Nome do titular/Responsvel: __________________________________________________ Idade: ________ Nome do 1 dependente: ______________________________________________________
Idade: ________
Nome do 2 dependente: ______________________________________________________
Idade: ________
Nome do 3 dependente: ______________________________________________________
Idade: ________
Nome do 4 dependente: ______________________________________________________
Idade: ________
O objetivo do presente instrumento orientar o beneficirio para o correto preenchimento da Declarao de
Sade, onde so declaradas as doenas ou leses que ele saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, alm de esclarece questes relativas aos direitos de cobertura e conseqncias da omisso de informaes. 1 - Para fins do presente documento entende-se que: a) Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) so aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade; b) Carncia Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso a cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal. c) Agravo qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio. 2 - O beneficirio tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entrevista qualificada orientada por um mdico pertencente lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer nus para ele. Caso o beneficirio opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poder faz-lo, desde que assuma o nus financeiro dessa entrevista. 3 - A omisso de informao sobre a existncia ou leso preexistente da qual o beneficirio ou seu representante legal saiv ser portador no momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato, estando sujeito s penas da lei. Nesse caso, o consumidor ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificao da operadora alegando a existncia de doena ou leso preexistente no declarada. 4 Preencha o formulrio abaixo, respondendo simou no, de acordo com as doenas e leses que saiba ser portador ou sofredor. Peso/Altura Peso Altura
Titular
1 dependente
3 dependente
3 dependente
4 dependente
I Questes sobre Doenas / Leses incorridas
Responda com clareza colocando Sim ou No para cada pergunta A J foi considerado INAPTO (reprovado) em exame mdico admissional para ingresso em planos de sade ou emprego? Titular
outros) 02 Doena respiratria (Efisema, Asthma, Bronquite, Pneumonia) e outros 03 Problemas ortopdicos (Escoliose, Cifose, Artrose, Fraturas, Hrnia de Disco ou outro distrbio sseo ou de Membros 04 Doena neurolgica (Derrame cerebral ou outros / Desmaios) 05 Diabetes (Acar no sangue) 06 Cncer (Tumorao ou Leucemia) 07 Hrnia de qualquer natureza 08 Doena cardaca (Insuficincia Cardaca, Insuficincia coronariana, Angina, Cardiopatia congnita, arritmia) e outros 09 Doena vascular (Varizes, Insuf. Arterial, Aneurisma, Tromboangelite) e outros 10 Hipertenso arterial 11 Doena Apar. Urinrio (Rins, Bexiga, Prstata, Uretra, Clc. Renal, Obstr. Urinria, Prostatismo, Incont. Urinria, Insuf. Renal, Perda de Urina, Pedra nos Rins) outros 12 Distrbio psquitrico ou psicolgico 13 Doena ginecolgica (Cisto de ovrio, endometriose, mioma, incontinncia urinria, Tumor de mama) e outros 14 Doena reumatolgica (Reumatismo, artrite) e outros 15 Sequela de acidente, Molstia adquirida ou congnita (nasceu com a doena) 16 lcera ou doena do Ap. Digestivo (Probl. De Intestino, Hemorrida, Ictericia) 17 Tem indicao para submeter-se a alguma cirurgia 18 Doena de Otorrinolaringologia (Adenide, Amigdalite, Sinusite, Problemas de ouvido, Audio - Apnia Noturna) e outros 19 Doena Oftalmolgica (Miopia de Alto Grau, problemas de retina - crnea) e outros / dificuldade para enxergar de perto ou de longe 20 Tem qualquer deficincia visual, catarata, glaucoma (presso alta no olho) e outros 21 Tratamento de Quimioterapia ou Radioterapia
Citar os itens com resposta sim e especificar qual doena:
Tipo
Item
Especificao
1 Dep
2 Dep
3 Dep
4 Dep
D Cirurgias Realizadas Tipo
Tipo de cirurgia
H quanto tempo
E J foi indicado para fazer algum tratamento clnico ou cirrgico que no tenha realizado? Tipo
Tratamento
Nome do mdico que indicou
F Faz tratamento de alguma doena?
Tipo
Tratamento
Nome do mdico que indicou
Pelas informaes acima, assumo inteira responsabilidade, por ser a expresso da verdade e reconheo o direito da PROMED solicitar, em qualquer poca, informaes adicionais.
Data ___/___/______ Assinatura do Usurio Responsvel
II Em funo das informaes acima e desta entrevista qualificada, declaro que tenho conhecimento ser o candidato em referncia, portador das doenas ou leses abaixo indicadas: Doenas Preexistentes Tipo
