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Modelo de Relatrio de Atendimento Clnico

1. Identificao

Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
Nome do Aluno/ Responsvel pelo Caso:
Nmero USP:
Supervisor:
Nmero de sesses realizadas:
Data de Incio do Tratamento:
Data de Encerramento do Tratamento:
Disciplina ou Instituio:

2. Sntese da Evoluo do Tratamento

Indicar brevemente as modificaes ocorridas na posio subjetiva do paciente e


transformaes no plano do sintoma.

3. Resumo da Situao Inicial:


Descrever sucintamente o percurso do paciente at sua chegada no presente
atendimento. Destacar elementos significativos da indicao, triagem e tratamentos
anteriores. Indicar outros diagnsticos usados ou no como critrio para indicao
(mdico, fonoaudiolgico, nutricional, etc).
Indicar a queixa relatada pelo paciente e sua fonte, quando necessrio (pais,
escola, mdicos, etc.).
Indicar situao scio-simblica relevante (com quem mora, qual trabalho ou
ocupao). Eventual situao jurdica relevante (guarda, tutoria, etc). Apontar
familiares em atendimento na Clnica do IPUSP.

4. Entrevistas Preliminares:

a) Estado da Queixa e Sintoma


Indicar os principais elementos formativos da queixa: sua evoluo, oscilao e
pregnncia, seu estado difuso ou concentrado, as principais formas de sua nomeao.
Indicar a relao do sujeito com a queixa e sua transformao ao longo das primeiras
entrevistas: conjecturas, hipteses e desenvolvimentos de saber atinentes queixa bem
como o tipo de implicao, crtica, desconhecimento ou reconhecimento no nvel do
sujeito. Apontar as principais formas da angstia, de inibio ou sintoma presentes no
caso. Apontar hipteses diagnsticas neste nvel de modo a relacionar os principais
signos clnicos. Incluir suas articulaes no plano subjetivo e egico. Sugerir hipteses
sobre os principais conflitos trazidos. Mencionar outras formas de sofrimento psquico
(estados de luto, reaes de carter, etc.) considerando hipteses e dvidas diagnsticas.

b) Desenvolvimento da Transferncia
Indicar o tipo de articulao transferencial, incluindo a atitude diante do
tratamento e as respostas mais significativas s intervenes do psicoterapeuta.
Apresentar a evoluo da queixa ao sintoma e o tipo de implicao subjetiva no
tratamento, incluindo a forma particular de resposta associao livre. Registrar as
formas mais significativas ou insistentes da demanda e a posio do Outro para quem
esta se dirige. Tecer hipteses diagnsticas em nvel da transferncia: posio da
demanda/desejo, posio e estado das identificaes e localizao do analista.

c) Hiptese Diagnstica
Apresentar uma hiptese diagnstica, em diferentes nveis, sobre o
funcionamento psquico do sujeito. Avaliar a responsividade do paciente s
intervenes e presena do psicoterapeuta. Indicar o tipo de funcionamento narcsico
social bem como com relao ao saber inconsciente. Indicar articulaes significantes
de valor diagnsticoe as formas de articulao da falta. Sugerir o modo prevalente da
defesa, a estrutura e o tipo clnico em sua ligao com o sintoma e a transferncia.

5. Desenvolvimento do Tratamento

(a) Descrio geral

Indicar o momento em que se considera a evoluo do tratamento. Discutir as


principais questes precipitadas pelo tratamento, sua subjetivao pelo paciente e sua
incluso na transferncia. Indicar a estratgia e os movimentos tticos mais
significativos pensados para a direo do tratamento sugerindo hipteses sobre sua
evoluo. Apresentar as principais dificuldades encontradas para o progresso do
tratamento. Apresentar os principais deslocamentos no sintoma e as variaes mais
significativas no funcionamento psquico geral. Incluir avaliao prospectiva do prprio
sujeito, dos pais ou demais envolvidos (escola, outros tratamentos), quando for o caso.
Indicar o estado de vinculao ao tratamento das demandas encontradas (expectativas,
queixas). Apresentar o nmero de sesses realizadas at o momento, mencionando
encontros com pais ou outros envolvidos.

(b) Retificao das Relaes do Sujeito com o Real


Indicar as principais modificaes no tipo e estrutura do saber verificados em
relao ao sofrimento e ao sintoma. Indicar modificaes em termos de ganhos
primrios ou secundrios ligados ao sintoma. Apontar o tipo de historicisao envolvido
no processo e os movimentos de des-alienao. Indicar o tipo ou estilo de trabalho
rememorativo e elaborativo. Indicar eventuais passagens ao ato, acting aouts, decises
ou outras formas de ato.

(c) Implicao Subjetiva


Indicar momentos ou estados de implicao do sujeito levando em conta suas
perguntas e questes com relao ao sofrimento e ao sintoma. Apontar significantes,
traos ou marcas que representem o sujeito. Indicar incluso na transferncia. Apontar
as formas de diviso subjetiva encontradas, a economia de afetos correlativa e os
signficantes que as representam.

(d) Principais Intervenes


Exemplificar momentos ou passagens significativas do tratamento nos quais se
pode aferir efeitos de intervenes (manejo de transferncia, interpretao, modulao
de angstia, esclarecimentos, escanses, etc.). Eventual repartio em fases, segmentos
ou blocos de sesses organizados pela temtica, posio enunciativa ou insistncia
significante. Indicar seqencias se sonhos, sries ldicas ou evolues.

6. Encaminhamento ou Continuidade
Indicar qual a forma sugerida para a destinao do caso. Mencionar se haver
encaminhamento para outro setor de atendimento clnico. Indicar se houve indicaes
para outras formas de tratamento (psicolgico ou no) durante o perodo de
acompanhamento. Justificar o encaminhamento ou encerramento do caso, detalhando as
circunstncias dos envolvidos (paciente e psicoterapeuta).