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DECLARAO DE SADE

] Contrato Novo

] Incluso de dependentes

Empresa: ______________________________________________________ Contrato n: _________________


Nome do titular/Responsvel: __________________________________________________ Idade: ________
Nome do 1 dependente: ______________________________________________________

Idade: ________

Nome do 2 dependente: ______________________________________________________

Idade: ________

Nome do 3 dependente: ______________________________________________________

Idade: ________

Nome do 4 dependente: ______________________________________________________

Idade: ________

O objetivo do presente instrumento orientar o beneficirio para o correto preenchimento da Declarao de


Sade, onde so declaradas as doenas ou leses que ele saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou
adeso ao plano privado de assistncia sade, alm de esclarece questes relativas aos direitos de cobertura e
conseqncias da omisso de informaes.
1 - Para fins do presente documento entende-se que:
a) Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) so aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador
ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade;
b) Carncia Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da
data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso a cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s
doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal.
c) Agravo qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o
beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps prazos de
carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio.
2 - O beneficirio tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entrevista qualificada orientada por um
mdico pertencente lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem
qualquer nus para ele. Caso o beneficirio opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da
rede assistencial da contratada, poder faz-lo, desde que assuma o nus financeiro dessa entrevista.
3 - A omisso de informao sobre a existncia ou leso preexistente da qual o beneficirio ou seu representante legal
saiv ser portador no momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode acarretar a
suspenso ou o cancelamento do contrato, estando sujeito s penas da lei. Nesse caso, o consumidor ser responsvel pelo
pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido
comunicado ou notificao da operadora alegando a existncia de doena ou leso preexistente no declarada.
4 Preencha o formulrio abaixo, respondendo simou no, de acordo com as doenas e leses que saiba ser portador
ou sofredor.
Peso/Altura
Peso
Altura

Titular

1 dependente

3 dependente

3 dependente

4 dependente

I Questes sobre Doenas / Leses incorridas


Responda com clareza colocando Sim ou No para cada pergunta
A J foi considerado INAPTO (reprovado) em exame mdico admissional para ingresso em planos de sade ou
emprego?
Titular

1 dependente

3 dependente

3 dependente

4 dependente

B tabagista? Se sim, h quantos anos?


Titular

1 dependente

3 dependente

3 dependente

4 dependente

Sim / No
Tempo

C Tem ou j teve as doenas abaixo:


Marque S - (sim) N - (no)

Tipo
Tit.

01 Doenas infecto-contagiosa (AIDS, Hepatite, Chagas, Tuberculose, meningite,


outros)
02 Doena respiratria (Efisema, Asthma, Bronquite, Pneumonia) e outros
03 Problemas ortopdicos (Escoliose, Cifose, Artrose, Fraturas, Hrnia de Disco ou
outro distrbio sseo ou de Membros
04 Doena neurolgica (Derrame cerebral ou outros / Desmaios)
05 Diabetes (Acar no sangue)
06 Cncer (Tumorao ou Leucemia)
07 Hrnia de qualquer natureza
08 Doena cardaca (Insuficincia Cardaca, Insuficincia coronariana, Angina,
Cardiopatia congnita, arritmia) e outros
09 Doena vascular (Varizes, Insuf. Arterial, Aneurisma, Tromboangelite) e outros
10 Hipertenso arterial
11 Doena Apar. Urinrio (Rins, Bexiga, Prstata, Uretra, Clc. Renal, Obstr. Urinria,
Prostatismo, Incont. Urinria, Insuf. Renal, Perda de Urina, Pedra nos Rins) outros
12 Distrbio psquitrico ou psicolgico
13 Doena ginecolgica (Cisto de ovrio, endometriose, mioma, incontinncia urinria,
Tumor de mama) e outros
14 Doena reumatolgica (Reumatismo, artrite) e outros
15 Sequela de acidente, Molstia adquirida ou congnita (nasceu com a doena)
16 lcera ou doena do Ap. Digestivo (Probl. De Intestino, Hemorrida, Ictericia)
17 Tem indicao para submeter-se a alguma cirurgia
18 Doena de Otorrinolaringologia (Adenide, Amigdalite, Sinusite, Problemas de
ouvido, Audio - Apnia Noturna) e outros
19 Doena Oftalmolgica (Miopia de Alto Grau, problemas de retina - crnea) e outros /
dificuldade para enxergar de perto ou de longe
20 Tem qualquer deficincia visual, catarata, glaucoma (presso alta no olho) e outros
21 Tratamento de Quimioterapia ou Radioterapia

Citar os itens com resposta sim e especificar qual doena:


Tipo

Item

Especificao

1 Dep

2 Dep

3 Dep

4 Dep

D Cirurgias Realizadas
Tipo

Tipo de cirurgia

H quanto tempo

E J foi indicado para fazer algum tratamento clnico ou cirrgico que no tenha realizado?
Tipo

Tratamento

Nome do mdico que indicou

F Faz tratamento de alguma doena?


Tipo

Tratamento

Nome do mdico que indicou

Pelas informaes acima, assumo inteira responsabilidade, por ser a expresso da verdade e reconheo o direito da
PROMED solicitar, em qualquer poca, informaes adicionais.

Data ___/___/______
Assinatura do Usurio Responsvel

II Em funo das informaes acima e desta entrevista qualificada, declaro que tenho conhecimento ser o candidato em
referncia, portador das doenas ou leses abaixo indicadas:
Doenas Preexistentes
Tipo

Doena ou Leso

Assinatura do Usurio ou Responsvel

Assinatura e carimbo do Mdico Orientador