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O Sistema de Vigilncia

Alimentar e Nutricional
(SISVAN) um enorme
desafio, tal o alcance do
seus discurso, em busca de
uma eqidade que as
Naes Unidas consideram
desejvel: a superao das
desigualdades retratadas
no perfil epidemiolgico
das doenas relacionadas
com a situao alimentar e
nutricional. Na busca deste
objetivo maior, o SISVAN
assumiu conceitos,
direes, perplexidades,
propostas, limitaes e
responsabilidades variadas
e s vezes conflitivas, como
se depreende da excelente
anlise apresentada nesta
obra pioneira.
Vigilncia Alimentar e
Nutricional: Limitaes e
Interfaces com a Rede de
Sade consolida a
contribuio brasileira no
campo ainda indefinido da
vigilncia alimentar e
nutricional e tem todas as
condies para se
converter num marco
historiogrfico do tema.

Ins Rugani Ribeiro de Castro

Vigilncia Alimentar
e Nutricional:
Limitaes e Interfaces com a Rede de Sade

Copyright 1995 Ins Rugani Ribeiro de Castro


Todos os direito desta edio reservados
EDITORA FIOCRUZ
ISBN: 85-85676-12-4

Capa: Roberto Antunes Moreira


Projeto Grfico: Helosa Diniz
Reviso: Marcionlio Cavalcanti de Paiva

C355v Castro, Ins Rugani R. de


Vigilncia alimentar e nutricional : limitaes e interfaces com a rede de
sade/ Ins Rugani R. de Castro. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 1995.
108p. il. tab.
Inclui bibliografia.
1. Vigilncia nutricional. 2. Assistncia a sade. 3. Sistema de sade. 4.
Cuidados primrios de sade. I. Ttulo.
CDD - 20.ed. - 363.6

1995
EDITORA FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 - Manguinhos
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: 590-3789 r. 2009
Fax.: (021) 280-8194

Vigilncia Alimentar
e Nutricional:
Limitaes e Interfaces com a Rede de Sade

FUNDAO OSWALDO CRUZ


Presidente
Carlos Mdicis Morei
Vice-Presidente de Ensino e Informao
Paulo Marchiori Buss
EDITORA FIOCRUZ
Coordenador
Paulo Marchiori Buss
Conselho Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Charles Pessanha
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Jos da Rocha Carvalheiro
Luiz Fernando Ferreira
Paulo M. Buss
Sergio Goes de Paula
Zigman Brener
Coordenador Executivo
Francisco Edmilson M. Carneiro

"Quando amanheceu veio o vento e arrancou a folha de seu galho. No doeu. Ela
sentiu que flutuava no ar, muito serena. E, enquanto caa, ela viu a rvore inteira
pela primeira vez. Como era forte e firme! Teve certeza de que a rvore viveria por
muito tempo, compreendeu que fora parte de sua vida e isto deixou-a orgulhosa.
A folha pousou num monte de neve. Estava macio, at mesmo aconchegante. Naquela nova posio, a folha estava mais confortvel do que jamais se sentira. Ela fechou os olhos e adormeceu. No sabia que a primavera se seguiria ao inverno, que a
neve derreteria e viraria gua. No sabia que a folha que fora, seca e aparentemente
intil, se juntaria com a gua e serviria para tornar a rvore mais forte.
E, principalmente, no sabia que ali, na rvore e no solo, j havia planos para novas
folhas na primavera."
Leo Buscaglia
A histria de uma folha.

A Bia, maninha to querida, por tudo que sonhamos e fizemos,


e por tudo que no deu tempo.

Agradecimentos

Agradeo a todos aqueles que, de formas e em momentos diversos, contriburam


para a elaborao de minha dissertao de mestrado - defendida em maro de 1994 na Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz - que deu origem a este livro. Agradeo, tambm, a Maria Helena D'Aquino Bencio, por ter, gentilmente, revisado trechos da verso
final do mesmo. Em especial, agradeo a
Alberto Lopes Najar, por sua absoluta cumplicidade, seu estmulo e sugestes, sempre
lcidas e criativas;
Luiz Antonio dos Anjos, por sua disponibilidade e apoio constantes ao longo de minha
formao acadmica, bem como pelas contribuies preciosas durante a elaborao da
dissertao de mestrado e feitura deste livro, e a
Malaquias Batista Filho, por ter-me iniciado no tema aqui desenvolvido e por apoiar-me
integralmente, de forma extremamente atenciosa, nesta empreitada.

Sumrio

Prefcio

11

Introduo

13

Captulo 1
Sisvan: antecedentes
Formalizao da proposta
Evoluo do Sisvan
Determinantes do perfil nutricional
O SISVAN e a Segurana Alimentar

17
17
20
25
28

O SISVAN no Brasil

31

Os anos 70 e 80
Os anos 90

31
34

Captulo 2
Sade e nutrio da populao brasileira
A transio epidemiolgica
Perfil de morbimortalidade
Perfil de nutrio
Peso ao nascer
Crescimento de crianas
Situao nutricional de adultos
Situao nutricional de gestantes

41
41
45
49
51
52
57
60

Captulo 3
Vigilncia epidemiolgica e ateno sade
Vigilncia epidemiolgica
Programas de ateno integral sade
Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC)
Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM)
Programa de Sade do Adolescente (PROSAD)

63
63
67
70
71
72

Programa Nacional de Sade do Idoso (PNSI)


Programas voltados para a sade do adulto
Programa de Controle do Diabetes Mellitus
Programa Nacional de Educao e Controle da
Hipertenso Arterial (PNECHA)
Captulo 4
O SISVAN no setor sade
O SISVAN na rede de sade
Sobre o marco terico do planejamento multisetorial
Sobre a subnutrio infantil
Sobre a vertente de consumo alimentar
O SISVAN, a vigilncia epidemiolgica e a ateno integral sade
O SISVAN e a vigilncia epidemiolgica
O SISVAN e os programas de ateno integral
Consideraes finais
Referncias Bibliogrficas

73
74
74
75
77
77
80
81
83
85
85
88
90
95

Prefcio

O tempo verbal do SISVAN acha-se no particpio presente: um instrumento que ainda est se fazendo, num processo construtivo elaborado mais a partir de
conceitos que propriamente de usos validados interna e externamente pela experincia tcnica, cientfica, poltica e administrativa. Sua histria, de apenas vinte
anos, alcanaria somente o limiar da maioridade formal de uma pessoa fsica, juridicamente autnoma para responder pelos prprios atos.
Pode parecer prematura, portanto, a resenha retrospectiva que Ins Rugani
faz do SISVAN, numa abordagem meta-analtica, com o "agravante" de que a prpria autora tambm uma quase adolescente, com seus vinte e poucos anos de
vida.
Na realidade, o estudo e a autora so exemplos ilustrativos e interativos de
que no poderia existir um sistema mtrico decimal para aferir, com a escala ine
lstica dos padres, a compreenso dos fatos e processos mais recentes, face
prpria acelerao que caracteriza os tempos modernos. H muito mais densidade
de eventos e de pensamentos nos vinte anos mais prximos do que no curso anterior de um sculo, face s mudanas "metamorfsicas" que marcam o ritmo exponencial dos fatos nos tempos atuais.
O SISVAN um enorme desafio, tal o alcance de seu discurso, em busca de
uma equidade que as Naes Unidas consideram desejvel e possvel: a superao
das desigualdades retratadas no perfil epidemiolgico das doenas relacionadas
com a situao alimentar e nutricional. Na busca deste objetivo maior, o SISVAN
assumiu conceitos, direes, perplexidades, propostas, limitaes e responsabilidades variadas e s vezes conflitivas, como se depreende da excelente anlise
apresentada por Ins Rugani neste livro pioneiro que a Fiocruz em boa hora lana
no mercado editorial, com todas as condies para se converter num marco historiogrfico do SISVAN no Brasil e no mundo.
Mesmo sendo um livro para pensadores, trata-se de uma publicao de elevado alcance pragmtico, na medida em que questiona e fornece elementos de de

ciso para os formuladores de polticas, planejadores e executores de programas e


atividades de alimentao e nutrio, especialmente no contexto do setor sade.
Ainda com o risco de confessar sentimentos menores, com uma sensao ntima
(e aqui j explcita) de inveja que registro, como profissional em fim de carreira,
o lanamento desta publicao que consolida a contribuio brasileira no campo
ainda indefinido da vigilncia alimentar e nutricional.
Valeu, Ins. Valeu pela equipe que voc nomeia como atores da experincia pioneira da Escola Nacional de Sade Pblica. Valeu e vale pelos que fazem o
SISVAN no Brasil e na Amrica Latina, e que devem consultar este livro como
uma referncia obrigatria para se posicionar face s questes e desafios desta
proposta inovadora e at revolucionria, que a vigilncia alimentar e nutricional.
Suas reflexes finais so antolgicas, no sentido de se evitar o apriorismo
"politicamente ingnuo, operacionalmente ambicioso, embora teoricamente elegante" mencionado pela ORALC/FAO, numa observao crtica sobre o modelo
convencional da planificao nutricional na Amrica Latina e at no mundo.
Malaquias Batista Filho

Introduo

Nos ltimos vinte anos, diferentes organismos internacionais vm preconizando,


particularmente para os pases no-desenvolvidos, a implantao de sistemas de vigilncia
alimentar e nutricional (SISVAN), apontando-os como um instrumento capaz de subsidiar e
avaliar polticas e programas de diversos setores governamentais 61,63,102,157 . Para tal, estes sistemas deveriam ser multisetoriais, abarcando e articulando informaes da agricultura, economia, planejamento, educao e sade, cabendo a este ltimo setor a produo
de dados sobre estado nutricional da populao 5,8 .
Concretamente, no entanto, o SISVAN tem apresentado inmeras limitaes operacionais em vrios dos pases que o implantaram, mantendo-se, na maioria deles, restrito
ao setor sade, dirigido principalmente a crianas menores de cinco anos 10,17,154 . Ainda
assim, os documentos e autores que debatem a relao entre aquele sistema e este setor
costumam deter-se na discusso sobre quais dados e indicadores - diretos e indiretos - de
estado nutricional devero ser produzidos, com vistas estruturao de um sistema inter
setorial 5,102,154 .
No tem havido, portanto, historicamente, uma preocupao em se abordar de que
forma este setor poderia utilizar as informaes por ele mesmo produzidas para o planejamento e avaliao de suas prprias polticas e intervenes e, em especial, para a redefinio e consequente melhoria da assistncia prestada. Ou seja, embora se tenha claro o papel do setor sade no SISVAN (produzir dados sobre estado nutricional), pouco se tem re
fletido (ou, pelo menos, registrado) sobre o papel do SISVAN no setor sade, particularmente na rede pblica de assistncia.
Publicaes mais recentes, que procuram articular o SISVAN com a rede de sade, o
fazem de maneira ainda um tanto geral, como uma primeira aproximao, sem uma discusso de maior flego sobre as possibilidades e limitaes desta articulao, e sem lapidar desdobramentos operacionais mais detalhados 10,11,17,62 . A despeito desta discusso,
vem crescendo, no Brasil, o nmero de estados e municpios que esto implantando o SISVAN17, em geral vinculado s secretarias de sade.
A convivncia diria com esta implantao tem sugerido que a mencionada articulao entre SISVAN e rede de sade no nada trivial. Ao contrrio, parece existir uma
distncia entre a proposta de SISVAN, tal como est formulada por organismos como OMS,
OPS, FAO, UNICEF e INAN, e a lgica que orienta a prtica dos profissionais nesta rede de

assistncia, fazendo daquele sistema um instrumento limitado para a formulao, implementao e avaliao de respostas desta rede aos agravos nutricionais da populao.
Entre os aspectos que explicitam a distncia acima mencionada, podem ser apontados os seguintes:
1. para o SISVAN, proposto como um sistema intersetorial, o que interessa so informaes agregadas, com o propsito de subsidiar polticas governamentais, cabendo ao
setor sade fornecer dados sobre o perfil nutricional. Para a rede de sade, particularmente no nvel local, as informaes coletivas s tm sentido se subsidiam e redimensionam o atendimento individual, carro-chefe da prtica de assistncia;
2. o SISVAN vem sendo tradicionalmente proposto como um sistema de informaes estrito (no lhe sendo atribudas atividades de interveno), entendendo-se como papel
da rede de sade, para fins deste sistema, apenas a produo de informaes sobre estado nutricional102. Na rede de sade, por sua vez, qualquer sistema de informaes
s tem sentido se for intimamente vinculado s intervenes viveis e condizentes
com a sua (da rede) estrutura. At porque, principalmente no nvel local, os que geram e consolidam dados so os mesmos que prestam assistncia, sendo, portanto, irreal e ilgico pensar nestas duas prticas de maneira desarticulada; e
3. nos ltimos anos, as publicaes que discutem ou fazem referncia ao processo de determinao do perfil nutricional - entre elas as que sistematizam a proposta de SISVAN
e as que refletem sobre a prtica no setor sade frente quele perfil - parecem apontar
para um consenso sobre a complexa rede de determinantes do mesmo: estrutura econmica do pas; distribuio de renda; poder aquisitivo da famlia; condies de vida
e moradia; produo, acesso, consumo e utilizao biolgica dos alimentos; acesso
aos servios de sade, entre outros 8,18,22,24 ' 105,196 .
Embora tanto para o SISVAN como para a rede de sade esta formulao sobre o processo de determinao do perfil nutricional seja um marco referencial, no SISVAN
enfatizada, historicamente, a relao entre estado nutricional e produo e consumo
de alimentos 63,102,154 , determinantes que extrapolam a capacidade de interveno da
rede de assistncia. Sob a perspectiva da rede, no entanto, tem sido valorizada a relao entre perfil nutricional e utilizao biolgica dos alimentos, enfoque que possibilita aes mais apropriadas aos servios de sade 16,57 .
A partir dos elementos comentados acima, fica explicitada a necessidade de serem
repensadas as possibilidades e limitaes do SISVAN na rede pblica de assistncia sade, luz tanto da prtica nela j vivenciada quanto do seu papel frente aos agravos nutricionais da populao. Esta necessidade se justifica, tambm, pela atualidade do assunto62
e por ser ainda escassa a produo acadmica brasileira sobre o mesmo.
este, portanto, o tema central deste livro: analisar e repensar a proposta de SISVAN, tendo como ncleo a reflexo sobre suas possibilidades e limitaes como instrumento de resposta institucional da rede pblica de sade aos agravos nutricionais da populao brasileira.

Para o desenvolvimento do mesmo, so assumidas as seguintes premissas:


1. o estado nutricional um elemento fundamental do processo sade-doena. Portanto,
quaisquer inadequaes - sejam subnutrio, obesidade ou carncias especficas
como as de ferro ou vitamina A - guardam estreita relao com a ocorrncia ou agravamento de doenas e vice-versa;
2. o setor sade tem o papel de dar resposta, em diferentes nveis e de maneira resoluti
va, aos agravos da populao. Para tal, fundamental conhecer o perfil de morbimor
talidade da populao e, com base nisto, planejar aes diversas, entre elas, a reorganizao da rede pblica de assistncia, e
3.

pensar em respostas resolutivas da rede pblica de assistncia aos agravos nutricionais da populao brasileira implica pensar aes que respondam de maneira integra
da aos perfis nutricional e de morbimortalidade da mesma.

Por fornecerem subsdios interessantes para a reflexo proposta, os seguintes temas


lhe servem de pilares: (a) o perfil de sade e nutrio da populao brasileira; (b) o histrico e as caractersticas tericas e operacionais do SISVAN e (c) o histrico e as caractersticas tericas e operacionais das prticas de vigilncia epidemiolgica e de ateno integral sade, desenvolvidas na rede pblica de assistncia.
O desenrolar do tema proposto se d atravs do seguinte trajeto reflexivo: inicialmente, situa-se historicamente o surgimento da proposta de SISVAN em mbito internacional e sistematiza-se sua evoluo, particularmente nos pases no-desenvolvidos, para, em
seguida, ser articulada a histria desta proposta no Brasil com as polticas sociais de alimentao e nutrio implementadas nas duas ltimas dcadas (Captulol). Depois, comentada a situao atual de sade e nutrio da populao brasileira (Captulo 2), bem
como sistematizadas as prticas de vigilncia epidemiolgica e aquelas contempladas em
programas de ateno integral, hoje em andamento na rede de sade (Captulo 3). Reunin
do-se os elementos registrados ao longo deste percurso, discute-se o papel da rede de sade - e do SISVAN como seu instrumento - em relao ao perfil de sade e nutrio da populao brasileira, cotejando-se, depois, a proposta de SISVAN com as prticas de vigilncia epidemiolgica e de ateno integral, delineando-se possveis interaes e diferenas
(Captulo 4).

CAPTULO 1

SISVAN: antecedentes

Neste captulo, ser comentado o contexto histrico da proposio de Sistema de


Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN); discutido seu contedo inicial, sua evoluo
ao longo dos anos e sua situao atual, particularmente na Amrica Latina. Sero apresentados alguns modelos de determinao do estado nutricional adotados na sua fundamentao; comentada a relao deste sistema com a Segurana Alimentar e, por fim, relatada a
histria de sua implantao no Brasil.

Formalizao da proposta
Para uma melhor compreenso do contexto do surgimento da proposta de SISVAN,
formalizada em 1974, quatro elementos merecem ser brevemente comentados.
O primeiro diz respeito ao estado da arte do conhecimento acadmico na rea de
alimentao e nutrio. Entre 1915 e 1935, foram criados, em diversos pases, centros e
comisses de pesquisa ligados ao campo da alimentao e nutrio, direcionados para a
definio das necessidades alimentares do ser humano, o estudo dos recursos disponveis
para satisfaz-las e a colocao destes ao alcance daquelas necessidades96.
No entanto, at as dcadas de 50 e 60, muito do que se afirmava sobre os perfis alimentar e nutricional das populaes no tinha respaldo cientfico. Neste perodo, estudos
bastante extensos e complexos foram realizados e apontaram a gravidade do quadro de
deficincias alimentares e nutricionais das populaes de pases subdesenvolvidos 17,19,154 , havendo, inclusive, j nesta poca, indicaes de um potencial agravamento
desta situao8.
Em fins dos anos 60 e incio dos 70, foram sendo evidenciadas importantes limitaes destas pesquisas, ligadas ao seu alto custo e ao longo tempo de realizao, fazendo
com que os resultados s fossem divulgados alguns anos aps o estudo e, ainda assim,
sem uma anlise mais profunda dos dados.
Na verdade, estes estudos no conseguiram dar respostas suficientes, seja em relao aos fatores que originavam os agravos nutricionais ou aos desdobramentos no campo
de aes preventivas24.
A partir de ento, tomou corpo um novo enfoque, mais pragmtico, que buscava

conhecer o perfil nutricional das populaes, suas tendncias e seus determinantes atravs
de procedimentos menos minuciosos, porm mais rpidos e baratos24. Foi justamente este
enfoque que se fez presente na proposta de SISVAN.
O segundo aspecto a ser comentado se refere ao investimento, pelos governos de
ento, na planificao multisetorial como estratgia para a construo do desenvolvimento socioeconmico.
Depois da II Guerra Mundial, o desenvolvimento econmico era entendido como
sendo equivalente ao crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), acreditando-se que um
investimento intensivo em capital e tecnologia levaria os pases subdesenvolvidos a caminharem para um crescimento auto-sustentado23.
No entanto, diante do real aumento do nmero de desempregados, analfabetos e
desnutridos nestes pases, comeou-se a falar em desenvolvimento socioeconmico e desenvolvimento com redistribuio23. Foi-se lapidando a idia de que o desenvolvimento
econmico no poderia ficar merc das leis de mercado, sendo necessrio racionaliz-lo
atravs do planejamento171. Este, por sua vez, deveria envolver o crescimento econmico
e, tambm, as necessidades humanas bsicas, valorizando-se a equidade social 102,106 . Perpassaria, portanto, os vrios setores das polticas governamentais, incluindo-se as de alimentao e nutrio 102,103 , cuja meta seria a erradicao da desnutrio158.
O terceiro tema a ser comentado trata das situaes econmica e de produo de
alimentos naquele perodo. Em fins da dcada de 60 e incio da de 70, um nmero expressivo de pases no-desenvolvidos viveu um perodo de otimismo em relao ao seu crescimento econmico, com boas taxas de crescimento do produto real e aumento da exportao dos seus produtos.
A mudana deste quadro de expanso no foi repentina. Entre os fatores que a desencadearam figuram a crise monetria internacional, iniciada com a desvalorizao do
dlar em 1971 e, fundamentalmente, a quadruplicao dos preos do petrleo, em outubro
de 1973. A partir de 1974, aprofundou-se a crise na economia mundial, criando-se uma
grave situao nas regies mais pobres, para as quais foi transferido o nus do aumento
dos custos do petrleo, atravs do endividamento externo, da queda dos preos dos produtos por elas exportados e do aumento dos preos daqueles importados138.
O desdobramento disto, nos anos seguintes, foi, por parte de muitos pases no-desenvolvidos, o engajamento em um processo de adaptao da economia, atravs de polticas de ajuste econmico, marcadas por elevao da inflao, recesso com desemprego e
empobrecimento dos assalariados, pequenos empresrios, aposentados e pensionistas, entre outros 35,138 . Para "aliviar" o nus pago por esta parcela da populao, inmeros governos lanaram mo de uma srie de politicas sociais compensatrias138.
O quarto tema a ser citado diz respeito enorme escassez mundial de cereais e ao
aumento exorbitante dos preos de trigo e arroz, ocorrida concomitantemente aos acontecimentos anteriores, no perodo de 1972 a 1974, tudo isto conduzindo a uma profunda crise alimentar mundial 8,179 .
Foi neste contexto que surgiu e tomou corpo a proposta de SISVAN. Na Conferncia
Mundial de Alimentao (Roma, 1974), foi formalizada a proposta de vigilncia nutricional, fazendo-se uma transposio do conceito de vigilncia das enfermidades, largamente

aceito poca. Esta proposta ampliou uma idia que havia sido pensada em relao ao socorro em caso de seca e tomou emprestado uma experincia j iniciada nos Estados Unidos da Amrica 63,154,157,178 . Ainda neste frum, ficou definido que esta proposta seria
operacionalizada atravs de um sistema de vigilncia, a ser estabelecido pela FAO, OMS e
UNICEF,
"(...) para monitorizar as condies dos grupos desfavorecidos da populao
a risco, e para proporcionar um mtodo de avaliao rpida e permanente
de todos os fatores que influenciam os padres de consumo alimentar e o
estado nutricional." (FAO/OMS, 1974, resoluo V.13).
Como desdobramento, um comit de especialistas da FAO, UNICEF e OMS elaborou
um relatrio que deveria fornecer instrues sobre a natureza de um sistema de vigilncia
nutricional, sua estruturao e os princpios para sua operacionalizao. Este documento
sistematizou a proposta formulada na Conferncia, procurando dar-lhe contornos operacionais factveis63.
Nele, embora se afirmasse que um sistema de vigilncia nutricional pudesse ser necessrio em qualquer pas, assumiu-se como tema central a vigilncia de agravos nutricionais em
pases no-desenvolvidos, para os quais ela foi vista como sendo de grande urgncia. Isto porque, nestes, a oferta de alimentos e o estado nutricional de grupos vulnerveis eram muitas vezes marginais, a desnutrio podia ser endmica e variaes no usuais de fatores ambientais
podiam levar a desnutrio a alcanar propores epidmicas.
Tendo estes argumentos como pano de fundo, o SISVAN foi apresentado como um
sistema intersetorial de coleta, processamento e anlise de informaes, que teria como
objetivo geral promover
"(...) informao contnua sobre as condies nutricionais da populao e os
fatores que as influenciam. Esta informao ir fornecer uma base para decises a serem tomadas pelos responsveis por polticas, planejamento e ge
renciamento de programas relacionados com a melhoria dos padres de
consumo alimentar e do estado nutricional." (FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 8)
E, como objetivos especficos,
"1. Descrever o estado nutricional da populao, com particular referncia
a subgrupos definidos que so identificados como estando sob risco.
Isto permitir a descrio do carter e magnitude do problema nutricional e mudanas nestas caractersticas.
2.

Prover informao que ir contribuir para a anlise das causas e fatores


associados e, ento, permitir uma seleo de medidas preventivas, que
podero ser ou no nutricionais.

3.

Promover decises por parte dos governos relativas a prioridades e disponibilidade (uso) de recursos para satisfazer as necessidades tanto do
desenvolvimento normal quanto de emergncias.

4. Permitir predies a serem feitas com base nas tendncias atuais a fim
de indicar a evoluo provvel dos problemas nutricionais. Consideradas em associao com as medidas e recursos existentes e potenciais,
estas iro ajudar na formulao de polticas.
5. Monitorar programas nutricionais e avaliar sua efetividade"
(FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 9)*.
Portanto, o SISVAN foi pensado para servir, ao mesmo tempo, como um sistema
que avisasse precocemente possveis desastres nutricionais e como um mtodo de monito
ramento de tendncias numa situao de privao crnica, subsidiando o planejamento
multisetorial. Para tal, seria imprescindvel que estivesse estreitamente vinculado a organismos responsveis pela execuo de polticas e gerasse informaes oportunas 63,102 .

Evoluo

do SISVAN

Ainda na dcada de 70, cerca de 20 pases em todo o mundo j iniciavam a implantao do SISVAN 102 . Nos anos 80, este nmero cresceu e, atualmente, s na Amrica
Latina e Caribe, os seguintes pases esto envolvidos com esta proposta: Bolvia, Brasil,
Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Equador, Guatemala, Guiana, Honduras,
Mxico, Nicargua, Panam, Peru, Repblica Dominicana, Uruguai e Venezuela 64,106 . A
maioria destes tem como grupo alvo as crianas at cinco anos e, em menor escala, as
gestantes, escolares e adultos 102,106,154,207 .
Em linhas gerais, os diversos sistemas existentes produzem informaes sobre uma
ou mais das seguintes reas: estado nutricional e estado de sade da populao; fornecimento de alimentos e sua composio e padres de consumo, conhecimento e atitudes alimentares207.
H uma srie de diferenas entre estas experincias em relao, por exemplo,
a 106,154 :
1. quais setores governamentais so responsveis pela viabilizao do SISVAN, possibilitando ou no sua dimenso intersetorial. Na maioria dos pases, somente o Ministrio
da Sade est envolvido, havendo, em alguns, a participao dos Ministrios da Agricultura, Educao, Economia e Bem-Estar Social;
2. a articulao dos diversos nveis dentro de cada setor;
3. a cobertura da populao alvo;
4. quais ndices, populaes de referncia e pontos de corte so utilizados, dificultando
comparaes entre pases. Por exemplo, para o grupo de crianas menores de cinco
anos, h os que empregam massa corporal para idade, outros, massa corporal para es
*

Traduo da autora.

tatura; uns utilizam referncias nacionais, outros, a sugerida pela OMS; alguns lanam
mo do Critrio de Classificao de Gmez75, outros, percentis 10 e/ou 3, outros ainda, menos 2 desvios-padro.
Inicialmente, a vigilncia alimentar e nutricional foi pensada numa perspectiva
"(...) unicista, na medida em que se prope a reunir elementos para a definio de polticas e instrumentao de programas de ao cujo objetivo final seria a obteno de padres
adequados de alimentao e nutrio da coletividade" (Batista Filho & Rissin, 1993,
p. 100).
No entanto, nas experincias dos pases no-desenvolvidos, foram delineadas ativi
dades de vigilncia nutricional com fins diferentes, de acordo com a realidade de cada um
e com a vontade poltica de seus governantes. Estes fins no se excluem e, em alguns pases, acontecem de maneira integrada.
Podem ser organizados em trs grupos: vigilncia nutricional para planejamento da
sade e do desenvolvimento socioeconmico; avaliao da adequao de programas (co
mumente de suplementao alimentar), empregando-se mtodos de vigilncia nutricional;
e programas de alarme oportuno e interveno, em pases que apresentem flutuaes rpidas na produo e fornecimento de alimentos devido a fatores sazonais, como por exemplo a seca 102 .
Mais recentemente, estes 'tipos' de SISVAN foram apresentados como 'componentes
com identidade prpria', sendo agrupados de uma maneira um pouco diferente: vigilncia da
segurana alimentar, ligada definio de polticas econmicas e sociais; sistema de alerta rpido, com o papel de registrar ou prever crises alimentares agudas sejam por motivos climticos ou polticos, e.g., guerras; vigilncia do crescimento de crianas, vinculado ao servios de
sade e mais difundido; e vigilncia das medidas de ajuste econmico17.
Confere-se, ainda, ao SISVAN, o papel de instrumento de advocacia, por parte de
tcnicos, outras instncias governamentais ou mesmo da sociedade civil, junto aos organismos decisores a partir das informaes produzidas158.
Nos pases de primeiro mundo, o SISVAN assumiu um contorno diferente, sendo caracterizado, na Europa, por dois subsistemas: a vigilncia diettica, que avalia os hbitos
alimentares da populao, e a vigilncia do impacto da nutrio na sade, especificamente
nas doenas cardiovasculares, infertilidade por excesso de aditivos nos alimentos, entre
outros agravos sade93.
Nos Estados Unidos da Amrica, este sistema comporta os dois perfis descritos
acima. Inicialmente dirigido, ainda na dcada de 70, para o grupo materno-infantil de baixa renda contemplado no Programa Especial de Suplementao Alimentar, expandiu-se,
mais recentemente, envolvendo vrios ministrios 178,192,207 .
Hoje abarca adultos, acompanhando fatores de risco para doenas crnicas relacionados com a alimentao, e adolescentes, acompanhando tambm os hbitos relacionados
com a alimentao, atravs de dados de escolares192.
Particularmente nos pases no-desenvolvidos, o avano do SISVAN se deu em duas
direes. A primeira foi o investimento no aperfeioamento tcnico dos instrumentos, la
pidando-se um SISVAN referenciado no marco do planejamento nutricional, composto pe

los subsistemas de disponibilidade, acesso, consumo e nutrio. A segunda foi a busca de


solues para a debilidade do componente alimentar no SISVAN e a distncia entre este e
os nveis de deciso 158 .
Esta evoluo do SISVAN, especialmente nos pases no-desenvolvidos, foi marcada por uma srie de decises e tendncias internacionais ocorridas nos ltimos vinte anos,
entre elas:
"(...) a nfase dada ateno primria sade (...); o conceito de integrao
das necessidades bsicas (...); a idia de que as polticas de planejamento e
desenvolvimento econmicos devem levar em considerao as questes de
nutrio (...) e a tendncia crescente de se empregarem os indicadores nutricionais para medir qualidade de vida, em particular como meio de avaliar
tanto os programas de desenvolvimento como os de sade" (Mason et al,
1984, p. 16) .*
Estas decises e tendncias tm se explicitado, ao longo dos anos, atravs de documentos e eventos internacionais, como por exemplo: a Conferncia de Alma-Ata, em
1978 205 ; a Conferncia Mundial sobre Reforma Agrria e Desenvolvimento Rural, em
197962; a proposta de uma Revoluo pela Sobrevivncia e Desenvolvimento da Criana,
patrocinada pelo UNICEF, em 198317; a Conferncia de Cpula de Nova Iorque, em
1990 16,194 e a Conferncia Internacional sobre Nutrio, em 199262.
Os dois ltimos eventos merecem, por seu teor e atualidade, maiores comentrios.
Na Conferncia de Cpula de Nova Iorque, firmou-se o compromisso internacional de se
alcanarem, at o ano 2000, em todos os pases do mundo, metas especficas de nutrio,
entre elas:
"(...) - a reduo metade do nvel do ano de 1990 da desnutrio energti
co-protica moderada e grave nas crianas menores de cinco anos;
- a reduo a menos de 10% da proporo de crianas nascidas com baixo
peso (menos de 2,5 kg) (...);
- a reduo em 1/3 do nvel do ano de 1990 da anemia ferropriva (...) entre
as mulheres em idade frtil;
- A eliminao quase total das doenas causadas pela falta de iodo (...);
- A eliminao quase total da carncia de vitamina A e suas consequncias,
incluindo a cegueira" (UNICEF, 1990, p. 15).
Para que estas metas fossem alcanadas apontou-se como um dos componentes estratgicos a estruturao e/ou aperfeioamento de sistemas de informao em nutrio.
Reforou-se, tambm, a importncia de os programas nutricionais estarem articulados
com as prticas de ateno primria sade, baseando-se nas experincias que obtiveram
sucesso na dcada de 80, nas quais esta articulao foi garantida.

Traduo da autora.

Na Conferncia Internacional de Nutrio, assumindo "o valor intrnseco da vida


humana e da dignidade que leva consigo" (FAO/OMS, 1992, p. 5) foi reconhecido que
"(...) o acesso a uma alimentao nutricionalmente adequada e saudvel
um direito de cada pessoa" e que "(...) globalmente existem suficientes alimentos para todos; o problema principal o de um acesso desigual a estes
alimentos" (FAO/OMS, 1992, p. 1),
firmando-se o compromisso de se fazer todo o possvel para eliminar, antes do final desta
dcada:
"(...) - a fome e as mortes por fome;
- a inanio e as enfermidades por carncias nutricionais em comunidades
afetadas por catstrofes tanto naturais como causadas pelo homem;
- as carncias de iodo e vitamina A " (FAO/OMS, 1992, p. 5).
e reduzir consideravelmente, durante esta dcada:
"(...) - a inanio e a fome crnica generalizada;
- a desnutrio, especialmente entre as crianas, mulheres e ancios;
- outras importantes carncias de micronutrientes, incluindo o ferro;
- as enfermidades transmissveis e no-transmissveis relacionadas com a
alimentao;
- os impedimentos sociais e de outra ndole a uma lactncia materna tima;
- as condies inadequadas de saneamento e de uma higiene deficiente, incluindo o uso de gua potvel" (FAO/OMS, 1992, p. 5).
Para que estes compromissos se viabilizassem, foi formulado um plano de ao, no
qual esto previstas, atravs do SISVAN, atividades de avaliao e acompanhamento de situaes nutricionais62,194.
O relato destes eventos sugere uma perspectiva otimista para a aplicabilidade e legitimao do SISVAN. No entanto, a histria da sua implantao nos diversos pases revela
srias limitaes em dar conta do seu objetivo fundamental, qual seja o de gerar informaes oportunas, que subsidiem e avaliem polticas e intervenes.
Embora tenha se desenvolvido de forma satisfatria em termos tcnicos, as informaes geradas por ele no tm influenciado as decises polticas dos governos. Isto porque, comumente, este sistema viabilizado de forma paralela, por grupos tcnicos de nutrio vinculados ao setor sade, no havendo, a priori, uma demanda real das informaes a
serem geradas 10,17,154,201 .
Como cita ORALC/FAO (sd, p. 2):
" (...) legtima a frustrao dos tcnicos, empenhados em operar estes sistemas com grandes dificuldades tcnicas e falta de recursos, ao ver seus informes engavetados nos despachos superiores. Junto com os especialistas

que os assessoram, buscam com obstinao sistemas mais manejveis (por


exemplo o estabelecimento de centros sentinelas), instrumentos mais prticos para medio de indicadores (grfico de Navarro), indicadores mais
sensveis (altura de escolares) ou mais elsticos (baixo peso ao nascer), com
a esperana de que, com um melhor servio e uma maior qualidade do produto, terminem ganhando a ateno dos que tm a ltima palavra, os decisores. Mas, apesar dos progressos tcnicos, a penetrao nos nveis de deciso tem sido pobre".
Segundo Mock e Bertrand (1993), trs grupos de fatores intervm no processo de
tomada de decises no campo social: os relacionados com a responsabilidade dos que tomam as decises (foras polticas, valores sociais, organizao, legislao, meios de comunicao), as caractersitcas de controle de recursos (e.g. descentralizao) e as caractersticas da informao (contedo, apresentao e oportunidade).
Fica claro, portanto, que o papel do SISVAN - subsidiar os poderes pblicos na formulao e avaliao de suas polticas - s vivel se houver interesse governamental para tal.
No se pode esperar que este sistema, por melhor que seja planejado e operacionalizado, contribua para a melhoria do perfil nutricional da populao a mdio e longo prazos se, no pas, as
polticas econmica e social caminharem distantes desta perspectiva23,102.
No entanto, antes de se atribuir a responsabilidade desta pouca utilidade do SISVAN exclusivamente falta de vontade poltica dos governantes, interessante comentar alguns aspectos comumente presentes na estruturao deste sistema, ao menos na Amrica Latina, que
tm tambm papel decisivo nesta pouca legitimidade do SISVAN. So eles 10,106,154,158 :
1. criao de estruturas tcnico-administrativas paralelas, exclusivas para o SISVAN, dificultando a integrao entre esta proposta e as organizaes j existentes;
2. formulao de modelos muito complexos, de operacionalizao invivel;
3. vinculao excessiva a financiamentos externos, sem serem garantidos recursos prprios para o sistema;
4. ausncia de interligao, dentro do setor sade, com a vigilncia epidemiolgica, embora, quando do seu surgimento, tenha nela se inspirado;
5. evoluo maior no campo dos dados antropomtricos que nos de alimentao, saben
do-se mais sobre as consequncias do que sobre o processo de determinao dos agravos nutricionais;
6. informaes geradas no conseguirem ser oportunas, seja porque os consolidados e
anlises demoram a ser produzidos, porque as informaes so muito gerais ou, ainda, porque no so entendidas ou de interesse dos usurios potenciais. Este ltimo aspecto se d pelo fato de os tcnicos, desconectados do mbito das decises, e ignorando, comumente, sua realidade e complexidade, decidirem quais so as informaes
mais relevantes para os potenciais usurios (governantes), sem consult-los. Na verdade, a frgil relao informao/deciso reflete a distncia tcnico/decisor;

7. o sistema ainda se encontrar muito centralizado no nvel federal, no conseguindo co


lar-se s realidades locais;
8. haver a supervalorizao das estatsticas em detrimento do investimento em aes;
9. por ter se concentrado tanto em melhorias tcnicas, a vigilncia se tornou um campo
de aplicao de instrumentais de informao, isolando-se como uma especialidade
parte, com finalidade prpria.

Determinantes do perfil nutricional


Nos textos que fundamentam e discutem a operacionalizao do SISVAN, est sempre presente, de maneira subjacente ou explcita, a idia de que o processo de determinao do perfil nutricional da populao multicausal, sendo influenciado por inmeros fatores 5,16,23,63 .
Da a necessidade de o SISVAN ser intersetorial, manuseando indicadores de diferentes reas, dando suporte informativo para o modelo de planejamento multisetorial, comentado anteriormente 8,10,102,154 , apostando-se na sua capacidade de monitoramento e
avaliao de impacto158.
importante deixar claro que no se espera do SISVAN a elucidao ou comprovao de relaes de causa e efeito, tarefa que cabe pesquisa cientfica102. Seu papel
acompanhar indicadores que sintetizem os diversos fatores envolvidos na determinao
do perfil nutricional da populao.
Os modelos adotados para a anlise deste processo de determinao comumente
aparecem nas entrelinhas20 ou so citados na fundamentao do SISVAN, atravs da meno de "situaes ou fatores condicionantes" 14,22,77,99,139,196 , ou da chamada "cadeia alimentar"7,77 ou, ainda, atravs de esquemas explicativos - diagramas da prpria "cadeia
alimentar"93 ou, finalmente, mais amplos, denominados "marco conceituai"106 ou "modelo causal" 16,18,102 . Este ltimo definido como um esquema que ordena, de forma explcita, hierarquizada e simplificada, o complexo processo de determinao do estado nutricional de um grupo ou populao21.
Alm de ser citado na fundamentao, alguns autores sugerem a construo do
modelo causal como etapa preliminar implantao do SISVAN. Ela seria um componente
da avaliao inicial da situao do pas, regio, municpio ou comunidade, fornecendo
maior instrumental para a escolha dos indicadores a serem utilizados na rotina do siste
ma15,17,23,24,63,106,195.
Embora a multicausalidade seja consenso no discurso dos mais diversos autores e
organismos internacionais, a forma de enfoc-la apresenta nuances que merecem ser discutidas. Apesar de bvio, vale comentar que, na tentativa de se explicar a determinao
do perfil nutricional, as diferentes formas de se recortar a realidade podero influenciar,
entre outros, a escolha dos indicadores e, portanto, a definio dos contornos que o SISVAN venha assumir.
Com o amadurecimento da proposta de SISVAN e a evoluo da rede pblica de as

sistncia sade nos pases no-desenvolvidos, foram se configurando, neste modelo,


duas grandes vertentes de determinao do perfil nutricional. Uma, relativa ao consumo
de alimentos, que envolve, entre outros, fatores como as polticas econmica e agrcola,
poder aquisitivo, hbitos e distribuio intrafamiliar de alimentos. Outra, referente utilizao biolgica dos alimentos, que abarca, entre outros, fatores como condies de moradia, acesso a servios de sade e ocorrncia de agravos infecciosos ou no 16,21,23,24 .
Tomando o modelo causal como instrumento norteador da estruturao do SISVAN,
chama ateno o fato de, no primeiro esquema associado formalmente ao SISVAN63, a vertente de utilizao biolgica dos alimentos praticamente inexistir, sendo representada apenas pelo fator "infeco" (Figura 1).
Por este esquema, ento, o SISVAN deveria estar fundamentalmente estruturado nos
setores de agricultura e economia, que dariam conta de acompanhar indicadores relativos
ao eixo de consumo alimentar. No entanto, revelia desta anlise, foi justamente o setor
sade que tradicionalmente implantou o SISVAN na maioria dos pases.

Ainda em fins da dcada de 70, j circulavam propostas de modelo nas quais a vertente de utilizao biolgica se apresentava mais desenvolvida, inclusive apontando-se a
ateno sade como um dos seus determinantes23. No entanto, documentos sobre o SIS
VAN, publicados pela OMS e OPS em meados e fins da dcada de 80 102,154 , embora baseados na experincia de pases onde o setor sade tinha participao fundamental ou exclusiva na execuo deste sistema, ainda mantiveram bastante restrita a vertente em questo
(Figura 2).
Alguns autores, entretanto, neste mesmo perodo, j apresentaram este eixo mais
estruturado (exemplo na Figura 3), dando subsdios para a escolha de indicadores do setor
sade para o acompanhamento dos determinantes do estado nutricional18,24. Recentemente, tem sido enfatizada, nos debates sobre as possibilidades de atuao do setor sade
frente questo nutricional, a ateno a esta segunda vertente, argumentando-se que
nela que o setor sade tem mais condies de intervir16.

Atualmente, dirigindo-se este modelo para a desnutrio em crianas, incorporou


se mais uma vertente, o cuidado infantil, que seria o dispndio de tempo e de ateno para
atender s necessidades da criana194 (Figura 4). Caracterizar os elementos que compem
este determinante como uma vertente em si , sem dvida, um avano na compreenso do
processo de derminao da desnutrio neste grupo especfico, uma vez que valoriza uma
dimenso da vida cotidiana que crucial para a sobrevivncia e crescimento infantil adequado.

O SISVAN e a Segurana Alimentar


A princpio, pode parecer curioso que, entre os elementos que compuseram o contexto de surgimento da proposta de SISVAN, no tenha sido citado, no incio do captulo, o
conceito de Segurana Alimentar (SA), uma vez que este tambm foi inicialmente proposto no incio da dcada de 70, quando da crise mundial de produo de alimentos158.
Esta no incluso e a opo de se discutir este tema em um item prprio foram devidas constatao de que este marco referencial, embora apresente uma interface interessante com o SISVAN, no foi mencionado nem se fez presente, mesmo que de forma

no explcita, nos documentos de proposio deste sistema ainda na dcada de 70 6 1 , 6 3 e


de atualizao do mesmo at meados da dcada de 80 102 .
O seguinte fato talvez esclarea esta constatao: crise de escassez de alimentos,
no perodo 1972-74, seguiu-se uma crise de sobreoferta dos mesmos que, embora tenha
tido efeitos fortemente desestabilizadores nos preos internacionais, secundarizou a discusso da SA, que, poca, se restringia idia de produo suficiente de gneros 179 .
Esta discusso foi retomada na dcada de 80, quando da ampliao da crise econmica
internacional de carter recessivo, que afetou profundamente a qualidade de vida principalmente das populaes de baixa renda dos pases no-desenvolvidos. Este perodo foi marcado,
de maneira geral, pelo aumento do desemprego e da inflao, queda dos salrios reais, diminuio dos gastos pblicos em reas ligadas alimentao e nutrio e aumento (ou, pelo menos, desacelerao da queda) da mortalidade infantil e da desnutrio40,60,179.
Reconheceu-se, nesta poca, que a oferta suficiente de gneros alimentcios no
garantia o acesso universal aos alimentos bsicos, sendo ento revisitado e reformulado o
conceito de SA 48,157,179 . Este, sistematizando o que desejvel de ser alcanado pelos
pases em geral em termos de alimentao, passou a ter como objetivo final

"(...) assegurar em todo momento e a toda populao, a possibilidade material e econmica de obter os alimentos bsicos de que necessita" (FAO, 1983
apud ORALC/FAO, sd, p. 1)*.
E, como objetivos especficos:
(...) assegurar a produo de alimentos em quantidades suficientes; conseguir a mxima estabilidade dos subsdios de tais alimentos e garantir a possibilidade de obteno dos alimentos queles que necessitam" (FAO, 1983
apud ORALC/FAO, sd, p. 2).
Na operacionalizao desta formulao, so comuns dois enfoques que se complementam. O primeiro valoriza a capacidade de os pases que apresentam dficits alimentares satisfazerem minimamente as necessidades nutricionais dos indivduos ou famlias. O
segundo se refere ao grau de auto-suficincia no abastecimento de alimentos, de acordo
com padres pr-estabelecidos 48,60 .
Quatro problemas alimentares embasam a formulao de SA, quais sejam 60,179 :
1. desequilbrios conjunturais de disponibilidade de alimentos, relacionados com lacunas cclicas entre a produo e a demanda de alimentos;
2. desequilbrios estruturais de disponibilidade dos alimentos, ligados a lacunas persistentes entre produo e demanda;
3. desequilbrios cclicos ou sazonais de acesso aos alimentos, devido ocorrncia de
dificuldades ocasionais, que impedem determinadas famlias de satisfazerem seus requerimentos nutricionais bsicos, e
4. restries estruturais de acesso, que se referem a uma lacuna sistemtica, em determinados setores sociais, entre as necessidades nutricionais e a renda disponvel para o
consumo alimentar.
Embora estes problemas apresentem algum grau de interligao, so determinados
por fatores diferentes. Portanto, so necessrias medidas de naturezas distintas para sua
soluo, buscando-se a obteno de uma disponibilidade nacional de alimentos que rena,
simultaneamente, as seguintes caractersticas: suficincia, estabilidade, autonomia, equidade e sustentabilidade, descritas a seguir 48,60,69,181 :
1. Suficincia - diz respeito capacidade de se gerar, atravs de produo interna e importaes, uma oferta adequada de alimentos que atenda demanda efetiva existente e s necessidades alimentares bsicas das camadas de baixa renda (demanda potencial);
2. Estabilidade - refere-se intensidade das flutuaes a que est submetida a disponibilidade de alimentos ao longo do tempo, expressando a capacidade de serem neutralizadas as inevitveis flutuaes cclicas;
3. Autonomia - expressa o grau de vulnerabilidade ou dependncia externa do sistema

alimentar. Na perspectiva da SA, o objetivo seria lograr auto-suficincia nacional


pelo menos na produo dos alimentos bsicos;
4. Equidade - relaciona-se universalidade do direito de acesso ao mnimo nutricional,
do ponto de vista quantitativo e qualitativo. Embora haja consenso sobre o direito universal de acesso aos alimentos, as formas de sua materializao so as mais diversas,
variando desde uma prtica permeada pela concepo de que o funcionamento irrestrito do mercado ir determinar o quanto cabe a cada um, at uma que estabelece mecanismos para assegurar um acesso igualitrio, o que, muitas vezes, supe racionamento, e
5. Sustentabilidade - corresponde capacidade de o sistema assegurar o alcance, a curto
e longo prazos, da estabilidade, suficincia, autonomia e equidade distribuitiva, ga
rantindo-se a preservao dos recursos naturais.
Atualmente, cada vez mais o alcance da SA tem se apresentado como um objetivo
central da poltica alimentar de diversos pases, alcanando-se um consenso que transcende a posio destes no mercado alimentar mundial e as caractersticas dos regimes polticos vigentes 42,48 .
Entende-se, portanto, que, mais do que o enfoque multisetorial da problemtica nutricional e seu desdobramento atravs de polticas coerentes com ele, faz-se necessrio o
estabelecimento de relaes entre os vrios setores48. A partir desta concepo, vem-se
incentivando a articulao entre os conceitos de SA e de SISVAN, resgatando-se o papel
intersetorial deste ltimo como um sistema de informaes que subsidiaria as polticas
voltadas para o alcance da SA 9,157,158 .

O SISVAN no

Brasil

Ser enfocado, fundamentalmente, o desenrolar da proposta de SISVAN no mbito


do governo federal. Para maior aprofundamento desta discusso, ser traado um paralelo
entre a histria daquele sistema e a das polticas sociais de alimentao e nutrio desenvolvidas no Brasil a partir da dcada de 70.

Os anos 70 e 80
Fruto da evoluo das polticas sociais de alimentao e nutrio e das instituies
responsveis por sua execuo, foi criado, em 1972, o Instituto Nacional de Alimentao
e Nutrio (INAN), autarquia vinculada ao Ministrio da Sade, cujo papel era formular
uma poltica na rea de alimentao e nutrio para o pas 96,180,197 . Como ser visto a seguir, este rgo teve participao relevante tanto na proposio e execuo de polticas
nesta rea como na tentativa de estruturao do SISVAN em nvel nacional.
A partir de 1974, concomitantemente, portanto, proposio internacional do SISVAN, a poltica social, antes presente de maneira tmida e desarticulada no discurso do Es

tado brasileiro, passou a ganhar maior visibilidade, sendo assumida como um dos eixos do
mesmo. Alm de receber maior alocao de recursos que no perodo anterior, passou a ter
objetivos prprios, sendo marcada pela nfase no seu papel redistributivo em relao
renda e preventivo em relao sade, dirigida populao com baixo poder aquisitivo e
sendo viabilizada atravs de uma srie de programas 26,162 .
O primeiro modelo de uma poltica social com dimenso nacional foi sistematizado, em 1976, no Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONANII) - o PRONANI
no chegou a ser implementado. Englobava programas de suplementao alimentar, alimentao do trabalhador, amparo ao pequeno produtor rural, combate s carncias especficas e apoio realizao de pesquisas e capacitao de recursos humanos 180 .
Como exemplos podem ser citados o Projeto de Abastecimento em reas de Baixa
Renda, Racionalizao da Produo de Alimentos Bsicos e os Programas de Alimentao do Trabalhador, Nacional de Alimentao Escolar, de Comercializao e Abastecimento em reas Rurais, de Complementao Alimentar, Combate s Carncias Nutricionais Especficas e de Nutrio em Sade ( P N S ) 9 7 , 1 3 9 , 1 6 2 , 1 8 0 . Este ltimo, por ser vinculado
diretamente rede de sade, ser brevemente comentado.
Iniciado em 1975 e melhor estruturado em 1976, o PNS tinha como objetivos: reduzir a prevalncia de carncias nutricionais, aumentar a resistncia a diversos agravos, diminuindo a morbimortalidade e a presso sobre os servios de sade e melhorar, indireta
mente, a distribuio de renda 97,139,162,180 .
Seu eixo de ao foi a suplementao alimentar para gestantes, nutrizes e crianas
de seis meses a sete anos (incompletos) de idade cuja famlia apresentasse renda inferior a
dois salrios mnimos. Sua operacionalizao se deu atravs da distribuio de alimentos
bsicos in natura via secretarias estaduais de sade, sob superviso do INAN.
Este programa se propunha a incentivar a integrao dos servios pblicos estaduais com o Ministrio da Sade, associando suas aes prestao de aes bsicas. Os
beneficirios deveriam ser selecionados nas unidades de assistncia sade, sendo priori
zadas as gestantes que tivessem filhos desnutridos e condies biolgicas tidas como de
risco, alm das crianas filhas destas gestantes. Embora mencionados, no foram normati
zados critrios orgnicos para seleo dos beneficirios, sendo formalizados somente os
de idade e faixa de renda.
Simultaneamente, ainda na dcada de 70, foram formuladas, por parte do INAN ou a
seu pedido, propostas de viabilizao do SISVAN bastante consistentes tecnicamente, tendo
sido feitas, em 1976, as primeiras tentativas de implantao, que no saram do papel195.
Em 1977, novos documentos foram escritos e outra vez no resultaram em desdobramentos concretos. Em 1981, a vigilncia alimentar e nutricional, atravs de dispositivos legais, passou a compor as atribuies da Secretaria de Programas Especiais do INAN,
sendo que as propostas ento formuladas no conseguiram ultrapassar a fase piloto 195 .
As primeiras tentativas efetivas de implantao desta proposta ocorreram entre
1983 e 1984, em reas dos estados da Paraba e de Pernambuco, atravs de convnio firmado entre o INAN, a Fundao Instituto de Planejamento (PB) e a Fundao Joaquim Na
buco (PE), separadamente. Os projetos no sobreviveram fase experimental, sucumbindo no ano seguinte, quando o INAN suspendeu o financiamento12,17,195.

Paralelamente, entre 1980 e 1984, os programas de alimentao descritos anteriormente tiveram continuidade, inclusive com aumento dos recursos neles alocados, no conseguindo, entretanto, nem de longe, acompanhar as perdas salariais ocorridas no pero
do 162 .
Em 1985, na passagem do regime militar para o civil, com o advento da Nova Repblica, houve maior alocao de recursos na rea de polticas sociais, entre elas as de alimentao e nutrio. Ocorreram, tambm, algumas modificaes no discurso sobre as polticas sociais e na orientao dos programas j existentes, sendo tambm criados outros
novos 162,180,197 .
Em relao ao discurso governamental, o eixo passou da "proteo aos grupos sociais e biologicamente vulnerveis desnutrio" para a "poltica de combate fome e ao
desemprego". Retoma-se, portanto, aqui, em lugar da desnutrio, o uso da palavra fome,
cuja meno nos documentos oficiais havia sido proibida durante o regime militar76. Este
eixo, no entanto, foi, aos poucos, sendo relativizado nos documentos oficiais, prevalecendo a idia de que a "(..) essncia da gnese e reproduo da misria social e da fome/desnutrio (...) inatingvel" (Vasconcelos, 1988, p. 44).
Quanto reorientao dos programas j existentes, destacaram-se as tentativas de
descentralizao das atividades e de racionalizao dos gastos pblicos, buscando garantir
maior efetividade. Alm da continuao destes, foram criados o Programa de Abastecimento Popular e o Programa Nacional do Leite para Crianas Carentes 12,162,180,197 .
Nas anlises realizadas por inmeros autores sobre estes programas desenvolvidos
nas dcadas de 70 e 80, destacam-se os seguintes c o m e n t r i o s 1 9 , 3 2 , 8 6 , 8 9 , 9 6 , 9 7 , 1 3 9 , 1 6 0 ,
162, 163, 165, 169, 180, 181, 197
.
1. funcionaram de forma paralela, no se associando de maneira sistemtica sade e
educao, havendo, muitas vezes, superposio de beneficirios;
2. sua cobertura real foi muito menor do que a anunciada oficialmente, sendo deficiente
em reas e grupos mais vulnerveis;
3. tiveram atuao irregular, no sentido de haver interrupes no fornecimento de alimentos ou no subsdio ao pequeno produtor;
4. muitos deles veicularam alimentos industrializados, beneficiando grandes indstrias,
afastando-se da idia inicial de serem privilegiados os produtos in natura e os pequenos produtores;
5. foram criticados, muitas vezes, pela m qualidade dos alimentos fornecidos;
6. mais que a funo de garantir boa alimentao e melhoria da situao nutricional da
populao, foram pensados com o intuito de servir como um estmulo ida aos servios de sade ou diminuio do absentesmo nas escolas ou locais de trabalho;
7. por motivos de alocao de recursos e operacionais, os estratos de maior renda e regies mais desenvolvidas do pas apresentaram melhor evoluo dos indicadores an
tropomtricos, indicando que se mantiveram as diferenas regionais existentes;

8. serviram como instrumento de manipulao poltica, particularmente em perodos eleitorais, e de reforo dependncia do clientelismo estatal;
9. tiveram sua operacionalizao extremamente centralizada no nvel federal, dependente de uma srie de instituies emaranhadas numa complexa teia burocrtica, dando
margem para irregularidades administrativas, desvios e corrupes nos mais diversos
nveis de atuao, como, por exemplo, concorrncias ilcitas de empresas fornecedoras de alimentos;
10. at a realizao da Pesquisa Nacional de Alimentao e Nutrio - PNSN, em 1989,
no havia ocorrido, em nvel nacional, uma avaliao da implementao destes pro
gramas;
11. em termos globais, no foram suficientes para alterar o quadro alimentar e nutricional
do pas.
Paralelamente execuo destes programas, foram iniciadas, entre 1987 e 1989,
experincias de implantao do SISVAN em diferentes estados (e.g. Pernambuco, So Paulo e Cear) e municpios (e.g. Rio de Janeiro) que, embora tenham tido papel fundamental
na experimentao da proposta e no amadurecimento de sua operacionalizao17, no tinham a possibilidade de deslanch-la e articul-la em nvel nacional.

Os anos 90
A dimenso nacional do SISVAN S comeou a se viabilizar no incio dos anos 90,
quando foi institudo legalmente pelo Ministrio da Sade 10,12,31 e o INAN, como instncia governamental federal, assumiu o papel articulador das experincias existentes e nor
matizador de um sistema minimamente padronizado, que permitisse a comparao de dados produzidos em diferentes realidades60.
Ainda em 1990 e durante parte de 1991, o INAN investiu na articulao entre as experincias de SISVAN nos diversos estados e municpios. Definiu, para tal, duas diretrizes:
apoio operacionalizao deste sistema, atravs de convnios com instncias interessadas, e padronizao dos indicadores de estado nutricional e pontos de corte para fins de
Vigilncia Nutricional (VN) 84 . Para a viabilizao destas diretrizes, foi constitudo o Grupo Tcnico de Coordenao Executiva - GT-SISVAN, tendo como atribuio a promoo
de aes necessrias para a implantao do SISVAN 30 .
No entanto, neste mesmo perodo, o INAN sofreu progressivo enfraquecimento poltico, passando, durante vrios meses, por indefinio dos quadros dirigentes e do seu papel institucional164, o que limitou seus investimentos nesta rea.
Ainda no incio dos anos 90, outro fato no campo legislativo merece destaque: na
Lei Orgnica do Sistema nico de Sade, a incluso da VN e da orientao alimentar
como responsabilidade deste29. Como desdobramento desta, nas discusses sobre a reforma administrativa do Ministrio da Sade, vem sendo proposto um departamento de Vigilncia Nutricional, que, junto com os departamentos de Vigilncia de Agravos Sade,

Vigilncia de Produtos, Processos e Servios, de Saneamento e Meio Ambiente e de Operaes, comporia a subsecretaria de Vigilncia da Secretaria de Ateno Sade 129 .
No campo das polticas sociais de alimentao e nutrio, no perodo entre 1990 e
incio de 1993, o discurso oficial do Poder Executivo foi o do atendimento integral
criana como prioridade social, explicitado em planos e projetos bastante indefinidos em
termos de estratgia de operacionalizao164. Concretamente, o que se observou foi
"(...) uma reduo significativa dos programas nacionais de alimentao e
nutrio, tanto nas suas metas de atendimento quanto nos volumes de recursos dispendidos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1),
resultando na
"(...) eliminao, aps 1991, de todos os programas voltados para o grupo
materno-infantil (...) e a reduo no perodo de atendimento da merenda escolar para apenas 32 dias letivos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1).
O enxugamento dos recursos era, a princpio, recomendvel, visto a grande superposio apresentada pelos programas em termos de populao alvo e atividades desenvolvidas. No entanto, a ele no se seguiu uma redefinio das polticas de alimentao e nutrio. Na verdade, o que se observou, apesar do discurso oficial citado anteriormente, foi
a falta de prioridade poltica para esta rea 163,164 .
As poucas iniciativas que se mantiveram foram aquelas voltadas
"(...) garantia de mercado s indstrias modernas de alimentos (via Programa de Suplementao Alimentar, merenda escolar etc.) e ao subsdio di
reto ao capital por intermdio do Programa de Alimentao do Trabalhador.
Em paralelo, continuam a ser montados programas de distribuio de cestas
de alimentos (industrializados), em bases clientelistas que vm gerando episdios de escndalo e corrupo (...)" (Silva & Silva, 1991).
No mbito do Poder Legislativo, entre maio de 1991 e maio de 1992, foi realizada
a Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) da Fome, "destinada a examinar as causas da
fome e a iminente ameaa segurana alimentar" (Brasil, 1992, p. 1).
Fizeram parte do relatrio final desta CPI, entre outras, as seguintes concluses e
recomendaes32:
1. o Brasil possuiria condies naturais e humanas para produzir alimentos suficientes
para toda a populao, mas mais de 70 milhes de brasileiros no tinham acesso a
uma alimentao minimamente suficiente para suprir suas necessidades nutricionais;
2. a fome seria uma das manifestaes sociais da misria, e a desnutrio, a manifestao da fome no indivduo, sendo o estado nutricional de uma determinada populao
um claro indicador de seu estgio de desenvolvimento econmico e social;

VIGILNCIA AUMENTAR E NUTRICIONAL

3. nos programas assistenciais de distribuio de alimentos, entre outras crticas e constataes, foram evidenciados 'Veementes indcios da existncia de cartelizao no
mercado de alimentos formulados" (p. 7), sendo indicada a apurao das irregularidades licitatrias e a unificao dos programas alimentares, com utilizao de produtos
bsicos, com progressiva desativao;
4. a primeira causa determinante da fome no Brasil seria a m distribuio de renda,
uma das piores do mundo, acentuada ao longo de sucessivas polticas recessivas. Portanto, a soluo definitiva para a fome passaria necessariamente pela mudana do modelo econmico vigente, devendo ser assumido como prioridade o atendimento s necessidades bsicas da populao e
5. seria imprescindvel uma poltica de apoio aos pequenos e mdios produtores rurais,
redefinio da poltica de abastecimento e reforma tributria para os produtos bsicos,
entendendo-se o barateamento alimentar como estratgico para a retomada do crescimento econmico.
Chamou ateno, nesta iniciativa do Legislativo, a ausncia de comentrios, neste
documento, sobre as irregularidades existentes na rea de polticas de irrigao no Nordeste - a "indstria da seca". Por outro lado, foi explicitada a preocupao com o alcance
da Segurana Alimentar,
"(...) entendida como coordenao e integrao de mecanismos governamentais para garantir o consumo dirio de alimentos em quantidade e qualidade, a fim de suprir as necessidades nutricionais de cada indivduo" (Brasil, 1992, p. 2).
Alm da CPI da Fome, ocorreram, no incio da dcada, outros fatos de interesse
para esta anlise, como, por exemplo, os decorrentes do processo de impeachment do presidente da Repblica, em 1992, experincia internacional indita.
O desdobramento deste, em termos da abordagem da questo alimentar e nutricional, foi marcado por acontecimentos tambm inditos: a fome, a desnutrio e a falta de
acesso aos alimentos para uma grande parte da populao passaram a ter prioridade dentro
de vrios movimentos e instituies da sociedade civil, bem como na agenda dos organismos governamentais 46,81,91,92 .
Esta mobilizao nacional teve como marco a estruturao do Movimento de
Combate Fome, Misria e Pela Vida, originado da ampliao do Movimento pela tica na Poltica, criado em 1992 por diversos rgos e entidades da sociedade civil, quando
do processo de impeachment. Aps a conquista de seus objetivos iniciais, ganhou nova dimenso, originando o "Movimento da Fome", como amplamente chamado, sob a coordenao nacional do socilogo Herbert de Souza 46,81 .
Desde ento, uma srie de iniciativas foram viabilizadas. No campo da ao governamental federal, merecem destaque quatro iniciativas.
A primeira, que desencadeou as demais, foi a incorporao, pelo governo de ento,
do documento "Poltica Nacional de Segurana Alimentar" (PNSA), formulado pelo Go

verno Paralelo. Este foi fundado em 1990, pelo Partido dos Trabalhadores, com o intuito
de fiscalizar o governo eleito diretamente em 1989 e propor polticas alternativas para o
pas 91,181 .
Neste documento, em consonncia com o que preconiza a FAO (1988), como j
abordado anteriormente, afirmou-se que o papel da PNSA seria assegurar a todos os brasileiros, em todo momento, o acesso aos alimentos bsicos que necessitassem, assumindose o pressuposto de que as chamadas ''leis do mercado" no seriam capazes de solucionar
os problemas centrais do subdesenvolvimento (fome, desequilbrios sociais e regionais,
entre outros) e garantindo-se uma abordagem estratgica,
"(...) oposta ao enfoque restritivo que transforma a fome e a desnutrio
num problema, a ser enfrentado por programas sociais compensatrios da
pobreza" (Silva & Silva, 1991, p. 7).
Entre as medidas apontadas como condicionantes do alcance da Segurana Alimentar figuraram: crescimento do emprego e a recuperao dos salrios, com crescimento
sustentado das atividades econmicas; poltica de expanso da produo agroalimentar,
investindo-se na busca de auto-suficincia na produo dos gneros bsicos e reforma
agrria e barateamento relativo dos alimentos bsicos, com controle de preos e margens
de lucro daqueles includos na cesta bsica 76,181 .
A segunda iniciativa, que concretizou a parceria entre governo e sociedade civil,
foi a criao do Conselho Nacional de Segurana Alimentar (Consea), presidido pelo prprio presidente da Repblica e composto por 8 ministros e 21 membros notveis da sociedade civil, escolhidos e demissveis por iniciativa presidencial. A esta nova instncia foram atribudas as funes de consulta, assessoria e indicao de prioridades em relao s
medidas de combate fome e s polticas que buscassem alcanar a Segurana Alimentar28,51.
A terceira foi a elaborao do Mapa da Fome pelo Instituto de Pesquisa econmi
ca Aplicada (IPEA), rgo ligado ao Ministrio de Planejamento, que teve o papel de dimensionar a populao que apresentava condies mais graves de insuficincia alimentar,
atravs de indicadores de indigncia e fome, e de tecer consideraes sobre prioridades de
interveno para o enfrentamento do problema alimentar no pas161.
A outra iniciativa importante foi a formulao do "Plano de Combate Fome e
Misria - Princpios, Prioridades e Mapa das Aes de Governo", que sistematizou as
principais aes a cargo do governo, os princpios que as nortevam e as aes especficas
de cada ministrio45.
Como medida emergencial de combate fome, na rea de polticas sociais de alimentao e nutrio, foi implemementado o "Programa de Atendimento a Crianas Desnutridas e Gestantes de Risco Nutricional - Leite Sade", direcionado para crianas desnutridas entre seis meses e dois anos de idade, seus contatos familiares e gestantes sob risco nutricional.
Embora tenha surgido como resposta ao movimento de combate fome e misria, este programa foi estruturado com o objetivo de reduzir a desnutrio. No h dvida

que, em vrias realidades, a reduo da pobreza, do "gap" alimentar e da desnutrio so


objetivos que podem apresentar interfaces. No entanto, a traduo destes na estrutura de
programas de suplementao alimentar guarda especificidades, por exemplo, nos critrios
de escolha de beneficirios, nos alimentos a serem distribudos, na forma de distribuio
destes alimentos, entre outros71. Portanto, esta dubiedade entre o objetivo primeiramente
anunciado (reduo da misria e da fome) e o de fato estruturado (reduo da desnutrio)
deve ser afastada, de forma a evitar expectativas inatingveis e frustraes posteriores entre os que elaboram e executam o programa.
Afora o aspecto abordado acima, o desenho do programa em questo explicita a
tentativa de superao de alguns dos pontos negativos ocorridos em experincias nacionais e internacionais anteriores71,72: (a) aquisio dos alimentos descentralizada, feita pelos prprios municpios, com verba repassada pelo Ministrio da Sade; (b) distribuio
de alimentos (leite integral - em p ou fluido - e leo de soja) atravs da rede de sade,
explicitamente articulada s aes bsicas; (c) concentrao das aes, no caso das crianas, na faixa etria que apresenta maior chance de resposta a programas com este perfil e
(d) seleo dos beneficirios nos prprios servios, segundo critrios antropomtricos, ro
tinizados pelo SISVAN. Para que este programa se viabilizasse, portanto, um dos pr-requi
sitos seria a implantao do SISVAN na rede de sade 45,125 .
Observe-se, portanto, que a histria do SISVAN no Brasil teve uma trajetria prpria, j sendo realidade em vrios municpios e estados quando, em 1993, com o deslan
char do Movimento de Combate Fome, o governo federal incorporou, pela primeira vez,
a SA como pano de fundo para a formulao de suas polticas e o SISVAN como um dos
instrumentos para sua viabilizao.
At ento, no tinha havido, em termos de normatizao governamental, a mencionada articulao entre as polticas viabilizadas, a SA e o SISVAN. Isto a despeito de terem
sido mencionadas, na formulao de inmeros programas, a necessidade de se garantir
alimentao s populaes mais pobres e a prioridade de cuidados aos grupos biologicamente vulnerveis, em particular os desnutridos 96,97,162,197 ; argumentaes semelhantes
s apresentadas internacionalmente para a proposio do SISVAN.
Vale ressaltar que, no ano de 1992, tanto o SISVAN como a Segurana Alimentar
foram mencionados em dois documentos de instncias ligadas ao governo federal: a SA,
na CPI da Fome, e a Vigilncia Nutricional, citada como vigilncia alimentar, mas opera
cionalizada dentro do Sistema nico de Sade, em relatrio do IPEA, a partir de anlise
sobre a situao das polticas de alimentao e nutrio163.
fato que, neste momento de ampla discusso sobre as participaes do governo,
da sociedade civil e da mdia frente questo da fome e da misria, o SISVAN ganhou
maior respaldo poltico junto aos organismos governamentais. No entanto, o papel a ele
atribudo restringiu-se s polticas sociais e ao Ministrio da Sade, sendo caracterizado,
fundamentalmente, como instrumento de triagem de beneficirios de programas de suplementao alimentar71. No lhe foi conferida, portanto, a dimenso intersetorial preconizada pelos organismos internacionais que o formularam 63,102,154 .
Observe-se, portanto, que, no Brasil, o SISVAN caminhou, durante muitos anos, paralelo s polticas e programas federais, inclusive de alimentao e nutrio. Ademais,

quando o debate poltico deu elementos para que tomasse dimenses intersetoriais, foi
vinculado exclusivamente ao setor sade, com o papel de racionalizar aes de suplemen
tao alimentar.
Alm destas caractersticas, outras, semelhantes s dos pases no-desenvolvidos,
compem a situao atual do SISVAN no Brasil17:
1. tem se resumido, praticamente, a variveis antropomtricas, principalmente de crianas menores de cinco anos, sendo, portanto, um instrumento limitado at mesmo para
o setor sade;
2. tem coberturas geogrfica e populacional restritas, exceto em alguns projetos localizados;
3.

o trabalho de gerao e consolidao dos dados tem ocupado a maior parte do tempo
dedicado pelos tcnicos ao SISVAN, ficando sua interpretao e aplicao secundariza
das;

4. tem tido, em consequncia, pouca utilidade.

Sade e nutrio da populao brasileira

Neste captulo sero comentados os perfis demogrfico, de morbimortalidade e de


nutrio da populao brasileira nas ltimas duas dcadas. Quando for relevante para a
discusso, estas informaes se estendero dcada de 30.
A discusso sobre perfil de nutrio poderia vir inserida na de morbimortalidade,
uma vez que, em uma das premissas desta dissertao, assume-se o perfil nutricional
como componente do processo sade-doena da populao. No entanto, pelo fato de o SIS
VAN, historicamente na rea da sade, ter sido direcionado aos agravos nutricionais exclusivamente, faz-se necessria uma reviso mais aprofundada desta dimenso, com vistas a
melhor subsidiar a reflexo realizada no captulo 4.
Mesmo sendo de amplo conhecimento, no se pode deixar de registrar que, embora
se deseje discutir o perfil de sade da populao, s esto disponveis, e ainda assim com
restries quantitativas e qualitativas, dados de sua ausncia: mortes e agravos em geral:
doenas infecciosas ou no, acidentes de trnsito, de trabalho, incapacidade temporria ou
permanente, entre outros.

A transio epidemiolgica
Uma forma bastante corrente de se analisar a evoluo do perfil de sade de uma
populao a comparao de situaes de mortalidade em diferentes momentos. Vrios
fatores podem ser os responsveis por uma alterao nem sempre real deste perfil, principalmente quando os momentos comparados situam-se distantes no tempo. Entre os que
podem levar a mudanas reais figuram100:
1. alterao na durao da doena (sobrevivncia) devido ao diagnstico precoce e melhoria nas tcnicas de tratamento (diminuio da letalidade) e
2. mudana na incidncia do agravo como resultado de, por exemplo, fatores comportamentais ou ambientais.
Entre os fatores que podem levar a mudanas artificiais figuram79,100:
1. alteraes nas tcnicas de diagnstico: tcnicas mais apuradas (a) diagnosticando ca

sos que antes no seriam includos como sendo da doena em questo e/ou (b) deixando de diagnosticar como casos os conjuntos de sinais e sintomas antes interpretados como sendo da doena em questo;
2. alterao no exatamente da tcnica de diagnstico, mas da classificao do agravo
em determinada codificao, como o Cdigo Internacional de Doenas ou similares;
3. alteraes na capacidade de delimitar a populao sob risco (alterando o denominador
da taxa) e
4. modificao na estrutura etria da populao com manuteno das taxas de mortalidade em cada faixa etria.
Estes ltimos fatores, no entanto, no sero valorizados, uma vez que sero enfatizadas as tendncias gerais da evoluo do perfil de mortalidade da populao brasileira,
mais que os valores numricos das taxas propriamente ditos. Estes, quando mencionados,
o sero em carter ilustrativo.
O conceito que parece melhor sistematizar estas tendncias gerais de evoluo o
de transio epidemiolgica, por conferir-lhes uma abordagem mais dinmica - analisan
do-as sob uma perspectiva processual - e global - articulando-as com as mudanas no
perfil demogrfico e socioeconmico da populao 6,98,146,167,168 .
Antes de uma anlise da situao brasileira sob a tica desta proposta, porm, faz
se necessrio resgatar no s seu contedo inicial mas tambm as revises que este vem
sofrendo atualmente.
O conceito de transio epidemiolgica refere-se s complexas mudanas nos padres de sade e doena, predominantemente mortalidade e morbidade, que ocorrem em
populaes especficas, atravs do tempo. Refere-se, tambm, s interaes destes padres e seus determinantes e consequncias demogrficas, econmicas e sociais. Nesta transio, as doenas infecciosas associadas com carncias primrias (condies de moradia,
nutrio, fornecimento de gua) so substitudas por doenas crnico-degenerativas e causadas pelo homem (leses, padecimentos mentais), como principais causas de mor
t e 6 7 , 6 8 , 1 6 , 1 7 , 1 6 8 . Em linhas gerais, h declnio da mortalidade e aumento da morbidade,
uma vez que mudam no s os tipos de doenas, mas tambm suas caractersticas de durao: antes, predominantemente agudas e de letalidade alta, passam a ser de longa durao,
acarretando um acmulo de doentes, particularmente nas faixas etrias mais avanadas98.
Segundo Omran (1971), primeiro autor a sistematizar este conceito, cinco proposies bsicas o compem, quais sejam:
1. a mortalidade um fator fundamental na dinmica populacional;
2. durante a transio, ocorre uma mudana de longa durao nos padres de mortalidade e doena, na qual as doenas infecciosas so gradualmente substitudas por doenas degenerativas e causadas pelo homem como a forma principal de morbidade e primeira causa de morte;

3.

durante a transio, as mudanas mais profundas nos padres de sade e doena ocorrem entre crianas (principalmente) e mulheres jovens;

4. as mudanas nos padres de sade e doena que caracterizam a transio esto estreitamente associadas s transies demogrfica e socioeconmica que caracterizam a
modernizao;
5. as variaes peculiares no padro, velocidade (ritmo), determinantes e consequncias
da mudana populacional diferenciam trs modelos bsicos de transio epidemiolgica:
5.1. clssico ou ocidental: descreve quedas graduais e progressivas da mortalidade e da
fecundidade, acompanhando o processo de modernizao das sociedades europias
ocidentais. Os fatores socioeconmicos foram os principais determinantes desta
transio, sendo ampliados por medidas de sade pblica no sculo XX;
5.2. acelerado: descreve uma transio semelhante anterior, s que ocorrida posteriormente e num perodo de tempo relativamente curto. Tem como exemplo o Japo;
5.3. contemporneo ou tardio: descreve uma transio relativamente recente e a ser completada na maioria dos pases no-desenvolvidos. marcado por queda substancial
da mortalidade a partir da II Guerra Mundial e manuteno de alta fertilidade, tendo
as medidas de sade pblica um papel decisivo nesta transio.
Ainda segundo este autor, independentemente do modelo seguido, trs estgios sucessivos principais compem a transio epidemiolgica: o primeiro, a "Era da Pestilncia
e da Fome", com altas taxas de mortalidade e baixa expectativa de vida. O segundo, a
"Era do Declnio das Pandemias", com queda gradativa da mortalidade, aumento da expectativa de vida e grande crescimento populacional. O terceiro, a "Era das Doenas Degenerativas e Causadas pelo Homem", quando a mortalidade continua a declinar e at alcana estabilidade em nveis relativamente baixos, a expectativa de vida aumenta e a fertilidade passa a ser o principal fator no crescimento da populao.
Todos os pases, portanto, passariam pelos mesmos estgios de transio, cada um
destes caracterizado por um padro dominante de morbimortalidade, estando as diferenas entre os diversos modelos, fundamentalmente, no momento do seu incio e no ritmo
de cada estgio.
Algumas formulaes, apresentadas por outros autores nesta mesma poca (incio
da dcada de 70) ou mais recentemente, utilizam conceitos semelhantes proposio de
Omran68. Complementando o modelo deste autor, Olshansky e Ault (1986) sugerem um
quarto estgio de transio epidemiolgica: a "Era do Retardamento das Doenas Degenerativas", na qual h queda da mortalidade nas idades mais avanadas por retardamento das
mortes por doenas crnicas, ficando a expectativa de vida acima de 80 anos.
Atualmente, vem sendo revista a pertinncia destes conceitos, destacando-se os
questionamentos apresentados a seguir.
A experincia de uma srie de pases de Terceiro Mundo indica no s que as etapas da transio podem se superpor, como tambm as mudanas nos padres de morbi

mortalidade podem ser reversveis. Portanto, no parece se aplicar a postulao de que a


transio epidemiolgica aconteceria de forma linear e sequencial 6,67,68,167 .
Um segundo aspecto que vem sendo levantado atualmente a crtica ao juzo de
valor, implcito nas proposies clssicas, de que a substituio das doenas infecciosas
por crnicas no-transmissveis e acidentes ("doenas da civilizao") seria um sinal de
progresso. Estas ltimas, portanto, no s seriam socialmente mais aceitveis que as primeiras como tambm poderiam ser entendidas como consequncia inevitvel do processo
de envelhecimento da populao e, portanto, no passveis de modificao67,68.
Contrapondo esta afirmao, autores afirmam que os agravos emergentes na transio seriam, na verdade, expresso de processos de industrializao, urbanizao e consumo massivo que priorizaram o crescimento econmico em detrimento do bem-estar humano. Estes processos se traduziriam, entre outros, em problemas de poluio atmosfrica
(esta convivendo com a perene contaminao biolgica), acidentes de trabalho e de trnsito, transtornos mentais, consumo de tabaco, lcool e drogas e hbitos alimentares pouco
saudveis.
Ademais, o declnio da prevalncia das doenas cardiovasculares em pases do Primeiro Mundo sugere a possibilidade de uma nova transio nos mesmos 98,168 . Isto no s
refora a afirmao de que os agravos mais prevalentes depois da transio epidemiolgica no so irredutveis como, tambm, coloca para os pases no-desenvolvidos o desafio
de superarem os agravos infecciosos e a desnutrio sem repetirem os padres de morbi
dade dos pases desenvolvidos68.
Um terceiro questionamento proposio clssica de transio epidemiolgica diz
respeito idia implcita de que as tendncias na mortalidade tm correspondncia na incidncia das doenas, particularmente as transmissveis. Embora possa ser real nos pases
desenvolvidos, nos outros esta assertiva no obrigatoriamente se confirma 67,167,168 .
Como mencionado anteriormente, naqueles pases, os principais fatores determinantes da queda da mortalidade por doenas transmissveis foram de natureza socioecon
mica, enquanto, nestes, estiveram mais relacionados a intervenes na rea de sade pblica, as quais tiveram mais impacto nas taxas de mortalidade do que nas de incidncia.
Podem ser citadas, como exemplo, as tcnicas de reidratao oral e de tratamento de infeces respiratrias67. Os agravos que tiveram suas incidncia e mortalidade diminudas
com a implementao e ampliao do programa de imunizao esto sempre sujeitos a recrudescimento, caso este programa, por alguma razo, diminua sua cobertura.
Complementando-se as ponderaes levantadas anteriormente, frente complexidade das experincias de transio epidemiolgica vivenciadas nos pases da Amrica Latina, a proposta de trs modelos (clssico, acelerado e tardio) torna-se imprecisa, no conseguindo diferenciar pases com caractersticas bastante distintas.
Segundo Frenk et al. (1991), as diferentes experincias latino-americanas podem
ser reunidas, de acordo com suas caractersticas, em trs grupos. O primeiro abarca pases
como Cuba, Costa Rica e Chile, que estariam em uma etapa avanada da transio, seguindo uma modalidade semelhante dos pases desenvolvidos (modelo tardio). O segundo rene pases como Haiti, Bolvia e Peru, que estariam em uma etapa inicial de transio, com altos ndices de mortalidade infantil e morbidade marcada por infeces e des

nutrio. O terceiro grupo representado por pases como o Mxico, que estariam viven
ciando uma nova experincia de transio, definida como sendo um modelo diverso, caracterizado como "modelo polarizado prolongado". Suas caractersticas podem ser assim
resumidas:
1. superposio de etapas, com propores semelhantes de mortes por diarrias, doenas do aparelho respiratrio, doenas cardiovasculares e causas externas;
2. contratransio, com recrudescimento de enfermidades transmissveis, estas apresentando menor letalidade;
3.

transio prolongada, com estancamento em uma situao de morbimortalidade mista. Embora os pases desenvolvidos tenham convivido com a superposio de etapas e
coexistncia de tipos de morbidade, o que marca este modelo o carter prolongado
desta situao;

4. polarizao epidemiolgica, caracterizada por diferenas qualitativas no perfil de


morbimortalidade de diferentes regies geogrficas e grupos sociais.
Cabe aqui uma ressalva sobre a proposio de 'transio prolongada'. Embora os
autores critiquem a presena, na proposio clssica, da idia subliminar de que a transio epidemiolgica seria linear e sequencial, parece ainda permanecer, nesta ltima proposio, a perspectiva de que todo pas chegar - mesmo que no de forma linear - a um
padro previsvel de mortalidade tido como ps-transio. O que o caracterizaria seria a
"demora" na concluso da transio e o "estancamento" em uma situao mista.

Perfil de morbimortalidade
A proposio que mais se aproxima da experincia do Brasil em termos de mudana do seu perfil de morbimortalidade o modelo polarizado prolongado. Sua transio
epidemiolgica vem sendo marcada pela coexistncia de distintos padres de mortalidade,
com aumento crescente do peso das doenas cardiovasculares, neoplasias e causas externas no seu perfil de mortalidade, ao lado de taxas ainda relevantes de mortes por doenas
infecciosas. Somam-se a este perfil as altas prevalncias de endemias como a doena de
Chagas, esquistossomose, malria, alm do recrudescimento da hansenase e do dengue,
reintroduo do clera e aumento da incidncia de AIDS 6 , 9 8 , 1 6 7 .
A polarizao se expressa, de um lado, nas regies Norte e Nordeste, no meio rural
e periferias urbanas (recorte geogrfico) ou na populao de baixa renda (recorte socioe
conmico), pela predominncia de morte por doenas infecciosas e causas mal definidas,
evidenciando uma situao de carncia de condies mnimas de vida, falta de assistncia
mdica e m qualidade dos registros de bito, classicamente comum aos pases subdesenvolvidos. De outro, nas regies Sul e Sudeste, em reas mais centrais (recorte geogrfico)
ou na populao de melhor renda (recorte socioeconmico), pela predominncia de agravos crnicos e causas externas, evidenciando uma situao classicamente comum aos pases desenvolvidos6,167.

A seguir, sero apresentados dados que ilustram, sucintamente, os processos de


transio demogrfica e epidemiolgica brasileiros.
No perodo de 1930 a 1970, registrou-se relevante queda da mortalidade geral e relativa estabilidade nos nveis de fecundidade, com acelerao do crescimento demogrfico e manuteno da distribuio etria da populao brasileira. A partir dos anos 70, ocorreu uma rpida queda da fecundidade, desacelerando-se o ritmo de crescimento populacional, alterando-se a configurao da estrutura etria da populao. Simultaneamente,
elevaram-se a esperana de vida ao nascer e o ndice de envelhecimento - proporo de
indivduos
com 65 anos e mais para cada cem indivduos com quinze anos e me
89,153,167
nos

Estas mudanas, no entanto, no ocorreram de forma homognea nem nos diversos


setores socioeconmicos nem nas regies do pas. Dois exemplos desta segunda dimenso
podem ser observados nos comportamentos da esperana de vida ao nascer e da fecundidade nas ltimas dcadas. Embora todas as regies geogrficas apresentem tendncias semelhantes de aumento, para o primeiro indicador, e de queda, para o segundo, h um claro
gradiente entre elas, caracterizando a heterogeneidade referida acima (Figuras 5 e 6).

Acompanhando estas modificaes, alm da diminuio da mortalidade geral, houve importantes transformaes no perfil de mortalidade da populao brasileira6,168: enquanto em 1930 as doenas infecciosas foram responsveis por 46% e as do aparelho circulatrio por 12% dos bitos ocorridos, em 1985 representaram 7 e 33%, respectivamente
(Figura 7). Esta mudana de perfil tambm se deu de forma heterognea nas diversas regies geogrficas.

Atualmente, as seis principais causas de morte no pas so as doenas do aparelho


circulatrio, causas externas (fundamentalmente acidentes de trnsito e homicdios), neo
plasias, doenas do aparelho respiratrio, doenas infecciosas e parasitrias e afeces
originadas no perodo perinatal 153,167 , variando seu nmero de ordem de regio para regio (Tabela 1).

interessante observar, ainda, a enorme oscilao da frequncia de sinais e sintomas mal definidos de uma regio para outra, expressando situaes bastante distintas em
termos de qualidade e confiabilidade dos dados disponveis (Tabela 1).
Em relao ao Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), componente fundamental da transio epidemiolgica, registra-se uma queda importante em seus ndices globais: de 160 para 82 por mil nascidos vivos entre 1940 e 1980. Embora tenha sido reduzido metade, este coeficiente ainda se apresentava muito elevado naquele momento. Entre
1970 e 1990, a tendncia deste coeficiente foi a seguinte: declnio intenso e sistemtico
entre 1977 e 82; interrupo do declnio entre 1983 e 84 e redues menores, porm contnuas, at 1989. Tambm neste indicador a heterogeneidade se faz presente (Figura 8).
Em 1989, por exemplo, este coeficiente foi de 59, 35 e 92 por mil nascidos vivos no Brasil e nas regies Sudeste e Nordeste, respectivamente 89,182,186 .
O componente do CMI que sofreu maior reduo foi o tardio (aps o primeiro ms
de vida), variando-se a estrutura das principais causas de bito em menores de um ano,
com diminuio do peso relativo das doenas infecciosas e aumento das causas perina
tais 152,153 .

Embora os poucos dados disponveis sobre morbidade no sejam sistemticos nem


tenham representatividade nacional, anlises recentes tm reforado a ocorrncia simultnea de agravos crnicos no-transmissveis e doenas infecciosas, estas ltimas com menor letalidade que no passado 167,168 .

Perfil de nutrio
Na anlise do perfil nutricional de populaes dos pases no-desenvolvidos, em
um dado momento ou perodo, os problemas enfocados usualmente so a desnutrio
energtico-protica em crianas menores de cinco anos e escolares, e os agravos decorrentes de carncias especficas como ferro, iodo, vitamina A, entre outros13. Mais recentemente, tambm o baixo peso em gestantes e a obesidade, particularmente em adultos, vm
sendo incorporados a esta anlise 44,84,86 ' 90 .
As variveis, ndices e indicadores comumente utilizados nesta anlise podem ser
reunidos em dois grandes grupos: indiretos (de processo) e diretos (de estado).
Do primeiro fazem parte 80,85,90,114 :
1. aqueles que expressam a situao alimentar, por exemplo: produo de alimentos per
capita, disponibilidade de energia per capita.dia-1, relao salrio mnimo e cesta alimentar bsica, horas de trabalho mensais necessrias para obteno do aporte energtico recomendado, histria de desmame completo ou parcial aos quatro e seis meses
de idade;

2. os que traduzem as condies socioeconmicas, entre eles: ndice de analfabetismo,


cobertura de servios de saneamento bsico, indicadores de condies de moradia e
de concentrao de renda e
3. os que exprimem a situao de sade e prestao de servios diretamente ligados a
ela, como:
3.1. taxas de mortalidade: infantil, entre 1 e 4 anos, proporo de mortes por doenas mais
relevantes para a nutrio - infeces, agravos cardiovasculares - entre outras e
3.2. cobertura vacinal, cobertura de pr-natal, entre outros.
Compem o segundo grupo 73,85,90 :
1. aqueles que traduzem o estado nutricional global a partir de observao clnica ou
medidas antropomtricas, por exemplo: baixo peso ao nascer; os ndices massa corporal para idade, massa corporal para estatura e estatura para idade (para menores de
cinco anos e escolares), massa corporal para estatura para idade gestacional e ndice
de massa corporal (massa corporal.estatura-2);
2. aqueles que expressam composio corporal, entre eles: permetros (braquial, do quadril, da cintura) e dobras cutneas (triciptal, supra-ilaca, subescapular) e
3.

aqueles que indicam carncia especfica de nutrientes, como: hemoglobina srica


abaixo de 11g.dl"-1, hematcrito abaixo de 33%, nvel de retinol srico, presena de
Mancha de Bitot e ndice de dentes Cariados, Perdidos e/ou Obturados (CPO).

Desta gama de indicadores, sero abordados aqui apenas os antropomtricos de estado nutricional global, por serem os mais disponveis na literatura e por permitirem uma
boa noo da evoluo geral do perfil de nutrio da populao nos ltimos anos, como
na anlise feita para o perfil de mortalidade.
Em linhas gerais, em consonncia com as transies epidemiolgica e demogrfica, esto ocorrendo mudanas alimentares e nutricionais de grande monta nos pases nodesenvolvidos, entre eles o Brasil. Nestes pases, sub e sobrenutrio coexistem, sendo registrada rpida mudana na composio corporal dos adultos, marcado declnio da desnutrio e importantes modificaes nos padres de atividade fsica e composio da die
ta 167 .
Especificamente em relao evoluo do perfil nutricional da populao brasileira, a anlise a seguir ser baseada, fundamentalmente, nas duas nicas pesquisas com representatividade nacional sobre nutrio aqui realizadas: o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), ocorrido em 1974/75, e a Pesquisa Nacional Sobre Sade e Nutrio
(PNSN), feita em 1989 44,83,86,112 .
Embora seja possvel fazer uma anlise consistente das tendncias do perfil nutricional da populao brasileira nas ltimas duas dcadas, cabe ressaltar que no h dados
disponveis para o mapeamento, em nvel nacional, de possveis oscilaes ocorridas ao
longo do perodo entre os dois estudos citados.

Eventualmente, em carter ilustrativo, sero utilizados resultados de estudos menos


amplos, produzidos em amostras probabilsticas de municpios ou na rotina de servios de
sade.

Peso ao nascer
O peso ao nascer tem sido cada vez mais valorizado como indicador das condies
de sade e nutrio da populao materno-infantil, sendo identificado como o fator isolado mais importante para a sobrevivncia infantil, particularmente no primeiro ano de
vida 200 .
Embora tenha sido implantado o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SI
NASC), no ano de 1990, em nvel nacional, no esto ainda disponveis dados sistemticos
de incidncia de Baixo Peso ao Nascer (BPN - ponto de corte: 2500g) para todos os estados e regies do Brasil.
Estudos recentes tm apontado uma incidncia de nascidos de baixo peso em torno
de 10%, valor considerado entre mdio (8%) e alto (14%), segundo proposio internacional 115,200 . Dados parciais do SINASC do municpio do Rio de Janeiro tambm indicam incidncia prxima a 10% 184 .
Confirmando a relao deste indicador com as condies familiares de vida, os resultados da PNSN demonstram que a incidncia de BPN apresenta claro gradiente por regio geogrfica (Figura 9), situao urbana ou rural, renda per capita (Figura 10) e grau
de instruo da me 115 .

Alm da anlise da incidncia total de BPN, importante considerar, tambm,


quais propores de pr-termos e de nascidos a termo (pequenos para idade gestacional,
provavelmente desnutridos intra-tero) a compem. Nos pases desenvolvidos, h uma relao direta entre BPN e prematuridade, enquanto, nos subdesenvolvidos, o retardo de
crescimento intra-uterino o principal responsvel pela ocorrncia deste evento 142 .
Segundo a PNSN, por exemplo, 23,9% dos nascidos de baixo peso eram pr-termos.
Em contrapartida, dados disponveis para dois municpios brasileiros mostram situaes
bastante diversas desta: 42% em Pelotas 200 e 43,7% no Rio de Janeiro (SMS-RJ, dados de
1993, indito). Como era de se esperar, por estarem em regies com melhores indicadores
socioeconmicos que a mdia brasileira, estes municpios apresentam uma situao menos distante daquela dos pases desenvolvidos.

Crescimento de crianas
O perfil nutricional de crianas menores de cinco anos ser expressado por trs ndices antropomtricos: Massa Corporal para Idade (MC/I), que reflete a situao global,
no diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou
crnicos; Massa Corporal para Estatura (MC/E), que identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos, e Estatura para Idade (E/I), que examina o
crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de carter crnico, de longa
durao 57,116,119,203 .

Assumiu-se como populao de referncia a do National Center for Health Statis


tics, sendo consideradas desnutridas as crianas situadas abaixo de -2 escores z 1 4 1 , 1 4 8 , 2 0 6 .
Quanto ao indicador MC/I, observou-se, entre 1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN), uma
reduo importante da prevalncia de crianas abaixo do ponto de corte estipulado: de
18,4 para 7,1%, ou seja, uma queda de mais de 60% para o grupo etrio em geral, sendo
ainda maior para a faixa acima de 24 meses (Figura 11). Houve uma reduo tambm expressiva (53%) em nmeros absolutos: em 1975, o contingente de crianas desnutridas era
de 2.222.843, enquanto, em 1989, era de 1.167.347112.

Puderam ser observados progressos importantes em todas as regies geogrficas,


nos meios urbano e rural e nas diversas faixas de renda, sendo proporcionalmente mais
significativos no Centro-Sul (Figura 12), nos estratos de renda mais altos (Figura 14) e no
meio urbano para o pas como um todo (Figura 13). As regies Sudeste e Sul apresentaram quedas semelhantes tanto no meio rural como urbano. Em linhas gerais, portanto, aumentaram os diferenciais geogrficos, urbano/rural e socioeconmicos83,112.
Os resultados encontrados na PNSN para os ndices MC/E indicam que, no Brasil, a
desnutrio aguda irrelevante em termos coletivos. Abaixo de -2 Z escores encontram-se
cerca de 2% das crianas menores de cinco anos em todas as regies geogrficas e faixas
de renda. Esta frequncia semelhante da populao de referncia111.
J em relao ao ndice E/I, quando comparados os dois estudos, foi registrado,
para o Brasil como um todo, um aumento da estatura no s entre as crianas menores de
cinco anos, mas tambm entre escolares e adolescentes83.
Ainda assim, a desnutrio crnica bastante relevante: 15,4% das crianas meno

res de cinco anos foram diagnosticadas como tendo baixa estatura, estando presentes,
tambm aqui, importantes diferenciais entre as diversas regies geogrficas (Figura 15),
meios urbano e rural (idem) e faixas de renda 108,111 . Vale destacar que a maior prevalncia de desnutrio crnica nas regies Norte e Nordeste decorrncia de dois fatores: o
menor nvel de renda das famlias que a vivem em relao s do Centro-Sul e a maior frequncia de baixa estatura mesmo em estratos de renda iguais 107,108 .
Lanando mo de estudos menos amplos, complementares ao ENDEF e ao PNSN, Iu
nes & Monteiro (1993) sugerem que, em relao evoluo do perfil nutricional infantil,
o perodo de 1970 a 1989 pode ser dividido em trs subperodos: o primeiro, de estagnao do estado nutricional (1970 a 1975), o segundo, de ganhos importantes e continuados
(1975 a 1982) e o terceiro, de ganhos moderados e descontnuos (1982 a 1989).
Comparado a outros pases no-desenvolvidos da frica, sia, Amrica Latina e
Oceania, o Brasil se encontra no grupo de baixa prevalncia de desnutrio infantil, com
frequncias globais menores que 10% para o ndice MC/I; inferiores a 4% em relao a
MC/E e abaixo de 20% para E/I. Em termos absolutos, entretanto, encontra-se em situao intermediria49.
Entre os principais determinantes destes avanos globais no perfil nutricional da
populao infantil esto: queda da fecundidade, urbanizao, reduo da prevalncia de
pessoas abaixo da linha de pobreza absoluta, aumento das coberturas vacinai e de servios
de saneamento bsico, ampliao da rede bsica de assistncia e das prticas de ateno
primria sade, aumento da proporo alfabetizada e com escolaridade elementar na populao (em especial as mulheres) e ampliao dos meios de comunicao de mas
sa86,89,112.

Alm disto, parece ainda ser positivo o balano econmico global do perodo
1975-1989, apesar da grave crise econmica deflagrada na dcada de 80, com aprofundamento da concentrao de renda, aumento estupendo da inflao, deteriorao dos nveis
de renda da populao e recrudescimento da pobreza absoluta.
Observe-se, portanto, que o que garantiu os avanos no estado nutricional da populao infantil no foi a melhoria dos nveis de renda em si, mas a ampliao do entitle
ment, ou oportunidade de acesso, definida por Drze & Sen (1989, p. 23) como "o conjunto de bens e servios que podem ser adquiridos atravs do uso de vrios canais legais de
aquisio abertos para aquela pessoa" (traduo transcrita de Iunes & Monteiro, 1993,
p.55).
como se os ganhos da dcada de 70, principalmente nos cinco primeiros anos, tivessem uma inrcia suficiente para se manterem ao longo do perodo recessivo que se seguiu. Nada garante, no entanto, que este perfil no se reverta, caso a deteriorao dos nveis de renda se mantenha.
Vale lembrar que os avanos globais da populao infantil se deram de forma hete
rognea
te/Nordeste versus Sul/Sudeste/Centro-Oeste). Isto reflete os investimentos tambm heterogneos, nestas regies, em termos de saneamento bsico, cobertura vacinai e de servios
de sade, entre outros.

Situao nutricional de adultos


Para a anlise do perfil nutricional de adultos, aqui assumidos como indivduos
com 18 anos e mais, ser usado o ndice de massa corporal (IMC), que a razo entre a
massa corporal (em quilogramas) e o quadrado da estatura (em metros). Embora apresente
limitaes, este ainda o ndice que, atravs de medidas antropomtricas globais bastante
difundidas, melhor reflete indiretamente a composio corporal de adultos2.
As situaes de baixo peso, normalidade, sobrepeso e obesidade foram definidas como
sendo as seguintes faixas de IMC, respectivamente: <20; 20-24,9; 25-29,9 e = >3044.
Os resultados da PNSN3,43,44 indicam que a prevalncia de baixo peso semelhante, em torno de 16%, entre homens e mulheres (Figura 16), concentrando-se nas faixas etrias extremas (Figura 17). O diferencial de renda, pouco relevante entre os jovens,
intensifica-se a cada faixa etria, atingindo os valores mais altos entre os idosos. Ou seja,
os indivduos com 65 anos e mais, com renda mais baixa, apresentam prevalncias superiores de baixo peso. Este diferencial tambm se faz presente entre as regies geogrficas
e entre os meios rural e urbano, com frequncias mais altas no Nordeste e no meio rural.
Em relao ao excesso de peso, os achados so bastante diferentes: 32% da populao adulta apresentam sobrepeso ou obesidade: entre os homens, os percentuais esto
em torno de 27%; entre as mulheres, 38% (Figura 16). De modo geral, as discrepncias
entre os gneros, com maiores prevalncias de sobrepeso e obesidade sistemticas entre as
mulheres, aparecem independentemente da renda e situao de moradia, sendo maior no
meio rural e nas rendas mais baixas.

Estas prevalncias aumentam at a faixa de 45 a 54 anos, quando ento, nos homens, decrescem um pouco e, nas mulheres, mantm-se relativamente estveis (Figura
18). Embora haja uma tendncia semelhante em relao s faixas etrias nos diferentes nveis de renda, observa-se um importante gradiente entre os homens: 16% de excesso de
peso nos mais pobres e 44% nos mais ricos. Entre as mulheres, um diferencial menos
marcado: 31 e 41%, respectivamente.
Todas as regies geogrficas apresentam prevalncias importantes de sobrepeso e
obesidade, variando de 24%, no Nordeste, a 38,7%, no Sul, havendo, tambm aqui, um
claro gradiente entre elas. Em nmeros absolutos, o Sudeste apresenta a pior situao:
mais de 10 milhes de adultos apresentam excesso de peso, dos quais mais de 3 milhes
so obesos. O Nordeste e o Sul, embora sejam os extremos no gradiente de frequncia
percentual, apresentam contingentes semelhantes, cerca de 5 milhes, nesta situao nutricional.
Quanto situao de moradia, registram-se valores ligeiramente maiores no meio
urbano para ambos os gneros e todas as faixas de renda, exceto para as mulheres de renda mais alta. Nelas a tendncia se inverte: as maiores prevalncias ocorrem entre as do
meio rural.
Comparando-se com pases desenvolvidos, o Brasil apresenta menos excesso de
peso e, curiosamente, maior prevalncia de obesidade entre as mulheres, superando, por
exemplo, o Canad, o Reino Unido, a Holanda e a Austrlia.
Complementando esta constatao, Anjos, Silva, Serro & Silva (1992) observa

ram que mais de 50% das mulheres faveladas atendidas em determinado servio de ateno primria sade apresentaram excesso de peso. Este se faz presente, em mdia, entre
os 30 e 40 anos, enquanto, entre as norueguesas, este ocorre entre os 40 e 50 anos. Embora sejam pontuais, estes dados levantam um questionamento relevante para a anlise da situao nutricional da populao brasileira, qual seja o da precocidade do aparecimento do
excesso de peso, ao menos entre as mulheres.
Em linhas gerais, tendo sido ajustada a estrutura etria de 1989 para aquela vigente
em 1974, os resultados da PNSN, quando comparados aos do ENDEF, apontam para queda
da prevalncia de baixo peso e aumento do sobrepeso e obesidade para ambos os gneros,
mantendo-se semelhantes as frequncias de indivduos com estado nutricional adequado
(Figura 19). Estes achados so semelhantes aos de outros pases da Amrica Latina, nos
quais o excesso de peso tem tambm aumentado153.
Os fatores que parecem explicar esta mudana de perfil so, entre outros: envelhecimento da populao; substituio de alimentos ricos em protenas e vitaminas por outros
ricos em gorduras e carboidratos, sem aumento do consumo global de alimentos; possvel
diminuio dos nveis de gasto energtico, seja por ampliao das ocupaes do setor de
servios, e/ou por mudana na forma de se viver, com aumento do sedentarismo, e/ou,
ainda, por reduo da ocorrncia de doenas infecciosas e da espoliao orgnica dela decorrente44. No entanto, so necessrios outros estudos para que se elucidem, com mais
profundidade, os determinantes do perfil nutricional dos adultos brasileiros.

Situao nutricional de gestantes


consenso, hoje, que o estado nutricional da gestante fator fundamental para a
sade dela prpria e do bebe e que, particularmente nos pases no-desenvolvidos, as mulheres grvidas representam um grupo bastante vulnervel nutricionalmente 57,150,152,200 .
No entanto, em muitos pases, entre eles o Brasil, no h informaes que espelhem nacionalmente a situao nutricional deste grupo. Os poucos resultados disponveis
so os produzidos pelo SISVAN na rede pblica de assistncia sade de alguns municpios, sendo utilizado o ndice massa corporal para estatura para idade gestacional atravs
do grfico de Rosso (1985) 173 . Este instrumento foi preconizado pelo Ministrio da Sade
na segunda metade da dcada de 80 sem ter sofrido prvia validao para a populao
brasileira. Estudo multicntrico desenvolvido em seguida demonstrou que a curva ento
recomendada apresenta especificidade e valor preditivo positivo baixos 187 . Portanto, os
dados apresentados a seguir devem ser encarados com cautela.
Em Fortaleza, por exemplo, os consolidados de 1991 indicaram que, das gestantes
atendidas, 39,6% apresentaram baixo peso e 14,5% sobrepeso em 1991 e 43% e 15%, respectivamente, no primeiro semestre de 1992 87,88 . Valores semelhantes foram encontrados
para o baixo peso em Pernambuco: no perodo de maio a agosto, sua prevalncia oscilou
entre 37 e 40% 64 .
J na rede municipal de sade do Rio de Janeiro, as prevalncias de baixo peso e
sobrepeso foram, respectivamente, de 39 e 17% em 1991 55 e de 32 e 21% em 1993 56 .

Estes resultados apontam para uma prevalncia bastante relevante de baixo peso
nas diversas realidades e de sobrepeso, principalmente no Rio de Janeiro. fato que eles
expressam o perfil da clientela que frequenta os servios pblicos de sade, no podendo,
portanto, ser extrapolados para toda populao gestante brasileira. De qualquer modo,
apontam para o fato de que mais de 50% da clientela gestante atendida est fora da faixa
de ganho adequado de peso, reforando a necessidade de um mapeamento mais criterioso
e representativo que subsidie uma anlise ampla deste perfil.

Vigilncia epidemiolgica e ateno sade

Neste captulo ser revisado material bibliogrfico de dois campos de atuao da


rede pblica de assistncia: (a) a Vigilncia Epidemiolgica (VE), que serviu como base
para a proposio e estruturao do SISVAN63,102,154, e (b) as atividades inseridas nos programas de ateno integral, apontadas, mais recentemente, como canal fundamental para a
viabilizao do SISVAN nos servios de sade 10,16,17,57 .
O intuito desta reviso, mais que avaliar a situao atual destes dois campos de
atuao, delinear que prticas e concepes embasaram seu surgimento e quais aes
so hoje preconizadas em cada um deles, a fim de subsidiar a discusso realizada no captulo 4.

Vigilncia Epidemiolgica
Podem ser apontadas como primrdios da VE as prticas de quarentena, existentes
desde a antiguidade, que tinham como objetivo a identificao e o isolamento de pessoas
com doenas transmissveis com vistas ao controle da propagao das mesmas 175,204 .
Sua conformao, no entanto, perpassou vrios sculos, sendo necessrio, para tal,
uma estruturao mnima dos sistemas de sade, o que pressupunha a existncia de um
governo estvel; algum tipo de sistema classificatrio de sndromes, sintomas e doenas
que fosse largamente conhecido e, tambm, uma forma mais organizada de medir, contar
e somar eventos, iniciada no sculo XVII 58 .
O fim do sculo XVIII e o sculo XIX foram marcados por processos, entre outros,
como o da Revoluo Industrial, com crescimento das cidades e aglomerao dos indivduos, levando grande disseminao de doenas; a expanso do colonialismo, introduzindo na Europa enfermidades no conhecidas at ento e as descobertas no campo da microbiologia. Tudo isto favoreceu uma maior estruturao das prticas que, na primeira metade do sculo XX, compuseram campanhas e programas verticalizados de controle de
doenas transmissveis especficas, que funcionavam de forma isolada e em lugares ou situaes determinados, como portos ou construo de estradas 50,149,204 .
Em 1955, o ento Centro de Doenas Transmissveis (hoje Centro de Controle de
Doenas) dos Estados Unidos da Amrica props uma nova conotao para a VE: a de um

conjunto de atividades dirigidas ao conhecimento de uma determinada enfermidade (e no


mais vigilncia do indivduo) na populao 50,66,172 .
Ainda neste perodo, o grande avano tecnolgico alcanado aps a II Guerra
Mundial acarretou a formulao da idia de erradicao de doenas. Dela derivaram programas, em especial o de erradicao da varola, cuja experincia marcou decisivamente a
metodologia das prticas de VE adotadas at hoje 175 .
O controle efetivo de algumas enfermidades transmissveis, atravs de prticas
como a imunizao; o aumento do peso relativo da mortalidade por doenas crnicas notransmissveis e outros agravos e a perspectiva de sistema para a VE, proposta no modelo
de ateno primria - comentado no item a seguir - levaram ampliao do conceito de
VE.
Este conceito, nos ltimos anos, tem recebido inmeras definies que trazem em
comum as idias de estado de constante ateno, de obteno de informaes necessrias
e de realizao de investigaes para avaliar a situao de sade da populao e suas tendncias66. No entanto, nem todas contemplam como atribuio da VE a adoo de medidas de controle, circunscrevendo seu papel ao fornecimento de informaes cont
nuas 50,198 .
Assumindo-se que a execuo de aes de controle componha o rol de atividades
da VE, esta pode ser definida como um conjunto de atividades regulares e contnuas de
observao, investigao e anlise de parmetros de sade e ambientais, geralmente utili
zando-se mtodos escolhidos por sua praticidade, uniformidade e rapidez de obteno,
mais do que sua acurcia198. Deve ser capaz de medir a magnitude de um agravo em uma
populao, estabelecendo sua incidncia e prevalncia, identificar grupos e rea sob risco
e prever ou detectar possveis mudanas nas situaes ambientais e de sade da populao. Tem como finalidades principais recomendar e adotar, oportunamente, medidas que
levem preveno e controle de agravos, bem como avaliar a pertinncia destas medi
das 58,120 .
Uma vez definido o que ser diagnosticado como "caso", determinados os indicadores a serem usados e os consolidados a serem produzidos, as atividades que compem a
VE so 58,66,140 :
1. coleta de dados: abarca, fundamentalmente, a seleo dos dados necessrios; a elaborao de formulrios padronizados, contendo somente as informaes essenciais, devendo ser claros, simples e sem ambiguidade; estabelecimento de canais de envio dos
mesmos e de normas de periodicidade deste envio; identificao de fontes de informao; realizao de investigaes especiais para melhor configurao do quadro em
estudo e reunio dos dados necessrios para a coordenao do funcionamento do sistema de informaes;
2. processamento, anlise e interpretao: engloba o clculo de taxas e propores, feitura de tabelas e grficos, fixao de padres de comparao, anlise da informao
produzida e elaborao de informes que apresentem esta anlise;

3. divulgao das informaes: envolve a comunicao dos achados e a indicao de


medidas de controle a instncias de deciso, bem como a publicao de boletins ou similares e sua divulgao para os servios de sade e outros interessados;
4. recomendaes: dizem respeito ao estabelecimento e atualizao de normas para os
procedimentos, aes de controle e avaliao destas ltimas, e
5. aes de controle: contemplam a proteo dos susceptveis, interferncia em um surto, orientao e tratamento dos casos, acompanhamento do cumprimento de normas
de aes que extrapolem a alada dos organismos de vigilncia.
Esta definio de VE est vinculada a uma compreenso ampliada - nem sempre
consensual 34,193 - das potencialidades da epidemiologia, e em particular da vigilncia
epidemiolgica, no planejamento de aes de sade e organizao de servios.
Inmeros autores tm apontado a aplicabilidade de sua metodologia, entre outros:
no acompanhamento sistemtico de agravos no-infecciosos e determinantes do processo
sade-doena 25,58,190 ; na avaliao de procedimentos preventivos, teraputicos ou diagnsticos 58,202 ; no mapeamento do perfil global de sade para a elaborao de polticas de
sade 52,82,199 ; no seguimento de indicadores de equidade na prestao de servios de sade 189 ; na avaliao dos resultados de programas de sade33.
Outros autores, entretanto, mais recentemente, vm afirmando ser inadequado o
uso do termo "epidemiolgica" para caracterizar uma prtica ampliada de vigilncia em
sade, j que discordam de que as dimenses de controle e pesquisa componham as aes
da mesma. Sugerem como sendo mais apropriado o termo "vigilncia em sade pblica" e
propem como sendo seus objetivos os seguintes: (a) descrever o padro atual de ocorrncia de doenas e lig-lo ao em sade pblica; (b) aumentar o conhecimento da histria
natural e epidemiologia das doenas e (c) fornecer informao e dados de base ("baseline
data")50.
No entanto, apesar de intensa produo acadmica sobre a pertinncia da aplicao
do instrumental epidemiolgico nas frentes citadas acima, de algumas experincias localizadas destas proposies202 e, ainda, revelia da polmica sobre como melhor caracterizar a prtica ampliada de vigilncia, a VE continua, em boa parte dos pases no-desen
volvidos, restrita ao controle de um grupo de doenas infecciosas156. Alm disto, as tentativas de estruturao de sistemas de vigilncia em sade so ainda muito fragmentadas191.
No Brasil, a experincia de VE seguiu, em linhas gerais, um processo semelhante
ao descrito acima. Inicialmente vinculou-se vigilncia dos portos para o controle de epidemias, sendo organizados, com o passar dos anos, vrios programas verticalizados e independentes uns dos outros175.
Na dcada de 70, o Ministrio da Sade instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica que, em tese, procurou acompanhar as tendncias internacionais de ampliao das dimenses da VE, mas manteve-se restrito s doenas transmissveis. Mesmo
estruturados dentro de um sistema, os programas continuaram a ser gerenciados por instituies diferentes, mantendo-se pouca ou nenhuma articulao entre si 159,170 .
Nos anos 80, o investimento no controle das doenas imunoprevenveis, atravs de

atividades como campanhas de vacinao e produo nacional de vacinas, contribuiu para


uma melhor estruturao e articulao (ainda tnue) das prticas de VE 175 . Nesta dcada,
eram objeto de controle pela VE as seguintes doenas: tuberculose, hansenase, poliomielite, sarampo, ttano, coqueluche, difteria, meningites, raiva, doenas sexualmente transmissveis e febre tifide. J as endemias estavam sujeitas a aes verticalizadas da ento
Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica120. At este perodo, portanto, o sistema de vigilncia epidemiolgica, restrito s doenas transmissveis, no abarcou os agravos que passaram a ser relevantes com a mudana do perfil de morbimortalidade da populao brasileira, comentada no captulo anterior37.
A dcada de 80 foi, tambm, marcada por intensa produo cientfica sobre os paradigmas e as perspectivas da epidemiologia, assim como por inmeros eventos e debates
sobre o papel desta rea de conhecimento e, como desdobramento, da VE, na elaborao e
avaliao das polticas de sade. Estes contriburam decisivamente para a reformulao da
insero desta rea e deste campo de prticas quando da estruturao do Sistema nico de
Sade (sus), a partir da promulgao da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sa
de 2 7 , 2 9 , 1 5 6 , 1 5 9 , 1 7 8 .
Entre as modificaes ocorridas em termos de institucionalizao da epidemiologia e da VE no processo de estruturao do SUS, merecem destaque as seguin---104,129,159,170
--.
1. o reconhecimento de que a no utilizao da epidemiologia no planejamento em sade se
deve menos ao desconhecimento de sua importncia e insuficincia de quadros tcnicos
e mais ao fato de sua racionalidade competir com outras lgicas de planificao;
2. a ampliao do conceito de VE, que no se restringe mais a doenas transmissveis e
assume a adoo de medidas de controle tambm como atribuio sua;
3.

a incorporao dos municpios como instncias tambm responsveis pela viabilizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, descentralizando-se, portanto, sua gerncia;

4. o investimento na reviso do sistema de informaes em sade - tradicionalmente


fragmentado em inmeros subsistemas que funcionaram de maneira paralela e descoordenada - com o intuito de evitar superposies desnecessrias e aumentar a utilidade das informaes geradas;
5. a retomada da divulgao, pelo Ministrio da Sade, de informaes epidemiolgicas,
agora reunidas numa nica publicao peridica, o Informe Epidemiolgico do sus;
6. a criao do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), instncia de referncia tcnica
que deve integrar-se aos demais rgos do sus e articular-se com instituies acadmicas.
Tem como atribuies a promoo e a disseminao do uso da metodologia epidemiolgica em todos os nveis do sus, subsidiando a formulao e implementao de polticas, a
organizao dos servios e as aes de sade. Como reas bsicas de sua atuao figuram
a vigilncia e controle de doenas e agravos, avaliao e acompanhamento das condies
de vida e sade e promoo do uso da epidemiologia;

7. a estruturao do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), iniciada em


1990, atravs de um trabalho conjunto do CENEPI com as coordenaes de epidemiologia de diversos estados e municpios;
8. na lista das doenas que so objeto de controle pela VE, a incluso de agravos como a
AIDS e as doenas ocupacionais, e.g., acidentes de trabalho que levam a bito ou que
necessitam de internao mdica de emergncia, intoxicaes por agrotxico e outras
intoxicaes exgenas, dermatoses ocupacionais, doenas hiperbricas e surdez de
origem ocupacional e
9. na discusso da reforma administrativa do MS, a proposio de uma subsecretaria de
vigilncia dentro da secretaria de ateno sade, que reuniria os departamentos de
vigilncia de agravos sade (responsvel por doenas transmissveis e no-transmis
sveis, crnico-degenerativas, sade bucal e do trabalhador), de vigilncia de produtos, processos e servios, de vigilncia nutricional, de saneamento e meio ambiente e
de operaes (responsvel pelos servios de portos, aeroportos e fronteiras e pelas ati
vidades a serem descentralizadas na rea de doenas endmicas e saneamento).
H, no entanto, uma distncia muito grande entre esta gama de mudanas - que
apontam a metodologia epidemiolgica como instrumento para definio e avaliao de
polticas e programas - e a prtica de VE j instituda38. Esta tem tido um desempenho
bastante heterogneo, comumente precrio, nas diversas unidades de sade. Alm disto,
com sua prtica ainda restrita, em geral, ao acompanhamento de determinados agravos
transmissveis, est longe de apresentar uma integrao concreta com as prticas de ateno integral, estruturadas nos diversos programas preconizados pelo MS, comentados no
item a seguir 34,175 .
Quanto aos agravos no-transmissveis, embora estejam previstos como objeto de
controle da VE, tm ainda sido alvo de aes bastante dispersas, restritas a alguns servios
especiais, como, por exemplo, o Instituto Nacional do Cncer175.
Pode-se depreender, portanto, que est em andamento um processo de ampla redefinio do papel e da insero da epidemiologia e da vigilncia epidemiolgica no sistema
de sade. No entanto, embora tenha avanado nos ltimos anos, este ainda no se desdobrou em muitas mudanas concretas na prtica cotidiana deste sistema.

Programas de Ateno Integral Sade


Os programas de ateno integral sade no Brasil, tal como se apresentam hoje,
tm como referncias o lema "Sade para todos no ano 2000" (SPT2000), assumido na
30a Conferncia Mundial de Sade, em 1977, e desdobrado na 32 Conferncia, em 1979,
e a estratgia de Ateno Primria Sade (APS), aprovada na Conferncia de Alma-Ata,
em 1978 175,205 . Ambos representaram um marco na reorientao do enfoque dos problemas e sistemas de sade 95,101,143 .
O lema SPT2000, "alcanar para todos os cidados do mundo no ano 2000 um
grau de sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente ativa" (OMS,

1977 apud OPS/OMS, 1980), foi proposto como meta social para os governos e a Organizao Mundial da Sade. Teve como eixo central elevar a qualidade de vida da populao e
a contribuio do setor sade na diminuio das desigualdades sociais e eliminar a pobreza extrema.
Para tal, foram definidas prioridades em trs reas:
1. grupos humanos: populaes de extrema pobreza em reas rurais e urbanas e, nelas,
as crianas menores de cinco anos, mulheres e trabalhadores. Nos pases cuja populao j demonstrasse envelhecimento, deveriam tambm ser includos como prioritrios os idosos;
2. nvel e estrutura de sade: aumento da esperana de vida ao nascer, atravs da diminuio e mudana do padro de mortalidade;
3. melhoramento dos nveis nacionais de bem-estar: aumento da disponibilidade e acessibilidade de toda populao a servios de sade, educao, ambiente, alimentao,
moradia e lazer, bem como melhoria dos nveis de renda e emprego155.
A Ateno Primria Sade, aprovada como estratgia fundamental para o alcance do lema SPT2000, foi definida como a
"(...) assistncia sanitria essencial baseada em mtodos e tecnologias prticos, cientificamente fundados e socialmente aceitveis, posta ao alcance de
todos os indivduos e famlias da comunidade mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar, em todas e
cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um esprito de auto-res
ponsabilidade e autodeterminao. A ateno primria forma parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui a funo central
e o ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico global
da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato entre os indivduos,
a famlia e a comunidade com o sistema nacional de sade, levando o mais
prximo possvel a ateno de sade ao lugar onde residem e trabalham as
pessoas, e constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria" (WHO/UNICEF, 1978).
Nesta estratgia foi proposto, ainda, que a prtica de ateno primria seria adequada cada realidade, devendo contemplar, pelo menos: a promoo de uma nutrio
adequada, saneamento bsico, ateno materno-infantil - incluindo planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas transmissveis, preveno e controle de endemias, educao em sade e tratamento apropriado dos agravos mais comuns 205 .
Como componentes bsicos da APS, foram preconizadas a melhoria do meio ambiente e a extenso da cobertura dos servios de sade. Alm disto, sugeriu-se que a ope
racionalizao destes se desse atravs de programas prticos, com nfase em atividades
de promoo e preveno devidamente combinadas com as de tratamento e reabilitao,
estruturados de acordo com as necessidades dos grupos prioritrios. Estes deveriam con

templar aes dirigidas sade materno-infantil, ao acompanhamento do desenvolvimento integral da criana, imunizaes, enfermidades diarricas, respiratrias agudas, de
transmisso sexual, ocupacionais, cardiovasculares, degenerativas e cncer, e tambm dirigidas sade mental, malria e outras parasitoses, alimentao e nutrio, gua potvel
e saneamento bsico e sade pblica veterinria155,205.
Portanto, sem formalizar um esquema explicativo do processo de determinao do
perfil nutricional, a estratgia de APS preconizou, para a rede de sade, aes ligadas tanto vertente de utilizao biolgica quanto de consumo alimentar, seja investindo-se na
quebra do crculo vicioso desnutrio-infeco ou na suplementao alimentar para crianas e gestantes. Esta ltima comporia um leque intersetorial de intervenes que combinariam estratgias para aumentar a disponibilidade de alimentos com outras especficas de
correo da subnutrio.
A repercusso destas preconizaes internacionais coincidiram, no Brasil, com o
processo de redemocratizao da sociedade, marcado, no campo da sade, entre outros,
pela valorizao da necessidade de melhoria do atendimento populao; crise do modelo
previdencirio vigente at o incio dos anos 80; surgimento de propostas de reformas na
prestao de servios, buscando reverter o modelo que privilegiava os produtores privados de servios de sade e a nfase assistncia mdico-hospitalar; proposio de medidas que respondessem s necessidades da populao; formulao de propostas racionali
zadoras na prestao pblica de servios e investimento na ampliao de sua cobertura,
atravs da criao de novas unidades de sade 118,119,144,151 .
Retomando o j mencionado no captulo anterior, nos ltimos anos tem acontecido
um profundo reordenamento poltico e institucional do setor sade, que tem como marco,
no campo legislativo, a promulgao da Constituio Federal, em 1988, e a Lei Orgnica
da Sade, em 1990 27,29,153 . Este reordenamento, sem dvida, vem propiciando modificaes na estrutura do sistema de sade que, em linhas gerais, reforam a poltica de ateno
primria sade.
Em relao aos programas de ateno integral, vale dizer que sua estruturao, no
incio dos anos 80, inspirou-se em alguns programas isolados de ateno primria expe
rienciados at ento, como ser visto a seguir144.
importante reforar que no se pretende, aqui, avaliar os programas quanto pertinncia de seu contedo ou sua real execuo, mas, sim, buscar elementos que subsidiem a discusso, realizada no captulo 4, sobre a viabilidade de articulao entre eles, tal
como esto preconizados, a vigilncia epidemiolgica e o SISVAN.
Em linhas gerais, estes programas assumem a assistncia integral como pressuposto bsico, implicando aes dirigidas ao atendimento global das necessidades prioritrias
dos grupos-alvo, visando o impacto em sua morbimortalidade. Estas aes devem ser de
ampla aplicao no sistema bsico de assistncia, alta eficcia na resoluo de problemas
especficos de sade, baixos custos e complexidade tecnolgica adequada para execuo
nos vrios nveis dos servios119.
A integralidade da assistncia pressupe, tambm, uma prtica educativa que permeie todas as aes desenvolvidas, permitindo que a populao se aproprie dos conhecimentos necessrios para a manuteno e recuperao de sua sade 118,119 .

Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC)


Proposto pelo MS em 1984, o PAISC dirigido a crianas menores de cinco anos e
tem, como marca fundamental, o investimento no deslocamento de uma assistncia baseada em patologias para um enfoque que contemple a criana em seu processo de crescimento e desenvolvimento118.
Seu principal objetivo reduzir a morbimortalidade naquele grupo etrio, procurando responder, de maneira racional e precoce, aos agravos mais frequentes e de maior
peso na mortalidade do mesmo, atravs de cinco aes bsicas, quais sejam: acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (CD), incentivo ao aleitamento materno e
orientao alimentar para o desmame, imunizao, controle das doenas diarricas e controle das Infeces Respiratrias Agudas (IRA).
Acompanhamento do CD: proposto como metodologia para organizao da assistncia criana, deve atuar como atividade integradora das outras aes previstas no Programa, propiciando identificao oportuna daqueles doentes ou com risco de adoecerem,
favorecendo intervenes precoces e possibilitando maior alocao de recursos assistenciais aos grupos mais vulnerveis118,130.
Tem como instrumento bsico o Carto da Criana, composto por dados de identificao, grfico de crescimento (ndice peso/idade, populao de referncia NCHS, pontos de corte: percentis 90 e 10), calendrio vacinai e, depois de reviso normatizada em
92, roteiro de acompanhamento do desenvolvimento128,130.
Reconhecendo-se o sinergismo desnutrio-infeco, recomenda-se a articulao
da prtica de acompanhamento do CD com os programas de suplementao alimentar
existentes.
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientao Alimentar para o Desmame:
tendo como objetivo principal a reverso da tendncia de desmame precoce, ocorrida a
partir dos anos 40, esta ao j vinha sendo desenvolvida h mais de trs anos, atravs do
Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, quando foi incorporada ao
PAISC 1 1 8 , 1 3 1 .

Rene, no mbito do sistema de sade, prticas educativas quanto ao processo de


lactao, suas vantagens e importncia e quanto s tcnicas de preparo da mama e de aleitamento; procedimentos capazes de tratar ou reduzir condies biolgicas que podero dificultar ou impedir o aleitamento; estruturao de alojamento conjunto nas maternidades;
instrues para a introduo de outros alimentos no perodo do desmame e para a recuperao nutricional em nvel ambulatorial131.
Entre as aes que envolvem outros setores alm da sade esto as de rgido controle do marketing dos "sucedneos" do leite materno e similares e as de cumprimento das
leis que contemplam a mulher trabalhadora que est amamentando 118,134 .
Imunizao: operacionalizada pelos servios de VE, objetiva ampliar a cobertura
vacinai entre os mais suscetveis atravs de, entre outros, intensificao da aplicao das
vacinas de rotina, valorizao do cumprimento do calendrio vacinai preconizado, captao precoce para vacinao, busca de faltosos para complementao de doses de vacinas e
campanhas de imunizao118.

Controle das Doenas Diarricas: iniciada em 1982 e integrada s demais ativida


des do PAISC em 1984, esta ao visa a diminuio dos agravos nutricionais e da mortalidade por desidratao. Para tal, envolve: normatizao da definio de caso e uso de medicamentos em situaes especficas; atividades de ampla utilizao e difuso da terapia
de reidratao oral; utilizao da reidratao endovenosa em determinados casos; orientao alimentar durante o episdio diarrico, no sentido da manuteno do aleitamento materno e de dietas adequadas energeticamente; incentivo s outras aes do Programa descritas anteriormente; prticas educativas sobre saneamento e cuidados no manuseio de alimentos e controle das epidemias, estando, esta ltima ao, vinculada diretamente ao servio de VE 117,118,132 .
Controle das IRA: tem como objetivos centrais a queda da mortalidade, particularmente por pneumonia em menores de um ano, a reduo de casos graves e complicaes,
bem como do uso inadequado de antibiticos e outros medicamentos. Abrange, fundamentalmente, a normatizao da definio de caso, baseada em observao clnica (revisada em 1991), e da conduta especfica a ser adotada 118,121,133 .

Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM)


Procurando minimizar as principais causas de morbimortalidade da populao feminina, o PAISM tem como objetivos programticos: o aumento da cobertura e da concentrao de consultas do atendimento pr-natal; a melhoria da cobertura e da qualidade da
assistncia ao parto, com diminuio do ndice de cesarianas desnecessrias; aumento dos
ndices de aleitamento materno; implantao ou ampliao de atividades de identificao
e controle do cncer crvico-uterino e de mama, das doenas transmitidas sexualmente e
de outras patologias de maior prevalncia no grupo; desenvolvimento de atividades de regulao da fertilidade humana, atravs da contracepo ou correo de situaes de infertilidade, e preveno da gravidez indesejada, evitando-se o aborto provocado143.
Estes objetivos so operacionalizados atravs de trs grupos de atividades de assistncia: clnico-ginecolgica, pr-natal e ao parto e puerprio imediato.
Assistncia clnico-ginecolgica: tem como instrumento o Carto da Mulher e engloba aes e procedimentos voltados para a identificao, diagnstico e tratamento de patologias
sistmicas, do aparelho reprodutivo - incluindo preveno do cncer de mama e de colo uterino, orientao sobre planejamento familiar e atendimento ao puerprio tardio.
A avaliao do estado nutricional mencionada como um dos procedimentos includos nesta assistncia. No entanto, no h preconizao de indicadores e instrumentos
que permitam operacionaliz-la.
Assistncia pr-natal: dirigida para promoo da sade e identificao precoce de
situaes de risco para a gestante ou o concepto, rene os seguintes procedimentos: anam
nese e exame clnico inicial, acompanhamento peridico e sistemtico, orientaes tanto
em relao ao processo de lactao e sua importncia, quanto a futuras alternativas de
contracepo.
Tem como instrumento o Carto da Gestante, que contempla o ndice peso para es

tatura para idade gestacional como indicador do estado nutricional, sendo operacionaliza
do atravs do grfico de Rosso (1985)173.
Assistncia ao parto e ao puerprio imediato: engloba as seguintes aes: anam
nese e exame clnico-obsttrico, buscando detectar fatores que possam trazer complicaes ao
parto ou puerprio; acompanhamento sistemtico dos perodos de dilatao, expulso e
dequitadura, garantindo que estes processos aconteam de forma natural, sempre que possvel; assistncia ao recm-nascido; estmulo ao aleitamento materno, se possvel ainda na
sala de parto; implementao do alojamento conjunto nas maternidades; melhoria da qualidade da assistncia ao parto hospitalar - atravs da capacitao da equipe de sade - e
ao parto domiciliar - atravs da capacitao de parteiras, fornecimento de material de parto e estabelecimento de mecanismos de referncia; assistncia ao puerprio imediato, com
superviso continuada; orientaes sobre alternativas de contracepo; incentivo manuteno da amamentao, manuseio de tcnicas de relactao e tratamento de doenas mamrias.
Aqui tambm citada a avaliao nutricional como procedimento inerente a esta
assistncia, mas sem formalizao de indicadores para tal.

Programa de Sade do Adolescente (PROSAD)


Desde 1986, o MS j havia englobado em suas aes a assistncia primria sade
do adolescente, dentro do contexto de ateno integral sade da mulher e da criana74.
O PROSAD, tal como se apresenta hoje, foi oficializado em 1989, sendo dirigido a
indivduos entre 10 e 19 anos. Alm de pautar-se no princpio da integralidade das aes
de sade, refora a perspectiva multidisciplinar da operacionalizao da mesmas, bem
como a integrao intersetorial e interinstitucional dos rgos envolvidos nesta operacio
nalizao 122,127 .
composto pelas seguintes reas de atuao ou aes programticas: acompanhamento do CD, sexualidade, sade bucal, sade mental, sade reprodutiva, sade do escolar adolescente e preveno de acidentes.
Acompanhamento do CD: preconizado como eixo central do PROSAD, engloba a
avaliao do crescimento estatural (ndice estatura/idade, populao de referncia NCHS,
percentis disponveis em grfico: 97,90,50,10 e 3). Abarca tambm a avaliao da maturao sexual, utilizando-se dos diagramas de Tanner (1976) 188 , que levam em conta o tamanho dos testculos e do pnis e o grau de aparecimento de plos pubianos, para os meninos, e o desenvolvimento das mamas, o grau de aparecimento dos plos pubianos e a
idade da menarca, para as meninas122.
Sexualidade: sabendo-se ser impossvel a normatizao desta rea de atuao, em
vez da padronizao de procedimentos, as diretrizes do Programa oferecem uma exposio sinttica do assunto, considerando os nveis de ateno e os contedos pertinentes
adolescncia. Esto contemplados nesta exposio contedos de anatomia, fisiologia, esquema corporal, identidade psicossexual e aspectos psicossociais e socioculturais da sexualidade123.

Sade bucal: envolve aes que enfatizem aspectos preventivos da sade bucal 127 .
Sade mental: rene abordagem ampla sobre o desenvolvimento psicolgico do
adolescente, orientaes de condutas que estimulem seu desenvolvimento harmnico e
aes que permitam diagnstico e tratamento precoces de distrbios emocionais, psicomotores, de conduta, psicossomticos, entre outros 123 .
Sade reprodutiva: abarca as aes contempladas no PAISM: assistncia ao pr-na
tal, parto e puerprio, planejamento familiar, preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis e de problemas ginecolgicos, com abordagem peculiar para a faixa
etria alvo, quando necessrio124.
Sade do escolar adolescente: sugere investimento em trabalho conjunto dos seto
res sade e educao no sentido de melhor compreender a relao entre sade do adolescente e processo de aprendizagem127.
Preveno de acidentes: sugere programas de carter multisetorial e interdisciplinar que envolvam, entre outros, aes de educao para sade e capacitao dos prprios
adolescentes, pais e professores na promoo da segurana127.

Programa Nacional de Sade do Idoso (PNSI)


So duas as principais justificativas para a proposio do PNSI126:
1. o rpido e acentuado processo de envelhecimento da populao brasileira, com consequente aumento da ocorrncia de doenas crnicas no-transmissveis e
2. a participao desproporcional dos idosos (indivduos com 60 anos ou mais) na demanda aos servios de sade: levantamentos espordicos tm sugerido que estes ocupam trs vezes mais leitos do que sua proporo na populao.
Estes dois fatos tm consequncias profundas no financiamento do setor sade, po
dendo-se prever uma enorme sobrecarga do mesmo, caso nenhuma medida seja tomada.
Ainda em fase de estruturao, o PNSI no prev aes programticas propriamente
ditas, mas linhas gerais de atuao. Tem como proposta bsica a adequao da estrutura
do SUS s necessidades do idoso e a capacitao de profissionais de sade para o atendimento especializado a este grupo alvo.
Estas linhas gerais de atuao podem ser resumidas em: promoo da sade do
idoso, procurando mant-lo com autonomia em sua comunidade o maior tempo possvel;
desenvolvimento de plos de excelncia que realizem atendimento multidisciplinar e permitam capacitao de profissional; sensibilizao e treinamento de profissionais para
ateno especfica sade do idoso, permitindo um atendimento bsico integrado a aes
de preveno e reabilitao de incapacidades; promoo da educao em sade da populao para as questes especficas dos idosos, buscando otimizar o suporte familiar e social a eles e realizao de estudos epidemiolgicos que subsidiem futuras aes de sade.

Programas Voltados para a Sade do Adulto


As aes dirigidas aos adultos diferem das anteriormente descritas para os outros
grupos populacionais, uma vez que no esto articuladas na forma de um programa de
ateno integral. O comumente denominado "programa do adulto" , na verdade, a execuo dos programas de controle do diabetes mellitus e da hipertenso arterial. Normati
zados pela Diviso Nacional de Doenas Crnico-Degenerativas da Secretaria Nacional
de Programas Especiais de Sade do Ministrio da Sade, so dirigidos ao controle especfico de um agravo, funcionando de forma paralela.

Programa de Controle do Diabetes Mellitus


O objetivo principal deste programa a reduo da mortalidade por diabetes. Entre
as justificativas apontadas para a proposio do mesmo figuram136:
1. a magnitude deste agravo na populao brasileira (estimada em 5,6%), que vem crescendo medida que a populao envelhece e que se aprofunda a urbanizao, com
todos os seus desdobramentos - sedentarismo, mudana de hbitos alimentares, entre
outros;
2. suas repercusses em termos de mortes prematuras, incapacidades e encurtamento do
tempo mdio de vida produtiva;
3. sua importante relao com a ocorrncia de doenas cardiovasculares, principal causa
de morte no pas, e
4. a grande desinformao, por parte dos pacientes, profissionais de sade e populao
sobre a dimenso deste agravo em termos de morbimortalidade.
Partindo-se da premissa de que o melhor controle da doena reduz a incidncia e a
gravidade das complicaes secundrias, so valorizadas e normatizadas as seguintes
aes e temas:
1. diagnstico - baseando-se em presena de sintomas e sinais clnicos e confirmao
laboratorial (glicemia em jejum e teste oral de tolerncia glicose), so definidas
duas classes clnicas deste agravo: Tipo I ou insulino-dependente e Tipo II ou no-in
sulino-dependente;
2. tratamento - atravs do manuseio da dieta, hipoglicemiantes orais, insulina, exerccios fsicos e educao do paciente diabtico;
3.

incentivo automonitorizao da glicemia como melhor forma de controle do diabetes e

4.

valorizao do papel da rede bsica de assistncia sade, atrelada a um sistema de


referncia e contra-referncia, no controle do agravo em questo.

Vale ressaltar que a obesidade apontada como fator no gentico mais frequentemente relacionado ao diabetes Tipo II, sendo o controle daquela uma das principais intervenes na preveno e tratamento deste agravo. Como referncia para o clculo do 'peso
ideal', so sugeridas, sem maiores justificativas desta escolha, as seguintes frmulas:
- para homens: estatura (cm) - 100 - (estatura-100).20-1
- para mulheres: estatura (cm) -100 - (estatura-100). 1O-1
interessante observar que, embora a obesidade seja indicada como importante
determinante do diabetes e seja fornecida uma forma de clculo de 'peso ideal' em relao estatura, no so normatizados pontos de corte que definam grupos sob risco nutricional.

Programa Nacional de Educao e Controle da Hipertenso Arterial


(PNECHA)
O PNECHA foi proposto tendo como base as seguintes argumentaes:
1. as doenas cardiovasculares so as principais causas de morte no pas, j sendo responsveis por 30,8% dos bitos em todas as faixas etrias e 20% dos ocorridos na faixa entre 20 e 49 anos;
2. entre os fatores de risco mais relevantes para este grupo de agravos - alcoolismo, diabetes mellitus, hereditariedade, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, estresse a Hipertenso Arterial (HA) um dos mais importantes;
3. este agravo hoje considerado um problema de sade pblica, com 39% dos casos
ocorrendo na populao entre 20 e 49 anos;
4. mais da metade dos casos no sabem que so hipertensos e
5. a HA e suas complicaes figuram entre as causas mais frequentes de auxlios-doena
e invalidez permanente concedidos137.
Como aes do programa so padronizados e recomendados:
1. critrios para o diagnstico da HA, baseados nos valores de presso arterial sistlica e
diastlica e
2. tratamento dirigido normalizao da presso arterial, com manuseio da dieta, abolio do tabagismo, abolio ou reduo do consumo de bebidas alcolicas, exerccio
fsico aerbico regular e medicamentos apropriados.
Tambm neste programa valorizado o acompanhamento do peso corporal com
vistas a controlar a obesidade, sendo sugeridas as seguintes frmulas para o clculo do
peso de referncia:

- para homens de compleio: pequena: (estatura (cm) - 100) -10%


mdia : (estatura (cm) - 100) - 5%
grande : (estatura (cm) - 100)
- para mulheres de compleio: pequena: (estatura (cm) - 100) - 5%
mdia : (estatura (cm) - 100) - 10%
grande : (estatura (cm) -100) - 15%
Como faixas de estado nutricional so sugeridas:
- peso normal: at 5% do peso-referncia;
- excesso de peso: peso 6 a 19% superior ao de referncia e
- obesidade: peso 20% ou mais superior ao de referncia.

O SISVAN no setor sade

So inmeras as possibilidades de recorte do tema central deste ensaio, qual seja o


de cotejar a proposta de SISVAN com determinadas prticas implementadas na rede de sade, buscando delinear possibilidades e limitaes daquela em servir de instrumento para
as respostas que esta possa dar aos agravos nutricionais da populao brasileira.
Optou-se pela utilizao da reviso bibliogrfica realizada nos captulos anteriores
como, mais que subsdio, um roteiro para anlise do tema. Portanto, esta ser dividida em
dois itens: o primeiro, tendo como base os captulos 1 e 2, confrontar a proposta de SISVAN, tal como vem sendo implementada, com o papel da rede sade em lidar com o perfil
nutricional da populao. O segundo, baseado no captulo 3, tratar das possibilidades e
limitaes do SISVAN junto s prticas de vigilncia epidemiolgica e ateno integral, estas ltimas norteadas pelos programas preconizados pelo Ministrio da Sade.
Para facilitar uma eventual reconsulta da reviso j apresentada, os trechos que
abordarem contedos comentados em captulos anteriores traro indicada a pgina onde
isto foi feito.

O SISVAN na rede de sade


Antes de serem analisadas as possibilidades e limitaes do SISVAN, na rede, como
instrumento de resposta aos agravos nutricionais da populao, faz-se necessrio refletir
sobre qual o papel atribudo ao setor sade frente a estes agravos, isto , que aes lhe cabem institucionalmente.
- Em documento especfico sobre o tema, a OMS (1981)147 atribuiu a este setor as seguintes funes gerais na rea de alimentao e nutrio:
1. cooperao do nvel federal no processo de planejamento e implementao de estratgias multisetoriais de alimentao e nutrio, atravs do diagnstico e anlise dos
problemas nutricionais da populao, operacionalizao de programas e contribuio
na estruturao de um 'sistema de vigilncia de alimentos e nutrio;
2. realizao de aes preventivas e curativas na rede de sade, figurando, entre elas, o
tratamento das doenas nutricionais (e.g. kwashiorkor e marasmo) e de infeces

como diarrias e infeces respiratrias, imunizao, planejamento familiar, incentivo


ao aleitamento materno, atividades educativas destinadas a melhorar as prticas dietticas e suplementao alimentar e/ou de nutrientes especficos;
3. participao na vigilncia e avaliao de planos e programas nutricionais.
Ainda neste documento, foram explicitados dois pressupostos que embasaram a
proposio destas funes. O primeiro diz respeito ao reconhecimento da determinao
mltipla do perfil nutricional (p. 25) e adoo do planejamento multisetorial em nutrio
(p. 18) como marco terico promissor para a definio das atribuies do setor sade nesta rea. Como ressalva, levantou-se o risco de os problemas nutricionais serem vistos
como "preocupao de todo mundo e responsabilidade de ningum" (OMS, 1981, p. 10).
O segundo refere-se estratgia de ateno primria (p. 68) como norteadora das
aes previstas, ressaltando-se a rea de nutrio como sendo de responsabilidade do setor
sade e a subnutrio infantil como principal problema a ser enfrentado. Alm disto, foi
valorizada a importncia de as intervenes propostas serem subsidiadas pelo conhecimento da magnitude dos problemas nutricionais e seus determinantes. Lanando-se mo
do modelo causal do perfil nutricional (p. 26), foi reforada a atuao primordial daquele
setor junto aos determinantes da utilizao biolgica - particularmente os mais imediatos,
como as infeces - e a atuao complementar junto aos de consumo dos alimentos.
Alm destas colocaes, vale a pena serem retomadas as premissas apresentadas
no captulo 1 (p. 15), quais sejam:
1. o estado nutricional um elemento do processo sade-doena,
2. o setor sade tem o papel de responder resolutivamente aos agravos da populao ba
seando-se no perfil de morbimortalidade da mesma e
3. esta resolutividade frente aos agravos nutricionais s ser possvel se forem viabilizadas aes que respondam a eles de maneira integrada aos outros agravos que
compem o perfil de morbimortalidade da populao.
Sob estas perspectivas, justifica-se um sistema de informaes que diagnostique a
situao nutricional da populao e avalie o impacto das aes propostas. No entanto, o
fato de ser cabvel um sistema de informaes no significa que ele deva ter os moldes do
SISVAN.

Chega-se, ento, ao tema central deste captulo: a anlise sobre as possibilidades e


limitaes do SISVAN, como vem sendo proposto e implementado, em cumprir o que esperado dele. Para tal, ser retomada a reviso, feita no captulo 1, sobre seu histrico.
A proposio do SISVAN teve como pano de fundo, entre outros fatores, crises internacionais de carter econmico e de produo de alimentos e o empobrecimento das
populaes mais vulnerveis dos pases no-desenvolvidos (p. 18). Alm disto, ainda estava por vir a reformulao do papel do setor sade frente aos agravos nutricionais, des
lanchada pela proposio do lema "Sade Para Todos no Ano 2000" (SPT2000) e da estratgia de Ateno Primria Sade (APS) (p. 68).

Provavelmente estes foram alguns dos motivos pelos quais o modelo explicativo
do processo de determinao do estado nutricional ento adotado tenha contemplado, quase que exclusivamente, a vertente de consumo alimentar, sendo secundarizada a de utilizao biolgica dos alimentos e a de cuidado infantil (p. 26). Ademais, uma vez que a
subnutrio infantil era apontada como o aspecto nutricional mais relevante nos pases
no-desenvolvidos, o SISVAN foi dirigido vigilncia deste agravo, incorporando, em algumas experincias, o binmio me-filho 63,102,147 .
O marco terico do planejamento multisetorial, presente poca (p. 18), operacio
nalizou-se na formulao de um SISVAN com perspectivas intersetoriais (p. 19). Neste,
previa-se a participao do setor sade fundamentalmente na produo de dados sobre estado nutricional, dando subsdios para a avaliao do impacto das aes viabilizadas pelos
diferentes setores102.
Como desdobramento do modelo explicativo adotado, que enfatiza o consumo de
alimentos como vertente principal de determinao do estado nutricional, a ao especfica de nutrio comumente esperada para o setor sade tem sido, historicamente, a viabilizao de programas de distribuio de alimentos, estando o SISVAN vinculado triagem
de beneficirios para estes.
Reforando este enfoque, na argumentao que fundamenta a proposta de segurana alimentar, a distribuio de alimentos, comumente prevista para o setor sade, apontada como uma das aes responsveis pela diminuio da insegurana no acesso aos alimentos, um dos componentes fundamentais da mesma. O SISVAN, por sua vez, visto
como uma forma de otimizar estes programas de distribuio de gneros157.
verdade que o lema SPT2000 e a estratgia de APS, propostos em fins dos anos
70 (p. 68), serviram no s para legitimar as aes de nutrio j desenvolvidas no setor
sade, mas tambm para delinear melhor o papel deste, ressaltando o impacto de medidas
gerais de sade no perfil nutricional 147,155 . Sob este enfoque, ento, tanto as aes previstas quanto o SISVAN poderiam estar, na rede de sade, articulados no s s duas vertentes
de determinao do estado nutricional mais tradicionalmente documentadas: a de consumo e a de utilizao biolgica de alimentos (p. 26), como tambm terceira: cuidado infantil (p. 28). Em inmeros pases, entre eles o Brasil, no entanto, o que prevaleceu como
principal resposta do setor sade questo nutricional, at recentemente, foi a suplemen
tao alimentar.
Os principais pilares desta resposta tm sido, ento, o planejamento multisetorial
como marco terico para a formulao de aes; a compreenso da subnutrio infantil
como sendo o principal (na prtica, exclusivo) agravo nutricional a ser enfrentado por
este setor e a valorizao da vertente de consumo alimentar no norteamento das aes do
mesmo no campo da alimentao e nutrio. Os comentrios traados a seguir sobre cada
um destes pilares baseiam-se, fundamentalmente, na realidade brasileira, podendo, em linhas gerais, ser extrapolados para outros pases com caractersticas semelhantes.

Sobre o marco terico do planejamento multisetorial


O marco terico do planejamento multisetorial em nutrio apresentou, sob a perspectiva do desenvolvimento econmico, a meta de erradicao da subnutrio (p. 18).
Apostou na produo de dados de sade e nutrio com o intuito de sensibilizar e instrumentalizar os nveis polticos decisrios, acreditando que, com estas informaes, seria
possvel avaliar as medidas de desenvolvimento adotadas. No entanto, aquelas s apontaram problemas inerentes prpria condio de subdesenvolvimento dos pases, cujas solues - comumente amplas, como melhores condies de vida, reduo do analfabetismo, gerao de empregos, entre outras - esto previstas nos planos de desenvolvimento
dos pases, havendo ou no SISVAN 158 . Alm disto, por serem acompanhados indicadores
de resultado do processo de determinao do estado nutricional, que no apresenta relaes
simples e diretas com medidas no campo da economia e alimentao, o sistema implementado no tem servido s necessidades dos planejadores (p. 24).
Tm sido apontadas limitaes importantes na viabilizao de um SISVAN que tenha como pano de fundo este marco terico, afirmando-se, por exemplo, que
"(...) o modelo da planificao nutricional teoricamente elegante mas operacionalmente ambicioso; politicamente ingnuo" (ORALC/FAO, sd, p. 1);
Ou, ainda, que
"(...) o empenho em conseguir a participao multisetorial, conceitualmente
indispensvel, pode ser entrave para o SISVAN. S vezes, por conflitos de
interesses, alguns setores envolvidos se sentem desmotivados a participar,
somando-se o fato de inexistirem modelos realistas de coordenao" (Arruda, 1992, p. 97).
Como alternativas de referncia terica, so valorizadas a ateno primria, para o
setor sade, e a segurana alimentar, para este e outros setores como a agricultura e a economia. De qualquer forma, tem sido enfatizado o fortalecimento e a utilizao do SISVAN
intra-setorialmente:
"(...) as prioridades na apreciao do "problema nutricional" tm mudado ao
longo do tempo. As carncias de vitaminas representaram a preocupao
principal at 1950; a insuficincia de protenas, desde o incio da dcada de
1950 at meados da dcada de 1970; e a planificao multisetorial em nutrio at fins da mesma dcada. Em 1978, adotou-se em Alma-Ata o enfoque
de ateno primria da sade, que devolveu o papel de protagonista s comunidades, como estratgia para atingir a sade para todos no ano 2.000.
Alguns dos programas nutricionais com melhores resultados foram implementados com este enfoque" (UNICEF, 1990, p. 11-12);
"(...) diante de quadro to promissor (estruturao do Sistema nico de
Sade no Brasil), considero mais importante fortalecer a poltica setorial

do SISVAN do que despender esforos ingentes na coordenao de outros setores influentes na poltica de alimentao e nutrio, que seguem cumprindo sua funo" (Arruda, 1992, p. 100)
"(...) dentro do setor sade, parece consensual o reconhecimento de que a vigilncia alimentar e nutricional deve resgatar, ao mximo, o compromisso das
aes bsicas e integradas de sade" (Batista Filho & Rissin, 1993, p. 103)
"(...) surge como estratgia operativa que a construo de um SISVAN tem
como primeira fase necessria a consolidao dos sistemas de informao
existentes e o fortalecimento da capacidade de anlise e interpretao em
nveis chaves de deciso. A conformao de uma unidade central de anlise
e a integrao das aes dispersas de informao-deciso em um sistema
nacional tarefa de uma fase posterior" (ORALC/FAO, sd, p. 10);
"(...) ao operacionalizar-se a interao entre informao e deciso, e ao inte
grar-se a relao entre tcnicos e polticos, o esquema institucional se fortalece; de igual maneira, ao afirmar-se a segurana alimentar como objetivo
nacional, o binmio "vigilncia central" - "deciso multisetorial" encontrar seu espao natural dentro do aparato" (ORALC/FAO, sd, p. 10-11).
Partindo destas colocaes, fica clara a necessidade de o setor sade fazer do SISVAN um instrumento para uso prprio, qualificando as intervenes que lhe cabem, antes
ou independentemente de pretender orientar aes de demais setores. Para tal, importante que o SISVAN esteja estruturado de forma a subsidiar e avaliar aes especficas do setor
sade no s nos nveis central e regional, mas, especialmente, no nvel local de assistncia, instncia que mantm contato direto com a clientela.
Sob este enfoque, o estado nutricional dever ser valorizado como um componente
fundamental do processo sade-doena e como fator de risco para enfermidades relevantes no atual perfil de morbimortalidade da populao (p. 15). Ademais, a informao sobre a magnitude dos prprios agravos nutricionais e suas caractersticas de ocorrncia devem servir como elemento norteador da reorganizao dos servios.

Sobre a subnutrio

infantil

Sem dvida, foi pertinente a escolha, tanto pelos propositores do SISVAN quanto da
APS, da subnutrio infantil como agravo central a ser enfrentado pelos pases no desenvolvidos, devido sua magnitude e influncia nas principais causas de morte deste grupo
na dcada de 70 6 3 , 1 0 2 , 1 5 5 , 2 0 5 .
No entanto, ao menos para a realidade brasileira, fatores como mudanas demogrficas (p. 46) e epidemiolgicas (p. 46), intervenes implementadas, particularmente no
setor sade (p. 56), e ampliao das atribuies deste setor (p. 66) e da compreenso do
seu papel no campo da alimentao e nutrio colocaram, para o mesmo, novos desafios.

Entre estes, o de responder criativa e resolutivamente aos seguintes agravos: desnutrio


infantil, principalmente crnica (p. 53), baixo peso ao nascer (p. 51), baixo peso e o sobrepeso em gestantes (p. 60) e excesso de peso em adultos e idosos (p. 57).
O fato de a desnutrio infantil ser eminentemente crnica, ou seja, fruto de espoliaes repetidas e continuadas, refora a pertinncia do investimento em aes de promoo sade e preveno e controle dos agravos mais comuns neste grupo. Alm disto,
aponta para a necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre as complexas intera
es do binmio desnutrio-infeco no atual perfil de morbimortalidade infantil.
A queda do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), fundamentalmente pela diminuio do seu componente tardio (p. 48), reala a necessidade de se manterem e ampliarem as aes a este dirigidas. Por outro lado, o importante peso das causas perinatais
no CMI, bem como a incidncia ainda alta de baixo peso ao nascer, explicitam a urgncia
de se ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento ao pr-natal, parto e
puerprio.
Quanto ao estado nutricional de gestantes, merece ser ampliado o enfoque tradicional, que se concentra no controle do ganho insuficiente de peso com vistas preveno do
baixo peso ao nascer. Complementando-se esta dimenso, indiscutivelmente importante,
deve ser ressaltado o acompanhamento da sade da prpria mulher, valorizando-se os
controles de baixo peso e sobrepeso57. Este ltimo influencia a sade materna durante e
depois da gravidez (obesidade), aumenta o risco de complicaes no parto e do baixo peso
ao nascer, uma vez que pode contribuir para a ocorrncia de partos prematuros, devido a
intercorrncias como diabetes e hipertenso.
A obesidade tem seu acompanhamento previsto nos programas de controle do diabetes (p. 75) e da hipertenso (p. 75). No entanto, sua magnitude (p. 58) e relevncia
como fator de risco para as doenas cardio-vasculares, principal causa de morte no pas
(p. 48; 75), justificam uma melhor estruturao do seu acompanhamento na rede de sade.
Ademais, por ser tambm prevalente em populaes de baixa renda, coloca, para pesquisadores e profissionais de sade, o desafio de rever a concepo tradicional de que a obesidade seria sempre expresso da opulncia147, implicando o redimensionamento das condutas adotadas.
Vale ressaltar que as mudanas no perfil nutricional da populao brasileira entre
1974 e 1989 - reduo da desnutrio em menores de cinco anos, tambm em nmeros
absolutos (p. 53), maior relevncia da desnutrio crnica neste grupo (p. 53), reduo do
baixo peso e aumento do sobrepeso e obesidade em adultos (p. 59) - acompanham o relatado sobre a transio epidemiolgica e a atual complexidade do perfil de morbimortali
dade da populao brasileira. Com isto, refora-se a pertinncia de serem pensadas aes
que respondam de maneira integrada a estes perfis, aspecto levantado nas premissas deste
ensaio (p. 15).
luz dos comentrios anteriores, ento, justifica-se a urgncia em se superar a
concepo de que a subnutrio infantil seria o principal agravo nutricional a ser enfrentado pela rede de sade. No se trata de secundariz-la, mas de, respondendo complexidade do perfil epidemiolgico da populao, ampliar o leque de agravos a serem acompanhados pelo setor sade, de acordo com peculiaridades regionais e locais.

Portanto, para que o SISVAN cumpra seu papel de subsidiar e avaliar aes que respondam a este perfil epidemiolgico, faz-se necessria a ampliao tambm do leque de
indicadores sobre os quais este sistema fornece informaes.

Sobre a vertente de consumo alimentar


Dada a insero do setor sade no processo de determinao do estado nutricional,
a valorizao exclusiva da vertente alimentar circunscreve a atuao deste a duas possibilidades de prticas: (a) as educativas, dirigidas fundamentalmente ao incentivo ao aleitamento materno, orientao alimentar para o desmame e orientaes dietticas para a
clientela em geral, e (b) as de suplementao alimentar ou medicamentosa, esta ltima no
caso de nutrientes especficos, como o ferro e a vitamina A 16 .
Sobre estas duas possibilidades de atuao, muito corrente se ouvir, na rede de sade,
que de pouco ou nada adiantam orientaes alimentares se o problema da desnutrio (como
nico agravo relevante) social, ou, mais diretamente, falta de comida57. Portanto, se a rede
no puder lanar mo de programas de suplementao alimentar, no ter como agir.
Este enfoque, baseado numa compreenso simplista do processo de determinao
do estado nutricional (fome = desnutrio), comumente imobiliza os profissionais de sade e secundariza no s as prticas educativas mas tambm outras, ligadas vertente de
utilizao biolgica dos alimentos, comentadas mais frente, que so de responsabilidade
intransfervel do setor sade.
Ao mesmo tempo em que se reconhece que a desnutrio tem uma dimenso social
muito mais ampla que as possibilidades e caractersticas de atuao do setor sade 147 , a
ele atribuda a mediao desta dimenso, atravs da prtica de suplementao alimentar.
Embasa esta atribuio a compreenso de que cabem a este setor a diminuio das desigualdades sociais155 bem como a colaborao com programas multisetoriais, como visto
anteriormente.
Parece que este o enquadramento que faz a suplementao alimentar estar prevista dentro da estratgia de APS (p. 69), ser proposta por documentos e conferncias internacionais 147,194 , aparecer como um dos componentes das aes especficas da Sade para
o controle das deficincias nutricionais16 e estar preconizada como um dos eixos da poltica de combate fome do atual governo brasileiro (p. 37).
No entanto, as opinies sobre a prtica de suplementao alimentar, particularmente via rede de sade, no so consensuais. Por sua complexidade, este tema merece um
aprofundamento que extrapola as dimenses deste livro.
Apenas a ttulo de ilustrao, retomando e complementando alguns aspectos da
anlise destes programas j comentados anteriormente (p. 33), podem ser apontados como
aspectos polmicos os seguintes 96,160,162,163,165 :
1. a escolha da suplementao alimentar como resposta governamental questo nutricional em detrimento de outras intervenes, menos onerosas e com maior possibilidade de cobertura, como o subsdio a determinados alimentos e a execuo de programas alternativos de comercializao de gneros;

2. o alto custo dos programas em contraposio sua baixa cobertura e seu impacto
questionvel;
3. a utilizao destes programas em prticas clientelistas e de manipulao poltica;
4. os problemas inerentes sua operacionalizao, no que diz respeito compra, estoca
gem e distribuio, e
5. a escolha do alimento a ser distribudo: se in natura ou formulado; se dirigido toda a
famlia ou a um determinado indivduo ou subgrupo da mesma.
Em relao ao setor sade especificamente, podem ser citados tambm:
1. a definio dos critrios de admisso no programa: se geogrficos (determinada rea), sociais (renda familiar) e/ou orgnicos (ndices antropomtricos inferiores ao esperado);
2. a discusso sobre se ou no papel da rede de sade distribuir alimentos;
3. a vinculao dos programas s aes bsicas de sade, que, se por um lado, pode aumentar a frequncia e o vnculo com os servios de sade, por outro pode distorcer o
papel destes, deslocando a compreenso da populao para aquelas aes como mediadoras da distribuio de alimentos, e
4. a proposio de que os beneficirios sejam triados entre a clientela da rede de sade,
embora se saiba que esta ainda tem baixa cobertura dos grupos alvo, no conseguindo
captar muitos dos beneficirios potenciais.
De qualquer forma, independentemente deste debate, importa para esta discusso a
constatao de que a suplementao alimentar para crianas menores de cinco anos e, s
vezes, gestantes, tradicionalmente apontada como possibilidade exclusiva ou, pelo menos, central, de resposta da rede de sade frente questo nutricional. Como desdobramento, o papel do SISVAN se restringiria seleo e acompanhamento de beneficirios de
programas de distribuio de gneros. Por este raciocnio, se no estiver prevista esta distribuio na rede, no haver possibilidades de interveno.
As afirmaes feitas no pargrafo anterior podem parecer exageradas, uma vez que
vm sendo implementadas, nos ltimos anos, aes de ateno primria que tm impacto
no perfil nutricional da populao (p. 70), bem como vem sendo recomendada a articulao entre programas de suplementao alimentar e aes bsicas de sade (p. 22, 38). No
entanto, no parece estar presente, na conduta dos profissionais de sade em geral, o reconhecimento de que estas aes, por si s, j sejam uma resposta do setor sade frente
questo nutricional 57,147 .
Para a reverso deste quadro, fundamental que o setor sade tome para si as aes
que so de sua responsabilidade intransfervel, dando conta de aspectos vinculados s vertentes de utilizao biolgica, consumo dos alimentos e cuidado infantil 10,16,194 . O SISVAN, por sua vez, deve ser estruturado de forma a contemplar indicadores que contribuam
para este processo.

O SISVAN, a vigilncia epidemiolgica e a ateno integral sade


O SISVAN e a vigilncia epidemiolgica
Embora a Vigilncia Epidemiolgica (VE) tenha servido de referncia para a formulao da Vigilncia Nutricional (VN) (p. 18), s muito recentemente tem-se incentivado, no Brasil, algum nvel de vnculo institucional e operacional entre elas 10,129 . Pode-se
mesmo afirmar que, antes de fins da dcada de 80, no Brasil, as dimenses previstas para
a VE (p. 66), a no-legitimidade do SISVAN em nvel nacional (p. 32, 34) e a estrutura do
sistema de sade ento vigente (p. 69) no ofereciam condies mnimas para algum nvel
de articulao entre estes dois sistemas de vigilncia. Concretamente, at ento, a implementao de ambas na rede de sade vinha sendo paralela, apresentando, entretanto, uma
semelhana: a falta de consenso sobre a etapa de "interveno" fazer parte ou no de suas
atribuies (p. 64) 84,102,147 .
Na verdade, estes dois sistemas apresentaram, historicamente, objetos de controle e
estruturas de funcionamento bastante diferentes. A VE, inspirada nas prticas de quarentena e campanhas de controle de agravos especficos, esteve voltada, tradicionalmente, para
doenas transmissveis (p. 65). Entre suas caractersticas de funcionamento figuram uma
definio de "caso" o mais precisa possvel, a fim de que se garantam medidas de controle
(busca ativa, investigaes, tratamento profiltico dos contatos) e um tratamento especfico para o mesmo, comumente vivel atravs do manuseio de drogas pelo prprio setor
sade. Seu fluxo de informaes tem como fonte bsica a notificao de casos incidentes.
A VN, por sua vez, tem como objeto de controle agravos no-transmissveis, que
no possuem um agente etiolgico especfico passvel de medicalizao, sendo causados
por fatores mltiplos (p. 25). Fora formas clnicas como marasmo e kwashiorkor, a definio de "caso" no campo dos agravos nutricionais bastante complexa, sendo reconhecida
a dificuldade em se determinar "o ponto em que uma adaptao biolgica deve ser considerada patolgica" (OMS, 1981, p. 7). O controle e o tratamento envolvem medidas diversas, tradicionalmente atribudas a setores externos Sade ou a programas especficos
nela desenvolvidos, como a suplementao alimentar. Seu fluxo de informaes tem
como fonte bsica a notificao de casos prevalentes.
Nos ltimos anos, entretanto, ampliaram-se as atribuies da VE (p. 67). Esta passou a incorporar, entre outros, o acompanhamento do perfil global de sade, de agravos
no-transmissveis e de determinantes do processo sade-doena, devendo, ento, inte
grar-se s demais atividades da rede de sade e, para tal, rever suas metodologias em relao a indicadores, fluxo de dados e intervenes.
Esta ampliao acena para um quadro promissor de articulao entre VE e VN. Na
verdade, pode-se vislumbrar esta ltima no mais como um sistema de informaes parte, mas como um elemento da dimenso ampliada da primeira, podendo ter participao
em vrias das suas atribuies. Indicadores como peso ao nascer e crescimento de crianas podem fornecer informaes importantes sobre o perfil global de sade da populao.
Vrios indicadores de estado nutricional podem oferecer um panorama importante sobre

fatores de risco de causas de adoecimento e morte relevantes no atual perfil epidemiolgico da populao (p. 48). Agravos nutricionais propriamente ditos podem (e devem) compor o leque de agravos no transmissveis a serem acompanhados pela VE. Para que esta
integrao se d de forma tecnicamente consistente, a reviso de indicadores, fluxo de dados e intervenes tambm deve perpassar a VN.
O investimento na implantao do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SI
NASC) (p. 67), parece ser um passo vivel e fundamental para a ampliao da VE e sua integrao com a VN. A viabilizao deste sistema representa um avano para a rede sob vrios
aspectos. Alm de potencializar a qualificao da ateno mulher e criana, significa uma
ampliao concreta das perspectivas da atividade de vigilncia epidemiolgica, no s pela
natureza dos eventos a serem acompanhados, particularmente o baixo peso ao nascer, mas
tambm pela possibilidade de interface com os programas de ateno integral.
Portanto, a incorporao do acompanhamento do perfil nutricional da populao
pela VE, a comear pelo baixo peso ao nascer, parece ser um filo estratgico e promissor
para a integrao daquela com as outras aes da rede.
Para que esta articulao entre VN e VE ocorra, entretanto, como citado acima,
necessrio rever, nos dois sistemas, fluxo de dados, indicadores e interveno, esta ltima
aprofundada, em relao ao SISVAN, no tpico a seguir. Quanto aos dois primeiros, cabem, ainda neste item, alguns comentrios, com o intuito de se levantarem aspectos preliminares para este debate. Os exemplos usados a seguir deter-se-o a crianas menores de
cinco anos por ser o grupo etrio em que o SISVAN est mais difundido no Brasil.
Em relao aos indicadores, j foi mencionada a necessidade da ampliao do leque daqueles sobre os quais cabe ao SISVAN fornecer informaes. Alm disto, devem ser
garantidas, simultaneamente (a) a comparabilidade das informaes geradas nas diversas
regies geogrficas, o que implica padronizao nacional de ndices, pontos de corte e populaes de referncia e (b) a manuteno do Valor Preditivo Positivo (VPP) dos indicadores escolhidos em realidades com diferentes prevalncias do evento sob vigilncia, o
que implica incluir pontos de corte complementares, que apresentem diferentes especificidades (capacidade de um teste de conferir diagnstico negativo a quem de fato no apresenta um determinado agravo)79. O VPP de um teste a probabilidade de uma pessoa de
fato apresentar um determinado agravo dado que seu teste deu positivo79. No caso, seria a
probabilidade de uma criana de fato estar com seu estado nutricional comprometido,
uma vez que esteja abaixo de um determinado ponto de corte.
Por exemplo: para o ndice massa corporal/idade, preconizado no Programa de
Ateno Integral Sade da Criana (p. 70), seriam utilizados dois pontos de corte: os
percentis 10 e 3 (PIO e P3, respectivamente) da curva do NCHS 141 . A incluso do P3
como ponto de corte complementar para baixo peso em menores de cinco anos facilitaria
a triagem dos que apresentam maior risco36, alm de acrescentar, a um instrumento j
existente (o Carto da Criana), uma curva que se aproxima da de -2 desvios-padro, recomendada pela OMS como limite para o dficit nutricional (p. 49) 206 . Ademais, naquelas
realidades onde a prevalncia de crianas abaixo do PIO no alta, esta incluso permitiria o aumento do VPP.
A ttulo de ilustrao, observe-se o caso do municpio do Rio de Janeiro (dados da

rede bsica de sade municipal, primeiro semestre de 1994): enquanto a prevalncia de


crianas abaixo de P1O, na faixa etria de maior risco (entre 6 e 24 meses), fica prxima a
18% (1,8 vezes o esperado, que seria 10%), a de crianas entre P1O e P3 fica em torno de
11% (1,57 vezes o esperado, que seria 7%) e a daquelas abaixo de P3 fica prxima a 9%
(3 vezes o esperado, que seria 3%). Portanto, de cada 3 crianas entre P1O e P3, duas recebem diagnstico de risco nutricional sem o apresentarem ('falsos positivos'), dos quais
apenas uma apresenta risco de fato ('verdadeiro positivo'). Em relao quelas abaixo de
P3, a situao se inverte: de cada 3 crianas, duas so 'verdadeiro positivo'.
Quanto ao fluxo de dados, um aspecto que merece reviso a periodicidade de co
leta e consolidao. Tradicionalmente, os dados so coletados cotidianamente na rotina
dos servios, sendo consolidados mensalmente. Em algumas experincias, s so consideradas as primeiras consultas do ms, em outras, todas as consultas, havendo ou no diferenciao da primeira para as subsequentes57. Em contraste a esta forma de produzir informaes, vem sendo proposto, internacionalmente, o uso de pesquisa por amostragem e
sistemas sentinela, particularmente para anlise em nvel central194. Cabe regsitrar que
um dos primeiros movimentos neste sentido, aqui no Brasil, vem ocorrendo na rede estadual de sade de So Paulo, que est em processo de reestruturao de seu fluxo.
Para se aprofundar a discusso sobre periodicidade de coleta e consolidao, faz-se
necessrio levar em conta, alm de questes que dizem respeito factibilidade de opera
cionalizao, dois aspectos centrais. O primeiro diz respeito natureza do evento ou agravo sob vigilncia que, no caso de crianas menores de cinco anos, a desnutrio. Tratase, portanto, como abordado anteriormente, de um agravo no-transmissvel, com comportamento diferente daqueles acompanhados tradicionalmente pela vigilncia epidemiolgica. De que maneira esta diferena est contemplada na estrutura do fluxo de dados,
particularmente na coleta e consolidao? Isto , a natureza do evento demanda (ou mesmo justifica) uma coleta diria com vistas a uma consolidao mensal?
O segundo refere-se utilidade da coleta e consolidao 'tradicionais' (a partir de
dados dirios ou mensais) para um dos objetivos centrais do SISVAN, que o de produzir
informaes para uma anlise agregada de tendncias do evento sob vigilncia. De fato,
as alteraes das frequncias de desnutrio infantil nas unidades de sade parecem ter
menos a ver com mudanas reais de incidncia e prevalncia e mais com oscilaes de
oferta de servios (e.g. (a) maior adeso, levando a consultas frequentes; (b) oferta seleti
va, com triagem dos de maior risco).
Diante destes argumentos preliminares, a proposta de pesquisa por amostragem parece ser, a princpio, interessante, at porque, por ser peridica (por exemplo, semestral),
permitiria aprofundar o diagnstico sobre quem so as crianas de fato em risco. Isto no
significa que o acompanhamento do estado nutricional em nvel ambulatorial, bem como
seu registro cotidiano, devam ser abandonados ou realizados s periodicamente em amostras. Eles se justificam por si mesmos e devem ser mantidos dentro da perspectiva de qualificao do atendimento prestado. O que deve ser modificada a compreenso sobre a interface da dimenso individual (acompanhamento ambulatorial) com a coletiva (anlise
agregada de tendncias).
Fato que este debate est ainda muito incipiente em nosso meio, tanto acadmico

como na rede de sade, devendo ser incentivado e fortalecido, contemplando, inclusive,


as diferenas regionais, em termos de magnitude e peculiaridades do processo de determinao do agravo sob vigilncia. No demais reforar que quaisquer mudanas de fluxo
devem ser amplamente discutidas, de forma a garantir que sejam amadurecidas entre os
agentes envolvidos no SISVAN.

O SISVAN e os programas de ateno integral


Tem sido corrente a aluso ao papel do SISVAN no resgate e racionalizao das aes
bsicas de sade, particularmente no nvel local de assistncia 10,17,194 . No so muitas, no
entanto, as publicaes em que se aprofunda a forma como isto se daria57. Na verdade,
parece que o que mobiliza as diversas instncias da rede de sade para o resgate e racionalizao mencionados acima no exatamente o fluxo de dados em si, com suas informaes produzidas rotineiramente, mas sim a proposta de se repensar a prtica de assistncia luz de um componente (o nutricional) do perfil epidemiolgico da populao, va
lorizando-se o monitoramento do estado nutricional como procedimento relevante para a
qualificao da assistncia. Ou seja, o responsvel por aquele resgate e racionalizao seria mais o "movimento pr-SISVAN" do que o sistema de informaes em si.
Buscando-se aprofundar a reflexo sobre o papel do SISVAN na ateno integral,
parece ser um bom comeo a afirmao de que o SISVAN conferiria uma dimenso coleti
va aos programas, sendo ilustrativa a metfora entre estes e o olhar para uma rvore. O
atendimento clnico representaria um olhar minucioso para cada folha, atentando para
seus contornos, textura, vitalidade, entre outros, sem, no entanto, conseguir vislumbrar as
dimenses da rvore da qual aquelas fariam parte. O SISVAN, ao contrrio, representaria o
olhar para a rvore que, embora perdesse o detalhamento das folhas, conseguiria vislumbrar a silhueta destas juntas, podendo distinguir reas daquela que necessitariam de maior
cuidado. Este sistema, ento, teria como papel fundamental subsidiar a reorganizao dos
servios, sendo o perfil nutricional da populao um dos critrios para a mesma.
Embora aquele possa ser um bom comeo, no suficiente. De pouco adianta, por
exemplo, os consolidados do SISVAN apontarem qual a proporo de gestantes sob risco
nutricional e o servio reorganizar-se de forma a garantir o vnculo daquelas a ele, se, na
conduta do profissional que as atende, no estiver presente uma ateno diferenciada para
este componente do seu estado de sade. O que se quer dizer que, sendo a abordagem
individual o carro-chefe das prticas de ateno implementadas no nvel local de assistncia, a dimenso coletiva s tem sentido quando, integrando-se primeira, contribuir para
qualific-la. Mais que isto, de pouco adianta o investimento na implantao do SISVAN se
no forem propostas, simultaneamente, formas de interveno que respondam resolutiva
mente ao perfil nutricional diagnosticado por aquele sistema e que sejam passveis de ope
racionalizao na rede de sade.
Portanto, para que as informaes produzidas de fato instrumentalizem a prtica
dos servios, refora-se a necessidade - comentada no item anterior - de reviso dos indicadores e pontos de corte escolhidos, bem como os contornos do fluxo de dados do sis

VAN. Complementarmente, um passo fundamental para a articulao entre este sistema e


as aes de sade a incorporao do acompanhamento do estado nutricional de toda
clientela prtica clnica, como forma de qualific-la. Para tal, faz-se necessrio no s
normatizar este acompanhamento, mas tambm sensibilizar e capacitar os profissionais
para implement-lo no dia-a-dia.
Quanto normalizao deste procedimento junto aos programas de ateno integral j implementados, observam-se situaes bastante distintas. No Programa de Ateno
Integral Sade da Criana, este acompanhamento tido como eixo das demais aes
contempladas, servindo o Carto da Criana como instrumento para tal (p. 70). Alm disto, embora no signifiquem que este esteja implantado satisfatoriamente na rede, dois aspectos facilitam a incorporao do mesmo prtica clnica do grupo alvo deste programa:
o fato de o binmio infeco-desnutrio ser amplamente reconhecido como central no
seu perfil de morbimortalidade, e o acompanhamento do crescimento ser legitimado como
uma prtica inerente assistncia infantil.
J no Programa de Ateno Integral Sade da Mulher, embora o acompanhamento do estado nutricional da gestante e o instrumento para tal estejam preconizados (p. 72),
sua implementao ainda bastante incipiente. Portanto, valorizar este acompanhamento
como qualificao do pr-natal condio bsica para se pensar o SISVAN neste programa.
Quanto ao Programa de Sade do Adolescente, embora assim preconizado (p. 72),
o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento no conseguiu ser, ainda, o carro
chefe das demais aes previstas. Dois motivos parecem explicar este fato: a presso que
outros aspectos deste grupo alvo exercem sobre a organizao dos servios (sexualidade,
uso de drogas, fracasso escolar, gravidez indesejada, entre outros), e a ausncia de norma
tizao pelo Ministrio da Sade, at fins de 1993, de ndices, populao padro e instrumentos para aquele acompanhamento122.
Em relao ao Programa Nacional de Sade do Idoso, ainda bastante embrionrio, no
h nenhum tipo de indicao explcita para o acompanhamento em questo (p. 73). Para adultos em geral, por outro lado, h meno de controle da obesidade entre os includos nos programas de controle do diabetes (p. 75) e da hipertenso arterial (p. 75). Ou seja, s depois de o
cliente ser diagnosticado como apresentando caractersticas que o incluem em um dos dois
programas, o estado nutricional passa, em tese, a ser acompanhado.
Sob a perspectiva da ateno primria sade, no entanto, seria esperado que o
acompanhamento nutricional deste grupo fosse anterior queles diagnsticos, expressando
o papel da nutrio nas doenas do aparelho circulatrio, principal causa de morte no
pas 106 . Isto permitiria a deteco, ainda mais precoce, de indivduos sob risco de desenvolver diabetes, hipertenso e seus complicadores, alm de outros fatores que oferecem
risco para a ocorrncia de doenas cardiovasculares, como, por exemplo, dieta desbalan
ceada e hipercolesterolemia135.
Na verdade, o acompanhamento do estado nutricional como prtica rotineira deveria fazer parte de uma reordenao da assistncia prevista para os adultos, ainda comparti
mentalizada e direcionada para problemas especficos39. Assim como o acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento deve articular as aes dirigidas aos menores de cinco
anos, o acompanhamento do estado nutricional de adultos poderia cumprir o papel de in

tegrar as aes voltadas para este grupo. Uma experincia piloto de implantao de um
Carto do Adulto vem sendo organizada por profissionais do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria, unidade vinculada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Neste carto, entre outras informaes, consta um grfico
de acompanhamento do estado nutricional atravs do ndice de Massa Corporal2.
luz da discusso realizada neste captulo, quanto s respostas da rede pblica de
assistncia sade frente ao perfil nutricional da populao, alm de se mostrar necessria a experimentao de novas e criativas intervenes, devem ser reforados e amplia
dos16,17,57,194.

1. o atendimento diferenciado aos indivduos sob risco, garantindo-se agendamento especfico e aes de preveno e tratamento precoce de infeces (principalmente para
o grupo infantil) e de agravos ligados s doenas cardiovasculares (principalmente
para os adultos);
2. as prticas educativas ligadas ao consumo alimentar: incentivo ao aleitamento materno, orientao efetiva para o perodo do desmame, orientaes alimentares dirigidas a
agravos carenciais bem como preveno e controle da obesidade, hipertenso e
doenas cardiovasculares, e
3. outras aes de promoo sade, como o pr-natal, atendimento ao parto e puerp
rio, contracepo, que contribuem direta ou indiretamente para o estado nutricional da
mulher e da criana.
Quanto ao SISVAN, ficou evidenciada e fundamentada a necessidade de sua reestruturao, esperando-se que seja gradual, acompanhando a consolidao do SUS. Para que
esta de fato ocorra, ento, deve-se ter como pano de fundo no s os argumentos apresentados neste captulo, mas tambm a experincia concreta de implantao deste sistema na
rede pblica de assistncia sade, o paralelismo histrico entre este, as aes de sade e
as polticas de alimentao e nutrio no Brasil (p. 38), sua situao ainda bastante incipiente (p. 39) e, ainda, o atual momento de profunda reformulao do sistema de sade e
de ampla discusso sobre a questo alimentar e nutricional no pas (p. 38). Caso todos estes aspectos no sejam levados em conta, corre-se o risco de a reestruturao mencionada
acima restringir-se ao mbito tcnico, no tendo o respaldo poltico necessrio para ser
implementada.

Consideraes finais
A reflexo realizada neste ensaio procurou delinear alguns aspectos que contribussem para a compreenso do porqu do distanciamento entre as prticas desenvolvidas na
rede pblica de assistncia sade e a proposta de SISVAN, tal como vem sendo preconizada e implantada. O desenvolvimento do tema explicitou que, para aquele sistema se tornar de fato orgnico rede e cumprir o papel de subsidiar respostas efetivas aos agravos
nutricionais da populao, necessrio que assuma um contorno integrado s prticas

nela desenvolvidas, e, ao mesmo tempo, contribua para a reformulao das mesmas. Para
tal, deve ser reestruturado de forma a:
1. qualificar as intervenes especficas daquele setor, particularmente no nvel local de assistncia, contemplando indicadores que contribuam para a estruturao das mesmas;
2. ampliar o leque de indicadores sobre os quais fornece informaes, com vistas a abarcar o complexo perfil nutricional da populao brasileira;
3. contribuir para a articulao entre vigilncia epidemiolgica e os programas de ateno integral sade e
4.

influenciar no s a reorganizao dos servios mas tambm o redimensionamento da


prtica de atendimento individual, contribuindo para a legitimao do acompanhamento do estado nutricional da clientela atendida como qualificador da assistncia
prestada.

Para que todos estes aspectos da reestruturao do SISVAN sejam melhor fundamentados, uma srie de temas e experincias merecem ser aprofundados e amadurecidos,
tanto em relao s prticas da rede, no campo da alimentao e nutrio, quanto sob a
perspectiva do SISVAN como sistema de informaes. Faz-se necessrio, para tal, um empreendimento conjunto de instituies acadmicas e rgos e unidades do Sistema nico
de Sade, no sentido de, por exemplo:
1. experimentar, na rede de sade, novos modelos de interveno nutricional para os diversos grupos sob risco, contemplando aes educativas e de ateno diferenciada,
adaptadas s realidades dos diferentes estados e municpios;
2. revisitar e aprofundar os modelos explicativos dos determinantes do atual perfil nutricional da populao, detalhando a especificidade de cada um dos agravos mais relevantes em cada regio do pas e, diante disto, concentrar esforos nos fatores passveis de interveno no setor sade. Em alguns contextos, as aes que trariam maior
impacto no seriam obrigatoriamente da rea de nutrio, mas influenciariam a frequncia dos agravos nutricionais. Um exemplo seriam as aes voltadas para a reduo do baixo peso ao nascer: em regies menos empobrecidas - como as reas metropolitanas da regio Sudeste -, a educao sexual de adolescentes, a garantia de acesso
a contraceptivos, campanhas antifumo e o controle precoce de intercorrncias durante
a gravidez talvez tivessem mais impacto na incidncia do evento em questo do que o
monitoramento do ganho de peso gestacional e a suplementao alimentar durante a
gravidez113;
3. revisar e preconizar orientaes alimentares bsicas, principalmente para o perodo do
desmame, pr-natal e para adultos, passveis de difuso por qualquer profissional de
sade 185 ;
4.

investir em estudos sobre como se expressa o binmio infeco-desnutrio infantil


numa populao onde prevalece a desnutrio crnica. Isto , quantificar e qualificar,
se possvel, o risco de adoecer que esta forma de desnutrio possa apresentar. Um

primeiro passo talvez seja refinar os dados de morbidade produzidos na rotina dos
servios de ateno primria, de forma a possibilitar anlises mais aprofundadas. Este
refinamento poderia se dar, por exemplo, atravs da utilizao de grupos de agravos
menos abrangentes do que os apresentados no Classificao Internacional de Problemas em Ateno Primria- (CIPSAP, 1986)41 uma vez que estes parecem no conseguir apontar muitas diferenas entre grupos em diferentes situaes nutricionais36;
5. ampliar para outros municpios a experincia do sistema de vigilncia de nascidos de
baixo peso, j existente em alguns 183 , tendo como subsdio as informaes produzidas pelo Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC);
6. viabilizar diagnsticos nutricionais de grupos outros que no da clientela atendida na
rotina dos servios de ateno primria. Como exemplo, avaliao da estatura em escolares, j realizada em alguns pases, ampliando os grupos-alvo e indicadores sob vigilncia 106,158 ; avaliao de crianas menores de cinco anos que compaream s
campanhas de vacinao, como uma forma a mais de captao de grupos sob risco,
mediando a baixa cobertura dos servios de sade54; avaliao de adultos funcionrios de uma determinada instituio (como, por exemplo, no exame anual peridico) 177 , como etapa inicial de um elenco de atividades dirigidas preveno de doenas cardiovasculares;
7. experimentar estratgias de implantao do SISVAN que dem conta de sua insero
na prtica da rede de sade 47,55,57,176 . Estas devem envolver sensibilizao e capacitao dos profissionais de todos os nveis, tendo como pano de fundo a preocupao
de, alm da viabilizao de um fluxo de dados confivel, contribuir para a mudana
da postura dos profissionais frente questo nutricional, influenciando sua conduta na
prtica de ateno sade;
8. redimensionar o fluxo de dados do SISVAN de forma a contemplar o perfil epidemiolgico e as caractersticas dos agravos nutricionais dos diversos grupos-alvo;
9. revisar os indicadores de estado nutricional preconizados para o SISVAN, tanto em relao sua validade (capacidade de expressar o evento que se quer acompanhar)
quanto em relao pertinncia da escolha de seus pontos de corte, para fins de interveno na rede (sensibilidade, especificidade, valor preditivo). Quando necessrio, investir em estudos de construo e/ou validao de novos ndices e/ou pontos de corte;
10. testar modelos de avaliao formal do SISVAN. Como qualquer sistema de vigilncia,
deve ser submetido a critrios que avaliem (a) a importncia dos eventos sob vigilncia, atravs de elementos como, por exemplo, prevalncia, severidade e capacidade de
serem prevenidos; (b) objetivos e componentes do fluxo de dados; (c) a utilidade do
sistema (se alcana seus objetivos e se isto leva a resultados positivos no perfil de
sade da populao) (d) seus custos (diretos e indiretos); (e) sua qualidade, determinada, fundamentalmente, por caractersticas como: simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade, sensibilidade, valores preditivos positivo e negativo, representatividade e
oportunidade 50,57,94 .

O investimento nestes temas e experincias poder propiciar uma ampliao da


compreenso do papel da rede de sade frente aos agravos nutricionais da populao. Poder, tambm, fornecer subsdios para que o SISVAN contribua, de forma mais plena, para
a maior efetividade das aes implementadas neste campo.

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cientfica 532, 1991. pp. 480-98.

Trata-se de uma
publicao de elevado
alcance pragmtico, na
medida em que questiona e
fornece elementos de
deciso para os
formuladores de polticas,
planejadores e executores
de programas e atividades
de alimentao e nutrio,
especialmente no contexto
do setor sade.
Aqueles que fazem o
SISVAN no Brasil e na
Amrica Latina devem
consultar este livro como
uma referncia obrigatria
para se posicionar face s
questes e desafios desta
proposta, no sentido de se
evitar o apriorismo
"politicamente ingnuo,
operacionalmente
ambicioso, embora
teoricamente elegante"
mencionado pela Food and
Agriculture Organization,
numa observao crtica
sobre o modelo
convencional da
planificao nutricional na
America Latina e at no
mundo.

igilncia Alimentar e Nutricional: Limitaes e Interfaces com a Rede de Sade


uma publicao de elevado alcance pragmtico, na medida em
que questiona e fornece elementos de decises para os formula
dores de polticas, planejadores e
executores de programas e ativi
dades de alimentao e nutrio,
especialmente no setor sade.

sta obra consolida a contribuio brasileira no campo


ainda indefinido da vigilncia
alimentar e nutricional e tem todas as condies para se converter em um marco historiogrfico
do tema.

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