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Dalmo A. R. Moreira
-Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia Cardaca e Eletrocardiografia, Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia
-Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Professor Pleno de Ps Graduao em Cardiologia do Programa Medicina/Tecnologia
e Interveno em Cardiologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia-Universidade
de So Paulo
-Professor Titular da Disciplina de Fisiologia Humana da Faculdade de Medicina de
Itajub.
Introduo
toleradas
por
pacientes
com
disfuno
ventricular,
causando
instabilidade
Internao em UTI
3,6 dias
2 dias
<0,001
Permanncia no hospital
10 dias
7 dias
<0,001
Infarto cerebral
5,3%
2,4%
<0,001
Mortalidade 30 dias
6%
3%
<0,001
hemodinmica a que estes pacientes esto sujeitos. A maior faixa etria, presena de outras
doenas como hipertenso e diabetes e a insuficincia cardaca, aumentam o risco de
acidente vascular cerebral, o que obrigaria a sua preveno por meio da anticoagulao e
todos os inconvenientes associados ao seu emprego (taxa peridica de INR, restries
dietticas e interaes com outros frmacos). Devido ao tnus adrenrgico elevado, estes
pacientes no raramente evoluem com resposta ventricular elevada, que causa
descompensao hemodinmica.
As causas da fibrilao atrial ainda so muito discutidas, mas podem ser divididas em: a)
fatores predisponentes ou causas pr-operatrias; b) causas intra-operatrias; c) causas ps
operatrias; d) gatilhos (figura 1)3. Dentre as primeiras, a idade avanada, hipertenso
arterial, diabetes mellitus, obesidade, sndrome metablica, doena valvar, particularmente
a estenose mitral, sobrecarga atrial esquerda com distrbios da conduo intra-atrial,
sobrecarga ventricular esquerda, insuficincia cardaca, insuficincia coronariana e a
suspenso de beta-bloqueadores em pacientes que j vinham fazendo uso desses
frmacos, so as mais frequentes. Quanto aos fatores relacionados ao perodo intraoperatrio, a proteo miocrdica destinada a reduo da demanda miocrdica durante o
ato cirrgico, alm do tipo de cardioplegia (quente ou fria) so causas questionveis quanto
ao desencadeamento de fibrilao atrial. O mesmo pode ser relatado sobre a circulao
extra-corprea, j que, comparativamente aos procedimentos que no utilizam essa tcnica,
no ocorre maior risco de surgimento de fibrilao atrial aps a cirurgia cardaca13,14.
Estudos
prospectivos
demonstraram,
entretanto,
que
utilizao
de
circulao
Mecanismos Eletrofisiolgicos
A fibrilao atrial surge em decorrncia de um circuito arritmognico estabelecido, formado
pelo trio remodelado e pelas alteraes eltricas do tecido atrial. No caso do
remodelamento, a progresso da idade, alteraes genticas, obesidade, hipertenso,
diabetes, DPOC e apnia do sono, alm de outras condies, criam gradualmente,
modificaes da estrutura atrial, alterando a capacidade de propagao do impulso eltrico,
que de alguma maneira tambm repercute na atividade eltrica celular, modificando as
caractersticas do potencial de ao e tambm do perodo refratrio tecidual (figura 2).
Figura 2 Esquema hipottico para explicar o surgimento de fibrilao atrial aps um estresse
agudo, como a cirurgia caraca. Vrios fatores, ao longo dos anos como idade, alteraes genticas,
obesidade, hipertenso, diabetes, DPOC e apnia do sono, causam modificaes da matriz eltrica
e histolgica atriais, remodelando os trios. Em condies normais estas alteraes isoladamente
no so suficientes para desencadear a arritmia, mas aumentam a vulnerabilidade atrial. Um
estresse intenso, como uma descarga adrenrgica, pode superar o eventual limiar fibrilatrio,
desencadeando a fibrilao atrial (ver discusso no texto).
A identificao do paciente de alto risco para o surgimento de fibrilao atrial no psoperatrio de cirurgia cardaca, permite o tratamento preventivo adequado, para reduzir a
incidncia desse distrbio de ritmo, diminuindo, assim, a morbidade e mortalidade psoperatrias. H tambm, fundamentalmente, um grande impacto econmico com a reduo
do tempo de permanncia do paciente no hospital.
eletrocardiogrficas). Essa mesma anlise j foi empregada para avaliar o risco de fibrilao
atrial idioptica em coraes normais e demonstrou elevado valor preditivo positivo nessa
populao25. No ps-operatrio de revascularizao miocrdica, foi realizada anlise da
disperso da durao da onda P em 59 pacientes (idade mdia 6410 anos) que foram
divididos em dois grupos: grupo A, 24 pacientes que desenvolveram fibrilao atrial; grupo
B, 35 pacientes sem arritmias. Ambos os grupos eram comparveis quanto s
caractersticas clnicas (idade, sexo, fatores de risco, estado da funo ventricular, tamanho
de trio esquerdo e nmero de vasos revascularizados). A mdia de durao da onda P foi
significativamente maior nos pacientes do grupo A em relao aos do grupo B (14116 ms
vs. 12812ms; p=0,05). Do mesmo modo, a disperso da durao da onda P foi maior no
grupo A (53,211 ms vs. 32,29 ms). Considerando-se um valor de corte de 50 ms para a
disperso da onda P, esse achado apresentou valor preditivo positivo de
94,5%, valor
Tratamento
O tratamento da fibrilao atrial pode ser realizado por meio da cardioverso qumica ou
eltrica, quando se deseja a reverso ao ritmo sinusal ou, apenas, a reduo da frequncia
cardaca para se estabilizar o quadro hemodinmico.
ser uma conduta prudente e razovel. Com essa atitude, o tempo de permanncia no
hospital reduzido, o que traria benefcios econmicos. Por outro lado, os pacientes no
estariam expostos aos efeitos colaterais dos medicamentos antiarrtmicos. Segundo a
anlise retrospectiva realizada por Solomon e cols, a fibrilao atrial ocorreu em 16,2% de
487 pacientes que sobreviveram a cirurgia27. Desses, 67 receberam alta em ritmo sinusal e
apenas 12 em fibrilao atrial. O tempo de permanncia no hospital nesse ltimo grupo foi
de 7,32,0 dias contra 10,99,3 dias para os pacientes que sairam em ritmo sinusal
(p=0,003). Observou-se durante a evoluo (22238 dias) que a reverso espontnea da
fibrilao atrial ocorreu em 10/12 pacientes (83%), em 9 dos quais, nas primeiras 4 semanas
aps a alta27. A taxa de reverso espontnea nesses casos similar ao que ocorre nos
pacientes que desenvolvem essa arritmia em outras condies clnicas. Segundo aqueles
autores, no houve qualquer complicao grave pelo fato dos pacientes terem sado do
hospital em fibrilao atrial, em comparao ao grupo de pacientes que recebeu alta em
ritmo sinusal27.
Lee num estudo piloto prospectivo, envolvendo 50 pacientes com fibrilao atrial aps
diferentes tipos de cirurgia cardaca, dividiu a populao em dois grupos: num primeiro,
tratou de reverter a arritmia ao ritmo sinusal com cardioverso qumica ou eltrica, alm de
anticoagulao plena (27 pacientes)28. O segundo grupo recebeu anticoagulao e
medicao para controlar a resposta ventricular (23 pacientes). O objetivo primrio do
estudo foi avaliar o tempo no qual os pacientes demoravam para restabelecer o ritmo sinusal
com os esquemas empregados. Os autores observaram que o tempo para o
restabelecimento do ritmo sinusal foi similar em ambos os grupos (11,232, horas para o
grupo converso vs. 11,83,9 h para o grupo que realizou controle da frequncia ventricular;
p=0,80). O tempo de permanncia hospitalar foi menor para o grupo que recebeu
antiarrtmicos (9,00,7 dias vs. 13,21,0 dia). A taxa de recorrncia de fibrilao atrial aps a
alta hospitalar foi similar (37% vs. 57%, p=0,24). Praticamente todos os pacientes estavam
em ritmo sinusal aps 8 semanas da alta. O risco de complicaes foi maior no grupo que
recebeu antiarrtmicos em comparao ao grupo que apenas controlou a frequncia
cardaca (43% vs. 19%). Essas informaes iniciais permitiram aos autores conclurem que,
parece no haver diferenas na evoluo dos pacientes em relao s estratgias adotadas
(reverso ao ritmo sinusal vs. controle da frequncia cardiaca). A maioria dos pacientes
dever estar em ritmo sinusal aps dois meses28.
Beta -bloqueadores
Uma das causas mais frequentes de fibrilao atrial no ps-operatrio a suspenso do
beta-bloqueador em quem j vinha tomando. H duas consequncias relacionadas esta
conduta: a) eventual efeito rebote, ou seja o aumento da sensibilidade adrenrgica pela falta
do medicamento; b) o aumento da atividade adrenrgica sobre o corao, tpico de psoperatrio instabilizando o tecido atrial j com algum grau de remodelamento. O beta
bloqueador deve ser administrado novamente aos pacientes que vinham fazendo uso
desses agentes antes da cirurgia. J se demonstrou que a sua utilizao reduz o risco de
aparecimento da arritmia e bem como o risco de recorrncias2,6.
Amiodarona
Amiodarona o mias potente antiarrtmico atualmente disponvel, apresentando
propriedades antiarrtmicas que incluem bloqueio dos canais de sdio, clcio, potssio alm
de ser um potente estabilizador de membrana. um agente da Classe III da classificao de
Vaughan-Williams.
Outro estudo utilizou amiodaona por via intravenosa no ps-operatrio imediato com o
mesmo objetivo.42 De maneira diferente do estudo anterior, evitou-se o uso prolongado do
agente em altas doses por via oral. Como a maioria dos pacientes envolvidos no estudo foi
submetida a cirurgia em curto espao de tempo aps a internao, alguns at em regime de
urgncia, no haveria tempo adequado para se realizar a impregnao oral pr-operatria
do medicamento, por essa razo a formulao venosa foi empregada. Amiodarona 1,0 g ao
dia por dois dias foi administrada no ps-operatrio imediato a 142 pacientes, enquanto,
placebo, foi administrado a outros 158 pacientes. A fibrilao atrial ocorreu em 35% dos
pacientes que fizeram uso de amiodarona e, em 47% dos pacientes do grupo placebo
(p=0,01)
42
permanncia no hospital foi similar entre os dois grupos (7,65,9 vs. 8,26,2 dias; p=0,34)42.
Esses dois grandes estudos demonstraram que a amiodarona eficaz e segura na reduo
de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca.
A amiodarona tem classe de indicao IIa, com nvel de evidncia A para a preveno de
fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, em pacientes de alto risco para esta
complicao39.
O sotalol tem classe de indicao IIb, com nvel de evidncia B para a preveno de
fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, em pacientes de alto risco para esta
complicao39.
Estatinas
As estatinas, com sua ao sobre as placas de aterosclreose e melhora, alm de
estabilizao da funo endotelial, tm mostrado uma atuao especial sobre a reduo da
incidncia de fibrilao atrial no ps-operatrio de cirurgia cardaca, como demonstrado em
estudos clnicos46,47. Um dos estudos pioneiros nesta rea, o ARMYDA-3, a administrao
preventiva de 40 mg de atorvastatina 7 dias antes da cirurgia, reduziu em 61% a incidncia
de fibrilao atrial aps cirurgia de revascularizao miocrdica em comparao aos
pacientes que fizeram uso de placebo)47. Segundo Mariscalco e cols., a administrao de
estatinas no pr-operatrio reduz em 42% a incidncia de fibrilao atrial no perodo
imediato aps a cirurgia cardaca48 e estes dados so semelhantes aos obtidos por meio de
uma meta-anlise que demonstrou reduo de 53% da fibrilao aps cirurgia de
revascularizao miocrdica49. Devido a baixa incidncia de eventos desfavorveis e os
bons resultados observados pelos estudos, as estatinas podem ser recomendadas como
uma opo teraputica na reduo de eventos cardiovasculares no ps-operatrio de
cirurgia cardaca.
Esta classe de cidos graxos, encontrada em leo de peixe, tem alguma atividade
antiarrtmica demonstrada experimentalmente em corao de ces. Possivelmente a
modulao das conexinas cardacas (protenas que fazem parte das comunicaes
intercelulares e esto, portanto, relacionadas com a velocidade de propagao do impulso
eltrico atrial) deva ter algum papel nesta condio e seja um dos responsveis pela
atividade antiarrtmica observadas nos leos de peixe50. Um estudo realizado por Calo e
cols. mostrou que pacientes que receberam suplementao de cidos graxos poli-
Anti-inflamatrios
Num estudo multicntrico, envolvendo 241 pacientes que iam se submeter a cirurgia
cardaca, foi empregada a hidrocortisona na dose de 100 mg ao dia num grupo de pacientes
e, placebo em outro grupo. A incidncia de fibrilao atrial nas primeiras 84 horas de
evoluo foi muito menor no grupo hidrocortisona (30%) do que no grupo placebo (58%)
diferena essa significativa (p=0,004)55. Em outro estudo randomizado, controlado com
placebo, o ibuprofeno, um anti-inflamatrio no hormonal, reduziu significativamente a taxa
de fibrilao atrial
Magnsio
Uma meta-anlise que incluiu 7 estudos envolvendo 1234 pacientes, avaliou a terapia com
magnsio por via intravenosa para o preveno da fibrilao atrial no ps-operatrio de
cirurgia cardaca. Houve reduo significativa na incidncia da arritmia de 26,7% para 20,0%
(OR 0,66, 95% IC 0,51-0,87, p= 0,003)62. Observou-se tambm reduo da durao da
permanncia do paciente no hospital de 0,29 dias em 6 dos estudos analisados, que
envolveu um total de 1136 pacientes (95% IC 0.05-0.54 dias, p= 0,02) . No entanto, esta
meta-anlise apresentou grande heterogeneidade entre os estudos relacionada forma de
administrao
durante ou aps o ato cirrgico como feito mais frequentemente. Alm disso, foram
empregadas doses mais baixas, o que pode ter influenciado na melhor tolerncia ao
medicamento, permitindo seu uso por mais tempo. Estas duas condies podem ter
favorecido os resultados desse medicamento nos estudos avaliados nesta meta-anlise.
Marca-passo
(overdrive pacing) esteve associada a reduo na incidncia de fibrilao atrial no psoperatrio de 35,3% para 17,7% (OR 0,60, IC 95% 0,47-0,77, P< 0,001). O benefcio foi
maior na populao de 754 pacientes pertencentes a 10 estudos que empregou a
estimulao bi-atrial67. No foram observadas diferenas significativas quando se
analisaram a estimulao atrial direita, esquerda ou do feixe de Bachmann, individualmente.
Em outro estudo, a administrao de amiodarona preveniu melhor a fibrilao atrial do que a
estimulao septal atrial em pacientes submetidos a cirurgia cardaca conforme
demonstrado no estudo AFIST-II (Atrial Fibrillation Suopression Trial II)68. Por esta razo,
numa eventualidade de que outra tcnica de preveno no possa ser empregada, se
optada pela estimulao artifical, deve-se dar preferncia pela estimulao bi-atrial.
cardaca
ou
restabelecimento
do
ritmo
sinusal,
preveno
do
Anticoagulao
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