FORO INTERNACIONAL: ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS

PARA ATENDER LA CRECIENTE DEMANDA DE COBERTURA DE

SALUD
Exposicin sobre las ventajas del modelo APPs y los
controles de la Administracin
1.ndice:

1 Experiencia Espaola de PPs.

2 Ventajas del APP

3 El papel de Control de la Administracin. Algunos ejemplos

4 Lecciones aprendidas

5 Conclusiones

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 La experiencia espaola de APP en salud es amplia
Asturias: Empresa Pblica H.Burgos : Traslado APP con
Galicia: APP con servicios no clnicos: Infraestructuras con servicios equipamiento
no clnicos electromdico y servicios
Vigo, Pontevedra y Orense no clnicos

H Valls :APP con bata

blanca

Madrid: Otras experiencias APP

Valencia : 5 Hospitales y
SIS, Laboratorio Central , CAP AP con bata blanca

Madrid: 6 hospitales APP Islas Baleares:

con servicios de apoyo Ibiza : APP de traslado con
servicios no clnicos.
Hospital Puerta de Son Dureta: APP de traslado
Hierro: traslado con servicios no clnicos.

Hospital de Valdemoro: Murcia:

con bata blanca guilas Mazarrn:
APP bata en
5 Hospitales blanca y
Valencia
atencin
con bataprimaria
blanca

Madrid: 3 hospitales en
construccin con bata
Cartagena y Mar Menor:
blanca
Equipamiento electromdico

H. de Sevilla y H. de San
Toledo: Empresa Publica Juan de Dios ONG con
Infraestructuras con servicios bata blanca
no clnicos

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Existan experiencias APP en otros sectores y en salud?

Antes ya exista la subcontratacin de servicios de apoyo y los

conciertos:
En cada hospital exista multiplicidad de empresas subcontratadas,
prcticamente una por tipo de servicio, incluso varios proveedores para un
mismo servicio
Los servicios relacionados con la gestin del patrimonio, se encontraban
prcticamente bajo subcontratas en el 100% de los casos. Los servicios de
apoyo sujetos a cambios en funcin del volumen de actividad del
hospital como puede ser: Restauracin, lavandera, Gestin del Archivo de
Historias Clnicas , Gestin de almacn, Transporte y paquetera (en torno al
60%).
Los conciertos por regla general eran complementarios para aquellas
actividades que el sector pblico era insuficiente. Sus profesionales trabajaban
en un alto porcentaje en el sector pblico.
La mayor parte de los contratos con empresas proveedoras de servicios
presentan una vigencia bienal, prorrogable por 2 aos. Este cortoplacismo
genera: altos costes de transaccin, falta de capitalizacin e inversin,
crecimientos por encima IPC.
Eran escasos los indicadores de control de la provisin.

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Tiempo de puesta en funcionamiento: Tradicional vs APP

En los tradicionales la desviacin se sita en el entorno del 70%,

con respecto al tiempo de ejecucin previsto en la oferta, con
oscilaciones que se sitan entre el 20% y el 225%.

Hospitales de ms de 700 camas de alta especializacin

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Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras

Fase de construccin:
Tiempo de construccin ms reducido, evitando demoras en la disponibilidad
y funcionamiento de las nuevas Infraestructuras: el adjudicatario no comienza a
percibir el canon, hasta la puesta a disposicin de la infraestructura, se pueden
fijar penalizaciones en caso de retrasos no justificados
Coste de la inversin inicial. Es fijado por la Administracin contratante (y por
la posible mejora en la oferta ganadora) y cerrado; cualquier desviacin en los
costes de la edificacin es asumida por el Adjudicatario.
Pueden introducirse clusulas en el Pliego que permitan al rgano de
Contratacin (OC) pequeas modificaciones (que no alteren la superficie
edificada) en el proyecto, sin alteracin del precio.
Desde el punto de vista del principio de solidaridad que impregna el
sistema de proteccin social, y en concreto del Sistema Nacional de Salud,
distribuye los costes de la inversin entre la poblacin beneficiada por la
disponibilidad del Hospital en cada momento, en vez de sobrecargar la de los
contribuyentes actuales: prima la solidaridad intrageneracional sobre la
intergeneracional.

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Coste final de infraestructuras salud: tradicional vs APP
De 12 casos analizados todos precisaron 1 o 2 expedientes de modificacin
del proyecto incluido en la oferta del adjudicatario, que incrementan, en mayor o
menor grado, el presupuesto inicialmente asignado a la edificacin hospitalaria

El impacto del monto econmico que representaron estos modificados sobre

el precio inicial de adjudicacin se situ en el entorno del 18%, con un rango que
abarca del 9 y al 21% de desviacin sobre el importe inicial.

En los APP del sector salud:

El coste de la inversin cifrado por el adjudicatario en su oferta es
cerrado.
Cualquier desviacin en los costes de la edificacin se asume por el
adjudicatario
Salvo que la Administracin modifique el proyecto arquitectnico
En escenarios de control del dficit pblico, no se computa a efectos de la
normativa sobre estabilidad presupuestaria y del Sistema Europeo de
Cuentas (SEC 95).
Ello permite un rpido desarrollo de las instituciones de salud que precisa la
poblacin que de otro modo no se podran afrontar. Permiten el crecimiento
econmico y el empleo, en particular en sectores muy sensibles (construccin).
La UE recomienda este modelo.
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Ventajas de la construccin modular de quirfanos:

Fabricacin industrial = estndares de calidad garantizados

Standardized functional elements
Panelizacin de paredes
Superficies facilmente limpiables
No requiere demolicin
Flexibilidad
= tiempo de construccin se reduce un 80%
= facilita el montaje y desmontaje
= garantiza higiene y disponibilidad
= evita problemas en remodelaciones
= se adapata al estado del arte de la tecnologar

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Los servicios de soporte presentan alta externalizacin

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Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras

Fase operativa o de explotacin:

Permite a los gestores pblicos concentrar su accin en el ncleo
fundamental del servicio, que es la asistencia sanitaria, y centrarse en
resultados.
Existe un interlocutor nico para la supervisin y control de todas las
actividades no asistenciales.
Aprovecha la experiencia del sector privado en la gestin de grandes
instalaciones (Facility Management: FM), as como la flexibilidad caracterstica de
este sector.
Genera certidumbre presupuestaria y costes estables durante el perodo de
concesin.
Mejora los costes de explotacin de servicios no clnicos -habitualmente
subcontratados muchos de ellos en los centros pblicos- as como la flexibilidad
propia del medio de gestin privado en aquellos servicios intensivos de mano de
obra:
- Convenios laborales especficos, flexibilidad y adaptabilidad laboral en
cuanto a salarios, incentivacin, movilidad, seleccin de personal idneo.
- Poltica de Formacin Continuada propia.

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Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras

Orientacin a la Calidad de los servicios. Se fijan los requisitos de estructura,

funcionamiento, medios humanos y materiales y estndares de calidad de los
diferentes servicios objeto de explotacin, arbitrndose una serie de
penalizaciones en caso de:
Fallos de funcionamiento, as como de sus tiempos de respuesta y correccin.
Fallos de disponibilidad total o parcial de los servicios o instalaciones.
Fallos de Calidad.
Garantiza la operatividad, modernizacin, conservacin y actualizacin de
la infraestructura, instalaciones y equipamiento hospitalario, a travs del
Plan de Reposicin valorado de antemano, en funcin de las estimaciones de Ciclo
de Vida, con independencia de las posibilidades coyunturales de los diferentes
ejercicios presupuestarios pblicos. El adjudicatario es el responsable durante un
largo perodo de tiempo, y las posibles penalizaciones por los fallos constituyen un
intenso estmulo para la buena conservacin.
La Administracin ejerce el control, seguimiento y evaluacin de la ejecucin
del Contrato, y en todo momento interviene como rgano regulador.
Potencia la comparacin y el benchmarking con los proyectos financiados
por el mtodo tradicional. Favorece la competencia gestionada entre centros y
la creacin de un observatorio de buenas prcticas.

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Ventajas APP vs financiacin tradicional infraestructuras

Otros hechos remarcables con respecto a la financiacin de las infraestructuras

hospitalarias mediante esta frmula alternativa a la tradicional:
La inversin es privada, pero no se pierde el carcter de pblico, por estar
vinculada a la prestacin de un servicio sanitario que provee la administracin. Un
smil sera el representado por un individuo que adquiere mediante un prstamo
bancario un bien (casa o vehiculo) y paga su deuda a plazos (con la salvedad de
que en este caso la percepcin del canon no est garantizada, al depender de la
disponibilidad de la infraestructura y la calidad en la provisin del servicio). Nadie
en su sano juicio interpreta que el banco que proporciona el crdito es el
propietario del bien adquirido.
Al finalizar el periodo concesional el activo revierte al sector pblico.

Se trasladan al Adjudicatario tres tipos de riesgos :

Riesgo de construccin.
Riesgo de disponibilidad.
Riesgo de variabilidad de la demanda de los servicios objeto de la explotacin.

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Algunas lecciones aprendidas en el proceso

Necesita traje a medida

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Lecciones aprendidas y controversias.

Elaboracin del Proyecto y Direccin Facultativa de Obra, con dos alternativas:

Proyecto Ejecucin y Direccin facultativa designada por la Administracin. En este modelo se mantiene
un control directo sobre la ejecucin del proyecto y la transferencia de riesgo al adjudicatario es menor.

Plan Funcional y proyecto bsico, sobre el que se redacta un Proyecto de Ejecucin por cada licitante, en
la fase de concurso, siempre sometido a la aprobacin de la Administracin.

Fijacin de los mrgenes de cuanta de la oferta econmica y reequilibrio financiero (bancabilidad), en

trminos de Cantidad o Canon Mximo Anual. Se fija un mximo, calculado en el Estudio de Viabilidad, lo que
adems facilita establecer un suelo a las ofertas econmicas, no tanto determinando una cantidad mnima (con
independencia de la regulacin sobre ofertas temerarias), sino mediante el sistema de puntuacin en la valoracin,
en la que a partir de un nivel determinado, no se recibe puntuacin alguna.

Pliego de condiciones tcnicas debe recoger limitado nmero de indicadores de alto impacto, medibles y
objetivables de un modo sencillo y automtico. Incluir mecanismos de cohabitacin posterior (pblico-privado)

Valoracin de las ofertas de explotacin de los servicios. En el Plan de Viabilidad se elaboran varias hiptesis
de plantilla-tipo con el fin de calcular los costes estimados, pero nicamente se recoger en los Pliegos la necesidad
de contar con unos recursos humanos que garanticen la correcta prestacin del servicio y el cumplimiento de la
legislacin laboral.

Acompasar la compra de equipamiento electromdico a obra (cuando no se introduce en el CPP)

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La Oficina tcnica de control tiene un papel fundamental de
legitimacin social y transparencia

.
sistema de informacin de gestin de
Asesora proyect monitoring de incidencias (SIGI)
construccin equipamiento e
instalacin. sistema peticin de servicios (SPS)

Asesora tcnico sanitaria: sistema integral anlisis de puntos

Monitorizacin y seguimiento de los crticos
indicadores. Informes mensuales
inspecciones puntuales
Asesora Econmico-financiera
encuestas
(Clculos reequilibrio, informes
balances econmicos). Aplicacin reclamaciones de pacientes
penalizaciones.
check list documentacin
Asesora jurdica laboral,
administrativa y financiera, informes mensuales de las sociedades
realizando informes jurdicos de concesionales
oficio, y requerimiento de los
hospitales.
auditorias
Asesora general sobre el
funcionamiento de las concesiones
(riesgo y ventura, no computo de
dficit,etc.).

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Los indicadores deberan disponer de parmetros
para su medicin, valoracin y seguimiento

Tanto para aplicar la penalizacin como para realizar el seguimiento de la

subsanacin del fallo:

Categora del fallo

Mtodo de supervisin Tiempo de respuesta

Indicadores de calidad

Frecuencia de control Periodo de resolucin

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Un posible modelo de gradacin de aplicacin de penalizaciones
en funcin del rea de actividad hospitalaria afectada

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Medir satisfaccin con cita, espera e informacin clnica

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Medimos el grado de motivacin de los profesionales y los pacientes,
las demoras, los costes

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Medimos el grado de motivacin de los profesionales y los pacientes,
las demoras, los costes, los resultados en salud

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 Satisfaccin ciudadana por Hospital y rea
Hospital GLOBAL CCEE HOSPITALIZACIN URGENCIAS CMA OBSTETRICIA

H. Puerta de Hierro 83,9 90,6 88,3 65,2 91,3 91,8

H. Henares (Coslada) 85,6 93,8 86,9 72,9 88,6 89,4

H. Infanta Cristina (Parla) 87,2 97,6 86,8 76,4 87,7 89,2

H. Infanta Elena
85,8 83,9 86,9 83,1 89,3 91,2
(Valdemoro)

H. Sureste (Arganda) 80,2 72,8 87,3 73,0 88,0 89,3

H. Infanta Leonor
81,3 81,4 84,2 71,9 87,9 92,6
(Vallecas)

H. Infanta Sofa (S.S.

81,6 76,4 90,4 69,4 90,4 93,8
Reyes)

H. Tajo (Aranjuez) 88,3 95,5 87,4 79,9 90,5 90,5

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El SI permite acceso a la historia clnica del paciente de forma inmediata, desde
cualquier lugar, y durante las 24 horas del da los 365 das del ao

H1

HIS

HIL

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Desde la llegada a Urgencias, los pacientes esperan entre 7 y 15 min. para
ser clasificados segn gravedad. Espera inferior para crtico de noche

Los pacientes que llegan coincidiendo con

los cambios de turno tienden a sufrir
esperas ms largas para la clasificacin.

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 Que quiere el ciudadano?

Universal y Gratuito Reducir embalses Adecuacin

Isocronas Mnima invasin
Diseo acogedor
Expectativa y Seguridad Cita previa telefnica
Informacin clnica

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 Que quiere el profesional?

En equipo y red Investigacin

Continua x Innovacin
Con recursos idneos Desarrollo
Con cargo al sistema

Conocimiento
Gestin Clnica Evaluacin y comparacin
Incentivacin al logro

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 Que quiere el gestor?

Ciudadanos sanos Garantizar

Atencin de calidad
Reduccin enfermedad Que Perdura
Orgullo pertenencia

Legitimacin social
Evaluacin y comparacin
Personalizacin
Incentivacin al logro

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Concluimos que por todo lo expuesto que los APP
son un instrumento que permite
Dar respuesta a las necesidades de salud de los ciudadanos,
que acceden con caracter gratuito y universal a unos servicios
de calidad que son sostenibles financieramente y donde
nuestros profesionales de la salud puedan desempear su
labor con excelencia:
Reduccin de tiempos para la obtencin de servicios de salud
con un precio cierto a travs de un socio estratgico leal durante
largo plazo. No afecta al deficit ni endeudamiento pblico.
Transferimos los riesgos pero proseguimos con un ferro
control de la calidad del servicio que implica deducciones en caso
de incumplimiento.
Permite distintas modalidades acordes a la situacin de
cada pas y regin que abarcan desde una infraestructura,
al equipamiento electromdico o un servicio de atencin
personalizada. Incluso la provisin de un servicio integral que
propicie la continuidad asistencial tanto del servicio de salud como
de la atencin sociosanitaria al dependiente, a travs de una
financiacin percpita ponderada.
Aumenta el empleo y la riqueza y permite solidaridad
intergeneracional.
Exige madurez y formacin en los socios
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