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Abuso de cocana

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Jan 07, 2016

Tabela de Contedos
Resumo

Fundamentos

Definio

Epidemiologia

Etiologia

Fisiopatologia

Preveno

Preveno primria

Rastreamento

Preveno secundria

Diagnstico

Caso clnico

Abordagem passo a passo do diagnstico

Fatores de risco

Anamnese e exame fsico

Exames diagnstico

11

Diagnstico diferencial

12

Tratamento

14

Abordagem passo a passo do tratamento

14

Viso geral do tratamento

14

Opes de tratamento

16

Novidades

20

Acompanhamento

21

Recomendaes

21

Complicaes

21

Prognstico

24

Diretrizes
Diretrizes de tratamento

26
26

Referncias

27

Imagens

30

Aviso legal

32

Resumo

O uso episdico de cocana ocasiona estados de estimulao autonmica de curta durao. O uso crnico pode
ocasionar cicatrizao do tecido cardaco e hipertrofia miocrdica, com aumento da concentrao intracelular
de clcio no miocrdio, resultando em um risco elevado de arritmias letais e morte sbita.

A cocana liga-se ao canal hERG (canal de potssio retificador retardado do tipo rpido), interrompendo o processo
normal de despolarizao no msculo cardaco. Essa ao pode ocasionar um intervalo QT prolongado,
favorecendo arritmias e morte sbita, especialmente em pacientes com patologia miocrdica subjacente.

Embora a dor torcica associada ao uso de cocana seja um motivo comum para procurar atendimento mdico,
o uso ocasional raramente est associado a infarto agudo do miocrdio (IAM), a menos que haja doena arterial
coronariana (DAC) preexistente.

A psicose pode ser observada em usurios crnicos como uma condio isolada ou como um sintoma do delirium
tremens, que um estado confusional agudo associado a hipertermia potencialmente letal.

Abuso de cocana

Fundamentos

BASICS

Definio
A cocana uma droga de abuso geralmente aspirada ("cheirada"), injetada ou fumada em sua forma de base livre (crack).
A cocana um antidisrtmico da classe IA, anestsico local e simpatomimtico. Ela tambm pode se ligar ao hERG
(despolarizando lentamente o canal de entrada de potssio), que pr-disrtmico.

Epidemiologia
Na Europa, a maioria dos pases mostrou um aumento da prevalncia do uso de cocana na populao geral; a taxa mais
alta foi encontrada no Reino Unido, com uma prevalncia ao longo da vida de 5.2%, apesar dessa taxa ter atingido um
plat em 2000.[3] Trs subgrupos mostraram maior prevalncia que a populao em geral: jovens, grupos socialmente
marginalizados e pacientes dependentes de opiceos em tratamento de manuteno que adicionalmente usam cocana.[3]
Na Alemanha, o uso de cocana foi determinado como sendo parte predominante de um comportamento de uso de
vrias drogas e est fortemente associado com transtornos relacionados a substncias.[4]
As Naes Unidas estimam que a prevalncia do uso de cocana ao redor do mundo em 2008 variou de 0.3% a 0.4% da
populao adulta, ou entre 15 e 19 milhes de pessoas que usaram cocana pelo menos uma vez no ano anterior.[5]A
prevalncia mais alta do uso de cocana continua sendo na Amrica do Norte, em 2% da populao adulta com 15 a 64
anos de idade. A prevalncia anual do uso de cocana diminuiu de 2.3% em 2007 para 2.1% em 2008, sugerindo uma
reduo no nmero global de usurios de cocana.[5] Essa mudana deve-se principalmente reduo no nmero de
usurios de cocana na Amrica do Norte, muitos indicadores mostram uma tendncia de reduo no uso de cocana
nos ltimos anos. Ao mesmo tempo, o uso dessa droga est aumentando no Reino Unido[6] e na Unio Europeia. Muitos
pases no registram a verdadeira extenso do problema. Em particular, pouca ou nenhuma informao est disponvel
de frica, do Oriente Mdio ou grande parte do leste europeu, e a situao no muito melhor na Amrica do Sul.

Etiologia
No h evidncia de uma variao gentica em particular que predisponha dependncia. Estudos genmicos dos
indivduos dependentes e estudos de coorte com familiares e gmeos sugerem que h genes com variantes allicas que
de fato predispem dependncia de estimulantes.[7] Tambm se sabe que neurnios ricos em dopamina na poro
shell do ncleo accumbens esto profundamente envolvidos no processo de dependncia de drogas e que vrios
polimorfismos podem alterar o metabolismo da dopamina.

Fisiopatologia
A cocana exerce vrios efeitos, muitos so mediados pela preveno da recaptao da noradrenalina produzindo um
estado hiperadrenrgico temporrio. A cocana impede a recaptao de todas as catecolaminas. Contrariamente a outras
drogas de abuso, a cocana ativa diretamente o cido desoxirribonucleico (DNA) para produzir quantidades crescentes
de calmodulina quinase II. Isso ocasiona hipertrofia miocrdica e um aumento do clcio dentro do citosol de
cardiomicitos,[8] [9] Ambas as aes favorecem a ocorrncia de arritmias.[10] A elevao aguda de catecolaminas pode
precipitar infarto agudo do miocrdio (IAM) em pessoas com doena coronariana subjacente e acidente vascular cerebral
(AVC) naquelas com malformaes cerebrais preexistentes. Se o estado hiperadrenrgico for extremo e for o resultado
da ingesto de droga para narcotrfico (mula), hipertermia, convulses e arritmias ventriculares (geralmente taquicardia
ventricular monomrfica lenta) podem ocorrer e resultam frequentemente em morte.[11] A toxicidade aguda mais ou
menos relacionada dose, mas a tolerncia surge com a primeira dose. O uso crnico est associado a mudanas

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07, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Abuso de cocana

Fundamentos

neuroqumicas e anatmicas que podem estar associadas toxicidade ou, menos comumente, morte. De fato, geralmente
impossvel prever, em pessoas vivas ou mortas, a toxicidade com base nos nveis sanguneos.

Mais preocupante a recente descoberta de que os humanos convertem o levamisol em aminorex.[13] A ingesto
crnica de aminorex pode ocasionar hipertenso pulmonar idioptica (HPI). A taxa de converso do levamisol em aminorex
em humanos no foi estabelecida, mas, dado o alto consumo dirio de cocana relatado por muitos usurios, parece
provvel que muitos deles tenham ingerido levamisol suficiente para causar, em ltima instncia, HPI.[14] At a HPI estar
bem estabelecida, os sintomas so vagos e, sem cateterismo cardaco, o diagnstico pode ser totalmente equivocado,
no existindo cura conhecida.
[Fig-3]

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BASICS

Por motivos que permanecem desconhecidos, a maioria da cocana vendida hoje adulterada com uma antiga droga
anti-helmntica chamada levamisol. O levamisol pode causar anemia aplsica, mas principalmente faz com que os
pacientes vo ao pronto-socorro em decorrncia de vasculopatia[12] retiforme que pode ser acompanhada por
neutropenia, agranulocitose, vasculopatia trombtica e prpura restrita ao rosto e s orelhas. Necrose dos lobos auriculares
tambm foi relatada. Alm das alteraes hematolgicas, testes imunolgicos consistentemente demonstram a presena
de anticorpos antineutrfilos perinucleares (p-ANCA). Embora necrose de tecidos tenha sido relatada, os pacientes
geralmente tm resposta imediata a um ciclo de metilprednisolona e anti-histamnicos.

Abuso de cocana

Preveno

Preveno primria
A educao pblica pode desencorajar indivduos ou grupos de experimentarem cocana e outras drogas ilcitas.

Rastreamento
Ambiente de trabalho

PREVENTION

A realizao de exame toxicolgico da urina pode ocorrer durante o emprego para aqueles em ocupaes especficas
(encarregados da aplicao da lei, motoristas de veculos de transporte, militares) ou como um pr-requisito para vaga
de emprego. A permisso para a realizao do exame depende de acordo coletivo de trabalho. Os resultados sempre
devem ser confirmados por testes adicionais, geralmente cromatografia gasosa acoplada espectrometria de massa
(CG/EM) ou, mais recentemente, cromatografia lquida multidimensional e espectrometria de massas em tandem
(CL/EM/EM).

Preveno secundria
A participao em reunies de grupo de suporte, como Narcticos Annimos, fortemente incentivada. Recomenda-se
que familiares e amigos usurios de substncias sejam evitados. Atividades que envolvam aes responsveis,
comportamentos que promovam a sade e envolvimento com outras pessoas buscando recuperar-se de dependncias
so sugeridos.

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Abuso de cocana

Diagnstico

Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 28 anos d entrada no pronto-socorro por quadro de ansiedade, pulso acelerado e dor torcica. Ele
relata uma histria de 10 maos-anos de tabagismo. Relata incio recente de uso de cocana sob a forma de crack.
Aps tranquilizao e sedao leve, os sintomas desapareceram. [Fig-1]

Caso clnico #2
Homem de 22 anos de idade trazido do aeroporto por quadro de febre alta e convulses. Nenhuma outra histria
est disponvel, apenas que o paciente iniciou vmitos logo aps a sada do voo da Jamaica. Ao exame, paciente est
taquicrdico e com presso arterial sistlica elevada. Abdome de consistncia macia e no doloroso palpao. A
radiografia abdominal revela a presena de vrios corpos estranhos no trato gastrointestinal.

Outras apresentaes
Pacientes que usaram cocana podem recorrer ao pronto-socorro por quadro de dor torcica esmagadora no lado
esquerdo. O eletrocardiograma (ECG) pode mostrar alteraes de ST indicativas de infarto agudo do miocrdio (IAM)
e eventos cardacos graves (como disseco do tronco da coronria esquerda)[Fig-2] pode ocorrer ocasionando
morbidade e, com menos frequncia, morte. Complicaes que representem risco de vida (por exemplo, acidentes
cerebrovasculares ou convulses) so tambm consequncias potenciais do uso de cocana. Foi relatado que cocana
contaminada com levamisol causa agranulocitose e necrose de orelha.[1] [2]

Abordagem passo a passo do diagnstico

Antecedentes pessoais
Aqueles com histria familiar ou pessoal de abuso de cocana e outras drogas (incluindo abuso de lcool) tm maior
risco de distrbios de uso de cocana que a populao geral, assim como aqueles com histria de transtorno mental.
Uma histria de tratamento prvio (incluindo desintoxicao) por abuso de drogas um fator adicional de maior risco
de uso problemtico de cocana. Indivduos envolvidos em atividades de "mula" so identificados por uma histria
conhecida ou admitida de transporte de drogas por esse mtodo.

Sintomas
O uso de cocana causa um estado hiperadrenrgico associado a atividade mental anormal. Os sintomas do estado
hiperadrenrgico so os mesmos, no importa a droga ou a doena causadora; eles incluem nusea, agitao,
dificuldade de concentrao, ansiedade, paranoia e euforia e podem ser produzidos, por exemplo, por feocromocitoma,

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DIAGNOSIS

O abuso de cocana pode ocasionar vrias sequelas psicossociais e psicolgicas, incluindo problemas familiares, prejuzo
da vida profissional, runa financeira, comportamento violento, estados de humor extremos e paranoia. O uso crnico
tambm pode causar doena em decorrncia dos efeitos adversos cardacos. Sintomas de intoxicao por cocana podem
levar o paciente a buscar atendimento mdico. Atividades ilegais relacionadas a drogas tambm podem levar queles
que transportam cocana por ingesto (engolindo pacotes de cocana, conhecido como transporte no corpo, ou atuar
como "mula") procura de atendimento mdico. O uso ampliado de cocana contaminada (possivelmente para potencializar
os efeitos da cocana) com levamisol pode causar agranulocitose e outros distrbios hematolgicos, necrose da pele e
sintomas de hipertenso pulmonar.[1] [2] [15]

Abuso de cocana

Diagnstico

embora o sintoma de euforia possa estar ausente nesta doena.[16] Os pacientes tambm podem apresentar outras
complicaes do abuso de cocana, como dor torcica, perda de conscincia (como resultado de convulso induzida
por cocana) ou queixas neurolgicas focais (por exemplo, fraqueza, perda sensorial, afasia, dficit do campo visual,
ataxia), sendo que qualquer uma delas pode exigir investigao e tratamento de emergncia. Situaes de overdose,
incluindo ruptura dos pacotes de cocana no caso de ingesto, podem provocar uma rpida deteriorao do estado
fsico com alterao do nvel de conscincia. As "mulas" de trfico (pessoas que ingerem pacotes de drogas ilcitas
para transporte ou ocultao) geralmente apresentam-se sem sintomas relacionados ao uso de cocana (quando os
pacotes de cocana esto intactos) ou com sintomas de overdose de cocana (quando os pacotes se rompem).

Achados fsicos
Marcadores externos do uso crnico de cocana incluem lbios [Fig-1] e polegares rachados, ambos constituindo
leses relacionadas ao calor. Evidncia de injeo subcutnea consiste principalmente em marcas de cor salmo na
pele nos estgios iniciais e reas de infeco e/ou degradao da pele nos estgios finais. Os adulterantes usados na
cocana ilcita geralmente no induzem a irritao venosa que se verifica com opiceos, e a presena ou ausncia de
marcas de injeo no deve ser considerada diagnstica.[17] Outros achados possveis incluem perfurao do septo
nasal naqueles que usam cocana por via intranasal ('cheirar'), taquicardia, hipertenso, diaforese, midrase, tremor,
agitao extrema, irritabilidade/labilidade humoral (inclusive depresso com ideao suicida[18]) e queixas neurolgicas
focais (por exemplo, fraqueza, sensibilidade alterada, dificuldades com a fala, perda de campo visual, problemas de
coordenao). Para pessoas que se suspeita ou se sabe que atuam como "mulas" de trfico, quaisquer indicadores
de maior atividade autonmica requerem intervenes de emergncia, uma vez que se pode presumir que esses
achados esto relacionados ruptura do pacote.

Exame toxicolgico da urina

DIAGNOSIS

O rastreamento da urina deve ser realizada apenas quando a causa do estado hiperadrenrgico estiver em questo.
Pode ser de valor significativo em um paciente mais jovem apresentando-se com palpitaes ou dor torcica e sem
fatores de risco cardaco claros. Os resultados fornecidos pela maioria dos testes de rastreamento so baseados na
deteco de um metablito de cocana. Sua presena somente indicar ao mdico quais drogas que foram usadas.
No h evidncia, uma vez que o trauma ocorreu, ou uma complicao como acidente vascular cerebral (AVC) ou
infarto agudo do miocrdio (IAM) se iniciou, de que a presena ou ausncia de cocana tem qualquer efeito significativo
no desfecho.[19]
Sempre que um teste de triagem de urina positivo para cocana, ele deve ser acompanhado por rastreamento
adicional (cromatografia gasosa acoplada espectrometria de massa) para a presena de levamisol, uma vez que os
testes de urina no reagem com o levamisol ou seu metablito.

Testes para complicaes


Dor torcica associada cocana justifica a avaliao, comeando com eletrocardiograma (ECG) e enzimas cardacas.
O uso de cocana pode precipitar IAM, mas isso raro, a menos que o paciente tenha outros fatores de risco cardaco
subjacentes. Imagem do crebro e/ou eletroencefalograma (EEG) podem ser justificados se o paciente apresentar
convulses (especialmente se recorrentes) ou sintomas neurolgicos focais. Imagem de pacotes de cocana (radiografia
abdominal) tambm pode ser indicada quando houver suspeita de que o paciente atua como "mula" de trfico
(engolindo pacotes de drogas para transporte).

Fatores de risco
Fortes
8

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Abuso de cocana

Diagnstico

histria de abuso de bebidas alcolicas/outras drogas


Pacientes que abusam principalmente de bebidas alcolicas ou outras substncias tm maiores taxas de uso de
cocana.

histria de transtorno mental


Pacientes com doenas psiquitricas tm maiores taxas de uso de cocana (e de outras substncias).

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico
presena de transtornos por uso de cocana ou outra substncia na famlia (comum)
Uso de drogas por familiares (e amigos ntimos) contribui para o risco de uso de droga contnuo pelo paciente
identificado.

hipertenso (comum)
Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana.

taquicardia (comum)
Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana.

dor torcica (comum)


Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana. Infarto agudo do miocrdio mais comumente observado
em usurios crnicos de cocana com patologia miocrdica subjacente e/ou doena arterial coronariana (DAC).

midrase (comum)
Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana.

DIAGNOSIS

diaforese (comum)
Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana.

tremor (comum)
Estimulao adrenrgica decorrente do uso de cocana.

agitao (leve a grave) (comum)


Possvel ativao psicomotora relacionada ao uso de cocana.

alteraes do humor (por exemplo, irritabilidade, euforia, disforia) (comum)


Podem estar relacionadas ao uso recente de cocana ou abstinncia de cocana.

Outros fatores de diagnstico


ansiedade (estado de pnico: leve a grave) (comum)
Possvel efeito adverso da cocana.

formigamento induzido por medicamentos (comum)

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Abuso de cocana

Diagnstico

Uma alucinao ttil que se assemelha quela de pequenos insetos andando sobre ou debaixo da pele. Pode ocorrer
em usurios crnicos psicticos.

hospitalizao anterior para desintoxicao (incomum)


Maiores taxas de uso de cocana nessa populao.

suspeita de atuao como "mula" de trfico (ingerir pacotes de drogas para transporte)
(incomum)
Situao de alto risco. Esses pacientes so identificados por envolvimento conhecido ou admitido no transporte
de drogas por esse mtodo.

queimaduras suspeitas (por exemplo, lbios e polegares afetados pelo crack) (incomum)
Possveis sinais de leses traumticas relacionadas ao fumo de crack.[Fig-1]

perfurao, ulcerao do septo nasal (incomum)


Possvel sinal de uso intranasal de cocana ('cheirar').

anormalidades neurolgicas focais (incomum)


Relatos de achados de fraqueza, sensao alterada, afasia, perda de campo visual, alterao de reflexos ou alteraes
da coordenao so sequelas de evento cerebrovascular induzido por cocana.

convulso (incomum)
As convulses induzidas por cocana geralmente so de natureza isolada e tnico-clnica. Se ocorrerem convulses
aps um episdio de uso de cocana, investigao de patologia do sistema nervoso central (SNC) subjacente deve
ser solicitada.

perda de conscincia/alterao do nvel de conscincia (incomum)

DIAGNOSIS

Sequela de convulso induzida por cocana ou evento cerebrovascular; pode indicar a presena de um estado de
delirium.

leses cutneas (por exemplo, manchas subcutneas na cor salmo, infeces, eroses,
necrose) (incomum)
Marcadores de uso de drogas injetveis (subcutneas, intravenosas).

dispneia (incomum)
Cocana contaminada com levamisol est muito fracamente associada a um aumento do risco de hipertenso
pulmonar.[1]

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Diagnstico

Abuso de cocana

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame

Resultado

exame toxicolgico da urina cromatografia gasosa acoplada


espectrometria de massa para levamisol

positivo para cocana ou


metablitos (benzoilecgonina)

Particularmente indicado para pacientes com dor torcica de etiologia no


explicada.[20]
O levamisol atualmente um adulterante de cocana quase universal.[21]
Sempre que um teste de triagem de urina positivo para cocana, ele deve ser
acompanhado por rastreamento adicional (cromatografia gasosa acoplada
espectrometria de massa) para a presena de levamisol, uma vez que os testes
de urina no reagem com o levamisol ou seu metablito.
Exame de sangue para cocana ou seus metablitos tipicamente no indicado,
uma vez que os sintomas no se correlacionam com concentraes
plasmticas.[19]
Pode revelar presena de drogas adicionais.
eletrocardiograma (ECG)

alteraes inespecficas na
onda T ou sinais evidentes de
Indicado se o paciente estiver se queixando de dor torcica e/ou estiver
apresentando elevao perigosa da presso arterial.[20] Pacientes que usaram infarto com ou sem alterao
cocana podem apresentar-se com dor torcica, mesmo na ausncia de fatores da frequncia; ou torsades de
pointes/prolongamento de
de risco cardacos claros.
QT/QRS ampliado; o padro
Alteraes de ECG relacionadas com a cocana so resultado dos efeitos
vasoconstritores da cocana e/ou bloqueio do canal de sdio e potssio. Em Brugada pode estar presente
alguns casos, achados de ECG com padro Brugada podem estar presentes. A
sndrome de Brugada uma doena gentica que predispe taquiarritmia
ventricular com risco de vida e morte sbita cardaca.[22]

tomografia computadorizada (TC) do crnio


Indicado para pacientes que demonstram sintomas neurolgicos focais.

eletroencefalograma (EEG)

padro de convulso
Indicado para pacientes que demonstram crises convulsivas, particularmente generalizada (em oposio a
focal) tpico de convulses
aqueles com convulses recorrentes aps uso de cocana.
induzidas por cocana

Exames a serem considerados


Exame

Resultado

radiografia abdominal

positivo ou negativo para


Pacientes que se suspeitam serem "mulas" de trfico (pessoas que ingerem pacotes (suspeita de atuao
pacotes de drogas ilcitas para transporte ou ocultao) nunca devem receber como "mula")
alta at que raios-X repetidos mostrem ausncia de pacotes.[23]

TC abdominal com contraste oral


Se o raio-X no oferecer diagnstico, a TC pode ser til.

pode visualizar pacotes de


cocana no trato
gastrointestinal (suspeita de
atuao como "mula")

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11

DIAGNOSIS

evidncia de evento isqumico


ou sangramento associado a
sinais/sintomas neurolgicos
focais

Diagnstico

Abuso de cocana

Exame

Resultado

hemograma completo

reduo da contagem
O contaminante da cocana levamisol foi associado a agranulocitose.[1] [15] leucocitria

Diagnstico diferencial

DIAGNOSIS

Doena

Sinais/sintomas de
diferenciao

Exames de diferenciao

Tireotoxicose

A perda de peso pode ser


significativa. Pode ser sugestiva
de achados no exame fsico da
tireoide, como sensibilidade
palpao, bcio e sopro
tireoidiano.

Tiroxina ou tetraiodotironina (T4)


elevado, hormnio estimulante
da tireoide (TSH) suprimido.

Abuso de metanfetamina

Histria relatada de uso de


metanfetamina. Eroso dental
significativa e ulceraes na
pele/outras leses na pele por
arranhar e coar podem estar
presentes.

Exame toxicolgico da urina


positivo para metanfetamina.[24]

Abuso de anfetamina

Efeitos adversos mdicos e


psiquitricos podem ter durao
mais longa (dias a semanas) que
aqueles devido cocana (que
geralmente duram de algumas
horas a 2-3 dias) devido
meia-vida mais longa das
anfetaminas em comparao
cocana.

Exame toxicolgico da urina


positivo para anfetamina.[24]

Abuso de efedrina

Histria relatada de uso de


efedrina. A perda de peso
significativa pode ser evidente.
Como alternativa, pode haver
evidncia de ateno especial ao
desenvolvimento
muscular/psique.

Exame toxicolgico da urina


positivo para efedrina.[25]

Ansiedade grave/ataque de
pnico

Histria positiva de estados


similares no relacionados a
episdios de uso de cocana.

Exame toxicolgico da urina


positivo ou negativo.

Transtornos
psicticos/Transtorno de
personalidade paranoide

Histria positiva de estados


similares no relacionados a
episdios de uso de cocana.

Exame toxicolgico da urina


positivo ou negativo.

Feocromocitoma

Esse raro tumor secreta


catecolaminas e pode produzir
muitos dos sintomas de overdose
de cocana, mas no
acompanhado por mudana de
humor.

Tomografia computadorizada (TC)


abdominal pode revelar massa.
Catecolaminas urinrias
elevadas.[16]

12

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Diagnstico

Abuso de cocana

Doena
Abuso de canabinoides
sintticos/derivados da
catinona

Sinais/sintomas de
diferenciao
Delirium tremens (hiperexcitao
psictica, hipertermia, parada
cardaca).

Exames de diferenciao

No detectado atravs de exame


toxicolgico de urina de rotina.
Atualmente, no se dispe de kits
comerciais ou dispositivos para o
rastreamento de rotina desses
medicamentos.[26] [27] [28]

DIAGNOSIS

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13

Tratamento

Abuso de cocana

Abordagem passo a passo do tratamento


O uso da cocana est associado a vrias complicaes mdicas relacionadas a estimulao adrenrgica excessiva. Esses
sintomas frequentemente so de durao breve, dada a meia-vida curta da cocana. Medidas de suporte clnico e vigilncia
ativa geralmente so as estratgias de manejo preferidas.

Pessoas que no atuam como "mulas" de trfico com estado hiperadrenrgico


agudo
A sintomatologia e a avaliao clnica regular determinaro a necessidade de manejo especfico da condio (por
exemplo, hipertenso, taquicardia, dor torcica, achado neurolgico focal, convulso, sintomas significativos
psicticos/de humor/ansiedade) e que geralmente tm o tratamento previsto para as condies identificadas na
ausncia da droga. Sedao leve com um benzodiazepnico pode fornecer benefcio para muitos desses sintomas.
Dor torcica persistente justificaria uma avaliao cardaca cuidadosa (eletrocardiograma [ECG] e enzimas cardacas)
e subsequente manejo com o conhecimento de que o infarto raro em usurios ocasionais sem doena cardaca
preexistente.[20] A ocorrncia de convulses recorrentes justificaria manejo com anticonvulsivantes, avaliao e
abordagem neurolgica.

Sndrome de "mula" confirmada


"Mulas" de trfico (pessoas que ingerem pacotes de drogas ilcitas para transporte ou ocultao) geralmente ingerem
vrios pacotes de cocana em p. Essa uma situao de risco muito alto. Uma histria conhecida ou admitida de
ingesto de pacotes pode ser a nica indicao dessa situao. Tratamento de espera com laxantes e monitoramento
em unidade de terapia intensiva (UTI) indicado quando a situao for identificada. A ruptura dos pacotes tem uma
taxa muito alta de morbidade ou morte, j que resulta em sintomatologia de overdose grave de cocana, incluindo
hipertermia, convulses e possivelmente parada cardiorrespiratria.

Dependncia crnica de cocana


As opes de tratamento so limitadas. No h um tratamento medicamentoso acordado para dependncia de
cocana. Sndromes de abstinncia distintas com perigosas consequncias mdicas no ocorrem aps supresso
abrupta do estimulante. O tratamento para a dependncia de cocana o mesmo, no importa se a droga inalada
ou fumada, e os pacientes geralmente se beneficiam do encaminhamento a um servio de aconselhamento e
tratamento de drogas.[29] Pacientes com presena de sintomas psiquitricos significativos no cenrio de uso agudo
de cocana ou histria de problemas de sade mental preexistentes podem beneficiar-se de encaminhamento para
sade mental.

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

TREATMENT

Agudo
Grupo de pacientes
pessoas que no atuam como "mulas" de
trfico com estado hiperadrenrgico
agudo

14

( resumo )
Linha de
tratamento
1a

Tratamento
ansioltico e tratamento de complicaes urgentes

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Tratamento

Abuso de cocana

Agudo

( resumo )
adjunto

sndrome de "mula" confirmada


apresentao aguda-estado
hiperadrenrgico

1a
adjunto

aconselhamento em adies/encaminhamento
para sade mental

espera em observao e laxantes


ansioltico e tratamento de complicaes urgentes

Em curso
Grupo de pacientes
dependncia crnica de cocana

( resumo )
Linha de
tratamento
1a

Tratamento
aconselhamento em adies/encaminhamento
para sade mental

TREATMENT

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15

Tratamento

Abuso de cocana

Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
pessoas que no atuam como "mulas" de
trfico com estado hiperadrenrgico
agudo

Linha de Tratamento
tratamento
1a

ansioltico e tratamento de complicaes urgentes


Taquicardia e hipertenso frequentemente
respondem ao tratamento com sedativos, como
benzodiazepnicos. Lorazepam e alprazolam tm
duraes de ao mais curtas. Em pacientes com
ansiedade leve, lorazepam ou diazepam so preferidos.
O uso intravenoso de diazepam requer forte
monitoramento dos sinais vitais.
O uso de agentes betabloqueadores deve ser evitado
em usurios recentes de cocana, j que esses agentes
podem exacerbar a isquemia miocrdica no cenrio
de uso recente de cocana.
A administrao de nitroglicerina, aspirina e
investigao cardaca (eletrocardiograma [ECG] e
enzimas cardacas) so indicadas para dor torcica
persistente/significativa.
Convulses generalizadas nicas podem ocorrer
muito prximas do episdio de uso. Convulses
recorrentes justificam tratamento com
anticonvulsivantes e investigao neurolgica.
A sedao pode ser benfica para aqueles que
demonstram estados de pnico/ansiedade
significativos, irritabilidade/labilidade humoral e/ou
paranoia/psicose no cenrio de uso recente de
cocana.
Sintomas psiquitricos significativos resultantes do
uso de cocana geralmente tm curta durao devido
breve meia-vida da cocana.
Histria significativa de problemas de sade mental
preexistentes e/ou persistncia de sintomas
psiquitricos alm de vrias horas de durao podem
justificar a considerao de consulta de sade mental.
Opes primrias

TREATMENT

lorazepam : consulte um especialista para obter


orientao quanto dose
OU
clonazepam : consulte um especialista para obter
orientao quanto dose
OU

16

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Tratamento

Abuso de cocana

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
diazepam : consulte um especialista para obter
orientao quanto dose
OU
alprazolam : consulte um especialista para obter
orientao quanto dose
adjunto

aconselhamento em adies/encaminhamento
para sade mental
A avaliao para problemas de dependncia/abuso
de cocana e encaminhamento para servios de
acompanhamento de drogas so consideraes para
esses pacientes, uma vez que manifestaes
hiperadrenrgicas do uso tenham sido adequadamente
tratadas. Certos pacientes com sintomas psiquitricos
graves e/ou situaes psicossociais muito adversas
(sem-teto, residindo com usurios ativos de
substncias) podem se beneficiar de um perodo de
hospitalizao ou outro tratamento altamente
estruturado. Porm, no h evidncia de que o
desfecho do tratamento com hospitalizao seja
superior ao tratamento ambulatorial.[29]
Uma histria de problemas de sade mental ou
exibio proeminente de sintomatologia psiquitrica
justificaria considerao de encaminhamento para
servios de sade mental.

sndrome de "mula" confirmada

1a

espera em observao e laxantes


Tratamento de espera com laxantes e monitoramento
em UTI so recomendados. Enemas no so
necessrios, mas coleta do material evacuado
necessrio para verificar a contagem de pacotes e
garantir que nenhum seja deixado.
Confirmao radiogrfica de que todos os pacotes
foram expelidos necessria antes da alta do paciente
da UTI.[30] [31]

Ruptura do pacote justificaria, adicionalmente,


instituio imediata de manejo mdico agressivo do
estado hiperadrenrgico, com ateno especial para

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17

TREATMENT

Se a condio do paciente mostrar rpida


deteriorao (pulsao/presso arterial
(PA)/temperatura em rpida ascenso ou dor
abdominal aguda), interveno cirrgica imediata
indicada. Esse cenrio ocorre em certa de 20% dos
pacientes, com taxas de mortalidade relativamente
altas.

Tratamento

Abuso de cocana

Agudo
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
o estado cardiovascular e neurolgico, como ocorreria
em um paciente com overdose grave de cocana.
Para mais detalhes, veja nossas informaes sobre
overdose de cocana.

apresentao aguda-estado
hiperadrenrgico

adjunto

ansioltico e tratamento de complicaes urgentes


Pacientes que se suspeitam atuarem como "mulas"
de trfico, embora geralmente assintomticos, podem
apresentar-se agudamente em um estado
hiperadrenrgico ou com sinais de overdose de cocana
se houver vazamento ou ruptura do pacote. Uma
combinao de sintomas mdicos e psiquitricos
possvel, incluindo dor torcica, convulses, estados
de ansiedade/pnico, irritabilidade/labilidade humoral,
delirium e/ou paranoia/psicose.
Manejo mdico agressivo com agentes sedativos
necessrio se o estado da pessoa atuando como "mula"
de trfico for confirmado pelo achado de pacotes na
radiografia abdominal. Isso geralmente ser seguido
por interveno cirrgica imediata e mais manejo
mdico na UTI.
Para mais detalhes, veja nossas informaes sobre
overdose de cocana.

Em curso
Grupo de pacientes
dependncia crnica de cocana

Linha de Tratamento
tratamento
1a

aconselhamento em adies/encaminhamento
para sade mental

TREATMENT

A supresso abrupta de estimulante geralmente no


produz consequncias mdicas perigosas, embora
disforia e outros sintomas psiquitricos possam ser
significativos no perodo inicial de abstinncia da droga.
Certos pacientes com sintomas psiquitricos graves
e/ou situaes psicossociais muito adversas (sem-teto,
residindo com usurios ativos de substncias) podem
se beneficiar de um perodo de hospitalizao ou outro
tratamento altamente estruturado. Porm, no h
evidncia de que o desfecho do tratamento com
hospitalizao seja superior ao tratamento
ambulatorial.[29]
Antes da alta, recomenda-se que sejam feitos
esforos para encaminhar esses pacientes para
aconselhamento de drogas. Encaminhamento adicional
a servios de sade mental pode ser uma considerao

18

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Tratamento

Abuso de cocana

Em curso
Grupo de pacientes

Linha de Tratamento
tratamento
para aqueles com histria pregressa de problemas de
sade mental significativos ou com exibio
proeminente de sintomatologia psiquitrica.

TREATMENT

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19

Abuso de cocana

Tratamento

Novidades
Vacina para cocana

TREATMENT

Estudos mostraram que essa uma interveno segura. Quando controlados por placebo, mostraram que, naqueles que
respondem vacina com altos nveis de anticorpos, o uso da cocana reduzido e os efeitos da cocana diminuem.[32]

20

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Acompanhamento

Abuso de cocana

Recomendaes
Tratamento de acompanhamento obtm melhores resultados em um programa de tratamento de drogas. Exame de
urina para deteco de drogas a intervalos aleatrios geralmente usado para monitorar o retorno ao uso de drogas.
O tratamento mdico primrio indicado para todos os pacientes, e tratamento mdico especialista para aqueles
com condies de sade complicadas e acompanhamento de sade mental para aqueles com suspeita ou confirmao
de transtornos de sade mental.

Instrues ao paciente
Pacientes recuperando-se de abuso de cocana devem ser orientados a evitar o uso de cocana e outras drogas ilcitas,
bebidas alcolicas e produtos de tabaco. Todos os ciclos de tratamento prescritos devem ser seguidos e a participao
de sesses de tratamento de drogas programadas fortemente recomendada.

Complicaes
Complicaes
overdose de cocana

Perodo de
execuo
curto prazo

Probabilidade
mdia

Emergncia mdica. Envolve uma variedade de sequelas mdicas e psiquitricas como resultado de atividade
adrenrgica excessiva.
Hipertermia, convulses e colapso cardiovascular podem ocorrer, exigindo sedao agressiva e tratamento mdico
(agentes cardiovasculares, anticonvulsivantes) em um ambiente altamente monitorado.

delirium tremens

curto prazo

mdia

Emergncia mdica.
Geralmente observado em usurios crnicos, j que o uso de longo prazo causa alteraes na regulao da temperatura
cerebral que pode causar hipertermia fatal.[35] considerado por alguns uma variante da sndrome neurolptica
maligna.
As temperaturas podem subir acima de 41 C (106 F), exigindo medidas de resfriamento agressivas. Os biomarcadores
dessa condio recentemente foram traados e incluem um aumento na protena de choque trmico (PCT) 70 (mas
no em qualquer outra PCT) e uma reduo nos transportadores de dopamina.[27]
Rabdomilise est comumente associada com essa condio e tratada com as terapias comuns, incluindo hidratao
intravenosa (IV) agressiva (na extenso em que a funo cardaca permitir) e forte monitoramento da funo renal e
dos eletrlitos.
Agentes antipsicticos so amplamente usados como adjuvantes em pacientes com delirium tremens, embora no
haja estudos para documentar sua eficcia.
Teste para descartar infarto tambm pode ser indicado.[36]

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21

FOLLOW UP

Monitoramento

Acompanhamento

Abuso de cocana

FOLLOW UP

Complicaes
psicose (sndrome de Magnum)

Perodo de
execuo

Probabilidade

curto prazo

mdia

No deve ser confundida com delirium tremens, que est associado a febre extrema e rabdomilise, esta uma
consequncia de abuso de cocana de longo prazo.
Hospitalizao, supresso da cocana e antipsicticos temporrios so usados no manejo.
A maioria dos pacientes com esse transtorno acredita que h insetos presos embaixo da pele e podem sofrer de
escoriaes graves durante o processo de tentar remover os insetos imaginrios.[17]
ceratite por crack

curto prazo

mdia

A cocana anestesia a crnea, e abrases acidentais da crnea podem ocorrer.


Antibiticos oftlmicos locais so indicados.

crise hipertensiva

curto prazo

baixa

No h consenso sobre as recomendaes para o tratamento dessa condio alm de evitar o uso de um betabloqueador
puro.
Nitroglicerina (trinitrato de gliceril) pode ser administrada conforme o necessrio para a dor torcica associada, e
tambm pode ajudar a reduzir a PA.[20]
Consideraes similares aplicam-se a fentolamina IV.

acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico

curto prazo

baixa

AVC em usurios de cocana quase sempre hemorrgico, secundrio malformao preexistente ou aneurisma.
O manejo o mesmo que para ACV agudo de qualquer outra etiologia.[11] [38]
convulses recorrentes

curto prazo

baixa

Essa uma complicao incomum. Sua ocorrncia indica transtorno convulsivo preexistente subjacente, patologia
do sistema nervoso central subjacente ou overdose macia.
Convulses recorrentes aps o uso de cocana requerem tratamento, pois podem contribuir para condies
complicadoras (hipertermia, rabdomilise, acidose).
A fenitona pode no ser um agente eficaz para o tratamento de convulses recorrentes no cenrio de uso recente
de cocana.
Estudos de imagem do crebro, eletroencefalograma (EEG) e anlise de lquido cefalorraquidiano (LCR) podem ser
indicados aps controle de convulso.
Fumantes crnicos de crack podem apresentar-se com movimentos coreoatetoides temporrios.[39]
pneumomediastino por fumo de cocana na forma de crack

22

curto prazo

baixa

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Acompanhamento

Abuso de cocana

Complicaes

Perodo de
execuo

Probabilidade

pulmo de usurio de crack

longo prazo

baixa

Ocasionalmente observado em fumantes de crack.


Quadros clnicos tpicos incluem dor torcica, tosse com hemoptise, dispneia ou broncoespasmo. Eosinofilia geralmente
encontrada. Pode, s vezes, progredir ao ponto de exigir ventilao assistida e tratamento mdico intensivo. O fumo
de cocana pode causar efeitos cumulativos aos pulmes, com fumantes compulsivos de crack desenvolvendo
alteraes enfisematosas.[41]
transtornos de humor (persistentes)

varivel

mdia

O uso de cocana pode desencadear estado que lembra mania e que pode persistir em pacientes com vulnerabilidade
subjacente a essa condio.
Abstinncia de cocana pode estar associada a depresso, que atinge um estado grave (incluindo ideao suicida) e
persiste em alguns pacientes.
Aqueles com sintomas de humor persistentes depois da interrupo do uso de cocana podem precisar de tratamento
psiquitrico e tratamento com medicamento psicotrpico (antidepressivos e/ou agentes estabilizantes do humor,
conforme o indicado).

insuficincia renal

varivel

mdia

O abuso de herona pode ocasionar insuficincia renal, mas considerando-se que aproximadamente um tero das
pessoas que abusam de herona tambm usam cocana[37], no seria incomum encontrar um paciente com insuficincia
renal com resultado positivo para ambas as drogas.
Os usurios de cocana podem desenvolver hipertermia maligna que, por sua vez, causa rabdomilise e insuficincia
renal.

hepatite B

varivel

mdia

Usurios por via intravenosa esto expostos ao risco de infeces transmitidas pelo sangue.

hepatite C

varivel

mdia

Usurios por via intravenosa esto expostos ao risco de infeces transmitidas pelo sangue.

vrus da imunodeficincia humana (HIV)

varivel

mdia

Usurios por via intravenosa esto expostos ao risco de infeces transmitidas pelo sangue.

infarto agudo do miocrdio (IAM)

varivel

baixa

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23

FOLLOW UP

Pode ocorrer em fumantes de qualquer droga ilcita, mas, qualquer que seja a etiologia, o tratamento alvio da dor
e observao. Essa condio quase nunca requer tratamento.[40]

Acompanhamento

Abuso de cocana

FOLLOW UP

Complicaes

Perodo de
execuo

Probabilidade

IAM relacionado cocana incomum e tem maior probabilidade de ocorrer em pacientes mais velhos e naqueles
com doena coronariana preexistente.
O manejo o mesmo que para IAM de qualquer outra etiologia. O artigo de opinies sobre IAM associado cocana
publicado pela American Heart Association recomenda fortemente evitar todos os betabloqueadores, mas indica que
as recomendaes para terapia antitrombtica e antiplaquetria devem ser seguidas.[20]
arritmias ventriculares causando morte sbita cardaca

varivel

baixa

Protocolos padro de suporte avanado de vida em cardiologia devem ser seguidos, mas eles podem no ser eficazes
em usurios crnicos de cocana, uma vez que provavelmente haver cardiomegalia subjacente e bloqueio dos canais
de sdio e potssio concomitante. Desfibrilao pode ser difcil de ser realizada.

cardiomiopatia

varivel

baixa

Usurios de cocana somente desenvolvem essa alterao aps abuso prolongado de estimulantes.
O tratamento no diferente daquele de qualquer outro paciente com cardiomiopatia ou doena cardaca
aterosclertica avanada.[37]
lceras crnicas da pele

varivel

baixa

Podem ser observadas em pacientes que praticam injeo subcutnea.


Pode ocasionar infeco sistmica, mas frequentemente apresenta-se como infeces e abscessos na pele.
Raramente, injeo subcutnea de drogas pode causar fasciite necrosante.[42]

Prognstico
Desintoxicao e reabilitao
A supresso abrupta de estimulantes no requer desintoxicao e muitos pacientes podem receber alta com segurana
do pronto-socorro com encaminhamento a um centro de aconselhamento e tratamento de drogas.
As chances de recidiva ao uso de drogas so altas (cerca de 50%).[29]
Os pacientes podem se beneficiar com o tratamento, mesmo aqueles com problemas graves relacionados ao uso. A
participao em um programa de tratamento de mais de 90 dias resultou em uma maior melhora para todos os grupos
de pacientes.[33]

Usurio ocasional
Pessoas que apenas experimentaram a droga raramente requerem mais tratamento mdico. Educao sobre os perigos
do uso da cocana e a oferta de recursos podem ser positivas.

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Abuso de cocana

Acompanhamento

Injeo subcutnea

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07, 2016.
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25

FOLLOW UP

Usurios intravenosos esto potencialmente sujeitos a danos de rgos e a hepatite B, hepatite C e infeco por vrus
da imunodeficincia humana (HIV) e precisaro de exame mdico cuidadoso antes da entrada no tratamento para a
dependncia.[34]

Diretrizes

Abuso de cocana

Diretrizes de tratamento
Europa
Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence

ltima publicao em: 2007

Resumo: Recomendaes para uso de intervenes psicossociais no tratamento de indivduos dependentes de


estimulantes, opioides ou maconha (cannabis), ou que tm problemas com estas substncias. Essa diretriz deve ser
lida junto com as diretrizes do Reino Unido de Abuso e Dependncia de Drogas sobre o manejo clnico ('The Orange
Book'), que fornece orientao sobre uma ampla variedade de intervenes para abuso de drogas.

Drug misuse and dependence: UK guidelines on clinical management

GUIDELINES

Publicado por: Department of Health (England); The Scottish Government; Welsh ltima publicao em: 2007
Assembly Government; Northern Ireland Executive
Resumo: Fornece diretrizes baseadas em evidncias que abordam o tratamento do uso indevido de medicamentos
no Reino Unido. A diretriz aborda intervenes psicossociais, intervenes farmacolgicas, consideraes de sade
como a preveno e o manejo de infeces , preveno de bitos relacionados s drogas e tratamento em populaes
especficas, incluindo durante o perodo de gestao.

Substance misuse interventions for vulnerable under 25s


Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence

ltima publicao em: 2007

Resumo: Fornece recomendaes sobre intervenes comunitrias para reduzir o abuso de substncias em jovens
vulnerveis. dada orientao para funcionrios que trabalham com jovens para identificar pessoas em risco de abuso
de substncias e intervir na primeira oportunidade, fornecendo suporte e ajudando-as a acessar os servios certos.

Guidance for working with cocaine and crack users in primary care
Publicado por: Royal College of General Practitioners

ltima publicao em: 2004

Resumo: Orientao voltada queles que trabalham em unidades bsicas de sade. Fornece informaes sobre como
tratar adultos usurios de cocana que procuram uma unidade bsica de sade, com recomendaes de tratamento
agudo, tratamento contnuo e quando encaminhar ou recrutar outros recursos.

Amrica do Norte
2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with
unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and
replacing the 2011 focused update)
Publicado por: American College of Cardiology Foundation; American Heart
Association

ltima publicao em: 2012

Resumo: Fornece recomendaes para o diagnstico e o manejo de pacientes com angina instvel (AI) e a condio
fortemente relacionada de infarto do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

26

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Abuso de cocana

Referncias

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2010;88:408-411. Resumo

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Vento AE, Schifano F, Corkery JM, et al. Suicide verdicts as opposed to accidental deaths in substance-related
fatalities (UK, 2001-2007). Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011;35:1279-1283. Resumo

Blaho K, Logan B, Winbery S, et al. Blood cocaine and metabolite concentrations, clinical findings, and outcome of
patients presenting to an ED. Am J Emerg Med. 2000;18:593-598. Resumo

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Referncias
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Imagens

Imagens

Figura 1: Lbios afetados pelo crack: queimaduras nos lbios causadas por cachimbos quentes so caractersticas de
fumantes de crack

IMAGES

De: Karch S. Karch's pathology of drug abuse. 4th ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2008. Usado com permisso

Figura 2: Disseco coronria: infarto agudo do miocrdio incomum em fumantes de crack, mas ocorre ocasionalmente.
Uma causa, geralmente esquecida, disseco da artria coronria
De: Karch S. Karch's pathology of drug abuse. 4th ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2008. Usado com permisso

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Imagens

Do acervo de Dr. Steven B. Karch; usado com permisso

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IMAGES

Figura 3: Seo do pulmo com colorao hematoxilina-eosina (HE) de um homem de 56 anos de idade, usurio crnico
de cocana, que morreu de aparente arritmia. Desde h vrias semanas relatava dispneia. Observe o septo alveolar
espessado; a hiperplasia medial bvia em vrios vasos. As clulas muito escuras dispersas entre os alvolos so
macrfagos contendo hemossiderina, um achado comum na hipertenso pulmonar

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padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

DISCLAIMER

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos

10,000

Numerais de 4 dgitos

1000

Numerais < 1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais


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originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
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Colaboradores:
// Autores:
Steven B. Karch, MD, FFFLM, FFFSoc
Consultant Cardiac Pathologist/Toxicologist (ret.)
Office of the Chief Medical Examiner, San Francisco, CA
DIVULGAES: SBK is an author of a number of references cited in this monograph. SBK declares that he has no other competing
interests.

// Colegas revisores:
Timothy Albertson, MD, PhD, MPH
Chief
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of California, Davis, Sacramento, CA
DIVULGAES: TA declares that he has no competing interests.
Andrew Stolbach, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine, Johns Hopkins University Hospital, Baltimore, MD
DIVULGAES: AS declares that he has no competing interests.
Russel Falck, MA
Assistant Professor of Community Health and Associate Director
Center for Interventions, Treatment and Addictions Research, Wright State University Boonshoft School of Medicine, Dayton, OH
DIVULGAES: RF declares that he has no competing interests.
Christos Kouimtsidis, MBBS, MSc, MRCPsych, PhD
Consultant Psychiatrist and Honorary Senior Lecturer
Addictions, Alcohol Research, Institute of Psychiatry, King's College London, London, UK
DIVULGAES: CK declares that he has no competing interests.