Abscesso Retrofaríngeo

Abscesso retrofarngeo
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Sep 18, 2015
Tabela de Contedos
Resumo
Fundamentos
Definio
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Classificao
Preveno
Preveno secundria
Diagnstico
6
6
7
Caso clnico
Abordagem passo a passo do diagnstico
Fatores de risco
Anamnese e exame fsico
10
Exames diagnstico
12
Diagnstico diferencial
13
Tratamento
15
Abordagem passo a passo do tratamento
15
Viso geral do tratamento
17
Opes de tratamento
19
Acompanhamento
25
Recomendaes
25
Complicaes
25
Prognstico
26
Diretrizes
27
Diretrizes de diagnstico
27
Diretrizes de tratamento
27
Referncias
28
Imagens
30
Aviso legal
31
Resumo
Afeco rara, que pode ser uma infeco com risco de vida se no detectada precocemente.
Deve-se sempre considerar possveis ameaas s vias areas.
Os sintomas podem ser inespecficos (por exemplo, febre, disfagia), especialmente em crianas com menos de
2 anos de idade.
A tomografia computadorizada (TC) cervical a investigao definitiva.
O tratamento inclui o uso de antibiticos intravenosos e drenagem cirrgica.
Fundamentos
BASICS
Definio
O abscesso retrofarngeo (ARF) uma infeco cervical que envolve a formao de um abscesso no espao entre a fscia
pr-vertebral e os msculos constritores.[1] A afeco ocorre mais frequentemente em crianas, mas sua incidncia
vem aumentando em adultos.[2]
Epidemiologia
Embora raros, os abscessos retrofarngeos (ARFs) so graves, com potencial de morbidade e mortalidade significativo
caso no sejam detectados precocemente. Eles so responsveis por 12% a 22% de todas as infeces de espao
profundo no pescoo.[4] O pico de incidncia em crianas entre 3 e 5 anos de idade. A incidncia da afeco vem
aumentando em adultos.[2] As crianas so afetadas com mais frequncia por esta afeco, porque apresentam uma
maior frequncia de infeces do trato respiratrio superior e traumas orofarngeos, bem como uma tendncia supurao
nos linfonodos retrofarngeos. Esses ndulos tendem a regredir aps os 4 anos de idade. Os ARFs so mais comuns em
homens que em mulheres, com 53% a 55% dos casos ocorrendo em homens.[2] [5] [6]
Em uma reviso de 10 anos de casos de ARF nos EUA, 70% dos pacientes eram afro-americanos, 25% eram brancos e
5% eram hispnicos.[5] No entanto, um estudo de 2004 descobriu 43% dos casos em pessoas afro-americanas, 54% em
pessoas brancas, 1% em pessoas hispnicas e 1% em pessoas birraciais.[6]
Etiologia
Quarenta e cinco por cento dos abscessos retrofarngeos (ARFs) so sequelas de uma infeco do trato respiratrio
superior (por exemplo, faringite, amigdalite, sinusite, infeces dentrias). Os micro-organismos mais comuns implicados
so o Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis e estreptococos beta-hemolticos.
Causas menos comuns incluem espcies de Veillonella, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e
Klebsiella pneumoniae. Infeces com Staphylococcus aureus resistentes meticilina e Mycobacterium tuberculosis
tambm foram relatadas.[7] [8] Comensais normais do trato respiratrio superior podem se tornar organismos patolgicos
desencadeantes em um ARF.[9] [10] [11] [12] Vinte e sete por cento dos ARFs esto associados a um trauma acidental
rea retrofarngea causado, por exemplo, pela ingesto de um corpo estranho, uma criana que cai com um pirulito na
boca, ou pela deglutio de um objeto pontudo, como osso de galinha. Os outros 28% so idiopticos.[9] [10] [11]
Fisiopatologia
O espao retrofarngeo imediatamente anterior fscia pr-vertebral contnua que se estende para baixo desde a base
do crnio ao longo de toda a da faringe. Ele possui continuidade com o espao retrofarngeo e a fossa infratemporal. Os
espaos retro e parafarngeos so separados pela fscia alar, que parece ser uma barreira ineficaz para a disseminao
da infeco. Como o espao retrofarngeo fica em continuidade com o mediastino superior e posterior, ele uma potencial
via para disseminao da infeco no trax.
O espao retrofarngeo contm tecido conjuntivo frouxo e cadeias linfticas, sendo que o primeiro permite os movimentos
da faringe e do esfago na deglutio. O fluxo do linfonodos pelo espao originado nos tecidos do nariz, dos seios
paranasais, das tubas auditivas e dos tecidos farngeos adjacentes. A formao de pus nos ndulos retrofarngeos muitas
vezes bem contida; por isso, a disseminao vertical da infeco pode ocorrer tardiamente na progresso da afeco,
embora isso raramente ocorra na prtica.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Sep
18, 2015.
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Fundamentos
A maioria dos sintomas e sinais de abscesso retrofarngeo (ARF) esto relacionados ao aumento da obstruo do trato
aerodigestivo superior e irritao dos grupos musculares locais (por exemplo, esternomastoides e pterigoides).
BASICS
Classificao
Classificao etiolgica
No h uma classificao formal dos abscessos retrofarngeos (ARFs), mas possvel classific-los com base na etiologia,
que inclui:
Infeco do trato respiratrio superior
Trauma/corpo estranho
Idioptica.
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Preveno
Preveno secundria
PREVENTION
A recorrncia improvvel. Os pacientes devem concluir o ciclo total de antibiticos. provvel que seja benfico evitar
traumas parede farngea posterior e manter uma boa higiene bucal.
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Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um garoto de 19 meses de idade apresenta febre oscilante e irritabilidade. Os pais relatam que o menino tem puxado
a garganta e as orelhas, o que eles acreditam indicar que a criana est sentindo dor. Ele tambm tem estado letrgico
e apresenta rigidez de nuca. A criana apresenta sialorreia e mostra sinais de sensibilidade luz.
Outras apresentaes
Outras apresentaes comuns incluem diminuio da ingesto de alimentos e bebidas, dor cervical (sobretudo ao
se movimentar), odinofagia (deglutio dolorosa), edema cervical (ou massa ou linfadenopatia), disfagia e anorexia.
Caractersticas menos comuns incluem trismo (mandbula travada), disfonia (rouquido), dispneia, estridor e apneia
do sono.[3]
Abordagem passo a passo do diagnstico

Embora a histria e os exames fsicos sejam importantes na identificao de um abscesso retrofarngeo (ARF), os exames
de imagem ou a drenagem espontnea ou cirrgica do abscesso confirmam o diagnstico.[6]
Histria
importante obter uma histria cuidadosa, j que outras afeces graves fazem parte do diagnstico diferencial. Os
ARFs so, mais comumente, sequelas de uma infeco do trato respiratrio superior (por exemplo, faringite, amigdalite,
sinusite, infeces dentrias). Eles ocorrem mais comumente em crianas; logo, deve-se observar uma histria de
ingesto de corpo estranho.
Em adultos, o quadro pode ser mais especfico, com sialorreia e disfagia, mas geralmente mais insidioso no incio.
importante questionar acerca de comorbidades como diabetes mellitus e, caso esteja presente, otimizar o controle
glicmico. At um tero dos pacientes com abscesso profundo no pescoo tm diabetes.[4]
Geralmente, o comprometimento das vias areas se manifesta com sintomas de dispneia, sofrimento e fadiga. Os
pacientes com uma evoluo clnica mais complicada tm maior probabilidade de apresentar obstruo das vias
areas ou mltiplos abscessos que aqueles com evoluo clnica tranquila.[15]
Exame fsico
Deve-se fazer uma tentativa de examinar a cavidade oral e o pescoo em busca de edema tonsilar, edema orofarngeo
e linfadenopatia. Pode-se fazer outras observaes importantes, como sialorreia, dispneia, torcicolo e edema/massa
cervical. Em crianas, o exame fsico pode ser limitado dependendo da idade e da cooperao da criana (e dos pais).
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DIAGNOSIS
Em crianas, a apresentao pode ser vaga e depende do estgio da doena, mas os sintomas caractersticos incluem
picos de febre, dor cervical (sobretudo no movimento) ou torcicolo, e disfagia. Outros sintomas comuns incluem
irritabilidade, mal-estar, fotofobia leve e odinofagia (deglutio dolorosa). A odinofagia causa sialorreia, pouca ingesto
de alimentos e anorexia. Os sintomas menos comuns incluem trismo (mandbula travada), disfonia (rouquido),
estridor ou apneia do sono. Tambm pode-se observar a criana puxando as orelhas ou garganta, o que indica dor.[3]
Diagnstico
Geralmente, o comprometimento das vias areas apresenta-se como taquipneia, cianose, repuxamento traqueal ou
tiragem intercostal. A frequncia respiratria alta e a saturao de oxignio ajudam no diagnstico de vias areas
comprometidas.
Investigaes de laboratrio
Deve-se solicitar um hemograma completo com diferencial, inicialmente, para confirmar neutrofilia. Tambm pode-se
realizar um exame de velocidade de hemossedimentao (VHS) a fim de estabelecer o grau de doena inflamatria
na ausncia de neutrofilia significativa. Geralmente, no se fazem hemoculturas, a menos que haja suspeita de sepse.
Diagnstico por imagem

So necessrias investigaes radiolgicas para confirmar o diagnstico. A investigao selecionada depende do
grau de suspeita e do acesso a diferentes modalidades de exame de imagem, bem como da gravidade do caso.
Entretanto, uma tomografia computadorizada (TC) a investigao definitiva, e ir demonstrar uma leso com realce
em anel nos tecidos retrofarngeos quando realizada com contraste.[Fig-1]
Se houver preocupao com as vias areas ou probabilidade de drenagem cirrgica, deve-se considerar sedar e
intubar a criana antes da TC, visando lev-la para a sala de operao.
A ultrassonografia e a radiografia simples do pescoo fornecero algumas evidncias de um ARF,[16] mas essas
modalidade so menos sensveis e menos especficas que a TC. Elas s devem ser usadas quando no houver um
aparelho para TC disponvel.[17]
A ressonncia nuclear magntica (RNM) no usada para diagnosticar essa doena, j que a TC fornece um resultado
muito mais claro na maioria dos casos e, geralmente, um recurso mais barato e mais prontamente disponvel.
Cirurgia
DIAGNOSIS
Deve-se realizar um exame sob anestesia (ESA) caso haja forte suspeita do diagnstico de ARF e as vias areas estejam
comprometidas, ou caso o aparelho para TC no esteja disponvel. Tambm deve-se realizar um ESA caso a TC (ou
outros exames de imagens, caso a TC no esteja disponvel) tenha sido realizada e o resultado seja consistente com
ARF. O ESA permite a confirmao do diagnstico e permite a inciso transoral e drenagem. Deve-se obter um
espcime de pus para cultura e sensibilidade, se possvel, no momento da drenagem.
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Diagnstico
Algoritmo do diagnstico e do manejo
DIAGNOSIS
Fluxograma para diagnstico e manejo do abscesso retrofarngeo

Philpott CM, Selvadurai D, Banerjee AR. Abscesso retrofarngeo peditrico. J Laryngol Otol. 2004;118:919-926
Fatores de risco
Fortes
ingesto de corpo estranho
H um risco elevado em crianas com histria de deglutio de corpos estranhos. A suspeita deve ser alta, sobretudo
se o objeto for afiado.
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Diagnstico
trauma na parede farngea posterior

O traumatismo penetrante na parede farngea posterior uma causa conhecida. Deve-se considerar uma leso
no acidental.[13]
infeco/crie dentria
Uma infeco dentria prvia pode predispor os pacientes formao de um abscesso retrofarngeo (ARF).
diabetes mellitus
At um tero dos pacientes com um abscesso profundo no pescoo sofrem desta afeco.[4]
Fracos
sexo masculino
O ARF mais comum em homens que em mulheres, com a preponderncia de homens sendo reportada de 53%
a 55%.[2] [5] [6]
adenotonsilectomia
Existe uma associao entre o abscesso retrofarngeo ou parafarngeo e a adenotonsilectomia, embora sejam
necessrias pesquisas adicionais nesta rea para definir tal associao.[14]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)
DIAGNOSIS
Os principais fatores de risco incluem trauma na parede farngea posterior, ingesto de corpo estranho,
infeco/cries dentrias e sexo masculino.
picos de febre (comum)

Achado comum com qualquer abscesso.
dor cervical ou torcicolo (comum)

Causada pela irritao do esternomastoide.
odinofagia (comum)
As tentativas de engolir atravs do abscesso so dolorosas.
disfagia (comum)
As tentativas de engolir atravs do abscesso so difceis.
edema/massa cervical/linfadenopatia (comum)

Tambm pode haver outras linfadenopatias associadas afeco.
edema orofarngeo (comum)

Protuberncia visvel observada na orofaringe posterior durante o exame fsico.
sialorreia (incomum)
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Diagnstico
Causada por odinofagia.
Outros fatores de diagnstico

diminuio da ingesto oral (comum)
anorexia (comum)
mal-estar (comum)
Associado com o incio sistmico.
irritabilidade (comum)
Febre e outros sintomas em crianas causam irritabilidade.
trismo (incomum)
Causado pela irritao do masseter (msculo que faz a mandbula morder).
Dificulta o exame fsico da parede farngea posterior.
disfonia (incomum)
O edema da hipofaringe afeta a ressonncia da voz acima das pregas vocais.
dispneia (incomum)
Quando o abscesso se tornar grande o suficiente para se opor parede farngea anterior, ocorre o comprometimento
das vias areas.
fadiga (incomum)
Associada ao comprometimento das vias areas.
DIAGNOSIS
apneia do sono (incomum)

Consequncia do comprometimento das vias areas.
estridor (incomum)
Quando o abscesso adquire um tamanho que o faz se opor parede farngea anterior, ocorre o comprometimento
das vias areas.
edema tonsilar (incomum)

Pode indicar outra causa ou ser o precursor da formao de um abscesso.
frequncia respiratria elevada (incomum)

Indica comprometimento das vias areas.
diminuio das saturaes de oxignio (incomum)

Indica comprometimento das vias areas, mas geralmente um achado tardio, e no se deve depender dele para
o diagnstico.
cianose (incomum)
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Diagnstico
Sinal de comprometimento das vias areas.
taquipneia (incomum)
repuxamento traqueal (incomum)

O pescoo estendido para trs, enquanto o mdico segura a cartilagem corticoide da traqueia, ficando atrs do
paciente, e sente se a traqueia repuxada para baixo a cada batimento cardaco.
recesso tiragem intercostal (incomum)

Movimento dos msculos intercostais para dentro, entre as costelas, como resultado da reduo da presso na
cavidade torcica.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame
Resultado
hemograma completo
aumento da contagem de
leuccitos, sobretudo
neutrfilos
Parte da investigao de rotina. Confirma a neutrofilia.

velocidade de hemossedimentao (VHS)
elevada
Parte da investigao de rotina. Estabelece o grau de doena inflamatria na

ausncia de neutrofilia significativa.
DIAGNOSIS
tomografia computadorizada (TC) do pescoo com contraste

Investigao definitiva.
Confirma a presena de abscesso e ajuda no planejamento de uma abordagem
cirrgica. Ar dentro ou adjacente a uma coleo de fluidos ou excesso de ar
livre entre as fscias cervicais so altamente preditivos de um abscesso.[18]
leso com realce em anel no

espao retrofarngeo
radiografia cervical
aumento do edema no espao

pr-vertebral (>7 mm na C2 e
Radiografia cervical dos tecidos moles laterais.
Solicitada em caso de suspeita do diagnstico e caso a TC no esteja disponvel, >14 mm na C6)
ou caso o diagnstico seja menos provvel com base na histria e no exame
fsico.
Pode ser usado como exame inicial em caso de alta suspeita de abscesso
retrofarngeo (ARF).
ultrassonografia do pescoo
Investigao rpida e confivel para diferenciar entre linfadenopatia cervical
ou liquefao dentro de um grupo de linfonodos emaranhados no pescoo.
exame sob anestesia (ESA)
Deve ser realizado caso haja forte suspeita do diagnstico e as vias areas
estejam comprometidas, ou caso o aparelho para TC no esteja disponvel.
Tambm pode ser realizado caso a TC (ou outros exames de imagens) tenha
sido realizada e o resultado seja consistente com ARF. O ESA confirma o
diagnstico e permite a inciso transoral e a drenagem com coleo de pus
para cultura.
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linfadenopatia; coleo de
fluidos
abaulamento da parede
orofarngea posterior
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Diagnstico
Exame
Resultado
cultura
positiva para organismo

O pus coletado na drenagem cirrgica deve ser enviado para cultura e testes infeccioso
de sensibilidade.
Diagnstico diferencial
Doena
Epiglotite aguda
Sinais/sintomas de
diferenciao
Exames de diferenciao
Difcil de distinguir do abscesso

retrofarngeo (ARF), mas
geralmente tem um incio mais
agudo.
Histria de dificuldade para
respirar.
Laringotraqueobronquite
Tosse ladrante.
A TC no mostraria uma leso

com realce em anel no espao
retrofarngeo, e mostraria uma
aparncia clinicamente normal da
orofaringe.
Meningite
Cefaleia, sendo que em alguns

casos tambm pode haver rash
purpreo.
A TC no mostraria uma leso

com realce em anel no espao
retrofarngeo.
Achado positivo na puno
lombar.
A tomografia computadorizada
(TC) no mostraria uma leso com
realce em anel no espao
retrofarngeo.
A radiografia cervical dos tecidos
moles laterais mostra uma
sombra radiopaca da epiglotite
inflamada.
O exame clnico confirma a

presena de amgdalas infectadas
com aparncia normal da parede
farngea posterior.
O diagnstico clnico.
Abscesso peritonsilar
Edema peritonsilar e vula

medializada.
Aparncia normal da parede
farngea posterior no exame
clnico.
A aspirao ou a inciso e
drenagem do edema confirmam
o diagnstico.
Linfadenopatia retrofarngea
Edema no flutuante da parede

farngea posterior.
A TC com contraste diferencia

entre a linfadenopatia e o
abscesso.
Carcinoma nasofarngeo
Linfadenite persistente.
Sintomas sem remisso apesar do
tratamento adequado.
A bipsia e a citologia confirmam

a presena de neoplasia.
Infeco por vrus Epstein-Barr
Pode haver linfadenopatia

generalizada e
hepatoesplenomegalia.
A reao de
Paul-Bunnell-Davidsohn ou o
teste Monospot podem ser
positivos.
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DIAGNOSIS
Amigdalite
Diagnstico
Doena
Sinais/sintomas de
diferenciao
Exames de diferenciao
Os sinais e sintomas podem

mimetizar um ARF.
Ela autolimitada e geralmente
se estabiliza aps 2 semanas.
A TC mostra calcificao anterior

dos corpos vertebrais C1 e/ou C2
com uma coleo de fluido com
realce em anel no espao
pr-vertebral.[19]
Cisto branquial
Anormalidade congnita
emergindo devido falha na
obliterao da segunda fenda
branquial. Pode mimetizar
sinais/sintomas de coleo
retrofarngea no neonato.[20]
A TC com contraste mostra uma

massa cstica hipercaptante no
pescoo. A ressonncia nuclear
magntica (RNM) pode permitir
uma resoluo mais apurada
durante o planejamento
pr-operatrio.
Doena de Kawasaki (DK)
Pode apresentar caractersticas

de ARF, mas raramente
observa-se linfadenopatia
isoladamente ou como
manifestao inicial.
As caractersticas diagnsticas da
DK incluem mais que 5 dias de
pirexia com 4 ou 5 critrios
clnicos: conjuntivite bulbar no
purulenta, alteraes nos lbios
ou na cavidade oral, exantema
polimorfo, eritema com
descamao tardia dos membros
e ao menos um linfonodo cervical
com tamanho superior a >1.5 cm.
A TC mostra caractersticas muito

semelhantes ao abscesso
retrofarngeo, por isso os mdicos
devem se basear nas
caractersticas clnicas.[21]
DIAGNOSIS
Tendinite calcria retrofarngea
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Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

O manejo inicialmente clnico. Se ele falhar, uma interveno cirrgica necessria, com a consulta de um
otorrinolaringologista. Todos os pacientes devem ser internados. O manejo seguro e apropriado das vias areas
importante caso elas estejam ameaadas. Geralmente, isso feito atravs de meios conservadores ou cirrgicos. O
tratamento depende essencialmente da gravidade do desconforto respiratrio.
Comprometimento das vias areas

Caso haja fortes suspeitas de um abscesso retrofarngeo (ARF) e as vias areas estejam comprometidas (observado
por meio de estridor, taquipneia e diminuio da saturao de oxignio conforme o paciente sente fadiga), o paciente
deve ser hospitalizado imediatamente. O tratamento clnico inicial inclui o uso de corticosteroides e antibiticos.[22]
[23] Se isso no fizer efeito rapidamente, o paciente dever ser levado prontamente sala de operao para exame
sob anestesia (ESA), visando a uma drenagem cirrgica. Ser necessria a intubao ou o acesso cirrgico a uma via
area, como a traqueostomia, que dever ser realizada por um anestesista peditrico ou de adultos experiente. s
vezes, a intubao com fibra ptica preferida nestes casos, a fim de evitar que o abscesso estoure e de se obter
uma boa visualizao das vias areas.[16] [23] Se o tubo estiver sem balonete, til inserir uma compressa que
permita visualizar a parede farngea posterior para o acesso cirrgico.[23] Se o ARF for confirmado no exame cirrgico
(abaulamento da parede orofarngea posterior observada e/ou por meio de aspirao do fluido purulento), o cirurgio
deve realizar uma inciso transoral e drenagem. As culturas so obtidas e enviadas ao laboratrio. Em casos nos quais
haja uma extenso para o mediastino posterior, pode ser necessrio realizar a drenagem da descarga purulenta e o
desbridamento do material necrtico da rea pericrdica e do espao pleural.[24]
Se as vias areas ainda estiverem instveis, o paciente deve ser monitorado rigorosamente em uma unidade de terapia
intensiva e a antibioticoterapia emprica intravenosa deve ser iniciada; pode ser necessria intubao. Os pacientes
com vias areas estveis aps cirurgia tambm devem receber antibioticoterapia emprica intravenosa.
Sem comprometimento das vias areas

Mesmo na ausncia de comprometimento das vias areas, o paciente deve ser hospitalizado. Se as vias areas no
forem uma preocupao imediata e caso no haja evidncias de extenso mediastinal do abscesso,[24] [25] o
tratamento com antibioticoterapia emprica intravenosa por 24 a 48 horas deve ser iniciado prontamente. Tambm
pode-se utilizar corticosteroides em conjunto com os antibiticos intravenosos.[22] O paciente investigado com
a tomografia computadorizada (TC). O tratamento imediato com antibiticos, com ou sem corticosteroides, pode
levar resoluo ou evitar a progresso da doena em alguns pacientes que forem tratados precocemente na evoluo
da doena (quando existe apenas celulite, e no uma real formao de abscesso), evitando, assim, a necessidade de
drenagem cirrgica.
No entanto, a falha do tratamento clnico inicial (ou seja, ausncia de melhora sintomtica, continuao da pirexia
oscilante, deteriorao dos sinais vitais) e/ou a presena de um abscesso definido na imagem devem indicar a
necessidade de um ESA visando a drenagem cirrgica. Pode ser necessrio repetir a TC a fim de avaliar a evoluo
do abscesso. Em crianas, geralmente prefervel anestesi-las antes da TC, enquanto os adultos geralmente
conseguem ser submetidos fase de imagens sem precisar de anestesia. Os antibiticos intravenosos devem ser
continuados aps a drenagem cirrgica, em regime emprico ou de acordo com as sensibilidades, quando houver.
Os antibiticos devem cobrir os organismos mais comumente implicados: Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus, Streptococcus epidermidis e estreptococos beta-hemolticos. Causas menos comuns incluem espcies de
Veillonella, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e Klebsiella pneumoniae. Comensais normais
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TREATMENT
Antibioticoterapia emprica
Tratamento
do trato respiratrio superior podem se tornar organismos patolgicos desencadeantes em um ARF.[9] [10] [11] O
esquema de antibioticoterapia tpico inclui ampicilina/sulbactam, clindamicina, cefuroxima, ceftriaxona, metronidazol
e amoxicilina/cido clavulnico. O regime de combinao destes antibiticos pode ser necessrio para cobrir
adequadamente os possveis organismos (por exemplo, ceftriaxona associada ao metronidazol ou clindamicina
associada cefuroxima).[24] O metronidazol cobriria bactrias anaerbias, j que pode haver uma conexo com o
espao parafarngeo e, assim, com a cavidade oral.
A melhora clnica deve ser observada dentro das prximas 24 a 48 horas; se isso no acontecer, o paciente deve ser
reavaliado. Pode ser necessrio ampliar o espectro dos antibiticos. Em casos refratrios, deve-se suspeitar de
micobactrias atpicas ou de Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA). necessrio continuar com o
tratamento com antibiticos at que o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar medicamentos por via oral para
completar um ciclo de 14 dias. Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida, baseada nas culturas, caso seja
realizada uma drenagem.
Cuidados de suporte
TREATMENT
Os pacientes devem ter as vias areas monitoradas durante todo o tratamento. Deve-se administrar hidratao e
nutrio intravenosas adequadas at que a ingesto oral de alimentos e bebidas possa ser tolerada. Alguns pacientes
podem precisar de analgesia. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto evoluo de complicaes.
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Tratamento
Algoritmo do diagnstico e do manejo
Fluxograma para diagnstico e manejo do abscesso retrofarngeo

Viso geral do tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
( resumo )
Linha de
tratamento
Tratamento
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TREATMENT
Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Tratamento
Agudo
comprometimento das vias areas
sem comprometimento das vias areas
( resumo )
1a
corticosteroides intravenosos + adrenalina

nebulizada
mais
cirurgia
mais
antibioticoterapia emprica
mais
cuidados de suporte + analgesia
1a
adjunto
corticosteroides intravenosos
adjunto
cirurgia
TREATMENT
mais
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Tratamento
Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
comprometimento das vias areas
Linha de Tratamento
tratamento
1a
corticosteroides intravenosos + adrenalina

nebulizada
Se houver forte suspeita de abscesso retrofarngeo
(ARF) e comprometimento das vias areas, o paciente
deve ser hospitalizado imediatamente. O tratamento
clnico inicial inclui o uso de corticosteroides
intravenosos e adrenalina nebulizada. Se isso no for
rapidamente eficaz, o paciente deve ser levado
prontamente sala de operao para exame sob
anestesia, visando uma drenagem cirrgica.
Opes primrias
dexametasona : crianas e adultos: 0.5 a 2
mg/kg/dia por via intravenosa administrados em
doses fracionadas a cada 6 horas
-e adrenalina por via inalatria: consulte os
protocolos locais para obter orientao sobre a
dosagem
mais
cirurgia
Se o tratamento com corticosteroides intravenosos
+ adrenalina nebulizada no for rapidamente efetivo,
o paciente deve ser levado prontamente sala de
operao para exame sob anestesia, visando uma
drenagem cirrgica.
Ser necessria a intubao (realizada por um
anestesista peditrico ou de adultos experiente) ou um
procedimento cirrgico para estabelecimento da via
area, como a traqueostomia.
Se o ARF for confirmado no exame cirrgico, o
paciente deve ser submetido a uma inciso transoral
e drenagem.
As culturas devem ser obtidas e enviadas ao
laboratrio.
mais
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19
TREATMENT
Os antibiticos devem ser iniciados aps a cirurgia e

devem cobrir os organismos mais comumente
implicados: Streptococcus viridans, Staphylococcus
aureus (incluindo o Staphylococcus aureus resistente
meticilina [MRSA]), Streptococcus epidermidis e
estreptococos beta-hemolticos. Causas menos
comuns incluem espcies de Veillonella, Bacteroides
melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Klebsiella pneumoniae. Comensais normais do trato
respiratrio superior podem se tornar organismos
patolgicos desencadeantes em um ARF.[9] [10] [11]
O metronidazol cobriria bactrias anaerbias, j que
pode haver uma conexo com o espao parafarngeo
e, assim, com a cavidade oral.
A melhora clnica deve ser observada dentro das
prximas 24 a 48 horas; se isso no acontecer, o
paciente deve ser reavaliado. Pode ser necessrio
ampliar o espectro dos antibiticos. Em casos
refratrios, deve-se suspeitar de micobactrias atpicas
ou de MRSA.
Deve-se continuar o tratamento intravenoso at que
o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar um
antibitico oral (por exemplo, amoxicilina/cido
clavulnico) para completar um ciclo de 14 dias.
Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida,
baseada nas culturas recolhidas da inciso e da
drenagem, caso tenham sido realizadas.
Opes primrias
ampicilina/sulbactam: crianas com >1 ms de
idade: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa
administrados em doses fracionadas a cada 6 horas;
adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas,
mximo de 12 g/dia
A dose refere-se ao componente de ampicilina.
OU
ceftriaxona : crianas com >1 ms de idade: 50-80
doses fracionadas a cada 12-24 horas; adultos: 1-2
g por via intravenosa a cada 12-24 horas
-e clindamicina : crianas com >1 ms de idade:
25-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados
em doses fracionadas a cada 6-8 horas; adultos: 1.2
a 2.7 g/dia por via intravenosa administrados em
doses fracionadas a cada 6-12 horas
OU
TREATMENT
axetilcefuroxima: crianas com >1 ms de idade:

75-150 mg/kg/dia por via intravenosa
adultos: 750-1500 mg por via intravenosa a cada 8
horas
-e-
20
18, 2015.
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
metronidazol : crianas com >1 ms de idade:
22.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados
em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 500
mg por via intravenosa a cada 8 horas
mais

Os pacientes que ainda possurem uma via area
instvel aps a cirurgia devem ser monitorados
rigorosamente na unidade de terapia intensiva (UTI).
Esses pacientes podem precisar de intubao
prolongada ou traqueotomia.
Deve-se administrar hidratao e nutrio
intravenosas adequadas at que o paciente consiga
tolerar a ingesto oral de alimentos e bebidas.
Alguns pacientes podem precisar de analgesia.
O paciente deve ser monitorado rigorosamente
quanto ao desenvolvimento de complicaes.
Opes primrias
paracetamol : crianas: 10-15 mg/kg por via oral
a cada 4-6 horas quando necessrio, mximo de 90
mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral a
cada 4-6 horas quando necessrio, mximo de 4000
mg/dia
OU
ibuprofeno : crianas: 5-10 mg/kg por via oral a
mg/kg/dia; adultos: 300-400 mg por via oral a cada
6-8 horas quando necessrio, mximo de 2400
mg/dia
sem comprometimento das vias areas
1a
Os antibiticos devem cobrir os organismos mais

comumente implicados: Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis e
estreptococos beta-hemolticos. Causas menos
comuns incluem espcies de Veillonella, Bacteroides
18, 2015.
21
TREATMENT
Se as vias areas no forem uma preocupao

imediata, o tratamento inicial deve ser feito com
antibioticoterapia emprica intravenosa. Isso trar a
resoluo em alguns casos nos quais h apenas celulite,
e no um verdadeiro abscesso. Isso tambm ir evitar
a evoluo da doena quando o paciente se apresentar
no incio do ciclo da doena, geralmente eliminando a
necessidade de drenagem cirrgica.
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e
Klebsiella pneumoniae. Comensais normais do trato
respiratrio superior podem se tornar organismos
patolgicos desencadeantes em um ARF.[9] [10] [11]
O metronidazol cobriria bactrias anaerbias, j que
pode haver uma conexo com o espao parafarngeo
e, assim, com a cavidade oral.
A melhora clnica deve ser observada dentro das
prximas 24 a 48 horas; se isso no acontecer, o
paciente deve ser reavaliado. Pode ser necessrio
ampliar o espectro dos antibiticos ou considerar
cirurgia. Em casos refratrios, deve-se suspeitar de
micobactrias atpicas ou de MRSA.
Deve-se continuar o tratamento intravenoso at que
o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar um
antibitico oral (por exemplo, amoxicilina/cido
clavulnico) para completar um ciclo de 14 dias.
Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida,
baseada nas culturas recolhidas da inciso e da
drenagem, caso tenham sido realizadas.
Opes primrias
ampicilina/sulbactam: crianas com >1 ms de
idade: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa
adultos: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas,
mximo de 12 g/dia
A dose refere-se ao componente de ampicilina.
OU
ceftriaxona : crianas com >1 ms de idade: 50-80
doses fracionadas a cada 12-24 horas; adultos: 1-2
g por via intravenosa a cada 12-24 horas
-e clindamicina : crianas com >1 ms de idade:
25-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados
em doses fracionadas a cada 6-8 horas; adultos: 1.2
a 2.7 g/dia por via intravenosa administrados em
doses fracionadas a cada 6-12 horas
TREATMENT
OU
axetilcefuroxima: crianas com >1 ms de idade:
75-150 mg/kg/dia por via intravenosa
adultos: 750-1500 mg por via intravenosa a cada 8
horas
-e-
22
18, 2015.
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
metronidazol : crianas com >1 ms de idade:
22.5 mg/kg/dia por via intravenosa administrados
em doses fracionadas a cada 6 horas; adultos: 500
mg por via intravenosa a cada 8 horas
adjunto
corticosteroides intravenosos
Tambm pode-se utilizar corticosteroides intravenoso
em conjunto com os antibiticos intravenosos.[22]
Opes primrias
dexametasona : crianas: 150 microgramas/kg
por via intravenosa administrados em doses
fracionadas a cada 12 horas; adultos: 4-8 mg por
via intravenosa a cada 8 horas
adjunto
cirurgia
A falha do tratamento clnico inicial (ou seja, ausncia
de melhora sintomtica, continuao da pirexia
oscilante, deteriorao dos sinais vitais) e/ou a
presena de um abscesso definido na imagem devem
indicar a necessidade de um exame sob anestesia (ESA)
visando a drenagem cirrgica. Pode ser necessrio
repetir a tomografia computadorizada (TC) a fim
localizar o abscesso com preciso. Com crianas,
geralmente prefervel anestesi-las antes da TC,
enquanto os adultos geralmente conseguem ser
submetidos a exames de imagens sem precisar de
anestesia. Os antibiticos intravenosos devem ser
continuados aps a drenagem cirrgica, em regime
emprico ou de acordo com as sensibilidades, quando
houver
mais

Os pacientes devem ter as vias areas monitoradas
durante todo o tratamento.
Deve-se administrar hidratao e nutrio
intravenosas adequadas at que o paciente consiga
tolerar a ingesto oral de alimentos e bebidas.
Alguns pacientes podem precisar de analgesia.
O paciente deve ser monitorado rigorosamente
quanto ao desenvolvimento de complicaes.
paracetamol : crianas: 10-15 mg/kg por via oral

a cada 4-6 horas quando necessrio, mximo de 90
mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral a
18, 2015.
23
TREATMENT
Opes primrias
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
mg/dia
OU
TREATMENT
ibuprofeno : crianas: 5-10 mg/kg por via oral a

mg/kg/dia; adultos: 300-400 mg por via oral a cada
6-8 horas quando necessrio, mximo de 2400
mg/dia
24
18, 2015.
Acompanhamento
Recomendaes
Geralmente, o acompanhamento no necessrio aps a resoluo, a menos que haja outras complicaes ou caso
seja necessrio um desmame da traqueostomia. Em casos complicados, pode ser razovel pedir ao paciente que
volte ao consultrio aps 2 semanas a fim de inspecionar a orofaringe e a hipofaringe. Isso pode ser pertinente em
adultos mais velhos (>50 anos de idade), quando h necessidade de se descartar uma neoplasia subjacente. Nesse
caso, o exame fsico com endoscpio flexvel deve ser obrigatrio.
Instrues ao paciente
Assim que a ingesto oral for estabelecida, o paciente pode receber alta, sendo instrudo a comer normalmente, fazer
uso de analgesia regular (oral ou na forma de gargarejos, se necessrio) e finalizar o ciclo de antibiticos.
Os pacientes devem ser instrudos a retornar caso os sintomas recorram aps receberem alta, mas aps 2 semanas,
isso improvvel.
Complicaes
Complicaes
Perodo de
execuo
recorrncia de abscesso
curto prazo
Probabilidade
baixa
Pode ser resultado de uma drenagem inadequada ou tratamento com antibiticos. Faa uma nova drenagem, conforme
necessrio.
fasciite necrosante
curto prazo
baixa
A infeco pode evoluir para uma fasciite necrosante, que pode se disseminar inferiormente, causando mediastinite.
O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI), e deve-se consultar um especialista em doenas
infecciosas para as opes de manejo.
pneumonia por aspirao
curto prazo
baixa
curto prazo
baixa
Deve-se ruptura espontnea ou drenagem inadequada.

O paciente deve ser internado na UTI e ventilado, conforme necessrio.
meningite
Deve-se disseminao superior da infeco.
O paciente deve ser internado em UTI, e deve-se consultar um especialista em doenas infecciosas para as opes
de manejo.
epiglotite
curto prazo
baixa
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25
FOLLOW UP
Monitoramento
Acompanhamento
FOLLOW UP
Complicaes
Perodo de
execuo
Probabilidade
Deve-se disseminao inferior da infeco.

Certifique-se de que as vias areas estejam protegidas.
pericardite purulenta
curto prazo
baixa

O paciente deve ser internado em UTI, e deve-se consultar um especialista em doenas infecciosas para as opes
de manejo.
piopneumotrax/pneumomediastino
curto prazo
baixa

O paciente deve ser internado em UTI; pode ser necessria uma drenagem torcica.
empiema/piotrax
varivel
baixa

O tratamento com antibiticos deve ser prolongado e deve-se realizar uma drenagem cirrgica, se necessrio.
Prognstico
O prognstico positivo para um abscesso retrofarngeo (ARF) que identificado precocemente. No entanto, a mortalidade
de 40% a 50% em caso de desenvolvimento de complicaes graves (por exemplo, meningite),[26] embora complicaes
graves sejam incomuns e geralmente se devam disseminao inferior ou superior da infeco. A recorrncia ocorre
em 1% a 5% dos pacientes.[11]
A traqueostomia necessria com mais frequncia nos adultos, e isso pode causar hospitalizaes prolongadas com a
devida reabilitao. prefervel fazer uma intubao prolongada em vez da traqueostomia quando houver
comprometimento grave das vias areas. As sequelas disso dependero da comorbidade individual, mas incluem as
ramificaes sistmicas da admisso na unidade de terapia intensiva (UTI), incluindo infeco nosocomial.
26
18, 2015.
Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Management of sore throat and indications for tonsillectomy: a national clinical guideline
Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
ltima publicao em: 2010
Diretrizes de tratamento
Europa
Management of sore throat and indications for tonsillectomy: a national clinical guideline
ltima publicao em: 2010
18, 2015.
GUIDELINES
Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
27
Referncias
REFERENCES
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REFERENCES
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Imagens
Imagens
Figura 1: Tomografia computadorizada (TC) cervical demonstrando leso com realce em anel
IMAGES
Figura 2: Fluxograma para diagnstico e manejo do abscesso retrofarngeo

30
18, 2015.
Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
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medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e
medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
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nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
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NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos
10,000
Numerais de 4 dgitos
1000
Numerais < 1
0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
18, 2015.
31
Colaboradores:
// Autores:
Carl Philpott, MB ChB, FRCS (ORL-HNS) DLO, MD, PGCME
Consultant in ENT & Rhinology
James Paget University Hospital , Great Yarmouth , UK
DIVULGAES: CP is an author of a number of references cited in this monograph.
Lorna Langstaff, MB BS
Speciality Registrar, Health Education East of England
Department of ENT , James Paget University Hospital , Great Yarmouth, UK
DIVULGAES: LL declares she has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Carl Philpott and Dr Cameron Davies-Husband would like to gratefully acknowledge Dr Asad Qayyum, Dr Kevin Kulendra, and
Dr Marcos Martinez Del Pero, previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: AQ, KK, and MMDP declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Remco de Bree, MD, PhD
Otolaryngologist
Head and Neck Surgeon, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
DIVULGAES: RdB declares that he has no competing interests.
Michael Johns, MD
Director
Assistant Professor, Emory University, Atlanta, GA
DIVULGAES: MJ declares that he has no competing interests.
Lynn Solomon, MD
Assistant Professor
Tufts University, Boston, MA
DIVULGAES: LS declares that she has no competing interests.

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Abscesso retrofarngeo

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Sep 18, 2015

Abordagem passo a passo do diagnstico

Anamnese e exame fsico

Abordagem passo a passo do tratamento

Viso geral do tratamento

Deve-se sempre considerar possveis ameaas s vias areas.

A tomografia computadorizada (TC) cervical a investigao definitiva.

O tratamento inclui o uso de antibiticos intravenosos e drenagem cirrgica.

Abordagem passo a passo do diagnstico

Diagnstico por imagem

Algoritmo do diagnstico e do manejo

Fluxograma para diagnstico e manejo do abscesso retrofarngeo

trauma na parede farngea posterior

Anamnese e exame fsico

picos de febre (comum)

dor cervical ou torcicolo (comum)

edema/massa cervical/linfadenopatia (comum)

edema orofarngeo (comum)

Causada por odinofagia.

Outros fatores de diagnstico

apneia do sono (incomum)

edema tonsilar (incomum)

frequncia respiratria elevada (incomum)

diminuio das saturaes de oxignio (incomum)

repuxamento traqueal (incomum)

recesso tiragem intercostal (incomum)

Parte da investigao de rotina. Confirma a neutrofilia.

Parte da investigao de rotina. Estabelece o grau de doena inflamatria na

tomografia computadorizada (TC) do pescoo com contraste

leso com realce em anel no

aumento do edema no espao

positiva para organismo

Difcil de distinguir do abscesso

A TC no mostraria uma leso

Cefaleia, sendo que em alguns

A TC no mostraria uma leso

O exame clnico confirma a

Edema peritonsilar e vula

Edema no flutuante da parede

A TC com contraste diferencia

A bipsia e a citologia confirmam

Infeco por vrus Epstein-Barr

Pode haver linfadenopatia

Os sinais e sintomas podem

A TC mostra calcificao anterior

A TC com contraste mostra uma

Doena de Kawasaki (DK)

Pode apresentar caractersticas

A TC mostra caractersticas muito

Tendinite calcria retrofarngea

Abordagem passo a passo do tratamento

Comprometimento das vias areas

Sem comprometimento das vias areas

Algoritmo do diagnstico e do manejo

Fluxograma para diagnstico e manejo do abscesso retrofarngeo

Viso geral do tratamento

sem comprometimento das vias areas

corticosteroides intravenosos + adrenalina

cuidados de suporte + analgesia

corticosteroides intravenosos + adrenalina

Os antibiticos devem ser iniciados aps a cirurgia e