KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PANGKALPINANG

JL. Depati Amir KM.4 Tlp.(0717) 424264 PANGKALPINANG 33135
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA CALON DIDIK BARU
MTs NEGERI PANGKALPINANG
TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015

Hari / Tanggal
No. Pendaftaran

:
:

....................................
....................................

1. Nama Siswa
: ......................................................................
2. Asal sekolah
: ......................................................................
3. Dokumen yang diserahkan pada saat pendaftaran :
a. SKHUN Sementara Asli dan 1 lembar foto copi
b. Ijazah Monaqosah Iqro Asli dan 1 lembar foto copi
c. Foto copi NISN 1 lembar
d. Piagam
Pangkalpinang, ........ Juni 2014
Ketua Panitia PPDB MTsN Pkpinang

Ctt. Test Tertulis Dilaksanakan Pada hari Sabtu 25 Juni

2014 Jam 07.00 - Selesai

Drs. Basori
NIP. 196804272003121004

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PANGKALPINANG
JL. Depati Amir KM.4 Tlp.(0717) 424264 PANGKALPINANG 33135
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA CALON DIDIK BARU
MTs NEGERI PANGKALPINANG
TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015

Hari / Tanggal
No. Pendaftaran

:
:

....................................
....................................

1. Nama Siswa
: ......................................................................
2. Asal sekolah
: ......................................................................
3. Dokumen yang diserahkan pada saat pendaftaran :
a. SKHUN Sementara Asli dan 1 lembar foto copi
b. Ijazah Monaqosah Iqro Asli dan 1 lembar foto copi
c. Foto copi NISN 1 lembar
d. Piagam
Pangkalpinang, ........ Juni 2014
Ketua Panitia PPDB MTsN Pkpinang

Ctt. Test Tertulis Dilaksanakan Pada hari Sabtu 25 Juni

2014 Jam 07.00 - Selesai

Drs. Basori
NIP. 196804272003121004

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI PANGKALPINANG
JL. Mentok KM.4 Tlp.(0717) 424264 PANGKALPINANG 33135
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

No.Pendaftaran

: .................

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Lengkap Siswa

Nama kecil/panggilan sehari-hari
Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Anak yang ke
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Anak yatim/piatu/yatim piatu
Bahasa sehari-hari
Pernah mendapat Beasiswa (sebutkan)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

...............................................................
...............................................................

: ..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13.
14.
15.
16.
17.

Alamat lengkap sekarang

Siswa tinggal bersama
Nomor Telepon/HP
Jarak dari rumah ke sekolah
Ke sekolah dengan kendaraan / jalan

:
:
:
:
:

..
..
..
..
..

:
:
:
:

..
..
..
a. TBC b. Malaria c. Ayan d.Penyakit lainnya sebutkan.

C. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

18.
19.
20.
21.

Berat badan (dalam Kg)

Tinggi badan (dalam cm)
Golongan darah
Penyakit yang pernah diderita

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
22. a. Asal Sekolah SD
b. Tanggal dan No.STTB SD
c. Tanggal dan No.SKHU SD

:
:

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

: ...
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI
Nama Ayah
Tempat dan tanggal lahir Ayah
Nama Ibu
Tempat dan tanggal lahir Ibu
Alamat tempat tinggal orang tua
Nomor telepon rumah/HP
Pekerjaan orang tua
Jumlah penghasilan orang tua/bulan
Pendidikan formal tertinggi a. Ayah
b. Ibu
32. Nama wali (bila orang tua berhalangan)
33. Tempat tinggal wali

............................................................
............................................................
............................................................
....

....

F. KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI YANG AKAN DIIKUTI

34. Pramuka
: .
35. Olahraga
: .
36. Kesenian
a. Rebana
: .
b. Band
: .
c. Olah Vokal
: .
d. Tilawah
: .
37. Rohis ( Keagamaan )
: .
38. Olimpiade Signe
a. Fisika
: .
b. Matematika
: .
c. Biologi
: .
Demikianlah data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi bila data ini tidak
benar.
Mengetahui
Pangkalpinang, ............................. 2015
Orang Tua/Wali
Yang membuat

( )

( )

PENGUMUMAN
BAGI CALON SISWA-SISWA YANG DINYATAKAN DITERIMA DI MTs NEGERI PANGKAL PINANG
TAHUN PELAJARAN 2015-2016, AGAR MENDAFTAR ULANG DENGAN MELENGKAPI
PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:
A.

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. MENGISI FORMULIR YANG TELAH DISEDIAKAN
2. MENGISI SURAT PERNYATAAN YANG DISEDIAKAN
3. MENYERAHKAN :
A. 1 (SATU) BUAH MAP PLASTIK WARNA BIRU UNTUK LAKI-LAKI DAN WARNA
MERAH UNTUK PEREMPUAN
B. PHOTO COPY KARTU NOMOR INDUK SISWA NASIONAL ( NISN ) SEBANYAK
1
LEMBAR.
C. 2 (DUA) LEMBAR MATERAI Rp 6.000,D. FOTO COPY IJAZAH MUNAQOSAH SEBANYAK 1 LEMBAR
E. FOTO COPY KARTU KELUARGA SEBANYAK 1 LEMBAR
F. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN SEBANYAK 1 LEMBAR

B.

PEMBAYARAN :
UNTUK BIAYA ADMINISTRASI KEUANGAN SEBAGAI BERIKUT:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

KOSTUM OLAH RAGA

BAJU BATIK
BAJU PRAMUKA+ATRIBUT+KAOS KAKI
AL-QURAN TERJEMAHAN + KAMUS 3 BAHASA
ATRIBUT, TOPI, DASI, JILBAB
TALI PINGGANG + KAOS KAKI
ASURANSI 3 ( TIGA ) TAHUN +KARTU PELAJAR
SUMBANGAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
PAS PHOTO
BUKU PENUNJANG PENDIDIKAN
J U M LAH

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp.

150.000,100.000,200.000,100.000,125.000,75.000,80.000,250.000,30.000,400.000,-

Rp 1.510.000,-

MASA PENDAFTARAN ULANG DARI TANGGAL 15 16 JULI 2016. UNTUK HARI

JUMAT PUKUL 08.00 WIB S/D. 11.00 WIB DAN UNTUK HARI SABTU PUKUL 08.00 WIB
14.00 WIB. APABILA SAMPAI PADA TANGGAL DIATAS TIDAK MENDAFTAR ULANG,
KAMI ANGGAP MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI SISWA BARU MTs NEGERI
PANGKALPINANG
MENGETAHUI
An. KEPALA MADRASAH

PANGKALPINANG, 14 JULI 2016

KETUA PANITIA

MAHMUDIN,S.Ag
Drs. BASORI

MUHAMMAD JUNAIDI,S.Ag
NIP. 197301262006041013

3. PEMBAYARAN :
BAGI YANG DINYATAKAN DITERIMA DI MTs NEGERI PANGKALPINANG, DIWAJIBKAN
MELUNASI PERSYARATAN KEUANGAN SEBAGAI BERIKUT:
A. KOSTUM OLAH RAGA
= Rp 125.000,B. BAJU BATIK
= Rp
80.000,C. BAJU PRAMUKA+ATRIBUT+KAOS KAKI
= Rp 125.000,D. AL-QURAN TERJEMAHAN
= Rp
75.000,F. ATRIBUT, TOPI, DASI, JILBAB
= Rp
75.000,F. SAMPUL RAPORT
= Rp
25.000,G. TALI PINGGANG + KAOS KAKI
= Rp
30.000,H. ASURANSI 3 ( TIGA ) TAHUN
= Rp
45.000,I. SUMBANGAN BANGKU
= Rp 150.000,J. PAS PHOTO
= Rp
20.000,J U M LAH

= Rp 750.000,-

MASA PENDAFTARAN ULANG DARI TANGGAL 24 27 JUNI 2013 PUKUL 08.00 WIB
S/D. 12.00 WIB. APABILA SAMPAI PADA TANGGAL DIATAS TIDAK MENDAFTAR
ULANG, KAMI ANGGAP MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI SISWA BARU MTS NEGERI
PANGKALPINANG
MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
Drs. MEGA KASTIAWAN
NIP. 196805281999031003

PANGKALPINANG, 23 JUNI 2013

KETUA PPDB

MUHAMMAD JUNAIDI, S.Ag

NIP. 197301262006041013

PENGUMUMAN
MTs NEGERI PANGKALPINANG MENERIMA SISWA/SISWI DIDIK BARU DARI TANGGAL 12 20 JUNI 2013 DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:
A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. SKHUN SEMENTARA ASLI DAN 1 LEMBAR FHOTO COPY
2. IJAZAH MONAQOSAH ASLI DAN 1 LEMBAR FHOTO COPY
3. FHOTO COPY NISN 1 LEMBAR
B. DAPAT MEMBACA AL-QURAN DENGAN LANCAR

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH,

Drs. MEGA KASTIAWAN

Nip. 196805281999031003

PANGKALPINANG, 11 JUNI 2013

KETUA PELAKSANA,

MUHAMMAD JUNAIDI, S.Ag

Nip. 197301262006041013

TEMPAT PENDAFTARAN ULANG

SISWA BARU
LOKET I
NO. URUT : 001 055

TEMPAT PENDAFTARAN ULANG

SISWA BARU
LOKET II
NO. URUT : 056 - 110

DAFTAR ULANG
SISWA BARU
LOKET III
NO. URUT : 101 - 150

DAFTAR ULANG
SISWA BARU
LOKET IV
NO. URUT : 151 - 190