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Simultneamente, planeta abogar por la defensa de los derechos de los pacientes y la disminucin del
estigma, base de las situaciones de exclusin.
La revitalizacin de la estrategia de APS en un nuevo perodo (OPS/OMS, 2005) abre una oportunidad
para retomar y profundizar los objetivos de las reformas en salud mental. En la base de esta posibilidad est
la ligazn entre los principios y componentes de la APS y los postulados y requerimientos de las reformas en
salud mental de enfoque comunitario. Al revitalizarse las polticas que hacen nfasis en la responsabilidad
social y estatal en cuanto a la efectivizaran de derechos de ciudadana social, se generan condiciones de
posibilidad para retornar los rumbos de las reformas psiquitricas incluyentes. Desde hace dcadas se sabe
qu es necesario hacer tanto en APS como en salud mental. El desafo es cmo concretar estas
transformaciones que conllevan el atractivo de las utopas y la dificultad de los cambios que requieren la
ruptura de prcticas institucionalizadas, cuyos actores tienden a mantenerlas en funcin de intereses
sectoriales o corporativos.
2- En 2005, OPS/OMS reconocen cuatro enfoques de Atencin Primaria: Cules son?
APS selectiva
Atencin Primaria
Alma Ata-APS Integral o Ampliada
Enfoque de salud y Derechos Humanos
Las autoras prefieren considerar las 2 posibilidades ms excluyentes desde el punto de vista sustantivo: La
APS Selectiva y la Ampliada, entendiendo que esta ltima necesariamente incluye la de derechos humanos y
que la Selectiva suele subsumir la que en el documento menciona como Atencin Primaria.
3- A. Stolkiner analiza las diferencias que se establecen entre APS Selectiva y APS integral y la
relacin de ambas con Salud Mental. Hacia qu apuntan APS Selectiva y APS integral en su
articulacin con el campo de la Salud Mental?
En distintos momentos se produjeron bsicamente 2 implementaciones de la APS:
1. APS Selectiva: De sustento neoliberal que la defina como un primer nivel de servicios esenciales o
bsicos. Haciendo desaparecer el componente participativo y poltico que estaba potencialmente contenido
en la propuesta de Alma Ata, reduciendo la prctica a la aplicacin tecnocrtica de recetas sencillas de bajos
costos.
2. APS Integral: Con un ideario ms keynesiano, contenida en el documento original de Alma Ata. La
considera una estrategia reordenadora de los sistemas con lgica universalista y basada en la idea de
derecho.
La relacin entre APS y Salud Mental reconoca 2 enfoques posibles:
-El de la promocin de la salud mental y la integracin de la misma en acciones generales de salud.
-El de la respuesta al ncleo duro de las polticas en salud mental, la persistencia de las internaciones
prolongadas y cronificantes, la tensin comunitaria de las patologas psiquitricas clsicas y la generacin de
programas de descentralizacin de hospitales psiquitricos.
Puede hablarse de incorporacin de acciones de salud mental en las practicas de APS para el 1 caso.
Mientras que para el 2 caso, pueden aplicarse los principios de la APS a los procesos de
desinstitucionalizacin psiquitrica. Ambas posibilidades no son excluyentes.
En el siguiente cuadro se sintetizan posibles concepciones de APS (Numeradas como 1 y 2) y las dos
posibilidades de relacin entre APS y Salud Mental (3 y 4):
CONCEPTO DE APS
1.APS Selectiva: Como primer nivel
bsico de atencin esencial o enfoque de
focalizacin.
2.APS Integral: Como estrategia
reordenadora del sistema de salud en
enfoque universalista.
Las articulaciones posibles de los componentes del cuadro muestran las concepciones que derivan en
distintas propuestas, y que suponen diferencias que van desde los postulados sobre derechos hasta la
asignacin de recursos. La articulacin entre la opcin 1 con las 3 y 4 derivara en:
1-3. Habilitacin de agentes de la comunidad y agentes generales de salud para actuar sobre los nuevos
La articulacin entre APS Integral y la aplicacin de los componentes de la APS a la atencin en salud
mental con eje en la desinstitucionalizacion, deriva justamente en polticas de desinstitucionalizacin
dirigidas a recuperar la capacidad de ejercicio de ciudadana por parte de los pacientes. Se trata de modelos
en los que se generan dispositivos adecuados a la vulnerabilidad de las personas que padecen de dolencias
psquicas y a las necesidades de los que deben superar los efectos de un proceso de institucionalizacin.
Tales dispositivos deben ser espacios de subjetivacin y por lo tanto romper con la objetivacin
disciplinaria de los pacientes. Es importante sealar que la existencia de programas integrales no garantiza,
de por s, la ruptura de la objetivacin del otro. Para ello es necesario un paso ms en el reconocimiento de
los lmites del saber tcnico disciplinario y la limitacin del uso de dicho saber como herramienta de
normalizacin.
Esta articulacin mencionada con anterioridad, adquiere la decisin de establecer polticas explicitas en el
rea, la existencia de un plan de salud mental es considerado un elemento fundamental. En lo relativo a
recursos y financiacin, se reconoce que para el logro de los objetivos es necesario reservar asignaciones
especficas.
La OMS seala 3 recomendaciones claves en materia de financiamiento: 1) Liberar recursos para el
desarrollo de los servicios comunitarios mediante el cierre parcial de hospitales.
2) Financiar provisionalmente la inversin inicial en nuevos servicios para facilitar el paso de la atencin de
los hospitales a la comunidad. 3) Mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de
atencin institucional incluso despus de establecidos los servicios de base comunitaria.
El debate sobre los recursos humanos se mantiene y adquiere complejidad. Persiste la propuesta inicial de
capacitar al personal general de salud en la prevencin y asistencia de problemticas de salud mental, pero
se ampla la perspectiva de lo que es necesario como asistencia especifica. La propuesta de capacitar
personal general de salud tuvo el sentido de integrar los cuidados de salud general, especialmente en pases
que no contaban con psiquiatras, a partir del recurso existente, sin generar nuevos especialistas.
El planteamiento de estos procesos es estratgico. La transformacin de las prcticas en salud mental no
solo implica cambiar representaciones sociales sino tambin tener en cuenta que existen actores que entrarn
en conflicto con la propuesta, por ejemplo es frecuente la resistencia de algunas formas corporativas
profesionales.
5- En este nuevo milenio y ante el problema de la inequidad y la pobreza creciente Qu plantea
OPS como propuesta en salud: valores, principios y elementos necesarios? Cules son los
nuevos riesgos?
El siglo XXI se inici con una nueva crisis en la que se revisan los resultados y consecuencias de las dos
dcadas anteriores. En un contexto de expansin de la economa mundial se produce un agotamiento de la
confiabilidad en las reformas pro mercado y en la prescindencia de intervencin regulatoria del Estado, cuya
funcin rectora se reflota y reaparecen postulados de un discurso keynesiano redistributivo.
Como signo de esta fase, la Declaracin del Milenio pone en escena el problema de la inequidad y la
pobreza. Plantea objetivos dirigidos a fundamentar las polticas de los pases miembro con miras a
disminuir la desigualdad y la inequidad y atender a los problemas prioritarios que stas han generado.
Este nuevo escenario va a coincidir con la propuesta de retomar y revitalizar la estrategia de APS como una
condicin esencial para alcanzar tales objetivos. En el documento de la OPS donde se plantea la
revitalizacin de la APS para Amrica Latina se reconoce que las prcticas de ajuste econmico, las
presiones de la globalizacin y el impacto de algunas polticas econmicas neoliberales, junto con otros
factores que se dieron durante la pasada dcada, son aspectos que han contribuido a las disparidades de la
salud y del estatus social y de poder, dentro y entre los pases de las Amricas. Consecuentemente se apela a
la nocin de determinantes sociales en salud y se vuelve sobre conceptos integrales de la Atencin Primaria.
Esta APS reformulada define Valores, principios y elementos esenciales a todo sistema de salud basado en
ella.
VALORES: Derecho al nivel de salud ms alto posible. Solidaridad. Equidad.
PRINCIPIOS: Dar respuesta a las necesidades de la poblacin. Orientacin hacia la calidad.
Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos. Justicia Social. Sustentabilidad. Participacin.
Intersectorialidad.
ELEMENTOS: Acceso y cobertura universal. Atencin integral e integrada. nfasis en promocin y
prevencin. Atencin apropiada. Orientacin familiar y comunitaria. Mecanismos de participacin activa.
Organizacin y gestin ptima. Polticas y programas pro-equidad. Primer contacto. Recursos humanos
apropiados. Recursos adecuados y sostenibles. Acciones intersectoriales.
Por otra parte, se comienza a propagar un neobiologismo extremo que intenta reducir todos los
padecimientos subjetivos a problemas de origen gentico o disfunciones comprensibles por las
neurociencias. Si bien ambas disciplinas (la gentica y las neurociencias) han tenido un importante
desarrollo y sus aportes pueden ser muy valiosos para abordar las patologas del campo, sin negar su valor,
hay que reconocer que su utilizacin reduccionista tiene una funcin poltica: produce o propugna una
representacin hegemnica de la enfermedad mental descontextualda y a histrica. En consonancia con
ella, la teraputica sera esencialmente medicamentosa. De este modo, tal constructo de representaciones
confluira con ese actor poderoso del campo de la salud que es la industria qumico farmacutica que, a su
vez, ha establecido mltiples lazos con las corporaciones profesionales y con distintos gobiernos.
Esta concepcin representa el otro lado de la escena, los actores que pueden antagonizar.
Existen herramientas y conocimientos para implementar importantes transformaciones en la atencin en
salud mental, como un elemento ms de la profundizacin de la vigencia de los derechos de los ciudadanos.
Los valores, principios y elementos de la APS Renovada son un marco absolutamente adecuado para el
desarrollo de polticas en salud mental. Una vez ms, como cuando la APS fue reducida a una atencin
mnima, sus planteos pueden ser criticados por idealistas o utpicos. Son el emergente de una faceta del
conflicto de esta poca, y su futuro depender de la estrategia desplegada para su concrecin.