REPUBLICAO

Polarizao epidemiolgica no Brasil*

doi: 10.5123/S1679-49742012000400002

Epidemiological Polarization in Brazil

Jos Duarte de Arajo (in memorian)

Introduo
No transcorrer dos ltimos cem anos, os pases industrializados, plos centrais da economia mundial, observaram uma profunda transformao em seu perfil epidemiolgico, caracterizada pela gradual e progressiva queda
das doenas infecciosas e parasitrias e pela ascenso das doenas crnico-degenerativas e, particularmente, das
doenas cardiovasculares, como principal causa de morte.
Os pases chamados em desenvolvimento, situados na periferia do sistema econmico mundial, sofreram,
tambm, nos ltimos 30 a 40 anos, uma transformao em seus perfis de morbidade e de mortalidade semelhante,
porm no idntica, quela verificada nos pases centrais.
No Brasil, essas transformaes tornaram-se evidentes a partir de 1960 e se acentuaram progressivamente de
modo que, ao chegar dcada dos noventa, o pas apresentava um perfil epidemiolgico polarizado, cujas causas
e consequncias para a atual poltica de sade devem ser analisadas.
A transio epidemiolgica nos pases desenvolvidos
A gradual e progressiva melhora nos nveis de sade dos pases do hemisfrio norte se acentuou a partir das
transformaes sociais associadas revoluo industrial, que resultaram em mudanas sensveis na disponibilidade de alimentos, nas condies de moradia e em medidas de saneamento bsico. As alteraes nos padres de
morbidade e mortalidade desses pases correspondem a uma fase mais recente de um processo histrico secular,
ao qual Omram, em 1971, denominou de transio epidemiolgica.1
Segundo a teoria de OMRAM, a humanidade teria atravessado trs fases epidemiolgicas ao longo da sua histria:
a) A Era da Fome das Pestilncias, que durou desde o incio dos tempos histricos at o fim da Idade Mdia, foi
caracterizada por altos ndices de natalidade, altas taxas de mortalidade por doenas infecciosas endmicas
e epidemias que assumiam, com frequncia, carter pandmico, devastando as populaes. Nessa fase, a
expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o crescimento demogrfico foi lento.
b) A Era do Declnio das Pandemias, correspondendo historicamente ao perodo que vai da Renascena at o
incio da Revoluo Industrial, foi caracterizada pelo progressivo desaparecimento das grandes pandemias,
embora as doenas infecciosas continuassem a ser a principal causa de morte. Nesse perodo verificou-se uma
gradual melhora no padro de vida e a expectativa de vida alcanou os 40 anos. Como as taxas de mortalidade
declinaram at nveis de 30 por 1000 e a natalidade continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo
perodo de crescimento populacional.
c) A Era das Doenas Degenerativas e das Causadas pelo Homem estende-se da Revoluo Industrial at os
tempos modernos. Caracterizou-se por uma progressiva melhora do padro de vida das populaes (habitao, saneamento, alimentao, educao) e um correspondente declnio das doenas infecciosas, que se
iniciou vrias dcadas antes do aparecimento das sulfas e dos antibiticos e se acentuou aps esses progressos da medicina. A expectativa de vida foi aumentando at atingir os 70 anos, nos meados deste sculo. As
principais causas de mortalidade passaram a ser doenas cardiovasculares e as neoplasias malignas. Nessa
fase, houve uma desacelerao no crescimento demogrfico.

* Arajo JD. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS. 1992; 1(2): 6-15.

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Em 1986, Olshansky e Ault,2 analisando as tendncias nos padres da morbidade e da mortalidade nos Estados
Unidos, sugeriram o incio de um quarto estgio da transio epidemiolgica, ao qual denominaram de A Era
do Retardamento das Doenas Degenerativas, caracterizado por um declnio da mortalidade nas idades mais
avanadas, em decorrncia de um retardamento nas mortes causadas pelas doenas crnicas e degenerativas.
Nessa fase, a expectativa da vida superaria o limite dos 80 anos. O consequente rpido aumento na proporo de
pessoas idosas apresentaria novos desafios para os sistemas de seguridade social e de ateno sade.
A transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento
Nos pases que no foram beneficiados pelos aspectos positivos da Revoluo Industrial e nos quais s tardiamente tiveram incio as tentativas de desenvolvimento econmico autnomo, tambm se verificaram, nas ltimas
cinco dcadas, mudanas importantes nos padres de morbidade.
Como a melhoria das condies de vida nesses pases tem sido gradual e descontnua, o declnio das doenas
infecciosas deu-se de forma mais lenta e s se acentuou aps o advento da era dos antibiticos e de outros avanos
da medicina moderna. Nessa fase, a queda rpida da mortalidade, associada persistncia de taxas elevadas de
natalidade, levou a uma acelerao do crescimento populacional. Com o aumento gradual da expectativa de vida,
a proporo de pessoas com mais de 60 anos passou a crescer de modo constante. De modo semelhante ao que
ocorreu nos pases industrializados, as doenas cardiovasculares, as neoplasias malignas e as causas externas
(sobretudo os acidentes de trnsito) passaram a assumir maior importncia como causas de morte. Todavia, ao
contrrio do que ocorreu nos pases centrais, persistem ainda, nos pases em desenvolvimento, taxas comparativamente altas de morbidade e de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias.3
Alguns epidemiologistas que se dedicaram ao estudo do padro de morbidade e mortalidade desses pases, como
Frenk4 e Bobadilla,5 demonstraram que o modelo linear da transio demogrfica, observado nas naes centrais,
no se aplicava aos pases da periferia do sistema econmico, da mesma forma que a concepo de desenvolvimento econmico de Rostow,6 pressupondo etapas sucessivas e pr-determinadas no processo de desenvolvimento,
no foi comprovada pela experincia dos pases da Amrica Latina, onde predominam os exemplos de processos
interrompidos e at de retrocessos. O mesmo vem ocorrendo com os padres de morbidade e mortalidade nesses
pases. Ser visto adiante, h um nexo entre os percalos na busca frustrada do desenvolvimento econmico e os
atrasos e retrocessos no perfil epidemiolgico desses pases.
A experincia do Brasil
As estatsticas de mortalidade no Brasil7 mostram que, at 1940 (Figura 1), havia um ntido predomnio das
doenas infecciosas e parasitrias como principal causa de morte (43,5% do total de bitos). As doenas do
aparelho circulatrio correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas 3,9% dos bitos com causa
definida. Trinta anos depois, em 1970, as doenas do aparelho circulatrio j surgiam como a primeira causa de
mortalidade (24,8%); as doenas infecciosas e parasitrias como a segunda (15,7%); e as neoplasias malignas
como a terceira (9,7%).
Dados recentes, de 1986,8 mostram que as Doenas do Aparelho Circulatrio j eram responsveis por
33,5% dos bitos, vindo em segundo lugar as Causas Externas (14,85%) e, em terceiro lugar, as neoplasias
malignas (11,9%). Aparentemente, esses ndices indicariam que se estava verificando no Brasil, de forma
tardia, o terceiro estgio de transio epidemiolgica, na teoria de Oram. Todavia, o exame mais cuidadoso dos prprios dados de mortalidade, associado considerao dos escassos dados de morbidade, bem
como a uma anlise do comportamento desses indicadores em diferentes regies do pas, mostra que se
est diante de um quadro bastante diverso e que pode ser caracterizado como polarizao epidemiolgica,
de acordo com o conceito apresentado por Frenk e colaboradores.4 Apresenta-se a seguir, fatos e dados
em apoio a esse ponto de vista.

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100,0

Percentual de bitos

80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Outras causas
Causas externas
Neoplasias malgnas
Aparelho digestivo
Aparelho respiratrio
Aparelho circulatrio
Infeces parasitrias

1930
21,3
2,6
2,7
4,4
11,5
11,8
45,7

1940
19,8
2,4
3,9
3,8
12,1
14,5
43,5

1950
29,4
3,3
5,7
2,4
9,1
14,2
35,9

1960
29,2
4,8
8,1
2,5
8,0
21,5
25,9

1970
30,8
7,5
9,7
2,5
9,0
24,8
15,7

1980
24,5
7,7
11,2
4,3
10,1
30,8
11,4

1986
16,7
14,8
11,9
4,7
10,3
33,5
8,0

Fontes: Dados n 7, RADIS, Fiocruz

a) Estatsticas de mortalidade/MS

Figura 1 - Distribuio das mortes por grupos de causas. Brasil e capitais, 1930-1986a
A persistncia da morbidade e da mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias no Brasil

Embora as estatsticas de morbidade sejam sabidamente deficientes no Brasil, as estimativas mais recentes
indicam que continua muito alta a prevalncia das antigas endemias rurais, tais como: a doena de Chagas9 e a
esquistossomose.10 No caso da malria,11 enfrenta-se uma situao grave na Amaznia, onde se concentra 95,0%
dos 533.360 casos confirmados em 1990/91. Acrescente-se a esses problemas os surtos de dengue, em 1986/87
e em 1990/91;11 a reintroduo da clera12 em 1991 na Amaznia e sua penetrao no Nordeste, em 1992; e o
aumento na incidncia e na prevalncia da hansenase, nos ltimos 20 anos.11
Verifica-se, assim, ao lado da permanncia e do agravamento de problemas sanitrios antigos, o reaparecimento
de velhos fantasmas13 como a clera.
A esse quadro soma-se o novo drama da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), cujo primeiro
caso ocorreu em 1980 e cuja incidncia vem aumentando em progresso geomtrica, tendo atingido um total
acumulado de 25.000 casos registrados em 1992, afetando no apenas os chamados grupos de risco, mas a
praticamente todos os segmentos da populao.14
No que tange as taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias, embora tenha havido um acentuado declnio na mortalidade proporcional, de 45,7% em 1930 para 7,97% em 1986, quando se considera a
mortalidade por 100.000 habitantes, verificamos que no Brasil ainda de 33 por 100.000 habitantes, mais do
dobro verificada no Chile e quase quatro vezes a verificada em Cuba (Tabela 1).
Desta forma, ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbidade e da mortalidade pelas doenas crnicodegenerativas, cujo custo social vem sendo destacado,15 o Brasil defronta-se com a permanncia ou at mesmo com o
recrudescimento das doenas infecciosas e parasitrias, ao contrrio do que se deu nos pases industrializados, onde
as doenas crnicas s passaram a assumir papel preponderante aps o virtual controle das doenas transmissveis.
Verifica-se assim, no Brasil, uma polarizao epidemiolgica com a existncia simultnea de elevadas taxas
de morbidade e mortalidade por doenas crnico-degenerativas e de incidncia e prevalncia de doenas infecciosas e parasitrias, cuja mortalidade ainda elevada em comparao com as taxas de pases desenvolvidos
e de outros pases da Amrica Latina.

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Tabela 1 - Taxa de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias por 1000 habitantes
Ano

Pas

1986
1986
1988
1987
1984
1988
1988
1985

Argentina
Brasil
Canad
Chile
Colmbia
Costa Rica
Cuba
Suriname

Taxa
bruta
25,2
37,2
4,3
19,2
31,7
11,8
9,1
36,3

Taxa ajustada a
composio etria
29,1
33,0
2,0
16,0
34,3
11,9
8,8
34,7

Fonte: Health Conditionsin the Americas, 1990 edition

A disparidade dos nveis de sade entre as regies do pas

Outra caracterstica marcante dos ndices da morbidade e mortalidade no Brasil a disparidade entre as regies
Sul, Sudeste e Nordeste, que representam os extremos em termos de indicadores de sade.
Em 1980, a mortalidade infantil era de 48,9% por 1.000 nascidos vivos, na regio Sul, e de 122,5, no Nordeste.
Analisando as principais causas de morte segundo grupos de causas (Tabela 2), observa-se, de incio, que as
causas mal definidas um indicador de falta de assistncia mdica correspondem a 45,5% no Nordeste e
apenas a 8,9% na regio Sudeste. As enfermidades do aparelho circulatrio, embora sejam a primeira causa de
morte em ambas as regies, corresponde a 35,7% dos bitos com causa definida na regio Sudeste e a 27,4%
na regio Nordeste, enquanto as enfermidades infecciosas e parasitrias correspondem a 14,3% dos bitos, na
regio Nordeste, e apenas a 5,7% dos bitos no Sudeste.
Observa-se assim, no Brasil, ao lado da polarizao entre tipos de agravos sade (doenas crnico-degenerativas versus doenas infecciosas e parasitrias), um outro tipo de polarizao, a geogrfica, significando a
existncia de regies com padres de sade comparveis aos dos pases desenvolvidos e regies com ndices de
mortalidade comparveis aos dos pases mais pobres do hemisfrio sul. Existe ainda a polarizao social que se
manifesta pelos desnveis nos indicadores de mortalidade e morbidade entre diferentes grupos populacionais,
dentro de uma mesma regio, estado ou cidade. Ela uma expresso das desigualdades de renda, da carncia,
de alimentao, moradia, saneamento, educao e, tambm, da dificuldade de acesso aos servios de sade.
Vale destacar que, atualmente, o quadro epidemiolgico apresentado pelo Brasil guarda grande semelhana
com o observado em outros pases da Amrica Latina.4 Este quadro ao lado de causas histricas mais remotas tem,
pelo menos no que diz respeito deteriorizao verificada nos ltimos anos, uma ntida relao com um processo
Tabela 2 - Mortalidade proporcional (%) segundo grupos de causas nas regies Nordeste e Sudeste do
Brasil em 1986
Principais causas
Sinais, sintomas e afeces maldenidas
Causas denidasa
Enfermidades do aparelho circulatrio
Causas externas
Tumores malignos
Enfermidades infecciosas e parasitrias
Afeces do perodo perinatal
Outras causas

Nordeste
45,5
100,0
27,4 (1)
15,7 (2)
7,8 (6)
14,3 (3)
9,7 (4)
15,6

Fonte: Diviso Nacional de Epidemiologia/Secretaria de Aes Bsicas de Sade/Ministrio da Sade.

a) Os nmeros entre parnteses indicam o nmero de ordem entre as seis causas principais. As porcentagens esto baseadas no total de disfunes por causas denidas.

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Sudeste
8,9
100,0
35,7 (1)
14,0 (2)
11,7 (3)
5,7 (5)
6,4 (6)
15,6

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econmico comum a toda a Amrica Latina na dcada de oitenta: a poltica de ajuste econmico, resultante do
endividamento externo. Tal fato destacado com clareza em recente documento da Organizao Pan-Americana
de Sade,10 do qual so extradas as seguintes citaes:
A crise da divida, que causou um fluxo negativo de capitais nos pases devedores, um aspecto da crise universal e profunda da economia global, que amplia seus efeitos sobre as sociedades perifricas, as quais incluem
a maioria das sociedades das Amricas.
Como resultado, o conjunto do contexto econmico social e poltico durante o ltimo quadrinio foi
duplamente desfavorvel para as condies de sade nas Amricas.
As taxas de crescimento econmico caram, o desemprego aumentou e, em geral, a qualidade de vida
foi prejudicada por aumentos nos custos de vida e pela degradao ambiental.
Os recursos disponveis para a Sade Pblica diminuram na mesma proporo que o dispndio pblico total.
Essas constataes estabelecem um nexo entre as causas da chamada dcada perdida, no processo de desenvolvimento da Amrica Latina e as causas da deteriorao do quadro de sade desses pases, da qual um
exemplo a polarizao epidemiolgica registrada no Brasil.
Os desafios para a poltica de sade
O quadro epidemiolgico descrito apresenta, para os responsveis pela formulao e pela execuo poltica
de sade brasileira, um duplo desafio.
O primeiro desafio o da luta em duas frentes: o Ministrio da Sade, ao tempo em que enfrenta a batalha
contra a clera, a dengue, a aids e as antigas e ainda persistentes endemias (malria, esquistossomose, doena
de Chagas, hansenase, etc.), no pode negligenciar o problema dos novos agravos, cuja incidncia aumenta ano
a ano e cujas taxas de mortalidade ocupam os primeiros lugares.
As doenas cardiovasculares podem ser prevenidas e isso j foi demonstrado nas trs ltimas dcadas nos
Estados Unidos e na Europa. Trata-se, aqui, de tomar medidas de promoo da sade (combate ao fumo, estmulo
ao exerccio fsico, restrio de sal e de gorduras saturadas na alimentao) e de medidas simples de preveno
secundria (diagnstico precoce e tratamento da hipertenso, profilaxia da febre reumtica), que podem e devem
ser incorporadas na rotina da ateno primria sade no SUS.
No caso das neoplasias malignas, particularmente do cncer ginecolgico, as medidas de preveno so de
baixo custo e facilmente incorporveis rotina do SUS. J a questo das causas externas (particularmente as
mortes por acidentes de trnsito e homicdios), embora o problema transcenda os limites do setor sade, cabe
aos epidemiologistas dar o alerta para a gravidade crescente da questo social.
O segundo desafio o da equidade. Trata-se aqui tanto a equidade entre indivduos, como entre as regies.
As disparidades dos ndices de morbidade e mortalidade entre diferentes grupos sociais refletem no apenas a
conhecida relao entre pobreza e doena, mas tambm um aspecto negativo do nosso sistema de ateno sade:
a dificuldade de acesso a servios eficazes de sade por partes das camadas mais desfavorecidas da populao,
em flagrante desobedincia ao preceito constitucional do direito sade.
As desigualdades regionais so uma extenso geogrfica dos desnveis sociais. Aos servios pblicos, particularmente aos servios de sade, caberia, em tese, um papel redistribuidor, de corrigir ou atenuar os desnveis
regionais, exatamente o contrrio do que vem sucedendo no pas, onde a distribuio regional dos servios e dos
recursos humanos na rea de sade terrivelmente desigual.
Para enfrentar esses desafios fundamental a informao epidemiolgica. Sem uma vigilncia epidemiolgica
moderna e adequada a nova dinmica da morbidade e da mortalidade no Brasil ser impossvel encaminhar
solues oportunas e adequadas aos graves problemas apontados.
A informao epidemiolgica a base do planejamento de sade. O processo decisrio, a definio das prioridades, em um contexto to complexo quanto o da sade no Brasil, tem que se fundamentar em dados confiveis e
atualizados no s de mortalidade, mas tambm de morbidade, incluindo a atendimentos ambulatoriais, hospitalizaes e seus respectivos custos por agravos. Acredita-se que as informaes oriundas do sistema de atendimento

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Polarizao epidemiolgica no Brasil

ambulatorial e hospitalar do SUS possam fornecer o material de que o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)
necessita para prover o Ministrio da Sade com as informaes epidemiolgicas indispensveis. O lanamento
do Informe Epidemiolgico do SUS refora esse ponto de vista.
Permanece aberto o espao para a comunidade acadmica de epidemiologistas prestam a sua colaborao
aprofundando a anlise dos dados oferecidos pelo Cenepi e tomando iniciativa de realizar, com o apoio do Ministrio da Sade ou das agncias de fomento pesquisa, estudos especiais de prevalncia de determinadas doenas
como foi feito recentemente para o diabetes16 e para a hipertenso, que encontra-se em andamento,17 ou ento
estudos de fatores de risco, como a determinao do perfil lipdico da populao brasileira.18
Cabe ainda comunidade acadmica, particularmente queles grupos mais interessados na Epidemiologia
Social, o aprofundamento da anlise das causas da polarizao epidemiolgica, como um reflexo nos nveis de
sade da crise econmica e social na Amrica Latina, tal como transparece da coletnea de trabalhos organizada
por Leal e colaboradores19 para a Conferncia das Naes Unidas para o Meio Ambiente.
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