WALI KOTA BALIKPAPAN

PENGUMUMAN
Nomor : 422.5/ 1120 /KESRA
TENTANG
PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA STIMULAN
DARI PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN UNTUK JENJANG PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN 2015
I. Dasar
1. Peraturan Wali kota Balikpapan Nomor 11 Tahun 2015 Tanggal 28 April 2015
tentang Pedoman Program Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah
Kota Balikpapan.
2. Surat
Keputusan Wali
Kota Balikpapan Nomor 188.45-189/2015
Tanggal 20 April 2015 tentang Penetapan Kuota dan besaran Beasiswa
Stimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan Tahun 2015.
II. Isi Pengumuman
Pemerintah Kota Balikpapan memberikan kesempatan kepada mahasiswa/i
berprestasi untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Stimulan dan bantuan
penyelesaian tugas akhir dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Beasiswa Prestasi Akademik
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang
menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak
termasuk mahasiswa/i Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi
jenjang pendidikan :
a. Diploma III;
b. Diploma IV / Strata I;
c. Sarjana strata II;
d. Sarjana strata III.
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :
a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan;
b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;
c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;
Pas
d. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Melampirkan KHS (Kartu Hasil Studi) asli atau salinan semester ganjil
terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi dilegalisir pejabat yang
berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dilegalisir
pejabat yang berwenang;
f. Mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untuk
program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program non
eksakta selain itu untuk program S1 Khusus seperti : dokter umum, dokter
gigi serta pendidikan profesi dokter mempunyai indeks prestasi paling
rendah 2,75 (dua koma tujuh lima);
g. Melampirkan salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening
sama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;
h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang
di tandatangani (Materai 6000);
i. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok
aktif yang di tandatangani (Materai 6000).
3. Kuota dan Besaran Beasiswa Prestasi Akademik :
a. D III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 420 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 280 orang = @ Rp. 2.100.000,- ;
b. SI Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 990 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 660 orang = @ Rp. 2.300.000,- ;
c. S I Khusus Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 150 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 100 orang = @ Rp. 3.500.000,- ;
d. S II Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 36 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 24 orang = @ Rp. 7.500.00,- ;
e. S III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 12 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 8 orang= @ Rp 12.250.000,- .
B. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang
menempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidak
termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputi
jenjang pendidikan :
a. Sarjana strata II;
b. Sarjana strata III.
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :
a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:
b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;
c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;
d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat keterangan bahwa Perguruan Tinggi Negeri / Swasta tersebut
memperoleh izin resmi program study dari pejabat yang berwenang.
Diperuntukan bagi mahasiswa/i yang sedang mengerjakan penyelesaian
tugas akhir pada pendidikan Magister (S2) dan Doktor (S3);
f. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan
tinggi atau dosen pembimbing;

g. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang

doctor (S3);
h. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir
pejabat yang berwenang dan memiliki Indeks Prestasi paling rendah 3,00
(tiga koma nol nol);
i. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan
nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;
j. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yang
di tandatangani (Materai 6000);
k. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokok
aktif yang di tandatangani (Materai 6000).
3. Kuota dan Besaran Penyelesaian Tugas Akhir (S II dan S III) :
a. S II Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 30 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 20 orang = @ Rp. 8.500.000,- ;
b. S III Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 10 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 6 orang = @ Rp. 13.000.000,- .
C. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir untuk Strata I keluarga miskin (Gakin)
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yang
menempuh pendidikan tinggi Strata I di daerah maupun di luar daerah (tidak
termasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah).
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :
a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:
b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;
c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;
d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan
tinggi atau dosen pembimbing;
f. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir
pejabat yang berwenang;
g. Fotocopy Kartu Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah
setempat;
h. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan
nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;
i. Surat pernyataan bukan pengedar / pemakai narkoba dan bukan perokok
aktif yang di tandatangani (Materai 6000);
j. Kuota dan Besaran Beasiswa Tugas Akhir (S I) untuk Keluaga Miskin,
Kuota 160 orang = @ Rp. 3.000.000,-.
D. Pembatalan Pemberian Beasiswa
Pemberian beasiswa dapat dibatalkan apabila penerima beasiswa :
a. Meninggal dunia;
b. Melakukan pelanggaran pidana;
c. Mengundurkan diri;
d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KODE
A1
Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa

Mahasiswa Program Diploma III
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: ......Nilai KHS : ..................................
: | No. Rek : .

Alamat Orang Tua

: | .....
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun
Anggaran
2015,
sebagai
bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Disdukcapil
Kota Balikpapan;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan
tinggi
sebelumnya
dilegalisir
pejabat
dan berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
penerima
beasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,

____________

KODE
B1
Hal

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN

TINGGI
MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) DAN DIPLOMA 4
(D4)
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

: Permohonan Bantuan Beasiswa

Mahasiswa Program S1/D4
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: .............Nilai KHS :...................................
: | No. Rek : .

Alamat Orang Tua

: | .....
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi

Mahasiswa
untuk
Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) melalui APBD Pemerintah Kota
Anggaran
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
Balikpapan2015,
Tahun
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Kota Balikpapan;
Disdukcapil
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan
tinggi
dilegalisir
pejabat
sebelumnya
dan berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
beasiswa
penerima sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,
____________

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN

TINGGI
MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1)
KHUSUS PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KODE
B2
Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa

Mahasiswa Program S1 Khusus
Pendidikan Profesi Dokter
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: ..Nilai KHS : ...................................
: | No. Rek : .

Alamat Orang Tua

: | .....
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi

Mahasiswa
Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) khusus melalui APBD
untuk
Balikpapan
Pemerintah Tahun
Kota Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Disdukcapil
Kota Balikpapan;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan
tinggi
sebelumnya
dan berwenang;
dilegalisir
pejabat
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
beasiswa sesuai identitas diri;
penerima
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,
____________

KODE
C1
Hal

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN

TINGGI MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/STRATA 2 (S2)
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
: Permohonan Bantuan Beasiswa
Mahasiswa Program Magister/Strata 2
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: .........Nilai KHS :....................................
: | No. Rek : .

Alamat Orang Tua

: | .....
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Magister/Sarjana Strata 2 (S2) melalui APBD Pemerintah Kota
Anggaran
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
Balikpapan2015,
Tahun
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Kota Balikpapan;
Disdukcapil
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan
tinggi
sebelumnya
dan berwenang;
dilegalisir
pejabat
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
penerima
beasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,
____________

KODE
D1
Hal

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN

TINGGI MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
: Permohonan Bantuan Penyelesaian
Tugas Akhir Program Doktoral/ Strata 3
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: ..Nilai KHS :...................................
: | .....

Alamat Orang Tua

: | No. Rek : .
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Bank

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Doktoral/Sarjana Strata 3 (S3) melalui APBD Pemerintah Kota
Anggaran
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
Balikpapan2015,
Tahun
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Kota Balikpapan;
Disdukcapil
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan
tinggi
sebelumnya
dan berwenang;
dilegalisir
pejabat
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
penerima
beasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,
____________

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

PENDIDIKAN TINGGI
MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KODE
E1
Hal

: Permohonan Bantuan Penyelesaian

Tugas Akhir Program Strata II / Strata III
Pemerintah Kota Balikpapan

Kepada Yth :
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Di BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

:
:
: ... | ..
:
:
:
:
:
:
:
: .Nilai KHS :....................................
: | .....

Alamat Orang Tua

: | No. Rek : .
: | No. HP : ..

Kabupaten/Kota

Bank

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Strata II (S2) / Strata III (S3) melalui APBD Pemerintah Kota
Anggaran
sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
Balikpapan2015,
Tahun
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Disdukcapil
Kota Balikpapan;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang
pendidikan
yang
dilegalisir
tinggi
pejabat berwenang;
6. Surat Keterangan bahwa Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi tersebut memperoleh izin
Program Studi dari pejabat yang berwenang;
resmi
7. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen
8. Proposal
dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3);
Pembimbing;
9. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
beasiswa sesuai identitas diri;
penerima
10. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
11. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar
bermaterai Rp. 6000,-;
narkoba
12. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan,____________
.
Pemohon,
2015

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

PENDIDIKAN TINGGI
MAHASISWA PROGRAM STRATA I KELUARGA MISKIN
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

KODE
F1
Hal

: Permohonan Bantuan Penyelesaian

Kepada Yth :
Tugas
Akhir
Program
Strata
I
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Pemerintah Kota Balikpapan
Wali kota Balikpapan
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Nama
:
Di
BALIKPAPAN
Tempat/Tgl Lahir
:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIM

Nama Lengkap

:
:

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

No. KTP

Jurusan /Prog.
Studi
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
Asal/Telp/HP
Semester
Alamat Sekarang/Telp/HP

Status

Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut

Alamat Asal
Jurusan
Program Studi

Alamat Sekarang

Semester

No. Handphone

NIM/NIRM

| ..
:
: ...
:

:
:
:

:
:
:
:

:
:
:

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)

: .....Nilai KHS :....................................

: | .....

Bank

: | No. Rek : .

Kabupaten/Kota

KHS Semester

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun

Akademik 2014/2015 baik dari Pemerintah

Pusat atau Daerah dan Pemerintah Negara
| No. HP : ..
Alamat
Orang
Tua
:
lain dalam
maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara

Dengan ini mengajukan

permohonan
bantuan beasiswa
Stimulan
hukum dan berkewajiban
mengembalikan
dana beasiswa
yang saya
terima.Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Strata I (S1) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun
Anggaran
sebagai
bahan
2015,
pertimbangan
bersama
:
Demikian
surat pernyataan
ini ini
di saya
buatlampirkan
dengan sebenar-benarnya
dan dipergunakan
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;
sebagaimana
mestinya.
2. Fotocopy
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir
Disdukcapil
Kota Balikpapan;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;
4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
Balikpapan, ...2015
5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang
yang
dilegalisir
pejabat berwenang;
pendidikan
tinggi
Mengetahui,
Pemohon
6. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen
Purek
III/Ketua/Direktur
7. Fotocopy
Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat;
Pembimbing;
atau 8.
yang
berkompeten
di Perguruan
Tinggi
Fotocopy
buku rekening
bank aktif
dengan nama pemilik rekening sama dengan calon
penerima
beasiswa sesuai identitas diri;
Materai
9. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok
aktif, pemakai / pengedar
Rp.6000
narkoba
bermaterai Rp. 6000,-;
10. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.

.
.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, . 2015
Pemohon,
____________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA
DAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat/Tgl Lahir

NIM

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut

Jurusan /Prog. Studi

Semester

Status

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. Handphone

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan
tidak
perokok aktif.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara
hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balikpapan, ...2015
Mengetahui
Orang Tua/Wali

Pemohon
Materai
Rp.6000

..