Você está na página 1de 13

Hernando M.

Baquero Latorre

Apnea de la prematurez
A

Hernando M. Baquero Latorre


Pediatra neonatlogo
Decano Divisin Ciencias de la Salud
Universidad del Norte

La apnea es fundamentalmente una cesacin en el flujo del aire respiratorio. Un recin


nacido pretrmino que respira espontneamente puede hacer pausas respiratorias
conocidas como apneas tan pronto como el primero o segundo da de vida.

La definicin ms comnmente usada de apnea


especifica que la duracin de la cesacin en el
flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor
a veinte segundos. Sin embargo, se puede tener
episodios clnicamente significantes de apnea
con duracin menor, siempre y cuando los
mismos se acompaen de cianosis y/o palidez
abrupta; y/o hipotona y/o bradicardia.
El desarrollo de la capacidad de regular
la temperatura corporal, el alcanzar la capacidad de alimentarse por va oral para poder
satisfacer sus necesidades de crecimiento y
la resolucin de las apneas son las metas ms
importantes que deben alcanzar muchos recin
nacidos pretrmino antes de poder ser dados
de alta de las unidades de cuidados intensivos
neonatales. A menudo, estas metas se alcanzan
en forma simultnea.
Con base en el conocimiento fisiopatolgico de la apnea, esta puede ser clasificada
como:
Central, en la que hay ausencia completa de
esfuerzo respiratorio
n
Obstructiva, durante la cual hay esfuerzo respiratorio
n
Mixta, que tiene durante su presentacin ambos componentes (central y obstructivo)
n

Aproximadamente 10-25% de todas las apneas


son centrales, las apneas obstructivas ocurren en
una cantidad similar y las apneas mixtas constituyen aproximadamente 50-75%. En un paciente
siempre predomina un tipo de apnea.
En el recin nacido pretrmino es posible
observar con mucha frecuencia un patrn respiratorio llamado respiracin peridica. Este
patrn consiste en una secuencia de tres o ms
pausas respiratorias de tres o ms segundos de
duracin, pero con salvas de respiracin normal
de veinte o menos segundos entre las pausas.
La respiracin peridica con duracin limitada en el recin nacido de trmino es considerada normal. Sin embargo, en el recin nacido
pretrmino es causa frecuente de episodios de
desaturaciones prolongadas.

Frecuencia y demografa
La apnea en el recin nacido pretrmino es
comn; la frecuencia de la misma va en relacin inversamente proporcional con la edad
gestacional (vase tabla).
Los episodios de apnea generalmente se
resuelven en forma espontnea cuando el recin
nacido alcanza las 36-37 semanas de edad
CCAP Ao 5 Mdulo 1

27

Apnea de la prematurez

Tabla. Frecuencia de apnea segn la edad gestacional


Edad gestacional en semanas

Frecuencia de apnea

34 a 35

7%

32 a 33

15%

30 a 31

54%

Menos de 29

Casi 100%

postconcepcional. Sin embargo, en estudios basados en la revisin de los registros respiratorios en


los tres das previos al alta se ha encontrado que
casi 80% de los recin nacidos de muy bajo peso
al nacer tienen apneas con significado clnico a
pesar de haber alcanzado la semana 37 de edad
postconcepcional.
Los estudios muestran que la raza blanca y los
niveles previos de bilirrubina por encima de 10
mg/dL se asocian estadsticamente con la persistencia de apneas. Adems, que la hiperbilirrubinemia
puede producir efectos deletreos persistentes en
el cerebro medio de los recin nacidos de 36,6
semanas de edad postconcepcional y afectar
adversamente el control de la respiracin.

Control de la respiracin
El centro respiratorio en la mdula oblongada
del cerebro medio estabiliza el ritmo bsico de

la respiracin a partir de la informacin proveniente de una variedad de mecanorreceptores


localizados en la va area superior y en los
pulmones, y de quimiorreceptores arteriales
y perifricos.
En respuesta a los estmulos recibidos, los
nervios eferentes llevan informacin a los msculos respiratorios ajustando constantemente
el patrn respiratorio (vase figura 1).
Los quimiorreceptores centrales y perifricos
localizados en el cerebro, arco artico y arterias
cartidas envan informacin que permite
modificar segundo a segundo la frecuencia y
la profundidad de la respiracin.
Los quimiorreceptores arteriales perifricos
del cuerpo carotdeo contienen clulas especializadas sensibles al oxgeno que son capaces de
detectar cambios agudos en la tensin arterial

Adenosina
GABA
PG
Endorfinas
Serotonina

Pulmones

Va area superior
Cerebro medio

Inspiracin
Postinspiracin
Espiracin

Quimiorreceptores

Figura 1. Control de la respiracin en el cerebro medio con informacin proveniente de receptores

Fuente: Brainstem: Adaptado de Oldest Part of the Brain. Disponible (marzo 7 de 2006) en: http://www.morphonix.com/software/education/science/brain/game/
specimens/brainstem.html

28 Precop SCP

Ascofame

Hernando M. Baquero Latorre

del mismo e iniciar, por la va del centro respiratorio, una respuesta rpida. Estas estructuras
son tambin sensibles a cambios en pH arterial,
tensin de CO2, temperatura corporal, nivel de
glucosa y osmolaridad.
La informacin detectada por estos receptores es llevada al centro respiratorio por los
nervios vago y glosofarngeo. Los nervios
frnicos e intercostales llevan a los msculos
respiratorios la respuesta del centro respiratorio.
En la mucosa larngea existen quimiorreceptores que responden a la estimulacin qumica
o mecnica con inhibicin de la respiracin
(vase figura 2).
Los receptores de estiramiento mecnico
localizados en los pulmones activan las respuestas reflejas de inflacin y deflacin. El reflejo
de estiramiento de Hering Breuer disminuye
las respiraciones en respuesta al aumento del
volumen pulmonar. El reflejo de deflacin de
Hering Breuer aumenta la frecuencia respiratoria
acortando el tiempo espiratorio en respuesta
a una disminucin del volumen pulmonar
(vase figura 3).
Los msculos de la va area superior son
crticos para la respiracin. En coordinacin

con el diafragma y con los msculos de la


pared respiratoria, ellos deben estabilizar y
dilatar la va area durante la inspiracin para
no generar obstruccin al flujo de aire. El
msculo aductor de la laringe, responsable del
cierre de la glotis, realiza un importante papel
al mantener el volumen pulmonar y proteger
la va area inferior.
Los msculos accesorios, incluyendo los
intercostales y el esternocleidomastoideo, estabilizan y previenen el posible colapso de los
arcos costales secundario a la presin negativa
generada por el diafragma
Las neuronas del centro respiratorio constantemente oscilan entre fases de actividad que
regulan los tres estados del ciclo respiratorio:
inspiracin, postinspiracin y espiracin.
El centro respiratorio es estimulado o
inhibido por una gran variedad de neurroreguladores, entre los que se incluyen la
adenosina, el GABA, las prostaglandinas,
las endorfinas y la serotonina. Los frmacos
que actan en el nio estimulado o inhibiendo el centro respiratorio ejercen su accin
incrementando o disminuyendo la accin de
estos neurotransmisores.

Centros cerebrales corticales


(control voluntario de la respiracin)
Quimiorreceptores
perifricos
O2 , CO2 , H+

Centro respiratorio
(mdula y puente)

Nervio frnico
Quimiorreceptores
centrales
CO2 , H+

Nervios intercostales

Figura 2. Vas aferentes y eferentes al centro respiratorio mostrando los quimiorreceptores centrales y perifricos

Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_
ONLINE/Resp/resp3.html

CCAP Ao 5 Mdulo 1

29

Apnea de la prematurez

Centros cerebrales corticales


(control voluntario de la
respiracin)

Centro respiratorio
(mdula y puente)

Quimiorreceptores
en mucosa larngea

Receptores de estiramiento
en los pulmones

Receptores de
irritacin
Figura 3. Quimio y mecanorreceptores del sistema respiratorio

Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/
resp3.html

Maduracin de la respiracin
Se analizarn la transicin de la respiracin fetal a
la neonatal y la respuesta postnatal respiratoria.

Transicin fetal a neonatal


Los movimientos respiratorios fetales son esenciales
para el normal crecimiento de los pulmones. Se
inician alrededor de la dcima semana de edad
gestacional y aumentan en nmero y frecuencia
a medida que avanza el tiempo de gestacin.
Estos movimientos respiratorios son paradjicos
y asincrnicos: el trax se mueve hacia adentro y
el abdomen hacia fuera durante la inspiracin.
Las respiraciones fetales son peridicas y
dependen del estado de vigilia del feto: durante
el tercer trimestre de gestacin solo ocurren
durante la fase de sueo con movimientos
oculares rpidos (sueo REM).
Para poder sostener la vida fuera del tero
el ser humano debe hacer las respiraciones
espontneas menos peridicas y ms continuas.
Al nacimiento la maduracin del control y de la
funcin de la respiracin es incompleta e incluye
la actividad de los quimiorreceptores perifricos

30 Precop SCP

Ascofame

y de los msculos respiratorios, as como las


vas eferentes al sistema nervioso central y los
reflejos respiratorios.
La respuesta en la vida fetal a la hipoxia y a
la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta:
el feto responde a la hipoxia con disminucin
de la actividad respiratoria, y a la hipercapnia
con incremento en la profundidad de las respiraciones y no con aumento en la frecuencia de
las mismas. En la vida adulta, ante cualquiera
de estas dos alteraciones, en forma inmediata se
produce un incremento en la ventilacin.
Los recin nacidos, independientemente de
su edad gestacional, siguen respondiendo a la
hipoxia igual que el feto. Solo durante las dos primeras semanas de vida desarrollan gradualmente
aumento de la sensibilidad a la hipoxia, llevando
a que cuando esta madurez se alcance los nios
sean menos susceptibles a desarrollar episodios
de apnea ante estmulos hipxicos.

Respuesta postnatal respiratoria


Como ya se anot, el recin nacido, independientemente de su edad gestacional, tiene
respuesta ventilatoria bifsica a la hipoxia:

Hernando M. Baquero Latorre

inicialmente se produce aumento transitorio en


la frecuencia respiratoria y por consiguiente en
el volumen corriente, a lo que sigue disminucin
sostenida en la ventilacin espontnea.
Los recin nacidos pretrmino convalecientes
de episodios frecuentes de apneas tienen respuesta ventilatoria incrementada a la hipoxia
y respuesta reducida de depresin respiratoria.
Una explicacin para esto podra ser que los episodios previos de hipoxia intermitente asociados
con las apneas pueden afectar la maduracin de
los quimiorreceptores perifricos haciendo que
estos tengan la sensibilidad aumentada.
La respuesta ventilatoria al CO2 en el recin
nacido pretrmino tambin esta afectada,
particularmente en aquellos que presentan
apneas: intentando responder como el adulto
con incremento en la frecuencia respiratoria
estos pacientes prolongan el tiempo espiratorio, logrando solo aumentar la profundidad
de las mismas.
Esta respuesta se cree que se origina en la red
medular del cerebro donde las neuronas GABA
adrenrgicas inhiben el ritmo respiratorio generado
en respuesta a la hipercapnia. Este en un ejemplo
de la fuerte tendencia inhibitoria de la respiracin
que caracteriza las respuestas del centro respiratorio
en el recin nacido pretrmino.
Los patrones respiratorios observados en el
recin nacido pretrmino, incluyendo la respiracin peridica y la apnea, recuerdan el patrn
fetal de respiracin. El recin nacido pretrmino
igual que el feto comnmente tiene respiracin
asincrnica y paradjica.

Fisiopatologa de la apnea
La respiracin peridica y la apnea comparten
mecanismos fisiopatolgicos y son consecuencias
de un sistema de control respiratorio inmaduro.
La manifestacin ms grave de esa inmadurez es la apnea, definida por muchos como la

respuesta final comn de neuronas incompletamente organizadas e interconectadas a una


multitud de estmulos aferentes.
Esta inmadurez se hace evidente principalmente en la regulacin de la respiracin, en la
respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia y en
la respuesta inhibitoria exagerada a estmulos
aferentes de los receptores de la va area. La
inmadurez del cerebro medio es manifestada por
pocas conexiones sinpticas, escasa arborizacin
dendrtica y escasa mielinizacin.
Aumento de la sensibilidad a neurotransmisores inhibitorios como adenosina y GABA es
otro de los hallazgos que denotan inmadurez
del control del sistema respiratorio del recin
nacido. La sobreexpresin del GABA, el mayor
neurotransmisor inhibitorio, tiene funcin
muy significativa en las apneas inducidas por
hipercapnia, por hipoxia o por estimulacin
larngea, principales causas de apneas en el
recin nacido pretrmino.
En el recin nacido pretrmino la apnea, sea
central, obstructiva o mixta es precedida por
cambios en la mecnica pulmonar y en el control
de la respiracin. Entre los primeros se encuentra
disminucin en el volumen corriente e incremento
en el tiempo espiratorio, lo que sugiere disminucin en el esfuerzo respiratorio y aumento en la
resistencia pulmonar total.
Los cambios en el control de la respiracin
se caracterizan por disminucin en la saturacin, disminucin en la ventilacin minuto,
disminucin en la frecuencia respiratoria y
un incremento en la frecuencia de apneas
por cortos perodos de tiempo.
La apnea central pura resulta de depresin
del centro respiratorio y se evidencia por
ausencia completa de actividad de los msculos respiratorios. La apnea central puede
ser inducida en el recin nacido pretrmino
como respuesta fisiolgica normal a hipoxia,
hipercapnia o acidosis.
CCAP Ao 5 Mdulo 1

31

Apnea de la prematurez

La depresin ventilatoria, el segundo componente de la respuesta bifsica a la hipoxia,


es tanto causa como consecuencia de la apnea
en el recin nacido pretrmino. Las apneas
centrales tambin ocurren como respuesta
refleja a la estimulacin de receptores ubicados en la mucosa larngea y a la estimulacin
de los receptores de estiramiento mecnico
localizados en el tejido pulmonar.
En las apneas obstructiva y mixta la
ausencia de flujo de aire se da por oclusin
de la faringe, el orificio larngeo o ambos.
Normalmente la va area superior permanece abierta por los msculos farngeos y
larngeos, incluidos el abductor de la laringe,
los larngeos aductores y el geniogloso. Sin
embargo, la presin intraluminal negativa
durante la inspiracin podra fcilmente
colapsar la complaciente faringe del recin
nacido prematuro, resultando en obstruccin
del flujo de aire.
Durante una inspiracin normal los msculos
de la va area superior se activan primero que
el diafragma para estabilizar la luz y disminuir
la resistencia al paso de aire. En los recin
nacidos pretrmino esta secuencia puede estar
alterada y el diafragma se puede activar antes
que los otros msculos y producir obstruccin
al flujo de aire. El cierre o colapso de la va
area superior tambin puede ocurrir durante
las respiraciones peridicas
Aunque la apnea obstructiva pura es poco
comn, el cierre de la va area ocurre en 47% de
las apneas centrales y en 100% de ellas cuando
duran ms de veinte segundos. La prdida del
tono muscular es la causa de la obstruccin de
la va area durante la apnea central.
La obstruccin de la va area tiende a
prolongar el episodio de apnea, acelera la aparicin de bradicardia y lleva a mayor grado de
desaturacin. La relacin entre apnea central y
mixta indica que ellas pueden hacer parte de
un continuo y no ser eventos separados, por lo

32 Precop SCP

Ascofame

que se podra decir que un episodio de apnea


puede ser clasificado como central u obstructivo
dependiendo de lo que suceda primero.
La cavidad oral y la faringe estn llenas de
receptores sensoriales que proveen informacin
a travs del nervio larngeo superior: los quimiorreceptores de la laringe desencadenan un
potente reflejo protector de la va area cuando
un lquido con bajo contenido de cloro se pone
en contacto con ellos, produciendo cierre de la
va area que puede resultar en un episodio de
apnea, movimientos de deglucin y cierre de la
glotis por aduccin de la laringe, lo que ayuda
a prevenir la aspiracin.
Este reflejo que es capaz de inducir la aparicin de apnea en los recin nacidos pretrmino
est exagerado en ellos. Hay que tener en cuenta
que la intubacin crnica de nios puede afectar
el desarrollo de estos reflejos protectores de la
va area superior por abolicin o alteracin de
los receptores sensoriales.

Estados de sueo y vigilia y apnea


La maduracin de la respiracin y la de los estados
de vigilia estn interrelacionadas y ocurren simultneamente. En nios menores de 34 semanas de
edad postconcepcional la mayora de los episodios
de apneas ocurren durante el sueo REM o el
sueo indeterminado (transicional).
En estos estados de sueo los mecanismos
pulmonares cambian: hay ms respiraciones
peridicas, disminucin en el volumen pulmonar al final de la espiracin, y lnea de base de
saturacin disminuida y menos estable. Adems,
la respuesta ventilatoria a la hipercapnia no se
da y la depresin respiratoria en respuesta a la
hipoxia se incrementa.
Los msculos de la va area superior tambin
se afectan por los estados del sueo: la prdida
en el tono de los msculos intercostales durante
el sueo REM exacerba las complicaciones de la
pared torcica inmadura haciendo que sea ms

Hernando M. Baquero Latorre

frecuente el colapso. Teniendo en cuenta que un


recin nacido pretrmino duerme el 80% del
tiempo y que ms de la mitad de ese sueo es REM
se pueden entender las grandes posibilidades que
tienen estos pacientes de hacer apneas.
Durante el sueo tranquilo, las respiraciones
son ms regulares y hay menos variabilidad de
los ciclos respiratorios; la respiracin peridica
es tambin ms regular y las apneas son poco
comunes.
Frecuentemente la apnea es precedida de
movimientos corporales tales como temblores,
crisis de llanto y aperturas oculares. El despertar
de un sueo activo, en recin nacidos pretrmino
con asistencia ventilatoria o respirando espontneamente, parece ser un precursor significativo
de crisis de apnea con hipoxemia.
La actividad motriz alrededor del despertar
es tpicamente asociada con cierre de la laringe.
Estudios poligrficos efectuados a estos pacientes
revelan que la apnea, la bradicardia y la desaturacin ocurren ms frecuentemente durante
perodos de movimiento que durante perodos de
quietud y que los movimientos frecuentemente
preceden u ocurren simultneamente con la
apnea sugiriendo que el despertar de un sueo
puede preceder la apnea ms que terminarla.

Ventilacin mecnica y apnea


Los recin nacidos intubados y en ventilacin mecnica a menudo tienen episodios de desaturacin
arterial y bradicardia sin apneas aparentes. Muchos
de estos episodios se asocian con temblores y con
otros movimientos corporales que interrumpen
las respiraciones espontneas o mecnicas, dando
como resultado hipoventilacin alveolar.
Desafortunadamente, los movimientos del
paciente generan artificios que a menudo producen
prdida de la seal de los monitores, con lo cual
el evento usualmente es desatendido. Estos episodios de hipoxemia intensa se han relacionado con
espiraciones forzadas y reduccin en el volumen

pulmonar que llevan a colapso de la va area


pequea y a aumento del shunt intrapulmonar.

Succin, deglucin y apnea


La succin y la deglucin se han asociado a
menudo con las apneas. Todos los tipos de apneas
ocurren con mayor frecuencia durante la deglucin,
extendindose la duracin de las mismas por el
reflejo de inhibicin de la respiracin, la deglucin
durante una pausa respiratoria distingue la apnea
de la respiracin peridica

Factores precipitantes
Si bien la causa primaria de apnea en el recin
nacido pretrmino es la inmadurez del control
respiratorio, muchas condiciones coexisten
en estos pacientes que pueden precipitarlas o
empeorarlas.
Las apneas pueden ser la manifestacin
inicial de enfermedades del sistema nervioso
central tales como hemorragia intracraneal,
encefalopata hipxico-isqumica y convulsiones. Vistas como un sntoma de desorden en el
control de la respiracin, los episodios de apneas
en algunos nios pueden tambin reflejar un
trastorno neurolgico ms difuso.
Muchos nios pretrmino desarrollan sepsis
o infecciones durante sus prolongadas hospitalizaciones. La apnea es un signo de presentacin
comn no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino tambin de las
bacteriemias asociadas con los catteres, y de las
infecciones locales y abscesos.
La primera manifestacin de la infeccin por
virus sincicial respiratorio puede ser la apnea y
a menudo ocurre antes de la aparicin de otros
sntomas respiratorios.
Aun pequeos incrementos en la temperatura ambiente producen alteraciones en el patrn
respiratorio de recin nacidos pretrmino, de
tal modo que una temperatura fluctuante en la
CCAP Ao 5 Mdulo 1

33

Apnea de la prematurez

incubadora se asocia con episodios de apneas.


La apnea ocurre ms a menudo cuando la
temperatura ambiental se incrementa.
La apnea en el recin nacido pretrmino puede
ser un sntoma de la persistencia del ductus
arterioso con un gran shunt de izquierda a derecha. Las alteraciones en la concentracin de
electrolitos y en el nivel de glucosa tambin se
pueden manifestar con episodios de apnea.
Medicamentos como los analgsicos narcticos, las prostaglandinas (PGE1) y el sulfato
de magnesio pueden ser causa de apneas en el
recin nacido. Los recin nacidos pretrmino
sometidos a anestesia general tienen en las
72 horas siguientes al procedimiento un riesgo mayor de presentar episodios de apneas
secundarias a depresin postanestsica del
centro respiratorio.
La menor capacidad transportadora de oxgeno
y la posible depresin respiratoria inducida por
hipoxia de los pacientes anmicos han hecho que
a la anemia se le seale como causa de apneas.
Las transfusiones de glbulos rojos han mostrado que mejoran los patrones respiratorios y
disminuyen las pausas respiratorias; sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar
diferencias estadsticamente significativas en la
frecuencia de las apneas en recin nacidos pretrmino moderada o intensamente anmicos despus
de haber sido transfundidos.

34 Precop SCP

Sin embargo, varios estudios han fallado en


mostrar una relacin temporal entre los episodios de reflujo y la aparicin de apnea. Por lo
tanto, la prctica reciente de usar proquinticos
como metoclopramida para el tratamiento de
pacientes prematuros con episodios de apnea
carece de bases fisiolgicas.
Las obstrucciones de la va area superior
son causas prevenibles de apnea. Si bien los
recin nacidos son respiradores nasales, ellos
pueden respirar por la boca como respuesta a
la obstruccin nasal. La permeabilidad nasal
puede estar afectada por edema nasal, secreciones, o por la presencia de tubos nasogstricos
de alimentacin, cosas todas que incrementan
la resistencia de la va area nasal.
La respiracin bucal es una habilidad que
madura a medida que avanza la edad postnatal,
pero su efectividad en el recin nacido pretrmino est limitada por la alta resistencia de la
va area en la cavidad oral.
La flexin del complaciente cuello del recin
nacido pretrmino puede causar obstruccin posicional de la va area superior. En los nios puestos
en decbito supino en los portanios estndares
para automviles la flexin hacia adelante de su
proporcionalmente gran cabeza puede estrechar
y bloquear la va area superior. Las secreciones
excesivas pueden inducir la aparicin de apneas
por estimulacin del cierre gltico.

En el recin nacido pretrmino la relacin


entre reflujo gastroesofgico y apnea contina
siendo objeto de atencin: estas dos condiciones
son tan comunes en estos pacientes que han
llevado a la especulacin de una relacin causa
efecto entre ellas.

La distensin abdominal secundaria a una


multiplicidad de causas como el retardo del vaciamiento gstrico y la enterocolitis necrosante se han
asociado con la aparicin de episodios de apnea.
La distensin gstrica puede reducir el volumen
pulmonar, as como incrementar el estmulo vagal
aferente y causar tanto apnea como bradicardia.

Es tericamente posible que el reflujo de


material cido del estmago pueda inhibir la respiracin actuando sobre los receptores larngeos,
desencadenando el reflejo protector larngeo que
previene la aspiracin.

Despus de la vacunacin rutinaria a los


dos meses de edad postnatal en recin nacidos
pretrmino se han reportado incremento en las
frecuencias de bradicardia, crisis de desaturacin y apneas.

Ascofame

Hernando M. Baquero Latorre

Consecuencias de
la apnea neonatal
Se analizarn sus efectos a corto y a largo plazo.

Efectos a corto plazo


La apnea por si sola no es una amenaza para el
bienestar filolgico del recin nacido. Su potencial
de dao est dado por las frecuentes alteraciones
cardiovasculares y respiratorias que induce.
En recin nacidos pretrmino la apnea, la bradicardia y la desaturacin tienen relacin temporal.
Cuando la desaturacin y la bradicardia ocurren
junto con la apnea, la secuencia de eventos es: apnea,
hipoxemia y bradicardia. La velocidad con que ocurra
desaturacin depende de la lnea basal de saturacin
de oxgeno del paciente, la reserva de oxgeno pulmonar y los cortocircuitos intrapulmonares.
La bradicardia frecuentemente es una respuesta
a la informacin de bajos niveles de oxgeno censada
por los quimiorreceptores perifricos ubicados en
la cartida. Cuando la bradicardia ocurre simultneamente con la apnea antes de que aparezca la
desaturacin es usualmente causada por reflejos
inhibitorios tales como los que se desencadenan
al introducir una sonda orogstrica.
Inicialmente la bradicardia se puede acompaar de aumento en el volumen latido y en
la presin del pulso, pero a medida que pasa
el tiempo y aumenta su intensidad la presin
sistmica disminuye, al igual que la presin de
perfusin cerebral. La frecuencia cardaca muy
baja que suele acompaar los episodios graves
de apneas produce efectos hipxicos isqumicos
en el cerebro de estos pacientes.
Recin nacidos con episodios de apneas
monitoreados con espectroscopa infrarroja
muestran que la bradicardia que acompaa
la apnea, cuando es menor de 80 latidos por
minuto, disminuye la velocidad de flujo en la
arteria cerebral anterior reduciendo la oxigenacin y el volumen sanguneo cerebral.

Despus de las apneas prolongadas y de los


episodios de bradicardia intensa hay compensacin transitoria de hiperperfusin que puede
potencialmente contribuir al dao en el cerebro
pretrmino por mecanismos de hipoperfusin
seguidos de reperfusin.

Efectos a largo plazo


Las consecuencias a largo plazo de las apneas
recurrentes y las bradicardias concomitantes son
controversiales. La investigacin en estos pacientes
es complicada por la coexistencia de otros problemas neurolgicos que hace difcil establecer
una relacin causa efecto entre las apneas y las
alteraciones en el neurodesarrollo.
Existe otro interrogante con respecto a las
secuelas de las apneas neonatales y a su posible
relacin con el sndrome de muerte sbita del lactante. Una historia de apnea no aumenta el riesgo
de aparicin de este sndrome: si bien el riesgo del
mismo es tres veces mayor en los nios pretrmino
nacidos antes de la semana 32 de gestacin que
en los de trmino, no se ha encontrado ninguna
asociacin entre la apnea de la prematurez y la
aparicin del sndrome.

Monitoreo respiratorio
y deteccin de la apnea
Un alto grado de sospecha y una bsqueda
metdica de la apnea son esenciales para un tratamiento efectivo que logre minimizar sus efectos
secundarios asociados.
En muchos hospitales el monitoreo cardiorrespiratorio est basado en equipos que usan la neumografa por impedancia transtorcica para medir y
mostrar la actividad respiratoria: electrodos puestos
en el trax y el abdomen (arriba y abajo del diafragma)
detectan cambios en la impedancia elctrica durante
la respiracin. Los movimientos respiratorios del
trax crean una fuerte seal, que es transformada
en ondas que pueden ser analizadas con facilidad.
Ocasionalmente el monitoreo de impedancia puede
confundirse con el llenado cardaco.
CCAP Ao 5 Mdulo 1

35

Apnea de la prematurez

La mayor limitacin de la tecnologa por


impedancia transtorcica es la imposibilidad
de detectar las apneas obstructivas. Las apneas
centrales son fcilmente detectadas porque en
ellas no hay actividad muscular que genere
flujo de aire; sin embargo, durante la apnea
obstructiva el poco movimiento de aire en el
sistema respiratorio puede crear una seal que
simule un patrn normal de respiracin.
Un sensor nasal de flujo y temperatura que
detecte cualquier cambio de la temperatura en
el aire exhalado y de flujo a travs de la nariz
puede complementar el monitoreo respiratorio
y detectar todas las apneas.
El valor del monitoreo fisiolgico en diagnosticar y determinar la gravedad de la apnea
dependen en gran medida de los parmetros
de alarmas utilizados. Si los lmites de las alarmas son muy bajos, pueden ocurrir cambios
fisiolgicos significativos durante los eventos
sin alertar a los cuidadores.
Cuando se comparan los datos guardados
en las memorias de los monitores con las notas
mdicas y de enfermera de las historias clnicas
se encuentra que muchos de los episodios de
apnea no son reportados.
Es poco comn que las notas de enfermera
reporten episodios aislados de bradicardia y
desaturacin. Sin embargo, muchas investigaciones muestran que la bradicardia casi siempre
precede a la apnea, de tal modo que muchas
de las llamadas crisis de las que se recuperan
espontneamente los pacientes son episodios
de apnea que se abortan por la alarma sonora
de los monitores incluso antes que el cuidador
llegue a la cama del paciente.

Intervencin clnica en
los pacientes con apnea
Se analizarn la terapia farmacolgica, la estimulacin olfatoria y la presin positiva continua en
la va area.

36 Precop SCP

Ascofame

Terapia farmacolgica
Por casi treinta aos, las metilxantinas (teofilina, cafena, aminofilina), estimulantes potentes
del SNC, han sido las piedras angulares de la
terapia para los pacientes con apnea de la prematurez. Estudios recientes demuestran que
tanto la teofilina como la cafena son efectivas en
reducir las apneas 2-7 das despus de iniciado
el tratamiento con ellas.
Actualmente, la metilxantina preferida es la
cafena, por su menor toxicidad. La cafena tiene
eliminacin mucho ms lenta, su vida media es
de cien horas comparada con treinta de la teofilina. En los neonatos una cantidad significativa
de teofilina es metilada a cafena.
Las metilxantinas reducen las apneas por
mltiples mecanismos. La cafena y la teofilina
aumentan la ventilacin minuto, la sensibilidad al
CO2 y estimulan el centro respiratorio. Ellas tambin
estimulan los msculos esquelticos, mejorando la
contraccin diafragmtica y, en general, de todos
los msculos respiratorios. A pesar de ser utilizadas
desde hace mucho tiempo, muy poco se conoce
de su seguridad a corto y largo plazo.
Las metilxantinas se unen a los receptores de
adenosina y bloquean la accin de este neurotransmisor en el cerebro. La funcin del sistema
de receptores de adenosina en el cerebro inmaduro
no est totalmente establecida, pero se cree que la
adenosina es neuroprotectora durante la isquemia.
Si esto es as, el uso de metilxantinas podran
empeorar el dao tisular hipxico en los nios en
riesgo de hipoxemia recurrente.
Las metilxantinas tienen efecto sobre la
alimentacin, el crecimiento, y la conducta de
los recin nacidos tratados con ellas:
La teofilina retarda el vaciamiento gstrico en nios
de muy bajo peso al nacer: una sola dosis de 5
mg/kg incrementa el consumo de energa en 15
kJ/kg por da, lo que es suficiente para desacelerar
la ganancia de peso en estos pacientes

Hernando M. Baquero Latorre

Estudios efectuados para determinar los efectos metablicos de la cafena en recin nacidos
pretrmino muestran que estos pacientes tenan
alto consumo de oxgeno, menor ganancia de
peso y requeran menos temperatura ambiental
para mantener la temperatura corporal que los
nios controles

En estudios de laboratorio usando micos se


ha establecido una relacin entre el sistema de
receptores de adenosina y la conducta ansiosa
y agresiva en los animales. La posibilidad de
inhibir estos receptores con metilxantinas
podra relacionarse con alteraciones futuras
de la conducta en humanos.
El doxapram es un potente estimulante del
centro respiratorio que se administra por va
endovenosa para el tratamiento de pacientes con
apnea refractaria a la terapia con metilxantina.
Su uso es limitado en Estados Unidos, en parte
debido a que la formulacin disponible contiene
alcohol benzlico.

Estimulacin olfatoria
Un estudio reciente report el potencial efecto
benfico teraputico de la estimulacin olfatoria
en la prevencin de los episodios de apneas
en el recin nacido pretrmino. El estudio fue
efectuado en un nmero pequeo de pacientes y el efecto de la estimulacin con olor a
vainilla solo fue medido por veinticuatro horas.
Se hace necesario hacer estudios con mayor
fuerza estadstica que permitan aumentar el arsenal teraputico para los pacientes con apneas.

Presin positiva continua en la va area


La presin positiva continua en la va area
(CPAP), suministrada por un prong, una mscara o una cnula nasal, reduce la ocurrencia
de apnea obstructiva o mixta, pero no la de las
apneas centrales.

La CPAP distiende la apertura larngea y la


faringe, previniendo las obstrucciones que puedan ocurrir en faringe y laringe. Tambin incrementa la capacidad residual funcional mejorando
la oxigenacin y prolongando el tiempo entre la
cesacin de la respiracin y la aparicin de la
desaturacin y la bradicardia. Si bien la CPAP
no tiene efecto sobre las apneas centrales, su uso
retarda el componente obstructivo que acompaa
al 100% de estas cuando se prolongan.
Las cnulas nasales de alto flujo han sido
usadas recientemente para suministrar CPAP
en el tratamiento de pacientes con apnea de la
prematurez.
Los resultados de un estudio sugieren que
flujos de 1,5-2 L/minuto suministrados por una
cnula nasal ordinaria a un recin nacido pretrmino de menos de 2 kg de peso generan una
presin de distensin pulmonar comparable a la
generada por un CPAP con prong nasal y es igual
de efectiva en reducir la gravedad de la apnea,
la bradicardia y los episodios de desaturacin.
Sin embargo, con el uso de este tipo de CPAP
se dificulta la medicin de la fraccin inspirada
de oxgeno, procedimiento necesario para la
prevencin de la retinopata de la prematurez.

Lecturas recomendadas
Guyton A, Hall J. Regulation of Respiration. En: Guyton A, Hall J.
Tratado de fisiologa mdica. 10a ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 2001: 575 585.
Hodgman J. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics
1998; 102(4 Pt 1): 969-971.
Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea
in premature newborns. Pediatrics 2005 115(1): 83-88.
Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradycardia in the
preterm newborn: impact on cerebral circulation. Pediatrics
1985 76(3): 333-338.
Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B et al. Gastroesophageal
reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship.
Pediatrics 2002; 109(1): 8-11.
Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a
ed. USA: W.B. Saunders; 2003.

CCAP Ao 5 Mdulo 1

37

examen consultado

Apnea de la prematurez

11.

Con respecto a la apnea,


todo lo siguiente es cierto,
excepto que

A. es fundamentalmente una cesacin en el flujo


del aire respiratorio
B. el patrn de respiracin peridica siempre
es la manifestacin de alguna enfermedad
neurolgica
C. un recin nacido pretrmino que respira
espontneamente puede hacer apneas tan
temprano como el primero o segundo da de
vida
D. la definicin ms comnmente usada de
apnea especifica que la duracin de la
cesacin en el flujo del aire respiratorio debe
ser igual o mayor de veinte segundos
E. a menor edad gestacional mayor frecuencia
de las apneas

12. Los quimiorreceptores arteriales


perifricos del cuerpo carotdeo
contienen clulas especializadas
sensibles al oxgeno que
adems son capaces de
detectar cambios agudos en los
siguientes tems, excepto en

A. pH arterial

13.

A. el feto responde a la hipoxia con disminucin


de la actividad respiratoria

La respuesta en la vida fetal y


neonatal inmediata a la hipoxia
y a la hipercapnia es diferente a
la de la vida adulta por todo lo
siguiente, excepto que

B. tensin de CO2
C. temperatura corporal
D. nivel de glucosa
E. osmolalidad

B. el feto responde a la hipoxia con aumento de


la actividad respiratoria
C. el feto responde a la hipercapnia con
incremento en la profundidad de las
respiraciones y no con aumento en la
frecuencia de las mismas
D. los recin nacidos, independientemente de
su edad gestacional, siguen respondiendo a la
hipoxia igual que el feto
E. solo durante los dos primeros aos de vida
se desarrolla gradualmente aumento de la
sensibilidad a la hipoxia

38 Precop SCP

Ascofame

examen consultado

Hernando M. Baquero Latorre

14.

Con respecto a los factores


precipitantes de apnea en el
recin nacido, todo los siguiente
es cierto, excepto que

A. las apneas pueden ser la manifestacin


inicial de enfermedades del sistema nervioso
central
B. la apnea es un signo de presentacin
comn no solo de la sepsis evidente,
independientemente de su causa, sino
tambin de las bacteriemias asociadas con
los catteres, y de las infecciones locales y
abscesos
C. la apnea ocurre ms a menudo cuando la
temperatura ambiental se incrementa
D. no se ha podido demostrar diferencias
estadsticamente significativas en la
frecuencia de las apneas en recin nacidos
pretrmino moderada o intensamente
anmicos antes y despus de haber sido
transfundidos
E. varios estudios han mostrado una relacin
temporal entre los episodios de reflujo
y la aparicin de la apnea, por lo que se
considera acertada la prctica de usar
proquinticos para el tratamiento de los
pacientes con apnea de la prematurez

15. Con respecto al tratamiento


de los pacientes con apneas,
todo lo siguiente es cierto,
excepto que

A. por casi treinta aos las metilxantinas han


sido la piedra angular de la terapia de la
apnea de la prematurez
B. la cafena tiene una eliminacin mucho
ms lenta y su vida media es de cien horas
comparada con treinta de la teofilina
C. el uso de metilxantinas podra prevenir el
dao tisular hipxico en los nios en riesgo
de hipoxemia recurrente
D. la cafena y la teofilina aumentan la
ventilacin minuto y la sensibilidad al CO2, y
estimulan el centro respiratorio
E. las metilxantinas se unen a los receptores
de adenosina, y bloquean la accin de este
neurotransmisor en el cerebro

CCAP Ao 5 Mdulo 1

39