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Enfermedad Cerebro
Vascular o AVE!
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Es un problema de Salud Pblica Mundial; la 2 causa de muerte y 1 Causa de
Discapacidad a nivel global con unos 5 Millones de muertos al ao. Es una epidemia mundial
emergente, motivo por lo cual se ha instaurado el 29 de Octubre World Stroke Day. Segn datos
de la OMS:!
- Hay 1 AVE cada 5 segundos.!
- 1 AVE fatal cada 3 minutos.!
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Anatoma Vascular Enceflica!
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El encfalo es uno de los rganos ms irrigados del cuerpo. Por s solo consume un 20% del
Gasto Cardaco, y 20% del aporte de Oxgeno. Esta compleja red vascular hace entender el por
qu de la alta frecuencia de AVE en la poblacin. En el Polgono de Willis los flujos son muy altos,
en arterias con una anatoma muy tortuosa, favoreciendo aneurismas. Hay tres formaciones
anastomticas importantes en la irrigacin enceflica:!
1.- Polgono de Willis!
2.- Arteria Oftlmica c/ Arteria Facial. Une la Cartida Externa hacia la Interna a travs del ojo.!
3.- Superficie de Hemisferios (A. Piales Menngeas). Son de escasa importancia.!
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ACA
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ACM
ACP
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El encfalo posee una barrera llamada Barrera Hematoenceflica, que lo asla y protege del medio
externo. Est constituida por el endotelio capilar, la membrana basal capila, y la gla
(especialmente prolongaciones astrofsicas). La BHE adems le confiere un tono vascular propio;
es decir; se vasodilata o se
vasocontrae dependiendo de la
Presin Arterial Media, y los niveles
de CO2 circundantes. Esto permite
mantener un flujo sanguneo
constante
de 50 ml/min / 100 gramos tejido. Esto se manifiesta en
particularmente en pacientes revendedores de CO2, como lo son
Insuficientes Respiratorios, EPOC, etc. Ellos frecuentemente presentan
cefaleas y confusin e incluso edema papilar por HT endocraneana
secundaria a vasodilatacin cerebral. Bajo los 10 ml/min hay necrosis de
la unidad neurovascular, con edema intraceular. Entre 10 hasta 25-30 ml/min hay isquemia
reversible, pues el dao es principalmente elctrico que se denomina zona de penumbra
isqumica, con dao reversible. Sin embargo, este mecanismo de autorregulacin slo funciona
con una presin arterial media entre 50 y 150 mmHg.
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PAM Bajo los 50 mmHg: Hay una Hipoperfusin, que conlleva a isquemia del tejido enceflico.
Es lo que ocurre en el AVE isqumico.!
PAM Sobre 150 mmHg: Hay un dao del capilar por Hiperperfusin. Esto ocurre en Eclampsia,
Encefalopata Hipertensiva, Mal de las Alturas, Medicamentos Antineoplsicos, etc. !
Cualquier cambio del dimetro vascular hace variar el volumen sanguneo cerebral y as afecta
directamente la presin intracraneal. La autorregulacin falla con PAM < 50 mmHg > 150
mmHg. En el AVE se altera la BHE, perdindose la autorregulacin normal. La PPC depende de la
PA sistmica.!
Vaso Normal!
- ntima!
- Media!
- Adventicia !
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Qu es el ACV?
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Inicio Ictal!
- Instantneo 33%!
- En horas 47%!
- > 24 horas 19%!
AVE!
-Isqumico: En un 75 - 80% en EEUU. En el Scanner se aprecian
hipodensidades (zonas ms oscuras) tras las 12 a 24 horas de ocurrido. Existen:
a) Infarto Aterotrombtico.
b) Infarto Emblico.
c) Infacto Lacunar.
d) TIA CIT!
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Unidad Neurovascular!
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Contiene !
- Neurona!
- Astrocito!
- Clula endotelial!
- Microglia!
- BBB!
- Endotelio vascular!
- Membrana basal!
- Pie Astrocito!
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Cascada Isqumica!
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Bomba Na+/K+!
Depolarizacin!
Entrada de Ca++!
Excitoxicidad!
Proteasas!
Fosfolipasas!
Inflamacin!
Stress oxidativo!
xido ntrico!
Disfuncin mitocondrial!
Apopotosis!
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Foco Isqumico: Zonas y FSC.!
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Existe una zona central necrtica irreversible, rea de infarto. Hay edema intracelular. Sin
embargo, lo ms relevante es la presencia del rea de penumbra isqumica que debe ser salvada
con medidas teraputicas. Las neuronas en tal lugar se encuentras suspendidas, dormidas y
pueden volver a ser reactivadas. Al rededor de esto se encuentra una zona normal o de
hiperperfusin, producto de una respuesta refleja vasolidatadora. !
Mismatch Concept!
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AVE en Chile!
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Incidencia 140 / 100.000, lo que significa 22.000 casos nuevos cada ao.!
Letalidad a 30 das 23,3% y a 6 meses 33,0%!
AVE Isqumicos
Hemorragias Cerebrales
HSA
No determinada
65%!
23%
5%!
7%!
(15% en EEUU)!
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Clasificacin Etiolgica de TOAST (AVE Isqumico)!
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TOAST 1 Aterotrombtico 13%: Vaso se ocluye por mecanismo trombtico In Situ. Placa
ateromatosa.Para establecer que es Aterotrombtico, se debe:!
- Descartar fuente emblica. En primer lugar cardiacas, luego del bulbo carotdeo.!
- Presentar obstruccin de una arteria sobre el 50%, ya sea carotdea o intracerebral.
TOAST 2 Cardioemblico 27%: Vaso se ocluye por mbolo de origen cardiaco.
Desprendimiento de trombo. Graves y mayor mortalidad. !
TOAST 3 Lacunar 23%: Arteriola perforante pequea se ocluye. Pequeos trombos. Mximo 1,5
cm de dimetro. El de mejor pronstico, con perfil regresivo. 23%.!
TOAST 4 Indeterminado o Mixto 35%: Fenmenos aterotrombticos y de tipo Cardioemblico. !
Otras Causas 2%: Especialemente en personas jvenes.!
- AVE por diseccin arterial.!
- Por Migraa.!
- Por frmacos.!
- Por vasculitis.!
- Por fenmenos intravasculares.!
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LACI 43% (25%): Infarto Lacunar (de Perforantes). !
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POCI 14% (24%): Cualquier infarto del territorio posterior. Todo infarto del tronco del cerebelo,
cerebral posterior. !
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No Modificables!
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Modificables!
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- Diebetes.!
- Tabaquismo aumenta 2x el riesgo.!
- Fibrilacin Auricular Mayores de 75 aos.!
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Potencialmente Modificables!
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I. Factores de Riesgo Modificables!
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Hipertensin Arterial!
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Recomendacin: Control regular de HTA y tratamiento adecuado: dieta, frmacos y estilo de vida,
son recomendados (I-A).!
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Diabetes!
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Patognesis!
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Recomendaciones!
- Control HTA en Diabetes I y II es recomendado PA 120/80 (I-A).!
- Tratar HTA en Diabticos con IECA ARA II (I-A).!
- Tratar Diabticos con Estatinas disminuye riesgo del primer AVE, especialmente con otros
FRV(I-A).!
- Tratar con Fibratos puede ser recomendado para < Riesgo de AVE (IIb-B).!
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Tabaco!
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- Aumenta Aterosclerosis.!
- > Riesgo en fumador activo y pasivo.!
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Recomendaciones!
- Abstencin de fumar es recomendado. (I,B).!
- Evitar humo ambiental es recomendado. (IIa, C).!
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Fibrilacin Auricular!
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Dislipidemia!
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> Frecuencia AVE con colesterol > 270 y HDL < 30 (+ en mujeres).!
Recomendaciones:!
- Coronarios , HTA DM an con LDL normal deben ser tratados con estatinas. (IA).!
- Coronarios y HDL bajo: Bajar peso, > actividad fsica, no fumar y posiblemente Gemfibrozilo.
(IIa,B).!
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Otras patologas cardiacas!
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Estenosis Carotdea Asintomtica!
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Recomendacin: !
- Estudiar y tratar todos los FRV ( I, C).!
- Uso AAS es recomendado ( I, B)!
- Endarterectoma carotdea en pacientes c/severa estenosis y morbimort. < 3% (I, A)!
- Angioplasta/Stenting razonable en pacientes con > riesgo quirrgico ( IIb,B)!
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Dieta y Nutricin !
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Inactividad Fsica!
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Obesidad y distribucin grasa corporal :!
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Obesidad abdominal circ. > 102 cm (H) y 88cm (M), es predictor de AVE.!
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II. Factores de Riesgo Potencialmente Modificables!
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Sndrome Metablico!
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Predice enfermedad coronaria y AVE (> 3 fact.)!
- Obesidad abdominal!
- TG > 150!
- HDL < 40(H) < 50(M)!
- Intolerancia a la glucosa!
- PA>130/85 mmHg.!
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Abuso de OH!
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Recomendacin: Consumo leve vino tinto es recomendado. Una copa, mximo dos/da. ( IIb, B)!
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Abuso de Drogas!
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Trastornos del sueo!
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Migraa!
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Hiper-Homocisteinemia!
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Consumo vegetales, frutas, legumbres, pescado y cereales disminuye riesgo AVE. ( IIb, C).!
Recomendacin: Tratamiento con Vit. B y Ac. Flico puede disminuir riesgo de AVE. (IIb,C)!
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Hipercoagulabilidad!
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A.A.S.!
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( I, A)!
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Inflamacin!
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Infeccin!
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Alteracin focal del flujo sanguneo cerebral, que determina dficit neurolgico brusco y
breve, con recuperacin completa antes de 24 horas. Sin embargo, la recuperacin generalmente
es a los pocos minutos. Si el dficit tiene una duracin mayor a 1 hora, mas del 80% es un
AVE propiamente tal y no un TIA.
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TIA Carotdeo 80%: Paciente durante actividad normal que (por ejemplo) bruscamente presenta
paresia de un lado. De duracin NO MS DE 15 MINUTOS. En general los sntomas pueden ser:!
- Hemiparesia.!
- Hemiparestesia: Todo lo UNILATERAL orienta a SUPRATENTORIAL.!
- Hipoestesia.!
- Disfasia: Paciente no puede expresar lo que quiere decir (Afasia de Broca) o bien no entiende lo
que se le dice (Afasia de Wernicke). No es disartria.!
- Amaurosis Fugax: Ceguera unilateral por pocos minutos. Siento que se cay un teln. Hay
oclusin de la Arteria Oftlmica. Entre todos es el con mejor pronstico al no ser intracerebral.!
- Combinacin.!
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TIA Vrtebro-Basilar 20%: Es un una combinacin de sntomas, pues hay una oclusin a nivel
del tronco. De mayor gravedad al anunciar accidente de tronco. Duracin de NO MAS DE 8
MINUTOS. Deben ser TODOS HOSPITALIZADOS.!
- Ataxia.!
- Diplopa.!
- Disartria: A diferencia del Carotdeo. Hablan enredado.!
- Vrtigo.!
- Sntomas S M bilaterales: Todo lo BILATERAL orienta a TRONCO.!
- Ceguera bi-ocular.!
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El diagnstico del TIA es Clnico. Recordar hacer una buena anamnesis. Tras la duracin del
episodio (8 -15 minutos) el Examen Neurolgico estar NORMAL.!
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ABCD Score!
Permite diferenciar gravedad de los TIAs. Realizarlo en TIA Carotideo, pues TIA Vrtebro-Basilar
invariablemente requerir hospitalizacin para un estudio y manejo ms acucioso. El ABCD Score
asigna un puntaje de 0 a 7 puntos, prediciendo el riesgo de AVE a los dos das.!
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1 punto.
1 punto.
2 puntos.
1 punto.
0 puntos.!
Clinic!
2 puntos.
1 punto.!
0 puntos.!
1 punto.
Duration!
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Age.!
Blood Pressure.!
Diabetes!
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Estudio de TIA!
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1. TAC cerebral Sin Contraste: A TODOS, an si Examen Neurolgico es normal. Permite ver
AVEs previos. Por otro lado, un tumor o hematoma subdural puede simular TIA.!
2. Estudio Cardiolgico Completo: Electro, Ecocardio, Holter de Ritmo, Holter de Presin.!
3. Estudio Vascular Carotdeo: Angio-TAC o Angio-Resonancia. Si no estn, Doppler CartideoVertebral. No Angio convencional por puncin, pues tiene mayor morbimortalidad. Sin
embargo, si es Vertebro-Basilar debe hacerse s o s AngioTAC/Resonancia, no Doppler.!
4. Estudio coagulacin.!
5. Estudio inmunolgico.!
6. Perfil bioqumico y lipdico.!
7. Estudio factores de riesgo vascular.!
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Conducta TIA!
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1.- Antiagregante Plaquetario Inmediatamente!
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3.- Endarterectoma Carotdea.
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4.- Terapia Factores de Riesgo Vascular.!
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En general, todas las maniobras y ejercicios diagnsticos deben rpidos. Horas Doradas. El
Tiempo es Cerebro.!
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Escala AVE Pre-Hospitalaria de Cincinnati FAST!
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1.- Asimetra facial. Muestre los dientes. FACE!
2.- Paresia del brazo. Levante un brazo. ARM!
3.- Trastorno del lenguaje. SPEECH!
72% de AVE si 1 de los 3 es anormal!
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Escala de Los Angeles LAPPS!
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En Servicio de Urgencia!
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Puntuacin
1:
Mnimo
2-5: Leve
6-15: Moderado
16-20: Importante
> 20: Grave
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Escala de Rankin
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Discapacidad
- 0 Asintomtico.
- 1 Sntomas mnimos, sin discapacidad.
- 2 Autnomo, pero dej de hacer algo.
- 3 Discapacidad leve (necesita ayuda puntual).
- 4 Discapacidad moderada (logra caminar solo).
- 5 Discapacidad grave (postrado).
- 6 Muerto.
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= 100%
1- Muerte
2- Estado Vegetativo
3- Incapacidad Severa: Obedece rdenes, vida dependiente.
4- Incapacidad Moderada: Vive independiente, no trabaja ni estudia.
5- Buena Recuperacin
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Dficit Neurolgicos
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I.
Focales: Fcil diagnosticar AVE si hay localidad neurolgica. Decir que el paciente
est focalizado, significa que presenta una asimetra entre un hemicuerpo y otro.
Motores
- Hemiparesia.
- Tetraparesia
- Paraparesia
Lenguaje
- Disfasia
- Dislexia
- Disgrafia
- Discalculia
Sensitivos
- Hemihipoestesia
- Anestesia
Visuales
- Ceguera mono o biocular
- Hemianopsias
- Cuadrantopias
Cognitivo-Conductuales
- Apraxias
- Agnosias
- Visuo-Espacial
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II. No Focales: Rara presentacin. Ms difcil de diagnosticar AVE. Bilateralidad.
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Exmenes Generales
Rx Tx, ECG, Monitorizacin, Oximetra
TCC sin Contraste: Ya que la BHE est rota, si se le administra medio de contraste
parecer hemorragia. La hipodensidad se observa despus de 24 horas.
RNM en casos especiales
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Infartos Lacunares
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ntima) y secundariamente
microateromatosis (en diabticos).
Presentan perfil regresivo con el correr de semanas y
meses. El riesgo es en qu lugar ocurre. Por
ejemplo en el brazo posterior de la cpsula
interna del lado izquierdo, dar hemipleja
derecha. El paciente lcido (siempre), sin
movimiento. Pueden no tener manifestaciones.
La severidad de la localidad no guarda relacin con el pronstico de la lesin.
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Etiologa: HTA y DM. Mejor pronstico que otros AVEs.
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Clnica
!Dficit motor puro.
Ubicaciones Preferentes
- Ganglios de la Base.
- Cpsula interna.
- Tlamo.
- Protuberancia.
NO EN
- Corteza cerebral.
- Cerebelo
- Medula espinal.
Mltiples Infartos Lacunares ESTADO LACUNAR
Tratamiento
- FR Vascular
- Tratamiento HTA
- Antiagregantes Plaquetarios
- NUNCA ANTICOAGULANTES
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Infarto Cerebral Emblico
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Causas
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2.- No Cardacas
- Ateromas Carotdeos
- Aneurismas cerebral
- Embola grasa, area, de clulas tumorales, ambitica.
- Embola Paradojal (Foramen Oval Permeable). 18% de la poblacin. Foramen se abre
ms en Valsalva. Riesgo en enfermedad varicosa, pues con valsalva trombos venosos
ascienden a aurcula derecha, pasando a la izquierda. Compromete territorio arterial.
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Riesgos de Cardioembolas
Alto Riesgo:
1. FA
2. EBSA
3. Prtesis Valvular
4. IAM reciente
5. Mixoma
6. Miocard. Dilatada
7. Estenosis Mitral
Riesgo AVE con FA
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Bajo Riesgo:
1. PVM
2. Calcificacin anillo mitral
3. FOP sin evidencia de TVP
4. Esclerosis Artica
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AVE Cardioemblico
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Target de INR
- 2 - 2,5 en general.
- 3 - 3,5 en pacientes con Prtesis Valvular Mecnica.
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*Alto riesgo con 2 + puntos. ANTICOAGULAR.
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0 puntos: 0 % riesgo AVE / ao
9% pacientes con FA.
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1 punto: 1.7 % riesgo AVE / ao 17% pacientes con FA.
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2 puntos: 3 % riesgo AVE / ao
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Subcortical Lacunar
- Deficit Motor Sensitivo Puro
- Disartria Mano Torpe
- Hemiparesia Atxica
- Sin alteracin Cognitiva, de conciencia visin
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Tronco Cerebral
- Prdidas motoras sensitivas de 4 extremidades
- Signos Cruzados: Nervio Craneano + Va larga contralateral
- Ataxia, disfagia, disartria, vrtigos
- Desconjugacin de la mirada
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Cerebelo
- Dismetra Ipsilateral
- Marcha Atxica
- Disartria Escandida
- Adiadicocinesia.
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Rama Arterial
Territorio
Sd Isqumico
Art. Oftlmica
Retina y N. O
Lob. Frontal,
Parietal, Temporal
superior
Art. Cerebral
Anterior
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Sndromes Vasculares Alternos del Tronco Cerebral
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Sd Vascular
Arteria
Ipsilateral
Contralateral
A. Espinal Ant.
Disartria, XII
Hemiparesia,
Hemiplejia
Calota Bulbar
(Wallenberg)
PICA
Hipoestesia BC
Calota Pontina
(Foville)
AICA
Hipoestesia BC
A. Perforantes
VI, VII
Hemiplejia BC
A. Basilar
Tetraplejia, anartria,m
paralisis bulbar
Mov. Oculares
Pie mesencefalo
(Weber)
III
Hemiplejia
III
Mov anormales,
Hemianestesia
Calota Mesencefalo
(benedickt)
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El Tiempo es Cerebro
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POR HORA
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Prdida de Neuronas
Prdida de Sinapsis
Prdida de Axones
Envejecimiento Cerebral
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Edad avanzada
Vivir solo
Dependientes en AVD
Desconocen sntomas de AVE
Minimizar sntomas
Llamar otros Md. antes de ir a Urgencia
Incapacidad de Md. reconocer AVE
AVE durante el sueo
Demora en Sistema de Ingreso de la Urgencia
Demora en la Atencin del Personal de Urgencia
Cefalea
Alteraciones Visuales
Alteraciones Sensitivas
Inestabilidad de la Marcha
Vrtigos
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Llega Paciente y ATENCIN INMEDIATA!
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Sntomas Asociados a Demora Diagnstica
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Tratamiento del Infarto Cerebral
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En Chile, las nicas medidas para proteger al rea de penumbra isqumica. Consiste en:
1. Euglicemia: En Cerebro es 140 mg/dL. Recordar que el 60% de la glicemia va al cerebro.
2. Hipertensin Arterial: PAM Elevada para compensar la isquemia. Como la BHE est rota, la
presin de perfusin depende de la PA Sistmica. PAM 130 primeras 48 hrs.
Bajarla slo en caso de:
- Diseccin Artica.
- Edema Pulmonar Agudo.
- Hipertensin Desatada: 220 Sistlica y 120 Diastlica.
3. Eutermia. Que no llegue a mas de 37C, si no Paracetamol en SNG. Por cada 1C de aumento
de T aumenta 300x el metabolismo enceflico. Si en un paciente AVE se sospecha adems
infeccin, sta se buscar con PCR y blastos. No curva febril, pues debe mantenerse a 37C.
4. Suero Fisiolgico. Nunca glucosado, pues tejido aumenta metabolismo anaerbico en tejido
isqumico y la produccin de Radicales Libres.
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Manejo Inicial del Paciente
!1. Va Area Permeable.
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!No tratar Hipertensin Arterial; salvo si PA > 220/120, ICC, EPA Diseccin Artica.
- Labetalol es primera indicacin. Ampolla es de 100 mg. Bolos 20 mg EV, pudiendo repetirse
cada 10 minutos. Alternativa BIC 0.5-2 mg/min.
- Rgimen Cero 24 - 48 hrs. Se reinicia alimentacin oral haciendo prueba de deglucin con
-
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agua; 1 cucharada sopera. Se espera, luego repetir unas 3 veces. No debe haber tos. Las
disfagias neurolgicas son ilgicas. Hacer clearence farngeo con saliva al comer.
Verificar hora de inicio de Ictus.
Evaluar Neurolgicamente: NIH Scale.
Estudio Neuroimagenolgico: TCC sin contraste a la brevedad.
Prevenir TVP con Heparina SC (Pljicos 5.000 U c/8 hrs. No pljico c/12 hrs). Alterativa HBPM
Enoxaparina 20 mg SC da.
Hidratacin adecuada.
Aspirina Clopidogrel. Se debe administrar AAS por sonda NG dentro de las primeras 48 hrs.
Esto POSTERIOR a un TAC que descarte hemorragia. Dosis Neurolgica de 300 mg. Sobre
500 riesgo de hemorragia gstrica.
- AAS disminuye la morbimortalidad del AVE actual.
- Disminuye 27% la recurrencia de AVE el primer mes, y luego 15% al ao.
Morbimotalidad AVE
Reembolizacin
Aumento del Infarto
Transformacin Hemorrgica
HT Endocranena no manejada, en especial TACI (normal 15 mmHg o 20 cm H2O).
Herniacin
- Neumonia Aspirativa: Todo paciente con AVE aunque tenga febrcula, se sospecha siempre
NEUMONIA ASPIRATIVA y antibiticoterapia. Ni siquiera molestarse en tomar RxTx. En general
Ceftriaxona (Acantex 1g EV) + Anti Anaerobios (Clinda 600 c8 / Metro 500 c/8). Clinda produce
cuadros diarreicos por disbactetemias.
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Qu NO HACER
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Bajar la Presin.
Usar Suero Glucosado.
Dejar de Tratar la fiebre.
Dejar de Controlar la Glicemia.
Exmenes de Urgencia
OBLIGATORIOS!
! TCC s/c.!
! ECG.!
! Hemograma.!
! TTPK , TP.!
! ELP.!
! Glicemia.!
! Uremia.!
! Creatininemia!
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OPCIONALES!
! Gases arteriales.!
! Perfil Bioqumico.!
! Rx. Trax.!
! PL (sospecha HSA).!
! EEG (sospecha Epi).!
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1. Estabilizacin General y Metablica.
Hospitalizacin.
Reposo semi-sentado (30). Todo el tronco elevado. Inclinacin ptima para perfusin y drenaje.
KNT respiratoria y motora precoz. Disminuye neumonia aspirativa.
Ventilacin. Saturacin sobre 90%.
Presin Arterial: HTA uso de IECA B-bloqueadores. Recin tras el 3 o 4 da, salvo Lacunares
(a 48 hrs.) que prcticamente no tienen rea de penumbra isqumica. TODO PACIENTE QUE
HACE AVE ISQUMICO DEBE EGRESAR CON TTO ANTIHIPERTENSIVO, AUNQUE NO
SEA HIPERTENSO, pues disminuye recurrencia. IECA/ARA2 (5 mg) + Dosis baja de Tiazidas
(1/2). Recordar que la recurrencia es de 4% primer mes, 12% en un ao, y 30% en 5 aos,
pese a tomar todas las medidas preventivas.
Alimentacin
- Oral: Glasgow 14 - 15.
- Enteral: SNY (3 semanas) Sonda Gastrostoma (>1 mes).
- Parenteral: En complicaciones digestivas (excepcional).
- Cabecera 30
- Manitol: Diurtico osmtico. til slo los 3-4 primeros das.
- 1 da 200 ml c/4 hrs. EV.
- 2 da 150 ml c/4 hrs. EV.
- 3 da 100 ml c/4 hrs. EV.
- Seguir hasta suprimirlo. Sobre 4 da aumenta mucho Osmolaridad Plasmtica.
Mantenerla entre 280-295 mOsm/L.
- Cloruro de Sodio. 10-20 cc NaCl al 10% c/ 6-8 Hrs. Bajo 145 hay riesgo de edema.
- Hiperventilacin (PCO2 25-30 mmHg). Respirador de transporte. Si no hay, introducir
cnula mayo e hiperventilar con amb cada 4-6 hrs. Mantener pCO2 al rededor de 30
mmHg. Sobre esto aumenta PIC.
- NO USAR CORTICOIDES. Slo combaten edema de Tumor Cerebral y Encefalitis.
- Craneotoma Descompresiva. Medida de emergencia que busca que encfalo se hernie
hacia exterior, quedando sostenido por la meninge. No se utiliza para proteger del dao
neurolgico, sino que nicamente para salvar la vida. Baja la PIC. Slo si se cumple:
- Paciente menor de 60 aos.
- Primeras 48 horas de evolucin.
- Infarto Maligno (refractario a tratamiento) de la A. Cerebral Media.
Crisis Epilpticas
No usar antiepilpticos clsicos salvo HSA.
Usarlos como prevencin secundaria. 25% AVE isqumico convulsionan tras los 2 aos.
20 % de AVE hemorrgico convulsionan dentro de primeras 48 hrs.
- Trasformacin Hemorrgica
- NO usar anticoagulantes en infartos extensos (Mayor 1/3 hemisferio).
- Otras Terapias
- Hemodilucin NO
- Bloqueo Canales de Calcio sin beneficio.
- Barbitricos.
!!
!!
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!Se dejan unos cuatro das con estas medidas. Luego hacer un estudio buscando fuentes
embolgenas. Sin embargo, 30% de los jvenes (<45 aos) con AVE quedan sin diagnstico
etiolgico.
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!!
Evaluar
- Hidratacin
- Hipoxia
- Infecciones
- Fiebre
- Hipo e Hipertensin
Arterial
- Hipo e Hiperglicemia
- Hiponatremia
- Nutricin segura
- TVP y TEP
- Dolor
- Escaras
5. Prevencin Secundaria
- Manejo factores de riesgo vascular.
- Anticoagulantes al determinar AVE cardioemblico.
- Antiagregantes Plaquetarios: AAS, Clopidrogrel.
- Endarterectoma cuando hay una estenosis mayor a 70% confirmada por estudio angiogrfico
(no Doppler que es bueno para screening, no para definir el % de etenosis. Ademas no todo
soplo es estenosis, puede tener una morfologa sunuosa que cause turbulencia). Ojal en las
primeras 2 semanas tras el AVE, pero puede ser hasta los 6 meses. Utilizar un equipo
quirrgico que demuestre una morbimortalidad menor al 6% anual. El candidato a ciruga debe
tener lesiones leves, moderadas. Si tuvo un infarto cerebral extenso, por ejemplo
comprometiendo todo el territorio Silviano, no tiene beneficio operar.
- Atorvastatina.
!!
Antiagregantes en AVE Agudo
!- Uso en 1 48 horas de AVE isqumico Disminuye Riesgo de nuevo AVE en 27% el primer mes
y 15% a largo plazo.
!Anticoagulacin
!- Prevenir AVE emblicos con fuente embolgena demostrada.
- Despus de 72 horas (INR 2 2.5).
- Infartos < 1/3 hemisferios (sin transformacin hemorrgica)
!!
!
Atorvastatina
!Sirven en AVE, pero no est determinada la dosis, tampoco cul es la droga ptima, ni se sabe
cunto tiempo despus del AVE deba incorporarse. En general se deja desde un inicio a todos los
AVE isqumicos, pero no es urgente su incorporacin. Se cree que tiene mayor efecto en
pacientes portadores de dislipidemia previa al Accidente Cerebro Vascular.
- Reduce embola arterio-arterial.
- Disminuye ateroesclerosis carotdea.
- Estabiliza placa aterosclertica vulnerable.
- Disminuye colesterol-LDL.
- AVE agudo Disminuye recurrencia AVE en 5 aos posteriores.
Disminuye morbimortalidad por AVE IAM
- Disminuye inflamacin pared ateromatosa vascular.
- Sin embargo, aumenta levemente el riesgo de AVE hemorrgico. Si est con estatinas hay
que hacer entonces un buen control de la Presin Arterial.
- En la prctica se administra Atorvastatina entre 40 - 80 mg/da, variando segn LDL (menor a
100 mg/dL).
!!
Trombolisis
!
Eficacia demostrada si se usa antes de 3 horas del inicio de los sintomas de AVE. Aumenta riesgo
de hemorragia intracraneal, pero su uso da mayor probabilidad de quedar con discapacidad
minima o nula a los 3 meses. Mortalidad no cambia.
!Criterios Inclusion
-
!
Criterios generales de exclusin!
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AVE Isqumico!
Recurrencia
Mortalidad!
1 mes
4%
20%"
1 ao
12%
30%"
5 aos
30%
60%
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"!
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Es un cuadro grave, tapndose distintos senos. Los ms frecuentes son el Seno Sagital
Superior y los senos laterales. Normalmente se dan en el contexto de un embarazo, puerperio, o
utilizacin de ACO. Su expresin clnica es una intensa cefalea, por lo que cada vez que se tiene
una mujer en tal estado, debe examinarse a fin de descartar una TVC (buscar edema papilar, sin
focalidad neurolgica, scanner normal). El mejor examen es una Angiografa con Fase Venosa.
Es la nica forma de asegurarse. Es de baja frecuencia. !
!
!
Generalidades
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3 a 4 x milln al ao!
- 75 % son mujeres.!
- Afecta sistema venoso superficial y profundo.!
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!
Mecanismo Fisiopatolgico
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!
!
!
1. HEC!
2. Isquemia!
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El edema cerebral es mayor (vasognico) y da complicaciones hemorgicas mayores.!
!
Causas!
- ACO (no aumenta con cigarro, diferente al AVE arterial).!
- Embarazo y Puerperio (12x100 mil Nac.)!
- Estado Hipercoagulable!
a) Trombofilia!
b) Tumores!
c) Infecciones Sistmicas!
d) Sd. Antifosfolpidos!
e) Sd. Nefrtico!
f ) Hiperhomocisteinemia!
g) Policitemia, Anemia severa, Leucemia!
h) Deshidratacin!
None identified
12.5
Cases (%)
Wasay et al. (n = Preter et al. (n = Agostoni et al. (n
182)[12]
77)[13]
= 44)[14]
43
20.1
20
Genetic
hypercoagulation
22.4
11
No cases
20.1
Acquired
hypercoagulation
15.7
44.1
11.4
Malignancy
7.4
No cases
5.7
AVM or compression
1.9
10.4
No cases
Hematologic
condition
12
No cases
14.3
Vasculitis
No cases
No cases
Other inflammatory
disorders
1.8
1.6
No cases
No cases
Other systemic
disorders
2.4
2.7
No cases
No cases
Pregnancypuerperium
20.1
11.7
14.3
Infection
12.3
5.2
2.9
Mechanical factors
4.5
No cases
2.9
Oral contraceptives
54.3
7.8
34.3
Other drugs
3.2
No cases
No cases
Cause
ISCVT (n = 4)[11]
- Vasculitis!
- Foco Infeccioso de vecindad
!
!
!
!
!
!
!
Symptom or sign
Cases (%)
Wasay et al. (n =
182)2008
ISCVT (n = 624)2004
Headache
88.8
71
85
Visual loss or
blurring
13.2
23
15
Papilledema
28.3
32
29
Diplopia
13. 5
12
Stupor or coma
13. 9
15
14
Aphasia
19.1
16
Mental status
disorders
22.0
30
24
Paresis or sensory
43.6
deficit
36
41
Bilateral motor
signs
3. 5
0.5
Focal seizures
19.6
17
Seizures with
generalization
30.0
29
29
Any seizure
39.3
32
38
NA
NA
!
TVC Diagnstico!
!
!
!
!
!
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Overall (n = 806)
Pronstico!
!
!
Tratamiento!
!
!
!
4. Tratamiento HTE:!
- Evitar Corticoides!
- PL, DVP fenestracin del NO, en caso defecto AV!
- Craneotoma descompresiva!
- No remover hematoma!
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Datos Clave!
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riesgo).!
Cefalea es el sntoma ms frecuente, es inespecfica.!
Pensar en TVC en AVE inexplicable con epi. transformacn hemorrgica.!
Pronstico es bueno, salvo: coma,TVC profunda y hemorragia.!
El tratamiento anticoagulante precoz mejora pronstico y baja mortalidad.!
Trombolisis en fracaso de anticoagulantes en mal pronstico.!
Antiepilticos en caso de crisis epilpticas lesin cerebral.!
No usar corticoides.!
Es siempre una emergencia neurolgica grave y potencialmente mortal, pese a los avances en
el diagnstico y tratamiento mdico-quirrgico. Comprenden 5% de los AVE en Chile y el mundo,
con un 50% de mortalidad.!
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Localizacin
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En general!
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Historia natural!
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Diagnstico de HSA y/o Aneurisma Cerebral!
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1.- La mayora se diagnostica por ruptura aneurismtica (90%). IMPORTANTE.!
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2.- Por compresin Estructuras SNC (6%)!
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- N. ptico dando Alteracin campo visual!
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- Hipotlamo Hipopituitarismo!
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- Tronco cerebral Alteracin OCM y motores!
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- III N.C. (An A Co P) Alteraciones pupilares y oculomotores!
!
!
- Trigmino con Ptosis de un lado y midriasis.!
!
!
- Otros N. Oculomotores (S. Cavernoso) Oftalmoplejia!
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3.- TIA por embolias distales arterio-arteriales (1%). Se rompe un trombo a distal.!
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4.- Hallazgo incidental por scanner (3%)!
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Epidemiologa!
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Aneurismas Congnitos son ms frecuentes en pacientes!
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Ubicacin de Aneurismas Congnitos!
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A. Comunicante Anterior!
A. Cerebral Media! !
A. Cartida Interna! !
A. Comunicante Posterior!
Top Basilar ! !
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30%!
20%!
30%!
15%!
5%!
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Aneurismas con Mayor Riesgo de Ruptura!
!> 7 mm!
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Pronstico General!
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50% Mortalidad !
- 15% antes de ingresar al Hospital!
- 15% el primer da!
- 25 35% fallece con una segunda hemorragia!
- 15 25% son efectivamente tratados y recuperados!
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SIgnos de Mal Pronstico!
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HSA Diagnstico Clnico!
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Tpicamente tras esfuerzo fisico, estres emocional, pujando en el parto, correr, relacin sexual. Se
describe describe zapatazo en la cabeza o la peor cefalea que ha sentido. Es independiente
de una historia de cefalea crnica; el paciente la siente distinta. Toda cefalea sbita que alcanza
el peak en menos de 1 minuto es presumiblemente una HSA. No guarda relacin con la
intensidad del dolor, sino evolucin. Una cefalea tensional puede iniciar 3 EVA, y con el paso de
las horas llegar a 10/10.!
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1.
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3.
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6.
7.
8.
Es difcil el diagnstico en urgencias, pues muchos pacientes exageran sus sntomas a fin de
obtener un Scanner. Recordar adems que ms de un 50% de la poblacin presenta algn
trastorno psiquitrico. 5% de las consultas en urgencia son por cefalea.!
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Grado 1
Grado 1A
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Se confunde con:!
- Migraa!
- Meningitis Aguda!
- Encefalopata Hipertensiva!
- Infeccin Sistmica!
- AVE!
- Trastorno Psiquitrico!
- Cefalea Tensional.!
SINTOMAS
Cefalea sbita y severa
Nauseas y vmitos
Mareos
Fatiga
Diplopia
Fotofobia
Dorsalgia Cervicalgia
SIGNOS
Rigidez de nuca
Kerning - Brudsinky
Alteraciones de campo
visual
Hemorragias subhialodeas
Parlisis oculomotoras
Hemiparesias
Compromiso de conciencia
Estudio Diagnstico!
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TC cerebral sin contraste en HSA!
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1 da
2 da
3 da
5 da
15 da
92% positividad!
86% positividad!
76% positividad!
58% positividad!
1% positividad!
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Arteria !
Comunicante!
Anterior!
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Arteria!
Cartida!
Interna!
Arteria!
Cerebral!
Media!
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Mictico!
Escala de Fischer!
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
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TAC: HSA en regin Tmporo-Parietal Izquierda
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Angiografa falsamente negativa en HSA en un 20%!
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Causas
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- Aneurisma pequeo
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- Poco contraste!
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- Vasoespasmo!
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- Aneurisma trombosado!
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- Hemorragia perimesenceflica (plexos venosos)!
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Complicaciones de HSA!
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Neurolgicas o Intracerebralres!
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1. Resangramiento: Mortalidad 100%.!
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2. Vasoespasmo. Sangre en espacio Subaracnoideo provoca espasmo de
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arterias cercanas, dando infarto asociado. Mortalidad 100%.!
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3. Hidrocefalia!
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4. Hematoma en crecimiento. Hemorragia intracerebral.!
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5. Crisis epilptica!
Extraneurolgicas Extracraneales: !
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1. IAM: liberacin de catecolaminas!
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2. Arritmias: liberacin de catecolaminas!
!
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3. EPA: descarga simptica!
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4. Ulceras digestivas: estrs!
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5. Hiponatremia: SIADH!
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Resangramiento en HSA!
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Hidrocefalia en HSA!
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Clnica!
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Mayor cefalea!
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Compromiso de conciencia!
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Incontinencia urinaria!
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Dificultad en elevar los ojos!
Vasoespasmo!
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Mecanismo del Vasoespasmo!
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Menejo Mdico de HSA!
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Manejo hipertensin arterial!
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Antifibrinolticos (E-aminocaprico): Disminuye resangramiento pero aumenta isquemia cerebral.!
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En caso de infarto cerebral!
- Detener el uso de antihipertensivos!
- Presin capilar pulmonar!
- Concentrado albmina al 15%!
- Solucin hipertensiva ms dobutamina 5-15mg/kg/da!
- Expandidores de volumen!
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TRIPLE H:!
Hipertensin!
Hipervolemia!
Hemodilucin!
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HSA Aneurisma Roto!
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Tratamiento quirrgico:!
- Tiempo quirrgico es discutible!
- Idealmente primeros 2 das si hay complicaciones neurolgicas leves.!
- Mortalidad es alta en ciruga precoz si HSA es grave.!
- Estabilizar neurolgicamente previo a ciruga!
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Tratamiento eleccin: Clipaje aneurisma
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Otras tcnicas!
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- Endovasculares: Stent intraaneurismtico.!
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- Polmero lquido!
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Caso excepcional: Cefalea que luego cede.: Caso especial donde hay una ruptura parcial de la
bolsita. Hemorragia Centinela. Se rompe parcialmente el saco, y es cubierto por fibrina, lo que
disminuye el dolor. Sin embargo, predice que luego vendr una ruptura total, y con ello muerte. !
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