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Tuberculose

Doena infecciosa crnica, cauisada pelo bacilo aerbico Mycobacterium


tuberculosis, que tem preferencia pelo parnquima pulmonar e transmisso
feita atravs da inalao de partculas infectadas
O m. tuberculosis um agente eminentemente patognico, vive de
parasitismo anam no ar as gotculas contaminadas. A chance de bacilifera
lanam no ar as gotculas contaminadas. A chance de uma pessoa ser
contaminada depende
1 concentraao de bacilos expelidos pelo pct tuberculoso
2- da intensidade e frequncia do contato
3- condies ambientais
4-resistencia natural do individuo exposto
-pacinetes multibactiferos (forma cavitaria): baciloscopia positiva (BAAR +)
-pacientes paucilaciliferos (formas no cavitarias): baciloscopia -, cultura +
A Tb preenche os critrios de prrorizaao de um agravo em sade
publica: magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.
fisiopatologia
1 INSTALAO PRIMOINFECO ao alcanar o espao alveolar, o bacilo
da Tb fagocitado por macrfagos locais; porem so incapazes de destruir
ou inativar o bacilo, que se prolifera no seu interior. Aps acumular grande
numero de bacilo, a clula se rompe, liberando os para oinfectar novos
macrfagos. Desenvolvendo pequeno foco pneumnico
A imunidade especifica ainda no se instalou portanto a proliferao
bacilar alta. Os bacilos so drenados para os linfonodos hilares e
mediastinais, em seguida atingem a corrente sangunea sendo semeados
para diversos rgos
2 SURGIMENTO DA IMUNIDADE aps a 2 a 10 semana. Os linfcitos
helper CD4 especificos se proliferam e so capazes de ativar os macrfagos,
esses aumentam seus citoplasma e multiplicam as capacidade bactericida.
95 % a infeco tuberculosa sera efetivamente controlada
A reunio de macrfagos circundando por infiltrado de linfcitos
compe o granuloma (reao inflmatoria tipo IV) pode conter celular de
langerhan (macrfagos ativados) . no centro da reao granulomatosa surge
uma rea de necrose solida tipo caseosa (secundrio a presena de lipdeos
da parede microbacteriana)
Mais cedo ou mais tarde esses focos podem ser reativados. O foco
primrio (granulomatoso pulmonar Ghon) geralmente nico e no tero

mdio. O foco de linfonodos podem crescer formando adenopatia hiliar.


Ndulo de ghon + - complexo primrio ou de ranke

A TUBERCULOSE: doena depende de uma guerra entre bacilo e


hospedeiro. A leso tecidual decorrente de resposta imunolgica do
hospedeiro.
Quando a carga de bacilos muito grande a resposta imunolgica
tende a ser exacerbada, formando focos maiores de granuloma caseoso.
No caseo os bacilos se proliferam com a dificuldade devido a baixa
tenso de O2 e ph acido. Se o caseo for mantido o precesso tem chances de
estabilizar a liquegaao da necrose caseosa, liberao de enzimas
destrutivas pelos macrfagos circundam o caseo, ento degradao do
caseo acaba puxando agua pelo aumento da osmolaridade, tornando o
material em um excelente meio de cultura, onde o bacilo poder se
multiplicar no ambiente extracelular. Se a leso atingir um brnquio,
permitindo a comunicao com o espao areo a proliferao bacilar se
exacerbara mais formando a caverna tuberculosa
PATOLOGIA: 3 TIPOS DE LESAO PARENQUIMATOSA
1 PROLIFERATIVA: formao de granulomas caseosos bem formados,
a infeco contida nos focos
2 exsudativa: caracteriza a pneumonia tuberculosa. Os alvolos so
preenchidos por macrfagos, neutrfilos entremeados a necrose caseosa
3 Mista:
B.

epidemio

O brasil pertence ao grupo de 22 paises definido como crucial para o


controle da Tb
19 posiao internacional numero absoluto de casos de tuberculose
Concentrao regies metropolitanas
SP maior numero absoluto de casos
RJ maior taxa de incidncia da doena
Novos casos maioria na asia e africa, menor percentual na amrica
menos que europa
TB multirresistente constante evoluo 5% total mundial de casos
novo

C.

classificaao?

1 TIBERCULOSE PRIMARIA TIPICA: comum em crianas entre 2 12


anos resposta imunolgica nos linfonodos exacerbada. Ocupa o
tero mdio do pulmo. O aumento linfonodal pode levar a
compresso brnquica e cursando com atelectasia. A ruptira do
foco caseoso resulta em pneumonia tuberculosa
2 TUBERCULOSE PRIMARIA PROGRESSIVA: pacientes que se
infectam com grande inoculo de bacilos ou as defesas imunolgicas esto
deprimidas. O foco primrio evolui para grande rea de inflamao
granulomatosa e exsudativa. Podem surgir grandes focos caseosos que ao
se liquefazerem se transformam em cavernas
3 TUBERCULOSE MILIAR: MAIS COMUM MENOR QUE 2 ANOS NO
VACINADOS bcg OUpacientes imunodeprimidos. Nesta forma os focos no
so contidos e evoluem com progresso da leso, grande proliferao
bacilar. O foco primrio pode progredir e continuar lanando bacilos no
sangue. O interstcio pulmonar e as meninges so os tecios mais afetados,
mais tambm presentes no sistema reticulo endotelial
4 TUBERCULOSE PS PRIMARIA: forma da doea que se desenvolve em
pacientes infectados pela TB h mais de 3 anos. Pode ocorrer reativao de
foco latente ou reinfeco
Os focos intersticiais da primoinfecao contem bacilo na forma
latente, uma queda da imunidade estes voltam a se proliferar. Como a
memoria imunolgica j se instaa rapidamente, a reao granulomatosa e
necrose caseosa tambm.
Tem tendendica a assumir padro cavitario 2 a 5 cm e por isso,
altamente contagiosa. Apresenta quadro aligosintomatico
5 tuberculose do idoso
6 - TUBERCULOSE DO IMUNODEPRIMIDO: dependem da contagem dos
linfcitos CD$. 200 500 mm - padro cavitario semelhante da tb pos
primaria. < que 200mm3 tendencia exsudativa. Imunodepresso extrema:
no reativa 9reaao inflamatria inespecfica)
7 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: pode afetar qualquer rgo ou
sistemas. + acometidos so pleura, linfonodos, ossos e articulao
meninges crebros e rins

D.

Fatores de risco?

E.

Diagnostico

F.

Tto

RIFAMPICINA
Ao: ligao RNA-polimerase DNAdependente em clulas
procariticas,
inibindo-a
Um dos agentes mais ativos: ao
contra Gram positivas e negativas
Via oral: distribuio pelos tecidos e
lquidos corporais confere colorao
laranja saliva, escarro, lgrima e suor
Apresentao EV fora do Brasil
LCR: 10-40 % da concentrao srica
Excreo: urina, bile
RIFAMPICINA
Efeitos indesejveis: infrequentes
Erupes cutneas, febre e distrbios
gastrintestinais
Leso heptica com ictercia: fatal em
casos raros. Monitorar enzimas
Induo do Sistema Citocromo P450:
degradao do warfarin, dos
corticides, analgsicos,
hipoglicemiantes orais, dapsona e
falha de ACO
ISONIAZIDA
Atividade restrita s micobactrias:
bacteriostticas contra
microorganismos em repouso,
bactericida contra aqueles em diviso.
Inibe a sntese da membrana celular

Ampla distribuio corprea e no LCR


ISONIAZIDA
Efeitos indesejveis:
5% dos pacientes
Erupes cutneas alrgicas
Febre
20%: enzimas hepticas em mais de 5x,
geralmente assintomtico e no requer a
retirada
Neuropatia: associada a desnutrio,
etilismo, diabetes. Associar vitamina B6 para
preveno
Interao com fenitona e carbamazepina
PIRAZINAMIDA
Tuberculosttica: ao intramacrfago
Ampla distribuio: excreo renal
Via oral
Mais hepatotxica que Isoniazida
Efeitos indesejveis:
gota: elevao de urato
Febre, mal-estar
ETAMBUTOL
Ao exclusiva contra micobactrias:
inibe formao da membrana celular
Via oral
Excreo renal
Usado com Rifampicina e Isoniazida
para prevenir seleo de micobactrias

com resistncia primria a elas


Efeito Indesejvel: incomum. Neurite
ptica, relacionada dose e se declnio
da funo renal. Ocorre cegueira para
cores vermelho/verde, seguida de
diminuio da acuidade visual
CICLOSSERINA
Antibitico de amplo espectro
Eliminao renal
Ampla distribuio
Inibe formao da parede celular
Via oral
CAPREOMICINA
Antibitico peptdico IM
Efeitos: leso renal e do Nervo
craniano VIII (surdez e ataxia)
ETIONAMIDA
Inibe a sntese dos cidos miclicos
Via oral
Excreo renal
Efeitos indesejveis:
epigastralgia, nuseas,
vmito, astenia, anorexia, convulse
s
5%: Hepatotoxidade
ESTREPTOMICINA
Aminoglicosdeo
IM

Excreo renal
Efeito indesejvel: leso do VIII par
craniano hipoacusia, leso
labirntica, rash, febre, nefrotoxicidade
G.

Profilaxia

H.

Protocolo tb

I.

Quadro clinico

Tuberculose Pulmonar Primria


Resulta da infeco inicial
Crianas
Leso de Ghon
Derrame pleural
Tuberculose primria progressiva
Linfadenopatia hilar ou mediastinal
Disseminao hematognica
Tuberculose ps-primria
Do tipo adulto, de reativao ou secundria
Reativao endgena da infeco latente
pice e segmentos posteriores dos lobos
superiores
Consuno
Infectante
Febre, sudorese noturna, perda ponderal,
anorexia, mal-estar geral e fraqueza
Tosse: improdutivapurulentahemopticos
Hemoptise macia (aneurisma de Rasmussen)
Sopro anfrico, palidez, baqueteamento digital,
Hiponatremia

Tuberculose Ganglionar
Tumefao indolor de linfonodos
Cervicais e supra-claviculares
Aspirado com agulha fina
Bipsia cirrgica
BAAR presentes em 50% e culturas positivas em
70-80%
Diagnstico diferencial: neoplasias, linfomas,
carcinomas
Tuberculose pleural
Comum na tuberculose primria
Assintomtico
Febre, dor torcica pleurtica, dispnia
Bipsia por agulha da pleura
Empiema tuberculoso
Glicocorticides
Tuberculose das vias respiratrias
superiores
Complicao da tuberculose pulmonar cavitria
avanada
Laringe, faringe e epiglote
Rouquido e disfagia
Tosse produtiva crnica
Ulceraes
Tuberculose Genitourinria
Disseminao hematognica
Freqncia urinria, disria, hematria e dor
lombar

Assintomticos
Urina tipo I anormal em 90% casos
Infertilidade,dor plvica crnica, anormalidades
mentruais
Epididimite, prostatite, orquite
Tuberculose Osteoarticular
Reativao de focos hematognicos
Disseminao a partir de linfonodos
paravertebrais adjacentes
Articulaes que sustentam peso (coluna
vertebral, quadris e joelhos)
Mal de Pott ou espondilite tuberculosa
Paraplegia
Meningite Tuberculosa
Crianas pequenas e adultos HIV +
Disseminao hematognica
Ruptura de tubrculo subependimrio
Cefalia e alteraes mentais
Confuso, letargia, alterao do sensrio e
rigidez de nuca
Evoluo de 1 a 2 semanas
Meningite Tuberculosa
Paresia de nervos cranianos
Puno lombar
Hipercelularidade, com predomnio linfcitos,
hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia
Glicocorticides
Tuberculoma

Tuberculose Gastrintestinal
Deglutio de escarro
Disseminao hematognica
leo terminal e ceco
Dor abdominal, diarria, obstruo,
hematoquesia, massa abdominal
Febre, perda ponderal, sudorese noturna
Ulceraes e fstulas
Tuberculose Pericrdica
Progresso direta
Reativao
Ruptura foco adjacente
Idosos e pacientes HIV +
Febre, dor retroesternal, atrito pericrdico
Tamponamento cardaco
Pericardiocentese
Pericardite crnica constrictiva
Tuberculose Miliar
Disseminao hematognica
Granulomas amarelados
Manifestaes inespecficas
Febre, sudorese noturna, anorexia, fraqueza,
perda ponderal
Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia
Radiografia: padro miliar reticulonodular
Tuberculose Miliar
Infiltrados intersticiais
Derrame pleural

PPD no reator (50%)


LBA
Bipsia de fgado ou medula ssea
Tuberculose miliar crptica