Parte Baja Guardia Civil PDF

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL
Parte de control de bajas / altas mdicas

Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................
N de parte: ...............................................................................
1.
Parte de
Alta
Baja
Confirmacin
2.
Causas
Enfermedad Comn
Enfermedad Psquica
Accidente
3.
Datos del Paciente

Nombre
Ejemplar para el Servicio Mdico
D.N.I.
Empleo
4.
Diagnstico
5.
Indicaciones mdicas
Primer Apellido
Direccin: Calle y nmero
Localidad
Provincia
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal
Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................
7.
Edad
Destino
Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal
6.
Segundo Apellido
Pertenece a:
Sanidad Guardia Civil
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social
Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................
Fecha:
Firma y sello
Prximo reconocimiento ................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................

N de parte: ...............................................................................
1.
Parte de
Alta
Baja
Confirmacin
2.
Causas
Enfermedad Comn
Enfermedad Psquica
Accidente
3.
Datos del Paciente

Nombre
D.N.I.
Ejemplar para el interesado
Empleo
4.
Diagnstico
5.
Indicaciones mdicas
Primer Apellido
Localidad
Provincia
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................
7.
Edad
Destino
Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal
6.
Segundo Apellido
Pertenece a:
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social
Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................
Fecha:
Firma y sello
..................................................................................................................................................................................................................................................................

Ejemplar para el Servicio de Psicologa si procede, en caso contrario deber destruirse.

N de parte: ...............................................................................
1.
Parte de
Alta
Baja
Confirmacin
2.
Causas
Enfermedad Comn
Enfermedad Psquica
Accidente
3.
Datos del Paciente

Nombre
D.N.I.
Empleo
4.
Diagnstico
5.
Indicaciones mdicas
Primer Apellido
Localidad
Provincia
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................
7.
Edad
Destino
Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal
6.
Segundo Apellido
Pertenece a:
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social
Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................
Fecha:
Firma y sello
..................................................................................................................................................................................................................................................................

N de parte: ...............................................................................
1.
Parte de
Alta
Baja
Confirmacin
2.
Causas
Enfermedad Comn
Enfermedad Psquica
Accidente
3.
Datos del Paciente

Nombre
D.N.I.
Ejemplar para la Unidad
Empleo
5.
Primer Apellido
Localidad
Provincia
Indicaciones mdicas
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................
7.
Edad
Destino
Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal
6.
Segundo Apellido
Pertenece a:
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social
Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................
Fecha:
Firma y sello
..................................................................................................................................................................................................................................................................

Parte Baja Guardia Civil PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Parte Baja Guardia Civil PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Parte de control de bajas / altas mdicas

Datos del Paciente

Ejemplar para el Servicio Mdico

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................

Prximo reconocimiento ................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Datos del Paciente

Ejemplar para el interesado

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................

Prximo reconocimiento ................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Ejemplar para el Servicio de Psicologa si procede, en caso contrario deber destruirse.

Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................

Datos del Paciente

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................

Prximo reconocimiento ................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Datos del Paciente

Ejemplar para la Unidad

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................

Prximo reconocimiento ................................................................

Você também pode gostar