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Profissional Documentos
Cultura Documentos
ad:
Nombr
e:
2do
apellido:
Liceo La Aurora
Telefax 2-293-5863
Heredia
Foto
Lugar de
trabajo:
Estado
civil:
Cdula:
1er
apellido:
Sexo:
____ Mujer
____ Hombre
Nacionalida
d:
Adecuacin
curricular:
Escolarid
ad:
___/___/_____
___ Si
___No
Correo electrnico:
Beca:
Repit
e:
___Si
Aos de
repitencia:__________________________
Adjunta Pliza
Estudiantil:
Traslad
o:
___No
_____No
___Si
_____Si
Institucin de
procedencia:___________________
Distrit
o:
Tel
hogar:
_____Si
_____No
Ocupaci
n:
Parentesc
o:
Correo
electrnico:
IDIOMA
Ingls_____
Francs_____
___Si
___No
Tel
casa:
Celular:
_____Soltera _____Casada ______Unin libre _____Viuda
_____Divorciada
_____Ninguna _____Primaria incompleta _____Primaria
completa
_____Secundaria incompleta _____Secundaria completa
_____Tcnico profesional _____Universitaria
_____Madre _____Abuela _____Ta _____Hermana
_____Madrastra _____Encargada legal
Cdul
a:
1er
apellido:
Vive con la (el)
estudiante:
___Si
___No
Tel
casa:
Celular:
_____Soltero _____Casado ______Unin libre _____Viudo
_____Divorciado
_____Ninguna _____Primaria incompleta _____Primaria
completa
_____Secundaria incompleta _____Secundaria completa
_____Tcnico profesional _____Universitaria
_____Padre _____Abuelo _____To _____Hermano
_____Padrastro _____Encargado legal
PARA DECIMO AO
Tecnologa
1era.Opcin___________________________
2da. Opcin___________________________
Datos de la madre o encargada
Lugar de
trabajo:
Escolarid
ad:
Tel:
Estado
civil:
Lugar de residencia
Provinci
Cant
a:
n:
Direccin
exacta:
Contacto
emergencia:
Enfermedades y medicamentos
Presenta alguna enfermedad:
Ocupaci
n:
Parentesc
o:
Correo
electrnico:
Cdul
a:
1er
apellido:
______/ ______
Cdula: ______________________
PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION
DEL ESTUDIANTE
PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION
DEL ESTUDIANTE
PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION
DEL PADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADO
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DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION DE
LA MADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADA
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ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION
DEL PADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADO
PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION DE
LA MADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADA
Aurora,
en
el
funcionario
que
corresponda,
para
que
se
le
d
permiso
al
_____________________________________________________ de la seccin ________, para retirarse de la Institucin:
-
estudiante
Si ____ No____
Si ____ No____
As mismo, eximo de responsabilidad al Liceo La Aurora y a su personal, por las molestias o inconvenientes que puedan derivarse del
presente permiso.
Entiendo claramente, que como suscrito padre, madre de familia o encargado legal asumo TODA la responsabilidad por la conducta que mi
hijo (a) manifieste a partir del momento en que abandone la Institucin.
________________________________
Firma del Padre, madre o encargado
Fecha: _______________________