147. Las siguientes entidades pueden acompaarse de inflamacin ocular (uvetis) excepto una.

Indique cual.
1.
2.
3.
4.
5.

Sarcoidosis.
Artritis idioptica juvenil.
Enfermedad de Behet.
Enfermedad de Marfan.
Esclerosis mltiple.

La respuesta es la 4, enfermedad de Marfan. Las tres primeras son enfermedades que producen de
forma clsica uvetis. En cuanto a la sarcoidosis, podemos acordarnos de la fiebre uveoparotdea o
sndrome de Heerfordt, una presentacin muy caracterstica de dicha enfermedad. El Behet
tambin es una causa tpica de uvetis posterior. La artritis idioptica juvenil es la causa ms
frecuentes de uvetis en la infancia. A nada que hayamos estudiado en la parte de oftalmologa (o
en reumatologa) las enfermedades autoinmunes relacionadas con uvetis, podremos descartar la
sarcoidosis, la artritis idioptica juvenil y la enfermedad de Behet. Las dudas quedan entre la
enfermedad de Marfan y la esclerosis mltiple. Puede tener cierta dificultad decidirse entre ambas,
ya que la complicacin oftalmolgica tpica de la esclerosis mltiple es la neuritis ptica, no la
uvetis. Sin embargo, aunque es una asociacin menos frecuente, tambin se relaciona con uvetis
intermedia. De hecho, las uvetis intermedias se clasifican bsicamente en dos: las asociadas a la
esclerosis mltiple, y las puramente idiopticas o pars planitis. Si conseguimos descartar tambin a
la esclerosis mltiple, podemos concluir que la respuesta es el Marfan por descarte.
Tambin puede deducirse la respuesta correcta porque el sndrome de Marfan es la nica de las
cuatro enfermedades que no es autoinmune, y al fin y al cabo las uvetis son tambin
autoinmunes. El sndrome de Marfan es un trastorno gentico de las fibras elsticas del tejido
conectivo, con numerosas alteraciones sistmicas y un fenotipo caracterstico. El problema
oftalmolgico tpico es la luxacin del cristalino hacia una posicin superior y temporal. El cristalino
se encuentra sujeto en su posicin central gracias a unos ligamentos llamados en conjunto znula
de Zinn. Esta znula se vuelve laxa en las personas con Marfan, hasta que se desplaza el cristalino.
Tambin hay otras alteraciones estructurales y anatmicas, pero no hay problemas inflamatorios o
autoinmunes. Es decir, que no es causa de uvetis. Si nos hemos estudiado bien el sndrome de
Marfan y sabemos que no tiene que ver con la patologa autoinmune, podramos contestarla
correctamente aun sin descartar las otras.

148. Mujer de 30 aos que acude a urgencias por prdida de visin, dolor, ojo rojo y fotofobia de
OI de 5 das de evolucin. En el diagnstico diferencial debes incluir todas estas patologas
EXCEPTO una:
1.
Uvetis anterior
2.
lcera corneal
3.
Iritis traumtica
4.
Esclerouvetis
5.
Coriorretinopata central serosa
La respuesta en la 5. Coriorretinopata central serosa. Se trata de una enfermedad de la mcula
tpica de personas jvenes o en edad media, que cursa con prdida visual. Sin embargo, nunca
produce los dems sntomas: ni dolor, ni ojo rojo ni fotofobia. El resto de enfermedades pueden
cuadran con todos los sntomas descritos.
Si nos fijamos, podemos incluir dentro del concepto de uvetis tanto la respuesta 1 (uvetis
anterior), como la 3 (iritis traumtica, que es una uvetis anterior pero no autoinmune sino asociada
a un traumatismo ocular), como la 4 (esclerouvetis, que es una combinacin entre escleritis y
uvetis; ambas enfermedades son autoinmunes y pueden aparecer en conjunto). La respuesta 2 no
queda englobada dentro del concepto de uvetis, pero tambin est localizada dentro del polo
anterior del ojo. Los problemas de crnea (respuesta 2) o de cmara anterior del ojo (respuesta 1, 3
y 4) suelen cursar con sntomas similares: dolor, ojo rojo y fotofobia. Es una trada clsica de
enfermedades de polo anterior. Por el contrario, las enfermedades de polo posterior (retina y vtreo)
suelen causar prdida visual o por lo menos alteraciones visuales, pero caractersticamente no
producen ni dolor ni ojo rojo ni fotofobia. As, tanto la degeneracin macular asociada a la edad, el
desprendimiento de retina, las oclusiones vasculares retinianas o la coriorretinopata central serosa,
todas van a cursar con ojo blanco, sin dolor ni fotofobia.

149. Hombre de 75 aos que refiere disminucin de agudeza visual central en su ojo derecho de
dos semanas de evolucin. En el examen de fondo ojo se aprecian drusas blandas y
desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Qu tratamiento es actualmente el ms
indicado para esta enfermedad?
1.
Fotocoagulacin focal con lser
2.
Terapia fotodinmica
3.
Inyecciones intravtreas de frmacos antiangiognicos
4.
Vitrectoma posterior
5.
Observacin
El diagnstico al que nos quieren hacer llegar con esta pregunta es de membrana neovascular
submacular asociada a una degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). Hasta hace poco
tiempo esta membrana neovascular se clasificaba como la forma exudativa o hmeda de la
degeneracin macular asociada a la edad, aunque ahora con la nueva clasificacin de la
enfermedad la terminologa ha cambiado. Antes la degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE) se divida y en forma atrfica o seca (la mayor parte de los pacientes, con prdida
progresiva de visin, sin tratamiento) y la forma exudativa o hmeda (la membrana neovascular, en
el contexto de una forma atrfica previa, con prdida rpida de visin, con algunos tratamientos
disponibles para frenar su actividad). Actualmente entendemos por degeneracin macular asociada
a la edad lo que antes era slo la forma seca, y la forma hmeda no es una entidad propia de la
enfermedad, sino una complicacin de sta.
Terminologa y clasificaciones aparte, lo que le pasa a este paciente es que tiene la edad en la que
aparece la degeneracin macular asociada a la edad, que es un deterioro de la retina asociado al
envejecimiento, cuyo signo clnico ms caracterstico son las drusas. Sobre esta base, aparece un
desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Un desprendimiento macular seroso pero sin drusas y
en una persona joven deberamos pensar inicialmente en una coriorretinopata central serosa,
precisamente la respuesta de la pregunta anterior. Sin embargo, con 75 aos debemos pensar en
que una membrana neovascular est produciendo ese desprendimiento macular. Mxime si hay
drusas blandas (las blandas estn ms relacionadas con la membrana neovascular que las drusas
duras) y tiene esos sntomas tan tpicos (prdida visual rpida: 2 semanas).
El tratamiento antiguo de estas membranas neovasculares era la terapia fotodinmica con
Verteporfin (respuesta 2) cuando la membrana afectaba al centro de la mcula (la fvea), o bien la
fotocoagulacin focal con lser para membranas algo ms alejadas de la fvea. Ambos tratamientos
iban en general regular, en muchos casos no funcionaban. El tratamiento actual sin embargo son las
inyecciones repetidas de frmacos antiangiognicos (el ranibizumab, relativamente eficaz pero
tremendamente caro; o bien el bevazizumab, igual de eficaz que el anterior, pero no aprobado para
uso ocular y muy barato). Tampoco es que sean tremendamente eficaces, pero en un grupo de

paciente pueden frenar la enfermedad por un tiempo, retrasar o limitar la prdida visual, y en casos
concretos incluso recuperar algo de visin.
La ciruga de retina o mcula (vitrectoma posterior, respuesta 4) no sera una opcin de primera
eleccin para las membranas neovasculares, slo se plantean de forma excepcional en casos de
grandes hemorragias asociadas. En cuanto a la ltima respuesta: 5. Observacin, aunque
probablemente es la primera que descartamos cuando estamos contestando la pregunta, es la
nica que tericamente puede competir con la respuesta correcta. Esto es porque se sabe que el
tratamiento no es eficaz en todos los estados de la enfermedad: se suelen establecer unos criterios
de agudeza visual y signos de actividad para indicar la inyeccin de antiangiognicos, y hay
pacientes que quedan fuera de indicacin y no se les trata.
Pero en cualquier caso, nos preguntan por el tratamiento actualmente ms indicado para la
enfermedad, por lo que no queda duda que la respuesta es la 3.

234. Mujer de 76 aos intervenida quirrgicamente de catarata en su ojo izquierdo dos aos
antes sin complicaciones. Refiere que desde hace unos meses tiene la sensacin de que se
le ha reproducido la catarata. Seale el diagnstico ms probable.
1.
Catarata secundaria por extraccin incompleta del cristalino
2.
Opacificacin de la cpsula posterior
3.
Edema macular qustico
4.
Luxacin de lente intraocular a la cavidad vtrea
5.
Endoftalmitis tarda
Las cinco respuestas estn relacionadas con la ciruga de catarata previa, y producen prdida
visual. Hay dos datos clave en el enunciado que nos permitir deducir la opcin correcta. Uno de
ellos es el tiempo que ha pasado entre la ciruga y los sntomas. Tanto la respuesta 1 como la 3 son
complicaciones que aparecen poco tiempo despus (das o semanas) de la operacin. La respuesta
1 tiene un nombre un tanto extrao que ayuda a descartarla: cuando se produce una extraccin
completa de cristalino, es decir, cuando queda algn resto de corteza (o incluso de ncleo) de la
catarata tras la operacin, puede dar problemas en el ojo como aumento de presin intraocular o
uvetis. En el caso de que quede una parte de la corteza del cristalino, sta puede sobrehidratarse y
aumentar mucho su volumen, quedando como una masa blanquecina flotando en el interior del saco
capsular. Hasta cierto punto puede parecer una catarata, y ciertamente puede quitar visin al tapar
el eje visual, aunque no lo solemos llamar catarata secundaria. En cualquier caso, como digo, no
se queda un resto de catarata durante meses sin dar problemas, y quitar visin 2 aos despus.
El edema macular qustico es un maculopata relativamente frecuente tras la intervencin de
cataratas, pero ocurre en el postoperatorio inmediato, no se origina meses o aos despus.
Adems, la prdida visual no es similar a la producida por la catarata. La luxacin de lente
intraocular s puede pasar aos despus de la intervencin, pero es un problema muy infrecuente.
Adems, la prdida de visin se debe principalmente a que la lente luxada ya no nos enfoca bien la
imagen, por lo que perdemos vista por desenfoque, la imagen llega muy borrosa a la retina, pero no
da la sensacin de volver a tener catarata, eso sera una opacidad en la visin. La endoftalmitis
tarda tambin es una complicacin relativamente infrecuente, normalmente no ocurre tanto tiempo
despus de la ciruga de catarata (pocos meses despus pero 2 aos es mucho tiempo), y
caractersticamente tiene ojo rojo y algo de dolor.
La respuesta correcta es la 2. Opacificacin de la cpsula posterior; es con mucho la causa ms
frecuente de prdida visual relacionada con la ciruga de catarata. Es tpico que pasen algunos aos
tras la intervencin, y como se debe a una opacidad, la sensacin es similar a cuando se tena
catarata. Con lo cual, el enunciado describe el cuadro tpico.

Preguntas ectpicas
Pertenecen a otra especialidad, pero se pueden responder con conocimientos de oftalmologa.
67.

Un paciente que refiere dolor torcico y cervicobraquial. A la exploracin fsica se advierte

miosis y enoftalmos unilateral. En la radiografa de trax se observa opacidad en vrtice y
erosin de las primeras costillas. Cul es su diagnstico?
1.
Tumor de Pancoast
2.
Tumor de mediastino
3.
Mesotelioma localizado
4.
Tumor bronquioloalveolar
5.
Cncer microctico de pulmn con metstasis cerebrales

Esta pregunta es tpica del examen MIR. Se trata de una enfermedad de Claude-Bernard-Horner. Se
produce un bloqueo de las fibras simpticas que produce miosis, ptosis y enoftalmos. Aunque esta
es la trada clsica de sntomas, realmente se produce ptosis de prpado superior, elevacin del
prpado inferior (ambas alteraciones de la posicin palpebral producen un pseudoenoftalmos),
miosis, hiposudoracin de la piel circundante, y en casos congnitos, heterocroma de iris. Hay una
causa del sndrome de Horner que no es muy frecuente, pero s es tpico de pregunta MIR, el tumor
de Pancoast, que produce dolor y un aspecto radiolgico caracterstico. As que la respuesta sera
la 1.

69.

Una mujer de 30 aos, previamente sana, presenta en el curso de unas 20 horas un cuadro
de debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le ha torcido la
boca. Refiere ver doble con la mirada lateral derecha. Cul de las siguientes posibilidades
diagnsticas le parece ms probable?
1.
Parlisis de Bell
2.
Sndrome de Ramsay-Hunt (parlisis facial herptica)
3.
Sarcoidosis
4.
Infarto silviano izquierdo con afectacin del oprculo rolndico
5.
Afectacin protuberancial por un brote de esclerosis mltiple

Aunque esta pregunta entra de lleno en el mbito de la neurologa, alguien con conocimientos de
oftalmologa puede encontrar la pregunta correcta. La clnica no solo nos indica una parlisis del VII
par, sino una parlisis del VI debido a la limitacin en la accin del recto lateral del ojo derecho, y
por lo tanto diplopia en la mirada a la derecha (slo por hacer un apunte, no toda diplopia en la
mirada lateral se debe a una parlisis del VI par ipsilateral; una parlisis del IV par contralateral
tambin sera compatible).

Sin complicarnos mucho la vida, una mujer de 30 aos previamente sana con una parlisis del VI
par, debemos pensar en 2 cuadros: o hipertensin endocraneal o esclerosis mltiple. As que, si
intentamos contestar tras leer el enunciando, y luego buscar la respuesta correcta entre las
opciones, ya acertaramos.
La parlisis de Bell no afecta a los nervios oculomotores, por lo que la podemos descartar. El
sndrome de Ramsay-Hunt cursa con sntomas herpticos que no estn descritos, aparte que la
afectacin del VI par es muy rara. La sarcoidosis, aunque tcnicamente posible, es muy improbable.
Adems no hay ningn otro signo acompaante de sarcoidosis. Para descartar la opcin 4 hace
falta ms conocimientos de neurologa, y un oftalmlogo se podra quedar con dudas. Pero pensar
en un infarto en una persona joven y sana, cuando tenemos una etiologa ms frecuente que es la
enfermedad desmielinizante, tambin lo podemos descartar simplemente por probabilidad. Por
ltimo, sabiendo que se afectan el VI y el VII par, que son dos pares craneales que salen muy cerca
entre ellos, podemos entender que una placa desmielinizante en la protuberancia pueda afectar a
ambos pares craneales, coincidiendo bien en este contexto (mujer de 30 aos previamente sana).

80.

Un hombre de 70 aos se debe someter a una ciruga de extraccin de cataratas. Tiene una
prtesis mecnica miral desde hace 10 aos y est en tratamiento con acenocumarol. El
electrocardiograma muestra un ritmo sinusal. Cul de las siguientes recomendaciones le
parece ms adecuada?
1.
Realizar la ciruga ocular sin suspender el acenocumarol
2.
Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga y reiniciarlo el da posterior a
la misma
3.
Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga, iniciar heparina de bajo peso
molecular 3 das antes de la ciruga y suspenderla 24 horas antes de la misma.
4.
Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y utilizar plasma fresco
congelado durante la misma
5.
Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y dar vitamina K justo
antes de la misma

La ciruga de catarata se realiza actualmente mediante facoemulsificacin. Se practican dos

incisiones en la crnea, que es avascular, y trabajamos dentro del segmento anterior del ojo y en el
cristalino, todos tejidos avasculares. Con lo cual no existe un riesgo significativo de sangrado.
Incluso en el caso de que fuera necesario dar algn punto de sutura, con las agujas y los hilos con
los que trabajamos no supone un problema que el paciente est anticoagulado. As que la
respuesta sera la 1, se debe realizar la intervencin sin suspender el acenocumarol.

232. Paciente de 45 aos de edad en el 15 da postrasplante de progenitores hematopoyticos,

con una neutorpenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7g/dL, que
presente un cuadro clnico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secrecin
nasal serosanguinolenta. Cul es el diagnstico de presuncin?
1.
Hematoma periorbitario
2.
Reaccin alrgica, posiblemente a la medicacin
3.
Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafiloccica
4.
Sinusitis por Aspergillus spp
5.
Mucormicosis
La respuesta sera la 5. La clave es la neutropenia absoluta, que permite la entrada del hongo
Mucor, una infeccin muy rara que requiere una depresin muy grave del sistema inmunitario. La
mucormicosis en una infeccin agresiva de senos paranasales que destruye el hueso y penetra en
la rbita, produciendo dolor ocular y edema periorbitario.
Un hematoma periorbitario no produce dolor ocular ni secrecin nasal, y lo mismo podramos decir
de una reaccin alrgica. Una sinusitis bacteriana aguda no progresa tan fcilmente hacia la rbita,
y produce ms sintomatologa en el propio seno paranasal, con ms dolor en esa zona y quizs
secrecin purulenta. La sinusitis por Aspergillus no tiene un curso tan abrupto como la que produce
Mucor.