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En el domicilio

Depresin, ansiedad e insomnio

en el paciente anciano
E. Comn Salamanca
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las guilas. Madrid. Espaa.

Con el crecimiento actual de la poblacin anciana, la enfermedad geritrica, y en nuestro caso los trastornos psiquitricos,
cobran cada vez ms importancia en la prctica diaria. Segn
algunos estudios, la prevalencia oscila entre un 15 y un 20%, y
los que comentaremos se desglosan en: depresin mayor
(1-3%), sntomas depresivos (5-20%), trastornos por ansiedad
(5%), distimia (2%) e insomnio (10%). Estas alteraciones se
aaden a las manifestaciones psicopatolgicas del envejecimiento normal, enfermedades somticas concomitantes, y la
influencia del entorno social, factores a tener en cuenta al realizar un diagnstico.
En la mayora de las ocasiones tendremos que visitar a estos pacientes en el domicilio, sea por dificultad motora o encamamiento, o porque la familia o cuidadores han pedido esta
atencin: Nos da guerra todas las noches, no pega ojo, Se
pone muy nervioso y se obsesiona con pequeos problemas,
siempre est con lo mismo, o por el contrario Lo notamos
muy apagado, se pasa todo el da frente al televisor, quiz si le
mandara usted unas vitaminas. Presentamos a continuacin una aproximacin al diagnstico y tratamiento.

Depresin
A pesar de ser el problema psiquitrico ms comn en el anciano, su diagnstico es menos frecuente en la vejez que a
otras edades, debido a que hay ms dificultad para detectar
sntomas depresivos en estos pacientes, o porque queda enmascarado por deterioro cognitivo o enfermedades somticas
asociadas, incluso por el hecho de solaparse con un proceso
de duelo y que puede considerarse como un estado natural, lo
que nos lleva a no administrar un tratamiento.
El paciente anciano se queja con menor frecuencia de baja
autoestima y sentimientos de culpa, y sobre todo refiere sntomas somticos, como astenia, trastornos digestivos, ansiedad
generalizada o irritabilidad, prdida de peso. La familia puede
contarnos conductas regresivas, incontinencia de reciente
aparicin, enfados para llamar la atencin, negativa a la alimentacin, etc.
Ya que el diagnstico es puramente clnico, la herramienta
ms utilizada es la escala de depresin geritrica (GDS) de Yesavage (tabla I), con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 83%, til en domicilio, ya que presenta una versin reducida. Tambin nos ser de utilidad acompaarla de un miniexamen cognoscitivo (MEC) (Lobo et al, 1979).
El diagnstico diferencial fundamental es con el sndrome
demencial. En la depresin, suele haber un inicio definido, an-

Tabla I. Escala de depresin geritrica de Yesavage,

versin reducida
tem

Pregunta a realizar

1 punto si
responde

Est bsicamente satisfecho con su vida?

No

Ha renunciado a muchas de sus actividades

y pasatiempos?

Siente que su vida est vaca?

Se encuentra a menudo aburrido?

Se encuentra alegre y optimista, con buen nimo

la mayor parte del tiempo?

No

Teme que le vaya a pasar algo malo?

Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?

No

Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? S

Prefiere quedarse en casa que acaso salir

y hacer cosas nuevas?

10

Le da la impresin de que tiene ms trastornos

de memoria que los dems?

11

Cree que es agradable estar vivo?

No

12

Se le hace duro empezar nuevos proyectos?

13

Se siente lleno de energa?

No

14

Siente que su situacin es angustiosa, desesperada?

15

Cree que la mayora de la gente se encuentra

en mejor situacin econmica que usted?

Puntuacin total: 0-5: normal; 6-9: depresin leve; > 10: depresin establecida.

tecedentes, quejas acerca del deterioro cognitivo (en la demencia no hay conciencia de enfermedad), poco esfuerzo por
responder al test (al contrario que en el sndrome demencial,
donde ponen empeo en encontrar las respuestas, e incluso
se responde intentando disimular el dficit). Tambin encontramos sntomas afectivos ms marcados (pero, sin embargo,
allanamiento emocional en ancianos gravemente deprimidos)
y mejora vespertina, al contrario que en la demencia.
La historia clnica es un factor clave, muchas enfermedades
y medicamentos pueden producir sntomas depresivos, y destacan los referidos en la tabla II.
Frmacos como analgsicos, insulina, digoxina, antihipertensivos y sustancias de accin en el sistema nervioso central
tambin pueden estar relacionados, con lo que hay que prestar atencin especial al inicio de toma de una determinada
medicacin y el comienzo de los sntomas. Dentro del diagnstico diferencial tambin incluiremos los factores psicosociales,
dificultades econmicas, y tambin los trastornos del sueo,
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Tabla II. Problemas de salud que presentan frecuentemente

sntomas depresivos
Endocrinometablicas

Hipotiroidismo, desequilibrios electrolticos,

hipoglucemias

Neurolgicas

Enfermedad de Alzheimer, demencia multiinfarto,

enfermedad de Parkinson, traumatismos
craneoenceflicos

Nutricionales

Anemia, alcoholismo, dficit vitamnicos

Otras

Neoplasias, dolor crnico, infecciones, cardiopatas

Tabla III. Problemas de salud que pueden presentarse

con sntomas de ansiedad
Cardiovasculares

IAM, prolapso mitral, taquicardia paroxstica atrial,

arritmias

Endocrinometablicos

Insulinoma, feocromocitoma, alteraciones

inmunolgicas, menopausia, hiper/hipotiroidismo,
hipo/hipercalcemia, sndrome carcinoide,
enfermedad de Cushing

Neurolgicos

Epilepsia del lbulo temporal, demencias, tumores

del III ventrculo, TCE, infecciones

Frmacos

Anticolinrgicos, antihipertensivos, digital, sndrome

de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas)

Otras

Anemia, EPOC, infecciones, hipoxia

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio;

TCE: traumatismo craneoenceflico.

que veremos ms adelante, e investigaremos si son posteriores a la aparicin de los sntomas depresivos.
Actualmente, el tratamiento farmacolgico se basa en la utilizacin de antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS) , e ISRS y noradrenalina. Los
ISRS mantienen la misma eficacia clnica en ancianos que los
frmacos clsicos, lo que unido a su mejor perfil de tolerancia
y seguridad, hacen que sean los frmacos de primera eleccin
a la hora de tratar la depresin en este tipo de pacientes, teniendo en cuenta que la fluoxetina presenta un perfil ms desinhibidor y la paroxetina un perfil ms sedativo. Conviene iniciar el tratamiento con la mitad de dosis e incrementarla posteriormente (20- 40 mg/da), de inicio entre 8-12 semanas, de
mantenimiento unos 6 meses, y si se producen recadas, continuar posteriormente 1 o 2 aos con un cuarto o un tercio de la
dosis inicial.

Ansiedad
Aunque los estudios detectan una prevalencia menor de los
trastornos de ansiedad en la tercera edad que en el adulto joven, hay cierta discrepancia, ya que en el anciano puede presentarse con una clnica ligeramente diferente, generalmente
como somatizaciones, y se realizan menos diagnsticos de ansiedad como tal. Podemos encontrar sntomas:
Motores: temblor, dolores musculares, fatiga, desasosiego.
Vegetativos: palpitaciones, sudoracin, boca seca, diarrea,
dificultad para tragar, nudo en la garganta.
Psquicos: respuestas sobresaltadas, dificultad en la concentracin, insomnio, irritabilidad.
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En la mayora de los casos, el trastorno comienza en la vida

adulta y tiende a hacerse crnico, con remisiones y recadas
de diversos grados hasta llegar a la vejez. La forma clnica ms
frecuente es el trastorno de ansiedad generalizada, la cual
presenta una gran comorbilidad con la depresin.
Adems, el diagnstico preciso puede ser especialmente dificultoso, por la superposicin de sus sntomas con los cuadros de ansiedad de origen orgnico asociados a enfermedades fsicas y a los medicamentos utilizados para tratarlas.
Tambin hay que valorar la posibilidad, ms fcil de apreciar
quizs en las visitas a domicilio, que el estado ansioso se deba
a un miedo justificado.
El objetivo principal es confirmar o descartar otras causas
probables que puedan dar lugar al cuadro (tabla III). De nuevo es muy importante una historia clnica (que ya conoceremos si es un paciente nuestro el que acudimos a visitar a domicilio), la exploracin y tambin la relacin temporal con
cambios de medicamentos, o en la rutina diaria y circunstancias relevantes (no exclusivamente negativas) que hayan ocurrido en el entorno.
Como tratamiento utilizaremos fundamentalmente benzodiacepinas de accin corta o media ante la situacin aguda (p.
ej., lorazepam, hasta 1 mg/8 h, o bromazepam, hasta 1,5/8 h) y
antidepresivos para un tratamiento a largo plazo (sobre todo
los ISRS; varios estudios aportan resultados positivos con paroxetina, que recordemos proporciona un perfil ms sedativo,
a dosis de inicio de 20 mg/da), ambos como tratamiento de
primera lnea, y si es posible utilizaremos mtodos psicoteraputicos tradicionales como elemento de apoyo.

Insomnio
El insomnio, como hemos podido ver, suele ser secundario a
otros trastornos, entre ellos la depresin y la ansiedad, y en
escasas ocasiones se encuentra un insomnio primario. Destacamos tambin el dolor crnico, enfermedades que cursen
con dificultad respiratoria, infecciones, y sustancias como
simpaticomimticos (p. ej., descongestionantes y broncodilatadores), xantinas, cafena o algunos antidepresivos (p. ej.,
fluoxetina).
Tendremos en cuenta que en el anciano las necesidades de
sueo son menores, y comprobaremos tambin que se cumple
correctamente con una buena higiene del sueo: regularidad,
evitar siestas y excitantes, cenar 2-3 h antes, ejercicio fsico
moderado, colchn y temperatura adecuados, etc.
El tratamiento deber dirigirse principalmente a la enfermedad causal de base, emplear hipnticos con precaucin, explicar bien la posologa al paciente y a un familiar,
intentar utilizar la dosis menor posible y preguntar por posibles efectos secundarios diurnos en prximas visitas. Los
frmacos ms utilizados son las benzodiacepinas. Aqu preferimos las de accin intermedia (loracepam 1 mg, lormetacepam 0,5 mg, y de eleccin en insuficiencia heptica
oxacepam 10 mg) en una toma antes de acostarse, y se expone al paciente como un tratamiento puntual, para intentar, si es posible, una retirada paulatina a las 1-2 semanas.
Si el insomnio persiste, puede utilizarse como segunda opcin zopiclona (7,5 mg) o zolpidem (5 mg en ancianos), de
inicio rpido y vida media limitada, y con menos efectos en
la funcin respiratoria y heptica, siguiendo la misma pauta. J

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A tener en cuenta
Debemos realizar un diagnstico diferencial estricto
y analizar enfermedades somticas concomitantes,
posibles efectos secundarios o intoxicacin por
frmacos, as como la influencia del entorno social.

Es muy probable que haya comorbilidad entre estos

trastornos y solapamiento de sntomas, de los
cuales uno de ellos es la enfermedad principal y los
dems, sndromes asociados.

Recordar la utilidad de herramientas diagnsticas

(escala de depresin, miniexamen cognoscitivo).

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina son el frmaco de eleccin en este tipo
de pacientes, y si es preciso se debe aadir el
ansioltico adecuado a las necesidades.

Bibliografa recomendada
De Aspiazu P. Tratamiento de la ansiedad en el anciano. Rev Dep
Psiquiatr Fac Med Barc. 2000;27:260-5.
Daz Maroto Muoz S. Benzodiazepinas. Bases para su seleccin
como hipnticos y ansiolticos. Farm Clin. 1998;15:96-107.
DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastorno mentales.
Barcelona: Ed. Masson S.A.; 2003.
Gonzlez Mielgo FJ. Insomnio e hipnticos. Hipnticos en ancianos.
Farm Clin. 1992;9:503-13.
Herrera J. La depresin en el anciano. Aten Primaria. 2000;5:33946.
Martnez de la Iglesia J, Ons Vilches MC. Versin espaola del
cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de depresin en mayores de 65 aos: adaptacin y validacin. Medifam.
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Seva A, Seva A Jr. Trastornos psiquitricos en pacientes mayores
de 65 aos. Inf Psiquiatr. 1995;42:429-41.

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