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Farmcia Hospitalar

Nutrio
Parenteral
Total:

da produo
a administrao
MARCELO GASTALDI
Farmacutico industrial,
Graduado pela PUC Campinas, especialista em Manipulao Magistral (Anfarmag) e
Farmcia Hospitalar (Sbrafh). Ps-graduado em Administrao Hospitalar e Farmcia
Clnica, Diretor da Hosp Pharma Manipulao e Suprimentos Ltda.
Contato pelo telefone (11) 2146.0600 e pelo email marcelo@hosppharma.com.br
ADRIANA GOMES SIQUELI
Farmacutica, graduada pela Faculdade Osvaldo Cruz, ps-graduada
em Administrao Hospitalar FGV, Gerente de Produo HospPharma
Manipulao e Suprimentos Ltda.
ANTONIO CARLOS REIS E SILVA
Farmacutico industrial, graduado pela Pontifcia Universidade Catlica
de Campinas; atuao em Garantia da Qualidade em Indstrias, Gerente de
Novos Negcios da HospPharma Manipulao e Suprimentos Ltda.
DENISE DE S. G. SILVEIRA
Farmacutica, Gerente da Garantia da Qualidade da Hosp Pharma, ps-graduada
em Gesto Industrial Farmacutica pelas Faculdades Osvaldo Cruz.

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1)Histrico
Dada a necessidade de se fornecer alimentos para pacientes com dificuldade de
ingesto pelas vias fisiolgicas, foram feitas,
ao longo da Histria, vrias tentativas desta
complementao. Houve tentativas de se infundir alimentos preparados por via retal, a
infuso de alimentos por via parenteral (em
especial, com leite materno ou de vaca). Porm todas estas tentativas apresentaram alguma forma de complicao, ou mostraramse inviveis.
Atravs da utilizao de aminocidos
cristalinos, os primeiros estudos bem-sucedidos de infuso de uma alimentao artificial parenteral foram desenvolvidos por
Dudrick e col, somente na dcada de 1960, o
que nos indica o quanto esta prtica tem se
desenvolvido, nos ltimos tempos.
No Brasil, a Portaria 272/98 regulamenta
a Terapia de Nutrio Parenteral (TNP). Esta
Portaria estabelece a necessidade da atividade em equipe, definindo responsabilidades, mbitos de atuao e as Boas Prticas
em TNP. Recomendamos sua detalhada lei-

tura, para que se cumpram os itens exigidos


por ela.
A nutrio parenteral necessria nos
casos em que a alimentao oral normal no
possvel, quando a absoro de nutrientes
incompleta, quando a alimentao oral
indesejvel e, principalmente, quando as
condies mencionadas esto associadas,
ou podem evoluir para um estado de desnutrio.
A nutrio parenteral total (NPT) consiste em:
Soluo ou emulso composta basicamente de carboidratos, aminocidos,
lipdios, vitaminas e minerais, estril e
apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada a administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos
ou sistemas (Portaria-272 abril 98).

Principais indicaes

a. No adulto: em situaes pr-operatrias, em doentes portadores de desnutrio, com


doenas obstrutivas no trato gastrointestinal alto, complicaes ps-cirrgicas, leses
mltiplas, queimaduras graves, molstias inflamatrias intestinas (ex.: Sndrome de
Crohn, sndrome do intestino curto etc.).
b. Na Criana/recm nascido: prematuros de baixo peso, m formao congnita do trato
gastrointestinal, diarria crnica intensa etc.

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2)Principais componentes
Composio da soluo

Uma NPT tpica para adulto, pode ser representada pela formulao abaixo:
a

Soluo de Aminocidos Totais 10%

300 600 ml

Soluo de Glicose 50%

300 600 ml

Cloreto de Sdio 20 %

Cloreto de Potssio 19,1%

5 10ml

Fosfato de potssio

5 10 ml

Gluconato de Clcio

5 10 ml

Sulfato de Magnsio

5 10 ml

Soluo Multivitamnica

10 ml

Soluo de Oligoelementos

5 ml

Soluo de Lipdios 20% TCL/TCM

10 20 ml

100 200 ml

Fonte de Nitrognio

Fontes calricas

Na alimentao tradicional, o Nitrognio fornecido, a partir de fontes proticas


(carnes, soja etc.). Na TNP, ele fornecido,
atravs de uma mistura de aminocidos
(AA) colocados em soluo. As solues de
aminocidos podem variar, de acordo com
o produtor, tanto em variedade quanto em
teor. Podem ser encontrados, no mercado,
solues de 13 a 20 aminocidos diferentes
e concentraes que podem variar de 7% a
15% de concentrao de AA.
Estas solues combinam AA no essenciais e AA essncias (50-60%/50-40%), livres
de amnia e evitando-se dipeptdeos. Existem solues especficas de AA para patologias especficas, tais como soluo para
hepatopatas, nefropatas etc.

So empregados:
I) Solues de glicose:
As solues contendo glicose so uma
excelente opo, por ser uma fonte calrica
pronta para utilizao (independe de prvia
metabolizao) e a nica que pode ser utilizada de forma exclusiva. As solues de glicose possuem uma densidade calrica de cerca
de 3,4 Kcal/g de glicose monohidratada.
Outra vantagem da soluo de glicose
a de ser facilmente encontrada e ser barata.
Porm ela um dos principais agentes que
elevam a osmolaridade da soluo, pois,
para se infundir a necessidade diria calrica para um paciente, temos de empregar solues de elevada concentrao (50 70%),

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a fim de se evitar um excesso de volume


hdrico das solues de baixa concentrao
provocaria.
No quadro abaixo temos uma noo da
relao: volume X densidade calrica X osmolaridade:
glicose

kcal/l

mOsm/l

5%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%

170
340
680
1020
1360
1700
2040
2380

252
505
1010
1515
2020
2525
3030
3535

II) Emulses lipdicas (EL):


A utilizao de EL, por ser pouco hipertnica e possuir elevada densidade calrica

(9 Kcal/g de lipdio), proporciona uma NPT


de menor volume e menor osmolaridade, se
comparada a uma que utiliza exclusivamente glicose como fonte calrica.
Alm disso, ao se adicionar triglicrides
de cadeia longa e triglicrides de cadeia mdia (TCL e TCM) na NPT, colabora-se para
evitar a carncia de cidos graxos essncias
(cidos linoleico, linolnico e aracdnico) e
de todas as complicaes bioqumicas decorrentes desta ausncia.
As solues encontradas no mercado variam entre 10% a 20%. Alm das emulses a
base de leo de soja (mais comuns), temos
disponveis, tambm, emulses de leo de
peixe, leo de oliva e mistura destes.
Atualmente, alm do aporte calrico,
a utilizao de leo de fontes diferentes,
possibilita colaborar na modulao da resposta inflamatria e imunolgica, podendo
aument-la ou diminu-la de acordo com o
produto ou combinao empregada.

Eletrlitos, vitaminas e oligoelementos


A adio dos eletrlitos, vitaminas e oligoelementos devem atender as necessidades
dirias para manter ntegros os processos fisiolgicos intra e extracelulares. Abaixo uma
indicao de recomendao de eletrlitos.
Sugesto para administrao de eletrlitos em crianas
ELETRLITOS
Sdio
Potssio
Cloro
Magnsio
Clcio
Fsforo

NECESSIDADES BASAIS
2 a 4 mEq/Kg
2 a 3 mEq/Kg
2 a 3 mEq/Kg
0,3 a 2 mEq/Kg
0,5 a 2 mEq/Kg
0,5 a 2 mEq/Kg

Recomenda-se a consulta a tabelas apropriadas, tais como da American Medical Association (AMA) para cada faixa etria e patologia associada, para certificar-se da necessidade de
que cada paciente possa ter.

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3)Anlise crtica da prescrio


Antes de se iniciar o processo de manipulao da NPT, recomendvel que se proceda a
uma anlise quanto suficincia qualitativa, quantitativa e compatibilidade entre os elementos da formulao.

Nesta anlise, devemos observar se:

a. Todos os itens prescritos so os requeridos pelo paciente,


b. Se a dosagem dos produtos solicitados a recomendada ao quadro clnico,
c. Se existe compatibilidade fsico-qumica entre os elementos da formulao e entre os
elementos da formulao e os medicamentos que o paciente est utilizando,
d. Se a formulao estvel e
e. Se a via de administrao solicitada suporta a osmolaridade da soluo e velocidade
de infuso.

Interaes
Uma nutrio parenteral uma soluo
composta de mltiplas especialidades farmacuticas. Se somarmos os diversos princpios ativos e adjuvantes farmacotcnicos
que compem a soluo, obteremos um
nmero que, dependendo da soluo, pode
atingir a 30 ou 40 itens diferentes.
Quando da necessidade de se adicionar
um novo item na NPT, deve-se estudar a
compatibilidade deste para com a NPT e a
estabilidade da NPT para com este medicamento. Algumas vezes, os princpios ativos
so compatveis entre si, porm, podem
no o ser com os adjuvantes farmacotcnicos de suas solues. Assim, recomendase evitar a aditivao de produtos a NPT,
salvo aqueles que j foram previamente
estudados e tem sua compatibilidade assegurada.
Deve-se ter em mente que o regime de
infuso de uma NPT ocorre, de forma homognea, nas 24 horas do dia. Adicionar produ-

tos que sejam compatveis com a NPT, mas


possam necessitar de variao na velocidade
de infuso, ao longo do dia, prejudica a infuso da NPT. Pois, ao se aumentar a velocidade de infuso do medicamento aditivado,
aumenta-se a infuso de todos os elementos
da NPT e vice-versa.
Se tivermos que interromper a infuso
do medicamento adicionado a NPT, teremos que suspender toda a infuso daquela
NPT e substitu-la por outra isenta do produto. Lembramos, ainda, que as aditivaes a NPT s devem ser realizadas, aps
a anlise tcnica pelo farmacutico e nas
mesmas condies asspticas nas quais
ela foi preparada. Portanto, no podem
ser feitas aditivaes nos postos de enfer
magem.
Segundo a Portaria 272, a NPT considerada inviolvel, no cabendo, aps a preparao, nenhuma aditivao fora da far
mcia.

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Tipos de NPT

As NPT podem ser classificadas das seguintes maneiras, dentre outras:

1. Quanto via de administrao:


1.1. NPT perifrica:
Este tipo caracteriza-se pela baixa osmolaridade (menos do que 900 mOsm/L) das
solues, o que possibilita a infuso por veia perifrica. Esta NPT normalmente
empregada na fase inicial da TNP, at que se estabelea um acesso central, ou em
pacientes de curto tempo de terapia.
1.2. NPT central:
Este tipo caracteriza-se pela elevada osmolaridade (maior do que 900 mOsm/L). Sua
administrao em veia perifrica pode provocar flebite, devendo ser infundida em veia
central de grosso calibre (normalmente veia cava superior).
2. Quanto composio da soluo
2.1. Sistema glicdico, binrio ou dois em um

Este sistema composto por duas solues de grande volume:

Soluo de aminocidos, fonte de nitrognio e,

Soluo de glicose, como fonte de energia.
2.2. Sistema lipdico, ternrio ou trs em um.

Este sistema composto, por trs solues de grande volume:

Soluo de aminocidos, fonte de nitrognio,

Soluo de glicose, como fonte de energia e,

Soluo de lipdios, como fonte energtica e de cidos graxos essenciais.

Osmolaridade da soluo de NPT


Parmetro que avalia a via de infuso recomendvel a administrao da nutrio parenteral. O limite para via de administrao perifrica at 900 mOsm/L, acima disto, recomendase a via de administrao central, a fim de se prevenir o surgimento de flebites no paciente.
Osmolaridade (mOsm/L) = [(Aa g)x 11 + (Glic.g)x 5.5 + (Lip.g) x 0,3 (Ctions mEq)] x1000

Volume final da NP em mililitros

Aa g = quantidade de aminocidos expresso em gramas


Glic.g = quantidade de glicose expresso em gramas
Lip.g = quantidade de lipdio expresso em gramas
Ctions mEq = somatria em mEq da quantidade de clcio, magnsio, sdio e potssio.

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Precipitao de clcio e fsforo


Dada a necessidade da quantidade a ser ofertada de clcio e fsforo e, em especial, em
neonatos, a pequena quantidade de solvente presente na NPT, h o risco de surgimento de
precipitado na soluo proveniente da unio do on clcio, proveniente do gluconato de clcio e o on fosfato, proveniente do fosfato de potssio ou sdio.
Em funo disto, torna-se importante monitorar a concentrao final destes elementos na
soluo de NPT. Existem alguns critrios que podem ser utilizados para prevenir o aparecimento deste precipitado, conforme frmulas abaixo.
Parmetros que avaliam a possibilidade de formao de precipitados insolveis em solues com a presena de fosfato inorgnico e gluconato de clcio.
A) Limite Recomendvel: [ P ] x [ Ca ] < 250 mEq/L
Clculo: [Ca] mEq/L x [Fosfato de Potssio] (mEq/L) < 250
B) Clcio (mMol/L) x Fosfato (mMol/L) < 75
Recomendaes para prevenir o problema da precipitao, avaliar cuidadosamente os
fatores abaixo.
concentrao de Ca/P
pH e tempo de infuso
temperatura ambiente
Ca como cloreto
Soluo de aa < 2,5%
Outra possibilidade para impedir a formao de precipitado utilizar-se de outra fonte de
fsforo. Ao invs de se oferecer o fsforo na forma de fosfato de sdio ou potssio (fsforo
inorgnico), pode-se faz-lo atravs do glicerofosfato de sdio (fsforo orgnico)

Ruptura da emulso lipdica


Nas solues 3 em 1 ou sistema lipdico, devemos ter uma especial ateno quanto a possibilidade de ruptura da estabilidade da emulso lipdica. certo que no devemos injetar
solues oleosas pela via intravenosa, dado o risco de formao de um trombo ou embolo
gorduroso (lipdico), que poderia trazer srias consequncias para o paciente.
Graas ao desenvolvimento da farmacotcnica, atualmente, atravs de artefatos farmacotcnicos, possvel se criar uma soluo que seja fisiologicamente compatvel com a infuso
intravenosa. Porm, estas solues so sensveis e requerem um cuidado especial ao serem
manipuladas e aditivadas, dado o risco de ruptura desta emulso ou a formao de micelas
gordurosas maiores, que no rompem a emulso, mas, podem ocasionar o trombo lipdico.

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Tem-se utilizado de duas equaes para avaliar o risco desta instabilidade. So elas:
CAN Nmero Crtico de Agregao (Frmula segundo Shultz-Hard):

Parmetro que avalia a possibilidade de separao de fases das dietas parenterais contendo emulso lipdica (solues 3:1).
Intervalo recomendvel: de 400 a 700 mMol/L
Clculo: CAN = (a + 64 x b + 729 x c) x 1000

Volume Total


a concentrao de ctions monovalentes em mMol/L


b concentrao de ctions divalentes em mMol/L
c concentrao de ctions trivalentes em mMol/L
Concentrao de Ctions Divalentes (Ca e Mg):

Parmetro que avalia a possibilidade de separao de fases das Dietas Parenterais contendo emulso lipdica (solues 3:1).
Limite recomendvel: 16mEq/L
Clculo: (Magnsio em mEq + Clcio em mEq) x 1000

Volume Total
Destacamos que a segunda frmula, por ser mais resumida, a quem tem sido mais empregada na prtica diria, porm, no leva em considerao a ao exercida pelos demais
ctions presentes na soluo. Portanto, possvel que uma determinada soluo submetida
a uma avaliao seja considerada satisfatria e ao ser submetida a primeira no o seja. Portanto, recomendamos a primeira como equao padro.

Fatores que podem desestabilizar uma soluo de lipdeos:


FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR A ESTABILIDADE DA E.L.
CONCENTRAO FINAL DE AMINOCIDO
CONCENTRAO FINAL DE GLICOSE
CONCENTRAO FINAL DE LIPDEOS
PROPORO ENTRE MACRONUTRIENTES
CONCENTRAO DE ELETRLITOS
ORDEM DE ADIO
PH FINAL DA MISTURA
VOLUME FINAL DA MISTURA
TEMPERATURA DE ARMAZENAMENTO

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O que fazer frente a um problema destes?


Podemos sugerir ao prescritor, algumas das opes abaixo.
Rever a distribuio e concentrao de ons e corrigi-la;
Dividir a soluo em duas etapas, separando os ons divalentes;
Alterar a taxa hdrica, aumentando o solvente, atravs de:
Alterar a concentrao de aminocidos, aumentando-a;
Alterar a concentrao de glicose,
Administrar a Emulso Lipdica em separado.

4)Cuidados no preparo
A NPT deve ser manipulada em sala limpa classe ISO 7, em cabines de fluxo laminar classe ISO 5, com presso positiva. Deve
possuir uma antecmara para desinfeco e
paramentao de vesturio prprio e adequado, que no libere partculas e esteja esterilizado.
A prvia desinfeco que deve ocorrer da
parte externa das embalagens primrias dos
produtos que sero utilizados para a manipulao (quando possvel) deve ser realizada em rea adjacente a da manipulao.
Esta rea deve ser classificada (classe ISO 8),
possuir comunicao com a rea de manipulao atravs de caixa de passagem com
dupla porta, intertravada e possuir presso
menor do que a sala de manipulao e maior
que a rea externa.
Todas as reas devem ser precedidas de
uma antecmara com igual classe de controle sala a qual dar acesso e possuir presso
menor que ela. Recomenda-se pelo menos
20 trocas de ar por hora e que a sala possua
cerca de 5 m/por cabine.
Todos os produtos utilizados na NPT devem ter registro no Ministrio da Sade. Sua
utilizao deve ser precedida de um cadastramento do laboratrio produtor e cada remessa dos produtos deve vir acompanhada

dos laudos de controle de qualidade do lote


entregue. Todos os funcionrios devem ser
treinados para as funes que podero exercer e este treinamento ser registrado, a fim
de poder evidenciar esta ao.
As manutenes preventivas e corretivas
devem ser registradas e os ensaios peridicos definidos e cumpridos, conforme cronograma pr-estabelecido. Segundo a ISO
14.644, as contagens de partculas devem
ocorrer, a cada seis meses, para ambientes
iguais ou menores que a classe ISO 5, e a
cada 12 meses, para ambientes iguais ou
maiores que a classe ISO 6.
As amostras de contra referncia devem
ficar armazenadas por pelo menos 7 dias
aps o preparo da soluo.

Tabelas ISO

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Lembramos que deve existir um plano de


manuteno preventiva dos equipamentos, e
eles devem ser certificados, periodicamente
(pelo menos, a cada seis meses).

Cabines de fluxo laminar


So equipamentos destinados a promover
uma atmosfera de ar, com menor quantidade de
partculas, do que a atmosfera a sua volta. Isto
se d pela passagem do ar, atravs de filtros
HEPA (Filtros de alta eficincia com a capacidade de reter 99,97 % das partculas maiores
de 0,3 micrmetros de dimetro) forado por
ventiladores. Este ar pode chegar at a superfcie da bancada da cabine de forma horizontal
ou vertical a ela.
O tipo de cabine recomendada para a manipulao de NPT indiferente quanto ao direcionamento do ar (vertical ou horizontal). As tcnicas de trabalho que so diferentes em cada
caso. Porm a classificao deve ser ISO 5.

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Validao dos manipuladores


A validao dos manipuladores pode ser
feita, atravs de um processo de enchimento
simulado (media fill). Neste processo, simulase a manipulao de uma bolsa de nutrio
parenteral. Porm, ao invs de se utilizarem os
componentes normais da NPT, utiliza-se meio
de cultura. Aps a manipulao, estas bolsas
so encaminhadas para o controle de qualida-

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de e no pode haver crescimento de microorganismos.


Este enchimento simulado feito na fase
inicial de trabalho dos operadores e repetido

periodicamente (a cada 6/12 meses), a fim de


se avaliar se as tcnicas ensinadas no treinamento continuam sendo aplicadas e garantem
um produto final estril.

5)Cuidados no transporte e
armazenamento
Segundo a portaria 272/98, o transporte
deve ser feito sob condies validadas, que garantam a integridade fsico-qumica e de esterilidade do produto. A temperatura de transporte
no deve exceder 20C. O tempo de transporte
no deve exceder 12 horas.

O Armazenamento que antecede a administrao da nutrio parenteral deve ser feito


em refrigerador exclusivo para medicamentos
e sua temperatura deve estar entre + 2C a
+8C.

6)Cuidados na administrao
Assim que recebida da farmcia, a enfermagem, se no for utilizar imediatamente, deve
armazenar a NPT em refrigerador prprio para
medicamentos. A NPT no deve ficar exposta a
iluminao direta ou fontes de calor. A infuso
de cada frasco de NPT no deve ser superior a
24 horas.
Deve-se manter um gotejamento rigoroso,
conforme plano de infuso. De acordo com
a Portaria 272, a infuso deve ocorrer, em via
prpria, exclusiva para esta finalidade. Quando isto no for possvel, a Comisso de Terapia
Nutricional deve ser acionada, a fim de orientar
sobre possveis interaes ou outros problemas que possam vir a ocorrer.
comum, na ausncia de uma via exclusiva, a utilizao de equipos de duas vias, para se
infundir concomitante a NPT e outras solues
endovenosas.
Tal prtica no evita a mistura de medicamentos com a NPT. Segundo Trissel, vrios
medicamentos so incompatveis, mesmo com
este breve contato. Portanto, em se utilizando
de equipo duas vias, um estudo de estabilidade

deve preceder a infuso, a fim de garantir a qualidade da terapia farmacolgica e nutricional.


Mas, e se no soubermos ou no tivermos
informaes sobre a compatibilidade dos medicamentos e da NPT, o que fazer?
Suspenda, temporariamente, a infuso
da NPT;
Faa uma limpeza da linha a ser utilizada, com soluo fisiolgica ou glicosada;
Administre a medicao;
Faa uma nova limpeza da linha e
Reinicie a parenteral.
Lembre-se de:
1) Recalcular o gotejamento da soluo,
aumentando-a. Em funo da(s) inter
rupo(es) da infuso de NPT para a administrao de outros medicamentos, ocorrer uma diminuio no nmero de horas
diria de infuso da NPT, ocasionando uma
diminuio da infuso do volume prescrito;
2) Recalcule a velocidade de infuso de glicose e a velocidade de infuso de lipdios.
Se estiverem fora das faixas recomendadas,
faa a correo.

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Bibliografia
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NBR ISO 14644-1.
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ISO 14698-1:2003, Cleanrooms and associated controlled environments Biocontamination control Part 1: General Principles and methods.
ISO 14698-2:2003, Cleanrooms and associated controlled environments Biocontamination control Part 2: Evaluation and interpretation of biocontamination data.
General Chapter <797>: Pharmaceutical Compounding Sterile Preparations. The United States
Pharmacopoeia USP30, 2007. Aplica-se a instituies assistenciais de sade e farmcias, nos
quais as preparaes estreis obtidas de misturas so preparadas, estocadas e dispensadas.
General Chapter <1116>: Microbiological evaluation of clean rooms and other controlled environments. The United States Pharmacopoeia USP30, 2007.
Portaria 272 / 1998 MS Terapia Nutricional Parenteral
RDC 67 / 2007 Anvisa
American Society of Helth-System Pharmacists (ASPH) Guide Lines
[Laura E Matarese, Michele M. Gottschlich Contemporary Nutrition Support Practice- Part IV
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Dan L. Waitzberg Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica 3 edio pg 1080.
[Sobotka L 9ed). Basics in Clinical Nutrition. Edited for ESPEN Courses. 2 ed. Prague: Galen. 200.
p.134]
ASPEN American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guide Lines.

Marco Aurlio Schramm Ribeiro

Ilenir Leo Tuma

Eugenie Desire Rabelo Neri

Jos Ferreira Marcos

Este encarte foi idealizado e organizado pela Comisso de Farmcia Hospitalar do Conselho Federal de Farmcia (Comfarhosp), composta pelos farmacuticos hospitalares Marco Aurlio Schramm Ribeiro, Presidente (CE),
Ilenir Leo Tuma (GO) e Eugenie Desire Rabelo Neri (CE). O e-mail da Comisso comfarhosp@cff.org.br

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