FORMATO DE HISTORIA CLNICA DE PEQUEOS ANIMALES

CDIGO:
FO-A-APC-01-03

FECHA DE
ADMISIN
MDICO
VETERINARIO

Da

VERSIN:
2

Mes

Ao

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2014-10-28

PAGINA:
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H.C.

HORA
T.P.

CHIP

RESEA DEL PACIENTE

NOMBRE

ESPECIE

RAZA

COLOR

SEXO

FECHA
NACIMIENTO

EDAD

SEAS
PARTICULARES

PROCEDENCIA
Urbana
Rural

DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE

IDENTIFICACIN

DIRECCIN

ESTRATO

MUNICIPIO

TELFONO

OCUPACIN

MOTIVO DE LA CONSULTA

ANAMNSICOS

HISTORIA DEL PACIENTE

CANINOS

VACUNACIN

ULTIMA DESPARASITACION
ESTADO REPRODUCTIVO

NO
PVC
TRIPLE
RABIA
OTRA
Cul?
SI
NO
Castrado
Entero

FELINOS

Fecha ____________________________
Fecha ____________________________
Fecha ____________________________
Fecha ____________________________

NO
TRIPLE
RABIA
OTRA
Cul?

PRODUCTO
FECHA

ALIMENTACIN

Gestacin
Lactancia

ALERGIAS

ENFERMEDADES
ANTERIORES
CIRUGAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
HBITAT

CONSTANTES FISIOLGICAS

Casa

Lote

Fecha ______________________________
Fecha ______________________________
Fecha ______________________________

Finca

Taller

Otro

Balanceada
Casera
Mixta

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T.Ll.C.

F.C.

F.R.

PULSO

TEMPERATURA

PESO

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EXAMEN CLNICO
ACTITUD

Astnico

CONDICIN CORPORAL

Caquctico

ESTADO HIDRATACIN

Normal

MUCOSAS:

Apopltico

Linftico

Delgado
Deshidratacin

Normal
0-5%

6-7%

Obeso
8-9%

Sobrepeso
+ 10%

Observaciones

Conjuntival
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal
OJOS
ODOS
NDULOS LINFTICOS
PIEL Y ANEXOS
LOCOMOCIN
A. MUSCULOESQUELTICO
SISTEMA NERVIOSO
A. CARDIOVASCULAR
A. RESPIRATORIO
A. DIGESTIVO
A. GENITOURINARIO

LISTA DE PROBLEMAS
LISTA DE PROBLEMAS

INTERPRETACIN DE RESULTADOS

LISTA MAESTRA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
(DAMVIT)

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PLAN DIAGNSTICO
EXAMEN

SI

AUTORIZADO
SI
NO

FECHA

LABORATORIO

RESULTADO

Cuadro Hemtico
Parcial de Orina
Coprolgico
Citologa Fecal
Citologa
Qumica Sangunea:
1.
2.
3.
4.
Rayos X
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro

IMPRESIN DIAGNSTICA:

PLAN TERAPUTICO
TERAPIA DE SOSTEN
LIQUIDO A
ADMINISTRAR

TRATAMIENTO SINTOMATICO
PRINCIPIO ACTIVO

TRATAMIENTO ETIOLOGICO
PRINCIPIO ACTIVO

PRESENTACIN

PRESENTACIN Y
CONCENTRACIN

PRESENTACIN Y
CONCENTRACIN

CANTIDAD

POSOLOGIA
(mg/kg)

POSOLOGIA (mg/Kg)

VA

FRECUENCIA Y DURACIN

VIA

FRECUENCIA Y DURACIN

VIA

FRECUENCIA Y DURACIN

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2

AUXILIARES
NOMBRES Y APELLIDOS
1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________
4. _________________________________________
5. _________________________________________

CONTROL (Fecha):

____________________________________________________
MDICO VETERINARIO

T.P.

FECHA:
2014-10-28

CEDULA
1.____________________
2.____________________
3.____________________
4.____________________
5.

PAGINA:
4 de 3

SEMESTRE
1.____________________________
2.____________________________
3.____________________________
4.____________________________
5.____________________________