Noticias de

investigacin

Seccin coordinada
por CSAR VILLA COLLAR

Resumen de tesis doctoral

El microscopio confocal como herramienta para estudiar

los cambios corneales en respuesta al uso prolongado de
lentes de hidrogel de silicona y ciruga LASIK
Inma Prez Gmez, Doctora en Filosofa, Universidad de Manchester, Instituto de Ciencia y Tecnologa.

1. Introduccin

La tesis que fue defendida en el

Reino Unido y homologada en Espaa
consta de tres partes principales, que
integran un total de siete captulos, de
los cuales se han publicado 6 artculos
en revistas cientficas internacionales
y 5 ms derivados de la consecucin
de la misma.
La microscopa confocal es un nuevo
paradigma clnico que nos ofrece la
oportunidad de visualizar la crnea
humana in vivo con unos 680x aumentos y una resolucin lateral de 1 m.
Gracias a estos atributos podemos ins-

Figura 1. Microscopio confocal Tomey utilizado en esta tesis.

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peccionar la morfologa corneal a nivel

celular. En la presente tesis se utiliz
un microscopio confocal de hendidura
que escanea a tiempo real para:
1. documentar cualitativa y cuantitativamente los cambios producidos en
la crnea humana normal y sana con
la edad,
2. examinar posibles cambios en las
densidades celulares corneales durante el uso prolongado de lentes de
contacto, explorando la posible implicacin de la hipoxia y el edema en
cualquiera de los cambios observados, y

3. observar los cambios morfolgicos

inducidos en la crnea humana por
operaciones de LASIK en ojos mipicos e investigar el vnculo entre estos
cambios y las alteraciones de sensibilidad corneal.
2. Mtodos de anlisis utilizados

El instrumento utilizado en esta tesis

captura treinta imgenes cada segundo por la cmara de vdeo. Las imgenes son presentadas directamente
en la pantalla del ordenador y son
grabadas directamente en el mismo
para posterior anlisis (Figura 1).
El acoplamiento del objetivo del instrumento con la crnea se realiza
mediante un gel viscoso (Viscotears
Liquid Gel, Ciba Vision), el cual tiene
un ndice de refraccin similar al de
la crnea. Las caractersticas de la
lente de inmersin son 40x/0.7, donde
0.7 es la apertura numrica. Esta
lente ofrece un campo visual de unos
460m - 345m, una profundidad de
campo de 10m y una resolucin lateral de 1m.
Para minimizar la posibilidad de contaminacin entre pacientes, se desinfecta la lente con alcohol de isopropilo antes y despus de cada uso. El
paciente se sienta en una silla detrs
del instrumento y se instila una gota
de anestsico local (Hidrocloruro de
benoxinato 0.4% - Oxibuprocana) en
ambos ojos. La cabeza del paciente
se sita entre la mentonera y la barra
frontal, y despus la altura total se
ajusta para obtener mxima comodi-

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dad. Se instruye al paciente para fijar

sus ojos rectos.

de las lentes y tras una semana del

cese del uso de las lentes.

Se aplica una gota de Viscotears

Liquid Gel al final de la lente objetivo. Se mueve la lente objetivo hacia
adelante, acercndose a la crnea
anestesiada, pero el objetivo nunca
toca el tejido. Una vez el gel est en
contacto con la crnea, el monitor
del ordenador muestra imgenes en
tiempo real (Figura 2).

Por ltimo, para el tercer estudio se

examin a seis pacientes antes y
despus de ciruga LASIK. Se us
el mismo microscopio confocal que
para los dos estudios anteriores,
adems de un estesimetro CochetBonnet para examinar la morfologa y
sensibilidad corneal de sus crneas
en la visita inicial (antes de la ciruga), a la semana, al mes, a los tres
meses y a los seis meses de ser operados de miopa con ciruga LASIK.

Una vez que el objetivo se sita totalmente perpendicular a la crnea se

consigue una imagen completa en el
monitor. Si esto no sucede, parte de
la imagen no aparece. Para asegurar
perpedicularidad, el endotelio es la
primera capa en ser visualizada. Tras
conseguirlo, se mueve el cabezal del
instrumento de manera que se graba
una secuencia de imgenes desde el
endotelio hasta el epitelio superficial.
Se pide entonces al paciente que se
retire de la mentonera y se relaje.
Desde el punto de vista del paciente
el examen es rpido y no doloroso. Un
buen scan desde la parte posterior a
la anterior de la crnea lleva entre 15 y
45 segundos. El paciente slo necesita estar en la habitacin del microscopio durante unos 510 minutos.

3. Resultados obtenidos

En el primer estudio se encontr que

la densidad de queratocitos anterior
(DQA), la densidad de queratocitos
posterior (DQP) y la densidad de
clulas endoteliales (DCE) decrecieron en una proporcin de 0.48, 0.22
y 0.33% por ao, respectivamente.
En el segundo estudio no se estableci ninguna diferencia entre las
dos lentes o entre las visitas para
la DQA. La DQP fue similar para
las dos lentes a lo largo del estudio.

Sin embargo, hubo una disminucin

generalizada en la DQP del 14% en
ambos ojos en las visitas a los tres
y seis meses en comparacin con la
visita inicial. La DQP a los seis meses
no fue diferente de la encontrada tras
cesar el uso de las lentes. El grosor
corneal fue similar para las dos lentes
en las visitas inicial y post-cese, pero
fue un 3% mayor en el ojo que us
la lente Acuvue 2 para las visitas a
los tres y seis meses en comparacin
con la visita post-cese.
El ltimo estudio demostr que esta
ciruga induce una disminucin en la
densidad de queratocitos anterior al
flap, pero esto no sucedi hasta seis
meses despus de la ciruga. En adicin, se encontraron micropliegues y
partculas reflectivas en la interfase
del flap. Algunas de estas partcuals
mostraron baja iluminacin y disminuyeron en densidad con el tiempo.
Las partculas con alta iluminacin
permanecieron constantes en el tiempo y pudieron ser de origen metlico.
La sensibilidad corneal se encontr
disminuida durante los primeros seis
meses tras la operacin LASIK; esto
es paralelo a la apariencia de la pr-

Para el primer estudio se examin

a 120 individuos. Se seleccionaron
imgenes de buena calidad y representativas de las varias capas corneales para su anlisis cualitativo en
detalle. Partiendo de estas imgenes
se construy una parrilla de las capas
corneales contra la edad. Adems, se
analizaron imgenes del estroma corneal y del endotelio de forma aleatoria
y enmascarando al observador.
Para el segundo estudio se involucr
a 23 sujetos mipicos y nefitos que
usaron una lente PureVision en un
ojo y una lente Acuvue 2 en el otro
en un uso prolongado durante seis
meses. Se realiz microscopa confocal y paquimetra ultrasnica en la
visita base (antes de usar las lentes),
despus de tres y seis meses del uso

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Figura 2. Imgenes obtenidas con el microscopio confocal Tomey.

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Noticias de
investigacin

dida de fibras nerviosas y su regeneracin durante este periodo. La

DQP aument el primer mes tras la
ciruga y despus volvi a los niveles
pre-quirrgicos en la vista a los seis
meses. No se encontraron cambios
en el endotelio despus de seis
meses de la ciruga.
4. Relevancia cientfica de los
resultados

La vasta mayora de miopes todava

utiliza gafas o lentes de contacto
como mtodo de correccin visual
para permitirles una visin clara.
Recientemente, la ciruga como
mtodo de correccin ha aumentado
en popularidad, principalmente reformando la crnea, que es el poder
diptrico ms elevado del ojo.
Una tcnica de visualizacin de la
crnea relativamente nueva como es
el microscopio confocal presenta una
oportunidad para visualizar la crnea
en vivo con altos aumentos. La tesis
presentada constituye un estudio sistemtico de la crnea humana normal
(primer estudio) y los cambios tras el
uso continuado de lentes de contacto (segundo estudio), as como tras
la ciruga LASIK (tercer estudio).
5. Principales conclusiones

El desarrollo del microscopio confocal nos ha llevado a la introduccin de

una nueva era en ciencia ocular y medicina. Es posible ahora visualizar todas
las estructuras de la crnea a nivel
celular. Esto significa que fenmenos
que previamente slo podamos ver en
bajos aumentos y resolucin pueden
ahora ser investigados de nuevo para
desarrollar un mejor entendimiento de
la estructura corneal normal y su funcin y, as, poder llegar a entender
mejor la crnea en estados anormales.
Las implicaciones de esta tecnologa
para generar un mejor entendimiento
de las enfermedades corneales son
profundas. La investigacin detallada
est todava en estados tempranos. El
potencial de desarrollo de una mejor
apreciacin de las reacciones oculares a las lentes de contacto es tambin inmenso. En el campo de ciruga
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refractiva este instrumento puede ser

clave en un mejor entendimiento de los
cambios fisiolgicos.
El nico factor que en estos momentos impide una mayor difusin de esta
tcnica es su alto coste, lo que resulta
fcil de entender cuando uno piensa
en la fuerte inversin financiera que
ha costado la investigacin inicial y el
desarrollo de esta compleja tecnologa. En este momento, el microscopio
confocal est disponible primariamente en clnicas de investigacin y departamentos hospitalarios. No cabe duda
de que el coste de este instrumento
disminuir considerablemente en los
prximos aos segn vaya aumentando su apreciacin clnica. Realmente,
los pacientes se beneficiarn de un
mayor diagnstico con la aplicacin
combinada del biomicroscopio y el
microscopio confocal.
La microscopa confocal es capaz
de proporcionar informacin nueva
e interesante de la respuesta de la
crnea humana in vivo al uso prolongado de las lentes de contacto y a la
ciruga refractiva.
PUBLICACIONES CIENTFICAS DE
LA TESIS

Las siguientes publicaciones cientficas estn basadas en resultados obtenidos en esta tesis doctoral:
Hollingsworth, J., Perez-Gomez, I.,
Mutalib, H.A., Efron, N. A population
study of the normal cornea using an invivo, slit scanning confocal microscope.
Optom. Vis. Sci. 2001;78:706-711.
Efron, N., Perez-Gomez, I., Mutalib, H. A., Hollingsworth, J. Confocal microscopy of the normal human
cornea. Contact Lens and Ant. Eye.
2001;24:16-23. (Erratum 24,83-85).
Efron, N., Mutalib, H.A., Perez-Gomez,
I., Koh, H.H. Confocal microscopic
observations of the human cornea following overnight contact lens wear. Clin.
Exp. Optom. 2002;85:149-155.
Efron, N., Perez-Gomez, I., Morgan,
P.B. Confocal microscopic observations of stromal keratocytes during
extended contact lens wear. Clin. Exp.
Optom. 2002;85:156-166.

Perez-Gomez, I., Efron, N. Confocal

microscopic evaluation of particles at
the corneal flap interface following
myopic LASIK. J. Cataract Refract.
Surg. 2003;29:1373-1377.
Perez-Gomez, I., Efron, N. Change
to corneal tissue structure following
refractive surgery (myopic LASIK) as
viewed with a confocal microscope.
Optom. Vis. Sci. 2003;10:690-697.
PUBLICACIONES CIENTFICAS
DERIVADAS DEL DESARROLLO
INMEDIATO DE LA TESIS

Las siguientes publicaciones cientficas estn basadas en el desarrollo

inmediato de los resultados obtenidos
en la tesis doctoral:
Perez-Gomez, I., Hollingsworth, J.,
Efron N. Effects of Benoxinate Hydrochloride 0.4% on the morphological
appearance of the cornea using confocal microscopy. Contact Lens and Ant.
Eye. 2004;27:45-48.
Perez-Gomez I, Cameron I, Efron
N. Correspondence. Particles at
the LASIK flap interface. J. Cataract
Refract. Surg. 2004;30:2021.
Perez Gomez I. Microscopa confocal. Ver y or. 2004;21:416-21.
ODonnell C, Perez-Gomez I, Riaz
A. Corneal confocal microscopy versus
specular microscopy for the evaluation
of the corneal endothelium. Optometry in Practice. 2004;5:145-51.
Srinivasan S, Perez-Gomez I,
ODonnell C, Batterbury M. Corneal
endothelial
abnormalities
and Thalidomide toxicity. Cornea.
2005;24:103-5.

NOTA DEL COORDINADOR

DE LA SECCIN
En los ltimos nmeros, Noticias de
Investigacin ha presentado resmenes de tesis doctorales defendidas en
Espaa o en el extranjero por pticos
optometristas espaoles y que les han
conducido al ttulo de Doctor (PhD). Si
algn ptico-optometrista en las anteriores circunstancias no ha sido contactado
y desea ver incluido su resumen de tesis
en esta seccin debe dirigirse a Csar
Villa en villa@clinicasnovovision.com

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