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TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

So caracterizados por perturbao ou descontinuidade na organizao e estrutura da


conscincia, memria, identidade, emoo, percepo, representao corporal, controle motor e
comportamento (perturbao da organizao dos contedos mentais, do que dos contedos em si). So
melhor compreendidos por meio do termo desagregao, ou seja, os processos mentais que
normalmente estariam em continum, passam a ser vivenciados isoladamente. Sintomas dissociativos
podem perturbar todas as reas do funcionamento psicolgico.
A maioria das pessoas v a si prpria como um indivduo com uma personalidade bsica,
conscincia nica. Pessoas com transtorno dissociativo, perderam a noo de ter uma nica
conscincia, tem a sensao de no ter identidade, sentem-se confusas a respeito de quem so ou
experimentam mltiplas identidades. Tudo o que confere a uma pessoa a sua personalidade singular
(pensamentos, sentimentos e aes integrados) anormal em indivduos com transtornos dissociativos
A dissociao sugere uma autodefesa contra um trauma. As defesas dissociativas ajudam as
pessoas a se distanciarem do trauma no momento em que este ocorre, mas tambm retardam a
elaborao necessria para colocar o evento em perspectiva dentro de suas vidas. A dissociao cria
uma situao na qual os contedos mentais coexistem em uma conscincia paralela. Por isso so
encontrados, frequentemente, como consequncia de traumas; tanto que no DSM-V esses transtornos
esto alocados prximos aos transtornos relacionados ao trauma e a estressores, mostrando a estreita
relao entre essas classes diagnsticas. Transtorno de estresse agudo e TEPT tem sintomas
dissociativos como amnsia, entorpecimento, despersonalizao/desrealizao

Epidemiologia

1. Acredita-se que atinja 1 em casa 10 mil pessoas


2. Em populaes psiquitricas tem propores entre 0,5 e 2%
3. Aumento nos casos relatados pela disponibilidade de critrios diagnsticos; permitiu separar TDI de
esquizofrenia ou transtorno de personalidade borderline
4. Mulheres representam 90% dos casos

TRANSTORNOS CONVERSIVOS
O transtorno conversivo definido pelo Manual DSMV por sintomas que afetam a funo
sensorial ou motora voluntria, assemelhando-se a uma condio neurolgica, mas que, aps
investigao, no podem ser explicados por essa condio, e sim por fatores psicolgicos.
1.
uma alterao do funcionamento corporal, principalmente do sistema nervoso central e
perifrico e que ocorre tipicamente em situao de estresse.
2.

Ocorre presena de um ou mais sintomas neurolgicos, que no podem ser explicados por uma
doena neurolgica ou sistmica conhecida.
histeria

Foi originalmente combinado com transtorno de somatizao, sendo tambm referido como

Este transtorno est dentro dos transtornos de sintomas somticos em que estes transtornos tem
a prominncia de sintomas somticos associados a sofrimento e prejuzo significativos.

Critrios Diagnsticos DSM V


A. Um ou mais sintomas de funo motora ou sensorial alterada.
B. Achados fsicos evidenciam incompatibilidade entre o sintoma e as condies mdicas ou neurolgicas
encontradas.
C. O sintoma ou dficit no mais bem explicado por outro transtorno mental ou mdico.
D. O sintoma ou dficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social,
profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo ou requer avaliao mdica.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Especificar o tipo de sintoma


(F44.4) Com fraqueza ou paralisia;
(F44.4) Com movimento anormal (p. ex., tremor, movimento distnico, mioclonia, distrbio da marcha);
(F44.4) Com sintomas de deglutio;
(F.44.4) Com sintoma de fala (p. ex., disfonia, fala arrastada);
(F.44.5) Com ataques ou convulses;
(F.44.6) Com anestesia ou perda sensorial ;
(F.44.6) Com sintoma sensorial especial (p. ex., perturbao visual, olfatria ou auditiva);
(F44.7) Com sintomas mistos.
Especificar se:
Episdio agudo: < 6 meses;
Persistente: 6 meses.
Especificar se:
Com estressor psicolgico (especificar estressor);
Sem estressor psicolgico.

Caractersticas Diagnsticas
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Os sintomas que podem estar presentes nas queixas do paciente so:


Sintomas motores: sensao cutnea, viso ou audio alteradas, reduzidas ou ausentes;
Sintomas sensoriais: fraqueza ou paralisia, movimentos anormais, como tremor ou movimentos
distnicos, anormalidades da marcha, postura anormal de membro, tremores generalizados de
membros com aparente prejuzo ou perda de conscincia podem assemelhar-se a convulses
epilticas;
Episdios de ausncia de resposta semelhantes sncope ou coma;
Disfonia/afonia;
Disartria;
Globus;
Diplopia.

1.
2.
3.
4.

Contudo, ao exame fsico, os achados clnicos demonstraro incompatibilidade com doena


neurolgica e a inconsistncia interna no exame uma maneira de demonstrar essa incompatibilidade.
Exemplos desse fato so:
Fraqueza acentuada da flexo plantar do tornozelo quando testada no leito em um indivduo capaz de
caminhar na ponta dos ps;
Achados positivos no teste diagnstico do tremor;
Ataques que simulam epilepsia ou sncope: presena de olhos fechados com resistncia abertura e
EEG simultneo normal;
Campo visual tubular.

Caractersticas que apoiam o diagnstico


1. Histria de mltiplos sintomas somticos semelhantes;
2. Manifestao inicial pode estar associada a estresse ou trauma, mas essa associao obrigatria;
3. Pode estar associado a sintomas dissociativos;
Prognstico
Bom:

1.

2.

3. Incapacidade

4.
A gravidade da incapacidade pode ser semelhante vivenciada por pessoas com
doenas mdicas comparveis

5.

6. Diagnstico Difertencial
7.

O diagnstico de transtorno conversivo pode ser feito na presena de um outro


transtorno mental, mas devemos considerar como possveis diagnsticos diferenciais os

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

seguintes:
Doena neurolgica;
Transtorno de sintomas somticos;
Transtorno factcio e simulao;
Transtornos dissociativos;
Transtorno dismrfico corporal;
Transtornos depressivos;
Transtorno de pnico.

8.

9. Comorbidades
10.

1.
2.
3.
4.

Transtornos de Ansiedade (Transtorno de Pnico);


Transtornos Depressivos;
Transtornos da Personalidade;
Condies neurolgicas e outras condies mdicas.

11.

12.Tratamento
13. Primeira Linha:

14. Educao: a medida mais importante no manejo desses pacientes.


1. Perguntar ao paciente o que h de errado e se o problema causado por algum dano no seu corpo.
2. Estabelecer que os sintomas so vistos como srios e reais.
3. Prover um diagnstico ao invs de simplesmente afirmar que no h doena.
4. Termos que podem ser usados: transtorno de sintomas neurolgicos funcionais, transtorno conversivo,
transtorno dissociativo, somatizao, psicognico.
5. Discutir como foi feito o diagnstico.
6. Enfatizar o mecanismo dos sintomas e no somente a causa.
7. Explicar ao paciente que ele no tem doena neurolgica e enfatizar que isso uma boa notcia.
8. Enfatizar que os sintomas so reversveis.
9. Discutir que importante identificar e tratar comorbidades como depresso e ansiedade, pois esses
podem piorar os sintomas conversivos.
10. Explicar que entender e aceitar o diagnstico geralmente leva a melhora do quadro pois permite manejo
e engajamento adequados.
11. Incluir familiares no tratamento.
12. Informar ao paciente que ele no responsvel pelos sintomas e que precisam ter participao ativa na
reabilitao.
13. Reconhecer que qualquer tratamento prvio foi insatisfatrio.
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14. Marcar consulta de seguimento com o clnico responsvel por fazer o diagnstico para:
15. Avaliar at que ponto o paciente compreende e acredita no diagnstico;
16. Fornecer maiores explicaes;
17. Responder perguntas adicionais ao paciente e familiares.

15.
16. Segunda Linha

1. Terapia Cognitivo Comportamental.


2. Fisioterapia, se sintomas motores.

17.
18. Terceira Linha

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Frmacos: antidepressivos (ISRS);


Hipnose: perdas sensoriais ou distrbios de fala;
Internao.
Outras Intervenes: adicionar para pacientes refratrios.
Biofeedback;
Sedao;
Terapia familiar;
Terapia de grupo;
Estimulao magntica transcraniana repetitiva.
19.

20. TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE


21.
22. Introduo

O transtorno dissociativo de identidade caracterizado por:


A. Presena de dois ou mais estados distintos de personalidade ou uma experincia de
possesso.
B. Episdios recorrentes de amnsia.
A fragmentao da identidade pode variar entre culturas e circunstncias.
Os indivduos podem vivenciar descontinuidades na identidade e na memria que talvez no
fiquem imediatamente evidentes aos outros ou estejam obscurecidas por tentativas de ocultar a

disfuno.
Indivduos com transtorno dissociativo de identidade sofrem:
A. Intruses recorrentes inexplicveis em seu funcionamento consciente e no senso de
identidade prpria (p. ex., vozes; aes e fala dissociadas; pensamentos, emoes e
impulsos intrusivos).
B. Alteraes do senso de identidade prpria (p. ex., atitudes, preferncias, e sentir como se
o corpo ou as aes no lhes pertencessem).
C. Mudanas bizarras da percepo (p. ex., despersonalizao ou desrealizao, como
sentir-se distanciado do prprio corpo enquanto se corta).
D. Sintomas neurolgicos funcionais intermitentes. O estresse, muitas vezes, produz
exacerbao transitria dos sintomas dissociativos, o que os toma mais evidentes.
23. Critrios Diagnsticos (DSM-V)
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A. Ruptura da identidade caracterizada pela presena de dois ou mais estados de


personalidade distintos, descrita em algumas culturas como uma experincia de
possesso. A ruptura na identidade envolve descontinuidade acentuada no senso de si
mesmo e de domnio das prprias aes, acompanhada por alteraes relacionadas no
afeto, no comportamento, na conscincia, na memria, na percepo, na cognio e/ou
no funcionamento sensrio-motor. Esses sinais e sintomas podem ser observados por
outros ou relatados pelo indivduo.
B. Lacunas recorrentes na recordao de eventos cotidianos, informaes pessoais
importantes e/ ou eventos traumticos que so incompatveis com o esquecimento
comum.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e prejuzo no funcionamento
social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
D. A perturbao no parte normal de uma prtica religiosa ou cultural amplamente aceita.
Nota: Em crianas, os sintomas no so mais bem explicados por amigos imaginrios ou
outros jogos de fantasia.
E. Os sintomas no so atribuveis aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (p. ex.,
apages ou comportamento catico durante intoxicao alcolica) ou a outra condio
mdica (p. ex., convulses parciais complexas).
24. Caractersticas Associadas

Caractersticas que apoiam o diagnstico:


25. - Depresso, ansiedade, abuso de substncia, automutilao, convulses no epilticas
ou outros sintomas como comorbidade.
26. - Com frequncia ocultam, ou no tm conscincia completa de perturbaes na
conscincia, amnsia e outros sintomas dissociativos.
27. - Relatam flashbacks dissociativos onde revivem sensorialmente um evento pregresso
como se ele estivesse ocorrendo no presente, em geral com mudana de identidade,
perda parcial ou completa de contato com a realidade presente durante e amnsia
subsequente.
28. - Relatam mltiplos tipos de maus-tratos sofridos durante a infncia ou a idade adulta.
29. - Podem ser descritas formas que no envolvem maus-tratos, mas que renem eventos
precoces opressivos na vida (mltiplos procedimentos mdicos prolongados e dolorosos).
30. - Automutilao e comportamento suicida so frequentes.
31. Prevalncia

Prevalncia em 12 meses entre adultos em um estudo nos Estados Unidos foi de 1,5%.
A prevalncia por gneros nesse estudo foi de 1,6% para homens e 1,4% para mulheres.
32. Desenvolvimento e Curso

Descompensao psicolgica e mudanas evidentes na identidade podem ser desencadeadas


por:
33. - Sada de situao traumatizante.
34. - Chegada dos filhos do indivduo mesma idade na qual ele foi abusado ou
traumatizado pela primeira vez.
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35. -

Experincias

traumticas

posteriores,

at

mesmo

as

aparentemente

sem

consequncias, como um pequeno acidente de automvel.


36. - Morte ou incio de uma doena fatal no(s) abusador(es).
37. Fatores de Risco e Prognstico

Ambientais: O abuso fsico e sexual est associado a um risco maior.


Outras formas de experincias traumatizantes, incluindo procedimentos mdicos e cirrgicos na

infncia, guerra, prostituio infantil e terrorismo.


Modificadores do curso: O abuso permanente, a retraumatizao mais tarde na vida e a
comorbidade com transtornos mentais, a presena de doena mdica grave e a demora em
obter o tratamento adequado esto associados a um pior prognstico.
38. Risco de Suicdio

Mais de 70% dos pacientes ambulatoriais tentaram suicdio (mltiplas tentativas so comuns, e

outros comportamentos de autoagresso so frequentes).


A avaliao do risco de suicdio pode ser complicada quando existe amnsia em relao ao
comportamento suicida pregresso ou quando a identidade que se apresenta no se sente
suicida ou no tem conscincia de que outras identidades dissociadas se sentem suicida.
39. Consequncias Funcionais

Desde mnimas profundas.


Os indivduos costumam minimizar o impacto de seus sintomas dissociativos e ps-traumticos.
Os sintomas de indivduos de alto nvel funcional podem comprometer suas funes relacionais,
conjugais, familiares e parentais mais do que a vida ocupacional ou profissional (embora esta
ltima tambm possa ser afetada).
40. Diagnstico Diferencial

Outro transtorno dissociativo especificado.


Transtorno depressivo maior.
Transtornos bipolares.
Transtorno de estresse ps-traumtico.
Transtornos psicticos.
Transtornos induzidos por substncia/medicamento.
Transtornos da personalidade.
Transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurolgicos funcionais).
Transtornos convulsivos.
Transtorno factcio e simulao.
41. Comorbidade

Muitos indivduos com transtorno dissociativo de identidade apresentam uma condio

comrbida (a maioria desenvolve particularmente TEPT).


Muitas vezes acabam recebendo tratamento prolongado apenas para o diagnstico comrbido,

com resposta geral ao tratamento limitada e resultando em desmoralizao e incapacidade.


Alteraes dissociativas na identidade, na memria e na conscincia podem afetar a
apresentao sintomtica de transtornos comrbidos.
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42.
43. AMNSIA DISSOCIATIVA
44.
45.Critrios Diagnsticos
46. 300.12 (F44.0)

A.
Incapacidade de recordar informaes autobiogrficas importantes, geralmente de natureza
traumtica
ou
estressante,
incompatvel
com
o
esquecimento
normal.
Nota: A amnsia dissociativa consiste mais frequentemente em amnsia localizada ou seletiva de um
evento ou eventos especficos ou amnsia generalizada da identidade e da histria de vida.
B.
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento
social, profissional ou em outras reas importantes do funcionamento.
C.
A perturbao no atribuvel aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (p. ex., lcool ou
outra droga de abuso, um medicamento) ou a uma condio neurolgica ou mdica (p. ex., convulses
complexas parciais, amnsia global transitria, sequelas de traumatismo craniano/leso cerebral
traumtica, outra condio neurolgica).
D.
A perturbao no mais bem explicada por transtorno dissociativo de identidade, transtorno
de estresse ps-traumtico, transtorno de estresse agudo, transtorno de sintomas somticos ou
transtorno neurocognitivo maior ou menor.
47. Nota para codificao: O cdigo para amnsia dissociativa sem fuga dissociativa
300.12 (F44.0). O cdigo para amnsia com fuga dissociativa 300.13 (F44.1).
Especificar se:

300.13 (F44.1) Com fuga dissociativa: Viagem aparentemente proposital ou perambulao


sem rumo associada a amnsia de identidade ou de outras informaes autobiogrficas importantes.
48.

49.Caractersticas Diagnsticas

50. A caracterstica definidora da amnsia dissociativa uma incapacidade de recordar


informaes autobiogrficas importantes que 1) deveriam estar bem guardadas na
memria e 2) comumente seriam prontamente lembradas (Critrio A). A amnsia
dissociativa difere das amnsias permanentes devidas a dano neurolgico ou toxicidade
que impedem a reteno ou a recordao de memrias no sentido de que sempre
potencialmente reversvel, pois a lembrana foi armazenada com sucesso.
51. Amnsia localizada, a impossibilidade de recordar eventos durante um perodo limitado,
a forma mais comum de amnsia dissociativa. A amnsia localizada pode ser mais ampla
do que a amnsia de um nico evento traumtico (p. ex., meses ou anos associados a
abuso infantil ou participao em combate intenso). Na amnsia seletiva, o indivduo
consegue recordar alguns, mas no todos, os eventos de um perodo limitado. Assim,
pode lembrar-se de uma determinada parte de um evento traumtico, mas no de outras
partes. Alguns indivduos relatam tanto amnsias localizadas quanto seletivas.
52. A amnsia generalizada uma perda completa da memria da histria de vida da
pessoa, rara. Podem esquecer a prpria identidade. Alguns perdem o conhecimento
prvio a respeito do mundo (i.e., conhecimento semntico) e no conseguem mais
acessar habilidades bem aprendidas (i.e., conhecimento procedural). Tem um incio
agudo; a perplexidade, a desorientao e a perambulao sem rumo de indivduos com
amnsia generalizada geralmente os levam ateno policial ou a servios de
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emergncia psiquitrica. Esse tipo de amnsia mais comum entre veteranos de guerra,
vtimas de ataque sexual e indivduos que sofrem estresse ou conflito emocional extremo.
53. Indivduos com amnsia dissociativa com frequncia no percebem (ou percebem
apenas parcialmente) seus problemas de memria. Muitos, especialmente os que tm
amnsia localizada, minimizam a importncia de sua perda de memria e podem sentirse desconfortveis quando levados a enfrent-la. Na amnsia sistematizada, o indivduo
perde a memria de uma categoria de informao especfica (p. ex., todas as
recordaes relacionadas famlia, a uma determinada pessoa ou ao abuso sexual na
infncia). Na amnsia contnua, o indivduo esquece todos os eventos novos medida
que acontecem.
54.

55.Caractersticas Associadas que Apoiam o Diagnstico

56. Muitos indivduos com amnsia dissociativa apresentam prejuzo crnico em sua
capacidade de formar e manter relacionamentos satisfatrios. Histrias de trauma, abuso
infantil e vitimizao so comuns. Alguns indivduos relatam flashbacks dissociativos
(i.e., revivncia comportamental de eventos traumticos). Muitos tm histria de
automutilao, tentativas de suicdio e outros comportamentos de alto risco. Sintomas
depressivos e de sintomatologia neurolgica funcional so comuns, assim como
despersonalizao, sintomas auto-hipnticos e suscetibilidade hipnose. Disfunes
sexuais so comuns. Uma leso cerebral traumtica leve pode preceder a amnsia
dissociativa.
57.

58.Prevalncia

59. A prevalncia em 12 meses da amnsia dissociativa entre adultos de um estudo de uma


pequena comunidade nos Estados Unidos foi de 1,8% (1,0% para homens; 2,6% para
mulheres).
60.

61.Desenvolvimento e Curso

62. O incio da amnsia dissociativa costuma ser sbito. Pouco se sabe a respeito do incio
das amnsias localizada e seletiva porque elas raramente so evidentes, mesmo para a
pessoa afetada. Embora eventos opressivos ou intolerveis comumente precedam a
amnsia localizada, seu incio pode demorar horas, dias ou ainda mais tempo.
63. Os indivduos podem relatar mltiplos episdios de amnsia dissociativa. Um nico
episdio pode predispor a episdios futuros. Entre os episdios de amnsia, o indivduo
pode ou no parecer estar agudamente sintomtico. A durao dos eventos esquecidos
pode ir desde minutos at dcadas.
64. Alguns episdios de amnsia dissociativa cedem rapidamente (p. ex., quando a pessoa
retirada de combate ou de outra situao estressante), enquanto outros persistem por
perodos mais prolongados. Alguns indivduos podem gradativamente recordar as
lembranas dissociadas anos depois. medida que a amnsia vai cedendo, pode haver
sofrimento intenso, comportamento suicida e sintomas de TEPT.
65.

66.Fatores de Risco e Prognstico


67. Ambientais

UNIDADE DE NEURO-PSIQUIATRIA

68. Experincias traumticas nicas ou repetidas (p. ex., guerra, maus-tratos infantis,
desastre natural, confinamento em campos de concentrao, genocdio) so
antecedentes comuns. A amnsia dissociativa tende a ocorrer mais conforme 1) um
nmero maior de experincias adversas na infncia, particularmente abuso fsico e/ou
sexual; 2) violncia interpessoal; e 3) maior gravidade, frequncia e violncia do trauma.
69.

70.

Modificadores do Curso

71. A remoo das circunstncias traumticas subjacentes amnsia dissociativa pode


provocar um retorno rpido da memria. A perda de memria em indivduos com fuga
dissociativa pode ser particularmente refratria. O incio de sintomas de TEPT pode
diminuir a amnsia localizada, seletiva ou sistematizada. Entretanto, esse retomo da
memria pode ser vivenciado como flashbacks que se alternam com amnsia do
contedo dos flashbacks.
72.

73.Questes Diagnsticas Relativas Cultura

74. Na sia, no Oriente Mdio e na Amrica Latina, convulses no epilticas e outros


sintomas neurolgicos funcionais podem acompanhar a amnsia dissociativa. Em
culturas com tradies sociais altamente restritivas, os desencadeantes de amnsia
dissociativa muitas vezes no envolvem um trauma franco. Em tais casos, a amnsia
precedida por estresses ou conflitos psicolgicos graves (p. ex., conflitos conjugais,
outras perturbaes familiares, problemas de apego, conflitos em virtude de restrio ou
opresso).
75.

76.Risco de Suicdio

77. Comportamentos suicidas e outros comportamentos autodestrutivos so comuns em


indivduos com amnsia dissociativa. O comportamento suicida pode representar risco
particular quando a amnsia cede repentinamente e sobrecarrega o indivduo com
recordaes intolerveis.
78.

79.Consequncias Funcionais da Amnsia Dissociativa

80. O prejuzo a indivduos com amnsia dissociativa localizada, seletiva ou sistematizada vai
desde limitado at grave. Indivduos com amnsia dissociativa generalizada crnica
geralmente tm prejuzo em todos os aspectos do funcionamento. Mesmo quando
"reaprendem" aspectos da sua histria de vida, a memria autobiogrfica permanece
bastante prejudicada. Muitos se tomam incapacitados em termos vocacionais e
interpessoais.
81.

82.Diagnstico Diferencial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Transtorno Dissociativo de Identidade


Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
Transtornos Neurocognitivos
Transtornos Relacionados a Substncias
Amnsia Ps-Traumtica Devido Leso Cerebral
Transtornos Convulsivos
Estupor Catatnico
UNIDADE DE NEURO-PSIQUIATRIA

10

8. Transtorno Factcio e Simulao


9. Alteraes Normais na Memria e Relacionadas ao Envelhecimento
83.

84.Comorbidades

85. A medida que a amnsia dissociativa comea a ceder, uma ampla variedade de
fenmenos afetivos pode surgir: disforia, pesar, raiva, vergonha, culpa, conflitos
psicolgicos, ideao, impulsos e atos suicidas e homicidas.
86. Podem apresentar sintomas que ento satisfazem os critrios diagnsticos de transtorno
depressivo persistente (distimia); transtorno depressivo maior; outro transtorno depressivo
especificado ou transtorno depressivo no especificado; transtorno de adaptao com
humor deprimido; ou transtorno de adaptao com perturbao mista de emoes e
conduta. Muitos indivduos com amnsia dissociativa desenvolvem TEPT em algum
momento durante a vida, especialmente quando os antecedentes traumticos da amnsia
so trazidos percepo consciente.
87. Muitas pessoas com amnsia dissociativa apresentam sintomas que satisfazem os
critrios diagnsticos de um transtorno de sintomas somticos ou transtorno relacionado
comrbido (e vice-versa), incluindo transtorno de sintomas somticos e transtorno
conversivo (transtorno de sintomas neurolgicos funcionais), bem como sintomas que
satisfazem os critrios diagnsticos de um transtorno da personalidade, especialmente
dependente, evitativa e borderline.
88.
89.
90.
91.

92. DESPERSONIZAO E DESREAREALIZAO

93.
94.
95.Fatores de Risco e Prognstico

96.
Temperamentais: Indivduos com transtorno de despersonalizao/desrealizao
so caracterizados por temperamento orientado para a evitao de danos, defesas imaturas e
esquemas cognitivos tanto de desconexo quanto de superconexo. Defesas imaturas resultam
em negao da realidade e m adaptao. Esquemas cognitivos de desconexo refletem
inibio emocional e vergonha e incluem temas de abuso, negligncia e privao. Esquemas de
superconexo envolvem prejuzo da autonomia e incluem temas de dependncia, vulnerabilidade
e incompetncia.
97.
98.
Ambientais: Existe associao clara entre o transtorno e traumas interpessoais na
infncia em uma proporo significativa dos indivduos, embora tal associao no seja to
prevalente ou extrema como no transtorno dissociativo de identidade. Abuso e negligncia
emocionais foram particularmente associados de maneira mais forte e consistente com o
transtorno. Outros estressores podem incluir abuso fsico, testemunho de violncia domstica,
crescer com pai/me com doena mental grave, ou morte ou suicdio inesperado de um familiar
ou amigo prximo. O abuso sexual um antecedente bem menos comum, mas pode ser
encontrado.
99.
UNIDADE DE NEURO-PSIQUIATRIA

11

100. Os desencadeantes prximos mais comuns do transtorno so estresse grave


(interpessoal, financeiro, profissional), depresso, ansiedade e uso de drogas ilcitas. O uso de
maconha pode desencadear a manifestao inicial de ataques de pnico e sintomas de
despersonalizao/desrealizao simultaneamente.
101.
102.

103.
Consequncias Funcionais do transtorno de Despersonificao/
Desrealizao

104. Sintomas do transtorno de despersonalizao/desrealizao so altamente


perturbadores e esto associados a grande morbidade. A conduta afetivamente embotada e
robtica que esses indivduos com frequncia demonstram pode aparentar ser incongruente com
a dor emocional relatada por aqueles com o transtorno. O prejuzo comumente sentido tanto
nas esferas interpessoais quanto nas esferas profissionais, muito devido hipoemocionalidade
em relao aos outros, dificuldade subjetiva de concentrar-se e reter informaes e sensao
generalizada de desconexo da vida.
105.
106.

107.

Diagnstico Diferencial

108. Transtorno depressivo maior: Sentimentos de insensibilidade, anestesia, inrcia,


apatia e de estar em um sonho no so incomuns em episdios depressivos maiores.
Entretanto, no transtorno de despersonalizao/desrealizao, esses sintomas esto associados
a outros sintomas do transtorno. Se a despersonalizao/desrealizao preceder claramente o
incio de um transtorno depressivo maior ou claramente continuar depois de sua resoluo, o
diagnstico de transtorno de despersonalizao/desrealizao se aplica.
109. Transtorno obsessivo-compulsivo: Alguns indivduos com transtorno de
despersonalizao/ desrealizao podem tomar-se excessivamente preocupados com sua
experincia subjetiva ou desenvolver rituais de verificao do estado de seus sintomas.
Entretanto, outros sintomas de TOC no relacionados despersonalizao/desrealizao no
esto presentes.
110. Outros transtornos dissociativos: Para diagnosticar o transtorno de
despersonalizao/desrealizao, os sintomas no devero ocorrer no contexto de outro
transtorno dissociativo, como o transtorno dissociativo de identidade.
111. Transtornos de ansiedade: Despersonalizao/desrealizao um dos sintomas
de ataques de pnico, ocorrendo de forma progressivamente mais comum medida que a
gravidade dos ataques de pnico aumenta. Dessa forma, o transtorno de
despersonalizao/desrealizao no dever ser diagnosticado quando os sintomas ocorrerem
apenas durante ataques de pnico que fazem parte de um transtorno de pnico, de um
transtorno de ansiedade social ou de uma fobia especfica.
112. Transtornos psicticos: A presena de um teste de realidade intacto
especificamente com relao aos sintomas de despersonalizao/desrealizao essencial para
diferenciar esse transtorno de transtornos psicticos. Em raros casos, a esquizofrenia com
sintomas positivos pode representar um desafio diagnstico quando delrios niilistas esto
presentes. Por exemplo, um indivduo pode relatar que est morto ou que o mundo no real;
isso pode ser tanto uma experincia subjetiva que o indivduo sabe que no verdadeira quanto
uma convico delirante.
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113. Transtorno de ansiedade de doena: Embora indivduos com transtorno de


despersonalizao/desrealizao possam apresentar queixas somticas vagas, bem como temor
de dano cerebral permanente, o diagnstico desse transtorno caracterizado pela presena de
uma constelao de sintomas tpicos de despersonalizao/desrealizao e pela ausncia de
outras manifestaes do transtorno de ansiedade de doena.
114. Transtornos
induzidos
por
substncia/medicamento:
A
despersonalizao/desrealizao associada aos efeitos fisiolgicos de substncias durante a
intoxicao aguda ou durante a abstinncia no diagnosticada como transtorno de
despersonalizao/desrealizao. As substncias desencadeantes mais comuns so: maconha,
alucingenos, quetamina, ecstasy e Salvia divinorum. Em cerca de 15% de todos os casos de
transtorno de despersonalizao/desrealizao, os sintomas so precipitados pela ingesto
dessas substncias. Se os sintomas persistirem por algum tempo na ausncia de uso adicional
de substncia ou medicamento, o diagnstico de transtorno de despersonalizao/desrealizao
se aplica. Geralmente fcil estabelecer esse diagnstico, j que a grande maioria dos
indivduos com essa apresentao toma-se altamente fbica e aversa substncia
desencadeante e no a usa novamente.
115. Transtornos mentais devidos a outra condio mdica: Alguns aspectos como a
manifestao inicial depois dos 40 anos de idade ou a presena de sintomas e curso atpicos
sugerem a possibilidade de uma condio mdica subjacente. Nesses casos, essencial
conduzir uma avaliao clnica e neurolgica completa.
116.

117.

Comorbidades

118. Em uma amostra por convenincia de adultos recrutados para uma srie de
pesquisas de despersonalizao, foi comum a presena de transtorno depressivo unipolar e
transtornos de ansiedade comrbidos, com uma proporo significativa da amostra sendo
afetada por ambos os transtornos. A comorbidade com transtorno de estresse ps-traumtico foi
baixa. Os trs transtornos da personalidade que mais ocorreram de forma concomitante foram
evitativa, borderline e obsessivo-compulsiva.
119.
120.
121.
122.
123.

124. OUTRO TRANSTORNO DISSOCIATIVO


ESPECIFICADO E OUTRO TRANSTORNO DISSOCIATIVO NO
ESPECIFICADO
125.
126.
127.
Outro transtorno Dissociativo Especificado

128.
Est categoria aplica-se a apresentaes em que os sintomas caractersticos de
um transtorno dissociativo predominam, mas no satisfazem todos os critrios para
qualquer transtorno na classe diagnstica dos transtornos dissociativos. Exemplos:
129.
1. Sndromes crnicas e recorrentes de sintomas dissociativos mistos: Aqui inclui
perturbao da identidade associada a alteraes brandas no sono de si mesmo e no
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senso de domnio das prprias aes ou alteraes da identidade ou episdios de


possesso em um individuo que relata no ter amnsia dissociativa.
130.
2. Perturbao da identidade devido a persuaso coercitiva prolongada e intensa:
indivduo exposto a lavagem cerebral, tortura.
131.
3. Reaes dissociativas agudas e eventos estressantes: condies transitrias
agudas que duram menos de um ms e s vezes apenas poucas horas ou dias. So elas
estreitamento: da conscincia, despersonalizao, desrealizao, microamnsia.
132.
4. Transe dissociativo: estreitamento ou perda completa da conscincia do
ambiente que se manifesta como ausncia profunda de responsabilidade ou
insensibilidade a estmulos ambientais.

133.

Caractersticas Diagnsticas

138.
139.

Referncias
DSM V

134.
Essa categoria usada nas situaes em que o clnico opta por no especificar a
razo pela qual os critrios para um transtorno dissociativo especfico no so satisfeitos
e incluir apresentaes para as quais no h informao suficiente para que seja feito um
diagnstico mais especfico (ex em salas de emergncia).
135.
136.
137.

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