Cerca del 1% de la poblacin mayor de 40 aos presenta insuficiencia cardaca.

La
prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada dcada de edad y se sita alrededor
del 10% en los mayores de 70 aos. En Espaa se producen cerca de 80.000 ingresos
hospitalarios por insuficiencia cardaca cada ao. Al igual que en otros pases
desarrollados, la insuficiencia cardaca es la primera causa de hospitalizacin en mayores
de 65 aos y da cuenta, aproximadamente, del 5% de todas las hospitalizaciones. Se
trata de una afeccin que aumenta con la edad y alcanza el 1% al ao en los sujetos
mayores de 65 aos. La insuficiencia cardaca es un trastorno progresivo y letal, aun con
tratamiento adecuado. La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 aos del
diagnstico, por lo que no es mejor que la de muchos cnceres. La insuficiencia cardaca
es la tercera causa de muerte cardiovascular en Espaa, por detrs de la cardiopata
isqumica y la enfermedad cerebrovascular. En el ao 2000, entre los varones, la
insuficiencia cardaca fue responsable del 4% de todas las defunciones y del 10% de
todas las muertes por enfermedades cardiovasculares; entre las mujeres, los porcentajes
correspondientes fueron del 8 y del 18%. En las ltimas dcadas, la prevalencia y las
hospitalizaciones por insuficiencia cardaca han aumentado de manera considerable en
los pases desarrollados. Se espera que su frecuencia siga creciendo en los prximos
aos, dado que no se han producido descensos apreciables en su incidencia; sin
embargo, su supervivencia est mejorando gracias a la disponibilidad de mejores
tratamientos. El control de los factores de riesgo, como la hipertensin y la cardiopata
isqumica, las principales causas de insuficiencia cardaca en Espaa, es el nico medio
para controlar el previsible aumento de esta enfermedad en el futuro
Introduccin y objetivos
En los pases desarrollados, la insuficiencia cardaca ha pasado a ser la tercera causa de
muerte por enfermedades cardiovasculares, adems de ser una importante causa de
morbilidad y carga hospitalaria, y es el primer motivo de hospitalizacin en mayores de 65
aos. En el presente trabajo presentamos las principales caractersticas de la mortalidad
por insuficiencia cardaca en Espaa en los ltimos 20 aos.
Mtodos
Los datos sobre defunciones desde 1977 a 1998 se han obtenido de los Registros
individuales facilitados por el Instituto Nacional de Estadstica. Se presentan tasas
ajustadas y especficas por edad para cada sexo, se analizan las diferencias por provincia
y se describe la evolucin de mortalidad, tanto para el total como por grupos de edad,
mediante modelos de regresin de Poisson.
Resultados

La insuficiencia cardaca es responsable del 4-8% de la mortalidad total y del 12-20% de

la mortalidad cardiovascular en varones y mujeres y afecta principalmente a los grupos de
edades ms avanzadas. Las tasas ms altas se encuentran en Andaluca y las ms bajas
en el Pas Vasco y algunas provincias de Castilla- Len. Ha habido una disminucin de las
tasas, estadsticamente significativa, en los ltimos 20 aos, pero el ritmo de descenso en
las mujeres es menor, por lo que la mortalidad en mujeres empieza a ser superior a la de
los varones. En los muy ancianos, las tasas estn prcticamente estabilizadas; sin
embargo, el nmero total de defunciones y la morbilidad estn aumentando.
Conclusiones
Dadas las caractersticas demogrficas de la poblacin espaola, es previsible que la
insuficiencia cardaca se convierta en una entidad que demande una atencin creciente.

Insuficiencia cardiaca derecha: en este caso la parte del corazn que est daada, y que
produce la insuficiencia cardiaca, es la derecha (ventrculo derecho). Es menos frecuente que la
insuficiencia cardiaca izquierda. Como el corazn derecho no bombea bien la sangre esta se
acumula en las venas de nuestro cuerpo, y de all se filtra en ocasiones hacia la piel. Por ello el
hgado aumenta de tamao (lo que se denomina "hepatomegalia", pues tiene muchas venas en su
interior), las venas del cuello se hacen ms prominentes (por eso el mdico le mira el cuello,
para ver si las venas est hinchadas), y las piernas se hinchan (al presionar con el dedo en la
pierna la piel se hunde y deja una marca, lo que se conoce como edemas en las piernas). La
insuficiencia cardiaca derecha puede estar producida por un dao directo del ventrculo derecho
(por ejemplo, si se produce un infarto de miocardio en este ventrculo), o ms frecuentemente
por la presencia de hipertensin pulmonar.
Qu es la hipertensin pulmonar? El ventrculo derecho manda la sangre pobre en oxgeno
hacia la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, para que la sangre se pueda oxigenar. Si la
arteria pulmonar y las arterias ms pequeas que salen de ella tienen mucha presin
(hipertensin pulmonar), el ventrculo derecho tiene que contraerse con mucha fuerza para
lograr que la sangre circule por estas arterias, por lo que el ventrculo derecho puede acabar
dandose. La hipertensin pulmonar puede tener muchas causas: las enfermedades de las
vlvulas cardiacas, una embolia pulmonar previa y las enfermedades pulmonares, entre otras. La
causa ms frecuente de la hipertensin pulmonar es la insuficiencia cardiaca izquierda: si el
ventrculo izquierdo no bombea bien la sangre sta se acumula en los pulmones y en la arteria
pulmonar, donde aumenta la presin de la sangre; y esta presin elevada acaba daando al
ventrculo derecho. Por ello, la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es que
el paciente tuviera previamente insuficiencia cardiaca izquierda, ya que con el tiempo puede
desarrollar hipertensin pulmonar y despus insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes que
tienen a la vez insuficiencia cardiaca derecha e izquierda se dice que padecen insuficiencia
cardiaca congestiva.
inhibidores ECA, betabloqueantes, anticoagulantes y diurticos, entre otros. Normalmente se suele usar
una combinacin de estos frmacos.

Interacciones farmacocinticas[editar]
Las modificaciones en el efecto se deben a diferencias en la absorcin, transporte,
distribucin, metabolizacin o excrecin de uno o los dos frmacos con respecto a las
esperadas de cada frmaco si se toman de forma individual. Son, pues, modificaciones en la
concentracin de los frmacos. A este respecto dos frmacos pueden serhomorgicos si
tienen el mismo efecto en el organismo y heterorgicos si sus efectos son diferentes.

Interacciones en la absorcin[editar]
Alteraciones de la motilidad[editar]
Algunos frmacos, como los procinticos, aumentan la velocidad del trnsito intestinal. Al estar
menos tiempo el frmaco en contacto con la zona de absorcin del tubo digestivo, sta
disminuye. Lo contrario puede ocurrir con frmacos que disminuyen la motilidad intestinal.
Alteraciones a nivel de la luz del tubo digestivo[editar]

pH: Los frmacos pueden presentarse bajo forma ionizada o no ionizada, dependiendo
de su pKa (pH al cual el frmaco encuentra un equilibrio entre forma ionizada y no
ionizada).11 Las formas no ionizadas de los frmacos suelen ser liposolubles, lo cual
facilita su absorcin por difusin pasiva. Evidentemente, al aumentar la absorcin se
aumenta la biodisponibilidad del frmaco y puede que su concentracin mxima en
sangre. Este conocimiento puede ser til ante ciertos frmacos de difcil absorcin oral,
pero puede tambin convertirse en un factor negativo al disminuir la biodisponibilidad de
otros frmacos. En lneas generales este principio afecta sobre todo a los cidos y bases
dbiles, que tienen mayor tendencia a la disociacin.

Algunos frmacos necesitan de un pH cido en el estmago para su absorcin. Otros

necesitan del pH alcalino del intestino. Cualquier modificacin del pH puede alterar esta
absorcin. Es el caso de los anticidos, que al aumentar el pH pueden dificultar la absorcin

de otros frmacos como zalcitabina (puede disminuir la absorcin en un

25 %) tipranavir (25%) y amprenavir (hasta el 35%). Sin embargo puede ocurrir en menos
ocasiones que el aumento del pH aumente tambin la absorcin. Es el caso de la asociacin
de la cimetidinacon didanosina. En ambos casos, la separacin entre la toma de los dos
frmacos unas dos a cuatro horas suele ser suficiente para evitar la interaccin. 12

Solubilidad del frmaco: Algunos frmacos disminuyen de forma importante su

absorcin si se administran de forma conjunta con alimentos ricos en grasas. Es el caso
de los anticoagulantes orales y el aguacate.

Formacin de complejos no absorbibles:

Quelacin: La presencia de cationes di o trivalentes origina una quelacin de

algunos frmacos, dificultando su absorcin. Es frecuente entre algunos frmacos
como latetraciclina o las fluorquinolonas y los derivados lcteos (por la presencia de
Ca++).

Una segunda posibilidad es la unin a protenas. Algunos frmacos, como

el sucralfato tienen la propiedad de unirse a protenas, sobre todo si son de
altabiodisponibilidad. Por ello est especialmente contraindicado en nutriciones
enterales su uso en la misma sonda.13

Existe la capacidad adsortiva, en la cual una molecula de mayor tamao atrae

a una menor. Por ejemplo, en casos de intoxicaciones se utiliza el carbono activado
porque atrae moleculas pequeas y ayuda a desintoxicar.

Finalmente, otra posibilidad es que el frmaco sea "secuestrado" en la luz

intestinal, formando grandes complejos que impiden su absorcin. Es el caso de
lacolestiramina si se asocia a sulfametoxazol, tiroxina, warfarina o digoxina.

Actuando sobre la glicoprotena P del enterocito: Parece ser que ste es uno de los
mecanismos del zumo de pomelo para aumentar la biodisponibilidad de varios frmacos,
al margen de su demostrada actividad inhibidora sobre el metabolismo de primer paso. 14

Interacciones en el transporte y distribucin[editar]

El principal mecanismo de interaccin es por competicin en el transporte asociado a
protenas plasmticas. En estos casos el frmaco que llega primero se acopla con las
protenas plasmticas, quedando el otro frmaco en mayor medida disuelto en el plasma, lo
que modifica su concentracin. El organismo tiene mecanismos para contrarrestar estas
situaciones (por ejemplo aumentando el aclaramiento plasmtico), por lo que no suelen ser

clnicamente relevantes. No obstante, hay que tenerlas en cuenta si adems encontramos

asociado algn otro problema, como que la va de eliminacin est afectada. 15

Interacciones en la metabolizacin[editar]

Diagrama del citocromo P450isoenzima 2C9 con el grupo hemoen el centro de la enzima.

El CYP450[editar]
El Citocromo P450 es una enorme familia de hemoprotenas que se caracterizan por su
actividad enzimtica y su participacin en el metabolismo de numerosos frmacos. 16 De las
varias familias que lo componen en el ser humano, las ms interesantes a este respecto son
la 1, 2 y 3, y las enzimas concretas de mayor significacin son
las CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4.17 La mayora de las enzimas
tambin intervienen en el metabolismo de sustancias endgenas, como pueden
ser esteroides u hormonas sexuales, lo cual tambin es de inters a la hora de su
interferencia. De cara a las interacciones estas enzimas pueden ser estimuladas en su funcin
(induccin enzimtica) o inhibidas (inhibicin enzimtica).
Inhibicin enzimtica[editar]
Tmese un frmaco A que es metabolizado por una enzima del citocromo P450. Por otra
parte, un frmaco B que al actuar sobre dicha enzima la inhibe, es decir, que disminuye su
actividad. En este caso lo que ocurrir es que el frmaco A mantendr durante ms tiempo
niveles elevados en plasma ya que su inactivacin es ms lenta. En consecuencia, la
inhibicin enzimtica trae consigo un aumento del efecto del frmaco. Esta situacin puede
dar lugar a una amplia serie de reacciones adversas.
En ocasiones puede darse una situacin paradjica y es que la inhibicin enzimtica conlleve
una disminucin del efecto del frmaco: Tngase un frmaco A que al ser metabolizado da
lugar a un producto A2, el cual es el que realmente ejerce el efecto del frmaco. Si se inhibe la
metabolizacin mediante un frmaco B, disminuimos la cantidad de A2 circulante y por tanto se
disminuye el efecto final del frmaco.

Induccin enzimtica[editar]
Tngase un frmaco A que es metabolizado por una enzima del citocromo P450. Y tngase un
frmaco B que al actuar sobre dicha enzima la induce, es decir, que aumenta su actividad. En
este caso lo que ocurrir es que el frmaco A mantendr durante menos tiempo sus niveles en
plasma ya que su inactivacin es ms rpida. En consecuencia, la induccin enzimtica trae
consigo una disminucin del efecto del frmaco.
Al igual que en el caso anterior se pueden encontrar situaciones paradjicas cuando el
responsable del efecto del frmaco es un metabolito activo. En este caso, al aumentar el
metabolito activo (A2, siguiendo el ejemplo anterior), se produce un aumento del efecto del
frmaco.
No es infrecuente que en ocasiones un sujeto est tomando dos frmacos que sean
inductores enzimticos, uno inductor y otro inhibidor o ambos inhibidores, lo cual complica
mucho ms el control de la medicacin del individuo y el evitar las posibles reacciones
adversas.
A modo de ejemplo podr verse una tabla de la CYP1A2, enzima con ms presencia en el
hgado humano, tabla en donde se incluyen los sustratos (frmacos que son metabolizados
por esta enzima), los inductores y los inhibidores de su actividad: 18
Frmacos relacionados con la CYP1A2.

Sustratos.

Inhibidores.

Inductores.

Cafena

Omeprazol

Fenobarbital

Teofilina

Nicotina

Fluvoxamina

Fenacetina

Venlafaxina

Clomipramina

Ticlopidina

Clozapina

Cimetidina

Tioridazina

Ciprofloxacino

Aunque no sea la ms numerosa, s que se sabe que la CYP3A4 es la que mayor nmero de
frmacos tiene como sustratos, habindose descrito ms de cien frmacos que dependen de
su actividad para metabolizarse y otros muchos que actan como inductores o inhibidores
sobre ella.

Ciertos alimentos tambin tienen la capacidad de actuar como inductores o inhibidores de la

actividad enzimtica. La siguiente tabla nos muestra los ms frecuentes:
Los alimentos y su influencia en el metabolismo de los frmacos.19 ,20 ,13 ,21 ,22

Alimentos.

Mecanism
o.

Frmacos afectados.

Aguacate
Crucfera Inductor
enzimtico
s (Coles de
Bruselas,
brcoli,
repollo)

Acenocumarol, warfarina

Zumo de pomelo

Inhibicin
enzimtica

Bloqueador de canales de
calcio: nifedipino, felodipino, nimodipino,amlodipino

Ciclosporina, tacrolimus

Terfenadina, astemizol

Cisaprida, Pimozida

Carbamazepina, saquinavir, midazolam, alprazolam, triazo

lam

Soja

Inhibicin
enzimtica

Ajo

Aumenta la
actividad
antiplaqueta
ria

Clozapina, haloperidol, olanzapina, cafena, AINE, fenitona, zafirl

ukast,warfarina

Anticoagulantes

AINE, cido acetilsaliclico

Ginseng

En estudio

Warfarina, heparina, aspirina y AINE

Ginkgo biloba

Inhibidor
potente del
factor de
agregacin
plaquetaria

Warfarina, aspirina y AINE

Hypericum
perforatum (Hier
ba de San Juan)

Inductor
enzimtico
(CYP450)

Warfarina, digoxina, teofilina, ciclosporina, fenitona y

antirretrovirales

Efedra

Agonista a
nivel de
receptores

IMAO, estimulantes del sistema nervioso central,

alcaloides ergotamnicos yxantinas

Kava (Piper
methysticum)

Desconocid
o

Levodopa

Jengibre

Inhibe la
tromboxano
Anticoagulantes
sintetasa
(in vitro)

Manzanilla

Desconocid
o

Benzodiacepinas, barbitricos y opioide

Espino blanco

Desconocid
o

Antagonistas beta adrenrgicos, cisaprida, digoxina, quinidina

Pomelo.

En el estudio de interacciones farmacolgicas de ciertos medicamentos, se deben incluir

tambin las posibles interacciones de algunas plantas medicinales. Las plantas medicinales
deben ser consideradas a todos los efectos como medicamentos, ya que al ser administradas
interaccionan con el organismo dando lugar a una respuesta farmacolgica. Esta respuesta
puede ser modificada por otros frmacos, y de igual manera, las plantas pueden dar lugar a
cambios en los efectos de otros principios activos. Existen pocos datos acerca de
interacciones en las que se vean implicadas las plantas medicinales, debido a mltiples
factores:

Flor del hiprico.

1. Falsa seguridad de las plantas medicinales. La interaccin de una planta medicinal

con otro frmaco suele ser pasada por alto debido a la creencia de la "seguridad de
las plantas medicinales".
2. Variabilidad de la composicin cualitativa y cuantitativa. La composicin de una
droga vegetal suele estar sometida en ocasiones a variaciones importantes por
factores estacionales, edficos, climticos o por la existencia de plantas de una misma
especie con distinta composicin (variedades o razas qumicas). En ocasiones, una
interaccin puede ser debida a un nico principio activo, pero ste puede estar
ausente en algunas variedades qumicas o puede aparecer en muy baja cantidad, por
lo que no producira la interaccin. Incluso pueden aparecer interacciones contrarias.
As, por ejemplo, el Ginseng, que en su variedad Panax ginseng aumenta el INR,
mientras que la variedadPanax quinquefolius lo disminuye.23
3. Ausencia de la utilizacin en grupos de riesgo, como los pacientes hospitalizados y
polimedicados, que son los individuos en los que predominan las interacciones
farmacolgicas.
4. Limitado consumo de las plantas medicinales, lo que ha dado lugar a una falta de
inters por este tema.24
En este caso se han incluido dentro de los alimentos porque suelen tomarse como infusiones
o complementos alimenticios, aunque cada vez ms se toman las plantas medicinales bajo
presentaciones galnicas ms habituales entre los
medicamentos: pldoras, grageas, cpsulas, etctera.

Interacciones en la excrecin[editar]
Excrecin renal[editar]

Secrecin y absorcin a lo largo de la nefrona humana.

Los frmacos presentes en el plasma sanguneo pueden ser eliminados a travs del rin slo
en la fraccin libre que va disuelta en plasma. Es decir, que los frmacos de alta unin a
protenas presentarn poco porcentaje de excrecin renal, al menos en tanto no sean
metabolizados, pudiendo entonces eliminarse en forma de metabolitos.25El aclaramiento de
creatinina, frmula que se aplica para conocer el grado de funcionamiento renal, slo orientar
en aquellos casos en los que el frmaco se elimina de forma inalterada por la orina. La
excrecin a nivel renal de los frmacos tiene las mismas propiedades que las de cualquier
otro soluto orgnico a nivel de la nefrona: filtracin pasiva, reabsorcin y secrecin activa.
Para sta ltima se han encontrado mecanismos de secrecin de frmacos sujetos a gasto
energtico y a las condiciones de saturabilidad del transportador y competencia entre
sustratos. Por tanto estos son lugares clave en donde la interaccin puede producirse. La
filtracin depender entre otros factores del pH de la orina, habiendo sido constatado que los
frmacos que funcionan como bases dbiles se eliminan en mayor medida conforme se
acidifica el pH urinario, y a la inversa cuando se trata de cidos dbiles. Este mecanismo, de
gran utilidad en el tratamiento de intoxicaciones (bien acidificando o bien alcalinizando la
orina), es tambin aprovechado por algunos frmacos y productos herbales para ejercer su
interaccin.
Frmacos que se comportan como cidos o bases dbiles

cidos dbiles.

Bases dbiles.

cido acetilsaliclico

Reserpina

Furosemida

Amfetamina

Ibuprofeno

Procana

Levodopa

Efedrina

Acetazolamida

Atropina

Sulfadiazina

Diazepam

Ampicilina

Hidralazina

Clorotiazida

Pindolol

Paracetamol

Propranolol

Cloropropamida

Salbutamol

Cromoglicato

Alprenolol

cido etacrnico

Terbutalina

Alfametildopa

Amilorida

Fenobarbital

Clorfeniramina26

Warfarina

Teofilina

Fenitona

Excrecin biliar[editar]
A diferencia de la excrecin renal, la biliar se produce siempre con gasto energtico, ya que se
realiza por transporte activo en el epitelio biliar en contra de un gradiente de concentracin.
Este sistema de transporte tambin es saturable si las concentraciones plasmticas de
frmaco son elevadas. La excrecin biliar se da sobre todo en frmacos de peso
molecular superior a 300 y que presentan tanto grupos polares como lipoflicos.
La glucuronidacin del frmaco a nivel heptico tambin facilita la excrecin biliar. Al depender
de un receptor ste puede ser bloqueado por sustancias con propiedades fsico-qumicas
similares, lo cual es de inters a la hora de valorar las interacciones. En ocasiones el frmaco
excretado por la bilis puede ser reabsorbido a nivel intestinal (entrada en el circuito enteroheptico), punto este donde tambin se puede dar la interaccin.