da psicologia da sade Ligdo 1: Fatores sicolbgicos e socials ‘nteragem com a biologiana saude LUgdo 2: Promover ¢ rmanter asatide 6 nossa responsabilidade Lido 3: Estos de vida Insalubres s30 mais dificeis de mudar do que de prevenir Lgdo 4: Aavaliagio eo manejo adequados do cestresse sb0 essenciais ppara a boa saude Os desafios futuros da Psicologia da satide Desafio 1: Aumentar 0 tempo de vida saudve para todas as pessoas Desafio 2: Reduzir as discrepancias de sade e aumentar 2 ‘compreensio a respeito dos efeitos do género, dda cultura e do status socioecondmico sobre asaide Desafio 3: Atingir 0 ‘mesmo nivel de acesso a servigos de saiide preventiva para todas 25 pessoas Desafio 4: Ajustar 0 foco de pesquisa e intervengi0 para maximizar a ppromogao da satide comabordagens baseadas em evidencias Desafio 5: Ajudar na reforma do atendimento de sade Conclusso A psicologia da saude hoje e amanha AT N em scmpre fui interessado erm sai ‘omo muitos estudantes, quando en- trei para a Universidade de Columbia no outono de 1979, era abencoado com uma mente ‘eum corpo saudéveis que considerava dbvios. Eu niramente fazia exercicis, comia muita fast-food, dormia pouguissimo e até comecei a fiumar cigarros- para “enfrentar” com 0 estresse da pés-graduacao, racionalizava. Tamnber nao me interessava pela contribuigdo que a psicologia poderia dar para a compreensao da sate. Mew horério de aulas e de pesquisa era voltado para aprender teoria, newrobiologia e cognigao Porém, as coisas comegarans a mudar quand logia social aplicada com 0 professor Stanley Schachter. Sua abordagem diferenciada de is emoxdes, da obesidade e do viio. sempre se concentrava no contexto deci me especializare estudar psico- ‘pesquisa estava abrindo novos caminhos no estud Ao contrdrio da maioria de seus colegas, Schach ‘mais amplo em que os comportamentos sociais estavam inseridos. Em nenhum aspecto iss0 & mais evidente do que em sua tentativa de entender os processos biolégicos envol- vidos em fenémenos aparentemente sociais, como 0 aumento no consumo de cigarros em festas ow em resposta ao estresse. Grande parte do campo emergente da psicologia da saiide se bascia no trabalho de Schachter. Comecei a enxergar um caminho mais claro para as contribuigdes que esperava fazer para a hhumanidade. A psicologia, para mim, ornou-se uma ferramenta para promover a saide A medicda que meus interesses profissionais mudavaans, meus interesses pessoais tam- ‘hém. Lemibro de um semindrio em que Stan, que tambimt estava tentando parar de ux ‘mar, perguntou-me quando eu travaria a batalha contra 0 vicio em nicotina. “Por que vocé no aplica o que aprendew aqui emt sua propria vida?", perguntou. Entao, comecei 4 fazé-lo ¢ tenho tentado me manter fiel ao desafio de Schachter desde entdo. Foi dificil, ‘mas parei de fumar muitos anos atrds, Também comecei a fazer exercicias, seguir uma auddvel de sowo. A proporcao que sur- dicta mais nutritiva e manter um padrito mai ‘giam novas descobertas de pesquisa, tentei incorpord ma maneira como lido com @ ois fortes e positivas com as pessoas estresse; 0s esforgos que faco para manter canexies e como avalio os fatos a meu redor. Minka esperanga é que este livro tenha dlespertado 1 interesse pelo campo da psico~ para todos como uma ferramenta sis como profs logia da satide— para alguns de por quem voce se preocupal | para promover sua propria saiddee a sate daseartruce 1s | Apsiesiogia da wise hojee sais poicologa da sadde peronrass um longo caialy dade gh «ets Pree eical Association fol reconfei em 1978, objtive deste fazer uma retrospectiva ~ revisar 0 que foi realizado av longo da Livic © “thar frente, para os desafios mais prementes do futuro. Embora nos concent Sas contribuigbes dos psicélogos da satide para varios objetivos relacionados com a aide, € importante lembrar que eles nio estio trabalhando sezinhos. Os meclcos todos of outros profisionais da saide trabalham juntos para alcangar essas mets As ligdes mais importantes da psicologia da saude sncia da psicologia da satide ainda esté em sua infiincia,¢ suas contribuigoes A finda esido se desdobrando. Desse modo, ha ainda muito trabalho a fazer. smo assim, praticamente todos os psicblogos da satide concordam que houve ligdes aprendidas nas iltimas trés décadas que todos nés devemos seguit: Ligdo 1: Fatores psicolégicos e so teragem com a biologia na sade is ‘Como ja vimos, para muitas doengas, a hereditariedade desempentia um papel pe queno, pois nen: todas as pessoas com a mesma vulnerabilidade genética acabam por desenvolver doengas. Bactérias, virus ¢ outros microrganismos causam algumas do- tencas, mas o fato de ser exposta nao garante que a pessoa fique doente. O estresse, as emocées negativas, os recursos de enfrentamento, 0s comportamentos saudaveis ¢ ‘Varios outros fatores afetam a suscetibilidade a doencas, a progressio da enfermidade ea velocidade da recuperagio (quando isso ocorre). ‘O comportamento, os processos mentais, as influéncias sociais e a satide estd0 intimamente conectados. Essa é a mensagem fundamental do modelo biopsicossocial dda satide, Mesmo aqueles que apresentam genes “vigorosos"¢ sistemas imunes saudi ‘veis podem ficar doentes se tiverem comportamentos de risco, viverem em ambientes sociais e fisicos insalubres e desenvolverem um estilo emocional negative e praticarem _ técnicas inadequadas de manejo do estresse. Comportamentos prejudiciais satide e alienagao social ‘As evidéncias sio claras: comportamentos prejudiciais a saade, como os atos de fumar ‘ebeber, a mé nutrigao ea inatividade, causam, ou pelo menos aceleram, a ocorréncia ide doencas. Por exemplo, pesquisas extensivas eliminaram qualquer diivida de que © tabagismo esteja causalmente relacionado com o cincer de pulmao € que 0 uso do Alcool esteja associsdo com doencas do figado € mortes em acidentes de trans to, De maneira semelhante, uma dicta pobre em fibras ¢ rica em gorduras aumenta o risco de uma pessoa desenvolver doeneas cardiovascularese algumas formas de cancer. E,€ claro, uma vida Ssedentéria aumenta 0 risco de doengas cardiovasculares e cer- tos tipos de cancer e resulta em um funcionamento imunologico mais fraco. Intimeros estudos sugerem que fatores psicossociais tam bém possam afetar 0 desenvolvimento ¢a progressio de doengas bons genes Josephine Tsauro © sta wma compartiham de genes idemicos, mas nao de soude iaenrca, Aos 92 a0, Josephine singae saudivel eativa na ‘Comunidade ela abatha em met expediente em urna oje de presente vive deforma bastante independente, Sua ma ‘verte compartiha de seu esto. te vida fcamente ative, sore { deméncaeincontingncin Jaubsttuia uma parte do fquadel e perdeu amaioe parte 1 vio. Os pscSlogos da sande sho fscinados por estudar 9 ferengas de estilo de vids quean «que variam de um simples resfriado a condighes cronicas como as doenyas cariovas culares, o cincer ea aids. Entre os fatores psicossociais que afetam a saude eardiovas- ular, esto status socigecondmico, géneto, raga, trabalho, estresse crOnieo ¢ agudo, ‘apoio social versus isolamento, raiva e depressio (Kuper ct a., 2006). O impacto des. es fatores muitas vezes se iguala ou excede 0 de aspectos de risco mais tradicionais, ‘como a hipertensio, o diabetes e até mesmo o tabagismo (O'Keefe et al, 2008; Stans- field etal, 2004). (0s fatores psicossociais também esto relacionados com a expectativa de satide. Como um exemplo especifico, estudos prospectivos demonstram que 0 apoio social reduz.o risco de mortalidade, independentemente de outros aspectos, como o género ea etna, Lisa Berkman e colaboradores (2004) investigaram uma amostra de 16.699 trabalhadores franceses, obtendo um escore de integracao social para cada participan- te, com base em sia situaco conjugal, contatos com amigos e parentes, participacio cm igrejas ¢ em outros grupos. Durante um acompanhamento de sete anos, € apés fazer um ajuste para idade, tabagismo, consumo de dlcool, indice de massa corporal (IMC) e sintomas depressivos, homens com escores baixos de integragio social tive- ram um risco 2,7 vezes maior de morrer do que os com escores altos; para as mulhe- res, a taxa foi de 3,64 vezes. (s pesquisadores ainda ndo podem afirmar de forma inequivoca exatamente por que a integragio social protege contra doengas crdnicas. Por enquanto, as hipdte- ‘8s mais vilidas propostas incluem as seguintes: apoio social pode proteger contra os efeitos do estresse sobre o corpo; pode influenciar de forma positiva comportamentos associados com doenca (como fazer exercicios ¢ dietas); ¢ pode afetar diretamente os, recanismos fisicos subjacentes relacionados com doenga. Em favor da hip6tese dos ‘mecanismos fisicos, pesquisadores observaram que a integracio social apresenta cor- relacao negativa com diversos marcadores inflamat6rios de doengas cardiovasculares (Ford et al, 2006; Loucks et al., 2006). De maneira interessante, as pessoas também esperam viver inais tempo quando percebem um forte apoio social e emocional em suas vidas (Ross e Mirowsky, 2002). Por consequéncia, muitos hospitais recomendam “| com vigor — eem alguns casos até exigem — que os pacientes se inscrevam em grupos dde apoio social durante 0 periodo de recuperacio apos cirurgias de risco. Estresse Desde as pesquisas pioneiras de Hans Selye sobre o estresse (ver Cap. 4), evidencias tém-se acumulado de que a ma administragao do estresse tem um efeito negative sobre a satide, de forma dircta e indireta ~ aumentando o risco de muitas doengas cerénicas, alterando a progressio dessas doengas ¢ prejudicando a eficicia do trata- ‘mento (Booth et al.,2001; Stansfield etal, 2004) (Fig. 15.1). No decorrer dos dltimos, 30 anos, psicélogos da satide delinearam as varias consequéncias possiveis da forms. ‘como.a pessoa responde a problemas cotidianos, demandas ocupacionais, estressorey 79 ambientais ¢ outros eventos ¢ situacoes difceis. Hoje entendemos muitos dos nismos fisiologicos pelos quais o estresse afeta a sauide de forma adversa ¢ aumen 4 probabilidade de doencas. Por exemplo, o estresse mal-administrado pode result em elevacao na pressio arterial e nos niveis séricos de colesterol (Rau, 2006)- ‘Alguns dos achados mais impressionantes da psicologia da satide cone -sena fungio imunolégica. Por exemplo, o estresse psicologico temporatio, inc fazer provas escolares e académicas e outros problemas do dia a dia, pode fungao imunolégica (Robles et al., 2005), sobretudlo em pessoas que possuem™ capacidade de enfrentamento e naquelas que potencialirany 0 impacto de € possiveis ¢ os avaliam como incontrolaveis. Além disso, 0 estresse cronco> ecorrente de desastres naturais ou de cuidar de um coniuge com © mal de mer, pode diminuir a imunocompeténcia (Haley et al, 2010; Kieol Gases ser, 1995). Laver achados fazeny parte do campy crescente aa psi| cartruco 15 | Apsicologiada sade hoe eamanhs esTResse min iinesGaamtrcnni eserseesto po sate serra sd hana bebe ‘Aimentoma demora er Bua! ea parte SRN mane cats Seer RSoone ‘tendimento Pera Quando temos uma sensagio calma de estar no controle, tendemps 9 ait reagio Qua ie Rsioldgica comparivel. Quando sentimosraiva eu medo ou Urns 5200” sate impotencia por areditarmos que alguma situa esteja Fora do controle, ten- Ge ona itar emocionalmente eem consequéncia, nossa resposafiiol6g é ser etstca Visto sabermos que reagbes como esas 8 reptidas¢ crOnie=s, podem promover doengas, é importante que aprendamos 2 controlar nossos ‘pensamentos € reagoes emocionai Ligdo 2: Promover e manter a saude é nossa responsabilidade [Nossa sociedade esti se tomando cada ver mai consciente em relaga03 satide, Como Nose nie mais pessoas compreendem que a responssbilidade por su8 PrOPris saiide Miao estd apenas nas mos de profisionais da sauide, mas que elas mesmas tem um papel fundamental em seu bem-estar geral- Come nacio, por exemplo, os norte-americanos se tornaram bem-informados sobre gr recos do tabagismo, do abuso de substncias, da mé nutrgso ¢ da vida se- spore da, Também se sabe que © estrese,o temperamento emocional ¢ > qualidade cea jonamentosinterpesoaise recursos de enfrentamento sio importante fa: aoe sacude, Aprenden 9s sobre a importancia de fazer exames regulates aderir a0 eee to receitadoe buscar exames para dtecgo precoce de virias doentis cron cra em especial se a idade, 0 geneto, a raga ou a etnia nos colocam, No grupo de “alto Foo” para esas condigges.Atualmente, 20 contri dos Uhimos 2 ae pessoas podem investigararespeito de questoes de sade se comunica com profissionais da ride, por melo dos recursos computadorizados da tetemedicina rao jgncia nao garante que eas seguirao 0 curso de agio mais saudavel. ‘Uma série de revisoes de piogresso intermediarias rumo aos 467 objetivos da Healthy Prnple 2010 demonstra um avango ambiguo para os norte-americanos Os resultados sao 0s Seguintes: ta ‘Tendéncaspiores na porcentagem de individuos besos com sobrebest © pouca Fase i yedanga no status da maioria dos abjetivos de consumo alimentar atividade fisica e boa forma. fa Um declinio continuado nas tes prineipaiscausas de morte (doeneas cardiacas, aan acvrcidente vascular encelco [AVED) [sso pode se deverem parts 90 cet odds tabaco e a uma mudanca modesta em padres alimentares Para Or veh menor de gordura saturada € nada de dcidos graxos trans we utenti na mimere de novos casos ena taxa de moalade em decorsencts dla aids fe Muiur aso de servigas de sate preventivas ede detecgie precons incluindo papa unig fant Elton silégos deetos ‘Govogions peas ater Beyesin no cole sc fedaan ne uid ‘Ramen na ste ‘xm | de doenca. Oestesse | feta dietamente snide, | Slevando pressao arterial eo | etek eco 1 imunidode. Sus efeitos | indvetos incluer edu 3 | Sesto terapautica © sumentar ‘Stabeojsmo e uma varecade Se outros comportamentos insaubres Fone: Rou (1990. ha Fal bigot ondemrenmenta : Imtaoctn ndase CE, usnngion Dena rbeatins fu costumava dizer 8 eauibe dda campanna:'Se vores sipenas me desxarem Jor Stazer exerccios, con eeeoy PARTE 5 | Procurando tratamento mt Aumento continuo na expectativa de vida, Declinio continuo na taxa de mortalidade infantil (Os norte-americanos claramente tiveram alguns ganhos em relagao a seus habi tos de satide, Ainda assim, o relatério também observa que quase | milhdo de morteg ‘nos Estados Unidos a cada ano é prevenivel: HO controle do uso excessivo e por menores de idade de dleool poderia evitar 109 mil mortes decorrentes de acidentes automotivos e outros ferimentos relacion dos com o alcool mA climinasio da posse publica de armas de fogo poderia evitar 35 mil mortes, WM Aextingio de todas as formas de uso de tabaco poderia evitar 400 mil mortes de correntes de cancer, AVE € doencas cardiacas Uma melhor nutricio e programas de exercicios poderiam evitar 300 mil mot decorrentes de doenags cardiacas, diabetes, cancer e AVE, 4 redugio de comportamentos sexuais de risco poderia evitar 300 mil mortes correntes de doengas sexualmente transmissiveis (DST). j Oacesso pleno a imunizagies para doengas infecciosas poderiaevitar 100 mil std bastante claro que estilos de vida irsalubres sdo muito mais dificeis de dar do que de prevenir. Embora as intervencoes voltadas a0 estilo de vida cos ter éxito inicialmente, muitas pessoas “caem do trem”. Ex-fumantes, ex-alcooli participantes de programas de emagrecimento e novatos em programas de em geral tém recaidas e retornam a seus velhos habitos, um problema que deve nuar a ser foco de atengio para futuros psicdlogos da saide. A Ligao 3: Estilos de vida insalubres sao mais dificeis de mudar do que de prevenir © hébito durante a adolescéncia, normalmente antes de terminer 0 ensino m Porém, como ja vimos, prevenir 0 ato de fumar, assim como evitar certas ativi mais influenciadas pelas“recompensas” imediatas do cigarro ~ 0"barato” esti a nicotina, aautoimagem de fazer algo que parece maduro ou talvez rebelde -doq por preocupacdes com consequencias de longo prazo para a sate = Prevenir que maus habitos de satide se desenvolvam cm primeiro lugar con tinua a ser uma alta prioridade da psicologia da saude. Novas pesquisas deverm vestigar as intervenes mais eficazes e eficientes para atingir 0 maior némero pessoas no local de trabalho, em escolas e universidades e na comunidade. A im mentagio de programas de imur com aqules cj ao adolescentes mais propensos a participar de atividades sexuais de risco, abuso dé substancias e comer demais ou de menos, também continuam a crescer. Para aguas comportamentos de salide, as intervencoes devem focalizar individuos “em ainda mais jovens. Entre estas, estao programas pedistricos de “pai-bem/eti bem’, projetados para ensinar aos novos pais como minimizar os riscos de a tes io lire de carro e como iniciae seus pequenos em uma vida alimentar saud flo compor e boa forma cardiovascular.CapiTyLO 15 | Apsicologia da saude hoje @amanhd 40 4: A avaliagao e o manejo adequados do estresse sao essenciais para a boa satide Uma das conteibuigges mis importantes da psicologia da sade na tea do eens © vi fora resohugao da controvrsia em regio ao carder interno ou extern Se aa pesquisas revelaram com clare que os dois estio corretos: 0 estesse & mio na qual cada win de nos deve ajustar-secontinuamente aos destios¢0 277 tra foun vimos nos Capitlos 4 5,cada um dos eventos estessantes da vida pode ser avaliado como um desafio motivador ou um obstéculo ameagador. Consi- roar os estressores da vida desafios que podemos enfrentar nos ajuda a mere! Nt sera controle e minimiza o impacto sobre nossa sade. Aprender a administra’ © saree que encontramos € crucial para o nosso ber-estar sco, psicldgico « © saeeel phoguisas mostraram os beneficis de muitas estratépas espeificas: manor aoa cecty nes administraveisspreservat 08 recursos fisicosseguindo uma dic 0. cetibrada,fazendo exereicos e bebendo de forma responsivel estabelece 0% vede social para combate o estresse; aumentar a hardiness psicolbgics compartilhar eae ac quando ago esta incomodando; cultivar um senso de humor, reduzi ‘omportamentos hosts e emogdes negativas;e aprender a relaxar. Os desafios futuros da psicologia da satide © ac smaioria dos desafios da pscologia da sade parte de duas grandes agendas de prsquis, A primeira € 0 telatGrio Healthy People 2000, do US. Departament eoaedh andl Human Services, que, como jévinos, esbocou as maiores Prio- alee ts nario para promover a saide e prevenir doengas entre todos os cidadios vidoes oe Feanos O relatbrio baseou-se nas melhores avaliages de um grands 8F- po de especialstas em saiide da comunidade cientifica de ‘organizagbes profissionais Foe ce nando empresaral.03 467 objetives do relatrio forém organizados em duas metas amplas: ta Ajodar pessoas de todas 8 idades a aumentarem z expectativa de vida ¢melhorar rem sua qualidade de vida. sa Hlminar disparidades de sai entre grupos socioecesémicos ¢ étnicos variados. ‘Asegunda agenda de pesquisa, produzida pela American Psychological Associa- sion (APA) em colaboracio com os Institutos Nacionais de Sadde (NIH) «21 ovis ciedades profisionais,concentra-se mais espcificamente no papel da psicologia da isda Toema do sistema de sade. Publicado em 1995, Doing the Right Thing sate or Heathy Living Wdentficou quatro tres da pesquisa no novo mil tho, das quas surgem os cinco desafios que iremos discutir nesta segl0. Desafio 1: Aumentar o tempo de vida saudavel para todas as pessoas © envethecimento rapido da populagio chama nossa atengao para um desafio Ty" oe eaeelver rmervencoes eicazes que proporcionem aos adultos mals velhos a srve melhorarern 0 nivel de Funcionamento, pelo maior nimero de anos possivel as\ os PaRTL 5 | Procurando tratamento filo Ose Hoyt $0 fho ado temdehiciencias congéntan + femuma cori de canidade ick adorou sexperiéncaefalou seu ai que, pla primera vex. nso Sesenta defiiente~enquant voava em sua cadeva de ods, Projetada especiaimente para 2 ocasto.Deposs disso, a duple patticipou decentenss de outs Competies atétieas—nelund ‘maratonas e wlatos~ not atmos 30an0s ‘Avvida saudével € uma combinagio da expectativa média de vida e da qualidade |, de vida. O desafio da psicologia da satide é aumentar o miimero de anos de vida sau- daveis, ou 0 mimero médio de anos que a pessoa pode esperar viver em plena saide —um indice da idade biolégica em ver da idade cronolégica ~ com uma compressdo da ‘morbidade — que se refere & redugdo da quantidade do tempo que as pessoas passam incapacitadas, doentes ou convivendo com: a dor. Atingimos um certo nivel de sucesso, mas existe espaco para muito mais melho- ras. De modo geral, a expectativa de vida saudivel global a0 nascer para mulheres € homens combinados atualmente ¢ de apenas 57,7 anos, 7,5 anos a menos que a ex- pectativa de vida total a0 nascer (Population Health Metrics, 2010). Essa discrepancia entre a expectativa de vida e os anos-bem € ainda maior quando comparamos grupos socivecon6micos diversos e outros paises do mundo, Um status socioeconémico mais baixo esta associado a uma expectativa média de vida mais curta e menos anos-bem, Ao redor do mundo, a porcentagem de expectativa de vida perdida para a incapaci- dade varia de menos de 9%6 nas regides mais saudiveis para mais de 14% nas menos saudaveis Desafio 2: Reduzir as discrepancias de satide e aumentar a compreensao a respeito dos efeitos do género, da cultura e do status socioeconémico sobre a satide Historicamente, as diversas medidas de satide mostram diferengas substanciais entre grupos étnicos ¢ sociodemograficos variados, assim como entre os génieros. Por exem- plo, expectativa média mas permanece bem inferior 3 de individuos euro-americanos (‘National Center for Health Statistics, 2010). Questionar as pessoas quanto a stra saide revela diferengas vida para os afro-americanos tem aumentado desde 1950, sna matores por grupo enico, conform presenta na Figs 152.88 aos ata 2o atendimento de saiide 2 suscetibilidace genic determinadas duengas € as d+America 15. | ApSuUIoaUt si Hoy ema Os elvitos negatives da etnia ed sobre sauce poem resultar de tores como mi nutrigdo, ansbierites foaados.e sea 54 iadequado, events estessantes La Vida e percepyes subjetivas de que os estresso vee ambientais estao aléin da capacidade do individuo de enfrenti-los. Outro fator Fo uso menos eficaz de exames le sade em determinados grupos. Por exemple, Se mulheres afro-americanas esperam mais tempo do que as braneas para buscar stendimento de satide para sintomas-nos seios, e ay mulheres mais velhas, que em geral tem um risco maior de cancer de mama, sty menos propensas 4 procurar atendimento preventive. Entretanto, disparidades entre grupos étnicos na satide nao sio totalmente atri- puiveis as condigdes sociais em que as pessoas vivem, Os hispana-americanos costt- mam apresentar escotes iguais ou melhores que os curo-americanos na maioria das mnedidas de saiide, com uma taxa de mortalidade menor do que estes para doengas (ardiacas, cancer de pulmao ¢ AVE. sso é paradoxal devido 3s alta taxas de biper- fensao, obesidade e uso de tabaco entre os hispano-americanos. Alguns pesquisadores acreditam que esse fato intrigante reflita um atraso na aculturagao, jf que a mesma tendéncia pode ser encontrada em todos os grupos de imigrantes: a medida que ado- tam 0 estilo de vida norte-americano, 0s imigrantes acabam desenvolvendo 0s mes- mos padrées de doengas e mortalidade ‘Outro fator importante é a educagao. Independentemente da etnia, as pessoas {que aleangaram niveis mais altos de educacao formal vivem mais tempo ¢ tém uma satide geral melhor do que as que posstiem menos instrusao, talvez porque as que ti- yeram menos anos de educasio em geral tenham mais probabilidade de participar de comportamentos insalubres, como o habito de fumar seguir uma dieta com teores clevados de gordura do que aquelas que posstem mais anos de educagao. ‘Os psicdlogos da satide nao conseguiram explicar as razdes para as discrepin- cias, pois, até pouco tempo atris, o que eles sabiam sobre satide e doenga derivava de pesquisas concentradas de modo desproporcional em sujeitos brancos, do sexo masculino e relativamente saudéveis. Os psicélogos da sade comegaram a ampliar 0 _ seopo de suas pesquisas de maneiraaincluir um conjunto mais diverso de suits de 5 pesquisa e,em alguns casos a enfocarde forma especifia os grupos pouco estudados 1 Por exemplo, observaram que mulheres ¢ homens tém caractersticas ¢ vulnerabili- 2 dades psicolégicas,sociais e biologicas muito diferentes ¢ que, portanto, dferem em suscetibilidade a diversas doencas e em reagdes frente ao estresse. © mesmo parece ocorrer com muitos grupos étnicos e raciais diferentes Tica clara a necessidade de muitas pesquisas antes que os psieélogos da satide ppossam explicar com confianga por que existem discrepancias de saide entre os gru jeainento,atendimento médico onceaTaGEM QUE RELATA igeraaca Ou RAZOAVEL ar ‘ Figura 15.2 | qualidade da sade por grupo inico e género. fo descever sua sade, uma porcentagem ‘urpreendentemente ata de todos oF grupos étnicosusou ‘os terms azoavel ou fraca™ | Com excegdo dos natives porte-ameieanos a5 mulheres tem mais probabildade do que ‘oshomens de desceever sua ‘ide em temas negatives. | pind maisindictias 303s ‘ierencas ete os Ups ftrcos com os broncos presentando visio mais positive de wa aude e os ‘menos postvos Natal Center fo: eoi an ANTE 5 | Procurando vatamento pos que tradicionalmente sao subestu Uma tentariva para preencher a lacuna esta sendo proporcionada pela Women’s Health hoitatisy (WH),ain estudo de sadde nacional de longo prazo concentrado na prevenyio de doenicas cardiacas, cincer de mama ¢ de colo ¢ reto, ¢ da osteoporose em mulheres apos a menopausa. A WHI (2006), que focaliza os efeitos doambiente social ede caractersticas individuals sobre a saiide (Fig. 153), inclui trés componentes: um teste clinico randomizado e con- trolado de 64,500 mulheres, testando o impacto de uma dieta com baixos teores de gordura, terapias de reposigio hormonal e suplementagio com vitamina D-caleio, tum estudo observacional de outras 100 mil mulheres, esaminando os determinantes bioldgicos e psicolégicos dessas doengas cronicas; e um grande estudo avaliando oito programas-modelo diferentes de educacio/prevencao em comunidades espalhadas pelos Estados Unidos. Desafio 3: Atingir o mesmo nivel de acesso a i servicos de satide preventiva para todas as pessoas ‘Conforme vimos no decorrer deste livro, muitas minorias ¢ norte-americanos pobres de todas as etnias ¢ racas tém acessolimitado ao atendimento preventivo de satide. E ; existe uma concentragao desproporcional de certos grupos de minoria em bairros insa- lubres. Essas sio algumas das razes por que as minorias e 0s pobres tendem a ter mais problemas de satide e uma taxa de mortalidade maior. Em 2009, mais de 50 milhoes de norte-americanos (por volta de 1 em cada 6) nao tinham qualquer forma de seguro de ‘satide (Wolf, 2010), fazendo cada dia ser um langar de dados com relagio a sua satide. A psicologia da saide enfrenta o desafio constante de compreender ¢ remover barreiras ‘que limitam 0 acesso ao atendimento de satide ¢ assisténcia em sua retirada. (Os Estados Unidos estéo em pior situagio do que outros paises industrializados no que tangea tornar o atendimento de sauide disponivel pars todos os seus cidadios. Embora tenha o sistema de satide mais caro do mundo, o pais nao ¢ o melhor (Fig, ” 15.4). Por exemplo, os Estados Unidos ocupam apenas a 214 posigao em mortalidade . infantil no mundo, a 164 em expectativa de vida para mulheres e a 17# para homens. Figura 53 ___ Com relagdo a seu desempenho geral em oito medidas de sate, o sistema de satide Caraceriticas norte-americano esté em 37° lugar entre os Estados membros ds Organizagao Mun- sociodemogrcas © dial da Saide (World Health Report, 2000). Como ji vimos, uma razdo para esses uatdade de vide elacionada, resultados baixos € a grande disparidade nas condives aimbientais em que 08 norte GrebaieccWenmnrtsar, -americanos vivem. wins | Um objeto do Womens Heath \ Inaiaive (Wh € conpreencer Ressaltando o impacto dessa disparidade em condigoes ambientais, a Save the esfatores que contrbuem para Children’s YouthNoise recentemente publicou seu relatorio intitulado. Ten Critical | | ssauce demutberes apse | rmenopouis eavaiar chica ‘e tervengies patie par eke rei stoma rmorbidade e mortalidade em mulheres mais velhas. ia espera ‘realizar isso em parte testando ‘© modelo apresentade aqui 0 ual segere que os efeitos do ambiente sola edsposigoes ‘Sitters individuaisifluenciem a sauce at | da mulher por meio deseus comportamentos relbcionados coma sate eestor bokégics intermechiios. Fesctadosbcskos tne Fant Matthews KA. Soke, SAckonen O 1 tamgee RO.—————————————— caviruco 15 | Apscoloaadasaide hoje eamanha heats to Amerie’: Children. qual apresenta as seguintes ameays pobreza, alts Jeatendimento de sade, aus de substincia, eFime « pei 1s 10 ambiente, abuso ¢ tpepligencia no lar, cuidade intantilinadequade, eseolas deficientes, gravider.adoles- ae ais ausentes (YoutliNoise, 2010). E dbvio que cada uma dessas ames, X2 cer eh direta ou indirets (emi um impacto poderoso sobre a sade das a0 quanto ceras pesos tverem asso a um atendimento de sade ds qualida de; man Huts nio,terernos um sistema de sade estratificado nos Estados Unidos: de endimento de ultima gerasde para aqueles que puderem pagar Por S800 de dee atendimento absixo cos pares minimos (os nenhuum) Para o T das pes- sade ffotma do sistema de satie continua sendo um desafio permanente Part 2 pricologia da salidee paras agenda politica nacional Desafio 4: Ajustar 0 foco de pesquisa e intervencao para maximizar a promogao da sauide com abordagens baseadas em evidéncias No passado, a psicologia Ua sade seguia 0 caminho da biomedicin, concentrando No passado fade em ver da morbidade. Mesto quando enftizavam a prevensioy palcblogos da sade tendiam aenfocar as doencas erbnicas qu 670m & principais cares de morte. Embora a reducio da mortalidade continue sendo arta prioridade, S'poicologia da sade também deve dedicar maior atengio pare problemas como a serine, que tem um impacto minimo nas taxas de mortalidade, mas substancial sobre ‘obem-estar dos idosos. res afi relacionado &colocat mais énfase em comportamentos¢fatores ve favoregam a satide e que possam retardar a mortalidade ¢ reduair a morbidade. No estado, os psicdlogos da saide dedicavam uma grande parte de sv pesquisa ao es rassade fouores de risco de doengas cronicas ¢ uma quantidade de tempo menor P&T* Tprender sobre comportamentes que promovam a saide ¢ que ajude & pessoas aie prevenirem contra o desenvolvimento de doengas. O movimen'o da psicologia positive est comegando a abordar esse desequilibrio, a medida qué 8 pesquisadores prestam mais atengio em promover individuos, familias € comunidades € locais de trabalho saudaveis. Iho saa constante para a psicologia da sade € 0 uso de abordagens basea, das cr Stbncas por meio da documentacio da eficcia de suas intervengOes os (questo fo recentemente trazda 3 toma uma ver.que continua debate sobre 0 nivel ih SS el a el ST i _— Figura 15.4 ‘custos do atendimento de Satie no mundo. Os Estados * Uniéos poner sistema de Sake ras ar do undo, tras nda omelhor. 0 Reno Uri ew Canad arbor 05 quai possvem uma medina Scszds -std0 aca dos ‘todos Unidos na quakdade etl de seus ssterias des, Stas gosta menos dhl pot Sro-assim melhor ose | esate engiano casino fondo, ¢ um dos desafos | mais pementes para os norte erica como nao. Fone: Onos Se eon ts ‘prong prance by Ws He sa me son renevi 5 | Procorando tatamento j a vs devem receber a sobertura de seguros de said em que as intervenes poi sel que mest 3 mas annodora ds nove interes Dr Ep destos racine mol ono rechoa mesma regio cla are ge que tan raps complerenarsé alternates nen Pree Cap. 14), Bara complcar 0 quatro da pesquisa, estudos ‘verdadeiros de preven ters mitas wees evar decals par set condi exgem um ia Fe ip paso alamente,0 US. Centers for Disease Control and Preven caro de 00 Fam intreseconsidervel na peuisacontinuada sobre int comportamentais. i “Apesar dos sucessos da psicologia da sade, muito permanece por feito an aque os objetivos do Healthy People 2010 sejam alcangados em 18 totalidade. Ai djue os psicologos da sade continuem a elimiagio das disparidades de sadide et aM drive grupos socioculturais, 0 enfoque em relacio a buscar wma melhor said auddou dos grupos especiais para todos os norte-americanos. 2 Desafio 5: Ajudar na reforma do atendimento de satide Ao longo da hist6ria,o atendimento de satide nos Estados Unidos cofrensn Arent sndamentas: ele € caro demas; nem todos os cidadlos tém acess vemmento de qualidade; e seus servigos muitas vezes slo usados de mance inad dquada, Por muitos anos, pesquisadorespreviam uma grande revolac#o No iste saat rte americano. Etre as questoes que necessitam se abordadas, esto 0959 sae eral ao atendimento de saide, beneficios abrangents obrigatorios, Tec fo aver alidaderesponsabilizaga0 ea mudanga de énfase da preven do sesurer fla para prevencio priméria, Embora a ei da reform do istema de satide de 20103 “Pprovada pelo Congsso,aborde muitas dessas questOesinelzmenvs © servigo de arene Fasados Unidos continua ase concentrar muito mais no cao atendimene “I nternagao (e outros esforcos de prevencio secundria) do que ma prevengio pri= een c na promogao da sade, que temmenos custo emaiores benefiios * Nialhtar o atendimento de sade enguanto os custos sto cortados esté SORES vo nes sidades mais urgentes. Uma das mensagens mais fandamentais da psicologia aie € que a prevengio e a promocio ou manutencao da sadde devern papel tao importante ng sistema de saude quanta @ tratament9 de doengas possui He a eb atenimento desde deve ser defini de forma mais ample PAS aaa centre apenas nos srvigos prestados por medicos, enfermeiros, clinicos € Fospitas, Muitospsicdlogos da sade enftizam a importancia de pacientes assv- aesrie responsabilidade por seu proprio ben-estar.enquanto tambem reconhecem sr partantes papeis desempenacos pela familia, pelos amigos « pele comunidade. oon eae saide mais ez deve resonhecer que escolas «locals de onainys ote inportantes para promover a saude e dever se vornar parte da rede de servigos interconectados no sistema de sate da magi ‘O importante papel dos psicologos em methorar a said fiscs aprimorando 05 sesultrdon de tratamentos ji foi estahelecido, Isso levou a um aumento significative See reds qc trabatham em cenarios de atendimento gerade satide. Mirelumente, contud as iniviativas recentes para reduzir os custos 40 ‘atendiment© acne orien ameagar eva tcndénes. Entre 08 administradores hospi le Lacares os servigas paieologicos | prevengao primaria, muitas vers, sto conside” Grntagge 4 atual politica de sadide colocs Fads opetornas OW até mesmo UML a re oestase ent prevenir nes cpisodios de unma doenga em pessoas que ja esto Fates (qrevenxao secunidairia) de que em evitar @ comese de uma patologia em ranvereo lugar sence sccundhicia bascia-se no modelo ie le sal semalver diagnésticos meédicos, medica- vs de sade. Em Y rie sa caer tos Pr segseR ac CaPituLo 15 | Apsicologia da saudehoje e amano comparagao, a prevengio primaria € apoiads em um modelo comportamenta ¢ earn um raodelo de doenga, © em geral no envolve diagnosticos porque nao existe ‘uma doenga para se diagnosticar ‘Ainda que a legislagao possa mudar os rumos Futuros do atendimento de sade, a inclnagdo recente para um modelo comportamental da doenca no apenas é uma pena, como também € contraproducente, jé que os programas de prevengio Sec¥- Uris frequentemente sio caros ¢ podem produzir pouco ou nenhum beneficio men Surivel Uma maneira de estimar os beneficis de agbes preventivas € com medidas sermbinadas da expectativa de vida c qualidade de vida. Os anos de vida ajustados for qualidade (QALYs— qalty-adjusted life years) podem ser usados para calcula aera de custo de varios esforsos de prevencies primariae secundiria Por exemplo, ane tratamento farmacéutico, um procedimento médico de triagem ou uma inter Vanclo comportamental que melhore a qualidade de vida em meio (05) para das pessoas resultaré no equivalent a 1 QALY durante o periodo de um ano. Pesabisa: sopes estimam que o pequeno beneficio de fazer mamografias regulares em mulheres Goto a 49 anos de idade (aurmentando a expectativa de vida em apenas 2.5 dias a um sto de 676 délares por mulher) significa um custo de 100 mil dolares para 1 QALY Completo (Salzman eta, 1997). Em comparagdo, pesquisadores verificaram ave & prdtca regular de exercicios produz 1 QALY por 11.313 delares — um gasto mio ain testo em relagdo a muitasintervengbes biomédicas de prevenc: » secundaria (Hatziandreu et al, 1988). Intervencdes psicossociais Pricélogos da sade exercem uma amplavariedade de atvidades,incuindo teint (> caine ceedicos e enfermeiros sobre a importancia dos fatores psicossocais na adesio do paciente ao tratamento ¢em sua recuperacio,além de intervirem diretaments pare Sjudar pacientes que estejam enfrentando procedimentos dfceis ee adaptando 3 wre aeage eronica (Tab 15.1 seguir) As intervengdescobrem cada dominio da sade No dominio bioldgico, o tratamento ¢ projetado para a alteragao direta de certas res, posts Fisiolégias envalvidas na doenca. Eemplos si o rlaxamento para red 3 ipertensiosahipnose para aliviarador;ea dessensibilizagiosstemdticapararedy 9 apices que costuma correr em antecipagio a quimiaterapia. No dominio psicolégic> Gs psicdlogos da said aplicam tanto intervencOes cognitivas quanto comportamevias Seognitva incliem inoculagao do estresse para reduir a ansiedade decorrene He ee aptocedimento médica iminenteterapiacognitiv-comportamental (TCC) parade preset e contole da raiva volta 2 pacientes hosts com doengascardiovasculres As Tabela 15.1 | Exemplos das intervencoes de tratamento da psicologia da sande 1. Dessensbilaagto de temores detatamentosmédicos eadototoncos inctundo aguas anes parto ou procedimentos de essonancia magnetic. anne eenaasamentor oenfentamentov controle dado. incuin does rics as COS Cefaleias ou queimaduras raves. ae ee seara contol stoma: com vomitos decorretes. da quimioterapa creas de | * Neurodermaties ou areas de sindrome do intestino itive | 4 Ghapon de apts pra daca rca reabltao cara, pants HV posta ov mas ‘oentes termina eaeae pars superar defciencias fhias aps traumas retsnamento cogntivo anos AVES OW Tlemnamento para usar diposiives proteticos de forma efca. Prete Pernvalvenento de programa relacionados com adesbo do pacient |p. €+. 90500 ceaia rntdonon ou undades de interna para crancas diabetics dependentes deinsulra)a pane 5 | Procurando atamente shordagens vomportamentaisenvolvem ensinar técnicas para melhorar a comunicagso titre pacientee profissional da sade, desenvolver um programa de mudanga compor- tamental para modificar hibitos prejudiciais & satide ¢ ajudar a treinar pacientes em habilidades de automanejo, como injegdes didrias de insulina, Eas imtervengbes soci abrangem estabelecer grupos de apoio para familias de doentes terminais ¢ conduzir exercicios de dramatizagao com criangas para “inoculi-las” socialmente contra a pres- sdo que sofrem de seus pares para comportamentos de risco. Essas intervengOes psicossociais geram uma economia significativa de custos, particularmente quando usadas para preparar pacientes para cirurgias ¢ outros pro edimentos médicos que produzem ansiedade (Novotney, 2010). Individuos ansiosos cdemais, quando enfrentam hospitalizagbes e procedimentos invasivos como cirurgias, rmuitas vezes experimentam uma desintegracao de suas habilidades de enfrentamento normais, Treinamento de relaxamento, exercicios pés-cinirgicos, técnicas de distra- ‘cio eestratégias para aumentar o controle podem reduzir a duracio da hospitalizagao © a necessidade de medicamentos para aliviar a dor, bem como a ajudar a prevenir comportamentos perturbadores dos pacientes. As intervengées psicossociais também sio percebidas como eficazes e desejaveis pelos pacientes ¢ suas familias (Arving etal,” 2006; Martire, 2005). ‘0 desafio da contengao de custos deve continuar visto a probabilidade de doen- «as cardiovasculares e cincer ~ condigées crénicas relacionadas com a idade que si0 extraordinariamente caras para tratar ~ permanecerem as principais causas de morte por algum tempo. A énfase da psicologia da saide na prevenglo, se empregada de forma ampla, ajudaria a conter gastos gerais, apesar do custo inicial do pessoal adi- ional de saide. Uma das melhores formas de conter esses custos € ajudar as pessoas 4 melhorarem seus comportamentos de saiide para evitar a doenca ¢ auxiliar aqueles que adoecem a se recuperarem: 0 mais répido possivel Atendimento misto (cooperativo ou integrado) ‘Como mais um testemunho do papel futuro da psicologia da saide a fim de ajudar os esforcos para conter 08 custos do sistema de satide, a Human Capital Initiative langou tum apelo pelo uso maior do atendimento misto (também chamado de atendimento cooperativo ou atendimento integrado; ver Cap. 12). Esse modelo interdisciplinar, no {qual equipes de tratamento abordam doencas a partir de perspectivas biol6gicas, psi- cologicas e socioculturais, representa uma grande promessa de melhorar a interven- Gao terapéutica enquanto simultaneamente reduz os custos (Tab. 15.2) ‘© sucesso do atendimento mist reflete a aceitagao crescente da psicologia da satide pela biomedicina tradicional nos tiltimos 25 anos ~ uma tendéncia que deve continuar no futuro (Novotney, 2010). Um sinal dessa aceitagaio € 0 aumento substan- cial no muimero de psicdlogos que trabalham em faculdades de medicina e centros de saiide académicos ~ a maior area individual Tabela 15.2 de eolocagdo. profssional para. psicélogos nos ultimos anos (APA, 2006). Entre 1960 € 2006, a psicologia cresceu de uma média de Redugao na frequencia de tratamento com atendimento misto Nimero ot. const ambultorias 7% dois psicdlogos por faculdade de medicina, Consuls para domngat menos portant 35% para quase 30 (APAHC, 2006). Os psicélo- Consultas pedistricas para deencas agudas 258 {gos tornaram-se membros fundamentais de ons pa sma aguds oo equipes clinicas ¢ de pesquisa multidisei- Const pa pacientes om a 10% plinares em muitas especialidades médicas Crago mesa de stats em ntl pare piers crargiod isd incluindo consult6rios de familia, pediatrias sina se reablitacao, eardiologia, oncologia ¢ aneste- ihe won sia, Outro sinal € papel crescente dos enfer- 2 miciros em prestar servigos psical6gicos. Um m . rnuiméra cada vee maior de enfermeiros esteee eartruco 15 | Apsicotogia da side hoje aman a endo graus avangados ein paicoTogia.ca enfermagern ct corey Nationa Institute for Nursing Research (NINE). due eermeentra em estudos controlados de vridves psicoligicas ra enfermagem. De mado paradoxal, & medida que 0 atendimento me. dco se tornou mais especialzado e mais complexo, tambeny die agou 2 amplia seu escopo, incorporando aspectos mais complementarese alternativos da cua, O treinamento ds 1 sorrento, a vsualizacdo guiada e alguns aspectos espiituals veaarpadigdes nao ocidentas de cura slo cada vez mais aeitos sor programas de atendimento adinistrado, pols e505 7 ao ivermalmente nio si0 caros e, ainda assim, costumam se ceficazes para ajudar Uevpacientes a enfrentarem uma variedade de sintomas 12 acionados com 0 estres oF Piston ox erescentescustos médicos, a rato custo-fccia esas intervengoes no pode ser ignorada. ‘Atendimento misto Quando tequpesinterisiptinares Se tratamento abordam doences parr de perepectivas GIGS pacologcas@sococuU Reforma internacional tmethor €0custo,cedunido, Conforme jé foi vst, existe uma grande varabiidade na prevalne’ de determi- corverpengas no mundo inteico. A pobreza fata de atendinere de satide © Tpnorincia gralmente contribuem para uma incidéncle 790) de doengas infecciosas ceropafses em desenvolvimento do que nos pases even jos. Por exemplo, assim aoe ae pabito de fumar continua. diminuir nos Estados Unidos ut prevalencia esta seanentando em partes do mundo em desenvolvimento, Ak poicologia da saide pode tomar a dianteira em conde mensagens de rrithiner de esdos das nagbes desenvolvidas para outras partes do ‘mundo nas quais problemas de satide semelhantes esto apenas comecando a surgir. Todavia, a trans Probe nformagbes pode Sur em ambas as diregdes. Os picdiouns da satide po- Jem ajadarareformaro sistema de saide norte-americane ‘nuxiliando os legisladores a epapneender aspectos que outos pases dominam melhor or exemplo, todos 05 a eorrereesdenses si cober’os por algum provedor de seguro de satide subsidiado pelo governo. Embora 08 médicostrabalher como \provedores de servigos indepen Bao Boye ltorose clinics privados, assim como nos Estados UP dos, suas to denies Chas por negociagbes reglares com o gavermo da provincia SH 0° atuam 7a sho Bi edicos nao podem cobrar mas por seus servicas do ave PIES estipy Jado no acordo. = ao Tomo outro exemplo, considere um aspecto do sistem australiano: clinicas para obem-estar do homem ¢ da mulher. Shyetivo dessas clinicas € promover sail ara ober sem ea Tull, focalzando o bem-estar em vei de ADOT doen fa. Bosascliniasgratutas, que sio mantidas por profisslonst ‘da enfermagem, S30 Ess das por todo o pas se concentram em edvcacdo,valiayio€ administracio Saredicamentos de problemas de estresse pessoal ¢ familia. Conclusao perspectiva da psicologia da sade como profissae & promissora, O camps Per Pecteos impressionantes em sua breve historia, mas KA mn NY aprender. Os futures pscologos da saide enfeenian® Imuitos desafios en uante Pabatnam para melhorar a suide individual ¢ da comunicott siudar & quanto trabalharm pe i, Fopeo ue eu entendimnto ctescente da FCC aeformaro snes Sr wador para wocd ~ penal e profisionalmente — aio sido para mim.I } Revista sobre. sauidee Responda a cada pergunta a seguir com base no que aprendew no capitulo, (DICA: Use os itens da Sinte- s¢ para considerar questdes biol6gicas, psicologicas esociais). 1. Depois de ler.este livro, identifique algumas ma- neiras que, conforme seu entendimento, pode- riam melhorar sua satide, relacionadas com seus componentes biol6gicos, psicoldgicos ¢ sociais ouculturais. 2 Alguns de seus amigos sabein ué Yost esta cur- sando uma disciplina em psicologia'da satde. Eles Sintese As ligdes mais importantes da psicologia da satide Ligio 1: Fatores psicologicos e sociais interagem com a biologia na sade Ligio 2: Promover e manter a satide é nossa responsa- bilidade Liglo 3: Estlos de vida insalubres sio mais dificeis de mudlar do que de prevenir Ligio 4: A avaliagdo € © manejo adequados do estresse slo essenciais para a boa saide parte s | Procurando tratamento querem que voce compartilhe © que aprendeu sobre o futuro do atendimento de satide, especial- ‘mente como ele ser influenciado pelo trabalho dos psicélogos da sade. O que voc® dirt a eles? Quais pesquisas voc? leu que sustentam seu pensamento? 3. Apés concluir esta disciplina em psicologia da saiide, voce decide continuar nessa érea em sua carreira. Qual subcampo dessa cigncia escolhe- ria: professor, cientista/pesquisador ou clinico (ver Cap. 1)? Kdentifique um objetivo que espe- ‘aria alcangat na carreira que escolheu. SAS AE TS NSE Os desafios futuros da psicologia da satide Desafio 1: Aumentar o tempo de vida saudavel para to- das as pessoas Desafio 2: Reduzir as discrepancias de saiide e aumentar @ compreensio a respeito dos efeitos do gnero, da cultura e do status socioecondmico sobre a sade Desafio 3: Atingir 0 mesmo nivel de acesso a servigos de sade preventiva para todas as pessoas Desafio 4: Ajustar 0 foco de pesquisa e intervengio para ‘maximizar a promogio da satide com abordagens baseadas em evidencias Desafio 5: Ajudar na reforma do atendimento de saiide