitos.
0xCPO
Levaduras
.Negativo

PERFIL DE TIEMPOS
Tiempo de protrombina (TP)..13.3 seg.
Tiempo parcial de tromboplastina..30.3 seg.
INR..0.983

ULTRASONIDO RENAL
Vejiga: a mediana replecin de contenido heterogneo con la presencia de
imagen hiperrefrigentes a nivel del segmento compatible con lito en su interior,
paredes delgadas, orina posmiccional menor del 15%.
Rin Derecho: aumentado de tamao con dimensiones de 103x63x42 mm
en sus dimetros longitudinal, antero posterior, respectivamente de contorno
irregular, con prdida de la relacin corteza medula, no se observa parnquima
renal, se observa tumoracin que ocupa todo el parnquima renal tumor
qustico multilocular, con septos en su interior sin la presencia de imgenes
que sugieran obstruccin a nivel del tercio superior del urter.
Rin Izquierdo: de forma y tamao normal mide 77x45x36 mm en sus
dimetros longitudinal, anteroposterior, respectivamente con prdida de la
relacin cortico medular al corte longitudinal muestra hidronefrosis moderada,
distensin de los clices, con imgenes hiperrefrigentes sugerentes de clculos
renales, no se observan imgenes en el tracto ureteral sugerentes de
obstruccin del tercio superior del urter
Conclusin:
Nefrolitiasis renal izquierda
Tumoracin renal derecha de etiologa a descartar
Litiasis a nivel de vejiga
ULTRASONIDO RENAL Y PROSTATICO22-04-15
Se realiz estudio ultrasonogrfico en tiempo real con transductor convexo de
3.5Mhertz multifrecuencia.
Se observaron ambos riones en situacin normal con los contornos regulares,
con las siguientes dimensiones: El derecho de 113x76 mm en su eje
longitudinal y anteroposterior respectivamente, con prdida de la relacin
corteza medula, apreciando adelgazamiento del tejido renal (6mm) por la gran
dilatacin del sistema pielocalicial as como del tercio superior del urter del
mismo lado, no se logra visualizar el sitio de la obstruccin,
El rin izquierdo de 100x47x58 mm en su eje longitudinal y anteroposterior
respectivamente, con la relacin corteza medula conservada: con pielectacia
mnima, con pequeas imgenes ecorrefringentes.
La vejiga con buen llenado, con las parees, delgadas, sin evidencia de litos en
su interior.
La prstata con los contornos discretamente irregulares con las siguientes
dimensiones 49x34x40 mm en su eje longitudinal, anteroposterior y transverso
respectivamente, con un volumen de 36.42ml, con la densidad heterognea
Conclusin:
Hidronefrosis severa derecha
Pielonefritis izquierda
Hipertrofia prosttica mnima
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS29-04-15

Se realiza estudio tomogrfico de trax desde bases pulmonares hasta crestas

iliacas en fase simple observando los siguientes hallazgos
PARTES BLANDAS: De densidad y grosor normal
PARTES OSEAS: Sin evidencia de lesiones lticas, basticas, ni soluciones de
continuidad
ESTRUCTURAS INTRAABDOMINALES:
Hgado: De tamao normal, con bordes lisos y en posicin ortotpica, con
densidad normal. La va biliar extraheptica e intraheptica es de aspecto
normal.
Bazo: Ortotpico, de tamao normal, densidad homognea.
Pncreas: De tamao normal, de aspecto homogneo.
Riones: De lado izquierdo en posicin correcta y de tamao normal, la
morfologa y estructura del parnquima renal es normal. De lado derecho se
observa aumentado de tamao con parnquima de aspecto homogneo, existe
dilatacin de urter y a nivel de tercio distal se observa en su interior imagen
de aspecto clcico de 8 mm.
Las glndulas suprarrenales son de aspecto normal.
Las asas intestinales son de densidad y grosor normal.
Conclusin:
Hidronefrosis renal derecha
Dilatacin ureteral ipsilateral
Litiasis en tercio distal de 8 mm
Dx. Presuntivo: Nefropata Obstructiva.
Pronstico: Reservado.