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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Coleo Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Rio de Janeiro, 1 edio/2016

PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO


SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Superintendncia de Ateno Primria

Coleo Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus
Verso Profissional
Srie F. Comunicao e Educao em Sade

SMS/RJ
PCRJ 2016

Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante

Prefeito
Eduardo Paes

Traduo e adaptao
Michael Duncan

Secretrio Municipal de Sade


Daniel Soranz

Reviso Tcnica

Subsecretrio de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade


Jos Carlos Prado Jr.

Cludia Ramos Marques da Rocha

Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade


Betina Durovni
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Guilherme Wagner
Coordenadora das Linhas de Cuidado das Doenas Crnicas No
Transmissveis
Cludia Ramos Marques da Rocha
Gerente da rea Tcnica de Hipertenso Arterial e Diabetes
Roberta Azevedo Coelho

Carmem Lcia Pereira Lopes


Carolina Ennes Gomes Castelo Branco
Fernanda Prudncio da Silva

Luciana Diniz Carneiro Spina


Michael Duncan
Rafael Aron Abitbol
Roberta Azevedo Coelho
Rosimere Peanha
Teresa Cristina de Carvalho Seixas
S/SUBHUE/SHPM
Ftima Cristina Cunha Penso
Penha Rocha
Colaborao
Angela Marta da Silva Longo
Angelmar Roman
Carlo Roberto H da Cunha
Cassia Kirsch Lanes
Fernanda Lazzari Freitas
Marcelo Rodrigues Gonalves
Melanie Nol Maia
Reviso
Knia Santos
Diagramao
Mrcia Azen
Victor Soares Rodrigues Pereira
2016 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro

ndice
Introduo 4
Cuidados centrados na pessoa

Preveno e rastreamento

Diagnstico e avaliao inicial

Questionrio FINDRISC
Fluxograma para identificao e tratamento de pessoas em alto risco de desenvolver diabetes

6
7

Avaliao inicial e monitoramento

10

Educao para o paciente

15

Tratamento com antidiabticos orais

18

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

20

Manejo do risco cardiovascular

23

Nefropatia diabtica

24

Retinopatia diabtica

25

Neuropatia diabtica

26

P diabtico

29

Diabete gestacional

37

Periodicidade de exames e avaliaes no acompanhamento de pessoas com diabetes


Orientaes sobre monitoramento da HbA1c
Monitoramento da glicemia capilar na Clnica da Famlia e automonitoramento domiciliar
Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1
Sugesto de periodicidade de consultas e participao em grupos educativos
Grupos educativos / Consultas em grupo
Aconselhamento para exerccio fsico
Aconselhamento diettico
Antidiabticos orais disponveis nas Clnicas da Famlia e/ou na Farmcia Popular

Aspectos gerais / Manejo da dor neuroptica


Abordagem das disfunes autonmicas

11
12
13
13
14
15
16
17
19

26
27

Epidemiologia / Conceito
29
Patognese 30
Apresentao clnica
31
Categorias de risco e conduta
35

Anexos 43

Introduo

Introduo

Diabetes Mellitus

O diabetes um distrbio do metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas que est associado hiperglicemia
e a um maior risco de eventos cardiovasculares, alteraes renais e oftalmolgicas, neuropatia perifrica, lceras
e amputaes de membros inferiores. decorrente de defeito da secreo e/ou da ao da insulina. Em 2013, sua
prevalncia na cidade do Rio de Janeiro foi de 7,4% na populao com idade igual ou maior de 18 anos, segundo
dados do Vigitel 2013 (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
realizado pelo Ministrio da Sade), relatrio completo acessvel no link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
vigitel_brasil_2013.pdf
O cuidado com o diabetes normalmente complexo e demorado, baseado em muitas reas do cuidado sade.
As mudanas de estilo de vida necessrias, a complexidade do manejo e os efeitos adversos do tratamento fazem
do autocuidado e da educao para as pessoas com diabetes peas centrais no manejo. Este guia apresenta recomendaes atualizadas para o diagnstico, avaliao e manejo do diabetes. Ele baseado no guia elaborado pelo
National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido, mas adaptado realidade brasileira e s orientaes do Ministrio da Sade e da rea Tcnica de Hipertenso Arterial e Diabetes, da Coordenao de Doenas
Crnicas No Transmissveis, da Secretaria Municipal de Sade (SMS) - RJ

Sobre este Guia

Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP),
construdo a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido)
e adaptado para a realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O
documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS
na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro
em pronturio.

Cuidados centrados na pessoa


Introduo

Tanto o tratamento quanto o cuidado devem levar em considerao as necessidades individuais dos pacientes e suas
preferncias. Uma boa comunicao essencial para permitir que as pessoas tomem decises sobre o seu cuidado,
apoiadas por informaes baseadas em evidncias. Se a pessoa estiver de acordo, os familiares e os cuidadores devem ter a oportunidade de se envolverem nas decises sobre o tratamento e o cuidado.
4

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Preveno e rastreamento

Preveno e rastreamento
Devem-se promover aes preventivas populacionais e intersetoriais, complementadas por aes clnicas,
principalmente por meio de estmulo a hbitos de vida adequados, tais como atividade fsica regular, alimentao
saudvel e controle de peso. Orientaes sobre como fazer isso no nvel individual e no nvel comunitrio so
apresentadas no Guia de Referncia Rpida de Preveno Cardiovascular.
O rastreamento rotineiro para diabetes em adultos por meio da glicemia de jejum no recomendado. Deve
ser restrito a pessoas com maior risco, como aquelas com presso arterial 135x80 mmHg, obesidade, histria
prvia de diabetes gestacional, histria familiar de diabetes em parente de primeiro grau e sndrome dos ovrios
policsticos.
Cabe destacar que qualquer programa de rastreamento s se justifica eticamente se o servio de sade estiver
preparado para oferecer tratamento adequado a todos os casos novos detectados.

Preveno e rastreamento

Uma estratgia que vem ganhando fora rastrear o alto risco para o diabetes por meio de questionrios, como
o FINDRISC, apresentado a seguir. Naqueles identificados como moderado a alto risco, deve ser oferecido
rastreamento especfico para diabetes por meio de um exame glicmico, como a glicemia de jejum. Se a glicemia
estiver alterada, porm sem fechar critrio para diabetes, devem ser oferecidas intervenes para diminuir o risco
de desenvolver a doena. A aplicao do questionrio pode ser feita pelos agentes comunitrios de sade (ACS)
aps treinamento breve. O FINDRISC s no pode ser aplicado em gestantes e menores de 18 anos. Pessoas
identificadas como de maior risco devem ser orientadas a agendar consulta de enfermagem ou mdica. Ver
fluxograma na pgina 7.
Pessoas sem diabetes, mas com glicemia alterada, devem ter prioridade para abordagem intensiva das mudanas
de estilo de vida, focando em reduo do peso (> 5%), aumento da atividade fsica (150 minutos por semana,
intensidade moderada, estimulando sesses em grupo) e revises frequentes para reforo e monitoramento.
Essas intervenes devem ser abordadas de preferncia em consulta de enfermagem ou em consultas em grupo.
Pessoas com glicemia normal, porm com alto risco para o diabetes segundo o questionrio, tambm podem se
beneficiar dessas intervenes, especialmente se estiverem motivadas para a perda de peso.
Guia de Referncia Rpida

Preveno e rastreamento

Diabetes Mellitus

Questionrio FINDRISC
Questo

Pontos

Idade (anos)

<45
45 - 54
55 - 64
>65

0
2
3
4

ndice de massa corporal (Kg/m)

< 25
25 - 30
> 30

0
1
3

Mulheres
<80
80 - 88
>88

0
3
4

Sim
No

0
2

Come todo dia


No come todo dia

0
1

Voc toma alguma medicao para hipertenso regularmente?

No
Sim

0
1

Voc j teve a taxa de glicose alta (em exames de rotina, durante alguma doena
ou durante a gravidez)?

No
Sim

0
5

No
Sim: avs, tios, primos
Sim: pais, irmos ou filhos

0
3
5

Circunferncia abdominal (cm)

Voc pratica atividade fsica por, no mnimo, 30 minutos, diariamente?


Com que frequncia voc come verduras e/ou frutas?

Preveno e rastreamento

Resposta

Algum de seus familiares tem Diabetes Mellitus Tipo 1 ou 2 diagnosticado?

Homens
<94
94 - 102
>102

Pontuao Total
Observao: O FINDRISC no pode ser aplicado em gestantes e menores de 18 anos.
6

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Preveno e rastreamento

Risco de desenvolver o DM2 em 10 anos

Pontuao do Teste

Baixo: estima-se que 1 de cada 100 pessoas desenvolver a doena

<7
7 - 11

Levemente moderado: estima-se que 1 de cada 25 pessoas desenvolver a doena


Moderado: estima-se que 1 de cada 6 pessoas desenvolver a doena

12 - 14

Alto: estima-se que 1 de cada 3 pessoas desenvolver a doena

15 - 20

Muito Alto: estima-se que 1 de cada 2 pessoas desenvolver a doena

> 20

Fluxograma para identificao e tratamento de pessoas em alto risco de desenvolver diabetes


Pessoas sem anormalidade glicmica conhecida
Repetir questionrio em 3-5 anos

< 12 pontos

Aplicar FINDRISC

Repetir exame em 1-3 anos


*Critrios da American Diabetes Association
(ADA) e da International Diabetes Federation
(IDF). Para Organizao Mundial de Sade
(OMS) e Ministrio da Sade (MS): Jejum
<110 mg/dl
** Critrios da American Diabetes Association
(ADA) e da International Diabetes Federation
(IDF). Para OMS e MS: Jejum: 110 -125 mg/dl

Guia de Referncia Rpida

Deteco negativa

> 12 pontos

Exame
Glicmico
(ex. Glicemia de
Jejum)

Jejum: > 126mg/dl


2h: > 200mg/dl
HbA1c: > 6,5%

Diabetes

Jejum: 100-125mg/dl**
2h: 140-199mg/dl
HbA1c: 5,7-6,4%

Glicemia alterada

Aplicar intervenes para mudanas de estilo de vida

Tratar diabetes

Fonte: Schmidt MI, Duncan


BB. Preveno do Diabetes
Tipo 2. IN: Duncan BB et al.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias.
Artmed. 2013.

Preveno e rastreamento

Jejum: < 100mg/dl *


2h: < 140mg/dl
HbA1c: < 5,7%

Diabetes Mellitus

Diagnstico e avaliao inicial

Diagnstico e avaliao inicial


O diagnstico de diabetes na maioria das vezes feito em pessoas assintomticas em programas de rastreamento
(ver captulo Preveno e Rastreamento). Quando sintomtico, o diabetes se manifesta com os sintomas clssicos
(polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso) ou por meio de sintomas menos especficos, como fadiga,
fraqueza, letargia, viso turva (ou melhora temporria da viso para perto), prurido vulvar ou cutneo e balanopostites
de repetio. Nesses casos, pode-se solicitar glicemia casual, glicemia de jejum ou HbA1c.
O fluxograma abaixo sumariza a avaliao diagnstica inicial nessas situaes.
HbA1c

Suspeita de diabetes

Diagnstico e avaliao inicial

Glicemia
casual
200mg/dL
+
sintomas clssicos

< 200mg/dL

126mg/dL*

Glicemia
de jejum

6,5%*

Diabetes

100 a 125mg/dL**

Glicemia de jejum alterada

Diabetes
> 200mg/dL

< 100mg/dL***

Normoglicemia

Realizar TTG

140 a 200mg/dL

Tolerncia
glicose diminuda

Normoglicemia
5,7 a 6,4%

Categoria
intermediria
* Repetir o exame para confirmao em nova amostra.

(Glicemia 2h)

Fonte: Weinert LS, Leito CB, Schmidt MI,


Schaan B. Diabetes Melito: Diagnstico e
Tratamento. IN: Duncan BB et al. Medicina
Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias. Artmed. 2013.

< 5,7%

< 140mg/dL

Glicemia de jejum
alterada

** Critrios da American Diabetes Association (ADA)


e da International Diabetes Federation (IDF). Para
Organizao Mundial de Sade (OMS) e Ministrio da
Sade (MS): 110 a 125 mg/dl
*** Critrios da American Diabetes Association (ADA) e
da International Diabetes Federation (IDF).
Para Organizao Mundial de Sade (OMS) e Ministrio
da Sade (MS): Jejum <110 mg/dl

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Diagnstico e avaliao inicial

A Tabela abaixo apresenta os critrios diagnsticos para diabetes e para outros distrbios hiperglicmicos.
Distrbio Glicmico

Critrio diagnstico

Diabetes Mellitus (o diagnstico exige confirmao, exceto


quando h sintomas clssicos: polidipsia, poliria, polifagia,
perda de peso)*

Glicemia casual 200mg/dL + sintomatologia clssica


ou
Glicemia de jejum 126mg/dL
ou
Glicemia de duas horas 200mg/dL
ou
Hemoglobina glicada** 6,5%

Tolerncia glicose diminuda

Glicemia de jejum 100mg/dL ou 110mg/dL*** e < 126mg/dL

* Confirmar com o mesmo exame solicitado inicialmente.


** A Hemoglobina Glicada (Hemoglobina A1c) foi adotada como critrio diagnstico do Diabetes Mellitus por publicao oficial da ADA em julho/2009, representando consenso entre ADA, IDF e European Association for the Studdy of Diabetes. O teste dever ser realizado em laboratrio que utilize mtodo certificado pelo
National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) e padronizado para o ensaio do estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Em recente
publicao (2011), a OMS adotou o uso da Hemoglobina A1c > 6,5% no diagnstico do Diabetes Mellitus
*** A ADA sugere 100mg/dL e a OMS, 110mg/dL.
Fonte: World Health Organization e American Diabetes Association.

Pessoas com glicemia de jejum alterada e, em especial, aquelas com tolerncia glicose diminuda, apresentam maior risco de
evoluir para diabetes e devem receber as intervenes descritas no captulo Preveno e Rastreamento.
Guia de Referncia Rpida

Diagnstico e avaliao inicial

Glicemia de jejum alterada


(o diagnstico exige confirmao)*

Glicemia de jejum < 126mg/dL


e
Glicemia de duas horas 140mg/dL e < 200mg/dL
ou
Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%

Avaliao inicial e monitoramento

Diabetes Mellitus

Avaliao inicial e monitoramento


No momento do diagnstico importante diferenciar o diabetes tipo 1 do diabetes tipo 2 e identificar a possibilidade
de outros tipos menos comuns.
O diabetes tipo 1 se manifesta geralmente de forma abrupta, em crianas e adolescentes sem excesso de peso.
A hiperglicemia acentuada, evoluindo rapidamente para cetoacidose se no for institudo o tratamento adequado
em tempo oportuno. Em alguns casos, a piora mais abrupta ocorre apenas aps alguns meses de doena, devido
ao das clulas beta remanescentes.
O diabetes tipo 2 tem incio mais insidioso e sintomas mais brandos, geralmente ocorrendo em adultos com histria
de obesidade de longa data e histria familiar positiva. A evoluo lenta e a necessidade de usar insulina pode
ocorrer, mas s aps muitos anos com a doena. Portanto, quando o diabetes diagnosticado em pessoas assintomticas por meio de rastreamento, geralmente do tipo 2.

Avaliao inicial e monitoramento

Quando o diabetes ocorre em adultos sem excesso de peso ou com evoluo mais rpida para a necessidade de
insulina, deve-se suspeitar de LADA (latent autoimmune diabetes in adults), que uma variante do diabetes tipo 1
com quadro mais arrastado.
s vezes o diagnstico diferencial entre diabetes tipo 1 e tipo 2 no to evidente (especialmente nos casos de
LADA). Nesse caso, podem-se solicitar anticorpos anti-GAD e peptdeo C. Anticorpos positivos e peptdeo C abaixo
de 0,9 ng/mL sugerem diabetes tipo 1 (ou LADA) e anticorpos negativos e peptdeo C acima de 0,9 ng/mL sugerem
diabetes tipo 2.
Quando o diabetes ocorre em paciente jovem (< 25 anos) e h forte histria familiar em vrias geraes (pelo menos
2 geraes), suspeita-se de uma forma gentica denominada MODY (maturity onset diabetes of the young).

10

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Avaliao inicial e monitoramento

Periodicidade de exames e avaliaes no acompanhamento de pessoas com diabetes


Avaliaes e Exames

Periodicidade

Glicemia de jejum

No diagnstico e a critrio clnico

Hemoglobina glicada (HbA1c)

Se HbA1c no alvo, a cada 6 meses


Se fora do alvo, a cada 3 meses
No diagnstico e anual ou a critrio clnico

ECG

No diagnstico e a critrio clnico

Fundoscopia ou retinografia digital

Tipo 1 - anualmente aps 5 anos


de doena ou anualmente a partir
do diagnstico, se incio aps a
puberdade

Avaliao dos ps com monofilamento

No diagnstico e anual. Se exame alterado, ver captulo especfico.

Avaliao inicial e monitoramento

Colesterol total
Triglicerdeos
HDL colesterol
LDL colesterol * (frmula)
Creatinina e clculo da TFG**
Albuminria ou relao albumina: creatinina (RAC)
em amostra de urina***
EAS

Tipo 2 - anualmente a partir


do diagnstico

(*) LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte frmula, desde que os valores de triglicerdeos sejam <400mg/dl:
LDL colesterol = Colesterol total - HDL colesterol - (Triglicerdeos/5).
(**) A taxa de filtrao glomerular (TFG) deve de preferncia ser estimada pela equao do CKD-Epi, que representa melhor todo o espectro da funo renal
(http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).
(***) Valores normais: Albuminria em amostra isolada <17mg/L, albuminria em urina de 24 horas < 30mg, relao albumina:creatinina (RAC) < 30 mg/g.
Guia de Referncia Rpida

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Avaliao inicial e monitoramento

Diabetes Mellitus

Avaliao inicial e monitoramento

Orientaes sobre monitoramento da HbA1c


Incluir na discusso

Ao

Monitoramento

A hemoglobina glicada (HbA1c) usada para avaliar o controle glicmico a mdio


e longo prazo, refletindo os ltimos 2 a 3 meses.

Oferecer tratamento
(farmacolgico e
no farmacolgico)
para ajudar a atingir
e manter no alvo os
nveis de HbA1c.

3 a 6 meses,
de acordo com
a necessidade
individual, at
ficar estvel sem
modificao no
tratamento.

O alvo da HbA1c deve ser <7%. Metas mais flexveis (HbA1c <8%) vm sendo
estabelecidas para certos grupos de pacientes. A deciso de qual grau de controle
buscar precisa ser pactuado entre equipe e usurio, considerando possveis
benefcios, riscos e disponibilidade dos recursos tcnicos necessrios. As metas
tambm precisam considerar a idade/expectativa de vida da pessoa, a durao
da doena e as comorbidades. Alvo menos rigoroso (HbA1c entre 7% e 7,9%)
pode ser considerado em casos mais complexos, como pessoas com histrico
de hipoglicemias frequentes, doena micro ou macrovascular avanada e/ou
dificuldade em obter bom controle glicmico, apesar da associao de diversas
medicaes antidiabticas.*Maior flexibilidade recomendada tambm para
pessoas com diabetes tipo 2 cujo incio ocorreu aps 60 65 anos. Quando for
difcil alcanar o controle glicmico desejado, bom considerar a potencialidade
do controle de outros parmetros, como peso e presso arterial, ou fatores de
risco, como sedentarismo e alimentao inadequada.**
Reduzir para menos de 8% custo efetivo e para menos de 7% traz alguns
benefcios adicionais (pequenos) em desfechos microvasculares.***

Padronizar a medida da
HbA1c usando mtodos
de alta preciso.
Se HbA1c permanecer
acima da meta,
mas a glicemia de
jejum estiver sempre
controlada, considerar
medir a glicemia psprandial (capilar ou
em sangue venoso)
na Clnica da Famlia.
Estar alterada se >
160 mg/dL.

Semestral, assim
que o nvel
glicmico e as
medicaes em
uso estiverem
estveis.

A HbA1c associada a menor mortalidade est em torno de 7,5%.****


Em alguns pacientes, a intensificao do controle pressrico pode ser mais
vantajosa do que a do controle glicmico.
* Fonte: American Diabetes Association, 2013
** Fonte: Duncan, 2013; American Diabetes Association, 2013
*** Fonte: Narayan KMV, et al. Diabetes: The Pandemic and Potential Solutions. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. Washington (DC):
World Bank; 2006 p. 591603. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250351
**** Fonte: Currie CJ, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010;375(9713):481-9.

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Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Avaliao inicial e monitoramento

Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1


Valores por faixa etria

Glicemia pr-prandial

Glicemia ao deitar/
noite (mg/dl)

HbA1C (%)

Lactentes e pr-escolares (0 a 6 anos)

100 180

110 200

<8,5%

Escolares (6 a 12 anos)

90 180

100 180

<8%

Adolescentes e adultos jovens

90 130

90 150

<7,5%

Monitoramento da glicemia capilar na Clnica da Famlia e automonitoramento domiciliar


Incluir na discusso

Monitoramento na Clnica da Famlia

Automonitoramento domiciliar

O melhor parmetro para avaliar o


controle glicmico a HbA1c (ver
tpico anterior).
Medidas mais frequentes da glicemia,
inclusive da glicemia capilar, podem
ajudar no ajuste de antidiabticos e
na avaliao de possveis quadros de
hipoglicemia.
O automonitoramento da glicemia
capilar est associado ao aumento da
ansiedade, tendo benefcios discutveis
para a maioria dos pacientes, devendo
ser reservado a usurios de insulina.

Para a maioria dos pacientes


monitorar o controle glicmico apenas
pela HbA1c e pela glicemia de jejum
em sangue venoso.
No incio do tratamento com
antidiabticos orais, especialmente
em pacientes menos compensados, e
no ajuste de doses, pode ser usada a
glicemia capilar na Clnica da Famlia.
Usar a glicemia capilar para avaliar
mudanas no controle glicmico
durante doenas intercorrentes
(especialmente infeces).

Restrito a pacientes usurios


de insulina, para os quais
devem ser dispensados
glicosmetro, tiras,
lancetadores, lancetas e
seringas.
Maiores detalhes sobre seu
uso so fornecidos no captulo
Tratamento com Insulina.

Guia de Referncia Rpida

13

Avaliao inicial e monitoramento

Diabetes Mellitus

Sugesto de periodicidade de consultas e participao em grupos educativos


Consultas

Pessoas em uso de antidiabticos


orais ou at 2 aplicaes de insulina/
dia e sem leso de orgo-alvo

Pessoas em uso de mltiplas


aplicaes de insulina e/ou com
leso de orgo-alvo

Mdica

2 vezes ao ano

3 vezes ao ano

Enfermagem

1 vez ao ano

2 vezes ao ano

Grupos educativos

a critrio da unidade

Ressaltamos que essas sugestes podem ser modificadas a partir da avaliao individual e a critrio da equipe de sade. Se os
pacientes no estiverem com o diabetes controlado, a periodicidade deve ser revista.

Avaliao inicial e monitoramento

14

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Educao para o paciente

Educao para o paciente


Educao estruturada parte fundamental dos cuidados do diabetes e tanto pacientes quanto cuidadores devem ser
informados a respeito disso. Ela deve ser oferecida, no momento do diagnstico, aos pacientes e/ou cuidadores, preferencialmente por meio de atividades em grupo. Anualmente devem ser reforadas as medidas para o controle glicmico,
tanto no farmacolgicas (dieta saudvel, atividade fsica regular e cessao do tabagismo), quanto farmacolgicas
(adeso ao tratamento, uso de antidiabticos orais e aplicao de insulina quando necessrio). O tabagismo a maior
causa de morte evitvel no mundo e sua cessao no paciente diabtico a medida isolada de maior impacto para
reduo do risco de complicaes. A cessao do tabagismo na pessoa com diabetes deve, portanto, ser considerada
como uma prioridade.
Sesses individuais ou material informativo devem ser oferecidos s pessoas incapazes ou no dispostas a participar
de atividades em grupo.

Grupos educativos
As atividades em grupos educativos buscam ativar os pacientes para que assumam a responsabilidade para o autocuidado.
Destacamos alguns aspectos fundamentais nas atividades educativas em grupos:
Devem-se evitar palestras expositivas, que no estimulam a participao ativa dos pacientes no processo.
Todo grupo possui um saber, e as respostas e solues so, quando possvel, buscadas no prprio grupo; os participantes
devem ser estimulados a compartilhar suas experincias, dificuldades, angstias e estratgias para resoluo de problemas.
O profissional de sade deve atuar como facilitador, com postura clarificadora, suportiva, motivadora e menos impositiva,
com potencial criativo para lidar com o inesperado, flexibilidade para integrar contribuies que enriqueam ou complementem seu trabalho e sem perder de vista o objetivo da atividade em grupo.
Pessoas com diabetes tipo 2 e seus cuidadores precisam ter a oportunidade de contribuir com a concepo e estruturao
dos programas locais.

Consultas em grupo
As atividades educativas em grupo podem ser integradas ao atendimento clnico por meio de consultas em grupo, na qual
atendem-se pacientes previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma condio crnica (ex., diabetes). Os
profissionais responsveis devem revisar previamente o pronturio dos pacientes ou ter fcil acesso s informaes clnicas,
Guia de Referncia Rpida

15

Diabetes Mellitus

Educao para o paciente

como comorbidades, necessidade de novos exames de controle e medicaes em uso. Na prpria consulta em grupo, so aferidos o peso, a glicemia capilar (se indicado) e a presso arterial, solicitados os exames necessrios e renovadas as receitas. Ao
final, oferecido espao para atendimento individual que se mostrar necessrio.
Alm de otimizar o tempo de atendimento e possibilitar maior ateno s mudanas de estilo de vida, essa modalidade de consulta est associada reduo da HbA1c, menor nmero de idas s emergncias, menos encaminhamentos a especialistas,
menos internaes hospitalares e maior satisfao. Entretanto, a participao no pode ser obrigatria. Para os pacientes que
assim desejarem (ou necessitarem), devem ser oferecidas consultas individuais.

Aconselhamento para exerccio fsico


Incluir na discusso

Ao

Circunstncias especiais

A atividade fsica e o exerccio fsico


aumentam a captao de glicose
pelo tecido muscular e auxiliam na
perda de peso, bem como na reduo dos fatores de risco cardiovasculares.
Programas estruturados de exerccio
fsico reduzem a HbA1c em torno de
0,67%.
Os melhores benefcios so encontrados quando o exerccio fsico
associado s orientaes dietticas.
Os exerccios realizados na Academia Carioca so de intensidade
leve a moderada, no havendo
indicao de solicitao de teste
ergomtrico de rotina. Para maiores detalhes, ver tambm guia de
referncia rpida de Preveno
Cardiovascular.

Oferecer participao no programa Academia Carioca e estimular


outras oportunidades para praticar exerccio, de preferncia com
atividades do agrado do paciente,
como caminhar e danar.
Identificar as barreiras para o
exerccio fsico e atuar para
remov-las.
Pacientes assintomticos no
necessitam de avaliao com
teste ergomtrico antes de iniciar
programa de exerccios leves
a moderados; s ser necessrio se iniciarem programa de
exerccios vigorosos. Antes de
iniciar programa de exerccios
vigorosos, deve-se tambm pesquisar a presena de retinopatia
proliferativa.

Para pacientes assintomticos, porm


com mais alto risco cardiovascular,
recomenda-se iniciar com exerccios de
baixa intensidade e em perodos curtos,
buscando-se incrementos progressivos.
Para pacientes com perda de
sensibilidade no p ou com insuficincia
vascular perifrica, recomenda-se evitar
corridas. Preferir caminhadas, andar de
bicicleta, praticar natao. Ressaltar a
importncia de calados adequados.
Em caso de retinopatia proliferativa no
tratada ou tratada recentemente, evitar
exerccios que aumentem a presso
intra-abdominal, que tenham efeito
semelhante manobra de Valsalva
ou que incluam movimentos rpidos
da cabea ou envolvam risco de
traumatismo ocular.

16

Guia de Referncia Rpida

Educao para o paciente

Diabetes Mellitus

Aconselhamento diettico
Incluir na discusso

Ao

Circunstncias especiais

Dicas para uma alimentao saudvel:


-- Incluir grandes quantidades de fibras e preferir as
fontes de carboidratos complexos (ex., pes, cereais, massas, arroz, gros, vegetais e frutas), em
especial na sua forma integral.
-- Incluir produtos com baixo teor de gordura e estimular consumo de leo de peixes.
-- Controlar a ingesto de alimentos que contenham
gorduras saturadas e cidos graxos trans.
O consumo espordico de alimentos contendo sacarose permitido, mas deve-se ter cuidado para evitar a
ingesto calrica excessiva.
No incentivar uso exagerado de produtos industrializados, mesmo se diet, devendo-se dar preferncia
aos alimentos naturais.
Devem ser reforadas as orientaes para alimentao saudvel contidas no guia de referncia rpida de
Preveno Cardiovascular.

Individualizar recomendaes
para consumo de carboidratos
e lcool, e padres de alimentao, visando reduzir o risco
de hipoglicemia, especialmente se estiver usando insulina
ou secretagogos de insulina
(ex., sulfonilureia).
Recomenda-se perda de peso
de 5-10% em pessoas com
sobrepeso ou obesidade, mas
perdas menores ainda so
benficas.
Perder peso a longo prazo traz
benefcios metablicos.

Em casos especficos
(obesidade mrbida,
insuficincia renal ou
outras complicaes),
se possvel, o aconselhamento deve ser feito
por profissional de sade
com competncias
especficas na rea de
nutrio.

No blog do Instituto de Nutrio Annes Dias (INAD) esto disponveis:


Publicaes sobre alimentao saudvel: http://inad-smsdc.blogspot.com.br/p/publicacoes.html,
A Coleo Dicas para sua Alimentao (composta pelos folhetos: Alimentao Saudvel, Hipertenso, Diabetes,
Colesterol e Triglicerdeos): http://inad-smsdc.blogspot.com.br/2012/06/o-que-voce-precisa-saber-sobre.html
Dicas e receitas, no link vivncias culinrias: http://inad-smsdc.blogspot.com.br/p/culinarias.html
Guia de Referncia Rpida

17

Diabetes Mellitus

Tratamento com antidiabticos orais

Tratamento com antidiabticos orais


Diagnstico confirmado de Diabetes Mellitus tipo 2
MEV
Para pacientes diabticos com Creatinina <1,7 mg/dl ou
TGF >30 ml/min/1,73 m, considerar metformina.

3 a 6 meses no atingiu
a meta de HbA1c

Creatinina >1,7 mg/dl, iniciar MEV + insulina manh e


noite. Mais detalhes, ver fluxograma de tratamento com
insulina e captulo nefropatia diabtica.

MEV
+ Metformina

MEV = Mudanas de estilo de vida


HbA1c = Hemoglobina glicada

3 meses no atingiu
a meta de HbA1c
MEV
+ Metformina
+ Sulfonilureia

3 meses no atingiu a
meta de HbA1c

Ver fluxograma de
tratamento com insulina

Metformina

Sulfonilureias

Aumentar gradativamente a dose da metformina ao longo de vrias


semanas para minimizar o risco de efeitos adversos gastrintestinais.

Prescrever uma sulfonilureia quando um secretagogo de insulina for indicado. As sulfonilureias


disponveis na REMUME so glibenclamida 5mg e
glicazida de liberao prolongada 30mg, sendo esta
ltima priorizada para pessoas com maior risco de
hipoglicemias, como idosos.

Considerar teste com metformina de absoro lenta (disponvel na


Farmcia Popular) se a intolerncia gastrintestinal impedir a pessoa
de continuar com o tratamento.
Revisar a dose de metformina se creatinina srica > 1,5mg/dL ou taxa
de filtrao glomerular (TFG) < 45ml/min/1,73m.
Suspender metformina se creatinina srica > 1,7mg/dL ou se TFG<
30 mL/min/1,73m e iniciar insulina.
18

Informar sobre o risco de hipoglicemia em vigncia


do uso de sulfonilureias.

Guia de Referncia Rpida

Tratamento com antidiabticos orais

Diabetes Mellitus

Antidiabticos orais disponveis nas Clnicas da Famlia e/ou na Farmcia Popular


Antidiabticos Orais

Posologia
(mg)
(min-mx)

Nmero de
Tomadas

Mecanismo
de Ao

Efeitos Colaterais

Contraindicaes

Glibenclamida (5 mg)

2,5 20

13

30 120

Hipoglicemia, ganho
ponderal, raramente
alergia. (ver manejo
na pgina 19)

Doena heptica grave,


insuficincia renal.

Glicazida MR (30 mg)

Estmulo secreo
de insulina atravs
do fechamento de
canais de potssio
dependentes de
ATP, na membrana
da clula .

1000 -2550

2-3

Aumento da
sensibilidade
perifrica insulina,
principalmente
heptica (reduo
da produo
heptica de glicose).

Desconforto
abdominal e diarreia,
que podem ser
minimizados com a
introduo e aumento
gradativo da dose, e
acidose ltica (rara).

Creatinina srica >


1,7mg/dL
ou
TFG < 30 mL/
min/1,73m.

Sulfonilureias

Biguanidas
Metformina (500mg
e 850 mg)
Metformina XR*
500 mg

A metformina
XR pode ser
tomada em
dose nica
diria.

Os efeitos adversos
so menores com a
metformina XR.

Deve ser suspensa


antes de cirurgias,
exames contrastados e
intercorrncias mdicas
graves.

* A Metformina XR no est disponvel nas Clnicas da Famlia, mas dispensada gratuitamente na Farmcia Popular mediante receita mdica.
Para sua dispensao na Farmcia Popular, deve-se usar o nome comercial Glifage XR.
Guia de Referncia Rpida

19

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

Diabetes Mellitus

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

20

Guia de Referncia Rpida

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

Pacientes com diabetes tipo 2 que evoluem para necessidade de insulina geralmente tm diabetes de longa data, com
maior dificuldade para o controle metablico. Alm disso, a insulina acarreta risco de hipoglicemia e de ganho de peso.
Portanto, pode ser aceitvel uma meta mais elevada para a HbA1c (ex., 7,5%).
Se outras medidas no mantiverem a HbA1c< 7,5% (ou outra meta acordada), discutir os riscos e benefcios do tratamento
com insulina.
Iniciar aplicao de insulina por meio de programa estruturado na Clnica da Famlia, preferencialmente com superviso
da enfermagem e apoio educativo. A gerncia de diabetes produziu vdeo sobre uso de insulina para a srie Como eu
Fao, da SMS-Rio, disponvel no link: http://www.youtube.com/watch?v=VGK2GBU9vT4.
Iniciar com insulina humana NPH aplicada antes de deitar (10 a 15 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia). Manter metformina e
sulfonilureia.
Se houver necessidade de insulinizao plena (0,5 a 1,0 UI/kg/dia) e/ou a dose diria ultrapassar 30 UI, deve-se fracionla em pela manh e no jantar. Ao fracionar a insulina, deve-se suspender a sulfonilureia, se estiver em uso, e manter
metformina..
Em situaes de estresse, como traumas, febre, infeces, cirurgias e hipertireoidismo, a necessidade diria de insulina
pode aumentar.
Orientar que o uso de insulina pode provocar hipoglicemia, que costuma se manifestar com sintomas adrenrgicos
(taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou neuroglicopnicos (leve alterao do sensrio ou do comportamento at
convulses ou coma). Em pacientes com neuropatia autonmica, esses sintomas podem estar ausentes.
Na presena de hipoglicemia, ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida: 1 colher de sopa de acar, 3 balas
de caramelo,150 mL de refrigerante no diet, 150 mL de suco de laranja aucarado. Repetir glicemia aps 15 minutos e,
se ela no aumentar para > 79mg/dL, administrar novamente o carboidrato. Se o paciente estiver inconsciente ou no
conseguir engolir, orientar familiar a colocar acar entre a gengiva e a bochecha e levar imediatamente a um servio de
sade.
Na presena de hipoglicemia grave na Clnica da Famlia, administrar 20ml de glicose a 50% e manter veia com glicose
a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia > 60 mg/dL. Observar o paciente enquanto perdurar o pico
da insulina.

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

Diabetes Mellitus

O fluxograma abaixo resume a insulinoterapia


Diabetes tipo 2 com indicao de iniciar insulina:
Hiperglicemia extrema no diagnstico (> 300mg/dL)1
Insuficincia renal2
Controle insatisfatrio (HbA1c > 7,5%) aps doses mximas de antidiabticos orais.
Para idosos e grupos especficos, considerar HbA1c >8,0%.

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

Iniciar NPH 10 UI (ou 0,2 UI/kg) antes de deitar


Manter metformina e sulfonilureia.
Monitorar glicemia capilar em jejum 3x/semana. Aumentar 2 UI a cada
3 dias se > 130mg/dL ou 4 UI se > 180mg/dL. Se a dose noturna
de NPH for > 30 UI, fracionar em 2 doses dirias (metade antes do
caf e metade antes de deitar). Ao fracionar, manter metformina e
suspender sulfonilureia.
Repetir HbA1c
em 3 meses

Se hipoglicemia, reduzir NPH em 4 UI


ou em 10%, o que for maior.
Manter dose atual.
Repetir HbA1c a cada 3-6 meses.

SIM

<7,5%

NO

1. As diretrizes recomendam insulinizao com NPH e insulina regular nessas situaes,


enquanto se inicia e ajusta os antidiabticos orais. Mas em alguns casos, especialmente se m
aceitao da insulina, pode-se iniciar apenas com antidiabticos orais.
2. Suspender sulfonilureias se insuficincia renal e suspender metformina se Cr > 1,7 mg/dl.
Iniciar direto com 2 doses dirias de NPH (0,5 a 1 UI/kg/dia).
3. O ponto de corte da HbA1c para iniciar insulina deve ser individualizado, mas a menor
mortalidade em pacientes usurios de insulina com HbA1c de 7,5%.
4. A partir desse ponto, se necessrio, pode ser solicitado apoio de endocrinologista.
5. Em algumas situaes, especialmente idosos, o alvo pode ser superior a 130mg/dL (p.ex.,
180mg/dL), para evitar hipoglicemia.
Guia de Referncia Rpida

Adaptado de: Nathan DM et al. Medical


management of hyperglycaemia in
type 2 diabetes mellitus: a consensus
algorithm for the initiation and
adjustment of therapy: a consensus
statement from the American Diabetes
Association and the European
Association for the Study of Diabetes.
Diabetologia 2009;52:1730

Aferir glicemia capilar antes do almoo (AA),


antes do jantar (AJ) e antes de deitar (AD).4
AA>130 mg/dL5 Iniciar insulina regular antes
do caf, 4 UI, com ajustes de
2 UI a cada 3 dias.

AJ>130 mg/dL5

Aumentar NPH antes do caf


ou iniciar insulina regular
antes do almoo, 4 UI, com
ajustes de 2 UI a cada 3 dias.

AD>130 mg/dL5 Iniciar insulina regular antes


do jantar, 4 UI, com ajustes
de 2 UI a cada 3 dias.

Seguir monitoramento frequente da glicemia capilar e


monitoramento da HbA1c a cada 3 meses at controle
e aps a cada 6 meses. Se HbA1c permanecer >7,5%
mesmo com GJ, AA, AJ e AD normais, aferir glicemias
ps-prandiais e ajustar dose da insulina regular
correspondente.
21

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

Diabetes Mellitus

Intensificando o regime de insulina


Considerar uso de insulina regular se a meta de HbA1c no for alcanada mesmo aps incio da insulina NPH em
doses fracionadas, conforme fluxograma. Considerar solicitar auxlio de endocrinologista se dificuldade na prescrio
de insulina regular.
Orientar para o rodzio dos locais de aplicao de insulina (ver anexos).
Revisar o uso da sulfonilureia caso ocorra hipoglicemia com insulina e sulfonilureias. Em geral, ao fracionar a insulina
NPH, a sulfonilureia deve ser suspensa.

A SMS tambm dispe de material informativo sobre aplicao, transporte e descarte (ver anexos).
Seringas para insulina
Oferecer educao sobre o uso correto de seringas s pessoas que necessitem insulina, tanto para o paciente quanto para
seu familiar ou cuidador.
Se a pessoa tem algum grau de deficincia visual ou motora e necessitar de insulina, oferecer um dispositivo apropriado ou
adaptado que possa ser utilizado com sucesso.
Recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resistente, com abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar latas metlicas, com tampa do tipo latas de
achocolatados e leite em p. Importante identificar essa embalagem com uma etiqueta onde deve estar escrito: material
biolgico ou contaminado antes de lev-la para a unidade de sade.
22

Guia de Referncia Rpida

Tratamento com insulina no diabetes tipo 2

A SMS distribui glicosmetros e suas respectivas fitas, lancetadores, lancetas e seringas para os pacientes em uso de insulina
em acompanhamento em uma das Unidades da Rede Municipal de Sade. Sua dispensao deve seguir o protocolo abaixo,
mas, a critrio clnico, podem ocorrer mudanas na dispensao, desde que justificadas em pronturio.
Crianas, adolescentes e gestantes: Fitas para 4 verificaes/dia, 1 lanceta/dia, 1 seringa/dia.
Adultos Tipo 1, Tipo 2, em uso de NPH e regular ou 3 doses/dia de NPH: Fitas para at 3 verificaes/dia, 1 lanceta/dia, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 2 doses de insulina NPH: A critrio mdico, fitas para 5 verificaes/semana, 1 lanceta/3 dias, 1
seringa/dia.
Adultos Tipo 2 em uso de 1 dose de insulina NPH: Fitas para 3 verificaes/semana, 1 lanceta/semana, 1 seringa/2 dias.

Diabetes Mellitus

Manejo do risco cardiovascular

Manejo do risco cardiovascular


Doena cardiovascular a complicao crnica mais frequente em pessoas com diabetes e a principal causa de
morte nessa populao.
As doenas isqumicas cardiovasculares ocorrem com maior frequncia e de forma mais precoce, e em mulheres
desaparece o fator protetor do gnero feminino.
Existem algumas particularidades das doenas cardiovasculares em pessoas com diabetes:
-- A angina e o infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica, devido presena de neuropatia autonmica
cardiovascular.
-- As manifestaes cerebrais da hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios.

Manejo do risco cardiovascular

-- A evoluo ps-infarto pior.


Algumas variveis especficas da histria natural do diabetes interferem no risco cardiovascular, motivo pelo qual
se recomenda usar a calculadora do UKPDS em vez do escore de Framingham (ver Guia de Referncia Rpida de
Preveno Cardiovascular).
O diabetes, embora aumente o risco cardiovascular, no o faz em nvel equivalente ao da doena coronariana.
Portanto, estatinas e antiplaquetrios no esto indicados de rotina para a preveno primria nessa populao.
As estatinas devem ser indicadas para preveno secundria em pessoas que j tiverem evento cardiovascular ou
para preveno primria em pessoas de alto risco (> 20%). O AAS deve ser reservado para aqueles com doena
cardiovascular clnica. Maiores detalhes sobre a prescrio de estatinas e AAS podem ser encontrados no Guia de
Preveno Cardiovascular.
A meta para o controle pressrico de 130 x 80 mmHg, e o antihipertensivo preferencial o inibidor da ECA. Para
maiores detalhes, ver Guia de Referncia Rpida de Hipertenso Arterial Sistmica.

Guia de Referncia Rpida

23

Nefropatia diabtica

Diabetes Mellitus

Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica inicia com microalbuminria e hipertenso, com aumento gradual da albuminria e posteriormente reduo
progressiva da filtrao glomerular.
Monitoramento

Investigaes
adicionais

Ao

Se confirmada a nefropatia diabtica,


Suspeitar de outras doenas
oferecer inibidor da ECA com aumento
renais que no nefropatia diagradual at sua dose mxima (a
btica e considerar investigao
menos que no tolerada). Monitorar
adicional /encaminhar, se albuo potssio para que permanea <
minria ou RAC aumentadas e:
6mEq/L. Se entre 6 e 6,5, reduzir a
Ausncia de retinopatia prodose de IECA e se > 6,5, encaminhar
gressiva ou se a retinopatia
para UPA.
no for significativa, ou
Se inibidores da ECA no forem tolera PA for particularmente elevados, substituir por ARA2.
da ou resistente ao tratamen Reforar o controle pressrico para
to, ou
assegurar PA <130/80 mmHg. Porm,
Macroalbuminria (albuminse dificuldade de controle, almejar alvo
ria 174mg/dL ou RAC 300
de 140x90mmHg. Reforar tambm
mg/g), mas sem alterao no
controle metablico, levando em conta
exame de urina prvio, ou
o alvo de HbA1c previamente discutido
com o paciente.
Hematria significativa, ou
Encaminhar ao nefrologista ou endocri TFG com piora rpida, ou
nologista com experincia em nefropa Paciente com multimorbidatia diabtica os pacientes com TFG <
des.
30 mL/min/1,73m2, macroalbuminria
ou perda rpida de funo renal.

RAC: relao albumina: creatinina urinria; ARA2: antagonista do receptor da angiotensina 2; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; PA: presso arterial; TFG: taxa de filtrao glomerular; ITU: infeco do trato urinrio ; DCE: depurao da creatinina endgena.
* Alternativamente, medir relao protena/creatinina (RPC) em amostra da primeira urina da manh e considerar proteinria se > 200mg/g.
** http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Na impossibilidade de acesso calculadora, pode ser estimada pela frmula:
TFG = [(140-idade (anos)) x peso (kg))/(72 x Creatinina) (x 0,85 se mulher).

24

Guia de Referncia Rpida

Nefropatia diabtica

Se alterao na albuminria ( 17mg/L) ou


na RAC ( 30 mg/g),
Medir a albumina ou a relao albumina:
na ausncia de procreatinina (RAC) na primeira amostra
teinria / ITU, repetir o
urinria da manh (ou em amostra aleateste mais duas vezes
tria, se necessrio).*
em at 3-6 meses.
Medir creatinina srica.
Microalbuminria
Estimar TFG, usando calculadora do
confirmada se ao meCKD-Epi**. Nas situaes abaixo, a TFG
nos 2 de 3 resultados
estimada no confivel, devendo-se
forem anormais em
solicitar DCE em urina de 24 horas:
um perodo de 3-6
-- Extremos de superfcie corporal
meses.
-- Dieta vegetariana, dieta rica em prote- Se TFG< 60 mL/
na, uso de suplementos de creatina.
min/1,73m, repetir a
-- Uso de frmacos que aumentem a
medida em 14 dias
creatinina srica (fenofibrato, trimetoe, se novamente alprima, cimetidina, ranitidina).
terado, em 3 meses.
-- Mudanas agudas na funo renal.
Considerar alterado
-- Doenas dos msculos esquelticos,
apenas se as 3
paraplegia, amputao.
medidas estiverem
-- Doena heptica grave.
alteradas.
Anualmente, mesmo na presena de
nefropatia diabtica estvel:

Interpretao

Diabetes Mellitus

Retinopatia diabtica

Retinopatia diabtica

Retinopatia diabtica
Incluir na discusso

Monitoramento

Investigaes adicionais

Embora a cegueira provocada pelo diabetes seja


pouco comum, o diabetes a principal causa de
cegueira adquirida aps a puberdade. Entretanto,
perda parcial da acuidade visual associada ao
diabetes muito mais comum.
A retinopatia diabtica em seus estgios iniciais
assintomtica, sendo necessria a realizao
de fundoscopia ou retinografia digital para o seu
diagnstico. Pode ser graduada em no proliferativa leve, moderada ou grave e em proliferativa.
Ela pode piorar na gestao ou na presena de
nefropatia.
Outra complicao tratvel do diabetes o edema
macular, que pode ocorrer em todos os estgios
da retinopatia diabtica.
Outras patologias oculares como catarata e glaucoma de ngulo aberto tambm so mais comuns
no diabetes.
Descompensao do diabetes tambm provoca
alteraes agudas dos ndices de refrao. Portanto, lentes corretivas s devem ser prescritas aps
se atingir o melhor controle glicmico possvel por
pelo menos 3 a 4 semanas.
Antes da consulta oftalmolgica, se for feita a dilatao de pupila, orientar das precaues se for dirigir.

Realizar ou encaminhar para a avaliao


oftalmolgica no
momento ou prximo
ao diagnstico.

Reviso de emergncia pelo oftalmologista em caso de:


Perda sbita da viso.
Rubeosis iridis (neovascularizao da ris).
Hemorragia pr-retiniana ou vtrea.
Descolamento de retina.

Se possvel, utilizar
retinografia digital
para avaliao retiniana, realizada por
equipe devidamente
capacitada.
Repetir avaliao
oftalmolgica anualmente, a menos
que novos achados
modifiquem essa
conduta.
Realizar testes de
acuidade visual como
parte da rotina dos
programas de vigilncia / rastreamento
oftalmolgico.

Caso o mdico de famlia esteja capacitado e disponha de


material para a realizao do exame de fundo de olho, poder pesquisar determinadas alteraes e referenciar para
reviso mais breve possvel pelo oftalmologista em caso de
neoformao vascular. Consultar o oftalmologista se:
Houver caractersticas de maculopatia, incluindo:
-- Exsudatos ou espessamento da retina dentro de um
disco ptico de dimetro do centro da fvea.
-- Grupo de exsudatos na mcula1.
-- Qualquer microaneurisma ou hemorragia dentro de um
disco ptico de dimetro do centro da fvea, se associado com uma acuidade visual de 6/12 ou pior.
Houver caractersticas da retinopatia pr-proliferativa (no
proliferativa) 2, incluindo:
-- Qualquer veia em rosrio.
-- Qualquer cruzamento venoso ou reduplicao.
-- Qualquer anormalidade microvascular intra-retiniana.
-- Manchas hemorrgicas.
Qualquer reduo inexplicvel da acuidade visual.

1. Mcula definida como um crculo centrado sobre a fvea, com um dimetro que a distncia entre a borda temporal do disco ptico e a fvea.
2. Se exsudatos algodonosos estiverem presentes, olhar cuidadosamente para estes achados; exsudatos algodonosos por si s no definem retinopatia pr-proliferativa.
Guia de Referncia Rpida

25

Diabetes Mellitus

Neuropatia diabtica

Neuropatia diabtica
Aspectos gerais
Incluir na discusso

Monitoramento

O diabetes est associado a leso de fibras nervosas sensoriais, motoras e/


ou autonmicas, caracterizando a neuropatia diabtica, que pode variar de
assintomtica at fisicamente incapacitante.

Pesquisar anualmente sintomas de


neuropatia, como dor, parestesias,
fraqueza muscular, insensibilidade
nas extremidades, tonturas posturais,
diminuio ou perda dos sinais de alarme
na hipoglicemia, diarreias frequentes,
nuseas, vmitos, disfuno sexual e de
esfncteres.

Pode se apresentar de duas formas principais: polineuropatia sensrio-motorasimtrica e neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e
geniturinria). Na primeira, a dor e parestesia, quando presentes, so mais
frequentemente distais, afetando rea em forma de bota e/ou luva (ps e mos).
Uma vez diagnosticada, no h intervenes especficas que melhorem o curso
clnico, mas a identificao precoce de alteraes sensitivas nos ps pode levar a
intervenes que previnem lcera e amputao (ver captulo sobre P Diabtico).
O controle glicmico intensivo parece reduzir a progresso, mas as evidncias
so fracas. O tratamento geralmente sintomtico.

Os testes neurolgicos incluem a


avaliao da sensibilidade, pesquisa
dos reflexos tendinosos e medida da
frequncia cardaca e da presso arterial
(deitado e em p).

O tratamento do quadro doloroso pode incluir:


Analgsicos, preferencialmente paracetamol;
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina ou nortriptilina). Devem ser iniciados com baixas doses (25 mg) aumentando a dose
at a resposta teraputica ou efeitos colaterais limitantes. Ateno para a possibilidade de exacerbao da disfuno autonmica;
Anticonvulsivantes, como a carbamazepina, cido valprico ou gabapentina;
Outros mtodos como a acupuntura.
26

Guia de Referncia Rpida

Neuropatia diabtica

Manejo da dor neuroptica

Neuropatia diabtica

Diabetes Mellitus

Abordagem das disfunes autonmicas


O tratamento das alteraes autonmicas tambm sintomtico, visando melhoria na qualidade de vida do paciente e no
influenciando na histria natural da complicao.
Deve-se considerar que pacientes com quadro de disfuno autonmica apresentam maior risco cirrgico. A abordagem das
disfunes autonmicas resumida na tabela abaixo.

Tipo

Sinais

Ao

Investigaes adicionais

Cardaca

Taquicardia de
repouso (> 100bpm).

Evitar medicamentos que agravem a


hipotenso postural, como antidepressivos
tricclicos e fenotiazinas. Reavaliar a
posologia dos anti-hipertensivos.

Se hipotenso postural muito


sintomtica ou refratria s
medidas descritas, considerar
encaminhamento ao
cardiologista.

Neuropatia diabtica

Hipotenso postural
(queda da PAS
>20mmHg).

Gastroparesia
ou outras
alteraes
do trato
gastrintestinal

Elevao da cabeceira e meias elsticas para


hipotenso postural.

Controle irregular da
glicemia (devido
gastroparesia).

Considerar suspender metformina ou outras


medicaes que possam estar causando o
quadro.

Vmitos ou
empachamento/
estufamento gstrico
inexplicvel.

Considerar teste teraputico com


metoclopramida ou domperidona se
gastroparesia. Se constipao, considerar
aumentar fibras na dieta, instituir laxativo
osmtico, como hidrxido de magnsio, ou
supositrio de glicerina.

Quadro de diarreia,
principalmente
noite, ou
constipao.

Guia de Referncia Rpida

Se diarreia prolongada, considerar


supercrescimento bacteriano e tratamento
antibitico especfico ou iniciar loperamida.

O diagnstico de excluso,
ento devem ser investigadas
outras causas, como intolerncia
metformina, leses no trato
gastrintestinal e m-absoro.
Considerar encaminhamento
para servios especializados, se:
-- Houver dvida quanto ao
diagnstico diferencial, ou
-- Vmitos, constipao ou
diarreia persistentes ou graves.

27

Neuropatia diabtica

Diabetes Mellitus

Tipo

Sinais

Ao

Investigaes adicionais

Bexiga neurognica

Reteno urinria,
incontinncia
urinria, infeces
urinrias de
repetio.

Orientar manobras regulares de


esvaziamento completo da bexiga,
como a de Crede, que consiste em
colocar as mos logo abaixo da rea
umbilical e pression-las firmemente
para baixo, repetindo quantas vezes
forem necessrias (em geral at 6-7
vezes). Pode ser necessrio cateterismo
intermitente.

Diagnstico confirmado pela


demonstrao de resduo vesical
(por USG ou sondagem vesical)
aps mico espontnea.

Em homens,
disfuno ertil
e ejaculao
retrgrada.

Abordar fatores contribuintes e opes de


tratamento.

Se o inibidor da fosfodiesterase-5
for ineficaz, discutir o passo
seguinte e referenciar, caso
necessrio, para tratamento
clnico especializado, cirurgia e
apoio psicolgico.

Disfunes sexuais

Em mulheres,
dispareunia e
reduo da libido.

Na presena de disfuno ertil, se no


houver contraindicaes, oferecer um
inibidor da fosfodiesterase-5 (sildenafil).
Em caso de dispareunia, realizar
exame ginecolgico para avaliar outras
possveis causas e considerar prescrever
lubrificante hidrossolvel.

Se refratrio s medidas
descritas, considerar
encaminhamento ao urologista.

Considerar encaminhamento
ao urologista se ejaculao
retrgrada.

Neuropatia diabtica

28

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

P diabtico

P diabtico
Epidemiologia
O p diabtico representa uma das mais mutilantes complicaes crnicas do diabetes, com elevado impacto social
e econmico em todo o mundo. Estima-se que 15% dos diabticos apresentaro lceras nos membros inferiores em
algum momento na evoluo de sua doena e 85% das amputaes das extremidades inferiores relacionadas ao
diabetes so precedidas de uma ulcerao nos ps, sendo os seus principais fatores de risco a neuropatia perifrica,
as deformidades no p e os traumatismos.
A frequncia de amputao no traumtica 10 vezes maior em diabticos que no diabticos, sendo que as taxas
aumentam com a idade e so maiores no sexo masculino. Os diferentes estudos tm demonstrado que de 6% a 30%
dos pacientes que sofrem uma primeira amputao necessitaro de uma segunda amputao nos prximos 1 a 3
anos. Alm disso, a mortalidade ps-amputao elevada relatando-se frequncias de 39% a 68% em 5 anos, notadamente por doena cardiovascular ou renal.
A maior parte das lceras passvel de tratamento em nvel ambulatorial, e a maioria dos problemas relacionados ao
p diabtico passvel de preveno atravs de medidas simples como a educao do paciente e seus familiares,
bem como a conscientizao da equipe de sade no sentido de reconhecer o p de risco e intervir precocemente em
caso de leses.

P diabtico

Conceito
Infeco, ulcerao e/ou destruio dos tecidos profundos, associados a anormalidades neurolgicas e a vrios graus de doena
vascular perifrica nos membros inferiores de pessoas com diabetes.

Guia de Referncia Rpida

29

P diabtico

Diabetes Mellitus

Patognese
Trs fatores predispem ao dano tecidual do p diabtico:
Neuropatia (somtica e autonmica)
Vasculopatia perifrica
Infeco, que frequentemente aparece como complicao das duas condies acima, tendo muitas vezes como
porta de entrada as fissuras e as micoses interdigitais.
Na neuropatia somtica h reduo ou perda da sensibilidade para tato, dor e temperatura, facilitando traumas locais causados por sapatos apertados, escalda ps, bolsa de gua quente, etc.
A perda da propriocepo leva a alteraes da estrutura articular que culminam em deformidades e alteraes nos pontos de
presso dos ps. Como consequncia, formam-se calosidades que podem se romper levando ao aparecimento de lceras.
Na neuropatia autonmica h reduo da sudorese com tendncia ao ressecamento cutneo, podendo resultar em fissuras
e rachaduras que podem ser portas de entradas para infeces.
O comprometimento vascular pela aterosclerose resulta em reduo do fluxo sanguneo para o p com sinais e sintomas
variveis de isquemia.
A maior parte das lceras em diabticos neuroptica ou neuroisqumica; menos de 20% so puramente isqumicas.
Apesar de a neuropatia e a isquemia serem os principais fatores causais das ulceraes e amputaes em diabticos, em
geral necessrio a atuao de um fator ambiental, como sapatos apertados, traumas ou queimaduras para causar a leso.

Devido s alteraes vasculares locais, a resposta inflamatria pode estar comprometida.


Muitas vezes, as leses no so identificadas pelos pacientes por longos perodos evoluindo para comprometimento de
tecidos profundos chegando a osteomielite, gangrena e necessidade de amputao.
30

Guia de Referncia Rpida

P diabtico

As infeces no p diabtico podem ser de origem polimicrobiana (fngicas e bacterianas). Nas infeces superficiais
predominam os germes Gram positivos (S. aureus e S. epidermidis) enquanto que nas leses mais profundas ocorre uma
predominncia de Gram negativos (Proteus, E. coli, Pseudomonas) e germes anaerbicos.

Diabetes Mellitus

P diabtico

A avaliao do grau de risco dos ps deve ser realizada no diagnstico ou na primeira consulta e deve consistir de:
Pesquisa da sensibilidade ttil com o monofilamento de 10g (podendo ser complementada com a avaliao da
sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz);
Avaliao de outros sinais e sintomas de neuropatia (histria de dor em queimao ou parestesias, pele seca ou
com rachaduras, calosidades, veias dilatadas);
Palpao dos pulsos pediosos e tibial posterior;
Avaliao da presena de outros sinais e sintomas de vasculopatia (dor tipo claudicao ou dor isqumica em
repouso, pele fria, plida ou ciantica);
Avaliao da presena de lceras ou histria de lcera prvia;
Avaliao da presena de proeminncias sseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades (cabeas dos
metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar)
Avaliao da presena de amputaes prvias;
Avaliao de micoses nas unhas e pele.

Apresentao clnica

P diabtico

P neuroptico
Tem pulsos palpveis, temperatura normal, colorao da pele normal ou avermelhada, podendo observar-se veias distendidas
sobre o p quando em repouso. A sensibilidade est diminuda e os reflexos profundos ausentes, a pele ressecada podendo
haver rachaduras. H perda da musculatura interssea e alteraes articulares, ocasionando dedos em garras, queda das cabeas dos metatarsos e outras deformidades. Nos pontos de alta presso na regio plantar em geral existem calosidades (a lcera
neuroptica em geral ocorre em um destes pontos).
Guia de Referncia Rpida

31

Diabetes Mellitus

P diabtico

O p quente com comprometimento neurolgico to perigoso quanto o p frio


A avaliao da presena ou ausncia da sensibilidade protetora pode ser pesquisada utilizando-se o monofilamento
de 10g, conforme instrues abaixo:
Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e
perder o medo.
Pedir que o paciente no olhe para o local a ser testado e que responda SIM cada vez que perceber o contato com
o monofilamento (no perguntar se ele sente para no induzi-lo).
Aplicar o monofilamento perpendicular superfcie da pele, sem que a pessoa examinada veja o momento do
toque; com um movimento suave encoste-o na pele e faa-o curvar-se.
No use movimentos bruscos. Se o filamento escorregar para o lado desconsidere a resposta e teste novamente
neste local mais tarde.
Use uma sequncia ao acaso para os locais de teste para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o
filamento ser aplicado.
Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou hiperceratticas, teste ao lado das mesmas e no sobre elas.
Se o paciente no responder aplicao do filamento em um determinado local, continue a seqncia randmica
e volte posteriormente quele local para confirmar.
Anote o resultado segundo a percepo do filamento nos locais testados (sim ou no).

recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas aps examinar 10 pacientes para que
mantenha a tenso de 10g. Importante principalmente nas atividades com grupo.
A vida til do monofilamento em geral de 18 meses.
32

Guia de Referncia Rpida

P diabtico

Conserve o filamento protegido, cuidando para que no amasse ou quebre. Se necessrio, limpe-o com soluo
de hipoclorito de sdio a 1:10.

Diabetes Mellitus

P diabtico

Tcnica de aplicao do monofilamento e pontos que devem ser testados

Locais de teste
1o, 3o e 5o metatarsos

Aplicao do monofilamento

P diabtico

P isqumico
A pele fria, sem pelos e plida, podendo chegar cianose. Os pulsos so diminudos ou ausentes. A dor a princpio ocorre
ao caminhar (claudicao), podendo chegar a dor em repouso que piora com a elevao dos membros (em estgios mais avanados). As lceras ocorrem preferencialmente em regies marginais do p, submetidas presso contnua (ex.: sapatos apertados), podendo evoluir para isquemia e gangrena digital. Pacientes nefropatas com calcificao extensa na mdia dos vasos dos
ps e dedos so especialmente suscetveis a lceras e gangrenas.

Guia de Referncia Rpida

33

Diabetes Mellitus

P diabtico

Diferenas no exame fsico entre as alteraes isqumicas e neuropticas

Colorao

Isqumico

Neuroptico

Plido ou ciantico

Normal ou avermelhado no caso de vasodilatao


por auto simpatectomia

Rubor quando pendente em casos de grave


comprometimento

Pele

Ausncia ou reduo de pelos

Unhas

Atrficas, grossas com sulcos (observar a presena de infeco fngica em unhas e entre os dedos)

Deformidade

Ausente

Podem estar presentes (p cavus, cabeas dos


metatarsos proeminentes, halux varus ou valgus)

Temperatura

Diminuda

Normal ou aumentada

Pulsos

Diminudos ou ausentes

Presentes

Sensibilidade

Presente

Diminuda ou ausente

Queixas

Dor tipo claudicao evoluindo para dor em


repouso que piora com a elevao do membro
inferior

Parestesias, anestesia, dor tipo queimao ou


lancinante.

lceras

Em geral nas regies marginais e dedos

Em geral plantar (mal perfurante)

Seca, com fissuras e/ou calosidades plantares

P diabtico

34

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

P diabtico

Categorias de risco e conduta

P diabtico

(adaptada da SBACV 2001 e da classificao de Wagner)

Categorias
de Risco

Sensibilidade

Deformidade/
Hiperceratose

lcera

Conduta

Grau 0

Presente

Ausente

Ausente

Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou


anual.

Grau 1

Ausente

Ausente

Ausente

Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses.

Grau 2

Ausente

Presente

Ausente

Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.


Encaminhamento para Terapia Ocupacional.*

Grau 3

Ausente

Presente ou
Ausente

Cicatrizada

Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses.


Encaminhamento para Terapia Ocupacional.*

Grau 3 a

lcera superficial com ou sem infeco superficial

Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houver


evidncia de isquemia, encaminhamento cirurgia vascular.**

Grau 3 b

lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o


osso

Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no


mximo 48h.**

Grau 3 c

Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite,


sinovite, osteomielite)

Internao imediata.

Grau 3 d

Necrose ou gangrena localizada

Encaminhamento cirurgia vascular, marcao em no


mximo 48h.** No caso de gangrena avaliar indicao de
internao imediata.

Grau 3 e

Necrose ou gangrena extensa

Internao imediata.

* Todas as reas programticas possuem pelo menos uma unidade com terapeuta ocupacional para essa avaliao.
** A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato. Todos os pacientes com
suspeita de isquemia devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores. Claudicao limitante e dor em
repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser em no mximo 48h.
Guia de Referncia Rpida

35

P diabtico

Diabetes Mellitus

Conduta na APS frente s alteraes encontradas


Em presena de micoses ungueais ou cutneas, o paciente deve receber tratamento especfico.
O tratamento de calosidades e deformidades ungueais s pode ser realizado por profissionais devidamente treinados.
Em presena de lceras ativas, deve-se proceder avaliao da profundidade da leso, da presena de infeco, da
profundidade de acometimento da mesma e da presena de necrose ou gangrena.
lceras superficiais podem ser tratadas ambulatorialmente, desde que haja suporte adequado e possibilidade de
reviso diria, sendo indicados curativos, antibiticos e desbridamentos, de acordo com cada caso.
Todas as unidades de sade da SMS/RJ disponibilizam as coberturas necessrias para o tratamento de feridas; informaes mais detalhadas esto disponveis no Protocolo de Curativos em lceras Crnicas de Membros Inferiores da
SMS-RJ.
Na presena de infeces leves (lcera superficial, com celulite < 2cm ao redor da lcera, sem suspeita de osteomielite e sem comprometimento sistmico), recomenda-se a utilizao de antibiticos orais com cobertura contra organismos Gram positivos e podem ser utilizados os seguintes antibiticos orais: amoxicilina + clavulanato (500mg + 125mg,
a cada 8 horas), cefalexina (500mg, a cada 6 horas) ou clindamicina (300mg, a cada 8 horas) por 7 a 14 semanas.
Para infeces moderadas, a antibioticoterapia oral deve cobrir germes Gram positivos e Gram negativos, incluindo
germes anaerbios, devendo-se optar por associaes de fluorquinolonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + Clindamicina, ou tratamento injetvel com Ceftriaxona. A durao do tratamento, nesses casos, deve ser de 14 a 21 dias.
O paciente deve ser encaminhado para avaliao especializada de urgncia e/ou internao na presena de:
lceras profundas com suspeita de comprometimento sseo ou articular.
Isquemia crtica, necroses e gangrenas.
Febre ou condies sistmicas desfavorveis.
Celulite > 2cm ao redor da lcera.
Quando o paciente no tem condies de realizar tratamento domiciliar adequado.
36

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus

Diabetes Gestacional
O diabetes na gravidez uma categoria ampla que inclui o diabetes prvio gestao e o diabetes gestacional, que uma elevao da glicemia, detectada entre a 24 e 28 semana de gestao e que est associado a desfechos gestacionais adversos,
como macrossomia, distcia de ombro e pr eclmpsia.
Toda mulher com diabetes tipo I ou tipo II, em idade frtil, deve receber aconselhamento pr-concepcional, com mtodo contraceptivo eficaz e, se houver planos de engravidar, suplementao com cido flico, adequao do controle metablico (Hb
A1C<7%) e avaliao de complicaes diabticas (retinopatia e nefropatia). Em caso de gestao j confirmada, ela deve ser
encaminhada ao pr natal de risco.
Atualmente novos estudos indicam a necessidade de rever os exames para rastreamento do diabetes gestacional bem como os
pontos de corte para o diagnstico do diabetes gestacional, porm, neste guia optou-se por no utilizar os novos critrios visto
que as evidncias ainda so insuficientes.
O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificao dos fatores de risco. Realizar a glicemia plasmtica de
jejum na 1 consulta pr-natal, preferencialmente at a 20 semana de gestao.
Devem ser considerados como fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes no curso da gestao:

Antecedente pessoal de Diabetes Gestacional;

IMC maior ou igual 25 kg/m;

Histria familiar de diabetes (parentes de 1 grau);

Idade materna maior ou igual a 35 anos;

Macrossomia ou polihidrmnio em gestao


anterior;

Sndrome dos ovrios policsticos;

bito fetal sem causa aparente em gestao


anterior;

Hipertenso essencial ou relacionada gravidez;

Histria de intolerncia glicose;

Malformao fetal em gestao anterior;

Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides,


diurticos tiazdicos)

Guia de Referncia Rpida

37

Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus

Devem ser considerados fatores da risco na gravidez atual, em qualquer momento:


Ganho ponderal excessivo durante a gravidez;

Suspeita clnica ou ultrassonogrfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrmnio.

Na ausncia de fatores de risco e glicemia de jejum menor ou igual a 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se
repetir a glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao.
Se a glicemia de jejum, em qualquer momento da gestao, estiver entre 85 mg/dl e 125 mg/dl ou a gestante apresentar qualquer fator de risco para diabetes, devemos considerar rastreamento positivo. Neste caso, deve-se realizar o Teste de Oral de
Tolerncia a Glicose TOTG. As gestantes com rastreamento positivo, devem ser submetidas confirmao diagnstica com
TOTG aps ingesto de 75g de glicose anidra em 250300ml de gua, depois de um perodo de jejum entre 814 horas. A
glicose plasmtica determinada em jejum, aps 1 hora e aps 2 horas, conforme fluxograma.

Os valores de referncia so:


Jejum - 95 mg/dl;

1 hora - 180 mg/dl e

2 horas - 155mg/dl.

Os achados de uma ou duas glicemias alteradas confirmam o diagnstico de diabetes na gestao.


Se a glicemia de jejum for maior que 125mg/dL, deve-se repetir o exame imediatamente com jejum de 8 - 12 horas. Duas
glicemias de jejum maiores que 125mg/dl confirmam o diagnstico de Diabetes Mellitus. A aferio de glicemia 200 mg/dl em
qualquer horrio tambm indicativo de diabetes. Nesses casos, no necessria a realizao do TOTG. Neste caso considerar
a possibilidade de diabetes pr gestacional. Essas gestantes devem ser encaminhadas para o Pr Natal de Risco, via Sistema
de Regulao de Vagas - SISREG. Esta regulao deve ser feita na categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.
38

Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Diabetes Gestacional

Desdobramentos do rastreio:

Gestantes com uma nica glicemia alterada no TOTG:

Permanecer no Pr Natal de risco habitual da Ateno Primria e serem orientadas quanto ao inicio de dieta (pg. 41),
atividade fsica (20 a 30 min de caminhada, 3 vezes/semana) e com monitorizao da glicemia capilar.
Nestes casos, sugerimos que a monitorizao da glicemia capilar seja 2 vezes ao dia, em jejum e 1 hora aps umas
das refeies (caf, almoo ou jantar).
Os valores considerados satisfatrios para o controle so:
Jejum: < 95 mg/dl e
1 hora aps a refeio: < 140 mg/dl.
Reavaliar em 15 dias; caso a gestante apresente glicemias alteradas mesmo aps a instituio de dieta adequada, est
indicada a insulinoterapia e neste caso deve ser referenciada para o Pr Natal de Risco, via Sistema de Regulao
de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG, onde a
medicao ser iniciada. Caso a gestante permanea com o mapa de registro de valores de glicemia capilar dentro das
metas mencionadas, mant-la na Ateno Primria seguindo as mesmas orientaes.

Gestantes com duas glicemias alteradas no TOTG:

Referenciar ao Pr natal de Risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.

Gestantes com glicemia 125mg/dl (de jejum, em duas amostras) ou 200mg/dl (em qualquer horrio):

Encaminhar para o Pr Natal de risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.
Gestantes j com diagnstico prvio de Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2:
Encaminhar para o Pr Natal de risco, via Sistema de Regulao de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na
categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG. As que estiverem em uso de hipoglicemiantes orais devem ter
esta medicao suspensa e ser prescrita a insulina NPH na dose de 0,5 UI kg/dia, via subcutnea. Aplicar 2/3 da dose
diria no jejum e 1/3 da dose diria antes do jantar.
Guia de Referncia Rpida

39

Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus

Fluxo de Diabetes Gestacional


Recomenda-se o rastreamento de todas as gestantes com glicemia de jejum na primeira consulta, de preferncia at a 20
semana

Glicemia de jejum

85mg/dl

> 85mg/dl e 125 mg/dl ou

> 125 mg/dl, confirmado em

presena de qualquer fator

outra amostra

de risco

OU
glicemia 200 mg/dl em

Rastreamento negativo

Rastreamento positivo

qualquer horrio

Diabetes

Repetir Glicemia de jejum entre a


24 e 28 semana e reclassificar a

Confirmao diagnstica com TOTG*


Pr Natal de Alto Risco

partir dos resultados

Acompanhar na APS
(detalhes no texto)

40

Uma glicemia

Duas glicemias

alterada no TOTG

alteradas no TOTG

Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional

*As gestantes com rastreamento positivo


realizam o teste de tolerncia aps ingesto de
75g de glicose anidra em 250-300ml de gua,
depois de um perodo de jejum entre 8-14 horas.
A glicose plasmtica determinada em jejum,
aps 1 hora e aps 2 horas. Os valores de
referncia so: jejum - 95 mg/dl; 1 hora - 180
mg/dl e 2 horas - 155 mg/dl.
Guia de Referncia Rpida

Diabetes Mellitus

Diabetes Gestacional

Freqncia de consultas de pr natal para gestantes com DMG controlada com dieta:
Mulheres com diagnstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas com consultas a cada duas semanas.
A partir das 34 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover cuidados especficos para sua identificao e manejo.
Acompanhamento ps parto:
A maioria das mulheres apresenta normalizao das glicemias nos primeiros dias aps o parto. Em torno de 15 a 50% das
mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerncia glicose aps a gestao. Deve-se repetir o TOTG em 6 semanas e
reclassificar a purpera de acordo com os critrios diagnsticos para diabetes fora da gestao.
Planejamento Reprodutivo:
Alm do acompanhamento do Diabetes de extrema importncia que a purpera seja orientada quanto aos possveis mtodos
contraceptivos.
Para obter o Critrios de elegibilidade clnica para uso de contraceptivo, acesse a pgina de Protocolos Clnicos na plataforma
SUBPAV (www.subpav.org).

Guia de Referncia Rpida

41

Diabetes Mellitus

Diabetes Gestacional

Sugestes para dieta bsica para Diabetes:

A cada dia fazer 3 refeies principais (caf da manh, almoo e jantar) e 3 pequenas refeies dirias (colao, lanche da tarde e ceia).
Caf da manh: caf com leite ou leite puro ou ch, 2 fatias de po integral, 2 fatias de queijo magro, 1 poro de fruta.
Colao: 1 poro de fruta.
Almoo e jantar: do prato de carne magra (bovina, frango ou peixe); do prato de arroz com feijo (em mdia duas colheres
cheias de cada) e a restante do prato preencher com folhas e legumes.
Lanche da tarde: 2 pores de fruta ou sanduiche com queijo magro.
Ceia: ch com 1 poro de fruta.

Orientaes gerais:

42

Mastigar bem os alimentos.

No pular refeies.

Evitar lquidos durante as grandes refeies. O ideal ingerir lquidos 30 minutos antes ou aps as refeies.

Evitar consumir doces, massas, acar, mel, bolos, balas, biscoitos recheados e refrigerantes.

Evitar misturar arroz com batata ou macarro. Escolha sempre um destes itens.

Prefira cereais integrais ao invs de refinados. Ou seja, melhor usar pes, arroz e biscoitos integrais.

Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral.

Evitar salgadinho, pizza, hambrgueres etc.

Comer vontade verduras (folhas em geral) e legumes.

Preferir leite desnatado e queijos como minas, ricota, cottage ou requeijo light.

possvel utilizar adoantes artificiais (sacarina, acessulfame-K, sucralose ou stvia) com moderao.

Guia de Referncia Rpida

Anexos

Diabetes Mellitus

Anexos
Locais de aplicao da Insulina
Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo

Abdmen: regies laterais direita e esquerda, distantes 4 a 6 cm


da cicatriz umbilical.
Coxas: face anterior e lateral externa. Em adultos, compreende
a regio entre 12 e 15 cm abaixo do grande tracnter e de 9 a
12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura. Em
crianas, a regio a mesma, repeitando-se a proporcionalidade
corporal.
Braos: face posterior.
Glteo: quadrante superior lateral externo da regio gltea.

BRAOS
(parte externa
e superior)

Saber realizar corretamente o rodzio nos locais de aplicao muito


importante para prevenir lipodistrofia e garantir melhor absoro.

COXAS
(parte anterior
e lateral)

Devem-se esgotar as possibilidades de aplicao em uma mesma


regio, distanciando as aplicaes em aproximadamente 2cm uma
da outra. O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade
importante na absoro, dificultando o controle glicmico.

REGIO
ABDOMINAL

A cada regio atribui-se uma velocidade de absoro, sendo maior


no abdmen, seguido dos braos, coxas e ndegas.

REGIO GLTEA

Anexos

Frente

Guia de Referncia Rpida

Costas

A prtica de exerccio fsico aumenta o fluxo sanguneo e, consequentemente, a absoro torna-se mais rpida; portanto no aconselhvel aplicar insulina, nesse perodo, na regio do corpo que ser
mais utilizada durante o exerccio.
A escolha do local de aplicao, assim como a devida orientao do
rodzio, contribui positivamente para a absoro da insulina, devendo ser discutida e acordada com o paciente.
43

Anexos

Diabetes Mellitus

Conservao de Insulinas
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que se garantam suas propriedades farmacolgicas.
Recomendaes:
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2C).
Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc.
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras e o local mais adequado a prateleira prxima gaveta de legumes,
pois as prateleiras e gavetas prximas ao freezer, podem expr a insulina a temperaturas inferiores a 2C, ocasionando congelamento e perda de efeito. A porta da geladeira tambm no indicada para seu armazenamento, j que as frequentes
aberturas de porta causam grande mobilidade no frasco e variao da temperatura da insulina, podendo danific-la.
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms porque, aps esse
perodo, a insulina perde sua potncia.. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto
do filtro de gua.
No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos.
Situaes especiais
Em caso de viagens, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no
tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de
insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio.

44

Guia de Referncia Rpida

Anexos

Em casos de armazenagem de estoques maiores de insulina, como em unidades de sade, o responsvel pelo controle de distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).

Diabetes Mellitus

Anexos

Transporte de Insulinas
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas.
Recomendaes:







Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C).


Usar embalagem comum e sempre como bagagem de mo.
Nunca expor a insulina ao sol, diretamente.
No congelar o produto.
No transportar a insulina com gelo seco.
No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento trmico.
Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino.
Em viagem de avio, colocar embaixo do banco; no despachar com a bagagem, pois a baixa temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina.
Nunca deixar a insulina em porta-luvas, bagageiro de carro ou nibus.
Ateno: Uma vez aberto o frasco de insulina ou refil das canetas, s utilizar no mximo no perodo de 30 dias.

Aplicao da Insulina
Antes de se iniciar a preparao da injeo, as mos devem ser bem lavadas. O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente
entre as mos para mistur-la, antes de aspirar seu contedo. Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a
insulina regular para que o frasco no se contamine com a insulina NPH.
1. Escolher o local para aplicar a insulina.

Anexos

No necessrio limpar o local de aplicao com lcool;


importante mudar sistematicamente o local de aplicao de insulina de modo a
manter uma distncia mnima de 1,5 cm entre cada injeo.
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Diabetes Mellitus

2. Fazer uma prega na pele onde voc ir aplicar a insulina.


O local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida
completamente, em ngulo de 90 graus;
Em crianas ou indivduos muito magros esta tcnica pode resultar em aplicao
intramuscular, com absoro mais rpida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar
agulhas mais curtas ou ngulo de 45 graus.

3. Ao iniciar aplicao de insulina, no necessrio puxar o mbolo para verificar a


presena de sangue.

4. Injetar a insulina, empurrando o mbolo at o final.


Esperar cinco segundos aps a aplicao antes de se retirar a agulha do subcutneo,
para garantir injeo de toda a dose de insulina.

Reutilizao de seringas descartveis

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De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para a aplicao de insulina no devem ser
reutilizadas. Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do
conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com
a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de aplicao fundamental para
proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Segundo o Caderno de Ateno Bsica
- n. 36/2013 as seringas podem ser reutilizadas por at 08 aplicaes, se utilizadas sempre pela mesma pessoa. Pelo protocolo
atual da SMS/RJ, a reutilizao chega no mximo a 3 vezes, desde que seja utilizada pela mesma pessoa. . Optando-se pela
reutilizao, a agulha da seringa deve ser protegida com a tampa apropriada e podem ser guardadas em temperatura ambiente.
No se recomenda higienizao da agulha com lcool.

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Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos:


ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao;
o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com
segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao
mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com
alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne mais dolorosa.

Como descartar seringas e lancetas usadas na aplicao de insulina no domiclio


A regra nmero um no descartar as agulhas, seringas e lancetas no lixo domiciliar. Uma das razes que os prprios usurios, outras pessoas que convivem na mesma casa, ou mesmo, os coletores de lixo, podem se machucar. A outra razo que,
como o material prfuro-cortante esteve em contato com sangue humano, existe a possibilidade de transmisso de doenas,
entre elas a AIDS e hepatite. Devemos coloc-las em um recipiente especialmente projetado para o descarte de objetos prfurocortantes. So recomendados caixas de plstico ou papelo bastante resistentes, seladas e com uma nica abertura na parte
superior, para que possamos colocar esses materiais, sem conseguir retir-los posteriormente.

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Devemos deix-la em um local da casa que esteja fora do alcance das crianas. Cada caixa pode ser utilizada at que fique
totalmente cheia, o que ser indicado por uma linha de marcao. Assim que essa linha for ultrapassada, hora de substituir a
caixa por outra. Quando a caixa estiver cheia, apesar de ser segura, no devemos jog-la no lixo domstico. Sendo um material
prfuro-cortante, devemos encaminh-la a uma instituio de sade, de onde ser coletada por empresas especializadas que se
encarregam da coleta de resduos patolgicos e destruio por incinerao.
Caso no seja possvel adquirir este tipo de recipiente, recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plstico resistente com abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de amaciante de roupa. Outra opo utilizar
latas metlicas com tampa do tipo latas de achocolatados e leite em p. Importante identificar essa embalagem com uma etiqueta
onde deve ser escrito: material biolgico ou contaminado antes de lev-la para unidade de sade.

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Formato: 21 x 14,8cm | Tipografia: Arial, Times


Papel: Couch 90g (miolo), Supremo Duo Design 300g (capa)

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permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

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