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Abscesso pulmonar

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Jun 08, 2015

Tabela de Contedos
Resumo

Fundamentos

Definio

Epidemiologia

Etiologia

Fisiopatologia

Classificao

Preveno

Preveno primria

Preveno secundria

Diagnstico

Caso clnico

Abordagem passo a passo do diagnstico

Fatores de risco

13

Anamnese e exame fsico

14

Exames diagnstico

16

Diagnstico diferencial

18

Tratamento

21

Abordagem passo a passo do tratamento

21

Viso geral do tratamento

23

Opes de tratamento

25

Novidades

38

Acompanhamento

39

Recomendaes

39

Complicaes

39

Prognstico

40

Diretrizes

42

Diretrizes de diagnstico

42

Diretrizes de tratamento

42

Referncias

43

Imagens

48

Aviso legal

52

Resumo

Coleo circunscrita de pus no pulmo que ocasiona formao de cavidade, geralmente com um nvel hidroareo
visvel na radiografia torcica.

A aspirao do contedo gstrico o fator causador mais comum.

A flora microbiana mista, incluindo bactrias anaerbias e estreptococos microaeroflicos, est envolvida na
formao dos abscessos relacionados aspirao do contedo gstrico.

Febre associada a tosse produtiva e expectorao ptrida uma manifestao clnica comum.

O diagnstico baseado nos achados radiolgicos que revelam cavitao com um nvel hidroareo. Documentar
a infeco anaerbia geralmente difcil.

As opes de tratamento incluem agentes antimicrobianos contra bactrias aerbias e anaerbias, administrados
isoladamente ou em combinao.

A drenagem percutnea orientada por imagem ou a resseco cirrgica reservada para os pacientes que no
respondem ao tratamento antimicrobiano.

Abscesso pulmonar

Fundamentos

BASICS

Definio
Um abscesso pulmonar uma coleo localizada de pus no pulmo que leva formao de uma cavidade, geralmente
com uma parede espessa.[1] [2] Os abscessos ocorrem mais comumente quando a infeco microbiana causa necrose
do parnquima pulmonar formando 1 ou mais cavidades. A comunicao dessas cavidades com a rvore brnquica
resulta em tosse produtiva com expectorao purulenta e presena de nveis hidroareos na radiografia torcica.[3]

Epidemiologia
A incidncia e a mortalidade de abscesso pulmonar diminuram significativamente nas ltimas dcadas devido ao uso
disseminado de antibiticos e disponibilidade de outras opes de tratamento. A incidncia tambm diminuiu ao final
das dcadas de 1940 e 1950, depois que a prtica de cirurgia oral e tonsilectomia na posio sentada foi abandonada
por ter ficado claro que poderia resultar na formao de abscesso pulmonar.[6]
Um padro variante da doena foi relatado nos pases desenvolvidos, onde abscesso pulmonar secundrio a afeces
clnicas subjacentes, como neoplasia maligna ou imunossupresso, est se tornando mais comum.[7] [8] Na Frana, um
aumento da incidncia de pneumonia complicada com empiema pleural ou abscesso pulmonar foi observado na populao
peditrica entre 1999 e 2003.[9] O abscesso pulmonar responsvel por at 4.0 a 5.5 por 10,000 internaes hospitalares
a cada ano nos EUA.[10] Ele ocorre em qualquer idade, porm mais frequente da sexta oitava dcadas, e
predominantemente observado em homens.[8] [11] [12] [13]

Etiologia
O abscesso pulmonar geralmente uma infeco polimicrobiana. As bactrias anaerbias so abundantes nas fendas
gengivais, particularmente na presena de doena periodontal, e so os principais patgenos. Os anaerbios mais
frequentemente isolados so peptostreptococos, Bacteroides, espcies de Prevotella e espcies de Fusobacterium. Os
estreptococos microaeroflicos so agentes etiolgicos importantes nos pacientes imunocompetentes e os estreptococos
viridans tambm esto muitas vezes presentes.[14] [15] [16] [17] [18] [19] Nos pacientes diabticos, a Klebsiella
pneumoniae deve ser considerada um possvel agente etiolgico, juntamente com os anaerbios.[5] O Staphylococcus
aureus positivo para a leucocidina de Panton-Valentine foi relatado como uma causa de mltiplos abscessos
pulmonares.[20] [21] Alm disso, relatou-se que espcies de Gemella tambm so importantes patgenos etiolgicos.[22]
Ademais, a identificao de Actinomyces e Nocardia importante para definir a durao adequada da administrao de
antibitico.[22]
Os abscessos que ocorrem como complicao de pneumonia so principalmente monomicrobianos e causados por
bactrias aerbias como S aureus, K pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Pasteurella multocida, Burkholderia, espcies de Legionella, Streptococcus pneumoniae e estreptococos do grupo A.[18]
[23] S aureus e P aeruginosa so frequentemente isolados no abscesso pulmonar adquirido em ambiente hospitalar e
na pneumonia necrosante aps a colonizao orofarngea por esses microrganismos.
O abscesso pulmonar em pacientes imunocomprometidos geralmente causado por mltiplos patgenos, embora os
anaerbios no sejam isolados em espcimes desses pacientes.[24] Nos pacientes com deficincia da imunidade celular,
o abscesso pulmonar est associado a patgenos oportunistas como micobactrias, Nocardia, Aspergillus e Rhodococcus.
Em pacientes leucopnicos, as bactrias aerbias (S aureus, P aeruginosa e espcies de Haemophilus) e fungos (por
exemplo, Aspergillus e zigomicetos) so patgenos importantes.

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08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Abscesso pulmonar

Fundamentos

esperado que microrganismos Gram-negativos, como P aeruginosa, estejam envolvidos no abscesso pulmonar que
ocorre como complicao de pneumonia ou em pacientes imunossuprimidos, nos abscessos pulmonares adquiridos
em ambiente hospitalar ou na pneumonia necrosante aps a colonizao orofarngea por esses microrganismos.[25]

BASICS

Fisiopatologia
O abscesso pulmonar comumente ocorre em pacientes com uma predisposio aspirao do contedo gstrico devido
a alterao do nvel de conscincia.[4] A aspirao do contedo gstrico tambm pode resultar da disfagia associada
doena neurolgica ou esofgica. Causas comuns da aspirao do contedo gstrico incluem estupor alcolico, convulses,
acidente vascular cerebral (AVC), disfuno neurolgica bulbar, overdose de drogas e anestesia geral. Outras causas
incluem cirurgia odontolgica ou orofarngea (principalmente tonsilectomia na posio sentada) e doenas esofgicas
(estenose, neoplasia maligna e refluxo). Os tubos nasogstricos e endotraqueais que interferem nas barreiras anatmicas
normais predispem aspirao do fluido orofarngeo. A aspirao das secrees orofarngeas contaminadas resulta
em infeco necrosante que segue uma distribuio segmentar limitada pela pleura. A cavidade resultante geralmente
solitria, com uma parede espessa e fibrosa em sua periferia. A expanso para o espao pleural incomum. Como a
aspirao do contedo gstrico geralmente ocorre na posio supina, as leses de abscessos pulmonares relacionados
aspirao so encontradas no pulmo direito e nas pores dependentes dos pulmes (isto , segmento posterior do
lobo superior direito e segmentos superiores dos lobos inferiores).
Outros processos que podem resultar no abscesso pulmonar incluem: infeco distal a um tumor ou corpo estranho
obstrutivo, infeco secundria de um infarto relacionado a uma embolia pulmonar, embolizao sptica por endocardite
bacteriana do lado direito (por exemplo, valva tricspide) ou tromboflebite sptica perifrica.[26] Os abscessos decorrentes
da embolizao sptica tipicamente envolvem mltiplas reas no contguas do pulmo.[27] Aproximadamente 50%
dos abscessos pulmonares que ocorrem em adultos >50 anos de idade esto associados a tumores pulmonares, e uma
pneumonia precedente relatada em 17% a 40% dos casos.[8] [23] A sndrome de Lemierre uma infeco orofarngea
aguda que geralmente afeta pessoas jovens e saudveis. Ela causada por espcies de Fusobacterium e complicada
por tromboflebite da veia jugular e embolizao sptica metasttica.[28] As variantes dessa sndrome incluem mltiplos
abscessos pulmonares aps trombose da veia cava inferior decorrente de um abscesso de tecidos moles da perna.[29]
Por fim, a expanso direta de um abscesso heptico amebiano atravs do diafragma pode resultar em um abscesso
pulmonar amebiano, que tipicamente ocorre no lobo inferior direito.

Classificao
Classificao clnica
Os abscessos pulmonares so classificados como primrios ou secundrios e, conforme a durao dos sintomas antes
do diagnstico, como agudos, subagudos ou crnicos.
Abscesso pulmonar agudo
Sintomas presentes por <2 semanas e geralmente apenas por alguns dias.
Abscesso pulmonar subagudo
Sintomas presentes pelo menos por 2 semanas.
Abscesso pulmonar crnico

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Abscesso pulmonar

Fundamentos

Sintomas presentes por >1 ms.

BASICS

Abscesso pulmonar primrio


Ocorre na ausncia de afeces clnicas subjacentes
Geralmente se desenvolve em pessoas propensas aspirao do contedo gstrico ou nas que gozam de sade
relativamente boa
Corresponde a quase 80% dos abscessos pulmonares.
Abscesso pulmonar secundrio
Associado a comorbidades como doena obstrutiva das vias areas, neoplasias, imunossupresso, diabetes mellitus
e sepse ou infeco extrapulmonar.[4]

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Abscesso pulmonar

Preveno

Preveno primria
O reconhecimento precoce das infeces pulmonares e a antibioticoterapia apropriada para essas infeces so vitais
para prevenir o desenvolvimento do abscesso pulmonar. A boa higiene dental, particularmente em pessoas predispostas
aspirao do contedo gstrico, tambm essencial. Pacientes com distrbios esofgicos como esclerodermia ou
divertculo, bem como os que sofreram cirurgias esofgicas ou gstricas predisponentes regurgitao, devem ser
informados sobre como minimizar o risco de aspirao do contedo gstrico elevando a cabea durante o sono e evitando
sobrecarregar o estmago antes de dormir.

Preveno secundria

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PREVENTION

O risco de recidiva ou recorrncia pode ser reduzido minimizando-se a exposio do paciente aos fatores predisponentes
(por exemplo, alcoolismo, abuso de drogas, m higiene dental) identificados como contribuintes para o desenvolvimento
da infeco inicial. Os pacientes em risco de aspirao do contedo gstrico tambm devem ser informados de como
minimiz-lo (por exemplo, elevar a cabea durante o sono e evitar sobrecarregar o estmago antes de dormir).

Abscesso pulmonar

Diagnstico

Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 64 anos de idade apresenta febre, tosse produtiva com expectorao copiosa de odor ptrido e
mal-estar. Ele no consegue apontar o incio exato dos sintomas, mas se queixa de que eles vm se desenvolvendo
h pelo menos 1 ms. Ele mora sozinho e um fumante de longa data, com histria de abuso crnico de lcool. Ele
tambm relata uso ocasional de drogas ilcitas. No ltimo ano, ele foi internado duas vezes no pronto-socorro local
depois de ter sido encontrado inconsciente em decorrncia de intoxicao alcolica. No exame fsico, ele parece
profundamente desnutrido e sua higiene dental muito ruim. A ausculta torcica revela sopros anfricos fixos no
hemitrax direito. A cultura da expectorao apresenta crescimento de populao microbiana mista de aerbios e
anaerbios.

Caso clnico #2
Uma mulher de 75 anos de idade, com uma longa histria de diabetes mellitus mal controlado, apresenta febre, tosse
no produtiva e mal-estar. Os sintomas iniciaram agudamente nas ltimas 48 horas, e ela se automedicou com um
antibitico macroldeo. Os exames fsicos e radiolgicos confirmam o diagnstico de pneumonia no lobo superior
esquerdo. Ela internada no hospital e uma aminopenicilina adicionada ao tratamento. Embora inicialmente ela
mostre uma pequena melhora clnica (mas nunca a apirexia completa), nos dias seguintes a febre piora gradualmente,
a tosse torna-se produtiva e a funo pulmonar piora. A tomografia computadorizada (TC) do trax revela a disseminao
da pneumonia existente e o desenvolvimento de mltiplas leses de cavitao com nveis hidroareos. Uma
broncoscopia realizada, e a cultura do lquido da lavagem broncoalveolar obtido apresenta crescimento de Klebsiella
pneumoniae.

DIAGNOSIS

Outras apresentaes
Ocasionalmente, as manifestaes clnicas podem ser sutis. Em pacientes diabticos, um abscesso pulmonar
decorrente de infeco por K pneumoniae apresenta sintomas agudos, frequentemente com bacteremia concomitante,
expectorao no ptrida, febre persistente e mltiplas cavidades visveis radiograficamente.[5]

Abordagem passo a passo do diagnstico


O abscesso pulmonar tem mais comumente uma evoluo subaguda ou crnica com um incio insidioso de sintomas
inespecficos e mal-estar geral, mas pode se apresentar agudamente com sintomas infecciosos agressivos. A durao
dos sintomas antes do diagnstico extremamente varivel, estendendo-se de vrios dias a at 6 semanas.[16] [18] [23]
Os pacientes com suspeita de abscesso pulmonar devem ser encaminhados para um pneumologista para investigao
adicional e manejo.

Histria clnica
Sintomas manifestos
A apresentao do abscesso pulmonar pode ser aguda, subaguda ou crnica, com a manifestao dos sintomas
por <2 semanas (geralmente apenas por alguns dias), pelo menos 2 semanas e >1 ms, respectivamente.

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Abscesso pulmonar

Diagnstico

Os pacientes podem apresentar sintomas agudos de febre alta (>38.5 C [>101 F]), tosse produtiva com
expectorao purulenta e dor torcica pleurtica. Raramente so relatados calafrios. Grandes quantidades de
secreo purulenta so expectoradas na segunda ou terceira semana da doena. A expectorao ptrida est
presente em cerca de 50% dos pacientes. Essa expectorao de odor desagradvel altamente sugestiva de
uma infeco anaerbia.[2]
Nas infeces subagudas, os sintomas esto presentes por vrias semanas ou por um perodo maior antes do
diagnstico. Perda de peso profunda, mal-estar, febre baixa, sudorese noturna e tosse produtiva geralmente
esto presentes. Esses sintomas mimetizam os das neoplasias malignas, particularmente as neoplasias
hematolgicas. A hemoptise pode estar presente no abscesso pulmonar crnico e geralmente leve, embora
possa ser macia.[31]
O abscesso pulmonar secundrio embolia sptica da endocardite bacteriana do lado direito (por exemplo,
valva tricspide) ou tromboflebite sptica est associado bacteremia, causando febre alta e calafrios. Outras
caractersticas clnicas da endocardite bacteriana incluem fraqueza, artralgia e leses hemorrgicas da pele e
da retina. Pacientes com um abscesso pulmonar resultante da infeco de um infarto pulmonar tm histria
precedente de dor torcica, dispneia e hemoptise caracterstica da embolia pulmonar. Isso seguido por uma
febre persistente secundria ao desenvolvimento de um abscesso pulmonar. As caractersticas da histria que
levantam a suspeita de neoplasia maligna que provoca obstruo brnquica e subsequente formao de
abscesso incluem febre baixa, queixas sistmicas mnimas, ausncia de fatores que predispem aspirao do
contedo gstrico e evoluo deteriorante.[32]
Pode haver um episdio precedente de perda de conscincia decorrente de abuso de lcool, overdose de
drogas ou convulso causada por abscesso pulmonar relacionado aspirao.
Histria mdica pregressa e fatores de risco
Os pacientes devem ser questionados sobre a presena de fatores de risco conhecidos por sua associao com
o desenvolvimento do abscesso pulmonar.

Os fatores de riscos de embolia pulmonar devem ser investigados em um paciente com suspeita desse
diagnstico.
As doenas crnicas subjacentes predisponentes ao abscesso pulmonar (por exemplo, doena pulmonar
obstrutiva crnica [DPOC], bronquiectasia, diabetes mellitus, esclerodermia, divertculo do esfago e doena
heptica e renal) ou imunossupresso (por exemplo, quimioterapia, transplante de rgo, corticoterapia, infeco
por vrus da imunodeficincia humana [HIV]) tambm devem ser observadas.

Exame fsico
Exame de rotina

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DIAGNOSIS

Pode haver histria de uma afeco associada ao risco de aspirao do contedo gstrico, como disfagia
associada a uma doena neurolgica (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC], disfuno bulbar) ou
esofgica (estenose, neoplasia maligna e refluxo) ou m dentio e gengivite. Tambm pode haver uma histria
recente de pneumonia, anestesia geral, insero de tubo nasogstrico ou endotraqueal, extrao dentria ou
outra cirurgia odontolgica ou orofarngea.

Abscesso pulmonar

Diagnstico

Os achados incluem febre. No abscesso crnico, um estado de desnutrio pode ser evidente, com caquexia
e palidez (da pele e subconjuntiva) secundria anemia de doena crnica. Os sinais de doena gengival com
halitose associada podem estar presentes. O baqueteamento digital raramente est presente no abscesso
crnico. O reflexo farngeo pode estar ausente em pacientes com transtorno neurolgico subjacente como o
AVC.
As caractersticas da endocardite bacteriana do lado direito (por exemplo, valva tricspide), como um sopro
cardaco novo ou agravado, e leses hemorrgicas da pele e da retina, tambm podem estar presentes.
Exame respiratrio
A ausculta torcica sobre o abscesso pulmonar frequentemente revela murmrios vesiculares anfricos ou
cavernosos semelhantes ao som produzido ao soprar na boca de uma garrafa. Os achados pulmonares
consistentes com condensao do parnquima (por exemplo, estertores inspiratrios, sopro tubrio) ou empiema
(por exemplo, murmrios vesiculares reduzidos) podem estar presentes. Um ronco fixo limitado a um hemitrax
indica uma obstruo das vias areas que pode ser decorrente de um tumor ou corpo estranho.

Investigaes iniciais
O hemograma completo e a radiografia torcica devem fazer parte da avaliao inicial de todos os pacientes com
suspeita de abscesso pulmonar.
Hemograma completo: leucocitose pronunciada (geralmente >15,000 leuccitos/microlitro) frequentemente
est presente. A anemia de doena crnica encontrada com abscessos crnicos.

DIAGNOSIS

Radiografia torcica: a condensao evidente em uma distribuio segmentar ou lobar com cavitao central
e um nvel hidroareo. A parede da cavidade tipicamente espessa e irregular. [Fig-7] [Fig-2] [Fig-3] Como a
aspirao do contedo gstrico geralmente ocorre na posio supina, em abscessos pulmonares relacionados
aspirao, as leses so encontradas no pulmo direito e nas pores dependentes dos pulmes (isto ,
segmento posterior do lobo superior direito e segmentos superiores dos lobos inferiores). [Fig-1] Envolvimento
multilobar com mltiplos abscessos perifricos sugere disseminao hematognica de sepse extrapulmonar
(embolia sptica). Em pacientes mecanicamente ventilados, a radiografia torcica na posio supina
frequentemente insensvel para o diagnstico de abscesso pulmonar.[33]

Exame bacteriolgico
Expectorao
Embora as culturas da expectorao tenham um valor limitado, uma vez que geralmente h crescimento da
flora respiratria normal e, portanto, tm um baixo rendimento diagnstico para o abscesso pulmonar, elas
devem ser obtidas de todos os pacientes. A expectorao de todos os pacientes tambm deve ser examinada
utilizando colorao, para identificar o microrganismo causador. Nos casos com quadro clnico e achados
radiolgicos tpicos, a antibioticoterapia emprica deve ser iniciada enquanto se aguardam os resultados das
culturas. A expectorao de pacientes imunocomprometidos deve ser corada e cultivada para bactrias aerbias,
micobactrias, fungos e parasitas.
Geralmente, os espcimes so contaminados pela flora anaerbia normal da boca. A colorao de Gram fcil
de realizar e til para estabelecer um diagnstico rpido. Nas infeces anaerbias, ela tipicamente mostra

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Abscesso pulmonar

Diagnstico

a flora mista com muitos neutrfilos. Nas infeces aerbias, 1 microrganismo Gram-positivo ou Gram-negativo
predominante e neutrfilos esto presentes. Nas infeces anaerbias polimicrobianas, as culturas geralmente
apresentam crescimento da flora respiratria normal. Nas infeces aerbias, as culturas apresentam crescimento
do microrganismo infectante.
Sangue
Todos os pacientes devem ser submetidos a hemoculturas de rotina. Elas so positivas para o microrganismo
infectante nas infeces aerbias, bacteremia e embolia sptica, mas raramente positivas nas infeces
anaerbias.
Secrees das vias areas inferiores
Espcimes no contaminados das vias areas inferiores devem ser obtidos para a cultura anaerbia quando a
resposta inicial ao tratamento desfavorvel.[15] [18] As tcnicas incluem aspirao por agulha transtraqueal,
aspirao transtorcica e esfregao do espcime protegido obtido por broncoscopia e amostras da lavagem
broncoalveolar protegida. Culturas quantitativas de esfregao do espcime protegido com crescimento >1000
unidades formadoras de colnia/mL de fluido, ou de amostras da lavagem broncoalveolar protegida com
crescimento >10,000 ou 100,000 unidades formadoras de colnia/mL so consideradas diagnsticas de
infeco.[34] Embora esses mtodos possam ser teis em pacientes selecionados, raramente so exigidos no
manejo clnico de rotina.

Fluido do empiema
A toracocentese com cultura do fluido do empiema deve ser realizada em pacientes com empiema. Nas
infeces anaerbias polimicrobianas, as culturas podem ser negativas. Nas infeces aerbias, as culturas
apresentam crescimento do microrganismo infectante.

Outras investigaes
TC do trax
Essa modalidade de imagem mais sensvel que a radiografia torcica e pode detectar pequenas cavidades
em um estdio mais precoce da doena. Tambm til para identificar uma obstruo endobrnquica proximal
e distinguir o abscesso pulmonar do empiema.[37] O abscesso pulmonar aparece como uma cavidade de
paredes espessas, geralmente redonda, com margens irregulares que formam um ngulo agudo com a parede
torcica. No h sinais de compresso do pulmo adjacente. [Fig-4] Por outro lado, o empiema aparece com
formato lenticular, e tem parede fina com margens luminais lisas e uma parede externa lisa. Ele forma ngulos

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DIAGNOSIS

A aspirao por agulha percutnea orientada por TC ou ultrassonografia tem um rendimento significativamente
mais alto do que as amostras obtidas da expectorao, do sangue ou da cultura da lavagem broncoalveolar, e
pode estabelecer o diagnstico bacteriolgico quando outras culturas de amostras so inconclusivas.[35] [36]
Complicaes graves incluem pneumotrax e contaminao bacteriana, resultando em empiema adicional.
Alm disso, a bipsia por agulha orientada por ultrassonografia s possvel quando o abscesso for subpleural,
sem tecido pulmonar normal entre o abscesso e a parede torcica. Levando-se em considerao as complicaes
e as limitaes do mtodo, a razo risco/benefcio deve ser avaliada cuidadosamente antes da escolha dessa
tcnica.

Abscesso pulmonar

Diagnstico

obtusos com a parede torcica e mostra sinais de compresso do pulmo no envolvido. Camadas pleurais
separadas tambm so observadas no empiema.[37]
Broncoscopia
Indicada quando uma obstruo subjacente por carcinoma ou corpo estranho uma suspeita clnica, se a
resposta ao tratamento for desfavorvel ou se a anlise do escarro for inconclusiva para estabelecer um
diagnstico bacteriano, pois pode ser usada para a coleta do espcime (esfregaos do espcime protegido,
amostras da lavagem broncoalveolar protegida). Deve ser realizada apenas para fins diagnsticos e no para
obter a drenagem.[38] [39]
Os critrios clnicos que levantam a suspeita de neoplasia maligna em um paciente com cavidade pulmonar e
so indicaes de broncoscopia incluem febre baixa, contagem de leuccitos <11,000/microlitro, queixas
sistmicas mnimas, ausncia de fatores predisponentes aspirao do contedo gstrico, ausncia de resposta
aos antibiticos dentro de 10 dias e uma evoluo deteriorante.[32]
Citologia da expectorao
Pode mostrar clulas malignas. Indicada para pacientes que no respondem aos antibiticos ou que apresentam
hemoptise, para descartar uma neoplasia maligna subjacente.
Ultrassonografia do pulmo
Alm de ser usada como tcnica de imagem para orientar a aspirao por agulha percutnea, a ultrassonografia
do pulmo uma ferramenta til para o diagnstico beira do leito em pacientes criticamente doentes.[35]
Ela revela uma leso hipoecoica com uma parede externa irregular e uma cavidade que aparece como um anel
hiperecoico.[35]

DIAGNOSIS

Ecocardiograma
Realizado em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio embolia sptica da endocardite
bacteriana do lado direito (por exemplo, valva tricspide). Revela vegetaes na valva afetada.
Ensaio de imunoadsoro enzimtica (ELISA) rpido para dmero D
Realizado em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio infeco de um infarto relacionado
embolia pulmonar. elevado na embolia pulmonar, mas necessrio cautela ao interpretar o resultado,
porque vrias afeces podem elevar o dmero D.
TC com multidetectores (TCMD)
Realizada em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio infeco de um infarto relacionado
embolia pulmonar. A TCMD do trax mostra falhas de enchimento intraluminal na embolia pulmonar.
Cintilografia V/Q
Realizada em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio infeco de um infarto relacionado
embolia pulmonar. Revela falhas de perfuso em reas com ventilao normal.

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Abscesso pulmonar

Diagnstico

Fatores de risco
Fortes
predisposio aspirao do contedo gstrico
A conscincia deprimida e o reflexo farngeo suprimido predispem aspirao do contedo gstrico e, portanto,
so fatores de risco significativos para o desenvolvimento de abscesso pulmonar.[4] [8] [11] [16] [17] [23] A
aspirao do contedo gstrico pode resultar da disfagia associada doena neurolgica ou esofgica. Causas
comuns incluem estupor alcolico, convulses, acidente vascular cerebral (AVC), disfuno neurolgica bulbar,
overdose de drogas e anestesia geral. Outras causas incluem cirurgia odontolgica ou orofarngea (principalmente
tonsilectomia na posio sentada) e doenas esofgicas (estenose, neoplasia maligna, refluxo e divertculo). Os
tubos nasogstricos e endotraqueais que interferem nas barreiras anatmicas normais predispem aspirao
do fluido orofarngeo.

m higiene dental e extrao dentria


A doena gengival e a m higiene dental, que promovem altas densidades de microrganismos anaerbios orais,
particularmente nas fendas gengivais, so comuns. Por outro lado, os abscessos pulmonares anaerbios so raros
em pacientes edntulos. A extrao dentria tambm um fator de risco.

obstruo brnquica
Decorrente de carcinoma, de um corpo estranho ou da compresso extrnseca de linfonodos aumentados.
Compromete a eliminao efetiva das secrees aspiradas. Predispe infeco distal ao local de obstruo e ao
desenvolvimento de abscesso pulmonar.

imunossupresso
Decorrente de quimioterapia, transplante de rgo, corticoterapia ou infeco por vrus da imunodeficincia
humana (HIV). Fator de risco significativo.[8] [17] [30]

doena crnica

sepse extrapulmonar
Embolia pulmonar sptica de um local de infeco extrapulmonar, como a endocardite bacteriana do lado direito
(por exemplo, valva tricspide) ou tromboflebite sptica, pode resultar em abscesso pulmonar metasttico.[26]
[28]

pneumonia
Uma pneumonia precedente relatada em 17% a 40% dos casos.[8] [23] Esses abscessos so principalmente
monomicrobianos e causados por bactrias aerbias como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Pasteurella multocida, Burkholderia, espcies
de Legionella, Streptococcus pneumoniae e estreptococos do grupo A.[18] [23]
A presena de pneumonia subjacente um fator prognstico adverso no abscesso pulmonar e associada a uma
mortalidade elevada.

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13

DIAGNOSIS

As doenas respiratrias subjacentes como doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e bronquiectasia, bem
como diabetes mellitus, esclerodermia e doena heptica ou renal, so fatores de risco importantes.[8] [17] [30]

Abscesso pulmonar

Diagnstico

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)
Os principais fatores de risco incluem predisposio aspirao do contedo gstrico, m higiene dental e extrao
dentria, obstruo brnquica (maligna, corpo estranho), imunossupresso (quimioterapia, transplante de rgo,
corticoterapia, infeco por vrus da imunodeficincia humana [HIV]), doena crnica (doena pulmonar obstrutiva
crnica [DPOC], bronquiectasia, diabetes mellitus, esclerodermia, divertculo do esfago e doena heptica e renal),
sepse extrapulmonar (endocardite da valva tricspide, tromboflebite sptica) e pneumonia.

febre (comum)
Incio agudo de febre alta (>38.5 C [>101 F]) na infeco aguda. Nas infeces crnicas, a febre baixa pode se
apresentar por vrias semanas ou mais.

tosse produtiva (comum)


Geralmente produtiva com expectorao purulenta. Grandes quantidades de secreo purulenta so expectoradas
na segunda ou terceira semana. A expectorao ptrida est presente em cerca de 50% dos pacientes. Essa
expectorao de odor desagradvel altamente sugestiva de uma infeco anaerbia.[2]

sopro cardaco (comum)


Sopros cardacos novos ou agravados so sinais da endocardite bacteriana, que pode causar o abscesso pulmonar
por meio de embolia sptica.

murmrios vesiculares cavernosos (anfricos) (incomum)


Podem ser ouvidos sobre um abscesso e so semelhantes ao som produzido ao soprar na boca de uma garrafa.

DIAGNOSIS

Outros fatores de diagnstico


dor torcica pleurtica (comum)
Sintoma de embolia pulmonar que precede o desenvolvimento de febre persistente no abscesso pulmonar
secundrio infeco de um infarto pulmonar.

sintomas constitucionais (comum)


Sudorese noturna, mal-estar e perda de peso so comuns no abscesso crnico.

caquexia (comum)
No abscesso crnico, o estado de desnutrio pode ser evidente com caquexia e palidez (da pele e subconjuntiva).

palidez (comum)
No abscesso crnico, o estado de desnutrio pode ser evidente com caquexia e palidez (da pele e subconjuntiva)
secundria anemia de doena crnica.

doena gengival (comum)


Os sinais de doena gengival com halitose associada podem estar presentes.

halitose (comum)

14

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Abscesso pulmonar

Diagnstico

Os sinais de doena gengival com halitose associada podem estar presentes.

ausncia de reflexo farngeo (comum)


Pode estar ausente em pacientes com transtorno neurolgico subjacente como o acidente vascular cerebral (AVC).

dispneia (incomum)
Sintoma de embolia pulmonar que precede o desenvolvimento de febre persistente no abscesso pulmonar
secundrio infeco de um infarto pulmonar.

hemoptise (incomum)
Pode estar presente no abscesso pulmonar crnico e geralmente leve, embora possa ser macia.[31]
Sintoma de embolia pulmonar que precede o desenvolvimento de febre persistente no abscesso pulmonar
secundrio infeco de um infarto pulmonar.

calafrios (incomum)
Embora quase nunca sejam relatados, os calafrios podem estar presentes no abscesso pulmonar secundrio
embolia sptica da endocardite bacteriana do lado direito (por exemplo, valva tricspide) ou tromboflebite sptica
decorrente de bacteremia.

fraqueza (incomum)
Sintoma inespecfico de endocardite bacteriana, que pode causar abscesso pulmonar por embolia sptica.

artralgia (incomum)
Sintoma da endocardite bacteriana, que pode causar abscesso pulmonar por embolia sptica.

leses hemorrgicas (incomum)


Leses da pele e da retina so sinais de endocardite bacteriana, que pode causar o abscesso pulmonar por embolia
sptica.

estertores inspiratrios (incomum)


DIAGNOSIS

Ouvidos na presena da condensao do parnquima associada.

sopro tubrio (incomum)


Ouvido na presena da condensao do parnquima associada.

murmrios vesiculares reduzidos (incomum)


Ouvidos na presena de empiema associado.

ronco fixo unilateral (incomum)


O ronco fixo limitado a 1 hemitrax indica uma obstruo das vias areas, que pode ser decorrente de um tumor
ou corpo estranho.

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15

Diagnstico

Abscesso pulmonar

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame

Resultado

hemograma completo

leucocitose, anemia

Leucocitose pronunciada (geralmente >15,000 leuccitos/microlitro)


frequentemente est presente. A anemia de doena crnica encontrada com
abscessos crnicos.
radiografia torcica

condensao com cavitao


A condensao evidente em uma distribuio segmentar ou lobar. [Fig-7] central e nvel hidroareo,
parede da cavidade espessa e
[Fig-2] [Fig-3]
Como a aspirao do contedo gstrico geralmente ocorre na posio supina, irregular
as leses de abscesso pulmonar relacionado aspirao so encontradas no
pulmo direito e nas pores dependentes dos pulmes (isto , segmento
posterior do lobo superior direito e segmentos superiores dos lobos
inferiores).[Fig-1]
Envolvimento multilobar com mltiplos abscessos perifricos sugere
disseminao hematognica de sepse extrapulmonar (embolia sptica).
Em pacientes mecanicamente ventilados, a radiografia torcica na posio
supina frequentemente insensvel para o diagnstico de abscesso
pulmonar.[33]

colorao de Gram da expectorao

1 microrganismo Gram-positivo
Geralmente, os espcimes so contaminados pela flora anaerbia normal da ou Gram-negativo
predominante e neutrfilos nas
boca. A colorao de Gram fcil de realizar e til para estabelecer um
infeces aerbias; flora mista
diagnstico rpido.
com muitos neutrfilos nas
infeces anaerbias

DIAGNOSIS

cultura da expectorao

crescimento de flora
Embora as culturas da expectorao tenham um valor limitado, uma vez que respiratria normal nas
geralmente h crescimento da flora respiratria normal e, portanto, tm um infeces anaerbias
baixo rendimento diagnstico para o abscesso pulmonar, elas devem ser obtidas polimicrobianas; crescimento
do microrganismo infectante
de todos os pacientes.
nas infeces aerbias

hemocultura
Todos os pacientes devem ser submetidos a hemoculturas de rotina.

cultura do fluido do empiema


A toracocentese com cultura do fluido do empiema deve ser realizada em
pacientes com empiema.

16

positiva para o microrganismo


infectante nas infeces
aerbias, bacteremia e embolia
sptica; raramente positiva nas
infeces anaerbias
culturas podem ser negativas
nas infeces anaerbias
polimicrobianas; crescimento
do microrganismo infectante
nas infeces aerbias

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Diagnstico

Abscesso pulmonar

Exames a serem considerados


Exame

Resultado

tomografia computadorizada (TC) do trax

cavidade de paredes espessas,


Modalidade de imagem mais sensvel que a radiografia torcica e pode detectar geralmente redonda, com
pequenas cavidades em um estdio mais precoce da doena. [Fig-4] Tambm margens irregulares que
formam um ngulo agudo com
til para identificar uma obstruo endobrnquica proximal e distinguir o
a parede torcica, nenhum sinal
abscesso pulmonar do empiema.[37]
Em contraste com o abscesso pulmonar, o empiema aparece com um formato de compresso do pulmo
lenticular, alm de parede fina com margens luminais lisas e parede externa adjacente
lisa. Forma ngulos obtusos com a parede torcica e mostra sinais de
compresso do pulmo no envolvido. Camadas pleurais separadas tambm
so observadas no empiema.[37]

broncoscopia

obstruo proximal das vias


Indicada quando h suspeita de obstruo subjacente por carcinoma ou corpo areas por um tumor ou corpo
estranho, se a resposta ao tratamento for desfavorvel ou a anlise do escarro estranho
for inconclusiva para estabelecer um diagnstico bacteriano, pois pode ser
usada para a coleta do espcime (esfregaos do espcime protegido, amostras
da lavagem broncoalveolar protegida). Deve ser realizada apenas para
diagnstico, no para drenagem.[38] [39]
Os critrios clnicos que levantam a suspeita de neoplasia maligna em um
paciente com cavidade pulmonar e so indicaes de broncoscopia incluem
febre baixa, contagem de leuccitos <11,000/microlitro, queixas sistmicas
mnimas, ausncia de fatores predisponentes aspirao do contedo gstrico,
ausncia de resposta aos antibiticos dentro de 10 dias e evoluo
deteriorante.[32]

culturas quantitativas de esfregao do espcime protegido

>1000 unidades formadoras de


Amostras obtidas por broncoscopia. Embora teis em pacientes selecionados, colnia/mL de fluido
raramente so exigidas no manejo clnico de rotina.

culturas quantitativas de amostras da lavagem broncoalveolar protegida

aspirao por agulha percutnea e cultura

crescimento do microrganismo
A aspirao por agulha percutnea orientada por TC ou ultrassonografia tem infectante
um rendimento significativamente mais alto que as amostras obtidas da
expectorao, do sangue ou da cultura da lavagem broncoalveolar. Pode
estabelecer o diagnstico bacteriolgico quando outras culturas de amostras
so inconclusivas.[35] [36]
S possvel quando o abscesso for subpleural, sem tecido pulmonar normal
entre o abscesso e a parede torcica. Complicaes graves incluem
contaminao bacteriana e pneumotrax. Portanto, a razo risco/benefcio
deve ser avaliada antes da realizao desta tcnica.

citologia da expectorao

clulas malignas em neoplasia


Indicada em pacientes que no respondem aos antibiticos ou que apresentam maligna subjacente
hemoptise, para descartar uma neoplasia maligna subjacente.

ultrassonografia do pulmo

revela uma leso hipoecoica


com parede externa irregular e
Alm de ser usada como tcnica de imagem para orientar a aspirao por
agulha percutnea, a ultrassonografia do pulmo uma ferramenta til para uma cavidade que aparece
como um anel hiperecoico
o diagnstico beira do leito em pacientes criticamente doentes.[35]

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17

DIAGNOSIS

>10,000 ou 100,000 unidades


Amostras obtidas por broncoscopia. Embora teis em pacientes selecionados, formadoras de colnia/mL
raramente so exigidas no manejo clnico de rotina.

Diagnstico

Abscesso pulmonar

Exame

Resultado

ecocardiograma

vegetaes na valva afetada na


endocardite bacteriana

Realizado em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio


embolia sptica da endocardite bacteriana do lado direito (por exemplo, valva
tricspide).
ensaio de imunoadsoro enzimtica (ELISA) rpido para dmero D

elevado na embolia pulmonar

Realizado em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio


infeco de um infarto relacionado embolia pulmonar.
necessrio cautela ao interpretar o resultado, porque vrias afeces
(incluindo a infeco aguda) podem elevar o dmero D.
TC de trax com multidetectores

falhas de enchimento
intraluminal na embolia
Realizada em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio
infeco de um infarto relacionado embolia pulmonar. O contraste exigido. pulmonar

cintilografia V/Q
Realizada em pacientes com suspeita de abscesso pulmonar secundrio
infeco de um infarto relacionado embolia pulmonar.

falhas de perfuso em reas


com ventilao normal na
embolia pulmonar (EP)

Diagnstico diferencial
Doena

DIAGNOSIS

Neoplasia (cncer de pulmo


primrio ou metasttico,
linfoma)

Tuberculose

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

A neoplasia maligna est


associada a febre baixa, ausncia
de leucocitose, queixas sistmicas
mnimas, ausncia de fatores
predisponentes aspirao do
contedo gstrico, ausncia de
resposta aos antibiticos dentro
de 10 dias e evoluo
deteriorante.[32] A hemoptise
est comumente associada ao
carcinoma broncognico.

Histria de exposio a um
paciente com tuberculose.
Sintomas sistmicos de fadiga,
mal-estar, anorexia e perda de
peso, bem como febre baixa com
sudorese noturna, so
proeminentes.

18

Radiografia torcica: menos


infiltrados com aparncia de vidro
fosco em torno da cavidade.
[Fig-5]
Citologia da expectorao: pode
mostrar clulas malignas.
Tomografia computadorizada (TC)
do trax e broncoscopia:
confirmam a leso obstrutiva.

Radiografia torcica: a cavidade


geralmente localizada nos lobos
superiores. [Fig-6]
Esfregao da expectorao e
cultura no meio de
Lowenstein-Jensen: positivo para
bacilos lcool-cido resistentes.
TC do trax: leses com cavitao
tipicamente nos lobos superiores
e geralmente acompanhadas por
infiltrados parenquimais. O padro
de rvore em brotamento pode
estar presente.

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Diagnstico

Abscesso pulmonar

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Infeco aguda e frequentemente


fulminante. A durao da doena
antes do reconhecimento
geralmente curta. Os
microrganismos causadores
incluem Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae e
espcies de Pseudomonas.[40]

radiografia torcica: mltiplas


cavidades geralmente esto
presentes. O derrame pleural e o
empiema so achados comuns.

Empiema loculado

No exame respiratrio, macicez


percusso, murmrios vesiculares
reduzidos e ressonncia vocal
reduzida geralmente so
encontrados.

TC do trax: o empiema aparece


com um formato lenticular, e tem
parede fina com margens
luminais lisas e parede externa
lisa. Ele forma ngulos obtusos
com a parede torcica e mostra
sinais de compresso do pulmo
no envolvido. Camadas pleurais
separadas tambm so
observadas.[37]

Infeco fngica

Histria de viagem ou residncia


em uma rea endmica ou de
exposio ocupacional.
Mais prevalente nos pacientes
com deficincia da imunidade
celular (por exemplo, sndrome de
imunodeficincia adquirida [AIDS],
imunossupresso de transplante,
neoplasias malignas) ou
granulocitopenia.

Demonstrao da levedura tpica


nos espcimes de fluido ou
tecido.
Cultura de secrees pulmonares:
positiva para fungo.
Testes sorolgicos: positivos para
Coccidioides, Histoplasma ou
Blastomyces.
Radiografia torcica: sinal do
crescente areo tpico, em torno
de uma bola de fungo no
aspergiloma.
Aspergillus precipitins: positivo no
aspergiloma.
Imunoglobulina E (IgE) srica total
e IgE srica especfica para o
alrgeno do Aspergillus
fumigatus: tipicamente elevadas
na aspergilose broncopulmonar
alrgica e ocasionalmente no
aspergiloma.

Nocardiose

Tipicamente ocorre em pacientes


imunocomprometidos com
deficincia da imunidade celular
(por exemplo, AIDS,
imunossupresso de transplante,
malignidades).

Colorao de Gram e lcool-cido


resistente e cultura das secrees
pulmonares: positivas para
Nocardia.

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19

DIAGNOSIS

Pneumonia necrosante

Diagnstico

Abscesso pulmonar

Doena
Actinomicose

Sinais/sintomas de
diferenciao
As manifestaes da
actinomicose cutnea com leses
nodulares, que tendem a formar
fstulas, podem estar presentes.

Exames de diferenciao

Granulomatose com poliangite


(de Wegener)

Ndulo reumatoide pulmonar

O envolvimento renal e do trato


respiratrio superior comum. As
manifestaes oculares, cutneas,
musculoesquelticas e
neurolgicas geralmente esto
presentes.

Artrite simtrica das pequenas


articulaes das mos e dos ps,
com rigidez matinal, so
manifestaes comuns.

Anticorpo anticitoplasma de
neutrfilo positivo combinado
com anticorpo especfico para a
proteinase 3 positivo testados por
ensaio imunoenzimtico.
Urinlise: hematria e proteinria.
Radiografia torcica: ndulos
pulmonares com cavitao
geralmente localizados no lobo
superior (sndrome de Caplan).
Fator reumatoide: positivo.
Anticorpo antipeptdeo
citrulinado cclico: positivo.

DIAGNOSIS

O diagnstico baseia-se na
identificao dos grnulos de
enxofre caractersticos no pus.
Colorao de Gram e do cido
peridico de Schiff dos espcimes
histolgicos: presena de colnias
actinomicticas.
Cultura anaerbia de secrees
pulmonares: positiva para
Actinomyces.

20

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Abscesso pulmonar

Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


Embora a apresentao do abscesso pulmonar possa ser aguda, subaguda ou crnica, o tratamento no varia e deve ser
iniciado imediatamente. A base do tratamento a antibioticoterapia. Como a deteco de anaerbios difcil, na maioria
dos casos, a antibioticoterapia emprica e deve cobrir a flora microbiana mista. A fisioterapia torcica e a drenagem
postural tambm podem ser benficas. Nos abscessos que no remitem, e particularmente naqueles associados ao
empiema, a interveno cirrgica recomendada.

Antibiticos
Nos pacientes com quadro clnico e achados radiolgicos tpicos, a antibioticoterapia emprica intravenosa deve ser
iniciada enquanto se aguardam os resultados das culturas.[41] A escolha do antibitico inicial depende da probabilidade
do microrganismo causador ser de cepa Gram-negativa ou multirresistente. Deve-se suspeitar de microrganismos
Gram-negativos nos abscessos que ocorrem como complicao de pneumonia ou em pacientes imunossuprimidos,
abscessos pulmonares adquiridos em ambiente hospitalar ou pneumonia necrosante aps a colonizao orofarngea
por esses microrganismos. Deve-se suspeitar de microrganismos multirresistentes em pacientes com uso prvio de
antibiticos de amplo espectro ou colonizao documentada por bactrias resistentes, e no contexto da epidemiologia
local sugestiva. Nas infeces causadas por patgenos multirresistentes, o conhecimento dos padres locais da
suscetibilidade desses microrganismos e o relatrio de sensibilidades da microbiologia (quando recebido) orientam
a escolha do antibitico. importante observar que no existe um consenso claro, e que poucas comparaes
controladas dos esquemas de antibioticoterapia esto disponveis para essa afeco. Alm disso, os protocolos locais
variam de maneira bastante proeminente.
Uma vez que uma resposta clnica observada (isto , resoluo da febre e estabilizao radiogrfica) e o paciente
capaz de manter a alimentao enteral, a troca para a terapia por via oral possvel. Embora o monitoramento dos
nveis de protena C-reativa pudesse potencialmente ajudar na avaliao da resposta teraputica, os dados publicados
que do suporte a esse fato so escassos e limitados ao abscesso pulmonar que ocorre como complicao da
pneumonia. A albumina pode ser baixa, particularmente no abscesso pulmonar subagudo ou crnico, mas no uma
boa indicao da resposta aguda aos antibiticos porque a restaurao para os nveis normais lenta e dependente
de uma variedade de condies clnicas de confuso. Embora no seja um marcador til da resposta teraputica, a
albumina baixa parece ser um preditor de desfecho adverso e um fator predisponente ao desenvolvimento de vrias
infeces.[42]
No existe consenso sobre a durao ideal da antibioticoterapia, mas na prtica ela geralmente dura de 6 a 8 semanas.
As radiografias torcicas seriadas so usadas para monitorar a resposta teraputica. O fechamento da cavidade leva
em mdia 4 semanas, mas em alguns casos pode demorar vrias semanas ou at mesmo meses.[43] A resoluo
dos infiltrados circunjacentes requer pelo menos 8 semanas. A aparncia na radiografia torcica pode piorar durante
a primeira semana do tratamento e a melhora radiogrfica pode ficar atrasada em relao resoluo clnica.[44]
Antibiticos empricos
Ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/cido clavulnico: foi demonstrado que a ampicilina/sulbactam
equivalente clindamicina com ou sem uma cefalosporina em termos de tolerncia e eficcia.[45] [46]

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21

TREATMENT

Clindamicina associada a uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao: clindamicina provavelmente


superior penicilina,[47] mas, uma vez que seu espectro restrito aos microrganismos Gram-positivos, a
combinao com uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao exigida.[48] [49] Esses esquemas de
combinao so teis quando previsto que estejam envolvidos microrganismos Gram-negativos como
Pseudomonas aeruginosa. Uma vez que os dados sobre o uso dessas combinaes no abscesso pulmonar so

Abscesso pulmonar

Tratamento

limitados, essa recomendao baseada na experincia obtida com o tratamento da pneumonia por aspirao
e nas mudanas relatadas da epidemiologia do abscesso pulmonar adulto adquirido na comunidade.[5] [45]
Piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/cido clavulnico: A piperacilina/tazobactam altamente ativa frente
flora bacteriana mista e mais potente frente a P aeruginosa que a ticarcilina/cido clavulnico.
Carbapenmicos: imipenm/cilastatina, meropenm e ertapenm tambm so efetivos para tratar a flora
microbiana mista. Seu uso deve ser reservado para os casos em que a multirresistncia microbiana prevista.
Eles so particularmente teis para o tratamento de infeces causadas por espcies de Acinetobacter. O
ertapenm no apropriado se P aeruginosa ou as espcies de Acinetobacter forem consideradas um patgeno
potencial.
Penicilina associada a metronidazol: devido aos padres de resistncia observados no abscesso pulmonar, esse
esquema no deve ser administrado em pacientes com alto risco de multirresistncia microbiana. O metronidazol
adicionado em decorrncia da observao de falha da penicilina no tratamento de Prevotella melaninogenica
resistente penicilina, Porphyromonas asaccharolytica e espcies de Bacteroides. O metronidazol nunca deve
ser administrado isoladamente, pois inativo contra cepas microaeroflicas, estreptococos aerbios e espcies
de Actinomyces.[18] necessrio observar que reaes semelhantes s do dissulfiram podem ocorrer se o
metronidazol for administrado em pacientes alcolicos.
Os pacientes alrgicos penicilina e s cefalosporinas podem ser tratados com clindamicina combinada com
aztreonam, ciprofloxacino ou levofloxacino para a cobertura de patgenos Gram-negativos. Embora no existam
dados especficos sobre o uso dessas combinaes no abscesso pulmonar, elas so efetivas contra as infeces
causadas por flora bacteriana mista.[50]
Antibiticos especficos
Uma vez que os resultados da cultura estiverem disponveis, os antibiticos devem ser ajustados sensibilidade
da cultura obtida.

Fisioterapia torcica e drenagem postural


Os pacientes com um abscesso pulmonar grande devem ser colocados na posio de decbito lateral com o lado do
abscesso para baixo. Isso pode prevenir a descarga sbita do contedo do abscesso, causando asfixia ou disseminao
da infeco para outros segmentos do pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural podem melhorar o
clearance do contedo purulento e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias publicadas so escassas, isso
ainda est em debate.

TREATMENT

Broncoscopia
Reservada principalmente para os pacientes que tm um nvel hidroareo inalterado ou crescente, pacientes que
continuam spticos aps 3 a 4 dias de teraputica antimicrobiana ou quando houver suspeita de um tumor
endobrnquico. As tcnicas broncoscpicas no so comumente usadas para a drenagem do abscesso pulmonar.[51]
A broncoscopia rgida fornece uma capacidade maior de suco, porm uma tcnica menos usada atualmente.
importante observar que no aconselhvel usar a broncoscopia para drenar abscessos grandes (>6 a 8 cm de
dimetro), pois a descarga sbita de pus um risco considervel, causando asfixia ou a sndrome do desconforto
respiratrio agudo.[52] Os cateteres endobrnquicos com o uso de laser foram empregados com sucesso para a
drenagem dos abscessos pulmonares refratrios em pacientes selecionados.[53]

22

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jun
08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Tratamento

Abscesso pulmonar

Interveno cirrgica
Para os pacientes que no responderam teraputica antimicrobiana (11% a 21% dos casos), a drenagem
intervencionista exigida.[54] [55] [56]
A toracoscopia assistida por vdeo uma abordagem menos invasiva que a resseco.[57]
A terapia resseccional da poro afetada do pulmo com lobectomia ou resseco segmentar, antigas bases
do tratamento para o abscesso pulmonar, so agora reservadas para os pacientes que no respondem aos
antibiticos e outros tratamentos. As indicaes para a resseco no so bem estabelecidas, mas, em geral,
incluem pacientes com cavidades grandes, hemorragia macia, empiema pleural concomitante, neoplasia
obstrutiva ou infeces causadas por bactrias ou fungos multirresistentes.[58] As taxas de sobrevida aps a
resseco do pulmo variam de 89% a 95%.
A drenagem percutnea orientada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) tambm tem sido
usada com sucesso, mas, devido aos seus potenciais efeitos adversos graves, principalmente reservada para
os casos em que a resseco contraindicada (por exemplo, pacientes com afeces clnicas subjacentes como
doena cardaca, doena pulmonar crnica ou doena heptica).[35] [36] [59] [60] [61]

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo

( resumo )

Grupo de pacientes

Linha de
tratamento

Tratamento

baixa probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

1a
mais
adjunto

com alergia
penicilina/cefalosporina

antibioticoterapia emprica intravenosa


fisioterapia torcica e drenagem postural
broncoscopia

2a

interveno cirrgica

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa

mais
adjunto

fisioterapia torcica e drenagem postural


broncoscopia
interveno cirrgica

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa

TREATMENT

2a

alta probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo

( resumo )
mais
adjunto

com alergia
penicilina/cefalosporina

fisioterapia torcica e drenagem postural


broncoscopia

2a

interveno cirrgica

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa

mais
adjunto
2a

fisioterapia torcica e drenagem postural


broncoscopia
interveno cirrgica

Em curso
Grupo de pacientes

( resumo )
Linha de
tratamento

Tratamento

baixa probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

1a
mais

com alergia
penicilina/cefalosporina

1a
mais

alta probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente: com
ou sem alergia penicilina/cefalosporina

1a

fisioterapia torcica e drenagem postural


antibioticoterapia emprica oral
fisioterapia torcica e drenagem postural

antibioticoterapia emprica oral

fisioterapia torcica e drenagem postural

TREATMENT

mais

antibioticoterapia emprica oral

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento

baixa probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa


Devem ser iniciados enquanto se aguardam os
resultados das culturas, nos pacientes com
apresentao e achados radiolgicos tpicos. Uma vez
que uma resposta clnica observada (isto , resoluo
da febre, estabilizao radiogrfica) e o paciente
capaz de manter a alimentao enteral, a terapia por
via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
A clindamicina provavelmente superior
penicilina,[47] mas, uma vez que seu espectro restrito
aos microrganismos Gram-positivos, a combinao
com uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao
exigida.[48] [49]
A penicilina associada ao metronidazol no deve ser
administrada em pacientes com alto risco de
multirresistncia microbiana.
O tratamento geralmente tem durao de no mnimo
6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.
Opes primrias
ampicilina/sulbactam: 3 g por via intravenosa a
cada 6 horas
A dose consiste em 2 g de ampicilina associados a
1 g de sulbactam.
OU

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TREATMENT

cefuroxima sdica: 1.5 g por via intravenosa a cada


8 horas
-ou cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 4
horas
-ou ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24
horas
--E- clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a
cada 8 horas

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Opes secundrias
benzilpenicilina: 2.4 a 4.8 g/dia por via intravenosa
administrados em doses fracionadas a cada 6 horas
-e metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada
6 horas
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

adjunto

broncoscopia
Reservada principalmente para os pacientes que tm
um nvel hidroareo inalterado ou crescente, os que
continuam spticos aps 3-4 dias de teraputica
antimicrobiana ou com suspeita de um tumor
endobrnquico. As tcnicas broncoscpicas no so
comumente usadas para a drenagem do abscesso
pulmonar.[51] A broncoscopia rgida fornece uma
capacidade maior de suco, porm uma tcnica
menos usada atualmente. importante observar que
o uso da broncoscopia para drenar abscessos grandes
(>6 a 8 cm de dimetro) no aconselhvel, pois a
descarga sbita de pus um risco considervel,
causando asfixia ou a sndrome do desconforto
respiratrio agudo.[52] Os cateteres endobrnquicos
com o uso de laser foram empregados com sucesso
para a drenagem dos abscessos pulmonares refratrios
em pacientes selecionados.[53]

2a

interveno cirrgica
Para os pacientes que no responderam teraputica
antimicrobiana (11% a 21% dos casos), a drenagem
intervencionista exigida.[54] [55] [56]

TREATMENT

A toracoscopia assistida por vdeo uma abordagem


menos invasiva que a resseco.[57]
A terapia resseccional da poro afetada do pulmo
com lobectomia ou resseco segmentar, antigas
bases do tratamento para o abscesso pulmonar, so
agora reservadas para os pacientes que no respondem
aos antibiticos e outros tratamentos. As indicaes

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
para a resseco no so bem estabelecidas, mas, em
geral, incluem pacientes com cavidades grandes,
hemorragia macia, empiema pleural concomitante,
neoplasia obstrutiva ou infeces causadas por
bactrias ou fungos multirresistentes.[58] As taxas de
sobrevida aps a resseco do pulmo variam de 89%
a 95%.
A drenagem percutnea orientada por
ultrassonografia ou TC tambm tem sido usada com
sucesso, mas, devido aos seus potenciais efeitos
adversos graves, principalmente reservada para os
casos em que a resseco contraindicada (por
exemplo, pacientes com afeces clnicas subjacentes
como doena cardaca, doena pulmonar crnica ou
doena heptica).[35] [36] [59] [60] [61]

com alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa


Devem ser iniciados enquanto se aguardam os
resultados das culturas, nos pacientes com
apresentao e achados radiolgicos tpicos. Uma vez
que uma resposta clnica observada (isto , resoluo
da febre, estabilizao radiogrfica) e o paciente
capaz de manter a alimentao enteral, a terapia por
via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
Os pacientes alrgicos penicilina e s cefalosporinas
podem ser tratados com clindamicina combinada com
aztreonam, ciprofloxacino ou levofloxacino para a
cobertura de patgenos Gram-negativos.
O tratamento geralmente tem durao de no mnimo
6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.
Opes primrias

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TREATMENT

aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8


horas
-ou ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada
8-12 horas
-ou levofloxacino: 500-750 mg por via intravenosa a
cada 24 horas
--E- clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a
cada 8 horas

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

adjunto

broncoscopia
Reservada principalmente para os pacientes que tm
um nvel hidroareo inalterado ou crescente, os que
continuam spticos aps 3-4 dias de teraputica
antimicrobiana ou com suspeita de um tumor
endobrnquico. As tcnicas broncoscpicas no so
comumente usadas para a drenagem do abscesso
pulmonar.[51] A broncoscopia rgida fornece uma
capacidade maior de suco, porm uma tcnica
menos usada atualmente. importante observar que
o uso da broncoscopia para drenar abscessos grandes
(>6 a 8 cm de dimetro) no aconselhvel, pois a
descarga sbita de pus um risco considervel,
causando asfixia ou a sndrome do desconforto
respiratrio agudo.[52] Os cateteres endobrnquicos
com o uso de laser foram empregados com sucesso
para a drenagem dos abscessos pulmonares refratrios
em pacientes selecionados.[53]

2a

interveno cirrgica
Para os pacientes que no responderam teraputica
antimicrobiana (11% a 21% dos casos), a drenagem
intervencionista exigida.[54] [55] [56]
A toracoscopia assistida por vdeo uma abordagem
menos invasiva que a resseco.[57]

TREATMENT

A terapia resseccional da poro afetada do pulmo


com lobectomia ou resseco segmentar, antigas
bases do tratamento para o abscesso pulmonar, so
agora reservadas para os pacientes que no respondem
aos antibiticos e outros tratamentos. As indicaes
para a resseco no so bem estabelecidas, mas, em
geral, incluem pacientes com cavidades grandes,
hemorragia macia, empiema pleural concomitante,
neoplasia obstrutiva ou infeces causadas por
bactrias ou fungos multirresistentes.[58] As taxas de
sobrevida aps a resseco do pulmo variam de 89%
a 95%.

28

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08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
A drenagem percutnea orientada por
ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC)
tambm tem sido usada com sucesso, mas, devido aos
seus potenciais efeitos adversos graves,
principalmente reservada para os casos em que a
resseco contraindicada (por exemplo, pacientes
com afeces clnicas subjacentes como doena
cardaca, doena pulmonar crnica ou doena
heptica).[35] [36] [59] [60] [61]

alta probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa


Devem ser iniciados enquanto se aguardam os
resultados das culturas, nos pacientes com
apresentao e achados radiolgicos tpicos. Uma vez
que uma resposta clnica observada (isto , resoluo
da febre, estabilizao radiogrfica) e o paciente
capaz de manter a alimentao enteral, a terapia por
via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
Deve-se suspeitar de microrganismos Gram-negativos
nos abscessos que ocorrem como complicao de
pneumonia ou em pacientes imunossuprimidos,
abscessos pulmonares adquiridos em ambiente
hospitalar ou pneumonia necrosante aps a
colonizao orofarngea por esses microrganismos.
Deve-se suspeitar de microrganismos
multirresistentes em pacientes com uso prvio de
antibiticos de amplo espectro ou colonizao
documentada por bactrias resistentes, e no contexto
da epidemiologia local sugestiva. Nas infeces
causadas por patgenos multirresistentes, o
conhecimento dos padres locais da suscetibilidade
desses microrganismos e o relatrio de sensibilidades
da microbiologia (quando recebido) orientam a escolha
do antibitico.

A piperacilina/tazobactam altamente ativa frente


flora bacteriana mista e mais potente frente a P
aeruginosa que a ticarcilina/cido clavulnico.
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29

TREATMENT

A clindamicina com aztreonam, ciprofloxacino ou


levofloxacino um esquema de combinao til
quando previsto que estejam envolvidos
microrganismos Gram-negativos como Pseudomonas
aeruginosa.[25]

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Os carbapenmicos devem ser reservados para os
casos em que a multirresistncia microbiana
esperada. Eles so particularmente teis para o
tratamento de infeces causadas por espcies de
Acinetobacter. O ertapenm no apropriado se P
aeruginosa ou as espcies de Acinetobacter forem
consideradas um patgeno potencial.
O tratamento geralmente tem durao de no mnimo
6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.
Opes primrias
piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via
intravenosa a cada 6 horas
A dose consiste em 3 g de piperacilina associados
a 0.375 g de tazobactam, ou 4 g de piperacilina
associados a 0.5 g de tazobactam.
OU
ticarcilina/cido clavulnico: 3.1 g por via
intravenosa a cada 4-6 horas
A dose consiste em 3 g de ticarcilina associados a
0.1 g de cido clavulnico.
OU
aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8
horas
-ou ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada
8 horas
-ou levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada
24 horas
--E- clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a
cada 8 horas
OU
imipenm/cilastatina: 500-1000 mg por via
intravenosa a cada 6 horas
A dose refere-se ao componente imipenm.

TREATMENT

OU
meropenm: 1-2 g por via intravenosa a cada 8
horas
OU
ertapenm: 1 g por via intravenosa a cada 24
horas

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

adjunto

broncoscopia
Reservada principalmente para os pacientes que tm
um nvel hidroareo inalterado ou crescente, os que
continuam spticos aps 3-4 dias de teraputica
antimicrobiana ou com suspeita de um tumor
endobrnquico. As tcnicas broncoscpicas no so
comumente usadas para a drenagem do abscesso
pulmonar.[51] A broncoscopia rgida fornece uma
capacidade maior de suco, porm uma tcnica
menos usada atualmente. importante observar que
o uso da broncoscopia para drenar abscessos grandes
(>6 a 8 cm de dimetro) no aconselhvel, pois a
descarga sbita de pus um risco considervel,
causando asfixia ou a sndrome do desconforto
respiratrio agudo.[52] Os cateteres endobrnquicos
com o uso de laser foram empregados com sucesso
para a drenagem dos abscessos pulmonares refratrios
em pacientes selecionados.[53]

2a

interveno cirrgica
Para os pacientes que no responderam teraputica
antimicrobiana (11% a 21% dos casos), a drenagem
intervencionista exigida.[54] [55] [56]
A toracoscopia assistida por vdeo uma abordagem
menos invasiva que a resseco.[57]

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jun
08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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TREATMENT

A terapia resseccional da poro afetada do pulmo


com lobectomia ou resseco segmentar, antigas
bases do tratamento para o abscesso pulmonar, so
agora reservadas para os pacientes que no respondem
aos antibiticos e outros tratamentos. As indicaes
para a resseco no so bem estabelecidas, mas, em
geral, incluem pacientes com cavidades grandes,
hemorragia macia, empiema pleural concomitante,
neoplasia obstrutiva ou infeces causadas por
bactrias ou fungos multirresistentes.[58] As taxas de
sobrevida aps a resseco do pulmo variam de 89%
a 95%.

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
A drenagem percutnea orientada por
ultrassonografia ou TC tambm tem sido usada com
sucesso, mas, devido aos seus potenciais efeitos
adversos graves, principalmente reservada para os
casos em que a resseco contraindicada (por
exemplo, pacientes com afeces clnicas subjacentes
como doena cardaca, doena pulmonar crnica ou
doena heptica).[35] [36] [59] [60] [61]

com alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica intravenosa


Devem ser iniciados enquanto se aguardam os
resultados das culturas, nos pacientes com
apresentao e achados radiolgicos tpicos. Uma vez
que uma resposta clnica observada (isto , resoluo
da febre, estabilizao radiogrfica) e o paciente
capaz de manter a alimentao enteral, a terapia por
via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
Deve-se suspeitar de microrganismos Gram-negativos
nos abscessos que ocorrem como complicao de
pneumonia ou em pacientes imunossuprimidos,
abscessos pulmonares adquiridos em ambiente
hospitalar ou pneumonia necrosante aps a
colonizao orofarngea por esses microrganismos.
Deve-se suspeitar de microrganismos
multirresistentes em pacientes com uso prvio de
antibiticos de amplo espectro ou colonizao
documentada por bactrias resistentes, e no contexto
da epidemiologia local sugestiva. Nas infeces
causadas por patgenos multirresistentes, o
conhecimento dos padres locais da suscetibilidade
desses microrganismos e o relatrio de sensibilidades
da microbiologia (quando recebido) orientam a escolha
do antibitico.
Os pacientes alrgicos penicilina e s cefalosporinas
podem ser tratados com clindamicina combinada com
aztreonam, ciprofloxacino ou levofloxacino para a
cobertura de patgenos Gram-negativos.

TREATMENT

O tratamento geralmente tem durao de no mnimo


6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.
Opes primrias
aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8
horas

32

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jun
08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
-ou ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada
8 horas
-ou levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada
24 horas
--E- clindamicina: 600-900 mg por via intravenosa a
cada 8 horas
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

adjunto

broncoscopia
Reservada principalmente para os pacientes que tm
um nvel hidroareo inalterado ou crescente, os que
continuam spticos aps 3-4 dias de teraputica
antimicrobiana ou com suspeita de um tumor
endobrnquico. As tcnicas broncoscpicas no so
comumente usadas para a drenagem do abscesso
pulmonar.[51] A broncoscopia rgida fornece uma
capacidade maior de suco, porm uma tcnica
menos usada atualmente. importante observar que
o uso da broncoscopia para drenar abscessos grandes
(>6 a 8 cm de dimetro) no aconselhvel, pois a
descarga sbita de pus um risco considervel,
causando asfixia ou a sndrome do desconforto
respiratrio agudo.[52] Os cateteres endobrnquicos
com o uso de laser foram empregados com sucesso
para a drenagem dos abscessos pulmonares refratrios
em pacientes selecionados.[53]

2a

interveno cirrgica
Para os pacientes que no responderam teraputica
antimicrobiana (11% a 21% dos casos), a drenagem
intervencionista exigida.[54] [55] [56]

A terapia resseccional da poro afetada do pulmo


com lobectomia ou resseco segmentar, antigas
bases do tratamento para o abscesso pulmonar, so

Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jun
08, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.

33

TREATMENT

A toracoscopia assistida por vdeo uma abordagem


menos invasiva que a resseco.[57]

Tratamento

Abscesso pulmonar

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
agora reservadas para os pacientes que no respondem
aos antibiticos e outros tratamentos. As indicaes
para a resseco no so bem estabelecidas, mas, em
geral, incluem pacientes com cavidades grandes,
hemorragia macia, empiema pleural concomitante,
neoplasia obstrutiva ou infeces causadas por
bactrias ou fungos multirresistentes.[58] As taxas de
sobrevida aps a resseco do pulmo variam de 89%
a 95%.
A drenagem percutnea orientada por
ultrassonografia ou TC tambm tem sido usada com
sucesso, mas, devido aos seus potenciais efeitos
adversos graves, principalmente reservada para os
casos em que a resseco contraindicada (por
exemplo, pacientes com afeces clnicas subjacentes
como doena cardaca, doena pulmonar crnica ou
doena heptica).[35] [36] [59] [60] [61]

Em curso
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento

baixa probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente
sem alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica oral


Uma vez que uma resposta clnica observada (isto
, resoluo da febre, estabilizao radiogrfica) e o
paciente capaz de manter a alimentao enteral, a
terapia por via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
A clindamicina provavelmente superior
penicilina,[47] mas, uma vez que seu espectro restrito
aos microrganismos Gram-positivos, a combinao
com uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao
exigida.[48] [49]

TREATMENT

A penicilina associada ao metronidazol no deve ser


administrada em pacientes com alto risco de
multirresistncia microbiana.
O tratamento geralmente tem durao de no mnimo
6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Em curso
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
amoxicilina/cido clavulnico: 500 mg por via oral
trs vezes ao dia, ou 875 mg por via oral duas vezes
ao dia
A dose se refere ao componente amoxicilina.
OU
axetilcefuroxima: 500 mg por via oral duas a trs
vezes ao dia
-e clindamicina: 300-600 mg por via oral trs vezes
ao dia
Opes secundrias
fenoximetilpenicilina: 500 mg por via oral de trs
a quatro vezes ao dia
-e metronidazol: 500 mg por via oral trs vezes ao
dia
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

com alergia
penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica oral


Uma vez que uma resposta clnica observada (isto
, resoluo da febre, estabilizao radiogrfica) e o
paciente capaz de manter a alimentao enteral, a
terapia por via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.

O tratamento geralmente tem durao de no mnimo


6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.

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35

TREATMENT

Os pacientes alrgicos penicilina e s cefalosporinas


podem ser tratados com clindamicina combinada com
ciprofloxacino ou levofloxacino para a cobertura de
patgenos Gram-negativos.

Tratamento

Abscesso pulmonar

Em curso
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes
ao dia
-ou levofloxacino: 500-750 mg por via oral uma vez
ao dia
--E- clindamicina: 300-600 mg por via oral trs vezes
ao dia
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

alta probabilidade de microrganismo


Gram-negativo ou multirresistente: com
ou sem alergia penicilina/cefalosporina

1a

antibioticoterapia emprica oral


Uma vez que uma resposta clnica observada (isto
, resoluo da febre, estabilizao radiogrfica) e o
paciente capaz de manter a alimentao enteral, a
terapia por via oral vivel.
Uma vez que os resultados da cultura estiverem
disponveis, os antibiticos devem ser ajustados
sensibilidade da cultura obtida.
Deve-se suspeitar de microrganismos Gram-negativos
nos abscessos que ocorrem como complicao de
pneumonia ou em pacientes imunossuprimidos,
abscessos pulmonares adquiridos em ambiente
hospitalar ou pneumonia necrosante aps a
colonizao orofarngea por esses microrganismos.

TREATMENT

Deve-se suspeitar de microrganismos


multirresistentes em pacientes com uso prvio de
antibiticos de amplo espectro ou colonizao
documentada por bactrias resistentes, e no contexto
da epidemiologia local sugestiva. Nas infeces
causadas por patgenos multirresistentes, o
conhecimento dos padres locais da suscetibilidade
desses microrganismos e o relatrio de sensibilidades
da microbiologia (quando recebido) orientam a escolha
do antibitico.

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Tratamento

Abscesso pulmonar

Em curso
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
A clindamicina com ciprofloxacino ou levofloxacino
um esquema de combinao til quando previsto
que estejam envolvidos microrganismos
Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa.[25]
O tratamento geralmente tem durao de no mnimo
6-8 semanas. Radiografias torcicas seriadas so usadas
para monitorar a resposta teraputica.
Opes primrias
ciprofloxacino: 750 mg por via oral duas vezes ao
dia
-ou levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia
--E- clindamicina: 300-600 mg por via oral trs vezes
ao dia
mais

fisioterapia torcica e drenagem postural


Colocar o paciente com um abscesso pulmonar
grande na posio de decbito lateral, com o lado do
abscesso para baixo, pode prevenir a descarga sbita
do contedo do abscesso causando asfixia ou
disseminao da infeco para outros segmentos do
pulmo. A fisioterapia torcica e a drenagem postural
podem melhorar o clearance do contedo purulento
e necrtico do abscesso, porm, como as evidncias
publicadas so escassas, isso ainda est em debate.

TREATMENT

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Abscesso pulmonar

Tratamento

Novidades
Moxifloxacino
Esse antibitico parece tratar efetivamente a pneumonia por aspirao e o abscesso pulmonar primrio. Um estudo
observou que sua eficcia e segurana so comparveis s da ampicilina/sulbactam, com uma taxa de resposta clnica
de 66.7% depois de uma durao mediana de tratamento de 30.5 dias.[62] [63]

Doripenm

TREATMENT

Esse um carbapenmico mais novo com espectro antimicrobiano semelhante ao do imipenm/cilastatina e meropenm.
Ele parece ser altamente ativo contra os anaerbios. Embora haja a expectativa de que ele seja eficaz contra a flora
microbiana mista, a experincia clnica publicada limitada.[64]

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Acompanhamento

Abscesso pulmonar

Recomendaes
As radiografias torcicas seriadas so usadas para monitorar a resposta teraputica. O fechamento da cavidade leva
em mdia 4 semanas, mas em alguns casos pode demorar vrias semanas ou at mesmo meses.[43] A resoluo
dos infiltrados circunjacentes requer pelo menos 8 semanas. A aparncia na radiografia torcica piora durante a
primeira semana do tratamento e a melhora radiogrfica pode ficar atrasada em relao resoluo clnica.[44]
A febre que persiste alm de 2 semanas levanta a suspeita de complicaes (por exemplo, empiema), de uma obstruo
subjacente (neoplasia maligna ou corpo estranho), de infeco por um microrganismo resistente ou resposta
inadequada ao tratamento devido ao tamanho grande da cavidade. Nesses casos, testes diagnsticos adicionais so
necessrios. Esses exames incluem broncoscopia, tomografia computadorizada (TC) e culturas em busca de patgenos
incomuns.

Instrues ao paciente
Os pacientes com abscesso pulmonar devem ser informados da natureza de sua infeco e das possveis causas. A
cooperao confivel entre o paciente e o mdico ajuda a minimizar a exposio do paciente s condies que
predispem recidiva ou recorrncia (por exemplo, alcoolismo, abuso de drogas). A importncia da boa higiene dental,
particularmente em pessoas predispostas aspirao do contedo gstrico, deve ser explicada. O paciente tambm
deve ser informado de que a teraputica antimicrobiana geralmente prolongada e que a adeso rigorosa exigida.

Complicaes
Complicaes
empiema

Perodo de
execuo
curto prazo

Probabilidade
mdia

Causado pela disseminao da infeco para o espao pleural ou pela contaminao da cavidade pleural aps a
drenagem percutnea. Diagnosticado com radiografia torcica e tomografia computadorizada (TC) do trax. O manejo
inclui drenagem pleural com insero de dreno torcico, antibiticos e possveis trombolticos intrapleurais.

hemoptise

curto prazo

baixa

A hemoptise macia uma complicao do abscesso pulmonar crnico rara e com risco de vida.[31] A toracotomia
frequentemente exigida para o manejo. O sangramento pode ser controlado temporariamente inflando-se um
cateter balo no orifcio segmentar ou pela embolizao da artria brnquica.
aspirao intrabrnquica relacionada broncoscopia

curto prazo

baixa

A aspirao de secrees infectadas para o pulmo no afetado pode suceder as tentativas de drenar abscessos
grandes por broncoscopia. A aspirao intrabrnquica macia de pus pode causar asfixia aguda e morte.[52] Nos casos
leves, a pneumonia contralateral pode resultar de derramamento de secrees infectadas.
amiloidose

longo prazo

baixa

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FOLLOW UP

Monitoramento

Acompanhamento

Abscesso pulmonar

FOLLOW UP

Complicaes

Perodo de
execuo

Probabilidade

Complicao extremamente rara do abscesso pulmonar crnico no tratado. Bipsia de tecido revelando depsitos
amiloides diagnstica. O tratamento inclui o controle da infeco crnica subjacente e o manejo das complicaes
da amiloidose secundria.

abscesso cerebral metasttico

varivel

baixa

Complicao extremamente rara, causada pela disseminao hematognica. A ressonncia nuclear magntica (RNM)
cranioenceflica contrastada exigida para o diagnstico. O tratamento inclui antibiticos, profilaxia com
anticonvulsivantes e possvel cirurgia para evacuao.

pneumotrax relacionado aspirao percutnea

varivel

baixa

A aspirao percutnea orientada por imagem pode causar um pneumotrax. Os sintomas incluem dor torcica e
dispneia. A radiografia torcica confirma a presena de um pneumotrax. O tratamento inclui a drenagem com insero
de um dreno torcico.

Prognstico
Apesar dos avanos no tratamento de pacientes com abscesso pulmonar, a mortalidade geral permanece alta, variando
de 15% a 20%.[8] [23] A presena de afeces subjacentes adversas e a virulncia do patgeno responsvel so os
principais fatores que determinam o desfecho clnico adverso.[4]

Fatores de prognstico desfavorvel


Os fatores associados mortalidade elevada incluem a presena de uma afeco subjacente como pneumonia, uma
neoplasia ou alterao do nvel de conscincia; anemia (hemoglobina <100 g/L [<10 g/dL]); e infeces por Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae. Os abscessos pulmonares maiores e aqueles localizados
no lobo inferior direito esto associados a uma mortalidade mais alta.[23]
Outros fatores do hospedeiro associados ao prognstico desfavorvel incluem idade avanada, debilitao, desnutrio,
durao dos sintomas >8 semanas, infeco por vrus da imunodeficincia humana (HIV) e outras formas de
imunossupresso.[4] [65]

Evoluo da doena
A teraputica antimicrobiana efetiva causa uma reduo gradual da febre em at 7 a 10 dias e causa uma percepo
subjetiva de sentir-se melhor.
A febre que persiste alm de 2 semanas levanta a suspeita de complicaes (por exemplo, empiema), de uma obstruo
subjacente (neoplasia maligna ou corpo estranho), de infeco por um microrganismo resistente ou resposta inadequada
ao tratamento devido ao tamanho grande da cavidade.
O fechamento da cavidade leva em mdia 4 semanas, mas em alguns casos pode demorar vrias semanas ou at mesmo
meses.[43] A resoluo dos infiltrados circunjacentes requer pelo menos 8 semanas. A aparncia na radiografia torcica
piora durante a primeira semana do tratamento e a melhora radiogrfica pode ficar atrasada em relao resoluo
clnica.[44]

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Abscesso pulmonar

Acompanhamento

A recidiva pode ocorrer se o tratamento for descontinuado antes da resoluo dos achados da radiografia torcica,
mesmo que o paciente esteja assintomtico.

FOLLOW UP

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08, 2015.
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41

Diretrizes

Abscesso pulmonar

Diretrizes de diagnstico
Europa
British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults
Publicado por: British Thoracic Society

ltima publicao em: 2013

Resumo: Fornece recomendaes baseadas em evidncias sobre o uso da broncoscopia para o diagnstico.

Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline
2010
Publicado por: British Thoracic Society

ltima publicao em: 2010

GUIDELINES

Resumo: Fornece orientao sobre o diagnstico e tratamento da infeco pleural.

Diretrizes de tratamento
Europa
Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline
2010
Publicado por: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Group

ltima publicao em: 2010

Resumo: Fornece orientao sobre o diagnstico e tratamento da infeco pleural.

Amrica do Norte
ACRSIRSPR practice guideline for specifications and performance of image-guided
percutaneous drainage/aspiration of abscesses and fluid collections (PDAFC)
Publicado por: American College of Radiology; Society of Interventional Radiology;ltima publicao em: 2014
Society for Pediatric Radiology
Resumo: Diretrizes baseadas em evidncias colaborativas sobre drenagem/aspirao percutnea orientada por
imagem de abscessos e colees de fluidos.

42

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Abscesso pulmonar

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Figura 1: Radiografia torcica mostrando um abscesso pulmonar no lado direito com infiltrao circunjacente
Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

Figura 2: Radiografia torcica mostrando um abscesso pulmonar no lado esquerdo com infiltrao circunjacente
Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

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Figura 3: Radiografia torcica mostrando uma leso de cavitao no lado esquerdo com um nvel hidroareo
Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

Figura 4: Tomografia computadorizada (TC) do trax mostrando um abscesso pulmonar


Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

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Figura 5: Radiografia torcica mostrando um tumor pulmonar com cavitao central


Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

Figura 6: Radiografia torcica mostrando uma leso de cavitao semelhante a um abscesso, decorrente de tuberculose
Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

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Figura 7: Radiografia torcica mostrando um abscesso pulmonar no lobo superior esquerdo


Do acervo de Dr. Ioannis P. Kioumis

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posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
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NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

DISCLAIMER

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos

10,000

Numerais de 4 dgitos

1000

Numerais < 1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais


O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.

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Colaboradores:
// Autores:
Ioannis P. Kioumis, MD, PhD
Associate Professor of Pulmonary Medicine and Infectious Diseases
Aristotle University of Thessaloniki, Respiratory Medicine Clinic, General Hospital G. Papanikolaou, Thessaloniki, Greece
DIVULGAES: IPK declares that he has no competing interests.
Georgia G. Pitsiou, MD, PhD
Assistant Professor in Pulmonary Medicine
Aristotle University of Thessaloniki, Respiratory Failure Unit, General Hospital G. Papanikolaou, Thessaloniki, Greece
DIVULGAES: GGP declares that she has no competing interests.

// Colegas revisores:
William G. Cheadle, MD
Professor of Surgery
University of Louisville, Associate Chief of Staff for Research and Development, VAMC Louisville, Louisville, KY
DIVULGAES: WGC declares that he has no competing interests.
Nicholas Maskell, MD
Senior Lecturer and Consultant Physician
North Bristol Lung Centre, Southmead Hospital, Bristol, UK
DIVULGAES: NM declares that he has no competing interests.
Najib Rahman, BM, BCh, MA (Oxon), MRCP (UK)
MRC Training Fellow and Specialist Registrar, Respiratory Medicine
Oxford Centre for Respiratory Medicine, Churchill Hospital, Oxford, UK
DIVULGAES: NR declares that he has no competing interests.
Philip W. Ind, BA (Cantab), MB BChir, MA (Cantab), FRCP
Consultant Physician
Honorary Senior Lecturer, Imperial College Healthcare Trust, Hammersmith Hospital, London, UK
DIVULGAES: PWI declares that he has no competing interests.