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Alicia Stolkiner y Romina Solitario Atencin Primara de la Salud y la Salud Mental: la articulacin

entre dos utopas en Atencin Primaria en Salud. Maceira, D. Comp.


La estrategia de Atencin Primaria en Salud Mental e intervencin comunitaria
1- Qu lineamientos bsicos proponen la OMS/OPS para una Reforma en los Servicios de Salud
Mental? (2001 / 2002) Y en relacin a la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud
(OPS/OMS 2005 y 2008)?
El problema del padecimiento mental cuenta con un reconocimiento cada vez mayor. El incremento de la
desigualdad en la distribucin de riqueza social, la pobreza, la precarizacin de las condiciones en las que se
ancla la seguridad e identidad en las personas y fenmenos-consecuentes de desafiliacin complejizan la
produccin de padecimiento en las dimensiones subjetivas del proceso de salud/enfermedad/atencin.
Los costos sociales y econmicos de estos problemas son altos, particularmente porque afectan a personas
jvenes en edad productiva y porque la situacin suele implicar e insumir recursos y esfuerzos de las
unidades familiares en forma prolongada. A estos costos directos se suman los indirectos por prdidas de
produccin, que exceden a los directos en una proporcin mayor. Es an ms grave el hecho de que las
personas que padecen problemas ms tradicionalmente abordados por la psiquiatra son vctimas de
exclusin y de falta de garanta de derechos; agregando a los costos econmicos, los sociales y simblicos
de naturalizar procesos segregativos.
Existe una brecha importante de atencin y acceso a los servicios de salud. En los pases donde no se han
implementado los procesos de reforma de los servicios de salud mental, la atencin suele tener
consecuencias altamente iatrognicas, llegando a producir ms dao que la enfermedad misma.
Por las razones expuestas, la reforma y provisin de servicios de salud mental es considerada una necesidad.
La OMS plantea la urgencia de analizar, reevaluar y reformar los servicios de salud mental aun con recursos
limitados.
Los lineamientos generales de tales transformaciones seran:

Cierre progresivo de hospitales psiquitricos.


Desarrollo de servicios comunitarios de salud mental
Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales.
Creacin de vnculos entre el sector de salud y otros sectores
Garanta de accesibilidad y equidad.

Simultneamente, planeta abogar por la defensa de los derechos de los pacientes y la disminucin del
estigma, base de las situaciones de exclusin.
La revitalizacin de la estrategia de APS en un nuevo perodo (OPS/OMS, 2005) abre una oportunidad
para retomar y profundizar los objetivos de las reformas en salud mental. En la base de esta posibilidad est
la ligazn entre los principios y componentes de la APS y los postulados y requerimientos de las reformas en
salud mental de enfoque comunitario. Al revitalizarse las polticas que hacen nfasis en la responsabilidad
social y estatal en cuanto a la efectivizaran de derechos de ciudadana social, se generan condiciones de
posibilidad para retornar los rumbos de las reformas psiquitricas incluyentes. Desde hace dcadas se sabe
qu es necesario hacer tanto en APS como en salud mental. El desafo es cmo concretar estas
transformaciones que conllevan el atractivo de las utopas y la dificultad de los cambios que requieren la
ruptura de prcticas institucionalizadas, cuyos actores tienden a mantenerlas en funcin de intereses
sectoriales o corporativos.
2- En 2005, OPS/OMS reconocen cuatro enfoques de Atencin Primaria: Cules son?

En su documento de 2005 destinado a redefinir la APS en Amrica, la OPS/OMS reconoce 4 enfoques de


la Atencin Primaria:

APS selectiva
Atencin Primaria
Alma Ata-APS Integral o Ampliada
Enfoque de salud y Derechos Humanos

Las autoras prefieren considerar las 2 posibilidades ms excluyentes desde el punto de vista sustantivo: La
APS Selectiva y la Ampliada, entendiendo que esta ltima necesariamente incluye la de derechos humanos y
que la Selectiva suele subsumir la que en el documento menciona como Atencin Primaria.
3- A. Stolkiner analiza las diferencias que se establecen entre APS Selectiva y APS integral y la
relacin de ambas con Salud Mental. Hacia qu apuntan APS Selectiva y APS integral en su
articulacin con el campo de la Salud Mental?
En distintos momentos se produjeron bsicamente 2 implementaciones de la APS:
1. APS Selectiva: De sustento neoliberal que la defina como un primer nivel de servicios esenciales o
bsicos. Haciendo desaparecer el componente participativo y poltico que estaba potencialmente contenido
en la propuesta de Alma Ata, reduciendo la prctica a la aplicacin tecnocrtica de recetas sencillas de bajos
costos.
2. APS Integral: Con un ideario ms keynesiano, contenida en el documento original de Alma Ata. La
considera una estrategia reordenadora de los sistemas con lgica universalista y basada en la idea de
derecho.
La relacin entre APS y Salud Mental reconoca 2 enfoques posibles:
-El de la promocin de la salud mental y la integracin de la misma en acciones generales de salud.
-El de la respuesta al ncleo duro de las polticas en salud mental, la persistencia de las internaciones
prolongadas y cronificantes, la tensin comunitaria de las patologas psiquitricas clsicas y la generacin de
programas de descentralizacin de hospitales psiquitricos.
Puede hablarse de incorporacin de acciones de salud mental en las practicas de APS para el 1 caso.
Mientras que para el 2 caso, pueden aplicarse los principios de la APS a los procesos de
desinstitucionalizacin psiquitrica. Ambas posibilidades no son excluyentes.
En el siguiente cuadro se sintetizan posibles concepciones de APS (Numeradas como 1 y 2) y las dos
posibilidades de relacin entre APS y Salud Mental (3 y 4):
CONCEPTO DE APS
1.APS Selectiva: Como primer nivel
bsico de atencin esencial o enfoque de
focalizacin.
2.APS Integral: Como estrategia
reordenadora del sistema de salud en
enfoque universalista.

RELACIN ENTRE APS Y SALUD


MENTAL
3.Incorporacin de salud Mental en APS:
Acciones integrales, promocin de salud
mental.
4.Aplicacin de los componentes de la
APS a la atencin en salud mental con eje
en la desinstitucionalizacin.

Las articulaciones posibles de los componentes del cuadro muestran las concepciones que derivan en
distintas propuestas, y que suponen diferencias que van desde los postulados sobre derechos hasta la
asignacin de recursos. La articulacin entre la opcin 1 con las 3 y 4 derivara en:
1-3. Habilitacin de agentes de la comunidad y agentes generales de salud para actuar sobre los nuevos

problemas (violencia, consumo de sustancias, problemticas de la niez y adolescencia, deteccin y


apuntalamiento de familias en riesgo, etc) en programas especficos dirigidos a poblaciones de riesgo.
1-4. Provisin de medicamentos esenciales para patologas psiquitricas en el primer nivel de atencin.
Externacin de pacientes para liberar camas hospitalarias. Como se propone que los recursos economizados
de esta manera sean posteriormente destinados a los servicios comunitarios, la asignacin de recursos para el
soporte ambulatorio de los pacientes externados es escasa. Estas acciones se incorporan en programas
focalizados en poblaciones pobres o fuera de cobertura de seguros. No implican necesariamente una reforma
jurdica de fondo con respecto a la atencin psiquitrica, dado que para hacerlo tendran que avanzar
regulatoriamente sobre las prestaciones del sector privado y las prcticas corporativas ligadas a ello.
En ambos casos hay un especial nfasis en economizar los salarios de recursos humanos particularmente los
especializados.
En las recomendaciones originarias de accin de APS (las resueltas en Alma Ata), se planteaba la necesidad
de integrar las acciones de salud mental a la atencin primaria, para lo cual se propona que en el primer
nivel estuvieran a cargo de personal general de salud debidamente capacitado. Para los recursos humanos
especializados se reservaban funciones de capacitacin y supervisin. En el primer nivel de atencin,
contando con agentes generales de salud adecuadamente capacitados, se propona desarrollar tanto las
acciones de promocin de la salud mental como las de prevencin y atencin de las patologas especficas
del campo.
En el enfoque Atencin Primaria Selectiva tales principios son trasformados en una reduccin casi absoluta
de la intervencin especializada. La asistencia queda limitada a la provisin de psicofrmacos esenciales y al
apoyo en educacin e informacin a las unidades familiares y a las redes informales comunitarias.
La articulacin entre la opcin de APS Integral (2) con la prevencin y promocin general (3), y con las
estrategias de dsinstitucionalizacin (4), hace confluir los postulados ms transformadores de la estrategia de
APS con los objetivos inciales de las polticas de salud mental.
4- Stolkiner cita a Galende acerca de un compromiso en tres direcciones: Cules son? Qu es lo
que se incorpora al articularse APS con Salud Mental? Desde qu enfoques y con qu
dispositivos institucionales? Con qu recursos humanos? Es posible tal transformacin de las
prcticas en salud mental?
Segn Emiliano Galende, La referencia a la Atencin Primaria de la Salud para las propuestas que se
hacen en Salud Mental implica un compromiso esencial en 3 direcciones:
A) Integrar un plan general, poltico, de captacin de los problemas de la salud en las condiciones del
bienestar general, fsico, mental y social.
B) Integrar la salud mental en particular a las polticas de una medicina social que sea capaz de llevar
adelante, en forma global y abarcativa, no slo cuidados de enfermedad sino la promocin de la salud.
C) Integrar a la comunidad, a travs de sus organizaciones naturales, en todos los niveles de gestin en
salud mental.
Esta perspectiva reincorpora en el ncleo de la atencin en salud mental la dimensin poltica de los
derechos humanos y de ciudadana e instituye una tica que trasciende el modelo de toma de decisiones
basadas primordialmente en los clculos econmicos.
La articulacin entre APS Integral y la Incorporacin de Salud Mental en APS, permite pensar en la
incorporacin de prcticas de salud mental en las acciones generales de salud a fin de reincorporar la
dimensin subjetiva, generalmente eludida en los modelos de atencin, humanizndola. Tambin
incorporar la promocin y prevencin relacionada con problemas psicosociales complejos en una
perspectiva necesariamente intersectorial.

La articulacin entre APS Integral y la aplicacin de los componentes de la APS a la atencin en salud
mental con eje en la desinstitucionalizacion, deriva justamente en polticas de desinstitucionalizacin
dirigidas a recuperar la capacidad de ejercicio de ciudadana por parte de los pacientes. Se trata de modelos
en los que se generan dispositivos adecuados a la vulnerabilidad de las personas que padecen de dolencias
psquicas y a las necesidades de los que deben superar los efectos de un proceso de institucionalizacin.
Tales dispositivos deben ser espacios de subjetivacin y por lo tanto romper con la objetivacin
disciplinaria de los pacientes. Es importante sealar que la existencia de programas integrales no garantiza,
de por s, la ruptura de la objetivacin del otro. Para ello es necesario un paso ms en el reconocimiento de
los lmites del saber tcnico disciplinario y la limitacin del uso de dicho saber como herramienta de
normalizacin.
Esta articulacin mencionada con anterioridad, adquiere la decisin de establecer polticas explicitas en el
rea, la existencia de un plan de salud mental es considerado un elemento fundamental. En lo relativo a
recursos y financiacin, se reconoce que para el logro de los objetivos es necesario reservar asignaciones
especficas.
La OMS seala 3 recomendaciones claves en materia de financiamiento: 1) Liberar recursos para el
desarrollo de los servicios comunitarios mediante el cierre parcial de hospitales.
2) Financiar provisionalmente la inversin inicial en nuevos servicios para facilitar el paso de la atencin de
los hospitales a la comunidad. 3) Mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de
atencin institucional incluso despus de establecidos los servicios de base comunitaria.
El debate sobre los recursos humanos se mantiene y adquiere complejidad. Persiste la propuesta inicial de
capacitar al personal general de salud en la prevencin y asistencia de problemticas de salud mental, pero
se ampla la perspectiva de lo que es necesario como asistencia especifica. La propuesta de capacitar
personal general de salud tuvo el sentido de integrar los cuidados de salud general, especialmente en pases
que no contaban con psiquiatras, a partir del recurso existente, sin generar nuevos especialistas.
El planteamiento de estos procesos es estratgico. La transformacin de las prcticas en salud mental no
solo implica cambiar representaciones sociales sino tambin tener en cuenta que existen actores que entrarn
en conflicto con la propuesta, por ejemplo es frecuente la resistencia de algunas formas corporativas
profesionales.
5- En este nuevo milenio y ante el problema de la inequidad y la pobreza creciente Qu plantea
OPS como propuesta en salud: valores, principios y elementos necesarios? Cules son los
nuevos riesgos?
El siglo XXI se inici con una nueva crisis en la que se revisan los resultados y consecuencias de las dos
dcadas anteriores. En un contexto de expansin de la economa mundial se produce un agotamiento de la
confiabilidad en las reformas pro mercado y en la prescindencia de intervencin regulatoria del Estado, cuya
funcin rectora se reflota y reaparecen postulados de un discurso keynesiano redistributivo.
Como signo de esta fase, la Declaracin del Milenio pone en escena el problema de la inequidad y la
pobreza. Plantea objetivos dirigidos a fundamentar las polticas de los pases miembro con miras a
disminuir la desigualdad y la inequidad y atender a los problemas prioritarios que stas han generado.
Este nuevo escenario va a coincidir con la propuesta de retomar y revitalizar la estrategia de APS como una
condicin esencial para alcanzar tales objetivos. En el documento de la OPS donde se plantea la
revitalizacin de la APS para Amrica Latina se reconoce que las prcticas de ajuste econmico, las
presiones de la globalizacin y el impacto de algunas polticas econmicas neoliberales, junto con otros
factores que se dieron durante la pasada dcada, son aspectos que han contribuido a las disparidades de la

salud y del estatus social y de poder, dentro y entre los pases de las Amricas. Consecuentemente se apela a
la nocin de determinantes sociales en salud y se vuelve sobre conceptos integrales de la Atencin Primaria.
Esta APS reformulada define Valores, principios y elementos esenciales a todo sistema de salud basado en
ella.
VALORES: Derecho al nivel de salud ms alto posible. Solidaridad. Equidad.
PRINCIPIOS: Dar respuesta a las necesidades de la poblacin. Orientacin hacia la calidad.
Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos. Justicia Social. Sustentabilidad. Participacin.
Intersectorialidad.
ELEMENTOS: Acceso y cobertura universal. Atencin integral e integrada. nfasis en promocin y
prevencin. Atencin apropiada. Orientacin familiar y comunitaria. Mecanismos de participacin activa.
Organizacin y gestin ptima. Polticas y programas pro-equidad. Primer contacto. Recursos humanos
apropiados. Recursos adecuados y sostenibles. Acciones intersectoriales.
Por otra parte, se comienza a propagar un neobiologismo extremo que intenta reducir todos los
padecimientos subjetivos a problemas de origen gentico o disfunciones comprensibles por las
neurociencias. Si bien ambas disciplinas (la gentica y las neurociencias) han tenido un importante
desarrollo y sus aportes pueden ser muy valiosos para abordar las patologas del campo, sin negar su valor,
hay que reconocer que su utilizacin reduccionista tiene una funcin poltica: produce o propugna una
representacin hegemnica de la enfermedad mental descontextualda y a histrica. En consonancia con
ella, la teraputica sera esencialmente medicamentosa. De este modo, tal constructo de representaciones
confluira con ese actor poderoso del campo de la salud que es la industria qumico farmacutica que, a su
vez, ha establecido mltiples lazos con las corporaciones profesionales y con distintos gobiernos.
Esta concepcin representa el otro lado de la escena, los actores que pueden antagonizar.
Existen herramientas y conocimientos para implementar importantes transformaciones en la atencin en
salud mental, como un elemento ms de la profundizacin de la vigencia de los derechos de los ciudadanos.
Los valores, principios y elementos de la APS Renovada son un marco absolutamente adecuado para el
desarrollo de polticas en salud mental. Una vez ms, como cuando la APS fue reducida a una atencin
mnima, sus planteos pueden ser criticados por idealistas o utpicos. Son el emergente de una faceta del
conflicto de esta poca, y su futuro depender de la estrategia desplegada para su concrecin.

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