Selamat malam dok, maaf mengganggu. Kami ingin melaporkan pasien.

Ny. Antoneta Lussy Sanu/54 thn. MRS ruangan Anggrek

KU : Nyeri Perut di bagian ulu hati dan perut bagian atas kanan.
RPS : Pasien Rujukan dari RS Carolus Boromeus dengan keluhan perih di bagian
kanan atas dan ulu hati semenjak 1 minggu yang lalu. Rasa sakitnya hilang
timbul. Keluhan dirasakan tiba tiba dan pasien merasa keras di bagian perut
kanan. Keluhan membaik dengan minum kopi sesuai pengakuan pasien dan
memberat dengan aktifitas ketika menjaga cucu. Pasien juga mengeluh sering
pusing rasa berputar serasa ingin jatuh ketika pusing. Keluhan ini sudah
dirasakan lama sekitar 4 tahun lalu sampai sekarang. Pusing dirasa sesekali
namun makin sering akhir akhir ini. Mual (-), Muntah(-), Demam (-), BAB
normal, BAK warna kuning kemerahan seperti teh sekitar 2 minggu ini.
RPD : Pasien pernah dioperasi dengan diagnosa Myoma Uteri 8 tahun lalu.
RPK : Ayah dari pasien punya sakit yang sama
Riwayat Kebasaan : Rokok (-), Alkohol (+) 1 sloki namun tidak tiap hari. (sekitar 3
x/minggu)
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
TD : 140/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,10C
Mata : konj. Anemis +/+, sklera ikterik +/+
Mulut : Mukosa bibir tampak kering, Oral Thrush (-)
Cor : S1S2 tunggal, reg, murmur (-), Gallop (-)
Paru : BN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abd : cembung, soepel, BU (+), nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan Right
Upper Quadrant, Hepar terasa 4 cm di bawah arcus costa, Liver span 14cm.
Eks : akral dingin, CRT<3,Edem(-)
Lab :
Hb : 12,7

RBC : 5,19
WBC : 19,40
Plt : 174
SGPT : 372
SGOT : 455
HbsAg Rapid Test : Tidak ada bahan
Urin Lengkap
Bilirubin : +3
Darah : + 2
Eritrosit : 5 10 /Lpb
Assesment :
Hepatoma e.c. Hepatitis
Planning Dx : Ro Thoraks, HbsAg, Fungsi Ginjal, USG
Planning Tx : Bed Rest, Diet Hati
NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Inj : ranitidin 2 x 1 amp
Ceftriaxon 1 x 1 gr
Metroclopramide 3 x C II
Curcuma 3 x 1