DECLARAO

_________________________________________________________________, inscrito (a)

no CNPJ/CPF: ___________________________ e IE/RG: _________________________
declara, para os devidos fins, junto a Secretaria do Meio Ambiente, Recursos Hdricos,
Infraestrutura, Cidades e Assuntos Metropolitanos do Estado de Gois SECIMA que ir:
( ) produzir;
( ) consumir;
( ) empacotar;
( ) comercializar ou
( ) beneficiar
______________

( ) m

( ) st

( ) mdc

Quantidade

de
( ) lenha;
( ) madeira ou
( ) carvo,
anualmente, no seguinte endereo:_______________________________________________
________________________________________________ CEP:_____________ - _______,
municpio: ____________________________________________________, UF: _________.
N de Fornos: ____________ Coordenadas Geogrficas: ____________________________.

Goinia, _______ de ________________________ de _________.

Assinatura: _________________________________________________________________
( ) Cliente

( ) Scio-proprietrio

( ) Procurador

( ) Responsvel Tcnico

Nome: _____________________________________________________________________
IE/RG: ___________________________ rgo Expedidor: __________________ UF: ____
CNPJ/CPF: _________________________________________________________________