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ARTIGO INDITO

Expanso maxilar em adultos e adolescentes com


maturao esqueltica avanada
Rowdley Robert Pereira Rossi*, Mnica Trre de Arajo**, Ana Maria Bolognese***

Resumo

A deficincia transversa da maxila um fator agravante e complicador do tratamento ortodntico em adultos. Sua correo ainda gera dvidas e controvrsias entre clnicos e pesquisadores. O objetivo deste trabalho foi analisar e discutir fatores determinantes para o planejamento
da expanso maxilar em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada. Ausncias dentrias mltiplas, grandes inclinaes dentoalveolares para vestibular, recesso gengival,
perda ssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contraindicam a realizao
de expanso rpida da maxila em indivduos adultos ou com maturao esqueltica avanada.
No entanto, esses fatores no devem ser considerados isoladamente para a escolha do mtodo
de expanso palatal nesses pacientes. Nessas situaes, a Expanso Rpida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC) pode ser uma opo, entretanto, a escolha por essa tcnica deve
basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturao esqueltica, na localizao da deficincia transversa da maxila e nas estruturas anatmicas que oferecem maior
resistncia expanso maxilar. O Hyrax o aparelho mais indicado para indivduos que vo
se submeter ERMAC.
Palavras-chave: Expanso maxilar. Adultos. Deficincia transversa da maxila.

dentoalveolares, deslocamento transverso dos ossos maxilares auxiliado por osteotomias ou reposicionamento cirrgico segmentado da base ssea deve compensar ou restabelecer a relao
esqueltica transversa normal entre a maxila e a
mandbula. Para alguns autores, o restabelecimento da relao esqueltica transversa normal entre
as bases sseas fundamental para a obteno de
uma ocluso satisfatria e estvel18,20. Para isso, a
sutura palatina mediana (SPM) deve ser aberta e
os ossos maxilares separados sem provocar inclinao excessiva dos dentes posterossuperiores13,27.

INTRODUO
A conscientizao sobre a importncia da
sade bucal, as exigncias estticas da sociedade
e a popularizao do tratamento ortodntico estimularam o paciente adulto a buscar ajuda profissional especializada. Dentre as ms ocluses, a
deficincia transversa da maxila est entre os mais
danosos problemas esqueletais da regio craniofacial21. Seu estabelecimento e sua manuteno at
a idade adulta produzem um quadro anatomofuncional que torna o tratamento em adultos mais
complicado. Sua correo seja por alteraes

* Metre em Ortodontia pela Universidade do Brasil UFRJ.


** Professora adjunta de Ortodontia na Universidade do Brasil UFRJ.
*** Professora titular de Ortodontia na Universidade do Brasil UFRJ.

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Maring, v. 14, n. 5, p. 43-52, set./out. 2009

Expanso maxilar em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada

deficincia transversa real do arco superior18. Em


pacientes com padro esqueltico Classe I, se manifesta por meio da mordida cruzada posterior
unilateral, apesar do carter simtrico da atresia
do arco superior, ou pela atresia simultnea dos
arcos superior e inferior. Naquelas, a manifestao
unilateral explica-se pelo deslocamento funcional
mandibular. Nos casos em que a atresia da maxila
no visvel, devido atresia simultnea do arco
inferior, os dentes posteroinferiores, frequentemente, esto contrados e com inclinao lingual
exagerada, e os dentes posterossuperiores apresentam grande inclinao bucal13,19,21. Nesses casos, a
ocluso posterior aparentemente normal, mas,
em exame minucioso, verifica-se a maxila atrsica,
na qual as cspides palatinas dos dentes posterossuperiores esto inclinadas para vestibular, abaixo
do plano oclusal, acentuando a curva de Wilson e,
frequentemente, causando interferncias oclusais
durante as funes21.
O tratamento da Deficincia Transversa Maxilar por meio da Expanso Rpida dos Ossos Maxilares (ERM) conhecido h mais de 140 anos, mas
seus aspectos clnicos, radiogrficos e mecanismos
de ao foram melhor definidos e difundidos aps
estudos realizados pelo Dr. Andrew J. Haas, na dcada de 60. A partir de ento, inmeras investigaes clnicas e experimentais foram relatadas na
literatura e a ERM tornou-se um mtodo rotineiramente usado em pacientes em crescimento11,19.
Em adultos, a ERM possui limitaes e complicaes, como a resistncia expanso, ausncia ou pequena abertura da SPM, predominncia
de expanso dentoalveolar em relao ao ganho
transverso da base ssea2,13,15,17, excessiva inclinao vestibular e extruso dos dentes posterossuperiores, absoro da cortical ssea vestibular, recesso gengival, dor, edema, ulceraes e isquemia da
mucosa palatal, alm de elevado grau de recidiva2.
consenso na literatura que a idade e a maturao esqueltica avanada tornam o prognstico pobre11,13,19,20,23, o que est diretamente
relacionada ao grau do efeito ortopdico9,10,11,17.

Para outros autores, contudo, a intercuspidao


posterior pode ser conseguida por alteraes dentoalveolares, sem a necessidade de abertura da
SPM14,15. Dessa forma, o objetivo desse trabalho
foi analisar e discutir fatores determinantes para o
planejamento da expanso maxilar em adultos e
adolescentes com maturao esqueltica avanada.
FUNDAMENTOS TERICOS
A deficincia transversa dos ossos maxilares se
manifesta pela mordida cruzada uni ou bilateral,
parcial ou total, alm dos casos em que a mordida
cruzada no est presente19. Comumente, a atresia maxilar acompanhada do desenvolvimento
vertical alveolar excessivo28, apinhamento dentrio21,28, palato profundo e estreito, com largura inferior a 31mm (distncia intermolares medida no
limite cervical)21,28 e contrado na regio anterior,
alm de grandes espaos escuros no corredor bucal, durante o sorriso, caracterizando a sndrome
da deficincia maxilar transversa21.
Essa displasia pode se apresentar isolada ou associada a outra deformidade esqueltica posteroanterior, sendo classificada como real ou relativa,
na dependncia da dimenso transversa do arco
dentrio superior e relao posteroanterior das
bases sseas. A condio esqueltica de Classe II,
frequentemente, acompanhada de constries
nas dimenses transversas do arco superior, conferindo maxila forma triangular e atrsica bem
caracterstica. No entanto, a discrepncia basal
posteroanterior de Classe II esconde o envolvimento transversal da maxila, devido ocluso
mais posterior do arco inferior. Na discrepncia
basal posteroanterior de Classe III, a posio do
arco dentrio inferior frente do superior acentua
a atresia maxilar existente ou projeta uma atresia
inexistente18,21. Dessa forma, o diagnstico diferencial entre deficincia transversa real ou relativa
do arco maxilar pode ser feito pela anlise dinmica dos modelos de gesso em relao de chave de
ocluso. A persistncia da mordida cruzada posterior na posio dentria de chave de ocluso revela

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cronolgica, esqueltica, morfolgica, dentria e


circumpuberal), a idade esqueltica representa
com mais fidelidade o desenvolvimento somtico
geral do indivduo30.
A resistncia do esqueleto craniofacial expanso palatal e abertura da sutura palatina mediana, em pacientes com maturao esqueltica
avanada, estimulou o surgimento de vrios protocolos de osteotomias maxilares como adjuntas da
expanso (ERMAC - Expanso Rpida da Maxila
Assistida Cirurgicamente) com a finalidade de
diminuir essa resistncia1,2,5,8,20,24,26,27,28 separando
o osso basal maxilar dos seus principais suportes
do crnio18, de maneira segura, simples e confivel,
para obter aumento permanente da largura maxilar8,27, com inexpressiva inclinao dentria2.
Basicamente, dois procedimentos cirrgicos
so amplamente relatados na literatura para a
correo da deficincia transversa dos ossos maxilares em pacientes adultos: (1) osteotomia maxilar Le Fort I segmentada (Expanso Cirrgica
Maxilar Segmentada - ECMS), com o objetivo de
liberar a maxila dos ossos contguos e segmentla, para promover o reposicionamento lateral das
partes e a correo da atresia maxilar durante o
ato cirrgico6; e (2) osteotomia maxilar parcial
(ERMAC), para reduzir a resistncia expanso,
realizada em conjunto com um dispositivo expansor1,2,8,20,23,25,27,28. A escolha da alternativa cirrgica
mais adequada deve considerar o grau de morbidade, a quantidade de expanso planejada e a necessidade de cirurgia ortogntica aps a resoluo do
problema esqueltico transverso. Indivduos com
comprometimento esqueltico nos planos posteroanterior e/ou vertical, combinado com deficincia transversa da maxila, podem submeter-se a um
nico momento cirrgico. No entanto, o tratamento em dois estgios (primeiro a ERMAC e depois
a cirurgia posteroanterior e/ou vertical) permite
maiores expanses22, com grande estabilidade28,
e elimina a necessidade de correo do problema
transverso no momento da correo cirrgica sagital e/ou vertical, o que simplifica a cirurgia e torna

Em idades precoces, durante o perodo das dentaduras decdua, mista e permanente jovem, esse
tratamento possui grande efeito ortopdico, quando comparado dentadura permanente adulta,
pois a resposta sutural e esqueltica mais favorvel durante o perodo de crescimento2,11,23. Em
adultos, o aumento da dimenso esqueltica transversa do palato promovido pela ERM pequeno2,15,17, sendo predominantemente dentoalveolar.
Assim, a separao entre os incisivos centrais, sinal
clnico de abertura da SPM, raramente ocorre14,15.
Portanto, para muitos autores, o perodo durante o
surto de crescimento ou at os 15 anos de idade
considerado ideal para a realizao da expanso
rpida da maxila11,19,23.
O crescimento transverso do palato pela atividade osteognica da sutura palatina mediana continua at a idade de 16 anos nas meninas e 18 anos
nos meninos23. No entanto, o grau de sinostose da
sutura palatina mediana possui grande variabilidade individual. Pearson e Thilander26, ao avaliarem
material de autpsias humanas, encontraram um
indivduo de 27 anos sem nenhum grau de obliterao da sutura palatina mediana. Entretanto, sabe-se que existe relao entre o aumento da maturao esqueltica e a obliterao da sutura palatina
mediana29. Por isso, historicamente, a interdigitao
da sutura palatina mediana foi responsabilizada
pela resistncia expanso palatal23,26. Entretanto,
estudos tm demonstrado que a maior resistncia ERM representada pelo aumento da maturao esqueltica dos ossos adjacentes2,11,12,16,20,
especialmente o osso zigomtico2,11,12,20 pela
maior interdigitao de algumas suturas craniofaciais2,8,12,16,20,27, principalmente as temporozigomtica, frontozigomtica, zigomatomaxilar2,8,12,16,20,27
e o osso esfenoide, pelo aumento da interdigitao da sutura pterigomaxilar2,16,18,25.
A determinao do grau de maturao esqueltica por meio da anlise das radiografias de
punho e mo de grande importncia no diagnstico e plano de tratamento das ms ocluses esquelticas, pois, dentre as idades biolgicas (idades

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a osteotomia maxilar unissegmentar, e ainda reduz


as chances de complicaes, como a leso de vasos
importantes e a necrose dos tecidos. Clinicamente,
o resultado transverso da ERMAC mais estvel
do que o da expanso cirrgica maxilar segmentada3,26. Phillips et al. (1992 apud BYLOFF, MOSSAZ5) encontraram alto grau de recidiva (40%)
quando a Le Fort I segmentada era selecionada
para a correo de problemas transversos.
A manuteno dos resultados alcanados ao
longo do tempo constitui um grande desafio clnico frente ERM em adultos. Indivduos em
crescimento possuem maior estabilidade quando
comparados aos adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada10. Nesses, a grande
inclinao lateral dentoalveolar decorrente da
ERM torna a recidiva imprevisvel e sem controle,
e os dentes posterossuperiores tendem a produzir ocluso topo a topo7, pois a musculatura peribucal raramente permite a estabilizao dessa
inclinao dentoalveolar8. Wertz31 relatou 63% de
recidiva aps a ERM em pacientes com mais de
18 anos, discordando dos achados de Handelman,
Wang, BeGole e Haas15, nos quais a porcentagem
de recidiva foi de 8 a 9%, sem a recorrncia da
mordida cruzada, aps 5,9 anos de conteno, em
mdia. Em relao estabilidade dos resultados
obtidos com a ERMAC, Bell e Epker2 no relataram recidiva nos 15 casos tratados, aps 19 meses
da cirurgia. Glassman, Nahigian, Medway et al.8
tiveram sucesso clnico em todos os casos tratados,
sem recidiva, aps cinco anos do tratamento. Resultado confirmado pelos estudos de Pogrel, Kaban, Vargervik e Baumrind27, que comprovaram
que a expanso palatal permaneceu estvel por 12
meses, com recidiva mdia de 0,88 0,48mm.

posteroanterior, considerando a morfologia do palato (atresia e profundidade) e dos processos alveolares (inclinao e desenvolvimento vertical);
a relao espacial transversa e posteroanterior da
maxila em relao mandbula (mordida cruzada
real ou relativa); o grau de compensao dentria dos dentes posteriores no sentido transverso;
a anlise do sorriso (espaos escuros no corredor
bucal) e o grau de discrepncia transversa esqueltica e dentoalveolar.
O tratamento da deficincia transversa da maxila em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada controverso e suscita muitas
dvidas. Entretanto, a deciso de qual abordagem
utilizar, nas mais diferentes situaes de atresia
maxilar, est na dependncia de alguns fatores,
sendo que nenhum deles deve ser analisado de
forma isolada.
A idade e a maturao esqueltica do paciente so importantes fatores a serem considerados
durante o plano de tratamento da deficincia
maxilar. Aps o Surto de Crescimento Puberal, o
prognstico da abertura da SPM e do ganho esqueltico transverso do palato por meio da ERM
no favorvel, pois existe relao direta entre o
aumento da resistncia esqueltica expanso e o
aumento da idade do paciente1. Analisando esse
aspecto, Glassman, Nahigian, Medway et al.8 realizaram osteotomias maxilares como adjuntas no
tratamento da atresia maxilar em indivduos com
idades que variaram dos 14 aos 44 anos, Bell e
Epker2 em indivduos de 15 a 27 anos, e Byloff e
Mossaz5 em pacientes de 18 a 41 anos.
Reconhecer a severidade da deficincia transversa da maxila e identificar os componentes
dentoalveolares e esquelticos envolvidos ajuda
o profissional a definir melhor o problema. Em
adultos, Capelozza Filho et al.6 conseguiram pequeno ganho transverso, aps a ERM, de 3,26mm
e 1,46mm nas distncias intermolares e intercaninos, respectivamente. Handelman, Wang, BeGole e Haas15 encontraram valores superiores, em
mdia de 5,9mm de expanso dentria na regio

DISCUSSO
A maxila atrsica possui vrias caractersticas
associadas que lhe so peculiares. Por isso, o clnico deve observar, minuciosamente: a condio
transversa por meio de exame clnico, anlise
dos modelos de gesso e radiografia cefalomtrica

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dos primeiros molares e de 2,8mm na regio dos


caninos. Mas vale ressaltar que 80% dessas alteraes foram dentoalveolares e a expanso foi realizada at a instalao de mordida cruzada bucal
superior. Utilizando a Expanso Semi-Rpida da
Maxila (ESRM) em adolescentes com maturao
esqueltica avanada, Iseri e Ozsoy17 conseguiram
2,47mm de expanso esqueltica e 7,36mm de ganho transverso na regio dos molares, com menores
efeitos dentoalveolares (64%) quando comparados
com estudos em adultos14,15 e mais prximo dos valores encontrados em crianas submetidas ERM,
nos quais 56% da expanso foram decorrentes de
deslocamento transverso dos ossos maxilares15. A
natureza da correo da deficincia transversa dos
ossos maxilares seja por expanso dentoalveolar
associada inclinao dentria6,14,15,17, seja por deslocamento lateral da base ssea deve ser levada
em considerao no planejamento ortodntico.
Em adultos com discrepncia transversa suave (at 4mm), medida clinicamente na regio
dos molares, a correo pode ser conseguida por
compensao dentria, por meio da qual os arcos
so coordenados para promover 1mm de expanso nos segmentos posterossuperiores e 1mm de
contrao nos posteroinferiores, de cada lado3,22.
Mas, segundo Haas13, a lngua raramente permite a estabilidade da contrao dentria inferior. A
ERMAC frequentemente indicada para discrepncias transversas entre a maxila e a mandbula
acima de 5mm1,3,27. Medeiros e Medeiros22 recomendam a expanso cirrgica maxilar segmentada para ganhos transversos de at 7mm, quando
tambm necessrio resolver cirurgicamente o
problema esqueltico vertical e/ou posteroanterior. Expanso esqueltica transversa acima de
7mm deve ser obtida por meio da ERMAC22. A
relao entre o grau de severidade da discrepncia
esqueltica transversa entre a maxila e mandbula
e o limite para a indicao do paciente adulto
cirurgia ainda no so um consenso. Dessa forma,
levando-se em considerao apenas a gravidade da
m ocluso, torna-se prudente indicar a ERMAC,

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em indivduos com maturao esqueltica avanada, para discrepncias transversas severas (maiores
do que 7mm), onde o aumento da largura da base
ssea maxilar se faz necessrio para a obteno de
uma ocluso satisfatria (Fig. 1, 2).
De acordo com Betts, Vanarsdall e Barber et
al.3, a expanso rpida da maxila deve ser limitada s discrepncias suaves (menores ou iguais a
4mm) e moderadas (5 a 6mm), devido ao grande componente dentoalveolar desses tratamentos.
Outro estudo indica que as mudanas transversas,
esquelticas e dentrias so mais estveis com a
expanso lenta da maxila imediatamente aps a
abertura da SPM (ESRM Expanso Semi-Rpida
da Maxila), o que sugere que esse protocolo produz menor resistncia s estruturas nasomaxilares
e maior estmulo para o processo de adaptao das
estruturas circunvizinhas17.
Embora em adultos, aps a expanso palatal,
o ganho esqueltico transverso seja relativamente pequeno, a expanso alveolar pode ser uma
alternativa para aumentar a largura do palato e
promover a intercuspidao posterior ao final do
tratamento ortodntico corretivo (Fig. 3), sem,
entretanto, promover a abertura da SPM, radiograficamente analizada14,15.
A inclinao dentoalveolar posterossuperior
deve ser cuidadosamente observada durante o planejamento da expanso palatal13, principalmente
em adultos. Handelman14 encontrou acentuado
aumento na inclinao vestibular nos primeiros molares superiores, de 5 a 9, aps a ERM.
Comparando o grau de inclinao dos molares
superiores e dos processos palatinos de crianas
e adultos submetidos ERM e a tratamento ortodntico corretivo fixo com sistema Edgewise
standard, Handelman, Wang, BeGole e Haas15
constataram, nos adultos, valores prximos a 3,1
5,7 e 4 3,9 de cada lado na inclinao vestibular dos primeiros molares e processos dentoalveolares, respectivamente. Nas crianas, nenhuma alterao na angulao dos primeiros molares
e processos palatinos da maxila foi observada.

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FIGURA 1 - Diagnstico clnico da discrepncia transversa entre a maxila e a mandbula. As fotografias ilustram o caso de um paciente do gnero masculino, com 18 anos de idade, palato profundo e atrsico e discrepncia transversa severa entre a maxila e a mandbula (12mm), medida clinicamente.
Apresentava tambm mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior, relao molar bilateral de Classe III e inclinao lingual exagerada dos dentes
posteroinferiores.

FIGURA 2 - Resultado clnico e radiogrfico aps a ERMAC do paciente apresentado na figura 1. A, B, C) Fotografias intrabucais lateral direita, frontal e lateral
esquerda ilustrando um grande diastema interincisivos, abertura temporria da mordida (contato prematuro entre os segundos molares superiores e inferiores) e giro horrio da mandbula. Os dentes se encontram escurecidos devido ao uso de colutrio de clorexidina a 0,12% no ps-operatrio. D) Fotografia
intrabucal oclusal mostrando o aumento na largura do palato e do comprimento do arco superior. E) Radiografia oclusal da maxila ilustrando a abertura da
sutura palatina mediana.

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FIGURA 3 - Fotografias intrabucais oclusais superiores mostrando o aspecto clnico transverso: A) antes e B) aps a ERM. Paciente do gnero feminino com
18 anos de idade: ficam evidentes, principalmente, as alteraes transversas dentoalveolares.

esqueltica avanada que apresentam periodonto


de sustentao abalado1,9,14,15 e ausncias dentrias
posterossuperiores (Fig. 4). As osteotomias liberam parcialmente a maxila do crnio, e o deslocamento lateral dos processos palatinos acontece
facilmente, com menor presso sobre os dentes de
ancoragem, proporcionando menor extruso e inclinao vestibular dos mesmos. Segundo Haas9,
a ERMAC est indicada quando existir 30% ou
mais de perda ssea nos dentes de suporte do aparelho expansor.
O Hyrax (dentossuportado) o aparelho de
escolha nos casos de ERMAC, pois facilita a higienizao, no provoca leses ulcerativas e eritomatosas na mucosa palatina4,22, alm de no comprometer a vascularizao dos ossos maxilares22.
Contudo, em casos de deficincia maxilar severa
associada recesso gengival avanada, perda ssea alveolar e/ou ausncias dentrias posterossuperiores, o aparelho tipo Haas10-13 indicado para
adultos que iro se submeter ERMAC. O bloco
de resina acrlica que recobre o palato duro oferece
ancoragem dentomucossuportada, o que diminui
as foras sobre os dentes de ancoragem e proporciona maior compresso e dissipao das foras de
ativao do parafuso expansor para as bases sseas
apicais, favorecendo a expanso palatal e diminuindo os efeitos deletrios sobre o periodonto e
o processo alveolar dos dentes posterossuperiores.
A higienizao tem que ser reforada e o protocolo de ativao deve ser lento, para que o bloco de

Grandes inclinaes dentoalveolares posterossuperiores para vestibular contraindicam a utilizao


da ERM e a coordenao dos arcos (expanso superior), principalmente quando essa discrepncia
for severa. Haas13 afirmou que impossvel manter essa inclinao, sem conteno, por toda a vida.
Dessa forma, mtodos que realmente promovam
ganho esqueltico transverso e menor inclinao
dentoalveolar vestibular devem ter preferncia
nesses casos. Entretanto, em casos de discrepncia transversa de suave a moderada, com pouca ou
nenhuma inclinao vestibular dos processos alveolares, a ERM e/ou a ESRM podem ser realizadas,
pois grande parte da expanso observada se deve
inclinao e ao remodelamento do processo alveolar, do tero apical regio mdia do palato
(Expanso Alveolar Alta)14.
A quantidade e a qualidade da ancoragem
ortodntico-ortopdica para os aparelhos expansores devem ser consideradas na determinao do
mtodo para correo da deficincia transversa.
Ausncias dentrias posterossuperiores mltiplas,
recesso gengival avanada14,15 e perda ssea alveolar9 comprometem a eficcia dessa ancoragem.
Sabe-se que a recesso gengival e a perda ssea
alveolar aumentam com a idade e com a utilizao
de mtodos de expanso que promovem extruso
dentria e inclinao dentoalveolar para vestibular exagerada. Dessa forma, aumenta a necessidade de osteotomias maxilares para reduzir a resistncia expanso em indivduos com maturao

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FIGURA 4 - Aspecto clnico transverso antes e aps a ERMAC utilizando aparelho expansor tipo Haas. Paciente com 19 anos de idade, do gnero feminino,
com perdas dentrias mltiplas e periodonto de sustentao abalado. A) Fotografia intrabucal frontal mostrando severa discrepncia transversa entre a
maxila e a mandbula, mordida cruzada total e grande inclinao lingual dos dentes posteroinferiores. B) Fotografia intrabucal oclusal superior ilustrando a
severa deficincia transversa da maxila e ausncias dentrias (12, 15, 16, 17, 24, 25 e 26). C) Aps a ERMAC, com grande diastema interincisal, melhora na
relao transversa entre a maxila e a mandbula, abertura temporria da mordida (contato prematuro devido sobrecorreo) e giro horrio da mandbula.
D) Aps o tratamento corretivo fixo, mostrando grande aumento na largura do palato e no comprimento do arco superior.

regio de resistncia expanso palatal2,11,12. A


realizao de osteotomia unilateral e a utilizao
do lado no-operado como ancoragem so indicadas nos casos de mordida cruzada esqueltica
unilateral2,20,24. Entretanto, o carter simtrico da
deficincia maxilar contraindica essa abordagem.
A realizao apenas da osteotomia medial pode
resultar em maior inclinao bucal dos dentes
posterossuperiores, maior recidiva e menor expanso na regio dos caninos5. A osteotomia do
suporte anterior e a abertura da SPM, com auxlio
de ostetomo, provavelmente possibilitem maior
ganho transverso anterior1. A osteotomia mediopalatal, bilateralmente SPM, deve ser considerada em casos de alteraes morfolgicas (torus
palatino)2. De acordo com alguns autores, a liberao dos processos pterigideos se faz necessria,
pois, diferentemente da maxila que composta
por dois ossos , o esfenoide nico1,3. Para Bell e
Epker2, esse procedimento cirrgico deve ser indicado, seletivamente, quando houver necessidade

acrlico do aparelho expansor respeite a integridade dos tecidos moles do palato (Fig. 4).
Muitas complicaes da expanso palatal convencional podem ser eliminadas pela ERMAC,
realizada com auxlio de vrios tipos de osteotomias maxilares1,2,5,20,24,25,27,28. A escolha da tcnica
cirrgica mais adequada deve se basear, principalmente, no grau de maturao esqueltica, na
idade do paciente e nas estruturas anatmicas
que oferecem maior resistncia expanso maxilar: crista nasomaxilar (suporte anterior), crista
zigomatomaxilar (suporte lateral), sutura pterigomaxilar (suporte posterior) e sutura palatina
mediana (suporte medial).
Vrios protocolos de osteotomias maxilares
so descritos na literatura, incluindo ou no todas
as estruturas citadas acima. A osteotomia lateral se
faz necessria em todos os procedimentos cirrgicos da ERMAC, pois libera a maxila da crista zigomatomaxilar e das estruturas craniofaciais ligadas a essa, relatada na literatura como a principal

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considerados isoladamente para a escolha do mtodo de expanso palatal em adultos.


2) A literatura cientfica no mostra consenso
em relao idade ideal para a indicao da ERMAC, porm, essa est indicada em discrepncias
transversas severas e em indivduos adultos ou
com maturao esqueltica avanada.
3) A escolha da tcnica cirrgica (ERMAC)
deve basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturao esqueltica, nas estruturas anatmicas que oferecem maior resistncia
expanso maxilar e na localizao da atresia palatal.
4) O Hyrax o aparelho expansor de escolha
para indivduos que iro se submeter ERMAC.
Entretanto, em casos de deficincia maxilar severa associada a avanada recesso gengival, perda
ssea alveolar, mobilidade e ausncias dentrias
posterossuperiores, o aparelho tipo Haas (dentomucossuportado) est indicado.

significativa da expanso intermolares. Quando a


extrao dos terceiros molares superiores estiver
indicada, a osteotomia vertical no stio da extrao
uma opo para aumentar o ganho transverso na
regio posterior do arco. No entanto, frequentemente, o maior grau de deficincia transversa da
maxila est concentrado na regio mdia e/ou anterior do arco superior, o que, muitas vezes, torna
a liberao da sutura pterigomaxilar desnecessria,
permitindo que o procedimento seja menos invasivo, menos cruento, com menores complicaes
ps-operatrias, alm da maior possibilidade de
realiz-lo em ambiente ambulatorial.
CONCLUSO
Aps anlise e discusso da bibliografia utilizada, possvel concluir-se que:
1) Ausncias dentrias mltiplas, grandes inclinaes dentoalveolares para vestibular, recesso gengival, perda ssea alveolar e mobilidade
dos dentes posterossuperiores contraindicam a
realizao da expanso rpida da maxila em indivduos adultos ou com maturao esqueltica
avanada. Entretanto, esses fatores no devem ser

Enviado em: abril de 2007


Revisado e aceito: junho de 2009

Maxillary expansion in adults and adolescents with advanced skeletal maturation


Abstract
The transverse maxillary deficiency is a complication factor in adults orthodontic treatment. Its correction still
generates doubts and controversies between clinicians and researchers. The aim of this paper is to discuss the
determinative factors in planning maxillary expansion in adults and adolescents with advanced skeletal maturation. Multiple dental absences, several dentoalveolar buccal inclination, gingival recession, alveolar bone loss and
mobility of posterosuperior teeth contraindicate the rapid maxillary expansion in adults or patients with advanced
skeletal maturation. However, these factors should not be considered separately when choosing the method for
palatal expansion in adults. In these situations Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME) can be an
option. And the choice of the surgical technique (SARME) should focus mainly the patients age, grade of skeletal
maturation, anatomical structures that offer more resistance to the maxillary expansion and location of the palatal
constriction. Hyrax is the expander appliance more indicated for patients that will be submitted to SARME.
Keywords: Maxillary expansion. Adults. Transverse maxillary deficiency.

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Endereo para correspondncia


Rowdley Robert Pereira Rossi
Av. Hugo Viola, 1001 loja 05, Jardim da Penha
CEP: 29.060-420 Vitria / ES
E-mail: rowdley@yahoo.com.br

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