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Fibrilao Atrial No Ps operatrio de Cirurgia Cardaca

Dalmo A. R. Moreira
-Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia Cardaca e Eletrocardiografia, Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia
-Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Professor Pleno de Ps Graduao em Cardiologia do Programa Medicina/Tecnologia
e Interveno em Cardiologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-Universidade
de So Paulo
-Professor Titular da Disciplina de Fisiologia Humana da Faculdade de Medicina de
Itajub.

Introduo

A fibrilao atrial a taquiarritmia mais comum no ps-operatrio de cirurgia cardaca,


ocorrendo na maioria das vezes, nos primeiros dois ou trs dias (figura 1). Numa anlise de
570 pacientes submetidos a revascularizao miocrdica, Aranki e cols. demonstraram a
incidncia de 33% nos pacientes operados1. A frequncia com que arritmia surge pode
depender do tipo de cirurgia envolvida, ou seja, de 30% aps a revascularizao miocrdica,
30 a 40% aps cirurgia valvar e de at 40 a 60% em cirurgias combinadas2. A incidncia tem
aumentado nas ltimas dcadas pois a faixa etria da populao que vem se submetendo a
cirurgia cardaca aumentou3 .

A fibrilao atrial costuma apresentar-se em episdios transitrios repetitivos (principalmente


nas primeiras 48 horas) ou em crises de longa durao que dificilmente revertem
espontaneamente antes da alta hospitalar, particularmente aquelas que se manifestam
tardiamente (> 48 h aps a cirurgia). As repercusses clnicas variam com a frequncia
cardaca e o estado da funo ventricular. Frequncias cardacas elevadas so geralmente
mal

toleradas

por

pacientes

com

disfuno

ventricular,

causando

instabilidade

hemodinmica, retardando a evoluo ps-operatria. Em outros casos, a arritmia se instala


sem que qualquer modificao do quadro clnico seja observada.

Figura 1 - Derivao eletrocardiogrfica (parte superior) obtida de monitor cardaco


simultaneamente ao eletrograma epicrdico bipolar do trio direito (parte inferior) durante
episdio de fibrilao atrial em ps-operatrio de revascularizao miocrdica. Observe a
desorganizao total da atividade eltrica atrial no eletrograma epicrdico, caracterstica
dessa arritmia, concomitante ao registro da irregularidade do intervalo RR.

O risco de tromboembolismo perifrico uma complicao bem conhecida da fibrilao atrial


aps a cirurgia, principalmente nos pacientes com escore CHADS2>2. Em pacientes
revascularizados, o risco de acidente vascular cerebral varia entre 1 e 6% dos casos4,5.
Pacientes com dficit neurolgico prvio, insuficincia cardaca, trios muito dilatados ou
com sopro carotdeo so os que apresentam maior risco.

So vrios os mecanismos envolvidos na gnese da fibrilao atrial no ps-operatrio e


vrios fatores de risco potencialmente identificveis fazem parte deste quadro. Para se evitar
a arritmia e suas complicaes, que retardam a recuperao ps-operatria e aumentam o

risco de morbi-mortalidade com consequncias scio-econmicas desfavorveis, que so


fundamentais que medidas preventivas sejam tomadas para evitar o seu surgimento. Neste

captulo sero abordados os mais recentes achados sobre a preveno e tratamento da


fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca.

Importncia da fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca

Definitivamente, j se demonstrou que o surgimento de fibrilao atrial aps a cirurgia,


prolonga o tempo de internao hospitalar6. As consequncias disso esto relacionadas ao
maior risco de infeco hospitalar, retardo na recuperao cirrgica, descompensao
hemodinmica, alm, obviamente de maiores custos do tratamento. A tabela 1 traz as
principais consequncias relacionadas ao surgimento desta arritmia em comparao aos
pacientes sem arritmia.

Tabela 1 Complicaes relacionadas ao surgimento de fibrilao atrial no ps-operatrio,


em comparao aos pacientes sem fibrilao atrial2
com fibrilao atrial

sem fibrilao atrial

Internao em UTI

3,6 dias

2 dias

<0,001

Permanncia no hospital

10 dias

7 dias

<0,001

Infarto cerebral

5,3%

2,4%

<0,001

Mortalidade 30 dias

6%

3%

<0,001

Muito mais que o a maior permanncia no hospital esto a maior probabilidade de


tromboembolismo,em pacientes de alto risco (escore CHADS2>2) e,a descompensao

hemodinmica a que estes pacientes esto sujeitos. A maior faixa etria, presena de outras
doenas como hipertenso e diabetes e a insuficincia cardaca, aumentam o risco de
acidente vascular cerebral, o que obrigaria a sua preveno por meio da anticoagulao e
todos os inconvenientes associados ao seu emprego (taxa peridica de INR, restries
dietticas e interaes com outros frmacos). Devido ao tnus adrenrgico elevado, estes
pacientes no raramente evoluem com resposta ventricular elevada, que causa
descompensao hemodinmica.

O prognstico de pacientes que apresentam fibrilao atrial aps a cirurgia menos


favorvel do que aqueles nas mesmas condies clnicas mas que no tem a arritmia7-10.
Alguns estudos demonstram claramente que pacientes que evoluem no p-operatrio
imediato com fibrilao atrial, tm taxa de mortalidade superior queles nas mesmas
condies, mas sem fibrilao atrial. Destaca-se ainda, a evoluo clnica menos favorvel
mesmo que a arritmia seja revertida ao ritmo sinusal7.

A cirurgia cardaca uma real

situao de estresse agudo a qual o corao submetido. Do ponto de vista prtico,


coraes que apresentam boa capacidade de resposta a um desequilbrio agudo, o fazem
de maneira ordenada, restabelecendo fisiologicamente as condies hemodinmicas ideais
por meio dos mecanismos normais de compensao. Por outro lado, quando o corao
apresenta algum grau de falncia, latente ou j visvel e documentada pelos mtodos de
investigao, talvez no seja capaz de restabelecer as condies do meio interno
adequadamente ou ento o fazem no limite de sua capacidade. Possivelmente seja este o
significado da fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca, ou seja, seria a manifestao de um
corao j com sua capacidade de resposta fisiolgica abaixo do normal. O fato da reverso
ao ritmo sinusal no mudar o prognstico8,10 indica que no o distrbio do ritmo
propriamente o fator fundamental que determina a evoluo negativa a longo prazo mas,

sim, as condies subjacentes do corao, incapaz ou pouco capaz de responder


adequadamente s exigncias hemodinmicas de um ps-operatrio. De maneira
semelhante a esta linha de pensamento, outras condies que se acompanham de fibrilao
atrial tambm se associam ao pior prognstico como o caso do infarto agudo do
miocrdio11 e aps implante de stents coronrios12 . Portanto, muito mais do que pensar em
reverter a arritmia, deve-se valorizar seu surgimento quanto implicaes prognsticas
futuras.

Causas de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca

As causas da fibrilao atrial ainda so muito discutidas, mas podem ser divididas em: a)
fatores predisponentes ou causas pr-operatrias; b) causas intra-operatrias; c) causas ps
operatrias; d) gatilhos (figura 1)3. Dentre as primeiras, a idade avanada, hipertenso
arterial, diabetes mellitus, obesidade, sndrome metablica, doena valvar, particularmente
a estenose mitral, sobrecarga atrial esquerda com distrbios da conduo intra-atrial,
sobrecarga ventricular esquerda, insuficincia cardaca, insuficincia coronariana e a
suspenso de beta-bloqueadores em pacientes que j vinham fazendo uso desses
frmacos, so as mais frequentes. Quanto aos fatores relacionados ao perodo intraoperatrio, a proteo miocrdica destinada a reduo da demanda miocrdica durante o
ato cirrgico, alm do tipo de cardioplegia (quente ou fria) so causas questionveis quanto
ao desencadeamento de fibrilao atrial. O mesmo pode ser relatado sobre a circulao
extra-corprea, j que, comparativamente aos procedimentos que no utilizam essa tcnica,
no ocorre maior risco de surgimento de fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca13,14.
Estudos

prospectivos

demonstraram,

entretanto,

que

utilizao

de

circulao

extracorprea associada a cardioplegia fator determinante para o surgimento de fibrilao

atrial em comparao aos pacientes que submeteram-se revascularizao miocrdica com


o corao batendo15. Por outro lado, as diferenas entre esses estudos podem estar
relacionadas com as caractersticas das populaes envolvidas e no tcnica cirrgica
propriamente.

Figura 1 Patognese da fibrilao atrial do ps-operatrio de cirurgia cardaca. Observe


que so mltiplas as causas envolvidas (ver discusso no texto). Modificado de Echahidi3.

No ps operatrio, a pericardite causada pela pericardiotomia, aumento do tnus simptico,


diferentes graus de hipxia, distrbios eletrolticos, hipotenso arterial, sobrecarga hdrica
podem desencadear fibrilao atrial6. A reduo da variabilidade do intervalo RR antes da
cirurgia, indicando hipertonia simptica e reduo da atividade vagal, particularmente na
revascularizao miocrdica, identifica pacientes com maior risco para fibrilao atrial no
ps-operatrio16. Os nveis plasmticos de catecolaminas esto elevados no ps-operatrio

de cirurgia cardaca17. Esses achados confirmam a importncia do tnus autonmico, tanto


simptico quanto vagal, sobre os trios ou sobre mecanismos de controle da frequncia
cardaca aps a cirurgia.

Mecanismos Eletrofisiolgicos
A fibrilao atrial surge em decorrncia de um circuito arritmognico estabelecido, formado
pelo trio remodelado e pelas alteraes eltricas do tecido atrial. No caso do
remodelamento, a progresso da idade, alteraes genticas, obesidade, hipertenso,
diabetes, DPOC e apnia do sono, alm de outras condies, criam gradualmente,
modificaes da estrutura atrial, alterando a capacidade de propagao do impulso eltrico,
que de alguma maneira tambm repercute na atividade eltrica celular, modificando as
caractersticas do potencial de ao e tambm do perodo refratrio tecidual (figura 2).

Figura 2 Esquema hipottico para explicar o surgimento de fibrilao atrial aps um estresse
agudo, como a cirurgia caraca. Vrios fatores, ao longo dos anos como idade, alteraes genticas,
obesidade, hipertenso, diabetes, DPOC e apnia do sono, causam modificaes da matriz eltrica
e histolgica atriais, remodelando os trios. Em condies normais estas alteraes isoladamente
no so suficientes para desencadear a arritmia, mas aumentam a vulnerabilidade atrial. Um
estresse intenso, como uma descarga adrenrgica, pode superar o eventual limiar fibrilatrio,
desencadeando a fibrilao atrial (ver discusso no texto).

Qualquer condio desfavorvel que aumenta a presso atrial (disfuno diastlica


ventricular, sobrecarga hdrica, etc) aumenta a presso vascular pulmonar e gera ectopias
atriais que funcionam como gatilhos18. Num ambiente de estresse agudo, aquelas ectopias
atriais em grande nmero propagam-se pelo tecido atrial heterogneo. A associao:
substrato (tecido atrial remodelado), ectopias (gatilho) e fator modulador (catecolaminas) faz
com seja atingido um virtual limiar fibrilatrio desencadeando a fibrilao atrial. Um dado
interessante que at certo ponto cada um destes fatores de risco isoladamente no seria
suficiente para causar a arritmia mas, associao entre eles instabiliza os trios.

A disperso da repolarizao causada pela heterogeneidade de perodos refratrios atriais,


parece ser a principal responsvel pela reentrada do impulso eltrico causadora da fibrilao
atrial. Quando a frente de onda encontra tecido atrial despolarizado, juntamente com tecido
atrial excitvel, ocorre sua fragmentao com reativao das regies previamente no
ativadas e manuteno continuada da despolarizao eltrica dos trios. As causas das
variaes dos perodos refratrios so diversas, incluindo dilatao atrial, fibrose tecidual,
distenso atrial causada pela reteno hdrica (comum no ps-operatrio), inflamao
pericrdica (pericardiotomia), aumento do tnus simptico e remodelamento eltrico atrial
por modificaes na expresso gentica dos canais de clcio19. No se sabe ainda porque
pacientes submetidos ao mesmo tipo de cirurgia desenvolvem fibrilao atrial enquanto
outros no. Provavelmente, o substrato arritmognico j exista e seria estimulado por fatores
prprios relacionados com a cirurgia. Por outro lado, no se pode descartar influncias
genticas ou a modificao da expresso gnica de canais de membrana como um dos
fatores determinantes20.

Pacientes de risco para fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca

A identificao do paciente de alto risco para o surgimento de fibrilao atrial no psoperatrio de cirurgia cardaca, permite o tratamento preventivo adequado, para reduzir a
incidncia desse distrbio de ritmo, diminuindo, assim, a morbidade e mortalidade psoperatrias. H tambm, fundamentalmente, um grande impacto econmico com a reduo
do tempo de permanncia do paciente no hospital.

Estudos utilizando o eletrocardiograma de alta resoluo da onda P, tm demonstrado que a


durao dessa onda est prolongada nos pacientes mais propensos a fibrilao atrial (valor
preditivo negativo variando entre 82 e 100%; valor preditivo positivo variando entre 37 e
65%)21-23. Zaman e cols. demonstraram que durao da onda P acima de 155 ms no
eletrocardiograma de alta resoluo, idade acima de 75 anos e sexo masculino identificam a
maioria dos pacientes com risco para fibrilao atrial aps a cirurgia de revascularizao
miocrdica24. A longa durao da onda P apresenta, segundo aqueles autores, valor
preditivo positivo de 49% e valor preditivo negativo de 84% para identificao correta dos
pacientes de alto risco24.

O eletrocardiograma de 12 derivaes pode ser empregado com o mesmo objetivo, com a


vantagem de estar disponvel em qualquer centro que realiza cirurgia cardaca. Pacientes
com predisposio a fibrilao atrial, podem apresentar retardos da conduo intra-atrial,
alm de terem diferentes perodos refratrios atriais. No eletrocardiograma, a presena
dessas alteraes pode ser sugerida pela observao da presena ou no da disperso da
durao da onda P (diferena entre a maior e a menor durao de P nas 12 derivaes

eletrocardiogrficas). Essa mesma anlise j foi empregada para avaliar o risco de fibrilao
atrial idioptica em coraes normais e demonstrou elevado valor preditivo positivo nessa
populao25. No ps-operatrio de revascularizao miocrdica, foi realizada anlise da
disperso da durao da onda P em 59 pacientes (idade mdia 6410 anos) que foram
divididos em dois grupos: grupo A, 24 pacientes que desenvolveram fibrilao atrial; grupo
B, 35 pacientes sem arritmias. Ambos os grupos eram comparveis quanto s
caractersticas clnicas (idade, sexo, fatores de risco, estado da funo ventricular, tamanho
de trio esquerdo e nmero de vasos revascularizados). A mdia de durao da onda P foi
significativamente maior nos pacientes do grupo A em relao aos do grupo B (14116 ms
vs. 12812ms; p=0,05). Do mesmo modo, a disperso da durao da onda P foi maior no
grupo A (53,211 ms vs. 32,29 ms). Considerando-se um valor de corte de 50 ms para a
disperso da onda P, esse achado apresentou valor preditivo positivo de

94,5%, valor

preditivo negativo de 85 %, sensibilidade de 74% e especificidade de 97% a para


identificao de pacientes de alto risco26.

Tratamento

O tratamento da fibrilao atrial pode ser realizado por meio da cardioverso qumica ou
eltrica, quando se deseja a reverso ao ritmo sinusal ou, apenas, a reduo da frequncia
cardaca para se estabilizar o quadro hemodinmico.

H relatos baseados em anlises retrospectivas e num estudo piloto envolvendo pequeno


nmero de pacientes, que o adiamento da cardioverso ao ritmo sinusal para depois da alta
hospitalar nos pacientes estveis clinicamente, realizando-se apenas o controle da
frequncia ventricular e anticoagulao nos primeiros dias aps o incio da arritmia, parece

ser uma conduta prudente e razovel. Com essa atitude, o tempo de permanncia no
hospital reduzido, o que traria benefcios econmicos. Por outro lado, os pacientes no
estariam expostos aos efeitos colaterais dos medicamentos antiarrtmicos. Segundo a
anlise retrospectiva realizada por Solomon e cols, a fibrilao atrial ocorreu em 16,2% de
487 pacientes que sobreviveram a cirurgia27. Desses, 67 receberam alta em ritmo sinusal e
apenas 12 em fibrilao atrial. O tempo de permanncia no hospital nesse ltimo grupo foi
de 7,32,0 dias contra 10,99,3 dias para os pacientes que sairam em ritmo sinusal
(p=0,003). Observou-se durante a evoluo (22238 dias) que a reverso espontnea da
fibrilao atrial ocorreu em 10/12 pacientes (83%), em 9 dos quais, nas primeiras 4 semanas
aps a alta27. A taxa de reverso espontnea nesses casos similar ao que ocorre nos
pacientes que desenvolvem essa arritmia em outras condies clnicas. Segundo aqueles
autores, no houve qualquer complicao grave pelo fato dos pacientes terem sado do
hospital em fibrilao atrial, em comparao ao grupo de pacientes que recebeu alta em
ritmo sinusal27.

Lee num estudo piloto prospectivo, envolvendo 50 pacientes com fibrilao atrial aps
diferentes tipos de cirurgia cardaca, dividiu a populao em dois grupos: num primeiro,
tratou de reverter a arritmia ao ritmo sinusal com cardioverso qumica ou eltrica, alm de
anticoagulao plena (27 pacientes)28. O segundo grupo recebeu anticoagulao e
medicao para controlar a resposta ventricular (23 pacientes). O objetivo primrio do
estudo foi avaliar o tempo no qual os pacientes demoravam para restabelecer o ritmo sinusal
com os esquemas empregados. Os autores observaram que o tempo para o
restabelecimento do ritmo sinusal foi similar em ambos os grupos (11,232, horas para o
grupo converso vs. 11,83,9 h para o grupo que realizou controle da frequncia ventricular;
p=0,80). O tempo de permanncia hospitalar foi menor para o grupo que recebeu

antiarrtmicos (9,00,7 dias vs. 13,21,0 dia). A taxa de recorrncia de fibrilao atrial aps a
alta hospitalar foi similar (37% vs. 57%, p=0,24). Praticamente todos os pacientes estavam
em ritmo sinusal aps 8 semanas da alta. O risco de complicaes foi maior no grupo que
recebeu antiarrtmicos em comparao ao grupo que apenas controlou a frequncia
cardaca (43% vs. 19%). Essas informaes iniciais permitiram aos autores conclurem que,
parece no haver diferenas na evoluo dos pacientes em relao s estratgias adotadas
(reverso ao ritmo sinusal vs. controle da frequncia cardiaca). A maioria dos pacientes
dever estar em ritmo sinusal aps dois meses28.

Provavelmente, devido s causas multifatoriais da fibrilao atrial, os frmacos atualmente


disponveis no apresentem eficcia plena no tratamento dessa arritmia. Alm disso, esses
achados confirmam o carter transitrio da fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia
cardaca indicando que, realmente, as alteraes funcionais sobre um substrato j presente,
so os gatilhos para seu desencadeamento. Aps cessarem aquelas influncias, a arritmia
deve desaparecer. Essa teoria explicaria as observaes do estudo de Lee e cols.

Preveno de fibrilao atrial no ps-operatrio

Beta -bloqueadores
Uma das causas mais frequentes de fibrilao atrial no ps-operatrio a suspenso do
beta-bloqueador em quem j vinha tomando. H duas consequncias relacionadas esta
conduta: a) eventual efeito rebote, ou seja o aumento da sensibilidade adrenrgica pela falta
do medicamento; b) o aumento da atividade adrenrgica sobre o corao, tpico de psoperatrio instabilizando o tecido atrial j com algum grau de remodelamento. O beta
bloqueador deve ser administrado novamente aos pacientes que vinham fazendo uso

desses agentes antes da cirurgia. J se demonstrou que a sua utilizao reduz o risco de
aparecimento da arritmia e bem como o risco de recorrncias2,6.

Os beta-bloqueadores agem impedindo os efeitos das catecolaminas sobre as clulas


cardacas e, desta forma estabilizam o miocrdio no ps operatrio. So teis no tratamento
de taquiarritmias supraventriculares, seja para restabelecimento do ritmo sinusal seja para
reduo da frequncia cardaca durante as crises29. Sua administrao profiltica no psoperatrio til na reduo de arritmias bem como na de outros eventos cardiovasculares,
como infarto e a isquemia miocrdica30-33. Coleman e cols demonstraram, num estudo
prospectivo, que os beta-bloqueadores reduziram o tempo de internao hospitalar de
pacientes acometidos de fibrilao atrial (10,22 11,38 dias no grupo ativamente tratado vs
12,40 15,67 dias no grupo placebo, p = 0,001), causada particularmente pela reduo
significativa da taxa de aparecimento desta arritmia (23,5% no grupo tratado vs 28,4% no
grupo do placebo, p = 0,02) 34. Crystal e cols avaliaram, por meio de uma meta-anlise de 55
estudos com cerca de 8565 pacientes, diversas modalidades de preveno de fibrilao
atrial em ps-operatrio, incluindo farmacolgicas e no farmacolgicas, bem como a
estimulao atrial artificial35. Os beta-bloqueadores foram altamente eficazes alm de serem
a classe de frmacos com os melhores resultados (em comparao com amiodarona, sotalol
e estimulao atrial), reduzindo em 65% a incidncia de fibrilao atrial ps-operatria. A
reduo da mortalidade intra-hospitalar, principalmente nos pacientes de alto risco
(caracterizado por um escore de risco baseado na presena de doena cardaca isqumica,
doena cerebrovascular, insuficincia renal e diabetes mellitus), foi significativamente
reduzida com a administrao profiltica de beta-bloqueadores, segundo estudo realizado
por Lindenauer e cols36. Achado interessante neste estudo foi que, pacientes de categoria
de risco menor, no tiveram o mesmo benefcio.

O estudo POISE, que avaliou a isquemia miocrdica no perodo peri-operatrio, demonstrou


reduo significativa de eventos cardiovasculares com a administrao profiltica de
metoprolol a 8000 pacientes submetidos a cirurgia no cardaca (5,8% no grupo tratado com
metoprolol versus 6,9% dos pacientes no grupo de placebo; HR 0,84; 95% IC 0,70-0,99, p =
0,04)37. Foi observado entretanto, maior incidncia de hipotenso arterial e bradicardia, que
estiveram associadas a maior taxa de mortalidade nos pacientes ativamente tratados (3,1 vs
2,3%; HR 1,33, IC 95% 1,03-1,74, p = 0,03) e tambm de acidente vascular cerebral (1,0 vs
0,5%; HR 2,17; IC 95% 1,26-3,74, p = 0,005). Dados similares foram demonstrados numa
meta-anlise que incluiu 33 estudos randomizados e controlados de pacientes submetidos a
cirurgia no cardaca, publicado por Bangalore e cols38. Os beta-bloqueadores reduziram
significativamente eventos cardiovasculares tais como o a incidncia de infarto do miocrdio
(reduo de 35%) e a isquemia miocrdica (reduo de 64%), mas foi observada entretanto
maior taxa de acidente vascular cerebral no fatal (OR 2,01, IC 95% 1,27-3,68), maior
incidncia de bradicardia (OR 3,13, IC 95% 2,51-3,92) e hipotenso arterial (OR 1,69, IC
95% 1,39-2,65) em comparao aos no tratados ativamente38. Estes dados sugerem que
os beta-bloqueadores devem ser prescritos com cautela, pesando-se riscos e benefcios ou
at mesmo administrando somente para aqueles de real alto risco. As diretrizes
internacionais recomendam os beta-bloqueadores com indicao classe I nvel de evidncia
A para a preveno de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca39. Alis, esta
recomendao deve incluir uso rotineiro seja no pr ou ps-operatrio imediato de cirurgia
de revascularizao miocrdica, desde que no haja contra-indicaes (indicao classe I,
nvel de evidncia B)40

Amiodarona
Amiodarona o mias potente antiarrtmico atualmente disponvel, apresentando
propriedades antiarrtmicas que incluem bloqueio dos canais de sdio, clcio, potssio alm
de ser um potente estabilizador de membrana. um agente da Classe III da classificao de
Vaughan-Williams.

Devido a alta prevalncia da fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, h


informaes de estudos randomizados e controlados com placebo, utilizando amiodarona j
no pr-operatrio, com objetivo de se prevenir seu surgimento aps a cirurgia. Daoud e cols.
administraram amiodarona na dose de 600 mg ao dia por sete dias antes da cirurgia
cardaca, seguido de 200 mg ao dia at a alta hospitalar (dose mdia de 4,80,96 g por um
perodo mdio de 13 7 dias) a 64 pacientes, enquanto o placebo foi administrado a outros
60 pacientes no mesmo perodo41. A fibrilao atrial ocorreu em 16/64 pacientes do grupo
da amiodarona (25%) e em 32/60 pacientes do grupo que recebeu placebo (53%) (p=0,003).
Alm disso, os pacientes que receberam amiodarona permaneceram menor nmero de dias
hospitalizados em comparao ao grupo que recebeu placebo (6,52,6 vs. 7,94,3 dias;
p=0,04), o que implicou em menor custo de hospitalizao (US $18,375.13,863 vs.
26,49123,837; p=0,03)41.

Outro estudo utilizou amiodaona por via intravenosa no ps-operatrio imediato com o
mesmo objetivo.42 De maneira diferente do estudo anterior, evitou-se o uso prolongado do
agente em altas doses por via oral. Como a maioria dos pacientes envolvidos no estudo foi
submetida a cirurgia em curto espao de tempo aps a internao, alguns at em regime de
urgncia, no haveria tempo adequado para se realizar a impregnao oral pr-operatria
do medicamento, por essa razo a formulao venosa foi empregada. Amiodarona 1,0 g ao

dia por dois dias foi administrada no ps-operatrio imediato a 142 pacientes, enquanto,
placebo, foi administrado a outros 158 pacientes. A fibrilao atrial ocorreu em 35% dos
pacientes que fizeram uso de amiodarona e, em 47% dos pacientes do grupo placebo
(p=0,01)

42

. De maneira diferente ao observado no estudo de Daoud, o tempo de

permanncia no hospital foi similar entre os dois grupos (7,65,9 vs. 8,26,2 dias; p=0,34)42.
Esses dois grandes estudos demonstraram que a amiodarona eficaz e segura na reduo
de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca.

Em outro estudo, tratando-se especificamente de pacientes de idade mais avanada (idade


acima de 60 anos, mdia de 73 anos) e que j estavam em uso de beta-bloqueadores, a
amiodarona administrada via oral no pr-operatrio, reduziu a incidncia de fibrilao atrial,
sintomtica ou no, em 15,5% em comparao ao grupo que recebeu placebo. Alm disso,
a incidncia de taquicardia ventricular e acidente vascular cerebral no ps-operatrio foi
significativamente menor no grupo ativamente tratado. O risco de bradicardia ou hipotenso
devido a associao de amiodarona e beta-bloqueador foi similar ao grupo que recebeu
placebo e beta-bloqueador43.

A amiodarona tambm recomendada como um meio adequado de prevenir a fibrilao


atrial ps-operatria em pacientes de alto risco (classe IIA, nvel de evidncia A)39. No
entanto, uma meta-anlise mostrou que a administrao perioperatria da amiodarona foi
associada com um aumento na incidncia de efeitos adversos, caracterizados por
bradicarida (1,7 vezes) e hipotenso arterial (1,6 vezes)44. Os fatores desfavorveis
incluram a administrao venosa e o uso de altas doses (como 1 g ao dia). Por esta razo a
amiodarona deve ser administrada com cautela, somente mesmo a pacientes de alto risco
demonstrado pelas caractersticas clinicas e exames complementares. Apesar da maior

eficcia com a associao beta-bloqueador e amiodarona, h tambm risco maior de


hipotenso e bradicardia nestes pacientes .

A amiodarona tem classe de indicao IIa, com nvel de evidncia A para a preveno de
fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, em pacientes de alto risco para esta
complicao39.

Estudos menores tm demonstrado a eficcia de outros agentes antiarrtmicos na preveno


de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Gomes administrou sotalol na dose
mdia de 19043 mg ao dia a 40 pacientes, 24 a 48 h antes da cirurgia de revascularizao
miocrdica, mantendo a medicao por 4 dias adicionais. O placebo foi administrado a
outros 45 indivduos com as mesmas caractersticas clnicas. Nenhum paciente tinha
insuficincia cardaca aparente (frao de ejeo foi maior ou igual a 28%)45. A incidncia
de fibrilao atrial foi de 12,5% no grupo que recebeu sotalol e de 38% no grupo placebo
(reduo de 67%) (p=0,008). A necessidade de retirada do sotalol ocorreu em 2 pacientes
devido a hipotenso ou bradicardia. O tempo de permanncia hospitalar foi similar entre os
dois grupos (72 vs. 84 dias para sotalol e placebo respectivamente)45. Na meta-anlise
realizada por Aranki e cols. citada anteriormente, o sotalol foi superior na preveno da
fibrilao atrial ps-cirrgica (nas doses de 80 ou 120 mg duas vezes ao dia) do que
qualquer um dos beta-bloqueadores conhecidos ou placebo.

O sotalol tem classe de indicao IIb, com nvel de evidncia B para a preveno de
fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, em pacientes de alto risco para esta
complicao39.

Estatinas
As estatinas, com sua ao sobre as placas de aterosclreose e melhora, alm de
estabilizao da funo endotelial, tm mostrado uma atuao especial sobre a reduo da
incidncia de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, como demonstrado em
estudos clnicos46,47. Um dos estudos pioneiros nesta rea, o ARMYDA-3, a administrao
preventiva de 40 mg de atorvastatina 7 dias antes da cirurgia, reduziu em 61% a incidncia
de fibrilao atrial aps cirurgia de revascularizao miocrdica em comparao aos
pacientes que fizeram uso de placebo)47. Segundo Mariscalco e cols., a administrao de
estatinas no pr-operatrio reduz em 42% a incidncia de fibrilao atrial no perodo
imediato aps a cirurgia cardaca48 e estes dados so semelhantes aos obtidos por meio de
uma meta-anlise que demonstrou reduo de 53% da fibrilao aps cirurgia de
revascularizao miocrdica49. Devido a baixa incidncia de eventos desfavorveis e os
bons resultados observados pelos estudos, as estatinas podem ser recomendadas como
uma opo teraputica na reduo de eventos cardiovasculares no ps-operatrio de
cirurgia cardaca.

cidos graxos poli-insaturados (PUFA)

Esta classe de cidos graxos, encontrada em leo de peixe, tem alguma atividade
antiarrtmica demonstrada experimentalmente em corao de ces. Possivelmente a
modulao das conexinas cardacas (protenas que fazem parte das comunicaes
intercelulares e esto, portanto, relacionadas com a velocidade de propagao do impulso
eltrico atrial) deva ter algum papel nesta condio e seja um dos responsveis pela
atividade antiarrtmica observadas nos leos de peixe50. Um estudo realizado por Calo e
cols. mostrou que pacientes que receberam suplementao de cidos graxos poli-

insaturados tiveram menor incidncia de eventos arrtmicos no ps-operatrio de


revascularizao miocrdica51. O PUFAs apresentam tambm alguma atividade antiinflamatria e antioxidante importante, que auxilia na reduo do remodelamento eltrico e
histolgico atriais causada pelo estresse oxidativo (ver adiante).

Anti-inflamatrios

A inflamao ocorre sobre o corao propriamente em decorrncia da manipulao cirrgica


como, tambm de forma sistmica, conforme demonstrado pela elevao de citocinas
inflamatrias como a interleucina 6, fator de necrose tumoral, protena C ultra-sensvel e
outras. O grau de elevao plasmtica destes fatores est relacionado com a extenso da
cirurgia bem como do grau de estresse cirrgico, durao da cirurgia, intensidade da dor e
tambm do tamanho da ferida operatria. O estresse oxidativo gerado pela inflamao
sistmica e local pode causar remodelamento eltrico e histolgico atriais, facilitando a
formao de circuitos arritmognicos no ps-operatrio. Pacientes que evoluem com
arritmias, particularmente a fibrilao atrial, apresentam elevaes muito significativas dos
nveis plasmticos das citocinas inflamatrias, do total de leuccitos no hemograma alm de
radicais superxidos do estresse oxidativo, nveis muito maiores em comparao com
aqueles sem fibrilao atrial. Estes dados sugerem portanto, que a inflamao tem um papel
importante na gnese da fibrilao atrial aps a cirurgia52,53. Por essas razes sugere-se a
administrao de anti-inflamatrios (corticosterides, anti-inflamatrios no hormonais) e at
mesmo de anti-oxidantes (N-acetil-cistena, vitamina C, estatinas) no perodo peri-operatrio
visando reduzir a incidncia desta arritmia54.

Num estudo multicntrico, envolvendo 241 pacientes que iam se submeter a cirurgia
cardaca, foi empregada a hidrocortisona na dose de 100 mg ao dia num grupo de pacientes
e, placebo em outro grupo. A incidncia de fibrilao atrial nas primeiras 84 horas de
evoluo foi muito menor no grupo hidrocortisona (30%) do que no grupo placebo (58%)
diferena essa significativa (p=0,004)55. Em outro estudo randomizado, controlado com
placebo, o ibuprofeno, um anti-inflamatrio no hormonal, reduziu significativamente a taxa
de fibrilao atrial

no ps-operatrio (de 28,6 para 9,8%; reduo de 67%), quando

administrado 7 dias antes da cirurgia e mantido at a alta hospitalar, em comparao aos


pacientes que fizeram uso de placebo56. Por razo ainda no aparente, o naproxeno no
apresentou os mesmos resultados favorveis, conforme demonstrado em outro estudo
randomizado em pacientes em condies similares57. A desvantagem desta classe de
frmacos a nefrotoxicidade, particularmente quando empregada em idosos.

Num estudo prospectivo, controlado, Carnet e cols. testaram os efeitos da administrao


perioperatria de vitamina C sobre a incidncia de fibrilao atrial ps-operatria em 43
pacientes58. De acordo com estes autores, o grupo de pacientes ativamente tratado teve
uma taxa de fibrilao atrial de 16% contra 35% dos pacientes do grupo controle, causando
uma reduo da incidncia desta arritmia da ordem de 50%. Uma reviso recente demonstra
que a administrao de cidos graxos poli-insaturados (PUFAs) seguida de vitamina C no
perodo peri-operatrio pode reduzir de maneira significativa a atividade inflamatria
causada pela cirurgia cardaca e, deste modo, reduzir a incidncia de arritmias no psoperatrio, particularmente a fibrilao atrial59.

Magnsio

A hipomagnesemia um fato relativamente comum no perodo ps-operatrio, e pode ser


um fator de risco para o surgimento de fibrilao atrial nesta fase3. A reposio de magnsio
pode reduzir esta complicao60, porm sem alterar o perodo de permanncia intrahospitalar do paciente, segundo uma meta-anlise realizada por Miller e cols61. Num estudo
prospectivo estes autores demonstraram que a fibrilao atrial ps-operatria ocorreu em
18% do grupo de pacientes que recebeu magnsio, contra 28% dos pacientes no grupo
placebo (taxa de reduo de risco de 46%). A eficcia demonstrada por este agente foi
similar ao observado com medicamentos antiarrtmicos3.

Uma meta-anlise que incluiu 7 estudos envolvendo 1234 pacientes, avaliou a terapia com
magnsio por via intravenosa para o preveno da fibrilao atrial no ps-operatrio de
cirurgia cardaca. Houve reduo significativa na incidncia da arritmia de 26,7% para 20,0%
(OR 0,66, 95% IC 0,51-0,87, p= 0,003)62. Observou-se tambm reduo da durao da
permanncia do paciente no hospital de 0,29 dias em 6 dos estudos analisados, que
envolveu um total de 1136 pacientes (95% IC 0.05-0.54 dias, p= 0,02) . No entanto, esta
meta-anlise apresentou grande heterogeneidade entre os estudos relacionada forma de
administrao

do magnsio, ou seja, preferencialmente antes da cirurgia aos invs de

durante ou aps o ato cirrgico como feito mais frequentemente. Alm disso, foram
empregadas doses mais baixas, o que pode ter influenciado na melhor tolerncia ao
medicamento, permitindo seu uso por mais tempo. Estas duas condies podem ter
favorecido os resultados desse medicamento nos estudos avaliados nesta meta-anlise.

De maneira geral o magnsio bem tolerado, sem efeitos adversos significativos. Os


estudos indicam que o magnsio administrado em baixas doses j no pr-operatrio, reduz
de maneira eficaz a incidncia de fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca. A principal
vantagem desta abordagem que a terapia tem probabilidade muito baixa de ser associada
a efeitos adversos em pacientes sem disfuno renal.

Marca-passo

A preveno de fibrilao atrial atravs da utilizao de marca-passo para estimulao atrial


contnua no ps-operatrio imediato, vem sendo avaliada nos ltimos anos, como alternativa
ao uso de medicamentos. Os resultados dos estudos, entretanto, so controversos. Daoud e
cols utilizaram estimulao bi-atrial com programao AAT em 41 pacientes comparados a
outros 39 pacientes que receberam marca-passo atrial direito na programao AAI e, a 38
pacientes com marca-passo atrial direito com programao AAT63. Observaram que a
incidncia de fibrilao atrial no ps-operatrio foi de 10% no grupo que recebeu marcapasso bi-atrial, de 28% no grupo com marca-passo AAI e de 32% no grupo que recebeu
marca-passo atrial direito em modo AAT64. As diferenas observadas entre o primeiro grupo
e os outros dois, foram estatisticamente significativas63. Greenberg e cols. demonstraram
reduo da incidncia de fibrilao atrial ps-operatria de maneira semelhante a Daoud,
com a utilizao de marca-passo atrial. O gerador foi utilizado em 106 pacientes
(estimulao epicrdica de trio direito [40 pacientes], trio esquerdo [35 pacientes], bi-atrial
[31 pacientes]), em comparao a 48 pacientes sem marca-passo. Os grupos eram
comparveis quanto s caractersticas clnicas (sexo, idade, fatores de risco, frao de
ejeo do ventrculo esquerdo, tipo de cirurgia, uso de medicamentos, incluindo beta-

bloqueadores, tempo de circulao extra-corprea e eletrlitos plasmticos). A incidncia de


fibrilao atrial nos pacientes com marca-passo foi de 17%, e de 37,5% nos pacientes sem
marca-passo (p<0,005). O tempo de internao dos pacientes que receberam marca-passo
foi 22% menor. No houve diferena quanto a incidncia de fibrilao atrial entre os grupos
que receberam o marca-passo atrial64. Em outro estudo publicado na mesma poca,
Blommaert e cols. utilizaram estimulao atrial contnua em programao AAI, empregando
um algoritmo de estimulao dinmica. Nesse caso, os trios eram permanentemente
estimulados a uma frequncia pouco acima da frequncia espontnea do paciente, at um
limite de 125 batimentos por minuto, com reduo gradual da frequncia de estimulao at
o limite mnimo 80 batimentos por minuto. Esses autores observaram que a incidncia de
fibrilao atrial ps-operatria foi de 10% nos pacientes estimulados e de 27% nos pacientes
sem estimulao atrial (p=0,036). Os resultados apresentaram-se melhores nos pacientes
com melhor funo ventricular e que receberam marca-passo, em comparao queles sem
marca-passo65.

Chung e cols empregaram marca-passo epicrdico, com estimulao atrial contnua na


programao AAI, a 51 pacientes em comparao a no estimulao em 51 pacientes
submetidos a revascularizao miocrdica66. A incidncia de fibrilao atrial foi de 25,5%
nos pacientes que receberam a estimulao e de 28,6% nos pacientes sem estimulao
(p=0,90). Esses autores concluram que a estimulao atrial no reduz a incidncia de
fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca, podendo at mesmo apresentar efeito pr-arrtmico,
com aumento do nmero de extra-sstoles atriais33.

Uma meta-anlise de 14 ensaios clnicos randomizados envolvendo 1885 pacientes


demonstrou que a estimulao atrial acima da frequncia cardaca basal do paciente

(overdrive pacing) esteve associada a reduo na incidncia de fibrilao atrial no psoperatrio de 35,3% para 17,7% (OR 0,60, IC 95% 0,47-0,77, P< 0,001). O benefcio foi
maior na populao de 754 pacientes pertencentes a 10 estudos que empregou a
estimulao bi-atrial67. No foram observadas diferenas significativas quando se
analisaram a estimulao atrial direita, esquerda ou do feixe de Bachmann, individualmente.
Em outro estudo, a administrao de amiodarona preveniu melhor a fibrilao atrial do que a
estimulao septal atrial em pacientes submetidos a cirurgia cardaca conforme
demonstrado no estudo AFIST-II (Atrial Fibrillation Suopression Trial II)68. Por esta razo,
numa eventualidade de que outra tcnica de preveno no possa ser empregada, se
optada pela estimulao artifical, deve-se dar preferncia pela estimulao bi-atrial.

De maneira geral, h algumas evidncias apontando para o uso de marca-passo temporrio


com estimulao atrial contnua, para se reduzir o risco de fibrilao atrial aps a cirurgia
cardaca. Deve-se, contudo, avaliar os riscos e benefcios dessa conduta e, de maneira
importante, tambm os custos. Dentre os eventos adversos destacam-se a estimulao
diafragmtica, aumento de consumo de oxignio miocrdico, maior risco de infeces e
perdas de comando ou sensibilidade por variaes do limiar tecidual que podem implicar em
efeitos pr-arrtmicos do gerador ou sua ineficcia. Para tornar a abordagem mais racional e
economicamente vivel, o implante de fios epicrdicos poderia ficar restrito somente aos
pacientes com maior risco para fibrilao atrial. Nesse caso, a avaliao clnica properatria, incluindo exames complementares (eletrocardiograma de 12 derivaes,
eletrocardiograma de alta resoluo da onda P, ecocardiograma, etc) seria fundamental.

Reverso, qumica ou eltrica, da fibrilao atrial no ps-operatrio de


cirurgia cardaca

Os objetivos teraputicos da fibrilao atrial que ocorre no ps-operatrio de cirurgia


cardaca, no diferem daqueles de pacientes que tm a arritmia em outras situaes. A
melhora dos sintomas, a compensao do quadro hemodinmico, seja pelo controle da
frequncia

cardaca

ou

restabelecimento

do

ritmo

sinusal,

preveno

do

tromboembolismo, so os mais importantes. Adiciona-se que no ps-operatrio, o


surgimento da fibrilao atrial pode retardar a recuperao do paciente e aumentar o tempo
de permanncia no hospital, com todas as suas consequncias desfavorveis.

O comportamento clnico da fibrilao atrial de ps-operatrio difere um pouco daquele


observado no ambulatrio, por ser transitria, ter curta durao muitas vezes e ser
paroxstica (ou seja, com reverso espontnea). No raramente a arritmia se torna rebelde
s tentativas de reverso qumica ou eltrica, particularmente porque os efeitos
instabilizadores dos trios (como nveis plasmticos elevados de catecolaminas) tm ao
mais intensa do que um eventual efeito protetor do medicamento. Na maioria das vezes,
devido presena de recidivas, a conduta ideal seria administrar um frmaco para
estabilizar o substrato, reduzir a frequncia de crises e dar tempo para que gradualmente se
dissipem os mecanismos agressores que geram e mantm a fibrilao atrial (inflamao,
tnus adrenrgico, etc). Isso poder ser facilmente comprovado pela observao de que a
maioria dos pacientes estar em ritmo sinusal, em mdia, dois meses depois da alta,
independentemente de qualquer conduta que seja tomada durante a hospitalizao69-71.

Um estudo demonstrou que a evoluo clnica de pacientes cardiovertidos ou no ao ritmo


sinusal no ps-operatrio de cirurgia cardaca, apresentam taxa de sobrevida similar do
mesmo modo como aconteceu no estudo AFFIRM, em pacientes ambulatoriais com histria
de fibrilao atrial paroxistica72. Assim, os resultados da cardioverso qumica no perodo
ps-operatrio, parecem no diferir daqueles observados nos pacientes com faixas etrias
distintas, e que apresentam a fibrilao atrial nas mais diversas situaes. No h qualquer
estudo prospectivo, controlado que tenha comparada a eficcia dos medicamentos
antiarrtmicos para reverso da arritmia, especificamente aps a cirurgia. Frmacos como a
amiodarona (por via venosa ou oral), propafenona (esquema oral para revero rpida como
o pill-in-the-pocket), at mesmo beta-bloqueadores podem ser empregados para o
restabelecimento do ritmo sinusal, desde que sejam respeitadas as contra-indicaes e as
limitaes do uso destes medicamentos39. Para o controle da frequncia cardaca, os betabloqueadores so os mais indicados, devido ao tnus adrenrgico elevado tpico desta fase;
em caso de no tolerncia, ineficcia ou contra-indicaes a estes agentes, podem ser
empregados os bloqueadores dos canais de clcio (verapamil ou diltiazem), ou amiodarona.

A escolha da melhor forma de tratar, restabelecer o ritmo sinusal ou controlar a frequncia


cardaca, deve ser baseada nas consideraes acima. Sem dvidas, pacientes com
instabilidade hemodinmica quando da instalao da fibrilao atrial, devem-se submeter a
cardioverso eltrica.

Anticoagulao

No deve haver diferenas na conduta de se anticoagular pacientes que apresentam


fibrilao atrial durante o ps-operatrio de cirurgia cardaca, em comparao aos pacientes
em outras condies clnicas. A formao de trombos aps a instalao da arritmia ocorre
em at 14% dos casos num perodo de evoluo menor que 48 h73. prudente a
heparinizao em pacientes de alto risco (pacientes com escore CHADS2>2 alm dos
pacientes com doena valvar) at que o efeito pleno do anticoagulante seja estabelecido
(INR entre 2 e 3). Sem dvidas, paciente com fibrilao atrial no ps-operatrio tm maior
risco de eventos cerebrovasculares4,5 entretanto, deve-se pesar o risco e benefcio quanto a
anticoagulao precoce destes pacientes, particularmente no ps-operatrio imediato,
devido a maior probabilidade de sangramento pelos drenos e tambm de sangramento
pericrdico com risco de tamponamento. A diretriz canadense de fibrilao atrial sugere que
o anticoagulante deva ser institudo para pacientes com fibrilao atrial com durao acima
de 72 horas74. No h nenhum estudo prospectivo que tenha avaliado os riscos e benefcios
da anticoagulao de pacientes com fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca.

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