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Nacionalid

ad:
Nombr
e:
2do
apellido:

Liceo La Aurora
Telefax 2-293-5863
Heredia

Foto

Curso Lectivo 2017


NIVEL: ________________
SECCION: ______________
SECCION AVANCE: _______

Lugar de
trabajo:
Estado
civil:

Datos personales del estudiante


Nombr
e:
2do
apellido:
Fecha de
nacimiento:
Recibe
religin:

Cdula:
1er
apellido:
Sexo:

____ Mujer

____ Hombre

Nacionalida
d:
Adecuacin
curricular:

Escolarid
ad:
___/___/_____
___ Si

___No

___No ___No significativa ___Significativa ___De


acceso

Correo electrnico:
Beca:
Repit
e:

____No ____IMAS ____FONABE ____Otros_______________________


___No

___Si

Aos de
repitencia:__________________________

Adjunta Pliza
Estudiantil:
Traslad
o:

___No

_____No
___Si

_____Si

Institucin de
procedencia:___________________

Distrit
o:
Tel
hogar:

_____Si

_____No

Nombre de la(s) enfermedad(es):

Ocupaci
n:
Parentesc
o:
Correo
electrnico:

IDIOMA
Ingls_____
Francs_____

___Si
___No

Tel
casa:
Celular:
_____Soltera _____Casada ______Unin libre _____Viuda
_____Divorciada
_____Ninguna _____Primaria incompleta _____Primaria
completa
_____Secundaria incompleta _____Secundaria completa
_____Tcnico profesional _____Universitaria
_____Madre _____Abuela _____Ta _____Hermana
_____Madrastra _____Encargada legal

Cdul
a:
1er
apellido:
Vive con la (el)
estudiante:

___Si
___No

Tel
casa:
Celular:
_____Soltero _____Casado ______Unin libre _____Viudo
_____Divorciado
_____Ninguna _____Primaria incompleta _____Primaria
completa
_____Secundaria incompleta _____Secundaria completa
_____Tcnico profesional _____Universitaria
_____Padre _____Abuelo _____To _____Hermano
_____Padrastro _____Encargado legal

Fecha de actualizacin: ______/

PARA DECIMO AO
Tecnologa
1era.Opcin___________________________
2da. Opcin___________________________
Datos de la madre o encargada

Lugar de
trabajo:

Escolarid
ad:

Tel:

Vive con la (el)


estudiante:

Datos del padre o encargado


Nacionalid
ad:
Nombr
e:
2do
apellido:

Estado
civil:

Lugar de residencia
Provinci
Cant
a:
n:
Direccin
exacta:
Contacto
emergencia:
Enfermedades y medicamentos
Presenta alguna enfermedad:

Ocupaci
n:
Parentesc
o:
Correo
electrnico:

Cdul
a:
1er
apellido:

______/ ______

Nombre completo y firma del responsable:


__________________________________________________________________

Cdula: ______________________

PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION
DEL ESTUDIANTE

PEGAR EN ESTE
ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION
DEL ESTUDIANTE

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ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION
DEL PADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADO

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DE LA PARTE
FRONTAL DE LA
IDENTIFICACION DE
LA MADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADA

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DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION
DEL PADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADO

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ESPACIO LA COPIA
DE LA PARTE DE
ATRAS DE LA
IDENTIFICACION DE
LA MADRE DE
FAMILIA O
ENCARGADA

Yo, _____________________________________________________, nmero de cdula __________________, autorizo al Liceo La


(Nombre del padre, madre de familia o encargado legal)

Aurora,
en
el
funcionario
que
corresponda,
para
que
se
le
d
permiso
al
_____________________________________________________ de la seccin ________, para retirarse de la Institucin:
-

Horario de Almuerzo (11:20 a.m. a 12 m.d.)

Cuando por horario u otra razn no tenga lecciones

estudiante

Si ____ No____
Si ____ No____

As mismo, eximo de responsabilidad al Liceo La Aurora y a su personal, por las molestias o inconvenientes que puedan derivarse del
presente permiso.
Entiendo claramente, que como suscrito padre, madre de familia o encargado legal asumo TODA la responsabilidad por la conducta que mi
hijo (a) manifieste a partir del momento en que abandone la Institucin.
________________________________
Firma del Padre, madre o encargado

Fecha: _______________________