Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Temas:
Objetivo: Conocer las definicin y semiologa de los trastornos psictico.
1.- Definicin de psicosis.
a). - Trastorno psquico caracterizado por un comportamiento anormal del que el paciente es
consciente, pero no obstante l no puede manejar, por alteraciones de la emotividad, de la
afectividad y por la integridad de las funciones mentales.
b). - Es un trmino psicolgico que se utiliza para referirse a trastornos emocionales diferentes de
la psicosis y de los trastornos de la personalidad.
c). - El termino fue propuesto por el mdico Escocs William Cullen (1,710- 1,790) para designar
enfermedades nerviosas que entraan un trastorno de personalidad.
d). - El Diccionario mdico de Stedman define la psicosis como un desorden mental severo, con o
sin un dao orgnico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, la prdida del contacto con
la realidad y causando el empeoramiento del funcionamiento social normal.
e). - Una correcta apreciacin del trmino implica circunscribir la psicosis como una situacin de
enfermedad mental que presenta un desvo en el juicio de realidad. Este desvo es propio de la
psicosis, a diferencia de la insuficiencia de juicio propia de la oligofrenia, del debilitamiento propio
de las demencias, y de la suspensin del juicio propio de los estados confusionales (o delrium).
f). - Desde el punto de vista del psicoanlisis, es la regresin libidinal, a una etapa arcaica de la
infancia.
I) TRASTORNOS PSICTICOS QUE APARECEN EN LA EDAD ESCOLAR:
Las organizaciones psicticas aparecen con ms frecuencia entre los 5 y 12 aos.
Cuadro clnico:
La forma de comienzo de estos trastornos es variable: brusco o progresivo.
Las formas agudas pueden caracterizarse por accesos excito-ansiosos o psicomotrices o por
manifestaciones confusas onricas; las formas agudas se manifiestan a veces de manera aislada
por lo cual se las puede considerar reactivas. La seguridad del comienzo agudo es discutible ya
que depende exclusivamente del juicio de la familia y nada prueba que un sntoma no existiera
antes de que los familiares se inquietaran por l.
Generalmente el comienzo es insidioso y progresivo, se caracteriza por trastornos de la conducta,
retraimiento autista, trastornos del humor atpico, etc. La intervencin se hace indispensable
porque los sntomas se hacen cada vez ms molestos (deterioro de la sociabilidad y aumento de
dificultades escolares).
Los factores traumticos que desencadenan estos trastornos son muchos pero las causas ms
frecuentes son: prdida de un padre, nacimiento de un hermano, situaciones que pueden provocar
pnico de separacin y de aniquilacin y factores somticos como infecciones agudas,
intervenciones quirrgicas, etc.
Sintomatologa:
1) Trastornos de las relaciones con el exterior y Trastornos del comportamiento:
Se caracteriza por: retraimiento del mundo exterior, falta de inters, relaciones superficiales, falta
de entusiasmo, de energa y un cierto laconismo en las palabras, impresin de impenetrabilidad y
frialdad. El aislamiento es progresivo y sin sufrimiento, no existe resistencia al cambio sino que
ellos buscan actividades estereotipadas y reducidas.
La ambivalencia afectiva est en primer plano. Se oscila entre la frialdad y la demanda excesiva,
entre la hostilidad y una dependencia muy grande, entre el temor al contacto con los objetos y las
personas hasta una cierta viscosidad. Hay una cierta incoherencia en el pensamiento que se
muestra en rasgos de afirmacin y negacin conjuntas.
Los trastornos de la conducta son constantes, muestran una actitud amanerada, delicadeza
excesiva, pseudo-contacto bien debido a una actitud inhibida o a un negativismo con
comportamiento oposicionista.
En el ambiente familiar y social los contactos son generalmente superficiales, su actitud con los
padres puede ser discordante y as una gran dependencia puede ir unida con reacciones
agresivas.
Las conductas fbicas no son raras as como tampoco las de tipo obsesivo.
II) DEL
Desplazamiento de la atencin desde los estmulos ex- ternos al mundo interno del
sujeto
cada en la sensopercepcin de estmulos externos
enlentecimiento y condicionamiento de los procesos intelectivos, desde la
captacin al razonamiento (dificultades para pensar, concentrarse, abstraer,
relacionar, valorar, etc.)
interpretacin inadecuada de la realidad circundante
fallos parciales o totales de la memoria con particular dificultad en la etapa de
fijacin
puede conllevar fenmenos sensoperceptivos y/o ideativos deliroides y/o delirantes
interferencia afectiva de las funciones inherentes a la capacidad judicativa
inadecuada implementacin del caudal ideativos
puede conllevar ideacin autoagresivo desde la autolesin al suicidio
(pensamientos y fantasas de muerte, recurrentes y embargantes del psiquismo)
IV) GENERALES:
disminucin y condicionamiento de la comunicacin verbal y paraverbal
prdida de apetito y de peso
sobreingesta por ansiedad (cuando ste es fenmeno asociado)
alteraciones del ritmo y calidad del sueo
experiencia de fatiga por prdida de energa o rpido e inadecuado agotamiento
enlentecimiento y condicionamiento del dinamismo integral del sujeto
actitud de entrega frente a las circunstancias vitales, an las cotidianas
El cortejo signo sintomatolgico descripto, si bien puede calificar- se cmo de mayor frecuencia,
no es taxativo sino meramente enunciativo. Por ello, pueden hallarse otros (que en general tienden
a denominarse de la serie depresiva), similares o analogables a los expuestos.
a)
No se nos escapa que la mencin y uso de la clasificacin enuncia- da impone una suerte de reenvo conceptual diagnstico por ejemplo, establecer que es un episodio depresivo mayor para el
DSM IV, pero en razn de la brevedad que impone el presente y la rigidez del esquema
taxonmico que comentamos, la omisin de desarrollo es acabadamente sorteada mediante la
simple lectura de los requisitos clnicos que cada categora exige, en el respectivo Manual.
En otro orden, clsicamente se ha diferenciado entre Depresiones neurticas por un lado (las
que no desestructuran el yo), en oposicin a las Depresiones psicticas que s lo hacen;
Depresiones reactivas a las que surgen como respuesta defensivo-adaptativa frente a estmulos
agresgenos del medio, por oposicin a las Depresiones endgenas en las que no se halla un
desencadenante externo manifiesto, sin olvidar las Depresiones endo-rrecativas o mixtas;
Depresiones primarias o genuinamente psico-psiquitricas por oposicin a
Depresiones secundarias a afecciones o circunstancias vitales patolgicas de naturaleza no
psico- psiquitrica; etc. La apertura en este cierre enunciativo, seala la existencia de otras
posibilidades clasificatorias pasadas y presentes, habiendo seleccionado las ex-puestas en razn
de su frecuencia de uso (el caso de la clasificacin del DSM IV) o arraigado uso prctico (las
dems).
3.- INTEGRACIN DE SNDROMES PSICTICOS.
Algunos tipos de sndromes extraos. A todos nos suena algunos tipos de sndromes puesto de
moda gracias a la televisin como puede ser el sndrome de Digenes o el de Estocolmo, pero
adems de estos existen muchos otros sndromes que suelen ser bastantes extraos y a la vez
bastante dainos para la persona que los sufre.
A continuacin os dejo con alguno de ellos:
Sndrome de las piernas inquietas : es un trastorno neurolgico caracterizado por sensaciones
desagradables en las piernas y un impulso incontrolable de moverse cuando se est descansando,
en un esfuerzo para aliviar estas sensaciones.
Sndrome de la mano extraa : o sndrome de la mano ajena es un desorden mental raro en el cual
una de las manos de quien lo padece parece adquirir vida propia.
Sndrome del Miembro fantasma : percepcin de sensaciones de que un miembro amputado
todava est conectado al cuerpo y est funcionando con el resto de ste.
Sndrome de Digenes: trastorno del comportamiento que normalmente afecta a personas de
avanzada edad que viven solas. Se caracteriza por el total abandono personal y social y por el
aislamiento voluntario en el propio hogar, acompaados en muchos casos de la acumulacin de
grandes cantidades de dinero o de desperdicios domsticos.
Sndrome de Estocolmo : respuesta psicolgica en el que la vctima de secuestro, o persona
detenida contra su propia voluntad, desarrolla una relacin de complicidad con su secuestrador. En
ocasiones, los prisioneros pueden acabar ayudando a los captores a alcanzar sus fines o evadir a
la polica. Sndrome de Zelig : afeccin extraordinariamente rara, de la que existe un nico caso
descrito en toda la literatura mdica. Segn el grupo que lo describi, los sntomas se deban a una
prdida de la inhibicin del lbulo frontal cuya funcin es el control de la identidad del sujeto y a
consecuencia de ello se produca una atraccin hacia el rol social que propona el ambiente.
Sndrome del sabio : o sndrome del savant, es un diagnstico mdico no reconocido, pero el
investigador Darold Treffert lo define como un estado patolgico segn el cual algunas personas
con desrdenes mentales como el autismo, pese a sus discapacidades fsicas, mentales o
motrices, poseen una sorprendente habilidad o habilidades mentales especficas.
Sndrome de Peter Pan : ha sido aceptado en la psicologa popular desde la publicacin de un libro
en 1983 titulado The Peter Pan Syndrome: Men Who Have Never Grown Up No existe evidencia
que muestre que el sndrome de Peter Pan sea una enfermedad psicolgica existente y no se
encuentra listada en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Se caracteriza por la inmadurez en ciertos aspectos psicolgicos, sociales, y por el
acompaamiento de problemas sexuales.
4.- DIFERENTES PUNTOS DE VISTA SOBRE LA ETIOLOGA DE LAS PSICOSIS.
Entorno al concepto de Psicopata existe una vasta y variada literatura, principalmente en
los dos ltimos siglos. Por este motivo se va a realizar una breve revisin de algunos de los
autores que han influido en la evolucin histrica del concepto.
Segn P. PINEL (1809):
Designa a los individuos que van en Contra de las Normas con el trmino locura sin
delirio, para describir un patrn de conducta caracterizado por:
Falta de remordimientos. Ausencia completa de restricciones.
Patrn de conducta dado en alguno de sus pacientes que tendan a realizar actos
arriesgados e impulsivos, a pesar de ser racionales y de encontrar su capacidad de
razonamiento conservado. Es a quien se le da crdito de reconocer a este tipo de locura
como un trastorno mental especfico.
Segn B.RUSH (1812):
Introduce en 1812 una dimensin moral, al describir a un tipo de sujetos poseedores de
una deprivacin moral Caracteriza a estos sujetos como poseedores de un patrn de
irresponsabilidad de larga evolucin (sin manifestar culpabilidad, vergenza o duda sobre
las consecuencias destructivas de sus acciones). Innata
Segn J.C. PRITCHARD (1835):
Introduce el concepto de locura moral del siguiente modo:
aparece cuando los principios activos y morales de la mente se han depravado o
pervertido en gran medida; el poder de autogobierno se ha perdido o ha resultado muy
daado, y el individuo es incapaz, no de razonar a propsito de cualquier asunto que se le
proponga, sino de comportarse con decencia y propiedad en la vida As defendi la idea
de que el comportamiento de estos individuos se relacionaba a un defecto del carcter, el
cual haba que reprender y condenar socialmente.
Concepto de Psicopata
LOMBROSO
Propone la idea de "delincuente de nacimiento", es decir, los hombres estaran
determinados biolgicamente para el crimen, por lo que la conducta criminal sera una
especie de conducta atvica. Por tanto, se dedica al estudio de aquellos aspectos que
caracterizan a los criminales.
Segn J.L. KOCH (1891):
Representa a la corriente de la investigacin correlacional. Propone que la anterior "locura
moral" se cambie por la de "inferioridad psicoptica",
Considerando a la psicopata no como una enfermedad sino como un desarrollo anmalo
del carcter
Segn E. KRAEPELIN (1903):
Propuso el trmino que hoy utilizamos de "personalidad psicoptica", para referirse a:
Personalidades pobremente dotadas por influencias hereditarias, daadas en sus
procesos germinativos y otras influencias fsicas tempranas en el desarrollo; cuya
condicin era parte de un proceso irreversible"
El ELLO, busca reducir la tensin, lo que Freud llamo proceso primario. Esto es lo que subyace a
los sueos y a las alucinaciones y delirios de los psicticos, en los que pueden satisfacerse los
deseos de un modo no realista.
-El SUPER YO, es el ideal de inconsciente internalizado, represor, selecciona las experiencias, no
permite pasar al yo las que considera indeseables de recordar.
Manifestaciones del inconsciente:
Mecanismo para formar un chiste:
CONDENSACIN: Se da cuando se unen dos cadenas asociativas de ideas, por ej.: que es una
lpida. Una chinita rpida en este caso, lapida sustituye a lapida, la idea es que se pronuncie la R
como L.
DOBLE SENTIDO: Por ejemplo: `'Cmo anda?'', le pregunto un ciego a un paraltico. Este le dice,
`'Como usted ve''. El doble sentido est en el significado de anda (andar y estar) y de ver (ver y
saber)
DESPLAZAMIENTO: Desde el momento en que, luego de la pregunta del ciego, se espera una
respuesta con relacin a como se siente el otro, y el tema se desplaza hacia la falta de visin del
primero, hablamos de desplazamiento.
Muchos chistes necesitan para su comprensin, que el oyente conozca datos del momento en el
cual se produce, por ejemplo, los chistes de polticos, no pueden entenderse sin conocer el
contexto.
5.- ANGUSTIA Y MECANISMO DE DEFENSA EN LA PSICOSIS.
Manifestaciones clnicas de la angustia: la angustia aguda tiene de particular que es sin causa,
sbita y a menudo paroxstica. Se puede distinguir de las angustia de la ansiedad relativa a una
dificultad real de la vida, particularmente intensa en el perodo precedente a una prueba; de la
angustia aparecida el contacto de ciertos objetos o en ciertas situaciones, cuyo valor simblico
basta para producir el desencadenamiento, sin que haya causa real, evidente, se habla entonces
de una angustia fbica. La angustia neurtica se acompaa de multitud de sudores, disea,
palpitaciones y dolores.
Significado de la angustia: La angustia es un tipo de relacin totalmente insostenible; no puede
organizarse sin arreglos importante que le hacen perder su carcter de crisis aguda.
La crisis de angustia puede ser muy bien la puerta de entrada para la esquizofrenia.
El acceso a la angustia es considerado como un fracaso de la represin y de la elaboracin de los
sntomas.
La angustia neurtica, su disposicin a travs de los diferentes mecanismos de defensa neurticas.
La angustia esquizofrenia est hecha de sentimientos de transformacin interna y externa con
prdida de los lmites del Yo; de aqu la denominacin de angustia de disociacin. En posicin
intermedia existe un tercer tipo de angustia. Con desencadenamiento a veces brusco, pudiendo
parecer una enfermedad orgnica, o bien instalada en primer plano de un contexto depresivo, se
trata esencialmente de una angustia de falta de ser, en la que la menor prdida de objeto afectivo
es vivida como desastrosa.
Los M. D. son un conjunto de actividades psquicas y de operaciones mentales que, ante cada
situacin, actan en forma artificiosa, autnoma e inconsciente, o sea excluyendo de la conciencia
aquellos impulsos, que si fueren reconocidos, crearan angustia y sentido de culpa. El origen de la
ansiedad procede del Yo opuesto a Ello y al Superyo y al S mismo opuestos al exterior; el Yo evita
el riesgo de pasar al acto transformando las energas libres en energas
adaptativas.
Los M. D. cuando tienen xito resultan en rasgos o formas de reaccin del carcter en proceso de
estructuracin (W. Reich). Asimismo, ante cada situacin ponen en marcha diversos M. D. que
llegan a formar parte de la personalidad.
Formacin reactiva
Intelectualizacin.
(Paso al acto)
Represin
Inhibicin
Proyeccin
Retorno contra s
Aunque el sujeto no llega a resolver fcilmente los conflictos, restringe el enfrentamiento del Yo
frente al objeto perturbador, deformando, modificando o transformando la realidad
reentrantes = ocultacin
.
Blancos excesivos (Isol) =
silencios protectores.
.
Suspendida = evasin de la
realidad.
.
Hampas infladas = (Fantasa
que niega la realidad).
.
Firma ilegible ms Confusa =
Confusin ideas.
.
Combinacin mltiple de signos y
contrasignos =
. Finales
.
Recubierta ms arcadas =
REPRESIN Y
. Barras
t altas = negacin para salvar el
prestigio.
ambivalencia
grfica y psquica.
.
valos doble vuelta =
circunspeccin
ANULACION
El M. de D. de la Anulacin es de estructura obsesiva; consiste en acciones impulsivas o pulsiones
agresivas que hay que deshacer como si nada hubiera pasado. Se trata de una anulacin
regresiva de la realidad con sus fenmenos de repeticin y verificacin.
En otras palabras, significa lo siguiente:
a) Es una expiacin como forma de reaccin contra los deseos o acciones inmorales; se cancela
el acto en la conciencia volviendo a su contrario, o sea haciendo lo opuesto, real o
imaginativamente, para borrar mgicamente lo molesto.
b) Supresin de impresiones, ideas, sentimientos, percepciones, fantasas o sucesos mediante
ritos, costumbres o supersticiones.
c) Retorno a lo ya hecho (repetidamente) para neutralizar el mal (como recuerdo angustiante)
afrontndolo mentalmente mediante una accin opuesta a fin de que la primera se convierta en no
acontecida (anulacin retroactiva).
Es un proceso ambivalente entre dos movimientos opuestos, p.ej. del amor al odio.
Sndrome grafolgico
. Retoques MD de anulacin
. Aplastada id.
. Pueril, incl. Irregular y otros signos ambivalentes.
. q con barra cruzada = Acciones que anulan simtrica las anteriores en forma compulsiva.
. Sinistrgira Defensa contra el progreso.
. Montona, convencional, cadenciada = Tipo obsesivo.
.Suspendida MD Represin, Negacin, Anulacin.
AISLAMIENTO
El Aislamiento afectivo consiste en separar la representacin desagradable que impide la relacin
angustiosa entre el objeto y los pensamientos generadores de angustia.
a) Separacin de componente afectivo mantenindose apegado a los elementos cognoscitivos.
b) Proteccin de las heridas afectivas refugindose en la pasividad.
c) Comportamiento estanco refractario a las crticas separando la carga afectiva dolorosa.
d) Dificultad en la memoria afectiva por separar los actos del Yo. Indiferencia afectiva.
Sndrome grafolgico
. Yuxtapuesta = Supresin de las relaciones asociativas.
. Espaciamiento excesivo (Isol) = Refugio en el pensamiento abstracto.
. valos escindidos del palote= Separacin del pensamiento del afecto. Anestesia del afecto por
problemas no eliminados.
. Firma a la izquierda = Actitudes robinsonianas y de pasividad.
Campo de conciencia estrecho.
INTROYECCIN
Este mecanismo se deriva del de Identificacin y consiste en la incorporacin en la estructura del
Yo de valores o normas no gratas provenientes del exterior a fin de evitar dificultades. En otras
palabras, se trata de prejuicios y valores socio-religiosos avalados sin discernimiento.
Adems, significa:
. Inters subjetivo en los objetos al digerir el sujeto del exterior: Comprensin, empata, asimilacin
de ideas ajenas y nuevos contenidos conscientes.
. Incorporacin al Yo de todo lo que sea fuente de placer. Oralidad.
. Imitacin inconsciente de las cualidades psquicas y de prestigio de la modelo, seguida de
identificacin con objetos externos: familiares, dolos, para sentirse importante.
. Absorcin de cualidades de los objetos externos: Amor exclusivista, celos. Canibalismo
psquico.
Sndrome grafolgico
. Inclinada.
. Redonda con predominio. Zona media.
. Ligera.
. Guirnalda.
IDENTIFICACIN
La I. es la imitacin inconsciente que hace coincidir sujeto y objeto para incrementar la sensacin
del propio valer identificndose con personas importantes o instituciones de clara reputacin.
. Identificacin con el empleo o ttulo para compensar el sentimiento de inferioridad:
El Estado soy Yo
. Adopcin de la opinin ajena (a la fuerza) y la conducta (contra el mismo carcter del oponente)
ante quien se siente inferior o con quien no quiere enfrentarse.
. Adopcin de actitudes de poder e identificacin con los aspectos fuertes de los padres: crtica,
reproche, agresin.
Sndrome grafolgico
. Eje vertical (ZM no estructurada). Alta; jambas cortas.
. Letra g con jamba hacia la izquierda (identific madre).
. Inclinada (padre).
. Puntuacin alta (identificacin con un ideal).
. Grande y prolongada (identificacin con el agresor).
. Invasora, lanzada, acerada.
DISOCIACIN
Se trata de la separacin de lo bueno y lo malo, la luz y las tinieblas, el caos y el orden,
diferenciando lo gratificante de lo insatisfactorio. Ambivalencia ante el mismo y nico objeto querido
cuando cuida, y odiado cuando frustra, introyectados lo bueno y lo malo a la vez.
. Conflicto entre odio y amor. Relacin sado-masoquista.
. Ineptitud para la intelectualizacin.
. Idealizacin excesiva que conduce a la persecucin por envidia
(venganza).
. Integrismo. Intolerancia: Racismo, fanatismo, etc. (rechazo de lo diferente). Necesidad de un
enemigo absoluto que hay que atacar.
. Narcisismo: los otros estn a mi servicio.
Dificultad para separar las imgenes contradictorias y Para sintetizar el Yo con el Objeto.
En otras palabras,
La D. es la dificultad de integrar lo que satisface o
Niega las necesidades propias; miedo a la destruccin
Del bien y del mal internalizados.
Sndrome grafolgico
. Barra t declinante = Evitacin del conflicto con lo malo
(Proyeccin hacia fuera del mal objeto).
. valo letra g disociado = Dificultad para integrar lo
bueno-malo de la madre.
. valos a, d, g y letras fragmentadas: K, E, etc.
= Splitting, Clivage, disociacin.
. Inflada, oral, compacta = Clivage; crtica de
blanco y negro, segn el bando donde est.
. Fluctuacin de inclinacin y tamao = Conflicto entre amor y odio. Ostentacin del buen objeto.
S U B L I M A C I N
El Mecanismo de Sublimacin es creador de nuevos valores, enriquecedor de la personalidad y
tiende a la bsqueda del reconocimiento social y a la accin benfica. Es, asimismo, el desarrollo
del sacrificio, el humanismo, el afn de saber y las manifestaciones artsticas.
Ejemplos
Tacaera convertida en generosidad.
Suciedad convertida en tacaera, en orden o limpieza extremas.
Odio que se convierta en alabanzas.
Pasividad que oculta agresividad.
Amor tirnico que se manifiesta como amor excesivamente tierno.
Sadismo que se manifiesta con excesiva compasin, etc.
Sndrome grafolgico
Escritura caligrfica, hper-estructurada, rgida y estilizada. (Superyo estricto).
Curva acentuada (firme, anillada) = cobertura de la agresividad con la gentileza.
Coligamiento mixto (apariencia de aceptacin).
Grande o mediana. Maysculas grandes (sentientos inadecuacin compensado).
Exageraciones (defensa de las tendencias opuestas).
Compacta (F.R.)
"Cola de zorro" (tacaera convertida en generosidad).
Sinistrgira o "a rebours" (F.R.).
PROYECCIN
La Proyeccin consiste en el desalojo, expulsin o rechazo de cualidades o defectos propios
sentidos como negativos, los cuales, modificados o deformados, son atribuidos a los dems.
El sujeto atribuye a los otros sus propios pensamientos, culpas, enfados, "sentimientos
inconfesables" considerndolo como una reaccin justificable.
Percepcin alterada de la realidad.
Contenido negado (negacin) atribuido a otro (proyeccin).
Reacciones acusatorias, crtica agresiva. etc.
Resistencia al reconocimiento de la responsabilidad.
Culpabilizacin a los dems de aspectos de los cuales "reniega" de s.
Liberacin de la culpa rechazada en s mismo.
Impulsos indeseables procedentes del exterior que son de nuevo transferidos hacia otros para
alejar el peligro.
El sujeto se siente perseguido por objetos sobre los que se ha proyectado agresividad.
Frases frecuentes en la proyeccin:
Los dems me provocan.
Todos me quieren mal.
Esto es un complot.
Yo no tengo la culpa, sino t, etc.
Sndrome grafolgico
Barras en diagonal "hacia arriba" = Defensa arrojando a otros los sentimientos "inconfesables".
Barras descendentes = Proyeccin hacia afuera de "lo malo".
Barras apoyadas en sombrero y afiladas, ngulo base jambas, acentos o vrgulas largos y/o "a
rebours". Comas aceradas=Agresividad por "proyeccin".
Maysculas grandes enroscadas, lneas rgidas, ejes verticales = Yo hipertrfico rgido.
Finales largos horizontales apoyados = Proyeccin hacia los otros de lo que hay en s mismo.
INTELECTUALIZACIN
La I. consiste en la justificacin mediante explicaciones abstractas para neutralizar los afectos
(reprimidos) o minimizar los sentimientos que causan malestar (transformacin de pulsiones en
pensamientos abstractos).
Bsqueda de objetividad
Abstractividad
Sndrome grafolgico:
Pequea + acerada o estrecha (inhibicin movimientos..., tamao o anchura)
Filiforme apoyada
Vertical
Alta
valos estrechos
Precisa
LA INTELECTUALIZACIN SE CONFUNDE FCILMENTE CON LA RACIONALIZACIN.
RACIONALIZACIN
Ilusin de omnipotencia.
Deseo de tener razn.
Vivenciar personajes novelescos.
Cumplimiento de deseos en escenarios imaginarios.
Consecucin imaginativa de los deseos.
Imagen de s grandiosa.
Exageracin de los puntos fuertes y los xitos.
Condenacin de todo por no distinguir lo bueno de lo malo.
Fantaseo de que los dems dependen de nosotros.
Evitar fantsticamente, mediante el autoengao, la ansiedad de
separacin o prdida, o la angustia depresiva.
Sndrome grafolgico:
REGRESIN
La regresin del Yo es la vuelta a mecanismos de defensa tpicos de un estadio anterior para
evadir la realidad presente, conflictiva y frustrante, y hallar seguridad o antiguas satisfacciones o
experiencias a nivel de menor madurez (apego a un estado pregenital: anal, oral o flico).
Dependencia -sumisin.
IDEALIZACIN
La Idealizacin est ligada a las disociaciones, proyecciones y negaciones.
La idealizacin consiste en evitar la hostilidad hacia la misma persona de la que se depende.
Implica la visin maniquesta de "buenos" y "malos". Las idealizaciones extremas implican una
estructura narcstica.
Exageracin de las cualidades de los dems e idealizar los aspectos grandiosos del Yo: el
objeto es tratado como el propio Yo; el Yo se enriquece con lo bueno de los dems.
Idealizacin de la persona amada que nos libera de aspectos que nos pudieran daar
(defectos, etc.)
Percepcin parcial y subjetiva del objeto que no se acepta como es.
Defensa contra la propia agresividad hacia el objeto que no podemos controlar (Klein), que
nos frustra y a la vez nos gratifica, invistindolo de nuestro deseo y apego.
Enamoramiento: objeto sobrevalorado ms all de la realidad.
Sndrome grafolgico:
Es parecido a los signos de identificacin por la exageracin superior: valos colgados en parte
superior: hampas. Por sus conexiones con otros mecanismos se hace difcil determinar los signos
especficos.
DESPLAZAMIENTO
Emocin, temor, agresividad o amor que se transfieren de una representacin a otra sustitutiva
ms admisible. Las emociones se desplazan ms bien hacia objetos ms que hacia personas. A
veces la agresin se descarga en el inferior en vez del superior o en la esfera del hogar en vez de
la esfera del trabajo.
Representacin de afectos reprimidos que se desprenden de un objeto para ligarse sobre otro
objeto.
Este mecanismo tiene mucho que ver con las fobias y se incluye una amplia gama de mecanismos
= introyeccin, proyeccin, compensacin, sublimacin, inversin, intelectualizacin, etc.
Sndrome grafolgico:
Filiforme
Gladiolada
Aplanada z. m.
Lanzada
(Implica una "huida hacia adelante" para evitar lo displacentero)
Psicosis: Tipos
1.- Psicosis maniaco-depresiva
2.- Paranoia
3.- Esquizofrenia
4.- Psicosis: maniaco-depresiva
Estados cclicos de euforia (derroche de energa) y otros de melancola (tristeza, sentirse a
disgusto consigo mismo, siente tentaciones de suicidio).
Psicosis: paranoia
Vive en un mundo ilusorio con delirios de grandeza
Se siente llamado a salvar el mundo, un pas.
Se cree vctima de complots
Mana persecutoria
Delirio sistemtico y lgico
Oye voces (cercano a la esquizofrenia)
Se siente herido en su orgullo y siempre provocado
Interpretacin extravagante y fantstica de la realidad
Psicosis: Esquizofrenia
Viven en un mundo ilusorio sin contacto con la realidad
Hay una alteracin total del funcionamiento del pensamiento
Alucinaciones
Eco de su pensamiento
Otro piensa dentro de m
Oye voces
Persona catatnica
Locura y problemas musculares
Hebefrnico
No sabe conducirse, muy atontado
Doble personalidad
Perversin
Caractersticas
Carencia de todo sentimiento de culpa o de compromiso con el prjimo
Gua su comportamiento sin ningn sentimiento de culpa
Se recrea repitiendo el sufrimiento (propio y ajeno)
Mecanismo
Aceptacin A/R
LOS SUEOS
Principios
El funcionamiento de los sueos es extrapolable al funcionamiento del aparato mental o
psquico
El sueo es una formacin del inconsciente y est estructurado como un lenguaje, por lo
que se puede interpretar y traducir
Los sueos tienen un sentido
La satisfaccin de un deseo, liberar tensin
El sueo es una realizacin disfrazada del deseo
Los sueos son la "va regia" de acceso al inconsciente ya que no se rigen por la voluntad
y la censura es menor
Todo sueo tiene un "ombligo" que es ininterpretable
Elaboracin onrica
Conjunto de operaciones que transforman el deseo (contenido inconsciente) en imgenes
visuales (contenido manifiesto)
El deseo aparece siempre disfrazado (como un enigma o un jeroglfico)
Contenido manifiesto
Lo que el sujeto hace en el sueo (pelcula)
No importa la imagen del sueo; sino la palabra que se utiliza para describirlo (proyeccin)
Contenido latente
Lo oculto a la conciencia, la verdad del deseo
Proceso de elaboracin
Condensacin (metfora)
Cuando elementos distintos se concentran en una nica representacin, sntoma, sueo
Desplazamiento
Cuando se transfiere la carga afectiva (importancia de algo) de una representacin a otra
Algo que en el inconsciente tiene una importancia mnima aparece luego con una
importancia distinta, hay un "desplazamiento" de intensidad
Representar lo fundamental como accesorio
Transformacin de las ideas en imgenes visuales
Elaboracin secundaria
Transformacin en un todo coherente los datos del sueo, a travs de los procesos
anteriores con la finalidad de recomponer, seleccionar y aadir elementos evitando as la
incoherencia del sueo.
Esquema grfico:
Contenidos irreducibles a la interpretacin, siempre sern inconscientes.
interaccin produce que el yo de la persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas
particulares, y se sienta invadido por distinto fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
En primer lugar, frente a un paciente con manifestaciones psicticas, se deben tomar las
consideraciones psiquitricas (medicacin) que controlen los sntomas. A su vez, es necesario
escuchar lo que el consultante tiene para decir para saber que le est pasando y saber cul puede
ser el problema.
2) MODELO PSICOSOCIAL: Plantea que la cultura tiene una importante influencia sobre las
manifestaciones o expresin de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal
depende de los principios por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicacin. Por ello a continuacin se expondrn los
modelos:
Modelo de la transaccin familiar.
Surgi con el fin de conocer y explicar los fenmenos psicticos como la transmisin de
interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente. Cabe sealar que suelen poder ubicarse
en estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados donde uno de los integrantes del sistema queda ubicado en el lugar
de reemplazar a la persona ausente.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Distintas alternativas:
- Psicoterapia individual.
La funcin del clnico sera la de ayudar a encontrar referencias reales, resolver problemas bien
concretos y a identificar los acontecimientos estresantes y los sntomas y signos previos a las
recadas.
Terapia de familia.
Psicoeducacin.
Terapia de grupo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos ms usados son los neurolpticos o antipsicticos.
Clasificacin de los neurolpticos.
Se clasifican en tpicos y atpicos. Los atpicos no producen reacciones adversas motoras.
Principales antipsicticos.
a. Tpicos
Fenotiazinas
Alifticos: clorpromazina
Piperidinicas: Tioridazina
Piperidinicas: Flufenazina
b. Butirofenonas: Haloperidol, droperidol
c. Tioxantenos: Clopentixol
d. Atpicos
Benzamidas: Sulpiride
Difenilbutilpiperidinas: pimozida
Dibenzodiazepinas: clozapina
e. Otros
Indoles: Molidona
Dibenzocicloheptanos: Butaclanol
Alcaloides de rauwolfia y derivados
Causas de la Psicosis: Para pensar las posibles causas (en carcter de hiptesis), cabe pensar
en factores genticos, biolgicos, psicolgico, vinculares y culturales.
Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo producen un modo de vinculacin
distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta interaccin produce que el yo de la
persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas particulares, y se sienta invadido por
distintos fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
Por otro lado, es importante resaltar que las investigaciones actuales demuestran que el tipo de
intercambio neuronal y la cantidad de sinapsis entre las neuronas, dos variables que afectan la
presencia de este tipo de cuadros, se enriquecen y modifican segn la estimulacin temprana que
se haya recibido. Esto hace borroso los lmites entre el gentico y lo determinado por los factores
ambientales en la niez.
El psicoanlisis sostiene que se trata de una falencia en la instauracin de la Ley que provoca una
percepcin de la realidad absolutamente modificada en relacin a la realidad cotidiana.
En otros trminos, para que una persona pueda decir yo pienso, es necesario que haya estado
en su primera niez, bajo la mirada de dos personas (dos cuidadores); si esto no ocurre, las
influencias normales de los cuidadores se vivirn persecutoriamente o invasivamente. Esto suele
ocurrir cuando al momento de nacer, uno o ambos cuidadores han vivenciados complicaciones
que le impiden vincularse adecuadamente con el nio.
Las correlaciones neurobiolgicas entre el consumo de drogas y la esquizofrenia son ms claras
en los casos de alucingenos y el uso de anfetaminas; en cambio no con los opiceos. Esto no
significa que hay una relacin causal, sino ms bien que, aparentemente, para sobrellevar el
malestar interior, las personas consumen distintas sustancias. Sin embargo, por otro lado, el
consumo crnico de sustancias puede alterar el funcionamiento neuronal, sobre todo las
sustancias que se intercambian en la sinapsis; y alterar la respuesta a las necesidades
estrictamente humanas de la persona. La falta de respuesta a necesidades humanas como
vincularse, ser reconocido, amar y ser amado pueden por s mismo provocar estados txicos para
el psiquismo; por lo tanto, esto puede facilitar la aparicin de complicaciones.
Por otro lado, se puede plantear que la cultura tiene una importante influencia sobre las
manifestaciones o expresin de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal
depende de los principios por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicacin. Cabe sealar que suelen poder ubicarse en
estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados por alguno de los integrantes de la familia.
En la terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
Curiosamente, en muchos casos se pudo observar que en la historia familiar de personas con
estos cuadros, se registraba el asesinato de alguna persona o la negacin de la existencia de
algn integrante.
HIPOTESIS BIOLOGICAS: Dado que dentro del concepto de psicosis, se pueden mencionar
varios cuadros, para poder brindar algn tipo de explicacin en este vasto campo, la atencin se
centrar en la esquizofrenia, por ser el tipo ms comn y por ser la ms deteriorante y/o
permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hiptesis. Dentro de las hiptesis
etiolgicas se encuentran las genticas, inmunovirales y estacionales y perinatales y
neurobiolgicas. Por otro lado puede mencionarse las hiptesis estructurales.
Hiptesis: Genticas:
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia
tendra una base gentica. Los estudios demuestran que la presencia del cuadro en una familia,
aumenta la probabilidad de aparicin del trastorno. El aumento es ms notorio en los gemelos.
Hiptesis Inmunovirales:
Los datos epidemiolgicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. Bsicamente
la explicacin apunta a ubicar como causa, la participacin de un virus
Hiptesis de las complicaciones estacionales y perinatales:
Los nios con antecedentes de complicaciones estacionales y perinatales tienen mayor
probabilidad de contraer este cuadro.
Hiptesis neurobiolgicas.
La teora etiolgica ms defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se produce por un
defecto estructural o funcional en algn sistema orgnico o en algn mecanismo bioqumico como
la transmisin dopaminrgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre otras.
Hiptesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscpico y microscpico. La base de estas
hiptesis es dudosa, ya que se basa en que algunos pacientes esquizofrnicos tienen los
ventrculos laterales del cerebro dilatados.
Por otra parte, puesto que de un trastorno mental se trata, no existen sntomas fsicos que revelen
la dolencia. No obstante, si se aprecian indicios en el enfermo tales como un pensamiento
desorganizado, con interrupciones abruptas y sin relacin con lo que se habla; creencias falsas,
con aparicin de miedos infundados o incluso or o sentir cosas inexistentes. En consecuencia,
para evaluar si una persona padece Psicosis, el primer paso es realizarle un examen psiquitrico
que puede ir acompaado de determinadas pruebas fsicas y en el cerebro.
En cuanto al tratamiento, depende de dos factores: el primero es la causa de la psicosis y el
segundo su grado de severidad. En un principio, puede ser recomendable internar al enfermo para
evitar que se dae a s mismo. Adems, existen frmacos antipsicticos que siempre que no se
den otras complicaciones de tipo fisiolgico o mental como, por ejemplo, la esquizofrenia- suelen
eliminar la enfermedad en un plazo relativamente breve y el paciente puede llevar una vida normal.
UNIDAD: II-CLASIFICACIN GENERAL DE LAS PSICOSIS.
Objetivo: Que los y las estudiantes conozcan la clasificacin general de las psicosis.
Temas:
1.- UTILIDAD DE LAS CLASIFICACIONES PSIQUITRICAS.
Psiquiatra: Clasificacin de las enfermedades mentales
Un buen sistema de clasificacin debe cumplir estos requisitos:
1. Tener una nomenclatura uniforme de trminos con definiciones idnticas universalmente
conocidas y confirmadas.
Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las
descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo
considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.
Demencia precoz
La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente.
En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino Demence precoces, del francs
demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos
jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la
discapacidad del sujeto, en contraposicin con la demencia clsica asociada a la senilidad.
Luego, el trmino dementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso
de trastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil
como Hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y
desorganizacin de las funciones psquicas. Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra
forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que
denomin Catatonia.
La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil
Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran
subtipos de una sola enfermedad.
Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de
entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de
demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como
la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar.
A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor
importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un
desarrollo personal.
Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro, una
forma particular de demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como
la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida. La clasificacin de Kraepelin
fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia,
pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que
sustituy, tales como la locura del adolescente.
Esquizofrenia
Eugen Bleuler (18571939) acu el trmino Esquizofrenia en 1908.
Dementia Praecox, de Bleuler. Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito
como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a
personas jvenes, y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre era
inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un
deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos
pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras.31Bleuler
sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos
consistente en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la
expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manaco-depresiva, en donde la
expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin
sus pensamientos mrbidos. Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el
deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y
propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.
Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera
constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban
presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba
los sntomas accesorios. Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro aes:
Afectividad aplanada
Ambivalencia y
Autismo
Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del
lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros. Destaca que aquellos sntomas que
llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios.
Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las
caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales
de Bleuler.
Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primarios producidos directamente
por la esquizofrenia y sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse
a los sntomas primarios.
Sntomas positivos y negativos
Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por
primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson. En 1853 Reynolds,
estudiando la epilepsia, public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que
consideraba como meras acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la
negacin de propiedades vitales. Mientras tanto, en 1875, para Jackson los sntomas negativos
eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no
daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.
La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez
al mbito psiquitrico por De Clrambaulten 1942. Clrambaulten sola ver los sntomas positivos
como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos
inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin). Durante la primera mitad del siglo XX esta
clasificacin permaneci discreta y no fue sino hasta la dcada de los 80, gracias a los trabajos
de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminos que distinguen entre
sntomas negativos y positivos.
Presente
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las
personas afectada tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de
esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la
esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades
mltiples.
La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la
esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino,
dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en1933.
Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en
muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia.
Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi,
los Estados Unidos y los pases nrdicos. Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron
asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas
como parte del programa Aktion T4.
Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La
esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso
de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y1960,
la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la
regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.
A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una
serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da.
Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se
diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa. Esto se debi en
parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II,
en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado
en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin
de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable. Estos
son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia,
sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980. Desde la
dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la
esquizofrenia.
En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El
prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin
de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente
encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente
embarazoso.
La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la
Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de
Psiquiatra.
En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que
los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en
1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.
2- EPIDEMIOLOGIA.
Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100,000 habitantes en 2002.
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a
la aparicin de problemas crnicos de comportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia
pueden
tener
trastornos
adicionales,
de
Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas
conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran
diferentes y se conectaban peor entre s".
"Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la
esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y
centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras.
As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de
los pacientes esquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad
anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la
esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es
independiente del ambiente".
3-CUADRO CLNICO.
El cuadro clnico de la esquizofrenia (del griego, escisin o fragmentacin de la mente) es
abigarrado y rico en sntomas. Durante aos se ha hablado de las cuatro "a" de la enfermedad,
inicial de cada una de las caractersticas fundamentales:
Asociaciones incoherentes del pensamiento.
Ambivalencia psictica (amor y odio, al mismo tiempo).
Afectividad inadecuada o embotada, y autismo (repliegue o limitacin a s mismo).
Los sntomas caractersticos, aunque no siempre estn todos presentes, acostumbran a afectar a
las siguientes reas:
1) Al contenido del pensamiento, con ideas delirantes, a menudo de tipo persecutorio.
2) Al curso del pensamiento, con prdida de la capacidad asociativa (las ideas cambian de un tema
a otro sin relacin).
3) A la percepcin, con la presencia de alucinaciones, siendo las ms habituales de tipo auditivo
(voces que le insultan o le inducen a hacer algo).
4) A la afectividad, que acostumbra a estar embotada, con notable reduccin de los afectos, con
voz montona y cara inexpresiva.
5) Al sentido del yo, con perplejidad acerca de la propia identidad y significado de la propia
existencia.
Sntomas caractersticos para el diagnstico de la esquizofrenia.
Al menos dos de ellos estn presentes durante el perodo de un mes, aproximadamente:
Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado (incoherente o fuera de la realidad).
Conducta desorganizada o catatnica (inmovilidad, posturas extraas, resistencia a ser
movilizado.
Sntomas negativos (por ejemplo, afectividad embotada o propinada?
Sntomas de la esquizofrenia.
a). Sntomas positivos:
Alucinaciones.
Delirios.
Trastornos del pensamiento.
Hostilidad. Recelo.
La existencia del nombre del padre o su ausencia constituyen en la clnica lacaniana la frontera
que separa la neurosis y la perversin, de un lado, de la psicosis, del otro lado. La clnica de la
psicosis es una clnica de la ausencia del nombre del padre.
Si la psicopata es una de las formas de la subjetividad perversa, como afirmamos ms arriba, se
debe concluir que su clnica se desarrolla, a la inversa de la psicosis, con la existencia del nombre
del padre. Es decir, corresponde no a una ausencia sino a una perturbacin de la funcin paterna.
Para mostrarlo de una manera que sea breve, como lo requiere el desarrollo de esta mesa, usar
como referencia una pelcula que presenta la ventaja de ser seguramente conocida por muchos de
ustedes: Atrpame si puedes del director Steven Spielberg. Dado que se trata de una ficcin,
tiene solamente una finalidad ilustrativa. Aunque en este caso, la referencia a un hecho real
proporciona cierta verosimilitud. No es inusual recurrir al cine o la literatura para ilustrar las formas
de la subjetividad. Por mi parte, ya lo hice en otra ocasin, con otra pelcula, en una de las mesas
anteriores de esta serie.
En primer lugar, resulta bastante claro que las caractersticas del protagonista coinciden casi rasgo
por rasgo con las que hemos definido para el psicpata propiamente dicho. Su capacidad de
simulacin, y especialmente su habilidad en la manipulacin del otro, le permiten representar por
largos periodos, primero, el papel de copiloto de una famosa aerolnea; luego, ejercer como mdico
pediatra en una clnica; y, finalmente, obtener la habilitacin de una matrcula como abogado para
ejercer como parte del personal de la fiscala, llegando casi hasta casarse con la hija de su jefe.
Simultneamente despliega una actividad para obtener dinero de los bancos de manera
fraudulenta. Este talento para captar la atencin y la confianza del otro no se reduce a una
cantidad limitada de casos sino que se ejerce con mujeres y hombres, adultos y nios, empleados
y profesionales, en mbitos con pautas rgidas como suelen ser los bancarios, mdicos o judiciales.
En segundo lugar, es tambin ostensible, no la ausencia del padre, a quien el sujeto ama
profundamente, sino el dficit en el ejercicio de la funcin paterna. Se lo ve en la figura del padre,
no tanto por ser impotente y fracasado, constelacin que muchas veces condiciona la formacin de
una neurosis, sino por la aplicacin caprichosa y falseada de la ley. Es el padre quien lo introduce
en la simulacin y en la fascinacin por los uniformes. Le permite al hijo faltar al colegio para que
ste, vestido con el uniforme de chofer, forme parte de la escenificacin con que intenta
presentarse como un personaje importante ante el gerente del banco del que pretende obtener
dinero en prstamo.
Tambin le regala al hijo los primeros cheques con que ste comenzar su actividad delictiva,
llevando a la culminacin de una manera exitosa el estilo en que el padre ha fracasado.
En un grupo familiar aparentemente monoparental la funcin paterna puede ser cumplida, por
ejemplo, por la abuela
Otro ejemplo del dficit en la funcin del padre es su posicin frente a la conducta del hijo cuando
ste es expulsado del colegio por simular y sustituir durante un tiempo la actividad de un profesor.
No slo no lo reprende ni sanciona sino que se hace su cmplice y se divierte con la proeza del
hijo.
La funcin paterna tampoco es ejercida correctamente por la madre, quien intenta sobornar con
dinero al hijo para ocultar al marido la relacin con su amante. Operacin que repite ms adelante
cuando intenta infructuosamente anular con dinero la defraudacin que ste ha cometido.
Alexander Pichushkin es el prototipo de psicpata asesino en serie.
El guin cinematogrfico ubica el nombre del padre en el personaje del polica que lo persigue
hasta atraparlo. Sin duda, porque representa la ley, pero no slo por eso. Por esta sola funcin se
hubiera convertido en un perseguidor, no en un padre.
Hay que subrayar ante todo el modo en que lo hace, con ahnco y persistencia, pero no exento de
torpezas y fracasos.
No slo intenta no dejarse engaar y hacer a su vez uso del engao, sino que busca registrar las
aficiones, gustos y tambin las carencias del otro, sobre todo despus de inferir que se trata casi
de un nio. Por ejemplo, al advertir que el llamado en la noche de Navidad procede del sentimiento
de soledad que embarga a su perseguido.
Sin embargo, lo decisivo es que su misin no termina cuando el sujeto resulta por fin apresado,
juzgado y encarcelado. Dedica otros cuatro aos a obtener su liberacin y armar un dispositivo
donde el sujeto pueda, bajo su custodia, mostrar y aplicar en un trabajo regular las mismas
aptitudes que lo llevaron a delinquir. A lo largo de esta segunda etapa de su intervencin no acta
nunca por imposicin. Aunque propone elecciones forzadas, deja siempre un margen para la
decisin del sujeto. Se lo ve bien en su modo de actuar cuando pareciera que el protagonista va a
recaer en sus prcticas de fuga y simulacin: lo deja partir sin otro control que la declaracin,
pronunciada de manera explcita, de que espera de su protegido la decisin de volver.
El guionista muestra en la escena final un sujeto aplicando de manera orgullosa su saber y sus
habilidades delictivas, pero esta vez en el consentimiento a su nueva ocupacin de contribuir al
sistema establecido. Si esto es mejor o peor, es una apreciacin que queda fuera de nuestra tarea.
Pero debemos notar que no nos encontramos con un sujeto deprimido ni arrepentido, sino
disfrutando del ejercicio de su talento delictivo en su nueva formacin sustitutiva. En este momento
se comprueba que el polica no se ha limitado a representar la ley sino a articular el deseo y el
goce con ella.
Eplogo
Podemos verificar de esta manera que, en coincidencia con las hiptesis formuladas por Hugo
Marietn, la conducta psicoptica se despliega fuera de la familia. Con los padres es un hijo tierno
y amante, en especial con el padre. Resulta claro que ha asumido los ideales narcisistas del padre
y, ms tarde, ante su fracaso, se propone rescatarlo de la humillacin y devolverle lo que ha
perdido para reparar de esta manera el narcisismo herido del padre.
La otra coincidencia radica en la profunda perturbacin del funcionamiento de la familia del
psicpata. A diferencia del polica que, ms de una vez, lo exhorta a detenerse, el padre guarda
silencio cuando el hijo le pide que le ordene parar. Es una de las escenas ms impactantes de todo
el film: el hijo pidiendo la palabra del padre que ponga un punto de detencin a su accin, y ste
callando. Podramos ubicarla en contraposicin a una escena de otra pelcula, tambin muy
conocida, en que el sujeto demanda, en este caso al padrino, que le d la orden. Son dos ejemplos
contrapuestos, pero en ambos el nombre del padre funciona como soporte de la conducta delictiva,
en un caso por defecto, en el otro por exceso. En el primero, falta la palabra que detenga; en el
ltimo, es otorgada la palabra que autoriza la accin.
6- HIPTESIS BASADAS EN TEORAS DEL APRENDIZAJE.
Hiptesis sobre el desarrollo de sntomas psicticos
Como consecuencia de trabajos psicoteraputico con pacientes psicticos y sus familias a lo largo
de muchos aos, estamos cada vez ms seguro de que las hiptesis pueden ser de ayuda para
aproximarnos a una comprensin del misterioso fenmeno y sndrome de la psicosis. Esto puede
hacerse mediante una combinacin de insight a partir de la investigacin sobre el vnculo (Bowlby
1979), la teora del trauma, y los insight de Hellinger sobre los sentimientos sistmicos
transgeneracionales y sus efectos sobre la conciencia sistmica.
No creemos que la raz de los sntomas psicticos se halle en un desarreglo cerebral, una
disfuncin de la percepcin y del procesamiento de la informacin, o en un trastorno del desarrollo
del instinto sexual o agresivo. En nuestra opinin, la psicosis se desarrolla en la familia de origen,
donde los miembros de la familia estn ntimamente relacionados y vinculados entre s a travs de
sus sentimientos, y comparten algo que podemos llamar alma comn. Hace cincuenta aos,
John Bowlby escribi sobre la existencia y la enorme importancia del sistema de vnculos humano,
pero slo bastante recientemente se han comenzado a utilizar sus hallazgos para explicar las
enfermedades mentales. Sumado a ello, ahora tenemos los hallazgos ms recientes de Bert
Hellinger sobre los efectos transgeneracionales de la conciencia familiar (Hellinger, Weber,
Beaumont 1998). En la actualidad tenemos una mayor posibilidad de comprender ms a fondo los
sntomas psicolgicos y las conductas tan extraos, que son consecuencias lgicas del
intercambio interpersonal de pensamientos y sentimientos dentro del sistema vinculante familiar.
Las relaciones interpersonales dejan huellas emocionales tanto positivas como negativas en el
alma familiar. Hechos traumticos que causan la disgregacin de la familia dejan a todos sus
miembros en un estado mental de confusin, sin alivio posible para sus sentimientos de ansiedad,
culpa y vergenza. Cuanto ms se evitan los sentimientos, ms grabados quedan.
Las almas de los hijos y nietos son receptivas a los traumas irresueltos de sus padres y abuelos, al
igual que a sus pensamientos y sentimientos reprimidos. Los incorporan a sus propias psiques. Los
hijos y nietos internalizan estos pensamientos y sentimientos que los padres no fueron capaces de
integrar, los sienten en sus almas como si fueron propios, y con el tiempo stos acaban mezclados
con sus propias experiencias: al igual que un virus en el computador, invaden el programa egoico
de los descendientes una vez activados por un hecho desencadenante.
Segn la teora del trauma, se puede ver la psicosis como una erupcin de recuerdos reprimidos
relativos a hechos traumticos acaecidos en el sistema familiar. Son como pesadillas que
atormentan no tanto a aqullos directamente implicados en los hechos reales, como a aquellos
descendientes de generaciones posteriores cuyos sistemas de defensa psicolgica son ms
frgiles, por lo cual los recuerdos reprimidos logran introducirse en sus psiques.
La psicosis a menudo se presenta de manera repentina y sin aviso, ante lo cual no tenemos
ninguna explicacin. Tal vez encontremos algunas pistas si miramos la psicosis como un hecho
que ocurre ms all de la conciencia, a nivel del alma familiar. La psicosis parece que tiene lugar
cuando alguien en una generacin posterior se halla en una situacin paralela al hecho original.
Pensamientos y emociones relativos a este hecho se infiltran entonces y confunden el
pensamiento y sentimiento del o la paciente. Los hechos desencadenantes pueden ser una
muerte, una separacin de los padres o de un amante, un compromiso o boda, el nacimiento de un
beb, o el aniversario del hecho original.
Una secuencia de tres, incluso a veces hasta cuatro generaciones, a menudo ocurre en relacin a
las enfermedades psicticas (abuelos, padres, hijos). Inicialmente los abuelos experimentan algo
que crea una situacin traumtica, confusa o esquizofrenizantes en la familia. Los hijos sospechan
que algo va mal, pero saben que no se les permite pensar ni hablar sobre ello, los hechos
traumticos. Hacerlo debilitara a los padres y pondra en peligro la continuidad del sistema familiar.
Hablarlo sera demasiado peligroso para todos, y en el sistema familiar los sentimientos de
puede intentar reprimir sus sentimientos de amor para volverse dura y huraa, emocionalmente
distante de su marido e hijos.
Segn mis observaciones, hay una segunda categora de dinmica familiar que puede conducir a
una enfermedad psictica, que sera la consecuencia de muertes misteriosas o asesinatos en el
sistema familiar.
Hay algunos escenarios especficos que pueden originar confusin sobre muertes:
Incertidumbre sobre si la muerte de un miembro de la familia fue un accidente, un suicidio, un
asesinato, o una muerte consentida por las acciones de miembros de la familia.
Incertidumbre sobre si los padres hicieron lo suficiente, o cumplieron con su responsabilidad, a la
hora de intentar salvar la vida de un hijo que estaba enfermo o en peligro.
Una carga particularmente pesada cae encima de la familia cuando alguien que pertenece al
sistema ha ocasionado activamente la muerte de otro miembro de la familia, por ejemplo, si un
hombre mata su primera esposa para casarse con la segunda esposa. Un aborto de un embarazo
avanzado, el sistema tambin lo vive como un asesinato.
En Alemania, a menudo nos encontramos con constelaciones donde los nietos empiezan a temblar
tan pronto como sus abuelos, que vivieron durante el rgimen nazi, son aadidos al sistema
constelado. En esos casos se puede suponer que los abuelos estuvieron implicados a fondo con la
dictadura nazi, por ejemplo como miembros de la SS, y que sus acciones no pueden ser toleradas
por la conciencia familiar, ni racionalizadas como actos de autodefensa.
Muy probablemente cometieron actos que, incluso vistos bajo los valores morales distorsionados
de la guerra, deben ser considerados asesinatos arbitrarios, cometidos contra gente totalmente
inocente e indefensa. A veces los hijos de estos asesinos protegen a sus padres y hay un tab que
oculta la verdadera funcin del cargo que ocupaba el padre en el Partido, o en el Ejrcito. A
menudo la generacin de los padres niega los asesinatos que fueron cometidos directa o
indirectamente bajo la dictadura de Hitler, es decir, los actos de jueces, fiscales, doctores o
psiquiatras. Los nietos, sin embargo, todava sienten la amenaza de un abuelo que, en su funcin
de juez o gobernador local, fue responsable de la muerte de mucha gente inocente. l sigue siendo
temible y causa terror en las almas de sus descendientes.
Otra fuente de confusin importante en una familia en el contexto nazi se dio cuando algunas
personas traicionaron a parientes judos y los entregaron para que murieran en campos de
concentracin. Slo revelar la verdad puede ayudar cuando, por ejemplo, uno de los nietos acta
como si fuera una de las vctimas del abuelo y desaparece en la oscuridad de una psicosis, como
si tambin l viviera en un campo de concentracin y estuviera destinado a morir.
Un asesinato que no ha sido resuelto ni castigado por la ley puede, bajo ciertas circunstancias,
conducir a que un miembro posterior de la familia vuelva a experimentar los sentimientos
traumticos asociados con este crimen, y en un estado de psicosis repita inconscientemente el
asesinato o acto criminal.
De acuerdo con mi experiencia, los sntomas de mana y paranoia encajan con dos patrones
bsicos que son:
Cuando los sntomas de psicosis se manifiestan como una compulsin manaca a actuar, hablar,
o tener muchos los amorosos, esto apunta normalmente a sentimientos reprimidos de mucho amor
en el sistema familiar.
Sentimientos paranoides de una ansiedad, culpa y vergenza tremendas son probablemente la
expresin sintomtica de una culpa y responsabilidad negadas por una muerte o asesinato en el
sistema familiar.
Consecuencias para el trabajo psicoteraputico
Las explicaciones anteriores dejan claro que el trabajo con psicosis no puede focalizarse
exclusivamente en la fisiologa o neurologa del paciente. Los pacientes son solamente los
portadores del sntoma. Una terapia con sentido debe incluir a sus padres y a todos aqullos que
puedan poner palabras a los hechos confusos y tabes ocurridos en el sistema familiar. El hecho
que no se pueda siempre contar con la cooperacin de los padres queda claro visto el caso
descrito anteriormente. Los padres y parientes pueden, consciente o inconscientemente, preferir
guardar el secreto o seguir negndolo, para de esta manera no amenazar la frgil estabilidad
interior. Las explicaciones psiquitricas o mdicas y sus tratamientos para la enfermedad de sus
hijos encajan con mayor comodidad con su aspecto negador.
Sin la cooperacin de los padres es mucho ms difcil llegar a las causas profundas de la
enfermedad psictica. Aunque los padres hayan aprendido para sobrevivir psicolgicamente a
reprimir completamente lo que pueda estar causando la psicosis en sus hijos, uno debe intentar
convencerlos para que participen en un proceso teraputico por el bien de sus hijos. Merecen
admiracin esos padres que se enfrentan al riesgo de una constelacin familiar para ayudar a que
su hijo psictico pueda salirse de su implicacin.
Por norma, todos los parientes acuden bajo la influencia de un secreto familiar. A menudo soportan
una gran carga y muestran sntomas de enfermedades psicosomticas. Cuando el paciente
psictico mejora, existe el riesgo de que uno de los parientes asuma el rol de traer a la luz la
confusin, la injusticia, la culpa o la vergenza del alma familiar. Por tanto, es importante no tratar
solamente al portador del sntoma, sino tambin observar todo el sistema familiar. A menudo es el
alma del hijo/a mayor la que lleva consigo las energas disociadas de los sentimientos confusos en
el sistema. Si ocurre que el mayor queda libre de esta pesada condicin porque tal vez l/ella es
del sexo opuesto al que hara falta para que repitiera el trauma original, entonces el segundo o
tercer hijo corre el riesgo de volverse psictico y llevar en su alma la carga de la confusin.
Los sntomas psicticos son la va que nos reconduce a los hechos traumticos y confusos en un
sistema familiar. Cuando la seguimos sin dejarnos distraer por nada superficial, acabamos
logrando el objetivo. Los sntomas psicticos nos dan una pista sobre los secretos de familia o
tabes, a la vez que los encubren para no ser vistos.
Sin ningn conocimiento previo de los hechos confusos reflejados en la psicosis, no creo que las
constelaciones familiares por s solas puedan ayudar a encontrar una resolucin. Sin embargo,
pueden actuar como un desencadenante del progreso en terapia, y por lo tanto, ofrecer una
oportunidad para que acontecimientos secretos salgan a la luz. Pero no tiene mucho sentido dejar
que un paciente haga su constelacin cuando el facilitador tiene poco conocimiento de la historia
familiar y desconoce lo que pudo originar la crisis psictica.
Si en una constelacin se hace consciente algo extrao para lo cual no existe una explicacin en el
sistema familiar, tenemos que dejarlo ah y confiar en que lo que sali a la luz siga trabajando para
llegar a una buena solucin en el alma del paciente.
A menudo he podido experimentar que as ocurra. Cualquier especulacin slo hace que
aumentar la confusin.
La visin de la psicosis que aqu se plantea ofrece una explicacin plausible de por qu trastornos
mentales severos son tan difciles de comprender en tanto que procesos psicolgicos significativos.
Tambin demuestra por qu los pacientes no pueden contribuir a desvelar la causa de su
enfermedad y por qu estn a merced de su confusin psquica. Tambin resulta ms fcil
comprender por qu los padres a menudo se enfrentan a un enigma misterioso cuando su hijo, de
repente y sin ms, se vuelve inquieto y comienza a desarrollar sntomas psicticos.
Con este insight sobre las causas reales de los sntomas psicticos es ms fcil comprender la
tendencia de la gente profana, y tambin de los profesionales, a suponer que los orgenes de la
psicosis estn en los pacientes mismos, o en condiciones evidentes externas como la pubertad o
en estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados donde uno de los integrantes del sistema queda ubicado en el lugar
de reemplazar a la persona ausente.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Distintas alternativas:
- Psicoterapia individual.
La funcin del clnico sera la de ayudar a encontrar referencias reales, resolver problemas bien
concretos y a identificar los acontecimientos estresantes y los sntomas y signos previos a las
recadas.
- Terapia de familia.
- Psicoeducacin.
Se basa en la entrega de educacin y apoyo intensivos a la familia.
- Terapia de grupo.
Este tipo de intervencin se centra en el "aqu y ahora".
- Dispositivos de rehabilitacin psiquitrica.
Tiene bsicamente tres elementos: ayuda en la potenciacin de habilidades para afrontar
situaciones estresantes y para el desempeo de roles laborales y sociales; apoyo socioafectivo a
la familia y a el consultante; y finalmente, la insercin y participacin social en la comunidad.
- Hospital de da.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento ms intensivo que la atencin psicolgica
individual que consiste en la participacin de distintas actividades teraputicas en el transcurso del
da (o de medio da).
3) TERAPIA SISTEMICA
La terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
4) MODELO COGNITIVO.
Concibe el funcionamiento humano como un sistema de procesamiento y utilizacin de la
informacin de la realidad y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que
se producen dentro de ese sistema psquico.
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn el modelo cognitivo, posee deficiencias
en determinadas operaciones en donde se requiere atencin y conciencia. Se busca modificar el
vnculo que la persona tiene por ejemplo con las voces: en vez de vivirlas persecutoriamente,
poder tomarlas como benignas y dialogar con ellas.
5) MODELO GESTALT
Para este enfoque, es signo de salud que un hombre pueda vivir en contacto con la sociedad, sin
ser tragado completamente por ella, pero sin retirarse completamente de ella.
Las teoras gestlticas sobre la psicosis, consideran que sta se corresponde a una disfuncin en
la cual existira un dominio del ello, es decir, un dominio de los impulsos. La terapia apunta a que
la persona pueda tener un lugar social y familiar, que hasta ese momento no fue creado.
6) TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS
HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS. El uso de la hipnosis en pacientes psicticos
especialmente esquizofrnicos y limtrofes es controvertido.
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.
Los objetivos teraputicos son:
a.
b.
c.
d.
e.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos ms usados son los neurolpticos o antipsicticos.
Clasificacin de los neurolpticos.
Se clasifican en tpicos y atpicos. Los atpicos no producen reacciones adversas motoras.
Principales antipsicticos.
Tpicos
o Fenotiazinas
Alifticos: clorpromazina
Piperidinicas: Tioridazina
Piperidinicas: Flufenazina
Butirofenonas: Haloperidol, droperidol
Tioxantenos: Clopentixol
Atpicos
o Benzamidas: Sulpiride
o Difenilbutilpiperidinas: pimozida
o Dibenzodiazepinas: clozapina
Otros
o Indoles: Molidona
o Dibenzocicloheptanos: Butaclanol
o Alcaloides de rauwolfia y derivados
Causas de la Psicosis
Para pensar las posibles causas (en carcter de hiptesis), cabe pensar en factores genticos,
biolgicos, psicolgico, vinculares y culturales.
Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo producen un modo de vinculacin
distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta interaccin produce que el yo de la
persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas particulares, y se sienta invadido por
distintos fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
Por otro lado, es importante resaltar que las investigaciones actuales demuestran que el tipo de
intercambio neuronal y la cantidad de sinapsis entre las neuronas, dos variables que afectan la
presencia de este tipo de cuadros, se enriquecen y modifican segn la estimulacin temprana que
se haya recibido. Esto hace borroso los lmites entre el gentico y lo determinado por los factores
ambientales en la niez.
El psicoanlisis sostiene que se trata de una falencia en la instauracin de la Ley que provoca una
percepcin de la realidad absolutamente modificada en relacin a la realidad cotidiana.
En otros trminos, para que una persona pueda decir yo pienso, es necesario que haya estado
en su primera niez, bajo la mirada de dos personas (dos cuidadores); si esto no ocurre, las
influencias normales de los cuidadores se vivirn persecutoriamente o invasivamente. Esto suele
ocurrir cuando al momento de nacer, uno o ambos cuidadores han vivenciados complicaciones
que le impiden vincularse adecuadamente con el nio.
Las correlaciones neurobiolgicas entre el consumo de drogas y la esquizofrenia son ms claras
en los casos de alucingenos y el uso de anfetaminas; en cambio no con los opiceos. Esto no
significa que hay una relacin causal, sino ms bien que, aparentemente, para sobrellevar el
malestar interior, las personas consumen distintas sustancias. Sin embargo, por otro lado, el
consumo crnico de sustancias puede alterar el funcionamiento neuronal, sobre todo las
sustancias que se intercambian en la sinapsis; y alterar la respuesta a las necesidades
estrictamente humanas de la persona. La falta de respuesta a necesidades humanas como
vincularse, ser reconocido, amar y ser amado pueden por s mismo provocar estados txicos para
el psiquismo; por lo tanto, esto puede facilitar la aparicin de complicaciones. Por otro lado, se
puede plantear que la cultura tiene una importante influencia sobre las manifestaciones o expresin
de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal depende de los principios
por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la familia, sus interacciones y
formas de comunicacin. Cabe sealar que suelen poder ubicarse en estas interacciones la falta
de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema familiar, duelos no realizados
por alguno de los integrantes de la familia.
En la terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
Curiosamente, en muchos casos se pudo observar que, en la historia familiar de personas con
estos cuadros, se registraba el asesinato de alguna persona o la negacin de la existencia
de algn integrante.
UNIDAD: IV-TRASTORNOS PARANOIDES.
Objetivo: El estudiante revisara la evolucin histrica del estudio de los trastornos
paranoide y su manejo teraputico.
Definicin Es un trastorno caracterizado por sensibilidad excesiva a los reveses, incapacidad para
olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias. En sntesis es un patrn de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los
dems. Sinonimia Trastorno delirante crnico Personalidad paranoide Su sntoma principal son las
ideas delirantes (creencia falsa, firmemente asentada y resistente por ello a la crtica), y las ms
tpicas son las de persecucin (se considera vctima de una conspiracin), las de grandeza (el
sujeto se cree de ascendencia noble, principesca, santa, genial, e incluso divina), o las fenotpicas
(celos desmedidos). En cualquier caso, la personalidad paranoide es defensiva, rgida,
desconfiada, egocntrica, por lo que se asla, y puede llegar a ser violentamente asocial. Este
trastorno normalmente suele iniciarse en la mitad o el final de la vida, destruyendo las relaciones
sociales, sobre todo las de pareja.
TEMAS:
1-ANTECEDENTES HISTRICOS.
Etimolgicamente paranoia se remonta a Grecia donde la empleaban para aludir a cualquier
trastorno mental. En el sentido de delirio se us paranoia por el alemn S. G. Vogelen el siglo
XVIII quien lo propuso para referirse a todos los delirios. El trastorno paranoide de la personalidad
ha estado representado consistentemente en la literatura psiquitrica descriptiva de este siglo. Fue
descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmery Schneider bajo los epgrafes de tipo
pseudoquerulante y de psicpata fantico (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha
recibido menos atencin en la literatura psicoanaltica que la que han recibido otros muchos
trastornos de la personalidad. Estudiando este trastorno hablaremos que es una entidad
psicopatolgica englobada dentro del grupo A de los trastornos de la personalidad, siendo este
distinto a la esquizofrenia.
En las perspectivas ms actuales, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su DSM - IV separa
la esquizofrenia de los estados paranoides introduciendo el concepto de trastornos delirantes. La
diferencia principal de esta clasificacin con el CIE - 10 es el criterio de duracin, que es de 1 mes
como mnimo para el DSM IV y de 3 meses en la CIE - 10.
2- EPIDEMIOLOGIA.
Epidemiologa Tiende a presentarse en sujetos de ms de 40 aos de edad, con ligero predominio
del sexo masculino, con una prevalencia del 0,5 2,5 % en la poblacin general, del 10 20 % en
los hospitales psiquitricos y del 2 10 % en los pacientes psiquitricos ambulatorios.
3-CUADRO CLNICO.
Clnica ASPECTOS CONDUCTUALES: Hipervigilantes Provocadores y corrosivos con los dems
Habla basada en falsas premisas Apariencia fra y controladora Aislados y distantes Comprobacin
continua de lealtad y fidelidad ASPECTOS COGNITIVOS: Temen ser utilizados Sensibles a las
crticas Evitan sentirse culpables Se sienten importantes y orgullosos de su independencia y
liderazgo ASPECTOS EMOCIONALES: Gran ansiedad Tensos de forma continua Fros, poco
emotivos e insensibles al sufrimiento ajeno Iracundos y celosos Irritables Sin sentido del humor
POSIBLES ASPECTOS FISIOLGICOS: Problemas neuromusculares Problemas del aparato
digestivo Complicaciones por otros accidentes
Las caractersticas de este trastorno son las siguientes:
1) sospechan, sin base suficiente, que los dems los estn explotando, daando o engaando;
2) estn preocupados con dudas injustificadas sobre la lealtad y confianza de amigos o asociados;
3) son reacios a confiar en otros debido a un miedo injustificado a que la informacin sea utilizada
maliciosamente en su contra;
4) creen ver significados ocultos degradantes o amenazantes en comentarios o acontecimientos
benignos;
5- MANEJO TERAPUTICO.
Tratamiento Es fundamental conseguir una relacin de confianza con el enfermo. El tratamiento de
eleccin son los antipsicticos; debido a la poca conciencia de la enfermedad no suelen ser
buenos cumplidores (usar formas deportes), y adems, como los efectos secundarios les provocan
recelo, es conveniente usar dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas. Se consigue
calmar las alteraciones de conducta, que son la principal causa de ingreso. El delirio no suele
desaparecer, pero s mitigarse (encapsulacin), preservndose el resto de la personalidad (escaso
deterioro).
UNIDAD V.- TRASTORNOS AFECTIVOS.
Objetivo: El estudiante tendr los elementos para la clasificacin de los trastornos afectivos
y su manejo teraputico.
El desorden afectivo es un trastorno mental caracterizado por cambios dramticos o extremos de
humor.
Los desrdenes afectivos pueden incluir episodios manacos o depresivos de menos intensidad
que los del trastorno bipolar. Entre los sntomas se encuentran el humor exaltado, desenfrenado o
irritable, con hiperactividad, el habla delirante y autoestima envanecida; con o sin depresin,
ausencia de inters por la vida, perturbacin del sueo, agitacin y sentimientos de inutilidad o
culpa.
La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los mltiples
acontecimientos de su vida.
Cada hombre, dependiendo de de sus intereses especficos, que a su vez le mueven a la accin,
se siente afectado de distinta manera por los acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida;
por lo tanto, son esas motivaciones las que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y
esas motivaciones, no son otra cosa que los instintos biolgicos de cada uno.
Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las
emociones que es la afectacin brusca de una representacin mental. Esa brusquedad nos lleva a
un desequilibrio somtico. Otra forma de afecto seran los sentimientos, son ms matizados que las
emociones y no conlleva a una modificacin somtica. Son situaciones momentneas. Por ltimo,
tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representacin o idea, y que suele
calificarse como estado de nimo, son nuestras situaciones afectivas bsicas, nuestra forma
peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.
Por lo tanto, comprender la dinmica afectiva de una persona sera comprender la estructura
individual de sus intereses o tendencias.
De todo esto, podra extrapolar lo que sera una reaccin vivencial anormal, que no es otra cosa
que la patologa de la emocin.
Citando a Jaspers, una reaccin vivencial normal, sera aquella caracterizada por una respuesta
adecuada al acontecimiento que la provoc. Por el contrario, las reacciones emocionales
anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una
gran intensidad o de una forma inslita.
Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la personalidad previa del
sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacrsenos ms comprensible si
atendemos a las temticas conscientes e inconscientes del propio sujeto.
Los tres grandes sntomas de la afectividad, entre otros, son la depresin, la mana y la angustia,
que pasaremos a comentar ahora mismo.
Temas:
1-ANTECEDENTES HISTRICOS.
Los antiguos griegos ya hacan mencin a un estado de locura delirante con nimo exaltado.
Soranus (I a. C.), ya haba constatado una posible relacin entre el estado de locura delirante y la
melancola, e incluso describi los episodios mixtos. Pero fue Aretaeus de Capadocia (siglo I d. C.)
el que hizo la conexin entre ambos episodios: "la melancola es el principio y parte de la
mana"..."algunos pacientes despus de ser melanclicos tienen brotes de mana... de manera que
la mana es una posible variedad del estar melanclico". Para Aretaeus de Capadocia la
melancola era la forma fundamental de locura, de la que derivaran las otras variedades.
Dicha melancola era causada, segn Areteo, por la bilis negra, la cual, subiendo por el estmago
provocaba ventosidad. Cuando se agravaba la enfermedad se produca una afectacin del cerebro,
por va simptica, dando lugar a la aparicin de la mana.
Siglos ms tarde, Chiarugi (1784) propuso y defendi la idea de que en el curso de una misma
enfermedad se pueden suceder diversos estados psquicos. Estableci la hiptesis segn la cual
existiran tres formas de locura: la melancola, la mana y la demencia, que para este autor era una
forma de delirio con alteraciones cognoscitivas y volitivas.
El siglo XIX supondra el perodo de mximo apogeo en el desarrollo de la psicosis nica. As, un
autor belga, Guislain (1797-1860), defendi la tesis segn la cual era la melancola el fenmeno
inicial. A sta seguiran la mana, las ideas delirantes y, finalmente, la demencia. Sus ideas
ejercieron una notable influencia en la psiquiatra alemana, destacando tres autores: Zeller (1840),
que consider que la melancola era la forma fundamental de la mayor parte de las enfermedades
mentales, por lo que dems enfermedades como la mana, la paranoia y la demencia supondran
agravaciones sucesivas de la primera. Despus le sucedi Griesinger (1861), un alemn en el que
la idea de la psicosis nica lleg a alcanzar su mximo apogeo. Para este autor, slo se podra
hablar de formas de trastornos psquicos susceptibles de ser agrupados en perturbaciones
afectivas y perturbaciones del pensamiento. Las perturbaciones afectivas precederan,
normalmente, a las perturbaciones del pensamiento. La melancola y la mana formaran parte del
primer grupo. La paranoia y la demencia, del segundo.
A mediados del siglo XIX y casi de forma simultnea a Griesinger, aparecieron los trabajos de
Hoffman (1861) y Snell (1865). Dichos autores comenzaron con el ocaso del concepto de psicosis
nica, ya que, para estos autores, la paranoia no siempre tendra un carcter secundario a la
melancola, existiendo la posibilidad de la paranoia primaria.
Esta idea obtuvo su consagracin definitiva en el Congreso de Berln (1893) establecindose que
la paranoia era un trastorno en el que los afectos tendran un papel muy poco relevante.
El ltimo golpe definitivo para el concepto de psicosis nica fue realizado, por Kraepelin, quien,
siguiendo los pasos de Kahlbaum, estableci las bases para una clasificacin de las enfermedades
mentales dando una definicin de enfermedad mental muy concreta: estamos ante una
enfermedad cuando conocemos sus causas, sus manifestaciones, su curso y su terminacin, as
como sus alteraciones anatmicas. Sin embargo, es de todos conocido el fracaso de este empeo
ya que ni siquiera la parlisis general progresiva se ajustaba a este esquema.
As, Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancola y mana bajo el trmino de
enfermedad manaco-depresiva. Para l todas las formas tenan una base hereditaria comn,
podan alternarse una a otra, permitan intervalos libres de sntomas y podan presentarse juntas
en un mismo episodio. Kraepelin, hizo una de las mayores aportaciones a la psiquiatra, al
diferenciar la enfermedad manaco-depresiva de la "demencia praecox"; adems, fue uno de los
primeros en sealar que el estrs psicolgico puede precipitar los episodios iniciales de mana y
4-CUADROCLINICO DE LA DEPRESIN.
Uno no tiene inters en pensar en el futuro porque siente que no hay futuro.
5-CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Episodios Afectivos
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Manaco
Episodio Mixto
Episodio Hipomanaco
Trastornos Depresivos
296.XX Trastorno Depresivo Mayor
300.4 Trastorno Distmico
311 Trastorno Depresivo sin otra especificacin.
Trastornos Bipolares
296.XX Trastorno Bipolar I
296.89 Trastorno Bipolar II
301.13 Trastorno Ciclotmico
296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificacin.
293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condicin Mdica
asociada)
16. 292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias
17. 296.90 Trastornos del humor sin otra especificacin.
6-HIPOTESIS ORGANICISTA.
Disponemos en la actualidad de datos que indican que las alteraciones del sistema
neurotransmisor pueden ocurrir por cambios en el nmero o sensibilidad de los receptores pre y
postsinpticos en el sistema nervioso central, sin una alteracin en la cantidad del neurotransmisor
mismo. Las hiptesis basadas en la "deficiencia" de neurotransmisores han sido pues modificadas
y se proponen nuevas hiptesis que implican al "receptor" de la accin antidepresiva.
Estas hiptesis establecen que la fisiopatologa de la depresin podra estar ms relacionada con
una anormal regulacin de la sensibilidad del receptor que con deficiencias en el neurotransmisor,
y que el retraso en la presentacin de los efectos teraputicos del tratamiento antidepresivo estara
relacionado con alteraciones tiempo-dependientes en la sensibilidad de los receptores
catecolamnicos e indolamnicos (Charney et al, 1981).
Un similar punto de vista de "hiptesis de desregulacin" ha sido expresado tambin por Siever y
Davis (1985), que proponen que en el trastorno afectivo los mecanismos homeostticos que
controlan la funcin del neurotransmisor estaran "desregulados" y que los agentes farmacolgicos
antidepresivos efectivos retornaran el sistema a una regulacin normal. Los receptores para
neurotransmisores tienen como misin recibir mensajes qumicos especficos y traducirlos en las
correspondientes respuestas neuronales postsinpticos. Se cree que la superficie externa del
receptor sirve para reconocer y unirse al transmisor qumico, mientras que la superficie interna
acta como un transductor para efectuar los cambios intracelulares. Cada receptor tiene como
mnimo dos componentes, uno de reconocimiento y otro efector, y existe un conjunto ms o menos
complejo de componentes intermedios en dependencia del tipo de receptor de que se trate. Seran
los receptores, ms que el neurotransmisor, los que van a determinar qu transmisor ser el que
acte sobre una clula dada y si la accin resultante de esta accin ser excitatoria o inhibidora.
Los receptores han pasado de ser considerados como estructuras rgidas a serlo como estructuras
plsticas que responden bsicamente a cambios en la homestasis del neurotransmisor. En
algunos casos el receptor est acoplado a la adenilciclasa, y la formacin de AMPc iniciar una
serie de cambios entre los que se incluyen la fosforilacin de protenas enzimticas intracelulares o
de la propia membrana; esto ofrece un mecanismo intracelular que amplifica o implica al primer
mensajero en una secuencia de reacciones metablicas intracelulares.
Otros tipos de acciones de transduccin de los neurotransmisores son los de abrir canales de
membrana para movimientos inicos y otros movimientos moleculares, as como la liberacin de
hormonas y otros neurotransmisores o en la sntesis de protenas.
Diferentes alteraciones relacionadas con los receptores pueden estar implicadas en la
fisiopatologa de los trastornos afectivos. Tericamente la alteracin puede encontrarse en el
nmero o en la afinidad del propio receptor por el ligando, en el complejo receptor-efector, en el
mecanismo de transduccin de la correspondiente seal al efector, en el propio efector o en
cualquiera de los procesos postsinpticos activados por dicho efectores. De todas las posibilidades
de alteracin referidas, la del nmero de receptores ha sido la informada con ms frecuencia,
aunque tambin se han encontrado alteraciones en su afinidad. Los receptores son protenas cuya
cantidad puede aumentar o disminuir slo por sntesis o desgradacin; al tratarse de un proceso
que consume tiempo, esto podra ser la causa de la lenta accin teraputica de los antidepresivos.
Se ha supuesto que los antidepresivos tricclicos comunes inhiben inmediatamente el mecanismo
de recaptacin de NA y/o de 5-HT en la neurona predinstica, lo que originara un incremento de la
concentracin de neurotransmisores en los receptores postsinpticos; en respuesta a ello la
neurona postsinpticos puede reducir el nmero de receptores y presumiblemente tambin su
actividad (down regulation). La correlacin encontrada por la investigacin bsica entre la down
regulation de los receptores postsinpticos betaadrenrgicos y la respuesta clnica a los
antidepresivos es probablemente en la actualidad uno de los pocos datos que sugiere un papel
directo del sistema noradrenrgico en la depresin.
Debido a la existencia de autorreceptores inhibidores en la neurona predinstica, el incremento en
la concentracin del neurotransmisor en el espacio intersinptico disminuir la liberacin del
mismo. Los estudios realizados sobre receptores alfa-2 en plaquetas (modelo perifrico del sistema
noradrenrgico) han mostrado resultados aparentemente contradictorios. La activacin de los
receptores alfa-2 producir una disminucin de la NA liberada. Se ha detectado un incremento de
estos receptores en pacientes depresivos frente a controles (Garca Sevilla et al, 1981 y 1987;
Siener y Uhde, 1984; Piletz et al, 1990), si bien otros estudios no encuentran estas diferencias
(Wood y Coper, 1982; Siever et al, 1987).
Las ltimas consecuencias de estos desplazamientos del equilibrio entre la concentracin del
neurotransmisor y la sensibilidad del receptor postsinpticos y presinptico an no estn claras.
A estas modificaciones del receptor, secundarias a cambios en su activacin por el
neurotransmisor correspondiente, hay que aadir otras denominadas heterostticas, en las que la
modulacin del receptor no se debe o no se acompaa de cambios en la sntesis, liberacin o
metabolismo del neurotransmisor en la porcin presinptico de la neurona.
Estas alteraciones receptor-receptor pueden ejercerse a travs de un circuito local, entre sinapsis
adyacentes situadas en la misma dendrita, o bien a travs de un comodulador comn, o sea con
interacciones entre receptores situados en la misma sinapsis.
Las hiptesis de la desregulacin y de la sensibilidad del receptor proponen, en sntesis, que
deficiencias funcionales en la neurotransmisin pueden ocurrir con un contenido normal de
neurotransmisores, y han sido planteadas frente a la falta de estudios concluyentes para identificar
una clara evidencia de las deficiencias catecolamnicos e indolamnicos en los pacientes
depresivos (Heninger et al, 1990), y en el contexto de una continuada muestra de que estas
deficiencias se hallan implicadas en la fisiopatologa de los trastornos afectivos y en la accin
teraputica a los frmacos antidepresivos.
7-HIPOTESIS PSICODINMICA.
8-MANEJO TERAPUTICO.
1. Tratamiento biolgico
El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes con depresin mayor,
especialmente si hay sntomas melanclicos. Los tricclicos fueron las drogas de eleccin hasta el
momento en que aparecen los inhibidores de la reabsorcin de la serotonina (IRSS), que son
utilizadas como de primera lnea.
La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del paciente, el perfil de efectos
secundarios de la droga y la historia personal y familiar de respuesta a previos agentes
teraputicos. Cerca del 70% de los pacientes responde favorablemente a cualquier agente
antidepresivo. La mayora de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el
paciente no toma la medicacin en la forma o dosis adecuada. El efecto teraputico se suele notar
en 10 a 14 das despus de iniciado el tratamiento. Usualmente, los signos objetivos de mejora se
notan antes que los subjetivos. Los pacientes con sntomas psicticos no responden al uso
exclusivo de antidepresivos y deben recibir medicacin antipsictica concomitante.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera lnea para aquellos
que presentan ansiedad acompaada de depresin, con quejas de fatiga, somnolencia y aumento
de peso, pero su uso se limita por las restricciones dietticas que imponen.
1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conexiones de las vas serotonrgicos afectan diferentes
funciones neurobiolgicas tales como los mecanismos de ansiedad, regulacin del humor,
pensamiento, agresin, apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la
reabsorcin de la serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los espacios sinpticos
prolongando su accin. Se ha descubierto 5 receptores serotonnicos. Entre los nuevos
antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y Nefazodone, tiles en depresiones
severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de estas drogas son:
anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana, disfuncin
sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza, trastornos cognoscitivos.
1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsiva debe ser considerado en
pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin, ausencia de respuesta al tratamiento
farmacolgico y aquellos con potencial suicida.
2. Tratamiento Psicolgico
La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El clnico debe evaluar el
grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza teraputica consistente, convirtiendo al paciente
Sackeim dice esto fue "casi un momento de cuenca para el campo" y el "primer tiempo '' pblico ''
que el propio campo dice 'no' a la posicin que no puede ocurrir."
En julio de 2007, un segundo estudio se public las finales que ECT habitualmente conduce a
dficits cognitivos crnicos, sustanciales, y las conclusiones no se limitaban a las formas
particulares de la TEC. Basndose en sus conclusiones, Fink sugiere que, "en lugar de respaldar
estos informes como consecuencia directa de la TEC, especialmente en pacientes que han
recuperado de su enfermedad depresiva, perdida su unidad suicida y han mejorado el
funcionamiento social, es no ms til para aceptar la queja como un trastorno somatomorfos,
explorar la base de la historia y la experiencia de la persona y ofrecer tratamiento adecuado apoyo"
Por ejemplo, en junio de 2009, los investigadores portugueses publicaron una revisin sobre la
seguridad y la eficacia de la TEC en un artculo titulado, '' terapia electroconvulsiva: mitos y
evidencias. l discrepa con la posicin que hallazgos de dficits cognitivos crnicos, globales no
deberan tener influye sobre la relacin beneficio-riesgo de la TEC, y l cree que es importante
abordar "el impacto real de estas prdidas en las vidas de los pacientes individuales".
En una seccin de su libro titulado '' destruyendo vidas '', escribe el Dr. Breggin, "aun cuando estas
personas heridas puedan seguir funcionando sobre una base social superficial, sin embargo,
sufren devastacin de su identidad debido a la obliteracin de aspectos clave de su vida personal.
La prdida de la capacidad para retener y aprender el nuevo material es no slo humillante y
deprimente pero tambin desactivar. Incluso cuando relativamente sutil, estas actividades pueden
interrumpir las actividades rutinarias de la vida."El estudio tambin inform," no hay ninguna
superposicin entre clnicos y estudios de consumidor sobre la cuestin de beneficio. "
Un reciente artculo de opinin por una neurofisiologa y psiquiatra en Dubln sugiere que los
pacientes ECT que experimentan problemas cognitivos tras ECT deben ofrecer algn tipo de
rehabilitacin cognitiva.
Los autores dicen que el fracaso para tratar de rehabilitar a los pacientes puede ser parcialmente
responsable de la imagen pblica negativa de la TEC.
El artculo especula sobre qu aspectos de esa rehabilitacin podran ser tiles, sin revisar la
literatura sobre su presencia o su ausencia.
Efectos sobre la estructura del cerebro
Existe una gran controversia sobre los efectos de la TEC en tejido cerebral a pesar del hecho de
que un nmero de asociaciones de salud mental, incluyendo la American Psychiatric Association,
ha concluido que no existe evidencia que ECT provoca daos estructurales del cerebro.
Seala un informe de 1999 por el cirujano General de Estados Unidos, "los miedos que ECT
provoca patologas graves cerebrales estructurales no han apoyado dcadas de investigacin
metodolgicamente slida en los seres humanos y animales".
Un crtico de la TEC, psiquiatra Peter Breggin ha publicado libros y reseas periodsticas de la
literatura que tienen por objeto mostrar que ECT habitualmente causa dao cerebral, como lo
demuestra una considerable lista de estudios en humanos y animales.
En particular, el Dr. Breggin afirma que estudios de autopsia de animales y humanos han
demostrado que habitualmente causa ECT ''' generalizadas identificar hemorragias y muerte de las
clulas dispersas ''.'
En un estudio de 2004 diseado para evaluar si las tcnicas modernas de ECT provocan daos de
cerebro identificable, doce monos sufrieron electroshock diaria durante seis semanas en
condiciones pretende simular ECT humana; los animales fueron sacrificados, y sus cerebros fueron
comparados con monos sometidos a anestesia solo.
De acuerdo con los investigadores, "ninguno de los monos tratados ECT mostr resultados
patolgicos". Hay estudios recientes con animales que han documentado importantes daos
cerebrales despus de una serie de electroshock. Por ejemplo, en 2005, los investigadores rusos
publicaron un estudio titulado, '' electroconvulsiva choque induce la neurona muerte en el
hipocampo: correlacin de neurodegeneracin con convulsivos actividad del ratn ''.
En este estudio, los investigadores encontraron que despus de una serie de electrochoques, hubo
una prdida significativa de neuronas en partes del cerebro y sobre todo en partes definidas del
hipocampo donde murieron hasta el 10% de las neuronas.
Los investigadores concluyen que "la principal causa de muerte de la neurona es convulsiones
evocados por descargas elctricas." en 2008, los investigadores portugueses realizaron un estudio
de ratas encaminado a responder a la pregunta de si una serie de electroshock causa cambios
estructurales en las partes vulnerables del cerebro. De acuerdo con los autores, "este estudio
responde positivamente la pregunta de si la administracin repetida de las incautaciones ECS
puede causar lesiones cerebrales. Nuestros datos son consistentes con los hallazgos de otros
modelos animales y estudios en humanos para mostrar que las neuronas situadas en la corteza
entorrinal y en el hilio del giro dentado son particularmente vulnerables a las convulsiones
repetidas."Sin embargo, cuestionan la aplicabilidad de su propia investigacin con respecto a la
terapia electroconvulsiva en los seres humanos:"una importante advertencia de nuestros
resultados es que no est claro en qu medida son pertinentes a la utilizacin de la terapia
electroconvulsiva en psiquiatra, porque el protocolo empleado en este estudio es distinto de la
utilizada clnicamente. Evidencia de estudios previos (Gombos et al., Vaidya et al., 1999) y de
nuestros experimentos pilotos indica que el tratamiento de ratas con cinco a diez ECS ampliamente
espaciados (en horarios de 24 o 48 horas) o con dos estimulaciones aparte slo 2 h no llevar a la
prdida de neuronas del hipocampo".
Muchos expertos defensores de la TEC mantienen que el procedimiento es seguro y no causa
dao cerebral. Dr. Charles Kellner, un prominente investigador de ECT y ex redactor jefe de los
Estados '' diario de ECT'' en un reciente publicado entrevista que, "Hay un nmero de estudios bien
diseados que demuestren ECT no causa dao cerebral y numerosos informes de pacientes que
han recibido un gran nmero de tratamientos durante su vida y no han sufrido ningn problema
significativo debido a ECT." Dr. Kellner cita especficamente a un estudio que tienen por objeto
mostrar la ausencia de deterioro cognitivo en ocho temas despus de ms de 100 tratamientos
vida ECT.
Uno de los autores del estudio citado, Harold Sackeim, public un gran estudio de menos de un
mes despus de esta entrevista, concluyendo que el tipo de la TEC utilizado en los ocho pacientes
que recibieron el 100 tratamientos de por vida, sinusoide bilateral, habitualmente conduce a dficits
cognitivos persistentes, globales.
Preparacin sugerida para ECT durante el embarazo incluye un examen plvico, interrupcin de
los medicamentos anticolinrgicos, tocodynamometry uterina, hidratacin intravenosa y
administracin de un anticido nonparticulate.
Durante ECT, se recomienda la elevacin de la mujer embarazada cadera derecha, monitoreo
cardaco externo fetal, intubacin y evitar la hiperventilacin excesiva. La mayora han encontrado
ECT para estar seguro. ECT no se realiza en el feto.
A pesar de su nombre, el movimiento puede verse promoviendo otro tipo de psiquiatra, aquella
que se encuentra en lnea con el modelo del trauma de los trastornos mentales. Por lo mismo,
muchos "antipsiquiatras", incluyendo aquellos psiquiatras que no profesan creencias ortodoxas en
la profesin, tratan de distanciarse ellos mismos del trmino "Antipsiquiatra" y de las asociaciones
peyorativas que conlleva.
Otras alternativas a la prctica psiquitrica actual pueden sustentarse en la psicologa.
La perspectiva conductual (conductista, Terapia) es un enfoque muy slido dentro del mbito de la
psicologa cientfica, el cual permite comprender la psicopatologa desde otro punto de vista
totalmente independiente a la psiquiatra biolgica.
Desde sus orgenes hubo oposicin a la psiquiatra mientras se estableca en el siglo diecinueve.
La controversia gir alrededor de los derechos de los llamados locos en los diversos hospitales
psiquitricos. Emil Kraepelin introdujo nuevas categoras mdicas de enfermedad mental, que
eventualmente se aceptaron en la profesin a pesar de que estn basadas en la conducta ms
bien que en la patologa o la etiologa. En los aos 1930 se introdujeron varias prcticas mdicas
controvertidas,
incluyendo
la
induccin
artificial
de
convulsiones
(por
medio
de
electroshock, insulina y otras drogas) o mediante cercenar porciones del cerebro (lobotoma o
leucotoma). Ambos procedimientos se usaron ampliamente en psiquiatra, pero hubo mucha
oposicin basadas en cuestionamientos morales, efectos nocivos o mal uso. En los aos cincuenta
nuevas drogas, especialmente el antipsictica clorpromazina, fueron diseadas en laboratorios y
gradualmente suplantaron a los tratamientos ms controvertidos.
Aunque inicialmente se aceptaron como un avance, pronto hubo tambin oposicin, debido a los
efectos adversos observados tales como la disquinesia tarda. Los pacientes comnmente se
oponan a la medicacin psicofarmacolgica y rehusaban tomar las drogas cuando no estaban
directamente supervisados por el control psiquitrico. Tambin hubo considerable oposicin a la
institucin de los hospitales psiquitricos, y se hicieron intentos de regresar a la gente a la
comunidad por medio de grupos no controlados por la psiquiatra.
Debutando en los aos sesenta, la Antipsiquiatra (un trmino usado por vez primera por David
Cooper en 1967) defini un movimiento que desafi abiertamente las teoras y prcticas
fundamentales de la psiquiatra convencional. Psiquiatras como Ronald D. Laing arguy que la
esquizofrenia poda entenderse como una lesin en el yo interno infligida por padres demasiado
intrusivos psicolgicamente ("esquizgenos"). El psiquiatra Thomas Szasz asever que la
"enfermedad mental" es una combinacin incoherente de conceptos mdicos y psicolgicos,
aunque popular debido a que legitima el uso de fuerza psiquitrica para controlar y limitar el desvo
de las normas sociales. Los adherentes a esta perspectiva hablaron del "mito de la enfermedad
mental" a causa del controvertido libro de Szasz con ese ttulo. (A pesar de que el movimiento
originalmente descrito como Antipsiquiatra lleg a estar asociado con el movimiento de
la contracultura de los aos sesenta, Szasz nunca estuvo involucrado en ese movimiento.)
Michel Foucault, Erving Goffman y otros criticaron el poder y el rol de la psiquiatra en la sociedad,
incluyendo el uso de la "institucin total", el "etiquetamiento" y la estigmatizacin. Tambin cabe
destacar a Ivn Illich en la crtica general a toda la institucin mdica, siguiendo con esta idea de
"etiquetamiento".
La novela Alguien vol sobre el nido del Cuco se convirti en un best seller, resonando en la
preocupacin pblica sobre los procedimientos de medicacin forzada, la lobotoma y el
electroshock usados para controlar a los pacientes.
Los abusos psiquitricos cometidos en la Unin Sovitica tambin condujeron al cuestionamiento
de la validez de la prctica psiquitrica en Occidente.2 En particular, el diagnstico de esquizofrenia
de muchos disidentes polticos hizo que algunos cuestionaran el diagnstico en general y el uso
punitivo de la palabra esquizofrenia. Por ejemplo, algunos se preguntaron si el rtulo de
esquizofrenia y el resultante tratamiento psiquitrico involuntario no estaran siendo usados de
manera similar en Occidente para someter a adolescentes rebeldes, aunque bsicamente cuerdos,
durante conflictos familiares.
El movimiento antipsiquitrico tambin fue propulsado por individuos con experiencia adversa en el
cuidado psiquitrico. Esto inclua a quienes sintieron que haban sido daados por la psiquiatra o
que creyeron que podran haber sido ayudados por otro tipo de enfoques.
En los aos setenta el movimiento antipsiquitrico estuvo involucrado en restringir muchas
prcticas vistas como maltrato psiquitrico. El movimiento de derechos gay increp la clasificacin
de la homosexualidad como una enfermedad mental, y en un clima de controversia y activismo, en
1973/1974 la Asociacin Psiquitrica Americana decidi por una ligera mayora (58%) eliminar la
condicin como categora de enfermedad. Asimismo, hubo acciones legales de activistas que se
fusionaron con el movimiento, como la lucha por los derechos humanos y las personas con
discapacidades. Ambos aadieron su impronta a la teora y accin antipsiquitrico.
Tambin hubo oposicin al incremento de nexos entre la psiquiatra y las corporaciones
farmacuticas, las cuales se volvan cada vez ms poderosas y, segn se deca, tenan una
influencia no justificada y solapada sobre la investigacin y prcticas psiquitricas. A su vez, se
cuestion la clasificacin y el alegado mal uso de los diagnsticos psiquitricos en manuales, en
particular el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales que publica la Asociacin
Psiquitrica Americana.
la
Antipsiquiatra
est
asociada
en
"est
deprimido
por
que
est
triste",
es
un
razonamiento
carecen de una definicin operacional y que dicha manifestacin individual de disfuncin se define
mediante un cuadro clnico, cualquiera que sea su causa. Indagando an ms en las profundas
diferencias entre validez y fiabilidad, la validez podra resumirse en "saber qu se est midiendo".
La diferencia entre el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno por Estrs Agudo es,
nicamente, el criterio "tiempo": si los sntomas estn presentes durante menos de un mes ser
Estrs agudo, ms de un mes Post-traumtico. (Ref: DSM-IV-TR). Por qu dos trastornos
distintos se distinguen nicamente del criterio tiempo?
Otro problema aadido sera que no se sabr si es un Estrs Postraumtico hasta que pase el mes
entero. Este tipo de metodologa es conocida como Ad hoc y presenta serias crticas.
Un ejemplo ms, especificado en el propio DSM-IV-TR, una fobia a las serpientes es slo un
trastorno en un pas donde haya serpientes o si la persona est en contacto con estas, pero si el
paciente vive en un pas donde no hay serpientes y no estar en contacto con ellas, no hay
trastorno, ya que no limita su vida. (Ref.: Explcitamente en el DSM-IV-TR). Luego, se deduce,
"lugar donde vives" viene a ser el criterio que determinar si hablar de un trastorno o no.
Otra crtica importante de la validez consiste en las contradicciones que muestran la investigacin
en neurociencia. Los trastornos psiquitricos han sido definidos antes de la extensa investigacin
en psicopatologa y variables orgnicas. Actualmente, los datos relativos a trastornos mentales en
endocrinologa, neuroanatoma, neurotransmisores u otras alteraciones funcionales, todos estos
datos, muestran algunas inconsistencias respecto a la organizacin actual de los trastornos. Para
este apartado se recomiendo ver directamente los artculos sobre la evidencia biolgica de cada
uno de las "enfermedades mentales".
Por citar un ejemplo entre tantos, parece ser que el Trastorno bipolar y la Esquizofrenia guardan
cierta relacin (Psicosis), a pesar de formar categoras psiquitricas muy distintas (trastorno
afectivo y trastorno psictico, respectivamente).
Lo cual indica pudieran replantearse las categoras actuales, ya que algunos datos biolgicos
suponen incongruencias con las categoras actuales; es decir, no tanto buscar evidencia biolgica
de los trastornos actuales, sino usar la evidencia biolgica actual para construir, junto a otras
disciplinas cientficas, nuevas categoras (un proceso ms inductivo, ya que el actual es ms bien
deductivo).
Tambin hay problemas al usar criterios diagnsticos estandarizados en diferentes pases,
culturas, gneros o grupos tnicos. Los crticos frecuentemente alegan que las prcticas
psiquitricas dominadas por varones blancos occidentales son desventajosas, y que malentienden
a aquellas de otros grupos. Por ejemplo, "varios estudios han mostrado que con frecuencia los
afro-americanos son ms diagnosticados de esquizofrenia que los caucsicos"
3-CRITICAS AL MODELO
ALTERACIONES.
MEDICO
HEGEMNICO
PARA
EL
ENFOQUE
DE
LAS
Merece mencin, adems, que desde ciertas posturas explicar el mecanismo de accin de
un psicofrmaco mediante explicaciones basadas en neurotransmisores no es, realmente y en su
sentido literal, una explicacin. El cerebro es algo parecido a una compleja sopa neuroqumica,
donde cada neurona se ve influida por la accin de otras miles en porciones tiempo realmente
cortas. Por ejemplo, se sabe que los ms modernos antidepresivos (de inhibicin selectiva) tardan
unas semanas en hacer efecto, si bien no est explicado exactamente mediante qu proceso y por
qu razn precisa exactamente ese tiempo. Por otro lado, que un trastorno est relacionado con
alguna excesiva actividad electroqumica por parte de la amgdala del cerebro no implica que deba
necesariamente usarse psicofrmacos. Practicar deporte o la psicoterapia puede, de hecho,
contrarrestar dicha actividad electroqumica excesiva.
Electroshock. En contraste con otros profesionales de salud mental que usan la psicoterapia para
problemas emocionales y desrdenes mentales, los psiquiatras pueden usar psicofrmacos o
intervenciones ms controvertidas como el electroshock o la lobotoma. A pesar de los efectos
adversos, especialmente la prdida de memorias, el uso del electroshock (tambin llamado terapia
electro convulsiva o TEC) es administrado en el mundo para diversos trastornos mentales. Unos
200.000 pacientes son tratados con TEC al ao.5 Sin embargo, segn el activista de salud Vernon
Coleman, la prctica se encuentra ahora ms limitada. "En los Estados Unidos el 92% de los
psiquiatras no usan el TEC, y la terapia es usada por una minora de psiquiatras en otros pases".
Coleman es uno entre un nmero creciente de crticos que creen que la TEC es "una desgracia en
psiquiatra y para la profesin mdica en general" (Ibd.). Max Fink, un psiquiatra, declar en el
nmero
de
enero/febrero
de
1978
de Comprehensive
Psychiatry que
"las
principales
complicaciones del TEC son la muerte, el dao cerebral y de memoria y las convulsiones
temporales", aunque tambin cree que "ha salvado muchas vidas".
En el nmero de marzo de 1983 de Clnica Psychiatric News, el doctor Sdney Samant declar: "La
terapia electroconvulsiva puede, en efecto, ser definida como una manera controlada de dao
cerebral producido por medios elctricos".
Sin embargo, en 2003 una revisin sistemtica concluy que, a pesar de sus riesgos, la TEC "es
efectiva a corto plazo en el tratamiento de la depresin", aunque esta interpretacin no siempre es
compartida
La psiquiatra y la ley
Los psiquiatras suelen ofrecer testimonio sobre si un sujeto se encuentra mentalmente enfermo
para enfrentar un juicio, la as llamada "defensa por insania". Algunos psiquiatras como Thomas
Szasz increpan el derecho de los psiquiatras y del sistema jurdico para hacerlo. Desde los aos
sesenta Szasz ha contendido que, como la enfermedad mental es un concepto incoherente, la
defensa por insania debiera abolirse. La mayora de sus colegas no aceptan su punto de vista.
Mientras que la defensa por insania es tema de controversia como posible excusa de criminalidad,
otros crticos alegan que el estar internado en un hospital psiquitrico es peor castigo que las
prisiones para criminales, dado que involucra el riesgo de drogadiccin involuntaria con
neurolpticos o tratamiento con electroshock.
Cabe mencionar que segn el propio DSM-IV-TR, el diagnstico de enfermedad mental no confiere
por s solo referencia a la capacidad del sujeto, en trminos legales. Para ello es preciso un
diagnstico ms profundo. Esto sucede porque el cuadro clnico que implica un diagnstico
psiquitrico (trastorno) acepta variabilidad mediante diferentes criterios, lo cual no asegura
determinadas caractersticas por el hecho de tener un determinado trastorno.
As, cada persona, con independencia del trastorno con el que haya sido diagnosticado, precisa
que un profesional determine si "estaba en su sano juicio". Recurdese que la psicopatologa tiene
competencias en este menester, por ejemplo al definir qu tipo de percepciones o pensamientos
son "normales" o "anmalos-psicopatolgicos"; lo cual es algo independiente a poder clasificarlos a
modo de trastornos DSM.
Hospitalizacin involuntaria
La psiquiatra se encuentra a la cabeza en la prctica del cuidado en salud mental en pabellones
psiquitricos, u otros establecimientos mdicos, usando coercin legalmente sancionada para
admitir a individuos en contra de su voluntad.
Los crticos sealan que esta prctica va en contra de uno de los principios rectores de las
sociedades abiertas o libres: los principios de John Stuart Mill, tales como son presentados en su
obra fundacional sobre el concepto de libertad. Mill arguye que la sociedad no debe usar la
coercin para someter a un individuo mientras l o ella no dae a otros. La hospitalizacin
psiquitrica involuntaria, aseveran los crticos, viola este principio.
En contraste con la visin de Hollywood sobre los esquizofrnicos, la gente perturbada
generalmente no es ms propensa a la violencia que los individuos cuerdos (Monahan, 1992). La
creciente prctica en el Reino Unido y en otros pases sobre el llamado "cuidado en la comunidad"
fue instituida en parte como respuesta a tales preocupaciones.
En casos de personas sufriendo de severas crisis psicticas, las Soteria houses sola proveer,
dicen los crticos, una alternativa ms humanitaria y compasiva que la psiquiatra coercitiva. Las
casas Soteria cerraron en 1983 debido a la falta de soporte econmico. No obstante, recintos del
tipo de Soteria houses se encuentran floreciendo en Europa, especialmente en Suecia y en otros
pases europeos del hemisferio norte.
Hacia un Estado Teraputico?
El "Estado Teraputico" es una frase acuada por el psiquiatra norteamericano Thomas Szasz en
1963. Estados Unidos, bajo la presidencia de George W. Bush, se encuentra planeando
implementar una investigacin a nivel nacional, el llamado Nuevo Comit de Libertad sobre Salud
Mental, que buscar diagnosticar supuestos trastornos psiquitricos en todos los residentes de la
Unin.11 De ser aprobado por el Congreso e implementado, el proyecto tendra una significativa
influencia de las compaas farmacuticas. Quienes abogan por las libertades civiles advierten que
el matrimonio entre el Estado y la psiquiatra podra tener consecuencias catastrficas para
la civilizacin Szasz cree que debe existir un slido muro entre la psiquiatra y el Estado.
4-NUEVAS PERSPECTIVAS.
Tratamiento esquizofrenia y psicosis. El tratamiento de la esquizofrenia y la psicosis es uno de los
tratamientos en los que el papel de la familia se vuelve ms importante. Ya que estamos hablando
de una enfermedad con un curso crnico, por lo que sta, acompaar a la familia durante toda la
vida.
S que es cierto, que en muchos momentos la persona que padece esquizofrenia podr llevar una
vida lo ms normalizada posible, y la familia estar al margen. Pero en el curso de la enfermedad
la familia seguro que deber tomar un papel activo en el tratamiento de la esquizofrenia. Por ello se
le explicar a la familia dentro del tratamiento de la esquizofrenia, que no basta con saber qu es la
esquizofrenia, o cules son sus sntomas, se le pedir un papel activo dentro del tratamiento.
La familia tendr un papel fundamental en el proceso de mejora de la persona que padece
esquizofrenia. En los casos de enfermedades como los brotes psicticos o la esquizofrenia existen
unos objetivos de tratamiento especficos muy importantes para el paciente. El tratamiento de la
esquizofrenia se centra en:
combatir y oponerse a las mismas), (2) Indiferencia (no se implican con la voz o delirio) y (3)
Compromiso (cooperan con las voces y delirios). Chadwick, Birchwood y Trower han creado un
cuestionario para medir las creencias sobre las voces: "Cuestionario de creencias sobre las voces"
(BAVQ, 1996). Con el mismo se pretende identificar los significados otorgados a las alucinaciones
auditivas. El cuestionario recoge aspectos como las creencias de omnipotencia, malevolencia y
obediencia a las voces. Es til para disear el rea de intervencin cognitiva con las alucinaciones.
2. Evale los estados afectivos asociados al sndrome de psicosis agudas
Es importante determinar si el sndrome psictico agudo es un estado evolutivo o una recidiva de
un trastorno afectivo como el trastorno bipolar, la depresin mayor o el trastorno esquizo-afectivo.
En la fase maniaca del trastorno bipolar el sujeto presenta tambin otros sntomas tpicos (fuga de
ideas, nimo eufrico o irritable, etc.) e historia anterior de episodios maniacos o depresivos
anteriores.
Los pacientes depresivos graves pueden presentar junto a su tristeza estados irritables y
paranoides, as como historia anterior de episodios de trastorno afectivo.
Los pacientes esquizo-afectivos presentan una mezcla de sntomas afectivos y psicticos similares
a los esquizofrnicos.
3. Evale los sntomas fsicos y mentales asociados
La esquizofrenia puede presentarse como una psicosis aguda, con sntomas positivos como las
alucinaciones y los delirios. Es frecuente que las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia estn
producidas por el incumplimiento de la toma de medicacin o el abuso de drogas. El trastorno
esquizo-freniforme tambin puede presentarse como psicosis aguda. En este caso los sntomas
previos tienen una duracin menor a 6 meses. La psicosis reactiva breve suele presentarse como
una psicosis aguda con sntomas extraos y de carcter histrinico, que suelen ser una respuesta
a estresores psicosociales recientes. Las psicosis agudas pueden ser tambin inducidas por
drogas como los alucingenos, la cocana, las anfetaminas, la abstinencia de alcohol-drogas y
otras. Por ltimo, diversos trastornos mdicos y neurolgicos pueden inducir psicosis agudas.
La evaluacin de los aspectos mdicos, neurolgicos y psiquitricos es necesaria en todos los
casos de psicosis aguda.
4. Evale los estresores psicosociales precipitantes
La evaluacin de los factores psicosociales de las psicosis de forma detallada escapa al formato de
la P.C.U y pertenece a terapias ms largas centradas en la rehabilitacin. En el enfoque P.C.U s
evalan los factores estresantes psicosociales que han actuado como precipitantes del episodio
agudo. Este puede pertenecer a un aspecto de la llamada "emocin expresada" como la falta de
comprensin de la familia de la enfermedad en curso con el consiguiente mal seguimiento de las
prescripciones mdicas o tratamientos y/o la existencia de conflictos familiares que generan estrs
al paciente, la falta de apoyos o actividades sociales en momentos de crisis. La entrevista familiar o
con los allegados debe de tener en cuenta los puntos reseados.
5. Evale las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto
Los pacientes psicticos suelen intentar controlar el curso de sus sntomas positivos con acciones
internas, cognitivas (p.ej pensar en otras cosas) y abiertas, conductuales (p.ej salir de la casa). Es
importante determinar los intentos del paciente para reducir la ansiedad y el malestar producido por
sus sntomas activos y su grado de xito. Ello nos permitir conocer los propios recursos del
paciente y las reas de afrontamiento de sntomas deficitarias.
El terapeuta preguntar al paciente que hace o intenta pensar para reducir la ansiedad que le
genera por ejemplo sus voces, y el grado de efectividad de las mismas.
6. Use la terapia cognitiva no confrontadora
El objetivo de las intervenciones cognitivas con las voces es reducir las creencias de omnipotencia,
malevolencia y obediencia a las mismas. Una vez que el terapeuta ha evaluado sus dimensiones
(p.ej con el BAVQ, 1996-existe versin castellana) intenta facilitar el compromiso del paciente en la
terapia a travs de la anticipacin de las respuestas del paciente a sus voces, la explicacin del
trabajo con otros pacientes a la terapia (se puede presentar videos) y la libertad de dejar la terapia
cuando desee. Posteriormente conceptualiza con el paciente que las respuestas que tiene a las
voces dependen de sus creencias sobre las mismas. La tercera fase tras la facilitacin del
compromiso en la terapia y la conceptualizacin para el paciente del problema de las voces es la
intervencin con las mismas. Bsicamente se renen evidencias en contra de las creencias sobre
las voces (no sobre las voces mismas). Tambin se trabaja con la re-atribucin de las creencias en
las voces en funcin de la historia personal del sujeto. Se dedica un tiempo a que el sujeto relate
su historia personal; poniendo las creencias en las voces en relacin con ella. El descontrol de las
voces se intenta manejar mediante el manejo emprico en vivo como prueba de realidad: el mtodo
de la "verbalizacin concurrente" donde el sujeto escucha las voces por un odo y otra grabacin
distractora por la otra puede ser usado. Se entrena al sujeto a avivar y despus reducir las voces
como prueba completa.
Respecto a los delirios el terapeuta evita la confrontacin directa de sus ideas delirantes evitando
decirle que estn equivocadas. El terapeuta evita las etiquetas con el paciente de delirio,
esquizofrenia, psicosis, etc. Le expone que sus ideas son posibles interpretaciones a los hechos
vividos, aunque quizs no las nicas posibles. Posteriormente le expone los efectos de sus
creencias sobre su conducta y emociones. El tercer paso, ya de intervencin, se basa en buscar
las inconsistencias lgicas de las ideas del paciente, jerarquizar los aspectos ms refutables de
sus creencias, y ofrecerle explicaciones alternativas y/o expone experimentos personales para
desconfirmarla, cerciorndose el terapeuta antes del xito de estos. Aunque el tratamiento de
primera lnea de los casos de psicosis aguda se basan en la medicacin psicofarmacolgica o el
abordaje de la etiologa mdica segn los casos; es cierto que en algunos casos la sintomatologa
psictica aguda no remite lo suficiente con la medicacin ya sea porque no se siguen las
prescripciones o porque no es efectiva por s sola. En estos casos puede estar justificada la
intervencin cognitiva.
7. Maneje los estados afectivos asociados
Los sntomas psicticos activos relacionados con trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresin
mayor, etc.) suelen requerir del empleo de medicacin neurolptica y otros psicofrmacos. Una vez
remitidos estos sntomas, o paralelamente si es necesario, se emplean otros frmacos para reducir
los sntomas del curso del trastorno, como el litio o los antidepresivos. La P.C.U y otras terapias
cognitivas-conductuales pueden ser estrategias complementaras en estos casos (ver captulos 7 y
8 En el manual de psicoterapia breve y de emergencia).
8. Maneje las enfermedades y toxicomanas etiolgicas asociadas
Dado que ciertos estados psicticos agudos se relacionan con enfermedades psiquitricas,
mdicas y toxicomanas, para su remisin es prioritario tratar la etiologa implicada. Los
psicofrmacos estn indicados en todos los casos para reducir o eliminar la sintomatologa aguda.
El tratamiento de las enfermedades o toxicidad tambin es necesario en el caso de causa mdica o
txica del cuadro. En estos ltimos casos se hace necesaria la colaboracin de los servicios de
psiquiatra y medicina interna.
El psiclogo clnico puede abordar junto con los profesionales anteriores las reas de significado
personal de los sntomas, el seguimiento de las prescripciones, la orientacin ante los problemas
relacionales y la preparacin del paciente para el afrontamiento de los sntomas residuales activos.
9. Trabaje con los niveles de emocin expresada en la familia
Un alto nivel de "emocin expresada" (comunicacin hostil y descalificadora) en el seno de la
familia del paciente se relaciona con un mayor nivel de recadas e ingresos en los pacientes
psicticos. El terapeuta en la P.C.U puede orientar a los familiares a cmo comunicarse con el
paciente con un estilo ms neutral y centrado en la resolucin de problemas. El terapeuta puede
modelar y usar el rol-playing como demostracin con los familiares. Tambin puede orientar a
estos a formatos de terapia ms larga centrada en la psico-educacin del abordaje de la psicosis. .
10. Incremente las habilidades de afrontamiento de sntomas
El terapeuta elige en colaboracin con el paciente los sntomas o las consecuencias de los mismos
que se desea reducir. Se proponen varia estrategias que se ensaan paso a paso en consulta (de
manera similar con frecuencia a la inoculacin al estrs), y en la misma consulta se simula su
aplicacin (p.ej el terapeuta repite las voces alucinantes, y el paciente se relaja y s auto-instruye
en autocontrol, retribucin o distraccin cognitiva). El paciente evala la efectividad del ensayo
(p.ej escala de 0-10). Ambos proponen su aplicacin y registro como tarea entre sesiones. A la
vuelta, en la prxima sesin s evala sus efectos y se pulen las carencias habidas en su
aplicacin real.
Birchwood y Tarrier (1995) han propuesto una clasificacin de las estrategias de afrontamiento que
pueden ser empleadas con sujetos psicticos para el automanejo de sus sntomas. De manera
resumida, estas estrategias comprenden:
(1) Estrategias cognitivas (desviacin de la atencin, restriccin de la atencin, autoafirmacin
verbal de autodireccin o re atribucin),
(2) Estrategias conductuales (aumentar los niveles de actividad, aumentar la actividad social,
reducir la actividad social, comprobacin de la realidad),
(3) Estrategias sensoriales (p.ej escucha dictica) y
(4) Estrategias fisiolgicas (control de la respiracin, relajacin, etc.).
A. Mtodos cognitivos:
1. Explorando y explicando el modelo A-B-C
Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los
acontecimientos en s mismos, sino al significado que se les otorga a aquello subjetivamente. Una
urgencia (punto C) puede ser activada por una serie de acontecimientos multimodales (punto A),
que son interpretados subjetivamente mediante significados personales (punto B).
El sujeto evala los sucesos de punto A, y su propio trastorno del punto C ("modelo de enfermedad
o conciencia de enfermedad"). El terapeuta explora y despus explica a su paciente la secuencia
de activacin de la urgencia, y como s podra intervenir en ella.
El modelo A-B-C de la P.C.U supone que el sujeto de la urgencia est respondiendo a tres
cuestiones de significado: "Cmo valoro y qu significa para m lo ocurrido? (Significado de A),
Cmo me valoro a m mismo/a ante todo esto? (Significado de nexo A-C), Qu me est pasando
y que significa para m? (Significado de C).
El modelo A-B-C fue introducido en la psicoterapia por Albert Ellis (1962) en su Terapia Racional
Emotiva Conductual (R.E.C.T).
2. Debate cognitivo de exigencias:
Los significados personales pueden adoptar la forma de actitudes inflexibles y exigentes, que
predisponen al sujeto a no tolerar el curso de los eventos cuando estos no coinciden con sus
metas personales. Ellis y su R.E.C.T proponen identificar esas exigencias, calibras sus
consecuencias negativas, diferenciarlas de las preferencias personales y reducir su influencia
mediante el uso de su cuestionamiento filosfico (mtodo socrtico) y emprico (bsqueda de
evidencias). El cuestionamiento de las exigencias se potencia con otras tareas emocionales (p.ej la
imaginacin racional emotiva, l dialogo de las dos sillas; una con la actitud de exigencia y la otra
con la preferencia) y conductuales (p.ej el afrontamiento de situaciones que se perciben como
intolerantes).
3. Inoculacin al estrs
Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrs de los pacientes ante
situaciones concretas. Primero se lista los pensamientos y significados personales asociados a
esas situaciones de estrs y ansiedad. Posteriormente se le ensea un procedimiento de
relajacin. En el tercer paso se elabora una jerarqua de situaciones activadoras y se eligen
pensamientos alternativos de afrontamiento de las mismas. El cuarto paso consiste en un ensayo
cognitivo-imaginario de la jerarqua desde niveles ms fciles a ms difciles con la relajacin y los
pensamientos de afrontamiento. El ltimo paso consiste en afrontar las situaciones en la realidad.
4. Diarios personales para comprobar los significados subjetivos
En determinados sujetos puede ser ms efectivo comprobar el funcionamiento real de sus
significados personales disfuncionales que cuestionarlos mediante el dilogo socrtico. Para ello el
terapeuta puede disear una hoja, donde en su encabezado est escrito el significado disfuncional
(p.ej "Soy un inepto, todo me sale mal") y debajo del mismo varias columnas de registro de datos
en distintas reas de la vida del paciente (p.ej familia, trabajo, amigos, ocio) donde el paciente
debe de recoger datos que des-confirmen ese significado.
De esta manera el sujeto puede por s mismo comprobar que sus reglas o significados personales
pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia cotidiana.
5. Psico-educacin:
Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los principios y
reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboracin activa de los pacientes en ellas.
En los ltimos aos se ha aadido tambin la necesidad de explicarles a los pacientes y sus
allegados el conocimiento actual sobre determinados trastornos mentales y el manejo de ciertos
factores para su mejor pronstico. El terapeuta explica y ensea al paciente y familiares a cmo
manejar ciertos aspectos del trastorno en cuestin, como el uso-seguimiento adecuado de la
medicacin, seales de recada, estilos de comunicacin adecuados con el paciente y la resolucin
de problemas frecuentes.
B. Mtodos afectivos:
6. Focalizacin
Esta tcnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que parecen
poco claro. Cuando el sujeto presenta un estado de nimo o situacin donde presenta un malestar
indeterminado o difcil de definir por el mismo, puede ser invitado a focalizar su experiencia interna.
Primero se induce un estado de relajacin y tranquilidad, y se invita al sujeto a recorrer sus
experiencias internas ponindose poco a poco en contacto con ellas, sin ponerle nombre. Una vez
sumergido y en contacto con estas experiencias, buscar un nombre o adjetivo para las mismas.
Tratar de comparar la simbolizacin por ese nombre-adjetivo con su misma experiencia, hasta
que encaje bien para l. Una vez en este punto y habiendo emergido nuevos significados se puede
hacer preguntas sobre los mismos (p.ej: "Que indica esto sobre mi vida?, Que podra hacer ante
esto?, Etc.). El enfoque fue creado por Gendlin dentro de la tradicin experiencial de la
psicoterapia. Greenberg y cols. (1996) lo han desarrollado en combinacin al uso de imgenes
para generar nuevos significados ante experiencias vividas de manera confusa o poco clara.
7. Induccin de escenas cargadas afectivamente
Ensayos cognitivos e imaginarios haciendo describir la escena donde se produjo una reaccin o
conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y sensaciones corporales y la
cadena de auto dialogo interno, de manera pausada como a cmara lenta, pueden facilitarle al
sujeto la toma de conciencia de los significados otorgados a distintas situaciones donde este ha
actuado de manera impulsiva, exagerada o en "acting out".
Tambin se puede regresar en estado de relajacin a escenas del pasado relevantes usando el
mismo procedimiento, o introducir secuencias de reacciones alternativas y su visualizacin.
La Imaginacin Racional Emotiva (Maultby, 1971) usada en las intervenciones de la R.E.C.T de
Ellis, emplea a fondo la induccin de escenas cargadas afectivamente tanto para la identificacin
de significados disfuncionales como para sus alternativas, mediante la induccin de reacciones
emocionales extremas y posteriormente de otras ms moderadas.
Greenberg y cols. (1996) usan la induccin de escenas sobrecargadas afectivamente para facilitar
el acceso o conciencia de significados ante reacciones del sujeto vividas como exageradas e
impulsivas, sin conciencia del motivo de las mismas.
8. Silla vaca:
Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a l est otra vaca, que puede representar a
una persona significativa de su vida o tambin un aspecto distinto de l mismo. Se trata de
establecer un dilogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos significados que
puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresin de
deseos ante auto exigencias personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado
(p.ej duelo).
El terapeuta puede ofrecer sugerencias para desarrollar los dilogos, pero no interviene en los
sentimientos y significados que el sujeto produce.
La silla vaca tambin puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales (p.ej una
exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.ej derecho a cometer errores). La tcnica
de la silla vaca fue creada por Perls en su terapia Gestalt. Han sido desarrollados por los
modernos enfoques cognitivos-experienciales (Greenberg y cols.1996) para afrontar significados y
experiencias contrapuestas en las personas de manera vivencial y directa.
C. Mtodos somticos
9. Relajacin
Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensin muscular y el control respiratorio
adecuado. Hay muchos mtodos de relajacin. En la clnica el ms habitual es el mtodo de
Jacobson, centrado en la relajacin progresiva muscular, primero tensando y despus
destensando varios grupos musculares; y el mtodo de Schultz, que se basa en una relajacin ms
mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo cardiaco, etc.
La relajacin se emplea en la reduccin de la ansiedad, por lo que suele formar parte de las
estrategias generales del afrontamiento de los trastornos de ansiedad. Tambin usa con profusin
en los trastornos psicosomticos y el alivio del dolor asociado a enfermedades o ciruja.
10. Hipnosis
La hipnosis supone habitualmente la induccin previa de la relajacin, continuada con fijacin en
sensaciones corporales y sensoriales y la repeticin montona de frases sugestivas. Una variante
es el auto hipnosis donde el sujeto aprende a inducirse el mismo el estado hipntico. Hay muchos
formatos de hipnosis (uno de los ms famosos es la tcnica de Erickson que emplea la hipnosis
como intervencin paradjica). Las tcnicas cognitivas pueden ser asociadas a la hipnosis para ser
practicadas como auto instrucciones o significados alternativos. La aplicacin de la hipnosis abarca
el campo de los trastornos disociativos, los trastornos de ansiedad, el manejo del dolor asociado a
enfermedad y ciruja, y otras reas.
11. Consejo mdico
El manejo de distintos trastornos con componentes somticos, la dieta, nutricin y uso de
psicofrmacos, suele ser competencia del mdico y otros sanitarios.
El seguimiento de las prescripciones mdicas aumenta cuando el clnico evala y conoce el
modelo de enfermedad del paciente, el significado subjetivo de esta, y los factores que pueden
aumentar su motivacin para el seguimiento correcto del tratamiento. Un objetivo bsico de la
P.C.U en urgencias relacionadas con el curso de trastornos crnicos (p.ej trastorno bipolar) es la
psico-educacin del paciente en su propia vulnerabilidad personal y su manejo.
12. Psicofrmacos como facilitadores
Los psicofrmacos pueden reducir la ansiedad, la desorganizacin del pensamiento y la depresin
extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman Bellack y Siegel (1986) la
combinacin de psicofrmacos y psicoterapia es til siempre que la proporcin de las dosis de
medicacin no interfiera con la motivacin, y los procesos cognitivos del sujeto de cara a la
psicoterapia, permitindole participar en ella.
D. Mtodos interpersonales
13. Entrevista y orientacin familiar
En determinados casos es importante contar con la evaluacin del funcionamiento y apoyo familiar
con relacin a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un problema ms
global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel de paciente
identificado para desviar otras cuestiones an ms problemticas que podran desestabilizar su
grupo de referencia. Por otro lado el estrs familiar y las "emociones expresadas" en el mismo
pueden afectar al transcurso y las hospitalizaciones por urgencias de determinados trastornos
como la esquizofrenia.
En los casos anteriores habr que contar con la posibilidad de contar con los familiares implicados,
invitando a aquellos interesados a la terapia (no se sostiene la rigidez de todos o ningunos de las
antiguas terapias familiares). En estos casos es importante detectar tanto las secuencias de
relacin entre ellos como los significados que otorgan a la urgencia. En el contexto de la P.C.U el
terapeuta puede proponer intervenciones cortas y focales a los problemas presentados, orientar a
la familia (psico-educacin) y mostrarle el manejo de ciertos problemas (consejo conductual).
14. Entrevista y orientacin de pareja:
El formato de la P.C.U suele ser ms corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por lo que
las intervenciones en este mbito son centrar exclusivamente en torno a la activacin de la
urgencia y su manejo.
El terapeuta tratar en estos casos de evaluar la relacin entre la urgencia y ciertos problemas del
funcionamiento de la pareja. Prestar especial atencin a los llamados "nudos sistmicos" (Procter,
1981,1987) o secuencias de significados y acciones disfuncionales entrelazadas de la pareja.
Por ejemplo un marido depresivo puede sostener la construccin de significado personal siguiente:
"Mi mujer trabaja demasiado y en casa se dedica a los nios. Me dedica poco tiempo a m",
seguido de acciones como decirle a su esposa que trabaje menos y que dediquen ms tiempo a
salir fuera de casa. La esposa, paralelamente, sostiene el significado siguiente: "Solo quiere estar
tranquilo y me ayuda poco en casa con los nios. Quiero descansar los fines de semana en casa",
seguido de acciones como decirle a su marido que dedique ms tiempo a los nios y a estar en
casa los fines de semana. Las acciones y significados de ambos s refuerzan y retroalimentan
mutuamente. El terapeuta mostrara a la pareja, por ejemplo por esquemas dibujados o por rol
playing, el nudo sistmico, y sugiere alternativas al mismo.
15. Consejo conductual para familiares
En casos de problemas infantiles, enfermedades crnicas con situaciones de urgencias y otros
trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una gua para entender lo que est sucediendo
y/o manejar problemas inmediatos. El terapeuta informa y muestra a la familia aspectos del
problema y manejo de ciertos mbitos del mismo.
Para ello usa tanto la psico-educacin como la gua en estrategias conductuales para la resolucin
de ciertos problemas. Por ejemplo los padres pueden ser aconsejados en el manejo de las
conductas depresivas y de llanto de su hijo, aprendiendo a reforzar diferencialmente ciertas
conductas que disminuyan el afecto depresivo. La familia del sujeto psictico puede ser informada
de "como hablarle" al paciente, etc.
seleccionan y trabajan las reas deficientes en estos aspectos de manera puntual con relacin a la
urgencia. El modelado, el ensayo de conducta y el rol-playing se usa para el entrenamiento en
esas habilidades.
Una cuestin adicional es detectar los significados personales que la estn inhibiendo, y ofrecer
puntos de vistas alterativos, como los llamados "derechos asertivos" (Smith, 1977).
20. Asignacin de tareas
Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del paciente o en la
sala del hospital y s sugiere su aplicacin a determinadas situaciones, de modo que a la vuelta a
la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la asignacin de tareas es
practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de modo que se facilite el aumento
de la confianza del sujeto en sus propios recursos de afrontamiento, sus expectativas de auto
eficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y
cols.1996; Guidano, 1994).
Las tareas pueden ser divididas en su finalidad: