Blog Segurana do Trabalho

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NOME DA CLNICA MDICA

Endereo: Av. D. Pedro II; N: 00. CEP: 00000-000
Telefone/Fax: (00) 111 2222 / (01) 000 1111
E-mail: emaildaclinica@clinica.com
Site: www.websiteclinica.com.br

[ Nome da Empresa ]

ATESTADO MDICO DE SADE OCUPACIONAL (ASO)

Nome:

Data de Admisso:
____/_____/ ______

Sexo:
( ) Masculino ( ) Feminino

Identidade:

Data de Nascimento:
____/_____/ ______

Idade:

rgo Expedidor:

CPF:

Funo:

Local de Trabalho:

Tipo de Exame Mdico:

( ) Admissional ( ) Peridico ( ) Demissional ( ) Mudana de funo ( ) Retorno ao Trabalho

RISCOS

Fsicos
( ) Rudos
( ) Calor
( ) Vibraes
( ) Umidade
( ) Radiaes no-ionizantes
( ) Radiaes ionizantes
( ) Outros:_____________.

Qumicos
( ) Poeiras
( ) Fumos
( ) Nvoas
( ) Neblinas
( ) Gases
( ) Vapores
( ) Produtos Qumicos.
( ) Outros:___________.

Biolgicos
( ) Vrus
( ) Bactrias
( ) Parasitas
( ) Bacilos
( )Protozorios
( ) Fungos
( ) Outros:___________.

Ergonmicos
( ) Esforo fsico intenso
( ) Levantamento/Transporte manual de peso
( ) Postura inadequada
( ) Trabalho em turnos e/ou noturno
( ) Monotonia e repetitividade
( ) Situaes de Stress
( ) Outros:___________.

Acidentes
( ) Arranjo fsico inadequado ( ) Mquinas e equipamentos sem proteo ( ) Ferramentas inadequadas/defeituosas
( ) Iluminao inadequada ( ) Eletricidade/Eletrocusso ( ) Probabilidade de incndio/exploso ( ) Outros: ________________.
Exames Complementares:
Observaes quanto ao(s) exame(s) realizado(s):
Concluso sobre a capacidade Laborativa:

Declaramos que aps investigao clnica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a):

( ) Apto(a) para a funo que ir exercer. ( ) Apto(a) para a funo que exerce.
( ) Apto(a) para a funo que exerceu. ( ) Inapto(a).

____Assinatura e Carimbo com CRM____ ___

NOME DO MDICO RESPONSVEL PELO EXAME
C.R.M - XXXXX

__ ___ Assinatura e Carimbo com CRM_____

NOME DO MDICO COORDENADOR DO PCMSO
C.R.M - YYYYY

Recebi a 2 via do ASO em: ___/___/_____ - __________________________________________________

ASSINATURA DO EMPREGADO SUBMETIDO AO EXAME

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