Guia Cuidados Domiciliarios

Gua de Operaciones
Programa Cuidados
Domiciliarios
Servicio Nacional del Adulto Mayor - SENAMA
Divisin de Planificacin, Desarrollo y Control Servicio Nacional del Adulto Mayor
Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 2
La presente Gua est escrita utilizando el masculino como genrico, para evitar la sobrecarga
grfica de poner el femenino y el masculino en cada nominacin. Lase esto como una
simplificacin grfica.
ndice
Captulo I
MARCO TERICO
La Persona Mayor.. 5
Marco general: Las Personas Mayores como especial sujetos de proteccin. 5
Envejecemos como vivimos: El envejecimiento activo. 6
Atencin Centrada en la Persona 8
Dependencia y cuidados de Personas Mayores. 9
Cuidados: Definiendo sus caractersticas.. 11
Cuidados Domiciliarios: Su relevancia. 12
Algunos Datos.. 13
Captulo II
PROGRAMA CUIDADOS DOMICILIARIOS
2.1 Descripcin Programtica Cuidados Domiciliarios.. 16
2.2 Definicin del programa.. 16
2.3 Objetivos del programa... 17
2.4 Poblacin Objetivo.. 17
2.5 Componentes del Programa 18
Captulo III
PROCESO DE LA PARTICIPACIN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL PROGRAMA
3.1 Postulacin del Adulto Mayor al Programa..
3.2 Ingreso del Adulto Mayor al Programa.
3.3 Evaluacin del Adulto Mayor en el Programa..
3.4 Intervencin del Adulto Mayor en el Programa..
1. Servicios de Acompaamiento..
2.Servicios de Apoyo.
3. Servicios mantencin de la funcionalidad..
3.5 Egreso..
3.6 Articulacin de Redes.
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Captulo IV
EJECUTORES
4.1 Recurso Humano.
4.2 Organigramas
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Captulo V
CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS
5.1 De los recursos financieros del programa
5.2 De los organismos ejecutores del programa.
5.3 De los Proyectos..
5.4 De los convenios y garantas..
5.5 De los informes a presentar durante el convenio..
5.6 De las supervisiones y apoyo tcnico realizado por SENAMA
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Captulo VI
CONSIDERACIONES PARA LA ELABORACIN DE PROTOCOLOS
6.1. Protocolos.
6.2. Orientaciones para la elaboracin de protocolos..
45
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Bibliografa 47
Captulo I.
MARCO TERICO.
La Persona Mayor.
El proceso de envejecimiento es un continuo que se desarrolla durante todo el ciclo vital y que
est determinado por factores psicosociales, fisiolgicos y demogrficos. De esta manera hay
mltiples factores que determinarn el cmo se envejece. En este sentido el envejecimiento,
individual, se haya inscrito en el ciclo vital de las personas y, por tanto, est determinado por los
contextos en que el individuo se ha desarrollado, sus estrategias de respuesta y adaptabilidad y los
resultados de dichas estrategias.
Paulatinamente, se ha ido instalando en la sociedad chilena la realidad de la vejez y el
envejecimiento, por lo que se hace necesario tener presente las aproximaciones a dicha temtica.
Es importante considerar que se comienza a envejecer desde la gestacin, siendo un proceso
permanente que culmina en la etapa de la vejez y que involucra todo el ciclo vital, el que las
personas recorren de acuerdo a sus caractersticas y al medio en el cual les toca vivir y
desarrollarse.
Entender lo gerontolgico dice relacin con la Proteccin y Promocin de la vejez, entendida esta,
como una etapa ms del ciclo vital y observando el envejecimiento como el proceso de
permanecer activo desde una mirada biopsicosocial que permite proteger la salud funcional de las
personas mientras van envejeciendo, frenando el avance de los niveles de dependencia,
fomentando el autocuidado, la identidad, la autonoma y la participacin de las personas mayores,
intentando terminar con la exclusin y el maltrato, fomentando de esta manera la integracin
social, econmica y cultural desde una perspectiva de sujetos de derechos.
Marco general: Las Personas Mayores como especial sujetos de proteccin.
En las sociedades contemporneas se han definido diferentes grupos de especial proteccin
debido a las asimetras de poder, uno de estos grupos son las Personas Mayores. Para velar por la
proteccin de dicho grupo se han dictaminado diversas declaraciones, pactos y tratados
internacionales. Entre otras, destaca la Carta de San Jos sobre los derechos de las personas
mayores de Amrica Latina y el Caribe, del ao 20121, la cual, es suscrita por el Gobierno de Chile a
travs del Servicio Nacional del Adulto Mayor, indicando entre otras cosas que Reforzaremos las
acciones dirigidas a incrementar la proteccin de los derechos humanos en el mbito nacional y
nos comprometemos a:
- Adoptar medidas adecuadas, legislativas, administrativas y de otra ndole, que garanticen
a las personas mayores un trato diferenciado y preferencial en todos los mbitos y
prohban todos los tipos de discriminacin en su contra,
1
Adoptada en la 3 Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en Amrica Latina y el Caribe,

desarrollada en San Jos de Costa Rica, 8 al 11 de mayo de 2012, organizada por la CEPAL y el Gobierno de Costa Rica,
contando con el apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA).
http://www.cepal.org/celade/noticias/paginas/1/44901/CR_Carta_ESP.pdf
Fortalecer la proteccin de los derechos de las personas mayores por medio de la adopcin
de leyes especiales de proteccin o la actualizacin de las ya existentes, incluidas medidas
institucionales y ciudadanas que garanticen su plena ejecucin. (Carta de San Jos, 2012,
pg.:8)
As bien, el enfoque de derechos quiere reconciliar las formas de existir de las distintas
generaciones de edad, como es menester, propiciando vivir en las proximidades de un orden que
ponga la dignidad humana en la posicin de mayor importancia.
En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la Carta de los Principios a favor de
las Personas Mayores. Entre los principios que reconocen estas disposiciones a las personas
mayores, estn la independencia, la participacin, los debidos cuidados, la autorrealizacin y la
dignidad.
De esta manera los principios de las Personas Mayores deben ser reconocidos y reivindicados bajo
el concepto de universalidad, protegindolas ante escenarios de vulnerabilidad y desigualdad
frente a otros grupos.
Los derechos humanos, en este sentido, se basan en el respeto a la dignidad y al valor de cada
persona como individual y como miembro de una comunidad, de un grupo o de la sociedad en su
conjunto. Estos valores incluyen la calidad de vida a la cual todos tienen derecho,
independientemente de su edad, gnero, raza, religin, nacionalidad o de cualquier otra ndole. La
responsabilidad de garantizar el respeto, la proteccin y el cumplimento de estos derechos reposa
inicialmente en los gobiernos nacionales, pero tambin corresponde a todos los miembros de la
sociedad, desde las instituciones internacionales hasta los miembros individuales de las familias.
Tal como se mencion anteriormente los principios Humanos de las personas mayores y los
Principios de las Naciones Unidas promueven la independencia, participacin, dignidad, asistencia
y realizacin de los propios deseos de las Personas Mayores, en este sentido la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) ha impulsado la promocin del Envejecimiento Activo. SENAMA, por su
parte, acoge y promueve este lineamiento.
Envejecemos como vivimos: El envejecimiento activo.
El trmino envejecimiento activo fue adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud a finales
de los aos 90 con la intencin de transmitir un mensaje ms completo que el de envejecimiento
saludable y reconocer los factores que junto a la atencin sanitaria afectan a la manera de
envejecer de los individuos y las poblaciones (Kalache y Kickbusch, 1997).
Este lineamiento estratgico es definido como el proceso de optimizacin de las oportunidades
de salud, participacin y seguridad (OMS, 2002, pg.: 79), el cual tiene como finalidad mejorar la
calidad de vida en la medida que se envejece. Con esto se busca potenciar el bienestar fsico,
social y mental a lo largo del ciclo vital, permitiendo que los individuos participen socialmente de
acuerdo a sus necesidades, deseos y capacidades, mientras que se les proporciona proteccin,
seguridad y los cuidados adecuados, cuando se requieran.
De esta manera, el envejecimiento activo hace referencia, de acuerdo a la OMS (2002), a la

participacin continua en las cuestiones sociales, econmicas, culturales, espirituales y cvicas, no
slo a la capacidad para estar fsicamente activo o participar en la mano de obra. Las personas
ancianas que se retiran del trabajo y las que estn enfermas o viven en situacin de discapacidad
pueden seguir contribuyendo activamente con sus familias, semejantes, comunidades y naciones
(OMS, 2002, pg.:79).
El envejecimiento activo busca ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida,
incluyendo la de aquellas personas frgiles, en situacin de discapacidad o que requieran de
asistencia. Por tanto, en este marco, todas aquellas polticas y programas que promueven las
relaciones entre la salud mental y social son igualmente importantes que las que promueven las
mejoras en las condiciones de salud fsica.
El objetivo primordial que se busca, tiene relacin con mantener la autonoma e independencia en
la medida que se envejece.
Adems, el envejecimiento tiene lugar dentro del contexto de los dems: los amigos, los
compaeros de trabajo, los vecinos y los miembros de la familia. Por ello, la interdependencia y la
solidaridad intergeneracional (dar y recibir de manera recproca entre individuos, as como entre
generaciones de viejos y de jvenes) son principios importantes del envejecimiento activo. El nio
de ayer es el adulto de hoy y ser la persona mayor de maana. La calidad de vida que disfrutarn
como abuelos depender de los riesgos y las oportunidades que experimenten a travs de toda su
vida, as como de la forma en que las generaciones sucesivas proporcionen ayuda y soporte
mutuos cuando sean necesarios.
En este sentido, tanto los Derechos Humanos como la promocin del envejecimiento activo,
buscan entregarle calidad de vida a los aos ganados a travs de los logros alcanzados por la
sociedad contempornea.
Comprenderemos entonces calidad de vida, de acuerdo a la OMS, como la percepcin que un
individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en
los que vive, en relacin con sus expectativas, sus normas e inquietudes (OMS, 2002)
De este modo, se trata de un concepto amplio que est influido por la salud fsica del sujeto, su
estado psicolgico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, as como su relacin con los
elementos esenciales de su entorno.
As, la calidad de vida surge como la referencia a todos los aspectos que influyen en la percepcin
de s mismo en relacin con el entorno, a la percepcin de limitaciones fsicas, psicolgicas,
sociales y de disminucin de oportunidades.
Con todo, se entiende que la calidad de vida cuenta con componentes tanto objetivos, como
subjetivos. Del primero se desprendern unas condiciones objetivas de vida, referidas a las
circunstancias materiales y a las percepciones sobre estas circunstancias. Se incluyen en estas las
dimensiones de salud, funcionamiento fsico y situacin econmica. Por su parte, del segundo
componente se desprender la nocin de bienestar subjetivo, vinculado con la apreciacin de
sentirse o encontrase bien o satisfecho.
De esta forma, la calidad de vida se presenta como una categora multidimensional, que refiere a
diversos mbitos en los que se desenvuelven los sujetos.
Atencin Centrada en la Persona.
El proceso de envejecimiento, al ser particular debe ser comprendido como tal, en este sentido
cuando una persona requiere de atencin, esta debe estar centrada en la persona, lo que implica
posicionar a esta en el centro de la atencin, fomentando su autonoma, potenciando su
independencia y destacando el papel teraputico de lo cotidiano y lo significativo para cada
individuo (Martnez, T., 2011).
Se entender la autonoma como el derecho y la capacidad de las personas de controlar su propia
vida y la independencia como el desenvolvimiento en la vida diaria.
Este tipo de atencin busca maximizar los beneficios teraputicos y promover la mxima
independencia y control de la vida diaria posible, todo enmarcado en la atencin integral y la
calidad de vida de los individuos (Martnez, T., 2011). Y se concreta en aspectos de la atencin
cotidiana como: a) el bienestar fsico y emocional, b) el respeto y apoyo a las propias decisiones y
preferencias en relacin con la vida cotidiana, c) la promocin de la independencia desde la
creacin de entornos fsicos y sociales facilitadores, d) la proteccin y garanta de la intimidad y la
privacidad, e) la proteccin de la propia identidad y el cuidado de la imagen personal, f) el fomento
de la inclusin social o g) el respeto a la edad adulta (Martnez, T., 2011, pg.: 22).
De esta manera la atencin centrada en la persona enfatiza en que el ambiente fsico debe ser
agradable, accesible y significativo (con sentido para las personas). Se demanda un ambiente
hogareo, clido, alegre, sosegado pero estimulante, personalizado en la medida en que esto sea
posible; y se rechaza la visin de institucin cerrada, hasta donde sea factible. Las actividades
teraputicas deben tener sentido y no obligar al sujeto a romper con su biografa en cuanto a
gustos, intereses, valores (Yanguas, 2014, pg. 42).
Finalmente mencionar que este tipo de atencin promueve la participacin activa y permanente
de la familia y/o la comunidad en el plan de atencin y vida de la persona mayor, promoviendo
que se respeten las decisiones de este ltimo.
Dentro de la particularidad del proceso de envejecimiento, para esta gua de operacin, se vuelven
relevantes dos conceptos que deben ser considerados. La territorialidad y el gnero son factores a
considerar a la hora de interactuar y atender a una persona.
La territorialidad implica conocer las condiciones fsicas, sociales, econmicas y culturales que se
presentan en un territorio determinado, visualizando las principales vulneraciones de derecho y
las oportunidades de promocin del tema de vejez y envejecimiento, para coordinar y potenciar
los recursos disponibles, resolver necesidades y promover mejores posibilidades de desarrollo
para las personas mayores.
Al constituirse el territorio en un espacio heterogneo, es de especial importancia comprender las
interrelaciones que se dan entre los actores comunitarios que lo conforman, sus formas de
organizarse, temas de inters, as como reconocer sus recursos, potencialidades e intereses
vinculados a la vejez y envejecimiento, entre otros, para contribuir a la reduccin de la
fragmentacin sectorial, el fortalecimiento de las capacidades institucionales y la optimizacin de

los recursos.
El Municipio es la principal puerta de entrada del ciudadano/a al Estado para el ejercicio de sus
derechos, y uno de los principales gestores del desarrollo comunal. Del mismo modo, la
territorialidad supone considerar aquellas particularidades culturales, comunitarias y sociales de
cada contexto en el que cohabita un grupo humano, por lo que cobra especial relevancia,
especialmente desde la realidad de las personas mayores en Chile.
La variable gnero, por su parte, es entendida como una construccin social que da lugar a un
conjunto de caractersticas y expectativas que un grupo social atribuye a mujeres y hombres en
funcin de su sexo, como por ejemplo el rol del cuidado, que socialmente, se le ha depositado a
las mujeres. El enfoque de gnero es una forma de observar, analizar e intervenir, en una realidad
determinada, tomando en consideracin dichas construcciones culturales, en vistas de identificar
su incidencia en las vulneraciones de derechos que afectan a los/as adultos/as mayores.
En todo momento de la atencin, se debe respetar el derecho a la identidad y pertenencia de
los/as Adultos/as mayores. -Complementariamente, a objeto de evitar situaciones que
contribuyan a potenciar relaciones inequitativas o discriminatorias basadas en el hecho de ser
mujer u hombre, la intervencin siempre debe contemplar una perspectiva de gnero,
reconociendo las diferencias del proceso de envejecimiento entre hombres y mujeres y que ellas
generan a su vez necesidades diferenciadas.
Al mismo tiempo, con la incorporacin del enfoque de gnero se pretende contribuir a la
disminucin de las brechas de gnero existentes en la sociedad, las que hacen que hombres y
mujeres arriben a la vejez en condiciones desiguales, significando generalmente una posicin de
desventaja para las mujeres al enfrentar esta etapa de la vida.
Dependencia y cuidados de Personas Mayores:
Algunas de las caractersticas que observa el proceso de envejecimiento en Chile son el aumento
de la esperanza de vida a partir de los 60 aos, como tambin el aumento de las cohortes
poblacionales de mayores de 79 aos, lo que se denomina envejecimiento de la vejez. Este
aspecto otorga un peso mayor al anlisis del fenmeno de situaciones de discapacidad y
dependencia de las personas mayores.
Existe una estrecha relacin entre dependencia y edad, pues el porcentaje de individuos con
limitaciones en su funcionalidad aumenta entre las personas mayores, especialmente en los de
edades ms avanzadas. Este aumento no se produce a un ritmo constante, sino que alrededor de
los 80 aos se acelera notablemente. De este modo, la dependencia se encuentra estrechamente
ligada al envejecimiento de la vejez.
En el contexto de un proceso de transicin demogrfica avanzada, es necesario tener presente
que algunos tipos de enfermedades afectan y afectarn a una fraccin cada vez mayor de la
poblacin, patologas que muchas veces gatillan escenarios de discapacidad y dependencia. A
edad avanzada, el organismo no responde de igual forma ante las patologas y las condiciones
ambientales que lo amenazan, comenzando a manifestarse deterioros del organismo que traen
consecuencias que se traducen en prdidas de funcionalidad. As, muchas de las patologas

recurrentes que enfrentan los mayores los hacen ms vulnerables a caer en dependencia.
La dependencia es uno de los principales desafos que las polticas, planes y programas dirigidos a
las personas de edad deben abordar. Sin embargo, hoy en da no se cuenta con toda la
informacin necesaria para avanzar en ello y la que existe refiere principalmente a la discapacidad,
que no es equivalente a dependencia, an cuando permite predecir potenciales escenarios de
fragilidad y vulnerabilidad ante sta.
La clasificacin de discapacidades de la OMS, denominada Clasificacin Internacional del
Funcionamiento (CIF), de la Discapacidad y de la Salud, define la discapacidad como un trmino
paraguas que aglutina los dficits, limitaciones en la actividad y las restricciones en la
participacin. Denota los aspectos negativos de la interaccin entre el individuo con una alteracin
de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales).
La CIF propone un esquema conceptual que permite definir claramente la discapacidad y la
dependencia, facilitando la diferenciacin de ambos conceptos y permitiendo interpretar las
consecuencias de las alteraciones de la salud:
1. Dficit en el funcionamiento, es la prdida o anormalidad de una parte del cuerpo, o de
una funcin fisiolgica o mental. Esta anormalidad refiere a una desviacin significativa
de la normalidad estadstica.
2. Limitacin en la actividad, se refiere a las dificultades que un individuo puede encontrar a
la hora de ejecutar actividades. Las limitaciones en la actividad pueden clasificarse en
distintos grados, en relacin con la intensidad, segn cantidad o calidad, de la disminucin
que se esperara respecto a la ejecucin de actividades por parte de una persona sin
alteracin de salud.
3. Restriccin en la participacin, hace referencia a los problemas que un sujeto puede
experimentar en sus experiencias vitales. La restriccin en la participacin es estimada en
funcin de la comparacin entre la participacin de un individuo y la participacin
esperada de un individuo sin discapacidad.
4. Barrera, son todos aquellos factores del medio que condicionan el funcionamiento y crean
discapacidad. Pueden incluir aspectos como, por ejemplo, un ambiente fsico inaccesible,
la falta de tecnologa asistencial apropiada, las actitudes negativas de las personas hacia la
discapacidad y tambin la inexistencia de servicios, sistemas y polticas que favorezcan la
participacin.
En tal sentido, la dependencia es entendida como el resultado de un proceso que se inicia con la
aparicin de un dficit en el funcionamiento corporal o mental, consecuencia de una enfermedad,
un deterioro o accidente. Este dficit comporta una limitacin en la actividad. Cuando tal
limitacin no puede compensarse mediante la adaptacin del entorno o del sujeto, provoca una
restriccin en la participacin, que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas
para realizar las actividades de la vida cotidiana. La dependencia queda as definida como el
estado de carcter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de
la edad, enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o la prdida de autonoma fsica, mental,
intelectual o sensorial, precisan de la atencin de otra u otras personas, o ayudas importantes,
para realizar actividades bsicas de la vida diaria. Desde SENAMA se ha considerado la
dependencia como un continuo que va desde lo severo a lo leve, segn las actividades de la vida
diaria involucradas y la ayuda requerida para su realizacin.
La discapacidad en s, es condicin de posibilidad de dependencia, pero para que exista necesidad
de ayuda de otros, deben existir limitaciones en la actividad. An as, que existan limitaciones o
dificultades para realizar actividades bsicas de la vida diaria (ABDV), no implica forzosamente la
necesidad de asistencia por parte de terceros, es decir dependencia.
Sucede que personas discapacitadas, incluso con discapacidades severas que ocasionan grandes
limitaciones para realizar las actividades de la vida cotidiana, no necesitan de asistencia para
ejecutarlas. La dependencia requiere una o ms limitaciones en la actividad a las que se agregan la
necesidad de ayuda de otros para su realizacin.
La dependencia, como ya se defini, implica el apoyo de un tercero, en este sentido se vuelve
relevante definir el concepto de cuidado. Cuando se habla de cuidados de largo plazo, se hace
referencia a todos aquellos cuidados y servicios permanentes que son requeridos por personas
que no son capaces de desempear la totalidad de las actividades de la vida cotidiana de manera
autnoma y sin ayuda, es decir, personas dependientes.
Al igual que la dependencia, estos cuidados pueden ser de mayor o menor magnitud, la que estar
determinada por los requerimientos de la persona cuidada, es decir, por su grado de dependencia.
Adems, estos cuidados pueden ser provistos tanto en el mbito de la familia y la comunidad por
personas cercanas al demandante de cuidados, o bien, por instituciones especializadas o personas
que se desempean profesionalmente en la provisin de cuidados, espacios donde, como es de
esperar, deben existir las competencias suficientes para brindar cuidados de calidad. A los
primeros tipos de cuidado de larga duracin se les denomina cuidados informales, mientras que
los segundos reciben la denominacin de cuidados formales.
Para efectos de este anlisis se considerarn como equivalentes, por una parte, a los cuidados
informales y cuidados no profesionales entregados por el cuidador principal, y por otra, a los
cuidados formales y cuidados profesionales.
Cuidados: Definiendo sus caractersticas
Los cuidados informales o no profesionales son todos aquellos cuidados que son proporcionados
por familiares, personas cercanas a la familia o alguna persona significativa para el adulto mayor,
realizando la tarea del cuidado bien en la casa de la propia persona mayor, o en la casa del
cuidador y que no estn vinculadas a un servicio de atencin institucionalizada. De este modo, se
desprende la existencia de cuidadores informales.
Los cuidados formales o profesionales son todos aquellos cuidados que son prestados por
profesionales o semi profesionales, tales como trabajadores sociales, mdicos, personal de ayuda
a domicilio y enfermeras, que cuidan de personas mayores en una amplia variedad de mbitos.
Entre estos, se deben considerar aquellos que son prestados por una institucin pblica o privada,
con o sin nimo de lucro, y los de profesionales autnomos, entre cuyas finalidades se encuentra
la prestacin de servicios a personas en situacin de dependencia, ya sean en su hogar o en un
centro especializado.
Respecto de los cuidados de larga duracin, es necesario definir a un mbito de cuidados que est
orientado a la atencin de las necesidades fsicas, psicolgicas y sociales, existenciales y
espirituales de personas que presentan enfermedades terminales. Este tipo de cuidados recibe la
denominacin de cuidados paliativos y su objetivo es conseguir la mejor calidad de vida posible, el
alivio del dolor, el control de los sntomas de la enfermedad, brindando un apoyo integral a la
propia persona y su entorno.
Cuidados Domiciliarios: Su relevancia.
De acuerdo a la Carta de San Jos sobre los derechos de las personas mayores de Amrica Latina y
el Caribe (2012, pg.10), se puede mejorar los sistemas de proteccin social para que respondan
efectivamente a las necesidades de las personas mayores, mediante el impulso de algunas
acciones como:
1. Promover la universalizacin del derecho a la salud de las personas mayores,
2. Disear e implementar polticas de atencin integral de la salud preventiva, con enfoque
gerontolgico e interdisciplinario, en particular mediante la atencin primaria y con
inclusin de servicios de rehabilitacin,
3. Asegurar el derecho a un consentimiento previo, libre e informado para toda intervencin
mdica, con independencia de la edad, condicin de salud y tratamiento previsto, para
favorecer la autonoma de las personas mayores,
4. Implementar programas de capacitacin, con un enfoque de derechos humanos, para los
equipos de salud en todos los niveles de atencin, cuidadores y personal de instituciones
que trabajan con personas mayores.
Convencin de Ginebra sobre los derechos bsicos de los Adultos Mayores, de las Naciones
Unidas, estas tienen el derecho de poder residir en su propio domicilio por tanto tiempo sea
posible, disfrutar de los cuidados y la proteccin de la familia y la comunidad de conformidad con
el sistema de valores culturales y tener acceso a servicios de atencin de salud que les ayuden a
mantener o recuperar un nivel ptimo de bienestar fsico, mental y emocional, as como a prevenir
o retrasar la aparicin de enfermedades, entre otros.
Considerando lo anterior, el programa de Cuidados Domiciliarios, busca mejorar la calidad de vida
de las personas mayores en situacin de vulnerabilidad y dependencia y la del cuidador principal
mientras la persona mayor permanece en su hogar. Para ello, un grupo de asistentes domiciliarios
capacitados, entregan un conjunto de servicios de apoyo sociosanitarios a los adultos mayores,
mantenindolos en sus casas el mayor tiempo posible, insertos en su comunidad y ejerciendo sus
roles familiares y sociales.
La prestacin es individual y se planifica de acuerdo a la situacin personal, familiar y social del
adulto mayor beneficiario. Entre las prestaciones se encuentran: Acompaamiento y ayuda en las
actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria cuando se requieren;
Tcnicas de confort e higiene; Tcnicas y manejo de administracin de Alimentos; Control de
signos vitales: presin, pulso, frecuencia cardaca; entre otras.
Pueden acceder a este beneficio; personas mayores de 60 aos o ms, que estn en situacin de
dependencia moderada a severa; que pertenezcan a los tres primeros quintiles de vulnerabilidad;
que cuenten con un cuidador principal, entendiendo por cuidador principal al familiar, amigo o
vecino que presta cuidados en forma regular y permanente.
En este sentido, hay tres elementos que son importantes y que se deben considerar, la relevancia
del apoyo de la familia, la red de apoyo y el respiro del cuidador. As, uno de los fundamentos para
promover los cuidados domiciliarios es el beneficio del apoyo familiar para la persona,
comprendiendo este como un elemento primordial para el bienestar de la Persona Mayor. Las
familias no solo desempean un importante papel en la prestacin de cuidados de la persona
mayor, sino que suelen ser un apoyo afectivo potentsimo adems del principal nexo de conexin
con su proyecto vital (Martnez, T., (2011), pg. 161).
As como la familia, la comunidad, tambin representa un factor protector para la Persona Mayor,
de acuerdo a Guzmn, et al (2003). La red social es comprendida como una prctica simblicacultural que incluye el conjunto de relaciones interpersonales que integran a una persona con su
entorno social y le permiten mantener o mejorar su bienestar material, fsico y emocional y evitar
as el deterioro real o imaginado que podra generarse cuando se producen dificultades, crisis o
conflictos que afectan al sujeto. (Guzmn, J., et al, 2003, pg. 43)
El permanecer en el propio hogar, con independencia y autonoma, en un espacio reconocido,
significativo, con sus redes de apoyo y donde la persona sienta perteneca, favorece la autoestima,
ya que hay una continuidad en la trayectoria vital, se preserva la independencia y la privacidad,
favoreciendo la tomas de las propias decisiones.
Pero tal como se mencion anteriormente, para que el proceso sea satisfactorio, el respiro al
cuidador es de vital importancia. Lo anterior se entiende como sustituir al familiar que cuida por
un cuidador externo que prestar los cuidados personales y de acompaamiento que necesite la
persona dependiente, favoreciendo el descanso del cuidador, y contribuyendo a la permanencia
de la persona dependiente en su entorno habitual por el mayor tiempo posible. (SENAMA, 2009,
Pg. 99).
De esta manera, el programa de cuidados domiciliarios, busca que la persona mayor permanezca
el mximo tiempo posible en su vivienda, manteniendo su red de apoyo y recibiendo asistencia
profesional. Adems de lo anterior, es fundamental el componente de respiro que se les entrega a
los cuidadores. Esto ltimo busca orientar y prevenir malos tratos a las Personas Mayores.
Algunos Datos
Como se puede observar en la tabla N 1, la evolucin de la pirmide poblacional chilena, entre los
aos 1975 al 2050 ha sufrido una serie de modificaciones, entre las ms relevantes encontramos el
acelerado incremento de las Personas Mayores y disminucin de los menores de 15 aos. Lo
anterior se debe al aumento de la longevidad, derivada de la mayor esperanza de vida y la
disminucin de la tasa general de fecundidad. Chile, en este sentido, se encuentra en un proceso
acelerado de envejecimiento, donde se incrementa el envejecimiento dentro del envejecimiento,
es decir, al aumento de la proporcin de personas de edad extrema (80 aos y ms) sobre el total
de la poblacin. Se espera que el ao 2025 haya 1 Persona de 60 aos y ms por cada 1 de 15 y

menos aos.
Tabla 1 Pirmides Poblacionales 1975- 2050
El envejecimiento de la vejez, entre otras cosas, significa un permanente aumento de las personas
mayores de 80 aos y, de acuerdo a nuestros estudios, un aumento de la poblacin que requiere y
requerir de servicios socio sanitarios para el apoyo y la asistencia a las personas que, debido a
problemas fsicos o cognitivos, presentan limitaciones permanentes que les impide realizar por s
mismos una serie de actividades bsicas o instrumentales indispensables para la vida diaria. Como
se puede observar en la tabla N2, el aumento del porcentaje de personas con dependencia va
incrementndose en la medida que aumenta la edad.
Tabla 2 Prevalencia de Dependencia por quinquenios de edad y sexo
Quinquenios
de Edad
60-64
Hombres %
Mujeres %
Total %
12,8
10,6
11,5
65-69
20,1
13,3
16,2
70-74
16,8
21,8
19,9
75-79
23,8
30,8
28,5
80-84
45
57
52,9
85 y ms
55,9
69,9
65,6
Total
22
25,3
24,11
Fuente: Estudio Nacional de Dependencia.
En el contexto de este novedoso escenario demogrfico, el tradicional apoyo que ofrecen las
familias a sus integrantes de mayor edad puede ser insuficiente para atender las crecientes
exigencias. Debe tenerse en cuenta que el envejecimiento demogrfico se produce en el contexto
de la rpida modernizacin del pas y el consiguiente aumento de la participacin laboral de las
mujeres, que hasta el momento son las principales cuidadoras familiares de las personas con
dependencia. Ante fallas en el soporte familiar, la casi exclusiva modalidad de atencin es su
internacin en instituciones de larga estada.
Ahora bien, de dicha poblacin, el programa presta asistencia a las que se encuentran en los tres
primeros quintiles de vulnerabilidad y que presentan dependencia moderada o severa.
De acuerdo a CASEN 2011, existen 1.627.863 (61,7%), personas mayores dentro de los tres
primeros quintiles de ingreso, sin mayores diferencias por sexo (mujer 20,97% y hombre 20,5%
cifras promedio para los tres primeros quintiles). Segn quinquenios de edad, el mayor porcentaje
de adultos mayores que pertenecen a los tres primeros quintiles de ingreso son los que se
encuentran en el tramo 70-79 aos con un (67,9), en cambio el tramo entre 60 a 64 aos presenta
el menor porcentaje (56,4%).
En relacin a la dependencia se puede sealar que la definicin ms utilizada de dependencia se
enmarca dentro de las limitaciones o incapacidad para efectuar las actividades de la vida diaria, en
este contexto se puede indicar que existe un 17,5% de personas mayores en situacin de
dependencia moderada o severa, es decir, personas que presentan incapacidad para efectuar 1
AIVD (Actividad Instrumental de la Vida Diaria), o necesidad de ayuda siempre o casi siempre para
efectuar 1 ABVD (Actividad Bsica de la Vida Diaria), o la necesidad de ayuda siempre o casi
siempre para efectuar 2 AIVD. Es importante enfatizar que la dependencia, cualquiera sea su
severidad, es mayor en las zonas rurales que en las urbanas, elevando el porcentaje a un 33,6%,
versus el 24,1% nivel pas. Tambin es relevante sealar la existencia de un 8,5% de personas
mayores que presentan deterioro cognitivo, existiendo un porcentaje mnimo de personas que
presentan deterioro cognitivo sin evidenciar ningn nivel de dependencia (0,01%) (SENAMA 2009).
Al considerar los antecedentes anteriores, se estima que para el 2025 el nmero de Personas
Mayores, con algn grado de dependencia, vaya en aumento, lo que representa un gran desafo al
cuidado domiciliario, ya que tal cual como explicita su objetivo, se espera contribuir a generar una
red de cuidados que garantice a las personas mayores acceder a servicios socio sanitarios de
apoyo integrales de acuerdo a sus niveles de dependencia y entregados en su domicilio.
Captulo II.
PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIARIOS.
2.1 Descripcin Programtica Cuidados Domiciliarios.
Con la nueva estructura demogrfica, consecuencia de la baja en la tasa de fecundidad, el
aumento de la esperanza de vida a los 65 aos y el crecimiento de la proporcin de mayores de 80
aos sobre el total de la poblacin chilena; se ha producido un aumento en la demanda de
servicios de apoyo para las personas mayores, que debido a problemas fsicos y/o cognitivos
presentan dificultades para la realizacin de las actividades de la vida diaria bsicas e
instrumentales, necesitando asistencia, la cual por lo general es provista por la familia.
As tambin, el cuidado es otorgado principalmente por mujeres, quienes a su vez han aumentado
su participacin en el mercado laboral, lo que ha trado como consecuencia, entre otras cosas, la
necesidad de apoyos en el cuidado.
En este contexto, a partir de abril del ao 2013, se implementa el primer programa de cuidados
domiciliarios desde el Estado, permitiendo levantar experiencias en la ejecucin del mismo y a su
vez, incorporando en esta gua, observaciones que se han levantado desde el hacer. Es importante
mencionar, que antes de esta fecha slo existan iniciativas privadas de cuidados domiciliarios,
principalmente de fundaciones.
2.2 Definicin del programa.

Entenderemos Cuidados Domiciliarios, como el conjunto de servicios de apoyo socios sanitarios
prestados a los adultos mayores en situacin de dependencia moderada o severa, que se entregan
en su hogar, para contribuir a mejorar su calidad de vida y la de su cuidador principal.
Para efectos de este programa de Cuidados Domiciliarios definiremos:
Servicios de apoyo socio sanitarios: es el conjunto de acciones que realiza el asistente
domiciliario y tienen como fin promover, mantener y mejorar el bienestar fsico, cognitivo,
afectivo, material y social, mediante la promocin y la prevencin, la inclusin en redes
sociales e institucionales y la recreacin, tomando en consideracin la perspectiva biotica,
cultural y de gnero.
Estas acciones, se dirigen a personas de sesenta aos y ms, atendiendo a sus distintos grados
de funcionalidad, autonoma y condicin social. Es importante sealar que estos servicios son
realizados en el domicilio de la persona mayor.
Los servicios que se otorgan, sern diferenciados de acuerdo a los distintos niveles de
funcionalidad de la persona mayor, perfil del asistente domiciliario y equipo tcnico que
acompae a este ltimo.
Finalmente, y para mayor claridad del conjunto de servicios que se van a otorgar por nivel, se
sugiere revisar el Captulo N3 de la presente gua de operacin.
Cuidador Principal: Es aquel adulto (familiar, amigo, vecino y/o persona significativa) que
asume al menos cierto grado de responsabilidad, representacin y/o cuidado del adulto
mayor, en forma regular y/o permanente.
Asistente Domiciliario/a: Persona capacitada, proporcionada por el ejecutor que otorga
los servicios sociosanitarios en el domicilio del adulto mayor.
Institucin Ejecutora o Ejecutor: Institucin pblica o privada sin fines de lucro, que
cuenta con experiencia en el trabajo con adultos mayores. Es la entidad responsable de
ejecutar el programa.
2.3 Objetivos del Programa
Objetivo General:
Contribuir a generar una red de cuidados que garantice a las personas mayores, en situacin de
vulnerabilidad y dependencia moderada o severa, acceder a servicios sociosanitarios de apoyo
integrales, acorde a sus niveles de dependencia y entregados en su domicilio.
Objetivos Especficos:
Formar Asistentes Domiciliarios por medio de una capacitacin, que considere contenidos
mnimos entregados por SENAMA.
Brindar a los adultos mayores, las herramientas necesarias para asumir su auto cuidado.
Entregar a los cuidadores principales espacios de respiro, herramientas de autocuidado y
de cuidado del adulto mayor en situacin de dependencia.
Crear y/o mantener mecanismos de coordinacin con los recursos y servicios sociales del
territorio de residencia de los adultos mayores.
2.4 Poblacin Objetivo.

El programa cuidados domiciliarios, se encuentra dirigido a todos aquellos adultos/as mayores
(con 60 aos y ms) que pertenezcan a los quintiles de vulnerabilidad I, II y III, con dependencia
moderada a severa, que requieran de servicios de apoyo y que cuenten con un/a cuidador/a
principal.
2.5 Componentes del Programa:

El programa Cuidados Domiciliarios, se desarrolla en dos mbitos, por una parte a travs de la
Capacitacin en el oficio de asistentes domiciliarios, y por otra desde los Planes de Intervencin.
Componente N 1: Capacitacin para la prestacin de servicios sociosanitarios.
A travs de este componente, se busca que las personas que entreguen los servicios de apoyo
socio sanitarios, cuenten con las herramientas para ejercer el oficio de asistente domiciliario,
como as tambin, que los equipos profesionales sean facilitadores en el ejercicio de este rol.
Para ello, SENAMA capacitar a los siguientes grupos:
1. A las personas que desempearn el rol de asistentes domiciliarios, entregando as
herramientas para el cuidado de las personas mayores y la correcta entrega de los
servicios definidos en el programa.
2. Adems entrenar a los profesionales que son parte de las instituciones que ejecutarn el
programa, en la elaboracin y ejecucin de planes de intervencin y monitoreo de los
mismos, y por ltimo,
3. A los equipos profesionales de SENAMA, que cumplen con la tarea de realizar la
supervisin del programa.
Es importante indicar, que la capacitacin dirigida al primer grupo que se seala, ser realizada
por un organismo con experiencia en temas de capacitacin y contenidos a tratar, otorgando
certificacin al asistente domiciliario en el tema de servicios para las personas mayores en su
domicilio, en conjunto con SENAMA.
Asimismo SENAMA, realizar una capacitacin al inicio del proyecto, a los profesionales que son
parte de las instituciones que ejecutarn el programa, y quienes a su vez, realizan el
acompaamiento tcnico a los asistentes domiciliarios, llevndose sta, de manera terica y
prctica, siendo esta ltima modalidad la que tendr ms nfasis.
El objetivo final de esta capacitacin es entregar herramientas prcticas a los equipos ejecutores
para el correcto desarrollo del programa.
Los contenidos mnimos, que sern adaptados a cada grupo a capacitar son:
-
Contexto institucional en el que se desarrolla el programa.

Oferta social para personas mayores.
Servicios entregados por el programa.
Acciones prcticas para la mantencin de la funcionalidad.
Uso de la red de salud, social, comunitaria y familiar entre otras.
Es importante sealar que SENAMA en conjunto al equipo ejecutor, adecuar los contenidos
mnimos a los requerimientos y localidad en que se desarrolla el programa.
Componente N 2: Planes de intervencin.
Este componente, implica la elaboracin de los planes de intervencin que definirn las acciones
que sern realizadas durante la visita del asistente domiciliario, al domicilio de los adultos
mayores, y responden a la evaluacin que es llevada a cabo por el equipo profesional de la
Institucin Ejecutora.
Captulo III.
PROCESO DE LA PARTICIPACIN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL PROGRAMA
CUIDADOS DOMICILIARIOS.
Proceso Programa Cuidados Domiciliarios.
El organismo ejecutor debe resguardar la correcta ejecucin del programa a travs de la
implementacin de una estrategia de apoyo al adulto mayor que consiste en lograr por parte del
ejecutor, la inclusin al programa de personas mayores vulnerables, que se encuentren en
situacin de dependencia moderada o severa, a travs del siguiente proceso:
Postulacin
Ingreso
Evaluacin
Intervencin
Egreso
3.1 Postulacin del Adulto Mayor al Programa Cuidados Domiciliarios.

En esta etapa, la institucin ejecutora realizar coordinaciones con las redes territoriales, tales
como; municipios, centros de salud, clubes de adultos mayores, entre otros, para pesquisar qu
adultos mayores requieren de asistencia domiciliaria, o tambin, mediante demanda espontnea
de cuidadores, familiares, instituciones u otros.
Es importante que la entidad ejecutora, logre activar a lo menos estos dos mecanismos de
pesquisa, para cumplir con la demanda que se requiere de personas mayores participantes del
programa.
Los adultos mayores postulantes al programa, debern cumplir con los siguientes criterios de
ingreso:
Tener 60 aos o ms.

Residir en la comuna donde se implementa el programa.
Contar con un cuidador principal.
Presentar dependencia moderada o severa.
Pertenecer a los tres primeros quintiles de vulnerabilidad, I, II o III.
Los criterios de ingreso, se deben acreditar travs de la siguiente documentacin:
Fotocopia de cdula de Identidad del/a adulto/a mayor o certificado de nacimiento.

Evaluacin funcional, segn instrumento indicado por salud.
Certificado de puntaje de Ficha de Proteccin Social.
Informe Social de Asistente Social de su comuna o de otro organismo pblico, el cual debe
indicar cuidador principal y situacin de vulnerabilidad. Este documento, se presentar
cuando la persona no cuente con certificado de Ficha de Proteccin Social o sta se
encuentre bloqueada.
Nota: en caso que la persona mayor cuente con un puntaje de Ficha de Proteccin Social superior
a 13.484 puntos, y la aplicacin de dicho instrumento tenga una vigencia superior a 5 aos, se
podr acreditar el nivel de vulnerabilidad mediante la presentacin de un informe social
actualizado. Los usuarios que acrediten nivel de vulnerabilidad mediante esta modalidad no deben
exceder el 10% de la cobertura total del proyecto adjudicado.
El equipo profesional de la institucin ejecutora, evaluar los antecedentes entregados para la
postulacin del adulto mayor y determinar si corresponde el ingreso al programa.
Los criterios de priorizacin para el ingreso de la persona mayor al programa, son los que se
sealan a continuacin, y deben ser considerados en el orden que se indican:
-
Cuidado a la persona mayor: entendida como existencia, frecuencia y calidad del cuidado
a la persona mayor, acreditada mediante informe social de su comuna o de otro
organismo pblico, el cual debe indicar cuidador principal y situacin de vulnerabilidad.
Personas mayores en situacin de vulnerabilidad: se priorizar a las personas con menor
puntaje de Ficha de Proteccin Social.
Si la persona mayor no cumple con los criterios de ingreso, el ejecutor deber orientar al
postulante sobre otras alternativas comunitarias o institucionales existentes en el territorio donde
reside, acorde a su necesidad.
De no poder dar respuesta a la demanda de adultos mayores para ingresar al programa, el
ejecutor debe registrar y consignar una lista de espera que contenga los antecedentes de los
adultos mayores, e ingresar de acuerdo a los criterios de priorizacin mencionados anteriormente.
Si el adulto mayor cumple con los criterios de ingreso, se le notificar va telefnica y por visita
domiciliaria, que ser parte del programa.
Es importante sealar, que si bien el ingreso al programa de la persona mayor es determinado por
la entidad ejecutora, este deber ser en base al perfil detallado en el punto criterios de ingreso,
como tambin en base a las orientaciones tcnicas otorgadas por SENAMA.
As tambin, el ejecutor deber destinar el 5% de su cupo a usuarios derivados por SENAMA, que
cumplan los requisitos de postulacin para ingresar al programa, por lo cual, el ejecutor deber
coordinarse con su contraparte tcnica de SENAMA regional para la cobertura de este cupo.
3.2 Ingreso del Adulto Mayor al Programa.

En esta etapa, un profesional de la entidad ejecutora, formalizar el ingreso del beneficiario a
travs de una visita domiciliaria y el llenado de la ficha de ingreso (Anexo 1) que contenga los
antecedentes del beneficiario y de su cuidador principal. Resguardando los medios de verificacin
que esta accin conlleva.
A su vez, es importante que el equipo profesional de la entidad ejecutora, pregunte y confirme con
el adulto mayor, si desea ser parte del programa, adems de darle a conocer sus deberes,
derechos y funcionamiento del programa, detallando de esto ltimo, los servicios que otorga, por
ejemplo, periodicidad, composicin del equipo, entre otros. Y de ese modo, respondiendo
tambin, a las dudas que pudiese presentar el beneficiario y/o su cuidador principal.
Para formalizar esta etapa, el (a) adulto (a) mayor beneficiario (a) y el cuidador principal, debern
firmar el acuerdo de incorporacin, que se adjunta como anexo 2 en la presente gua de
operacin.
Derechos y deberes del adulto mayor.
Derechos
-
Recibir un trato digno que garantice el pleno respeto a sus Derechos Humanos.
Ser respetado en su libertad de conciencia, de pensamiento y de culto.
Participar en las decisiones que lo involucran.
Recibir una atencin que respete su autonoma, su intimidad, su privacidad y su derecho a
la informacin.
Participar y contar con una evaluacin integral y un Plan de intervencin individual que
definir los servicios de apoyo que correspondan a su situacin.
Exigir confidencialidad de la informacin que genere en el programa.
Deberes
-
Conocer y respetar el funcionamiento del programa.

Mantener una conducta de respeto con todos los miembros del equipo de ejecutor.
Abstenerse de ofrecer o entregar a cualquier miembro del equipo ejecutor cualquier
compensacin econmica o patrimonial.
Informar si realizar algn cambio de domicilio.
Compromisos del cuidador principal
Realizar las acciones de apoyo con pleno respeto a la autonoma y dignidad al adulto
mayor
Mantener una conducta de respeto y colaboracin con todos los miembros de equipo
ejecutor.
Aportar en forma oportuna con informacin que se le solicite del adulto mayor para el
diagnstico y plan de intervencin.
Participar en las actividades que ofrece el programa.
3.3 Evaluacin del Adulto Mayor en el Programa.

Para la correcta elaboracin del plan de intervencin, se debe realizar una evaluacin inicial que
comprenda la aplicacin de las siguientes pautas.
a) Del beneficiario:
rea de Evaluacin
AVD bsicas
AVD instrumentales
Cognitiva
Afectiva
Redes
Instrumentos de Evaluacin (Anexo 3)

ndice de Barthel
Lawton y Brody
Test de Folstein (MMSE)/ Pfeffer
Escala de depresin geritrica Yesavage
Ecomapa
Esta evaluacin debe ser aplicada por profesionales que cuenten con las competencias para su
aplicacin.
b) Del Cuidador Principal:
Las pautas que se sealan a continuacin sern aplicadas a la persona identificada como cuidador
principal, sealada en el informe social de postulacin y/o en la ficha de ingreso. Ya que ser esta
persona, la que recibir los servicios de apoyo orientados a dar un respiro al cuidador.
rea de Evaluacin
Instrumentos de Evaluacin (Anexo 4)
Sobre carga del cuidador Escala de Zarit.
Afectiva
Escala de depresin geritrica Yesavage
La etapa de evaluacin puede requerir ms de una visita al domicilio, ya que depender de las
caractersticas de los beneficiarios y del evaluador, dado que se requiere generar proximidad con
el beneficiario para realizar un correcto diagnstico.
Con la informacin recogida en la etapa de postulacin, visitas domiciliarias y las evaluaciones
aplicadas, el equipo profesional elaborar el plan de intervencin que contemplar las acciones a
seguir y los responsables de cada una de ellas.
En visita domiciliaria, se informar al usuario y a su cuidador principal, quin ser el asistente
domiciliario que lo/la visitar peridicamente y cul ser la forma de trabajo, quedando todo
registrado en el acuerdo de incorporacin, que se adjunta como anexo a la presente gua de
operacin.
Al finalizar el perodo de ejecucin del plan, se aplicaran nuevamente las pautas de evaluacin,
tanto al beneficiario como a su cuidador principal, adems de aplicar una encuesta de satisfaccin
al beneficiario, de acuerdo a formato entregado por SENAMA, con el propsito de analizar el

impacto funcional y sobre la calidad de vida de la persona mayor.
Todas las evaluaciones especificadas anteriormente, es decir, la evaluacin inicial y la evaluacin
final, debern ser registradas en la base de datos y enviada a SENAMA, en el formato entregado y
en los plazos previamente acordados.
3.4 Intervencin del Adulto Mayor en el Programa.

El plan de intervencin debe contener a lo menos 4 dimensiones a abordar:
1.
2.
3.
4.
Persona mayor
Cuidador principal
Entorno
Redes
Este plan deber ser ledo, aprobado y firmado por el adulto mayor y/o cuidador principal (Anexo
5), si no existe acuerdo en algn punto podr modificarse de mutuo acuerdo entre el profesional y
el beneficiario, si no existe acuerdo siempre primar la decisin del adulto mayor. El plan de
intervencin, tendr una duracin entre 3 a 6 meses dependiendo de los requerimientos del
adulto mayor.
Es importante destacar que existir una reevaluacin de la persona mayor, una vez terminado el
plan de intervencin que determinar el egreso o la continuidad del mismo, lo que deber ser
comunicado a SENAMA.
Todas las acciones realizadas por los asistentes domiciliarios debern registrarse en una hoja de
ruta, la cual se adjunta como Anexo 6, y debern orientarse al cumplimiento de objetivos del plan
de intervencin.
A continuacin se describen los servicios que el ejecutor debe entregar de acuerdo al nivel de
atencin que haya definido que otorgar, el que ser validado por SENAMA si, y slo si, cuenta con
la capacidad institucional, financiera y profesional asociada a las necesidades de cada prestacin.
1. Servicios de Acompaamiento:
Estos servicios sern otorgados a personas con dependencia moderada, por un asistente
domiciliario y supervisado por un profesional con formacin en el mbito comunitario (enfermero,
kinesilogo, terapeuta ocupacional, trabajador social o psiclogo).
Las visitas del asistente domiciliario se deben realizar a lo menos 1 vez por semana por 2 horas y
registrarse en la hoja de ruta.
Dependencia Moderada
Servicios
Acciones
- Escucha activa
- Realizacin de actividades recreativas con el objetivo de
Acompaamiento
entretener (juegos de saln, lectura comentada, entre otros)
- Salidas fuera de la casa.
- Mantenimiento de limpieza en la habitacin del Adulto Mayor
Aseo unidad del adulto mayor
que conlleva cama, velador, ms el rea fsica que rodea la
cama.
Acompaamiento a trmites de - Se gestiona o acompaa en la solicitud de horas mdicas,
salud
realizacin de exmenes o vistas al mdico.
- Se gestiona o acompaa en la realizacin de trmites. Por ej.
Gestionar trmites sociales
Tramitar horas en centros de salud, municipio, entre otros
- Entrega de informacin respecto de servicios y beneficios
existentes y dnde debe dirigirse para acceder a ellos.
- Entrega de informacin sobre el proceso de envejecimiento.
Entrega de informacin a la - Orientacin sobre la oferta de actividades para el cuidador en
familia y cuidador principal.
el territorio
- Orientacin sobre actividades que puede realizar el cuidador a
modo de autocuidado.
- Orientacin en trmites por fallecimiento del beneficiario.
2. Servicios de Apoyo:
Estos servicios sern otorgados a personas mayores con dependencia moderada o severa, por un
asistente domiciliario y supervisado por una dupla profesional que sea del rea de las ciencias
sociales y salud (enfermero, kinesilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, trabajador social).
Dependencia Moderada o Severa
Servicios
Acompaamiento.
Higiene y Cuidado Personal.
Aseo unidad del adulto mayor.
Gestionar trmites de salud.
Acciones
- Escucha activa
- Asistencia de acuerdo a lo requerido por el adulto mayor, en
la realizacin de actividades de higiene, aseo y confort.
- Mantenimiento de limpieza en la Unidad del Adulto Mayor
cama.
- Se gestiona o acompaa en la solicitud de horas mdicas,
- Inscripcin en centro de salud familiar.
- Inscripcin en el programa para personas con dependencia
severa si corresponde.
- Monitoreo de participacin en programas de salud pblica

atingentes a su edad.
- Gestin para el acceso a ayudas tcnicas (bastones, sillas de
ruedas, colchones antiescaras, entre otros).
- Realizacin de trmites para la adjudicacin de beneficios
sociales.
- Entrega de informacin, asesora y orientacin respecto de
servicios y beneficios existentes.
Orientar en el uso de redes
- Explicar cmo acceder a ellos (requisitos y lugares de acceso).
sociales para AM.
- Insertar a los adultos mayores y/o cuidadores en instancias de
participacin comunitaria.
- Reemplazar al cuidador 1 da a la semana por el tiempo
definido entre el cuidador principal y el asistente domiciliario,
Respiro al cuidador.
para la realizacin de actividades propias del cuidador
(trmites personales, visita al mdico, actividad de
esparcimiento, entre otros).
- Atencin del adulto mayor (fomento de la autonoma,
desarrollo de habilidades y capacidades, entre otros)
- Entrega de informacin respecto de servicios y beneficios
existentes y dnde debe dirigirse para acceder a ellos.
Entrega de informacin a la - Entrega de informacin sobre el proceso de envejecimiento.
familia y cuidador principal.
- Orientacin sobre la oferta de actividades para el cuidador en
el territorio.
- Orientacin sobre actividades que puede realizar el cuidador a
modo de autocuidado.
3. Servicios mantencin de la funcionalidad:
Estos servicios con mayor nivel de especialidad, deben ser entregados a personas mayores con
dependencia moderada o severa, por asistentes domiciliarios, bajo el monitoreo y supervisin de
un equipo profesional compuesto como mnimo por un kinesilogo, un terapeuta ocupacional, un
psiclogo y un trabajador social, quienes adems realizarn visitas peridicas al domicilio del
adulto mayor con el objetivo de otorgar atencin directa al beneficiario y dar acompaamiento
tcnico al asistente domiciliario entregando capacitacin in situ.
Servicios
Acompaamiento
Higiene y Cuidado Personal
Aseo unidad del adulto mayor
Dependencia Moderada o Severa
Gestionar trmites de salud
Gestionar trmites sociales.
Orientar y derivar en el uso de

redes sociales para AM
Apoyo funcional.
Respiro al cuidador.
Psicoeducacin Cuidador.
Acciones
- Escucha activa
- Asistencia de acuerdo a lo requerido por el adulto mayor, en
la realizacin de actividades de higiene, aseo y confort.
- Mantenimiento de limpieza en la Unidad del Adulto Mayor
cama.
- Se gestiona o acompaa en la solicitud de horas mdicas,
- Inscripcin en centro de salud familiar.
- Inscripcin en el programa para personas con dependencia
severa si corresponde.
- Monitoreo de participacin en programas de salud pblica
atingentes a su edad.
- Gestin para el acceso a ayudas tcnicas (bastones, sillas de
ruedas, colchones antiescaras, entre otros)
- Realizacin de trmites para la adjudicacin de beneficios
sociales.
- Entrega de informacin, asesora y orientacin respecto de
servicios y beneficios existentes.
- Explicar cmo acceder a ellos (requisitos y lugares de acceso)
- Insertar a los adultos mayores y/o cuidadores en instancias de
participacin comunitaria.
- Entrenamiento para mantencin de la funcionalidad y
estimulacin de la independencia en actividades de la vida
diaria; Manejo de medicamentos: orientacin en la correcta
administracin de los medicamentos prescritos por el mdico.
- Actividades
de
Estimulacin
Cognitiva
(atencin,
concentracin, memoria)
- Movilidad de la persona dependiente.
- Entrenamiento en tcnicas de alimentacin.
- Reemplazar al cuidador 1 da a la semana por el tiempo
definido en conjunto para la realizacin de actividades propias
el cuidador (trmites personales, visita al mdico, actividad de
esparcimiento, entre otros)
- Talleres, charlas informativas u otras acciones para promover
el autocuidado dirigidas al cuidador.
- Educacin al cuidador sobre el tcnicas bsicas de cuidado al
adulto mayor (movilizacin, prevencin de ulceras por
presin, higiene y bao, entre otras)
- Educacin al cuidador sobre tcnicas bsicas de apoyo
funcional del adulto mayor.
- Orientar sobre manejo ambiental y fsico
Ejecuta indicaciones
entregadas por profesionales
- Acciones preventivas de accidentes y educacin en primeros

auxilios
Estas acciones, debern ser incorporadas en el plan de
intervencin.
Cabe mencionar que todos los servicios estn orientados a dejar capacidades instaladas en el
adulto mayor y cuidador principal.
3.5 Egreso.
Los adultos mayores beneficiarios egresarn del programa, al darse alguna de las siguientes
situaciones:
Que cambie su situacin de carencia de redes de cuidado y/o apoyo.

Que el adulto mayor, vea disminuido su nivel de funcionalidad y requiera institucionalizacin
en un establecimiento de larga estada.
Que el adulto mayor requiera de hospitalizacin prolongada.
Que el adulto mayor mejore su nivel de funcionalidad y sea potencial usuario/a de otro
servicio.
Que cambie su residencia de la comuna donde se est llevando a cabo el programa.
Que el adulto mayor decida voluntariamente no seguir participando del programa.
Por trmino de la ejecucin del programa.
Por fallecimiento.
La situacin de egreso deber ser consignada en la ficha de egreso del beneficiario (Anexo 7), y ser
informada a SENAMA en el correspondiente informe bimensual, as mismo, deber informar los
datos del adulto mayor que utilice esa vacante y tendr que adjuntar la documentacin
pertinente, indicada en la etapa de postulacin.
Todos los documentos del adulto mayor: acuerdo de ingreso, ficha de ingreso, test y/o
instrumentos aplicados por cada profesional, plan de intervencin individual, entre otros, deben
ser consignados en una carpeta individual del usuario. Adems, el ejecutor deber completar una
base de datos donde se incorpore toda la informacin condensada de cada uno de los adultos
mayores beneficiarios, la que deber ser enviada a la contraparte tcnica de SENAMA de manera
digital en caso que esta la requiera, cada dos meses en su versin actualizada, junto al informe
correspondiente.
3.6 Articulacin de Redes.

Durante todo el proceso del programa, el ejecutor deber contar con un catastro de la oferta de
servicios para personas mayores en el territorio donde se realice el programa de cuidados
domiciliarios, con el fin no slo de ser utilizado en la etapa de intervencin, sino tambin para
conocer la situacin de las personas mayores en su territorio. Siendo deseable adems, la
participacin del ejecutor en mesas de trabajo en red para determinar con los otros actores
acciones coordinadas como vas de derivacin, capacitacin, entre otras; lo que podra ser un
facilitador para el egreso de la persona mayor del programa y orientar de mejor manera al
cuidador principal.
El ejecutor deber realizar las siguientes coordinaciones en el territorio donde se implementa el
programa, pertinentes al plan de atencin del Adulto Mayor:
a) Centros de Salud Familiar: Considera la orientacin de los servicios y/o prestaciones del rea
de la salud. Como por ejemplo:
- Controles de salud para los/as adultos/as mayores.
- Programa de alimentacin complementaria (PACAM).
- Programa de vacunacin.
- Inscripcin en el programa de postrados.
- Obtencin estipendio al/a cuidador/a principal (medida 6b.)
- Controles de salud del/a cuidador/a segn edad y sexo.
- Otros que correspondan.
b)
Instituto de Previsin Social: Para la orientacin y asesora previsional segn corresponda a

la obtencin y/o tramitacin de:
- Pensin bsica solidaria.
- Aporte previsional solidario.
- Bono por hijo en caso de mujeres.
- Bono bodas de oro.
- Aguinaldos
- Otros que correspondan.
c)
Registro Civil: Dirigido a la orientacin para la obtencin y/ o tramitacin de:

- Obtencin y/o renovacin de certificados y documentos.
d)
Club de adultos mayores, uniones comunales y juntas de vecinos: Las acciones tendern al
fomento de la participacin en organizaciones sociales.
e)
Departamento de Vivienda de la Municipalidad: Orientar al acceso de programas de

obtencin y/o mejoramiento habitacional. Como por ejemplo:
- Subsidio para ampliacin de vivienda.
- Subsidio para reparacin de vivienda.
f)
SENAMA: En caso de observar situaciones de maltrato, el ejecutor debe coordinar con

SENAMA quien activar el protocolo establecido en estos casos que incluye la articulacin con
la Corporacin de Asistencia Judicial respectiva, respondiendo a convenio establecido para
ello.
Para la elaboracin del protocolo interno, se puede remitir al captulo 6 de las presentes guas
de operacin.
g)
Articulacin con otros servicios sociales y oferta programtica de SENAMA, con objeto de
identificar recursos, servicios y /o prestaciones en beneficio de los/as adultos/as mayores.
Captulo IV.
EJECUTORES.
La institucin que ejecute el programa de Cuidados Domiciliarios debe contar con experiencia de
trabajo con personas mayores en situacin de dependencia, adems de un equipo profesional con
los conocimientos tcnicos necesarios para llevar adelante el programa y realizar el
acompaamiento necesario a las asistentes domiciliarias en la entrega de los servicios de apoyo de
acuerdo a lo requerido por el adulto mayor.
Los ejecutores debern, entre otras acciones, realizar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificacin, ingreso, evaluacin y seleccin de los adultos mayores.

Evaluacin y seleccin del equipo profesional y de las asistentes domiciliarias.
Capacitacin permanente y reuniones tcnicas con las asistentes domiciliarias.
Preparacin y elaboracin de los protocolos sugeridos y ms.
Elaboracin y entrega oportuna de los informes requeridos en el programa.
Completar y actualizar la base de datos solicitada por SENAMA.
Seguimiento y acompaamiento en la ejecucin del proyecto de cuidados
domiciliarios.
8. Resguardar que las prestaciones entregadas sean acordes a las requeridas por las
personas mayores.
4.1 Recursos Humanos.

La dotacin de recursos humanos que a continuacin se presenta depender del nivel del
programa, el que determinar el equipo de trabajo requerido para el funcionamiento del mismo.
Las variables a considerar para determinar la dotacin y la carga horaria del equipo de cada
proyecto depender de: el nmero de adultos mayores que se atender, el nivel de servicios, los
recursos disponibles, entre otras.
Equipo Interdisciplinario:
Servicios de Acompaamiento: otorgados por un asistente domiciliario y supervisado por

un profesional con formacin en el mbito comunitario (kinesilogo, terapeuta
ocupacional, trabajador social o psiclogo).
Servicios de Apoyo: Estos servicios sern otorgados por un asistente domiciliario y
supervisado por una dupla profesional que sea del rea de las ciencias sociales y salud.
Servicios mantencin de la funcionalidad: Estos servicios con mayor nivel de especialidad,
deben ser entregados por asistentes domiciliarios, bajo el monitoreo y supervisin de un
equipo profesional compuesto por kinesilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo y
trabajador social.
Las competencias generales de los profesionales que conforman el equipo interdisciplinario, son
necesarias para facilitar el trabajo en equipo y la atencin de los usuarios, prevaleciendo:
Visin Global: conocimiento de los objetivos, valores y funcionamiento del proyecto.

Trabajo en equipo y habilidades sociales: capacidad para trabajar con otras personas,
estableciendo una relacin eficaz, que contribuya a la consecucin de los objetivos
establecidos.
Profesionalismo: Capacidad para aplicar los conocimientos y habilidades adquiridos.
Inters por adquirir y trasmitir nuevos conocimientos y experiencias.
Negociacin: Capacidad para llegar a acuerdos ventajosos para ambas partes, con el
objetivo de contribuir al logro de determinados objetivos.
Coordinacin del Trabajo en Equipo:

El equipo interdisciplinario coordinar su actuar a travs de reuniones que se realizarn con una
periodicidad a lo menos quincenal, y en ellas se abordarn los casos de reciente incorporacin al
programa, las reevaluaciones programadas, y los casos que presenten incidencias durante su
permanencia en el Programa. En las reuniones peridicas, se analizaran los acontecimientos de
cualquier usuario, en cualquier rea de atencin, que requieran la propuesta de nuevos objetivos
afectando o no al plan de intervencin individual.
Personas que componen equipo interdisciplinario:
Asistente Domiciliario.
La seleccin de los asistentes domiciliarios deber considerar:
Identificacin de los/las postulantes.

Entrevista y evaluacin de los/las postulantes.
Aplicacin Test de personalidad
Informe Seleccin.
Para facilitar el proceso de seleccin de las personas que postulan a trabajar en el programa como
asistente domiciliario, se adjunta en como Anexo 8, pauta de entrevista.
Requisitos:
Tener 18 aos o ms.

Enseanza media completa (en el caso de acompaamiento puede ser enseanza bsica
completa, resguardando lecto-escritura)
Deseo de trabajar y ser accesible a los adultos mayores.
Calidez, apertura y paciencia.
Buena voluntad para escuchar
Capacidad para establecer lmites y responder a las supervisiones
Capacidad para trasladarse desde un domicilio a otro
Capacidad de transmitir conocimientos e informacin a otras personas.
Salud compatible con la labor.
Todos los requisitos deben ser acreditados a travs de la siguiente documentacin:
Copia cedula de identidad o certificado de nacimiento.

Certificado de estudio segn corresponda.
Curriculum vitae que indique experiencia.
Certificado mdico de salud compatible.
El ejecutor del proyecto, es el responsable de verificar los antecedes presentados para todos los
miembros del equipo interdisciplinario.
Perfil del Asistente Domiciliario:
Dado que los servicios de acompaamiento son de menor complejidad en cuanto a los servicios
otorgados, los asistentes domiciliarios debern contar preferentemente con experiencia en
trabajo comunitario o de voluntariado.
Para los servicios de apoyo deben contar con formacin en salud (ejemplo curso de cuidado de
enfermos)
Para los servicios de mantencin de la funcionalidad, los postulantes deben contar
preferentemente con formacin en el mbito de la gerontologa y/o salud, con experiencia en
trabajo comunitario.
Responsabilidades:
Servir como compaa y apoyo al adulto mayor.

Asistir al domicilio del adulto mayor como mnimo 1 vez por semana durante 2 horas.
Participar en las capacitaciones y en las reuniones de supervisin con el profesional a
cargo del programa.
Completar los registros de seguimiento de las visitas y entregar informacin al profesional
del programa.
Cada asistente domiciliaria no debe tener ms de 10 personas mayores a su cargo.
Compensacin:
Constante capacitacin y supervisin a la labor que realizar.
Encargado de proyecto.
Responsable de coordinar, ejecutar, controlar la implementacin y evaluar los resultados del

Programa.
Actividades principales:
Responsable de la implementacin de todas las etapas del proceso del programa.

Responsable de dirigir y gestionar el programa y equipo de acuerdo a los lineamientos,
entregados.
Responsable de que las prestaciones entregadas respondan al equipo de ejecucin con el
que se cuenta.
Responsable de mantener la capacidad completa de beneficiarios y asistentes
domiciliarias.
Controla la aplicacin de los procedimientos y estndares de calidad en la atencin a
usuarios.
Lleva registros estadsticos; elaboracin y envo de informes peridicos que se le soliciten
durante el tiempo de ejecucin del programa.
Liderar el equipo de trabajo del programa, velando porque las intervenciones con los
usuarios, sean realizadas de acuerdo a lo indicado por esta gua de operaciones.
Asistente Social.
Responsable de ejecutar la atencin social directa a adultos mayores y sus familias y/o personas
significativas.
Entregar acompaamiento tcnico permanente a los asistentes domiciliarios.

Realizar evaluaciones sociales, previa indagacin de la situacin del/a adulto/a mayor y su
familia, a travs de la aplicacin de tcnicas de trabajo social, tales como entrevistas y
visitas domiciliarias a lo largo de toda la ejecucin del proyecto.
Contribuir al plan de intervencin individual.
Facilitar, apoyar, y acompaar a las familias y/o cuidadores/as responsables de los/as
adultos/as mayores, en la ejecucin y cumplimiento de los objetivos del plan.
Realizar acciones de contencin en situacin de crisis en los usuarios/as, familias y/o
personas significativas.
Evaluar de manera recurrente la situacin del/a adulto/a mayor y su familia,
sistematizando informacin.
Mantener actualizado un registro de atencin de usuarios.
Coordinar y articular redes institucionales y recursos comunitarios para la participacin, el
acceso y obtencin de beneficios a favor de los usuarios del programa.
Realizar procesos de induccin, seguimiento, supervisin y evaluacin de alumnos en
prctica de Trabajo Social.

Terapeuta Ocupacional.
Responsable de entregar atencin integral en forma directa e indirecta en el mbito de la Terapia
Ocupacional a los usuarios y/o cuidadores principales.
Garantizar la acogida y atencin eficiente y oportuna de los usuarios que requieren atencin de
Terapia Ocupacional, de acuerdo a los estndares establecidos.
Entregar acompaamiento tcnico permanente a los asistentes domiciliarios
Evaluar, realizar y supervisar la mantencin de las capacidades funcionales y de autonoma
de los usuarios de acuerdo a las pautas indicadas y otras que el profesional estime
conveniente.
Participar en reuniones tcnicas y en la elaboracin y ejecucin de diagnstico y planes de
intervencin individual y grupal de los beneficiarios.
Realizar registro de las intervenciones realizadas e informes tcnico segn requerimiento.
Fortalecer y estimular la participacin de los personas mayores en las redes sociales,
comunitarias y familiares.
Colaborar en realizacin de actividades masivas con los beneficiarios.
Realizar visitas domiciliarias a los adultos mayores para evaluar condiciones ambientales y
proponer adecuaciones segn pertinencia.
Facilitar, apoyar, y acompaar a las familias y/o cuidadores principales de los adultos
mayores, en la ejecucin y cumplimiento de los objetivos del plan.
prctica de Terapia Ocupacional.
Kinesilogo.
Responsable de entregar atencin integral en forma directa e indirecta en el mbito de la
Kinesiologa a los (as) usuarios (as).
Garantizar la acogida y atencin eficiente y oportuna de los (as) usuarios (as) que requieren
atencin Kinsica, de acuerdo a los estndares establecidos.
Evaluacin kinsica Funcional Fsica Integral de los adultos mayores beneficiarios.
Participar en reuniones tcnicas y en la elaboracin y ejecucin de diagnstico, planes de
intervencin individual y grupal de los usuarios.
Realizar registro de las intervenciones realizadas e informes tcnico segn requerimiento.
Ejecutar acciones de capacitacin a usuarios, asistentes domiciliarios y cuidadores en
temas relacionados con su rea de intervencin.
Confeccionar informes kinsicos a los adultos mayores que lo requieren.

Coordinar el trabajo con otras redes de Salud y Rehabilitacin para los adultos mayores
que lo necesiten.
prctica de Kinesiologa.
Psiclogo.
Responsable de entregar atencin integral en forma directa e indirecta en el mbito de la
psicologa a los usuarios y/o cuidadores principales.
Ejecutar acciones de capacitacin a usuarios, asistentes domiciliarios y cuidadores en
temas relacionados con su rea de intervencin.
Encargarse del proceso de seleccin de asistentes domiciliarios. (proceso de entrevista,
aplicacin de test, etc.)
Evaluacin psicolgica a los asistentes domiciliarios del programa, a travs de Entrevistas y
aplicacin de test de Rorschach.
Participar en reuniones tcnicas y en la elaboracin y ejecucin de diagnstico y planes de
intervencin individual y grupal de los beneficiarios.
Acompaamiento y contencin en casos en que el asistente domiciliario lo necesite
(duelos, enfermedad, etc.)
Acompaamiento y contencin en casos que las familias o el cuidador informal lo necesite
(duelos, resistencias familiares a la asistencia, etc.)
Coordinar el trabajo con otras redes de Salud. Especialmente salud mental, tanto para los
beneficiarios del programa como para derivar de ser necesario- al asistente domiciliario.
4.2 Organigramas por Nivel de Servicio.

Los siguientes organigramas dan cuenta de la organizacin del equipo de acuerdo al nivel de
servicios entregados por el ejecutor.
Nivel Acompaamiento Domiciliario
Encargado de
Proyecto
Apoyo
Administrativo
Acompaante
Domiciliario
Acompaante
Domiciliario
Acompaante
Domiciliario
Nivel Apoyo Domiciliario
Encargado de
Proyecto
Profesional
rea social
Profesional
Apoyo
Funcionalidad
Apoyo
Administrativo
Apoyo
Domiciliario
Apoyo
Domiciliario
Apoyo
Domiciliario
Nivel Mantencin Funcionalidad Domiciliaria
Encargado
de Proyecto
Psiclog@
Apoyo
Administrativo
Terapeuta
Ocupacional
Kinesilog@
Trabajador@
Social
Asistentes
Domiciliarias
Asistentes
Domiciliarias
Asistentes
Domiciliarias
En caso que, la entidad ejecutora cuente con:
Voluntarios: El nmero de voluntarios se debe considerar segn las necesidades

especficas del Programa, las funciones y actividades en que se requiere su apoyo.
Alumnos en prctica: los alumnos en prctica podrn realizar actividades e intervenciones

con los adultos mayores y sus familias, siempre y cuando se enmarquen dentro de un
proyecto de intervencin acorde con los lineamientos del programa.
Ambos casos, debern ser supervisados por la entidad ejecutora resguardando la presencia de un
profesional del equipo en la materia. Adems, deber comunicar a SENAMA a travs de los
informes respectivos.
Captulo V.
CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS.
5.1 De los Recursos financieros del programa.
Para la implementacin del programa el ejecutor deber presentar un proyecto, una vez revisado
y aprobado por la contraparte tcnica de SENAMA se firmar un convenio de operacin donde
SENAMA entregar recursos que sern un aporte a los recursos destinados por el organismo
ejecutor para la ejecucin del programa, siendo esta ltima quien evaluar y determinar qu
nivel de atencin realizar.
La transferencia de recursos a la Institucin ejecutora se realizar en tres cuotas sucesivas:
-
La primera cuota, se transferir luego de la entrega y aprobacin por parte de SENAMA del
Primer Informe Tcnico de Avance, y ser por el 40% del total del monto asignado.
La segunda cuota correspondiente al 30% del monto total asignado, ser transferida una
vez aprobado el primer informe bimensual de ejecucin y la presentacin de la rendicin
de cuentas correspondiente.
La tercera cuota correspondiente al 30% del monto total asignado, ser transferida una
vez aprobado el segundo informe bimensual de ejecucin y la presentacin de la rendicin
de cuentas correspondiente.
En caso que la poblacin beneficiaria est identificada en un porcentaje inferior al 100%, o existan
beneficiarios a los cuales no se les otorgaron todas las prestaciones comprometidas en el
proyecto, lo anterior detectado en cualquiera de los informes sealados, el monto de la cuota se
rebajar proporcionalmente de acuerdo al porcentaje de poblacin beneficiaria no identificada o
no atendida, promediando los porcentajes de cada informe.
Las rendiciones financieras sern, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolucin 759/2003 de la
Contralora General de la Repblica y segn lo que indica el Procedimiento de Rendiciones que se
adjunta a las presentes guas de operacin.
La Divisin de Administracin y Finanzas de SENAMA, realizar la asistencia tcnica financiera al
organismo ejecutor para la correcta rendicin de cuentas.
5.2 De los Organismos Ejecutores del Programa.

Los organismos ejecutores sern aquellas Instituciones pblicas o privadas, sin fines de lucro,
interesadas en participar en el programa, las cuales debern presentar un proyecto (cuyo formato
ser entregado por SENAMA), donde desarrollen y acrediten experiencia en acciones dirigidas a
adultos mayores en situacin de dependencia moderada o severa.
La ejecucin del proyecto podr ser realizada por uno o ms organismos que trabajen con adultos
(as) mayores. Sin embargo, ser slo uno el organismo ejecutor responsable del proyecto frente a
SENAMA, cuyo representante legal firmar el formulario de postulacin de proyectos y el convenio
de ejecucin respectivo.
Los organismos ejecutores debern cumplir con los siguientes requisitos:
Contar con personalidad jurdica vigente de derecho pblico o privado sin fines de lucro.
Presentar un proyecto que contemple acciones en el marco de los lineamientos
entregados por SENAMA en relacin a la ejecucin de este programa, de acuerdo al
formato entregado por el mismo Servicio.
Contar con la identificacin de las/os asistentes a capacitar y del 100% de los potenciales
beneficiarios /as del proyecto a postular.
Estos organismos podrn estar constituidos como Corporaciones, Fundaciones, Organismos No

Gubernamentales, Municipios, entre otros. En conjunto con la presentacin del proyecto debern
acompaar:
a. Certificado de vigencia de personera jurdica, con una antigedad de no ms de 45 das
contados desde la fecha de postulacin, segn corresponda.
b. RUT del organismo ejecutor.
c. Declaracin de impuesto a la renta del ltimo ao comercial.
d. Copia de escritura que acredite, la calidad del representante legal de quien comparece por
el organismo o personera del alcalde/sa.
e. Inscripcin vigente en el Registro de Prestadores de Servicios Remunerados o no a Adultos
Mayores del SENAMA.
El organismo ejecutor deber adoptar todas las medidas conducentes para permitir el libre acceso
al programa a los supervisores que SENAMA disponga, as mismo facilitar al supervisor la
informacin que sea requerida para tal efecto.
5.3 De los Proyectos.

El organismo ejecutor postulante deber presentar un proyecto, en el formato otorgado por
SENAMA, que considere los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identificacin del organismo ejecutor.

Objetivos del proyecto, concordantes con los lineamientos entregados por SENAMA.
Lista de los potenciales adultos mayores beneficiarios.
Un diagnstico de la situacin especfica que afecta a los adultos mayores en la zona de
influencia de su proyecto.
Un catastro de las entidades pblicas y/o privadas que realizan acciones dirigidas a los adultos
mayores en la misma zona.
Caracterizacin e identificacin de los beneficiarios/as.
Objetivos de intervencin, actividades y estrategias de intervencin.
a) El tipo de prestaciones que el organismo ejecutor realizar
b) El nmero de prestaciones que el Organismo ejecutor realizar
Cierre de proyectos. Actividades propuestas para mantener sustentabilidad.
Cronograma de actividades a ejecutar.
Recursos desglosados en los siguientes tems:
a) Recursos materiales
b) Recursos humanos, con descripcin de su organizacin.
c) Recursos financieros desglosados por tem de ejecucin, de acuerdo a lo solicitado por
SENAMA.
5.4 De los Convenios y Garanta.

Una vez que el organismo ejecutor haya cumplido con todos los requisitos, despus de la revisin
y Visto Bueno del proyecto por parte de la de la contraparte tcnica de SENAMA, se celebrar un
convenio de operacin con el organismo ejecutor correspondiente, el que contendr a lo menos:
1.
Objetivos, resultados esperados, as como los mecanismos que SENAMA emplear para
evaluar su cumplimiento.
2. Plazo de vigencia.
3. Forma de transferencia de los recursos.
4. Derechos y obligaciones de las partes.
5. El proyecto presentado por el organismo ejecutor.
6. Informes a entregar por el organismo ejecutor.
7. Causales de trmino del convenio y causales unilaterales del mismo por parte de SENAMA.
8. Garanta de fiel cumplimiento de contrato, si corresponde.
9. Rendicin de cuentas.
10. Supervisin del programa.
11. Contraparte tcnica del convenio.
Para la firma del convenio el organismo ejecutor deber estar inscrito en el Registro de Receptores
de Fondos Pblicos.
Los ejecutores que tengan la calidad de Instituciones privadas sin fines de lucro, al momento de
suscribir el convenio, debern presentar una Garanta de fiel cumplimiento de cobro inmediato, a
travs de la presentacin de un vale vista endosable o pliza de garanta de ejecucin inmediata,
correspondiente al 10% del monto total asignado. La vigencia del mencionado documento se
mantendr por 90 das posterior al trmino de las actividades comprometidas de acuerdo al
convenio. Dicha garanta ser restituida a la Institucin una vez cumplidas todas y cada una de las
obligaciones sealadas en el convenio.
Siendo el proyecto aprobado por SENAMA y por tanto, ante cualquier modificacin al convenio,
ste deber realizarse de la siguiente forma:
Financieras: todas las modificaciones al presupuesto del proyecto original debern ser
solicitadas formalmente en la Coordinacin Regional correspondiente, sta ser evaluada
y posteriormente autorizada por SENAMA mediante acto administrativo.
Tcnicas: en relacin a cambios relacionados con la desvinculacin o renuncia de cualquier
profesional o tcnico parte del equipo propuesto en el proyecto original deber ser
autorizada por SENAMA mediante el acto administrativo correspondiente.
La duracin del convenio, se mantendr vigente hasta el trmino de todas y cada una de las
obligaciones acordadas.
5.5 De los informes a presentar durante el convenio.

El organismo ejecutor deber presentar durante la vigencia del convenio los siguientes informes:
Primer Informe de Avance: el que deber incluir la identificacin de los asistentes

domiciliarios, la identificacin de los adultos mayores beneficiarios, indicando para cada
uno de ellos el puntaje de la Ficha Proteccin Social (FPS) o instrumento que la reemplace,
informe del Centro de Salud que indique el nivel de valencia y los datos del cuidador
principal. A este informe se debe adjuntar: fotocopia de la cdula de identidad o
certificado de nacimiento de cada adulto mayor, certificado de Ficha de Proteccin Social
con puntaje incluido o instrumento que la reemplace e Informe de Evaluacin o
Certificado de Nivel de Dependencia, as como una resea de los facilitadores y
obstaculizadores en la ejecucin del proyecto.
Este informe deber ser presentado, dentro de los 30 das corridos posteriores a la firma
de convenio, para la trasferencia de la primera cuota. El formato de este informe ser
entregado por SENAMA.
Primer Informe Bimensual de Ejecucin: el que deber contener las actividades realizadas
para el cumplimiento de los objetivos, los objetivos no logrados durante el perodo, si los
hay, y su correspondiente fundamentacin, un detalle de los servicios entregados en el
perodo, facilitadores y obstaculizadores en la implementacin de los servicios, u otras
acciones que den cuenta de la implementacin del Proyecto y, la Nmina con el 100% de
los beneficiarios y el total de visitas realizadas por el equipo ejecutor incluyendo las de
asistentes domiciliarios/as.
El primer informe bimensual, deber ser presentado dentro de los ltimos 5 das del tercer
mes de ejecucin del proyecto.
Segundo Informe Bimensual de Ejecucin: el que deber contener la identificacin del

100% de los beneficiarios del proyecto, adems de las actividades realizadas para el
cumplimiento de los objetivos, la implementacin de los planes de intervencin individual
y porcentaje de cumplimiento, tanto en acciones directas con el adulto mayor, familia y
cuidador informal. As como una resea facilitadores y obstaculizadores en la ejecucin del
proyecto.
Este informe deber, ser presentado dentro de los ltimos cinco das del mes subsiguiente
a la presentacin del informe anterior.
Los siguientes informes bimensuales de ejecucin, debern incorporar la misma
informacin solicitadas en los informes descritos anteriormente, los cuales sern
presentados los ltimos 5 das del mes subsiguiente a la presentacin del informe
anterior.
Informe Tcnico Final: el que deber contener una resea de los objetivos efectivamente
alcanzados y las acciones realizadas durante la ejecucin del proyecto, incluidos los que no
se cumplieron, explicando las razones, as como un detalle los servicios entregados,
descripcin de los avances en las acciones realizadas para cada servicio comprometido;
beneficiarios incorporados al proyecto; impacto de las acciones sobre ellos; facilitadores y
obstaculizadores; u otras acciones que den cuenta de los avances en la implementacin
del proyecto.
Este informe deber ser presentado dentro de los 15 das corridos contados desde el
trmino de las actividades del proyecto.
Los formatos de todos los informes mencionados sern entregados por SENAMA al organismo
ejecutor. (Anexos 9, 10 y 11)
El ejecutor deber completar una base de datos donde conste toda la informacin condensada de
cada uno de los adultos mayores beneficiarios, la que deber ser enviada a SENAMA de forma
conjunta con los informes bimensuales y con el informe final, para que a partir de los datos all
consignados, SENAMA elabor informes significativos que den cuenta de la evolucin del
programa y sus beneficiarios.
La base de datos contar con:

Indicadores de seguimiento: identificacin y estado del usuario, prestaciones otorgadas,
entre otros.
Indicadores de impacto: evaluaciones funcionales las cuales se aplicarn al ingreso y al
final de la intervencin.
El ejecutor, deber enviar esta informacin de manera digital y/o CD, en caso que SENAMA la
requiera.
5.6 De las supervisiones y apoyo tcnico realizado por SENAMA.

El objetivo de la supervisin es el monitoreo del avance de los procesos, actividades y productos
logrados durante la ejecucin del proyecto, a fin de mejorar la gestin, la calidad de la ejecucin y
sus resultados, tanto tcnicos como financieros.
La supervisin debe resguardar los siguientes aspectos:
Que se estn cumpliendo los objetivos del proyecto.

Que los adultos mayores estn informados que el proyecto es una iniciativa financiada por
SENAMA con recursos del Estado.
Que las actividades comprometidas en el proyecto estn siendo ejecutadas de acuerdo a
lo indicado en el mismo.
Que las actividades sean totalmente gratuitas para cualquier tipo de beneficiarios (as) que
asista al centro diurno.
Que el proyecto se est desarrollando con la infraestructura y equipamiento adecuados
para garantizar el cumplimiento de objetivos. Y si se realizaron mejoras ests sean llevadas
a cabo de acuerdo a lo comprometido con SENAMA.
Que los recursos se estn utilizando de acuerdo a lo planificado y autorizado por SENAMA.
Que se conozcan los riesgos en la ejecucin del programa y asesorar tcnicamente en la
ejecucin del convenio.
Evaluar el diseo e implementacin de protocolos de actuacin, que permitan minimizar
los riesgos del trabajo con los beneficiarios del programa.
La Supervisin y Apoyo Tcnico, ser de responsabilidad de SENAMA a travs de su Coordinacin

Regional, por medio del profesional que en sta se defina. Por otra parte, el monitoreo del
proceso global serpa de responsabilidad del nivel central de SENAMA
La supervisin se abordar en 3 dimensiones:
1.
CONTROL DE LA EJECUCION
2.
CONTROL FINANCIERO
3.
ORIENTACION ASESORIA
Hace referencia al cumplimiento de las actividades

comprometidas en el proyecto.
Velar por la correcta utilizacin de los recursos en
el marco del desarrollo del proyecto.
Apoya la ejecucin de los proyectos a travs de
orientacin y asesora de SENAMA.
Para el control de la ejecucin, SENAMA entregar retroalimentacin de los informes presentados

por el organismo ejecutor durante la ejecucin del convenio e incorporar observaciones las
cuales sern entregadas al ejecutor en el formato indicado en los anexos.
Anualmente se realizar una actividad convocada por SENAMA con el fin de sistematizar y
compartir las buenas prcticas realizadas por los ejecutores durante el desarrollo del programa.
Para fortalecer el control financiero, la Divisin de Administracin y Finanzas de SENAMA realizar
una Capacitacin Financiera que describa en detalle el procedimiento de rendicin, adems de
una asesora permanente de acuerdo a los requerimientos de la institucin ejecutora.
De manera transversal, el organismo ejecutor contar con una contraparte tcnica de SENAMA,
que brindar asistencia tcnica, seguimiento y monitoreo hacia cada organismo ejecutor del
programa.
Finalmente, cada Coordinacin Regional de SENAMA, realizar una visita mensual a los ejecutores,
con objeto de otorgar apoyo tcnico en terreno y supervisar la implementacin del programa.
Para lo cual, se llevar a cabo un levantamiento de informacin con los temas que el equipo
ejecutor manifieste como necesario reforzar. Cabe destacar, que estas visitas podrn efectuarse,
en caso de ser necesario y en que SENAMA lo requiera, en ms de una oportunidad o a lo
establecido en estas guas de operacin. Al finalizar la ejecucin del programa se realizar una
evaluacin que definir la continuidad del mismo.
Captulo VI.
CONSIDERACIONES PARA LA ELABORACIN DE PROTOCOLOS.
6.1 Protocolos.
El programa de cuidados domiciliarios deber contar con protocolos de actuacin, como una
herramienta de ayuda en las tareas del equipo ejecutor y que permitan a ste disponer de
indicaciones para realizar ciertas acciones, en la secuencia y formas preestablecidas como ms
adecuadas, ante determinadas circunstancias. La estandarizacin de los procedimientos
recurrentes ante situaciones que pueden implicar riesgo por omisiones, desconocimiento o falta
de prctica, facilita una respuesta rpida, adecuada y que est en el marco de los lineamientos
fijados.
Los protocolos son una gua escrita de los pasos a seguir para efectuar una asistencia correcta, de
manera que las personas (trabajadores, voluntarios, adultos (as) mayores, familiares etc.) sepan
cmo actuar frente a la situacin que se les presenta.
Ser responsabilidad del ejecutor, con la participacin del equipo, la elaboracin de los protocolos
que requiera el programa de cuidados domiciliarios, segn el tipo de contenidos a que se refieran
y debern ser presentados a SENAMA para su retroalimentacin. Una vez que estos sean
consensuados, debern ser conocidos por todas las personas que participan en el programa de
cuidado domiciliario (beneficiario, trabajadores, voluntarios) y estar disponibles para su consulta
cada vez que sea necesario.
Los protocolos debern ser precisos, concisos y claros para garantizar su comprensin por parte
de las personas que los apliquen. Adems, debern ajustarse a las normas, usos y recursos del
programa, sujetos a revisin y modificacin peridica y cada vez que sea necesario.
Los ejecutores deben elaborar e implementar a los menos los siguientes protocolos:
Protocolo de actuacin ante emergencias mdicas.

Protocolo de actuacin ante situaciones de violencia y/o maltrato.
Protocolo de ingreso.
Protocolo de egreso.
6.2. Orientaciones para la elaboracin de protocolos.

Esquema para elaborar un protocolo.
1. Definicin: especifica el tema al que se referir.
2. Objetivo: explicita la finalidad del protocolo (prevencin, tratamiento o
intervencin).
3. A quin va dirigido: indica si es aplicable a todos los beneficiarios (as) o personal o a
los que tienen ciertas caractersticas especficas.
4. Personal implicado: las personas que participan directamente en la intervencin.

5. Descripcin de la actuacin: secuencia de pasos a seguir y de los responsables en
cada uno de ellos.
6. Periodicidad: indicacin de la fecha y horas en que se debe realizar el
procedimiento.
7. Material: enumera los insumos y equipos que se utilizarn en la intervencin.
8. Registro: especifica dnde se dejar constancia por escrito de la actuacin y de las
incidencias producidas.
9. Elaboracin, revisin y vigencia: fecha en que se elabor, en la que fue sujeto de
revisin y/o modificaciones y su plazo para la siguiente evaluacin y reformulacin
si fuera necesario.
Los protocolos NO deben:
1. Referirse a ms de una actividad, aunque sean semejantes.
2. Repetir texto, material de enseanza o formacin.
3. Tener por objeto actividades que forman parte de la especialidad del profesional o
tcnico.
4. Inhabilitar la creatividad y el deseo de innovar del profesional.
El responsable de la ejecucin del proyecto ser responsable de coordinar con el equipo
profesional la elaboracin, aplicacin y supervisin del cumplimiento de los protocolos.
Bibliografas:
1. Guzmn, J.M.; Huenchun, S. y Montes de Oca, V. (2003) Redes de apoyo social de las
personas mayores: marco conceptual en Notas de Poblacin N 77. CELADE. pp. 35-70.
2. Kalachea A, Kickbusch I, (1997). A global strategy for healthy ageing. World Health1:4-5.
3. Martnez, T., (2011). La atencin Gerontolgica Centrada en la Persona. Eusko
Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno
Vasco Donostia-San Sebastin.
4. OMS, (2002). Envejecimiento Activo, Un Marco Poltico. Departamento de Prevencin de
las Enfermedades no Transmisibles y Promocin de la Salud. OMS. 2002.
5. SENAMA. (2009). Las Personas Mayores en Chile. SENAMA, Santiago.
6. SENAMA. (2009). Estudio Nacional de la Dependencia en las Personas Mayores. SENAMA,
Santiago.
7. Yanguas, J. (2014). Atencin Centrada en la Persona. Diplomado en Gestin y
Administracin de Programas Sociales Para Personas Mayores, 40-55.
8. 3 Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en Amrica Latina y el
Caribe, desarrollada en San Jos de Costa Rica, 8 al 11 de mayo de 2012.
http://www.cepal.org/celade/noticias/paginas/1/44901/CR_Carta_ESP.pdf
9. Flrez Lozano et al, 1997, en www.redadultosmayores.com.ar
ANEXOS.
ANEXOS
FICHA DE INGRESO
ACUERDO DE INCORPORACION
INSTRUMENTOS DE EVALUACION ADULTO MAYOR
INSTRUMENTOS DE EVALUACION CUIDADOR PRINCIPAL
PLAN DE INTERVENCION
HOJA DE RUTA
FICHA DE EGRESO
PAUTA DE ENTREVISTA
FORMULARIO PRIMER INFORME TECNICO DE AVANCE
FORMULARIO INFORMES TECNICOS BIMENSUALES
FORMULARIO INFORME TECNICO FINAL
PROCEDIMIENTO DE RENDICIONES
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

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Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 2

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 3

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 4

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 5

Adoptada en la 3 Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en Amrica Latina y el Caribe,

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 6

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 7

De esta manera, el envejecimiento activo hace referencia, de acuerdo a la OMS (2002), a la

Gua de Operaciones Programa Cuidados Domiciliarios 8

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fragmentacin sectorial, el fortalecimiento de las capacidades institucionales y la optimizacin de

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consecuencias que se traducen en prdidas de funcionalidad. As, muchas de las patologas

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de la poblacin. Se espera que el ao 2025 haya 1 Persona de 60 aos y ms por cada 1 de 15 y

Fuente: Estudio Nacional de Dependencia.

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2.2 Definicin del programa.

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2.4 Poblacin Objetivo.

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2.5 Componentes del Programa:

Componente N 1: Capacitacin para la prestacin de servicios sociosanitarios.

Contexto institucional en el que se desarrolla el programa.

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Componente N 2: Planes de intervencin.

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3.1 Postulacin del Adulto Mayor al Programa Cuidados Domiciliarios.

Tener 60 aos o ms.

Los criterios de ingreso, se deben acreditar travs de la siguiente documentacin:

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Fotocopia de cdula de Identidad del/a adulto/a mayor o certificado de nacimiento.

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3.2 Ingreso del Adulto Mayor al Programa.

Conocer y respetar el funcionamiento del programa.

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3.3 Evaluacin del Adulto Mayor en el Programa.

Instrumentos de Evaluacin (Anexo 3)

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al beneficiario, de acuerdo a formato entregado por SENAMA, con el propsito de analizar el

3.4 Intervencin del Adulto Mayor en el Programa.

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Dependencia Moderada o Severa

Gestionar trmites de salud.

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- Monitoreo de participacin en programas de salud pblica

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Dependencia Moderada o Severa

Gestionar trmites de salud

Gestionar trmites sociales.

Orientar y derivar en el uso de

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- Acciones preventivas de accidentes y educacin en primeros

Que cambie su situacin de carencia de redes de cuidado y/o apoyo.

3.6 Articulacin de Redes.

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Instituto de Previsin Social: Para la orientacin y asesora previsional segn corresponda a

Registro Civil: Dirigido a la orientacin para la obtencin y/ o tramitacin de: