DECLARAO PARA DESLIGAMENTO A PEDIDO DO CLIENTE

Informar, no campo a seguir, o nmero da UNIDADE CONSUMIDORA que ser objeto do desligamento a
pedido do cliente: UC n

Dados do Solicitante (Titular):

Nome:

Data de Nascimento:

CPF / CNPJ:
RG:
UF:

rgo Emissor:
Sexo: (

)M

)F

Telefone: ( )

Motivo do Desligamento:
( ) Cd.01 Imvel Fechado/Desocupado;

( ) Cd.02 Venda do Imvel

( ) Cd.03 Imvel em reforma

( ) Cd.04 Aluguel do Imvel

( ) Cd.05 UC desligada fisicamente

( ) Cd.06 Imvel demolido/a demolir

( ) Cd.07 Outros:

Existem dbitos na Unidade Consumidora? ( ) Sim

( ) No

Caso existam dbitos na unidade consumidora objeto do desligamento, favor informar o valor total, a
quantidade de faturas que se encontram em situao AB e/ou em LF e o perodo de referncia das
mesmas.
Valor Total Dbito:

Quantidade de Faturas em Aberto/ LF:

Perodo de Referncia das Faturas:

A fatura de consumo final (resduo) foi gerada com base em qual dos critrios abaixo:
(

) Leitura

informada pelo cliente;

) Consumo estimado de

, com base na mdia aritmtica dos valores faturados nos 12

(doze) ltimos ciclos de faturamento, proporcionalizado de acordo com o nmero de dias decorridos no
ciclo at a data de solicitao do encerramento;

Declaro, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras e por estas me
responsabilizo para todos os efeitos legais, na qualidade de titular da unidade consumidora.

de

Assinatura do Solicitante

de