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MI-GAP

MI-GAP Manual de Intervenes

para transtornos mentais, neurolgicos e por uso de


lcool e outras drogas na rede de ateno bsica
sade

Organizao
Mundial da Sade

Programa de Ao Mundial em Sade Mental

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data


Manual mhGAP de Intervenes para Transtornos Mentais,
Neurolgicos e por Uso de lcool e outras Drogas para a Rede
de Ateno Bsica Sade
1. Transtornos mentais preveno e controle. 2. Doenas do
sistema nervoso. 3. Transtornos psicticos. 4. Transtornos por uso
de lcool e outras drogas. 5. Diretrizes. I. World Health Organization.
Traduo: Jos Manoel Bertolote
Adaptao Grfica e Layout: Tiago F. L. Casini
World Health Organization 2010

MI-GAP

MI-GAP Manual de Intervenes


para transtornos mentais, neurolgicos e por uso de
lcool e outras drogas na rede de ateno bsica
sade
Verso 1.0

Organizao
Mundial da Sade
mhGAP-Manual de Intervenes

Programa de Ao Mundial em Sade Mental


i

ii

ndice
Prefcio

iii

Apresentao da Edio Brasileira

iv

1. Depresso Moderada/Grave

10

Agradecimentos

iv

2.

18

Abreviaturas e Smbolos

vii

II

Introduo

Princpios Gerais de Cuidados

III Mapa Geral

IV Mdulos

Psicose

3. Transtorno Bipolar

24

4. Epilepsia / Convulses

32

5. Transtornos do Desenvolvimento

40

6. Transtornos Comportamentais

44

7.

50

Demncia

8. Uso de lcool e Transtornos por


Uso de lcool

58

9. Uso de Drogas e Transtornos por


Uso de Drogas

66

10. Autoagresso / Suicdio

74

11. Outras Queixas Emocionais Significativas


ou Sem Explicao Mdica

80

Intervenes Psicossociais Avanadas

82

Prefcio

Em 2008, a OMS lanou um programa mundial de ao para reduzir as lacunas em sade mental (mhGAP), visando atacar a falta
de cuidados de sade, especialmente em pases de baixa e mdia
renda, para pessoas com transtornos mentais, neurolgico e por
uso de lcool e outras drogas. Quatorze por cento do fardo mundial das doenas atribuvel a esses transtornos e quase trs
quartos deste fardo ocorre em pases de baixa e mdia renda. Os
recursos disponveis nos pases so insuficientes - a vasta maioria
dos pases aloca menos de 2% de seus oramentos para a sade
mental, o que leva a uma brecha no tratamento de mais de 75%
nos pases de baixa e mdia renda.
Agir faz sentido do ponto de vista econmico. Os transtornos
mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas interferem, de maneira substancial, na habilidade das crianas para
aprender e a habilidade dos adultos para funcionar na famlia, no
trabalho e na sociedade como um todo. Agir tambm uma ao
em prol dos pobres. Estes transtornos so fatores de risco para
muito problemas de sade, ou sua consequncia, e com uma
enorme frequncia se associam pobreza, marginalizao e ao
desfavorecimen-to social.
H uma ideia errnea, porm amplamente difundida, segundo a
qual as melhorias na sade mental requerem tecnologias sofisticadas e caras, com pessoal altamente especializado. A realidade
que a maioria dos transtornos mentais, neurolgicos e uso de lcool e outras drogas, que resultam em elevada morbidade e mortalidade, pode ser manejada por prestadores de cuidados de sade no especializados. O que se necessita aumentar a capacidade do sistema de cuidados primrios de sade para prestar um
conjunto integrado de cuidados atravs de capacitao, apoio e
superviso.

MI-GAP Prefcio

iii

neste contexto que tenho a satisfao de apresentar o Manual


MI-GAP de Intervenes para Transtorno Mentais, Neurolgicos e
por Uso de lcool e outras Drogas para a Rede de Ateno Bsica
Sade como uma ferramenta tcnica para a implementao do
programa mhGAP. O Manual de Intervenes foi desenvolvido
atravs de uma reviso sistemtica da evidncia, seguido por um
processo consultivo e participativo. Ele fornece uma ampla gama
de recomendaes que facilitam a prestao de cuidados de alta
qualidade em locais de cuidados primrios e secundrios por
prestadores de cuidados de sade no especializados em locais
com recursos limitados. Ele apresenta o manejo integrado das
condies prioritrias atravs de protocolos para a tomada de
decises clnicas.
Espero que este Manual seja til tanto para os prestadores de
cuidados quanto para os gestores no sentido de atender as necessidades das pessoas portadoras de transtornos mentais, neurolgico e por uso de lcool e outras drogas.
Temos o conhecimento. Nosso maior desafio agora traduz-lo
em ao e atingir as pessoas mais necessitadas.

Dr Margaret Chan
Diretora Geral
Organizao Mundial da Sade

iv

Agradecimentos
Viso e Concepo
Ala Alwan, Sub-Diretor Geral Assistente, Doenas No Transmissveis e Sade Mental, OMS; Benedetto Saraceno, Ex-Director,
Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, OMS;
Shekhar Saxena, Diretor, Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, OMS.

Coordenao e Edio do Projeto


Tarun Dua, Nicolas Clark, Edwige Faydi (), Alexandra Fleischmann, Vladimir Poznyak, Mark van Ommeren, M Taghi Yasamy,
Shekhar Saxena.

Contribuo e Orientao
A equipe tcnica da Sede da OMS, dos Escritrios Regionais e
de Escritrios de diversos Pases e vrios peritos internacionais
forneceram material valioso, ajuda e aconselhamento. Estas
contribuies foram vitais para o desenvolvimento do Manual
de Intervenes.
OMS Genebra
Meena Cabral de Mello, Venkatraman Chandra-Mouli, Natalie
Drew, Daniela Fuhr, Michelle Funk, Sandra Gove, Suzanne Hill,
Jodi Morris, Mwansa Nkowane, Geoffrey Reed, Dag Rekve, Robert Scherpbier, Rami Subhi, Isy Vromans, Silke Walleser.
* Membro do Grupo de Desenvolvimento do MIGAP
Participante de reunio organizada pela Fundao Rockefeller sobre Desenvolvimento de um Pacote Essencial para Transtornos Mentais, Neurolgicos
e por Uso de lcool e Outras Drogas como parte do Programa de Ao Gap,
da OMS
Falecido/a

Escritrios Regionais e Nacionais da OMS


Zohra Abaakouk, Escritrio da OMS no Haiti; Thrse Agossou,
Escritrio Regional da OMS para a frica; Victor Aparicio, Escritrio Sub-regional da OMS no Panam; Andrea Bruni, Escritrio
da OMS em Sierra Leone; Vijay Chandra, Escritrio Regional da
OMS para o Sudeste Asitico; Sebastiana Da Gama, Nkomo, Escritrio Regional da OMS para a frica; Hashim Ali El Mousaad,
Escritrio da OMS na Jordnia; Carina Ferreira-Borges, Escritrio
Regional da OMS para a frica; Nargiza Khodjaeva, Escritrio da
OMS na Margem Ocidental e em Gaza; Ledia Lazeri, Escritrio
da OMS na Albnia; Haifa Madi, Escritrio Regional da OMS para
o Mediterrneo Oriental; Albert Maramis, Escritrio da OMS na
Indonsia; Anita Marini, Escritrio da OMS na Jordnia; Rajesh
Mehta, Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico; Linda Milan, Escritrio Regional da OMS para o Pacfico Ocidental;
Lars Moller, Escritrio Regional da OMS para a Europa; Maristela
Monteiro, Escritrio Regional da OMS para as Amricas; Matthijs
Muijen, Escritrio Regional da OMS para a Europa; Emmanuel
Musa, Escritrio da OMS na Nigria; Neena Raina, Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico; Jorge Rodriguez, Escritrio Regional da OMS para as Amricas; Khalid Saeed, Escritrio Regional da OMS para o Mediterrneo Oriental; Emmanuel
Streel, Escritrio Regional da OMS para o Mediterrneo Oriental; Xiangdong Wang, Escritrio Regional da OMS para o Sudeste Asitico.
Apoio Administrativo
Frances Kaskoutas-Norgan, Adeline Loo, Grazia Motturi-Gerbail,
Tess Narciso, Mylne Schreiber, Rosa Seminario, Rosemary Westermeyer.
Internos
Scott Baker, Christina Broussard, Lynn Gauthier, Nelly Huynh,
Amanda Ifie, Kushal Jain, Kelsey Klaver, Jessica Mears, Manasi
Sharma, Aditi Singh, Kanna Sugiura, Stephen Tang, Keiko Wada,
Aislinn Williams.

Peritos Internacionais
Clive Adams, Reino Unido; Robert Ali, Austrlia; Alan Apter, Israel;
Yael Apter, Israel; Jos Ayuso-Mateos*, Espanha; Corrado Barbui*,
Itlia; Erin Barriball, Austrlia; Ettore Beghi, Itlia; Gail Bell, Reino
Unido; Gretchen Birbeck*, EUA; Jonathan Bisson, Reino Unido; Philip Boyce, Austrlia; Vladimir Carli, Sucia; Erico Castro-Costa, Brasil;
Andrew Mohanraj Chandrasekaran, Indonsia; Sonia Chehil, Canad; Andrea Cipriani, Itlia; Colin Coxhead, Sua; Jair de Jesus Mari,
Brasil; Carlos de Mendona Lima, Portugal; Diego De Leo, Austrlia;
Christopher Dowrick, Reino Unido; Colin Drummond, Reino Unido;
Julian Eaton, Nigria; Eric Emerson, Reino Unido; Cleusa P Ferri,
Reino Unido; Alan Flisher*, frica do Sul; Eric Fombonne, Canad;
Maria Lucia Formigoni, Brasil; Melvyn Freeman*, frica do Sul; Linda Gask, Reino Unido; Panteleimon Giannakopoulos*, Sua; Richard P Hastings, Reino Unido; Allan Horwitz, EUA; Takashi Izutsu,
Fundo de Populao das Naes Unidas; Lynne M Jones, Reino
Unido; Mario F Juruena, Brasil; Budi Anna Keliat; Indonsia; Kairi
Kolves, Austrlia; Shaji S Kunnukattil, ndia; Stan Kutcher, Canad;
Tuuli Lahti, Finlndia; Noeline Latt, Austrlia; Itzhak Levav*, Israel;
Nicholas Lintzeris, Austrlia; Jouko Lonnqvist, Finlndia; Lars Mehlum, Noruega; Nalaka Mendis, Sri Lanka; Ana-Claire Meyer, EUA; Valerio Daisy Miguelina Acosta, Repblica Dominicana; Li Li Min, Brasil; Charles Newton, Qunia; Isidore Obot*, Nigria; Lubomir Okruhlica, Eslovquia; Olayinka Omigbodun*, Nigria; Timo Partonen, Finlndia; Vikram Patel*, ndia e Reino Unido; Michael Phillips*, China; Pierre-Marie Preux, Frana; Martin Prince*, Reino
Unido; Atif Rahman*, Paquisto e Reino Unido; Afarin Rahimi-Movaghar*, Ir; Janet Robertson, Reino Unido; Josemir W Sander *, Reino Unido; Sardarpour Gudarzi Shahrokh, Ir; John Saunders *, Austrlia; Chiara Servili, Itlia; Pratap Sharan, India; Lorenzo Tarsitani,
Itlia; Rangaswamy Thara*, ndia; Graham Thornicroft*, Reino
Unido; Jrgen nutzer*, EUA; Mark Vakkur, Sua; Peter Ventevogel*, Holanda; Lakshmi Vijayakumar*, ndia; Eugenio Vitelli, Itlia;
Wen-zhi Wang, China.

Agradecimentos
Reviso Tcnica
Comentrios e retroalimentao adicionais a respeito de verses
preliminares foram fornecidos pelos seguintes peritos e organizaes internacionais:
Organizaes
Autistica (Eileen Hopkins, Jenny Longmore, UK); Autism Speaks
(Geri Dawson, Andy Shih, Roberto Tuchman, USA); CBM (Julian
Eaton, Nigeria; Allen Foster, Birgit Radtke, Germany); Cittadinanza
(Andrea Melella, Raffaella Meregalli, Italy); Fondation dHarcourt
(Maddalena Occhetta, Switzerland); Fondazione St. Camille de
Lellis (Chiara Ciriminna, Switzerland); Comit Internacional da
Cruz Vermelha (Renato Souza, Brazil); Federao Internacional
das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho (Nana
Wiedemann, Denmark); International Medical Corps (Neerja
Chowdary, Allen Dyer, Peter Hughes, Lynne Jones, Nick Rose, UK);
Instituto Carolngeo (Danuta Wasserman, Sweden); Mdicos Sem
Fronteiras (Frdrique Drogoul, France; Barbara Laumont, Belgium; Carmen Martinez, Spain; Hans Stolk, Netherlands); Mental Health Users Network of Zambia (Sylvester Katontoka, Zambia); Instituto Nacional de Sade Mental (Pamela Collins, USA);
Schizophrenia Awareness Association (Gurudatt Kundapurkar,
India); Terre des Hommes, (Sabine Rakatomalala, Switzerland); Alto Comissariado das Naes Unidas para os Refugiados (Marian
Schilperoord); Fundo de Populao das Naes Unidas (Takashi
Izutsu); Associao Mundial de Reabilitao Psicossocial (Stelios
Stylianidis, Greece); Federao Mundial de Neurologia (Johan
Aarli, Norway); WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health and Service Evaluation (Michele Tansella,
Italy); Associao Mundial de Psiquiatria (Dimitris Anagnastopoulos, Grcia; Vincent Camus, Frana; Wolfgang Gaebel, Alemanha; Tarek A Gawad, Egito; Helen Herrman, Austrlia; Miguel Jorge, Brasil; Levent Kuey, Turquia; Mario Maj, Itlia; Eugenia Soumaki, Grcia, Allan Tasman, EUA).

Peritos Revisores
Gretel Acevedo de Pinzn, Panam; Atalay Alem, Etipia; Deifallah Allouzi, Jordnia; Michael Anibueze, Nigria; Joseph Asare, Gana; Mohammad Asfour, Jordnia; Sawitri Assanangkornchai, Tailndia; Fahmy Bahgat, Egito; Pierre Bastin, Blgica; Myron Belfer, EUAUSA; Vivek Benegal, ndia; Jos Bertolote, Brasil;
Arvin Bhana, frica do Sul; Thomas Bornemann, EUA; Yarida
Boyd, Panam; Boris Budosan, Crocia; Odille Chang, Fiji; Sudipto Chatterjee, ndia; Hilary J Dennis, Lesoto; M Paramesvara Deva, Malsia; Hervita Diatri, Indonsia; Ivan Doci, Eslovquia; Joseph Edem-Hotah, Serra Leoa; Rabih El Chammay, Lbano; Eric Emerson, Reino Unido; Saeed Farooq, Paquisto;
Abebu Fekadu, Etipia; Sally Field, frica do Sul; Amadou Gallo
Diop, Senegal; Pol Gerits, Blgica; Tsehaysina Getahun, Etipia;
Rita Giacaman, Faixa de Gaza e Margem Ocidental; Melissa
Gladstone, Reino Unido; Margaret Grigg, Austrlia; Oye Gureje,
Nigria; Simone Honikman, frica do Sul; Asma Humayun, Paquisto; Martsenkovsky Igor, Ucrnia; Begoe Ario Jackson, Es
panha; Rachel Jenkins, Reino Unido; Olubunmi Johnson, frica
do Sul; Rajesh Kalaria, Reino Unido; Angelina Kakooza, Uganda;
Devora Kestel, Argentina; Sharon Kleintjes, frica do Sul; Vijay
Kumar, ndia; Hannah Kuper, Reino Unido; Ledia Lazri, Albnia;
Antonio Lora, Itlia; Lena Lundgren, EUA; Ana Cecilia Marques
Petta Roselli, Brasil; Tony Marson, Reino Unido; Edward Mbewe,
Zmbia; Driss Moussaoui, Marrocos; Malik Hussain Mubbashar,
Paquisto; Julius Muron, Uganda; Hideyuki Nakane, Japo; Juliet Nakku, Uganda; Friday Nsalamo, Zmbia; Emilio Ovuga, Uganda; Fredrick Owiti, Qunia; Em Perera, Nepal; Inge Petersen,
frica do Sul; Mohd Bassam Qasem, Jordnia; Shobha Raja, ndia; Rajat Ray, ndia; Telmo M Ronzani, Brasil; SP Sashidharan,
Reino Unido; Sarah Skeen, frica do Sul; Jean-Pierre Soubrier,
Frana; Abang Bennett Abang Taha, Brunei Darussalam; Ambros Uchtenhagen, Sua; Kristian Wahlbeck, Finlndia; Lawrence Wissow, EUA; Lyudmyla Yur`yeva, Ucrnia; Douglas Zatzick, EUA; Anthony Zimba, Zmbia.

Sociedade civil / organizao de usurios

MI-GAP Agradecimentos

Equipe de Produo
Edio: Philip Jenkins, France
Desenho grfico e layout: Erica Lefstad and Christian
Buerle, Germany
Coordenao da impresso: Pascale Broisin, WHO, Geneva

Apoio financeiro
As seguintes organizaes contribuiram financeiramente para o
desenvolvimento e a produo deste Manual:
American Psychiatric Foundation, EUA; Association of Aichi Psychiatric Hospitals, Japo; Autism Speaks, EUA; CBM; Governo da
Itlia; Governo do Japo; Governo da Holanda; International Bureau for Epilepsy; International League Against Epilepsy; Medical
Research Council, Reino Unido; Instituto Nacional de Sade
Mental, EUA; Public Health Agency of Canada, Canad; Fundao
Rockefeller, EUA; Shirley Foundation, Reino Unido; Syngenta, Sua; Fundo de Populao das Naes Unidas; Associao Mundial
de Psiquiatria.

vi

Abreviaturas e Smbolos
Abreviaturas

Smbolos

AIDS

sndrome de imunodeficincia adquirida

TCC

terapia cognitivo-comportamental

VIH

vrus da imunodeficincia humana

IM

intramuscular

IMCI

Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI)

TIP

terapia interpessoal

IV

intravenoso

mhGAP

Programa mundial de ao para superar as lacunas em sade mental

MI-GAP

Manual de Intervenes em Sade Mental do mhGAP

TSO

terapia de substituio de opioides

Ateno / Problema

ISRS

inibidor seletivo da recaptao de serotonina

V para / Veja /
Saia deste mdulo

DST

doena sexualmente transmissvel

ACT

antidepressivo tricclico

Bebs / crianas pequenas

Encaminhe para o hospital

Crianas / adolescentes

Medicamento

Mulheres

Interveno psicossocial

Mulheres Grvidas

Consulte um especialista

Adultos

Conclua a avaliao

Pessoas idosas

MI-GAP Abreviaturas e Smbolos

vii

No

SIM

Se SIM

Informaes adicionais

NO

Se NO

Introduo
Programa de Ao para reduzir as Brechas
em Sade Mental (mhGAP) - antecedentes

O desenvolvimento do Manual de Interveno


do mhGAP (MI-GAP)

Objetivos do Manual de Interveno do mhGAP


(MI-GAP)

Cerca de quatro de cada cinco pessoas em pases de baixa


e mdia renda que necessitam de servios para transtornos
mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas no
os recebem. Mesmo quando estes esto disponveis,as intervenes em geral no tm nenhuma base em evidncias cientficas e tampouco so de boa qualidade. Recentemente, a
OMS lanou o Programa de Ao para reduzir as Brechas em
Sade Mental (mhGAP) para pases de baixa e mdia renda,
com o objetivo de incrementar os cuidados para os transtornos mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas. Este Manual de Interveno do mhGAP (MI-GAP) foi desenvolvido para facilitar a prestao de intervenes baseadas em evidncias em locais de cuidados no especializados.

O MI-GAP foi desenvolvido atravs de um intenso processo de


reviso sistemtica de evidncias, a fim de se chegar s recomendaes. O processo envolveu um Grupo de Peritos Internacionais em Desenvolvimento de Diretrizes da OMS, que colaboraram de perto com o Secretariado da OMS. Essas recomendaes foram ento convertidas em intervenes claramente apresentadas em passos graduais, novamente em colaborao com um grupo de peritos internacionais. O MI-GAP
foi, ento, revisado por um amplo grupo de revisores de inmeras partes do mundo, de forma a assegurar as mais diversas
contribuies.

O MI-GAP foi desenvolvido para ser utilizado em locais de cuidados


no especializados, e se destina a prestadores de cuidados que trabalham em locais de cuidados primrios e de cuidados secundrios.
Estes trabalhadores da sade podem trabalhar num centro de sade da rede de ateno bsica ou fazer parte de uma equipe clnica,
ambulatrio ou hospital distrital. Incluem mdicos clnicos gerais,
mdicos de famlia, enfermeiras e auxiliares de sade. Outros trabalhadores da sade no especializados podem tambm utilizar o MIGAP, eventualmente com algumas adaptaes que se faam necessrias. Os servios de cuidados primrios incluem os servios e centros de sade que servem como primeiro ponto de contato com um
profissional da sade e que prestam cuidados ambulatoriais mdicos
e de enfermagem. Esses servios so prestados por mdicos, dentistas, auxiliares de sade, enfermeiras, agentes comunitrios, farmacuticos e parteiras, entre outros. Os locais de cuidados secundrios
incluem o hospital como o primeiro nvel de encaminhamento responsvel por uma rea geogrfica definida que contm uma populao definida e regulado por uma organizao poltico-administrativa,
tal como uma equipe de gesto de um distrito sanitrio. O clnico ou
o especialista em sade mental distrital apoia a equipe do primeiro
nvel de cuidados de sade em termos de superviso e encaminhamento.

H uma ideia errnea, porm bastante difundida, de que todas


as intervenes de sade mental so sofisticadas e s podem
ser executadas por pessoal altamente especializado. As pesquisas mais recentes demonstraram a exequibilidade da prestao
de intervenes farmacolgicas e psicossociais em locais de
cuidados no especializados. Este manual se baseia numa reviso de toda a evidncia cientfica disponvel nesta rea e apresenta as intervenes mais recomendadas para pases de baixa
e mdia renda. O MI-GAP inclui orientaes sobre intervenes
baseadas em evidncias para a identificao e o manejo de diversas condies prioritrias. As condies prioritrias includas so a depresso, as psicoses, os transtornos bipolares, a
epilepsia, os transtornos do desenvolvimento e os comportamentais em crianas e adolescentes, a demncia, os transtornos por uso de lcool, os transtornos por uso de drogas, a autoagresso e o suicdio, e outras queixas emocionais significativas
ou sem explicao mdica. Estas condies prioritrias foram
selecionadas porque so um grande fardo, em termos de mortalidade, morbidade ou incapacidade, representam altos custos
econmicos e esto associadas violao de direitos humanos.

O MI-GAP se baseia nas Diretrizes sobre intervenes para transtornos mentais, neurolgicos e por uso de lcool e outras drogas do mhGAP (http://www.who.int/mental_health/mhgap /evidence/en). As Diretrizes e o MI-GAP sero revistos e atualizados
a cada 5 anos. Qualquer reviso e atualizao que ocorra antes
disso ser feita na verso online do documento.

O MI-GAP intencionalmente breve a fim de facilitar as intervenes por parte de no especialistas muito ocupados, em
pases de baixa e mdia renda. Descreve pormenorizadamente
o que fazer, mas no se detm no como fazer. importante que
os trabalhadores de sade no especializados sejam capacitados e supervisionados para usar o MI-GAP na avaliao e manejo de pessoas com transtornos mentais, neurolgicos e por uso
de lcool e outras drogas.

Introduo
No inteno do MI-GAP abordar o desenvolvimento de servios;
para isso j h documentos da OMS, que incluem um instrumento
para a avaliao de servios de sade mental, um Pacote sobre Poltica de Sade Mental e Guia de Servios e materiais especficos
sobre a integrao da sade mental nos cuidados gerais de sade.
Informaes sobre a implementao do mhGAP podem ser encontradas em mental health Gap Action Programme: Scaling up care for
mental, neurological and substance use disorders. Referncias a documentos teis da OMS e links para o seu website se encontram no
final desta introduo.
Embora o MI-GAP deva ser implementado principalmente por
no-especialistas, os especialistas tambm podero ach-lo de utilidade para o seu trabalho, Alm disso, os especialistas tm um
papel essencial e substancial na capacitao, no apoio e na superviso. O MI-GAP indica quando necessrio o acesso a especialistas, seja para consultas, seja para encaminhamentos. Quando os
especialistas no estiverem disponveis num dado distrito, deverse- buscar solues criativas. Por exemplo, se esse recurso for escasso, deve-se organizar um treinamento adicional em sade
mental para os prestadores de cuidados no especialistas, de forma que possam executar algumas funes na ausncia de especialistas. Os especialistas tambm podero ser beneficiados com a
capacitao em elementos de sade pblica do programa e de
organizao de servios.

MI-GAP Introduo

Adaptao do MI-GAP

Implementao do mhGAP pontos crticos

O MI-GAP um guia modelo e essencial que seja adaptado s


situaes nacionais e locais. Seus usurios podem selecionar um
subgrupo das condies prioritrias ou das intervenes para adaptar e implementar, dependendo das diferenas contextuais da
prevalncia e da disponibilidade de recursos. A adaptao necessria para garantir que as condies que mais contribuem para
o fardo num dado pas sejam cobertas e que o MI-GAP seja apropriado para as condies locais que afetam os cuidados das pessoas com transtornos mentais, neurolgicos e por uso de lcool e
outras drogas nos servios de sade. O processo de adaptao deve ser utilizado como uma oportunidade para consenso a respeito
de questes tcnicas relativas a diversas condies, o que implica
o envolvimento dos interessados-chave do pas. A adaptao inclui a traduo e a garantia de que as intervenes so aceitveis
naquele contexto sociocultural e adequadas ao sistema de sade
local.

A implementao num dado pas deveria comear com uma


reunio dos principais interessados, com a avaliao das necessidades e a identificao das barreiras para sua ampla disseminao. Isto deveria levar preparao de um plano de
ao para a ampla disseminao, advocacy, desenvolvimento e
reorientao de recursos humanos, oramento e financiamento, desenvolvimento de um sistema de informaes sobre as
condies prioritrias, e monitorao e avaliao.
A implementao no mbito distrital ficar muito facilitada
aps a operacionalizao das decises no mbito nacional. De
incio, ser necessria uma srie de reunies de coordenao
no mbito distrital. Todos os funcionrios distritais devero ser
informados, principalmente se a introduo dos cuidados de
sade mental nas suas responsabilidades for uma novidade. A
apresentao do MI-GAP os deixar mais vontade se souberem que simples, adequado ao seu contexto e facilmente
integrvel ao sistema de sade. A capacitao para os cuidados de sade mental requer um treinamento inicial seguido
de apoio e superviso contnua. Entretanto, a capacitao para a aplicao do MI-GAP deveria ser coordenada de maneira a
no interromper a prestao de cuidados em andamento.

Introduo
Como usar o MI-GAP

O MI-GAP comea com os Princpios Gerais de Cuidados, que


fornecem boas prticas clnicas para as interaes entre os prestadores de cuidados de sade e as pessoas que buscam cuidados de sade mental. Todos os usurios do MI-GAP deveriam se
familiarizar com esses princpios e segui-los o mais que puderem.

O MI-GAP inclui um Mapa Geral que presta informaes sobre


as apresentaes comuns das condies prioritrias. Ele orienta o clnico quanto aos mdulos relevantes.
na eventualidade de uma comorbidade potencial (dois
transtornos presentes ao mesmo tempo), importante
que o cInico confirme a comorbidade e organize um plano
geral de tratamento.
as condies mais graves devem ser tratadas em primeiro
lugar. O acompanhamento na consulta seguinte deve incluir
a verificao de se os sinais e sintomas indicativos da presena de qualquer outra condio prioritria tambm melhoraram. Se se perceber que a condio uma urgncia,
ela deve ser manejada primeiro. Por exemplo, se a pessoa
estiver tendo uma convulso, esse evento agudo deve ser
manejado imediatamente, antes de colher uma histria pormenorizada sobre a presena de epilepsia.

O mdulos, organizados por condies prioritrias especficas,


so uma ferramenta para a tomada de deciso e o manejo clnicos. Cada mdulo identificado por uma cor diferente para
facilitar a diferenciao. H uma introduo no incio de cada
mdulo que explica qual condio (ou condies) coberta por
aquele mdulo.

Cada mdulo consiste em duas sees. A primeira seo sobre


identificao e manejo; o contedo desta seo apresentado
como um fluxograma com mltiplos pontos de deciso. Cada
ponto de deciso identificado por um nmero, sob forma de
uma pergunta. Cada ponto de deciso apresenta informao organizada em trs colunas avalie, decida, maneje.

Avalie

Decida

Maneje

A coluna da esquerda inclui as particularidades para a avaliao da pessoa. a coluna da avaliao, que orienta como avaliar a condio clnica de uma pessoa. Os usurios
devem considerar todos os elementos desta coluna antes
de passar para a prxima coluna.
A coluna do meio especifica as distintas possibilidades diante do prestador de cuidados. a coluna da deciso.
A coluna da direita descreve sugestes de como manejar o
problema. a coluna do manejo. Fornece informaes e
recomendaes, relacionados a pontos de deciso particulares, sobre intervenes psicossociais e farmacolgicas. Os
conselhos sobre o manejo esto ligados (referncias
cruzadas) a pormenores relevantes das intervenes que so
muito minuciosos para ser includos nos fluxogramas. Os
pormenores relevantes das intervenes so identificados
por cdigos. Por exemplo, DEP 3 indica o terceiro pormenor
de interveno para o Mdulo sobre Depresso ModeradaGrave.

O MI-GAP emprega uma srie de smbolos para destacar


certos aspectos das colunas Avalie, Decida, Maneje. Uma
lista desses smbolos e sua explicao se encontra na seo Abreviaturas e Smbolos.

Introduo
A segunda seo de cada mdulo consiste em particu-

NOTA: Os usurios do MI-GAP devem comear no topo da seo sobre avaliao e manejo e seguir todos nos pontos de
deciso a fim de poder desenvolver um plano de manejo abrangente para cada pessoa.

SIM
AVALIE

laridades das intervenes que fornecem mais informaes sobre o seguimento, o encaminhamento, a preveno de recadas e outros pormenores tcnicos de
tratamentos psicossociais/no farmacolgicos e farmacolgicos, bem como sobre importantes efeitos colaterais ou interaes medicamentosas. As particularidades das intervenes so apresentados num formato
genrico. Eles precisaro ser adaptados lngua e s
condies locais, e, talvez, do acrscimo de exemplos e
de ilustraes para aumentar a compreenso, a aceitao e a atratividade.

MANEJE

DECIDA

NO

SAIA
OU
VEJA INSTRUES ESPECFICAS

PASSE PARA O SEGUINTE

SIM

Embora o MI-GAP se concentre primariamente em inter-

venes e tratamentos clnicos, h amplas oportunidades


para que os prestadores de cuidados faam intervenes
baseadas em evidncias para prevenir transtornos mentais, na comunidade. Algumas caixas de texto sobre essas
intervenes preventivas podem ser encontradas ao final
de alguns mdulos.

A seo V aborda Intervenes Psicossociais AvanaAVALIE

DECIDA

CONTINUE COMO ACIMA

NO

Instrues sobre o uso correto e abrangente dos fluxogramas

MI-GAP Introduo

das. Para os fins do MI-GAP, a expresso intervenes


psicossociais avanadas se refere a intervenes que
implicam mais que apenas algumas horas para que o
prestador de cuidados as aprenda e outras tantas para
implement-las. Tais intervenes podem ser implementadas em locais de cuidados no especializados, mas
apenas quando houver tempo suficiente disponvel dos
recursos humanos. Nos fluxogramas dos mdulos, tais
intervenes esto indicadas pela abreviatura INT, indicando que elas requerem um uso relativamente mais
intensivo de recursos humanos.

Introduo
Documentos da OMS relacionados a este tema podem ser baixados dos seguintes links:
Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring
their elimination: A guide for programme managers. Third
edition (updated 1st September 2008)
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/
iodine_deficiency/9789241595827/en/index.html
CBR: A strategy for rehabilitation, equalization of
opportunities, poverty reduction and social inclusion of
people with disabilities (Joint Position Paper 2004)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592389_eng.pdf
Clinical management of acute pesticide intoxication:
Prevention of suicidal behaviours
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/
pesticides_intoxication.pdf
Epilepsy: A manual for medical and clinical officers in Africa
http://www.who.int/mental_health/media/en/639.pdf
IASC guidelines on mental health and psychosocial
support in emergency settings
http://www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_
iasc_mental_health_psychosocial_april_2008.pdf
IMCI care for development: For the healthy growth and
development of children
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/
imci_care_for_development/en/index.html
Improving health systems and services for mental health
http://www.who.int/mental_health/policy/services/mhsystems/
en/index.html

Infant and young child feeding tools and materials


http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/
iycf_brochure/en/index.html

Preventing suicide: a resource series


http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/
en/index.html

Integrated management of adolescent and adult illness /


Integrated management of childhood illness (IMAI/IMCI)
http://www.who.int/hiv/topics/capacity/en/

Prevention of cardiovascular disease: guidelines for


assessment and management of cardiovascular risk
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/
Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/index.html

Integrated management of childhood illness (IMCI)


http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/
prevention_care/child/imci/en/index.html
Integrating mental health into primary care a global
perspective
http://www.who.int/mental_health/policy/
Integratingmhintoprimarycare2008_lastversion.pdf
Lancet series on global mental health 2007
http://www.who.int/mental_health/en/
Mental Health Gap Action Programme (mhGAP)
http://www.who.int/mental_health/mhGAP/en/
mhGAP Evidence Resource Centre
http://www.who.int /mental_health/mhgap/evidence/en/
Pharmacological treatment of mental disorders in primary
health care
http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/
en/index.html
Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:
A guide for essential practice
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/
924159084x/en/index.html

Prevention of mental disorders: Effective interventions


and policy options
http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_
mental_disorders_sr.pdf
Promoting mental health: Concepts, emerging evidence,
practice
http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_
Book.pdf
World Health Organization Assessment Instrument for
Mental Health Systems (WHO-AIMS)
http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/

PGC

Princpios Gerais de Cuidados

PGC
Os prestadores de cuidados deveriam manter boas prticas em
suas interaes com todas as pessoas que buscam cuidados de
sade. Deveriam respeitar a privacidade das pessoas em busca de
cuidados para transtornos mentais, neurolgicos e relacionados
aos uso de lcool e outras drogas, manter um bom relacionamento com elas e com seus familiares, e responder de maneira
isenta de preconceitos e de estigmatizao, proporcionando-lhes
apoio. As seguintes aes deveriam ser consideradas ao implementar o Manual de Interveno GAP (MI-GAP). Elas no sero
repetidas em cada mdulo.

Princpios Gerais de Cuidados


1.

Comunicao com pessoas que buscam


cuidados e com seus familiares

Faa com que a comunicao seja clara, emptica e adequada


s diferenas de idade, de gnero, de cultura e de lngua.

O tempo todo, seja amistoso, respeitoso e no emita


julgamentos.

Use uma linguagem simples e clara.

Responda adequadamente a revelaes de informaes


privadas e perturbadoras (por exemplo, relativas a agresses
sexuais ou a auto-agresses).

2.

Informe a pessoa sobre seu estado de sade em termos


que ela possa entender.

3.

Tratamento e monitorao
Identifique a importncia do tratamento para a pessoa, bem
como seu preparo atual para participar de seus cuidados.
Estabelea as metas do tratamento para aquela pessoa e crie
um plano de manejo que respeite suas preferncias em
relao aos cuidados (tambm as de seus cuidadores, se for
adequado).

Estabelea um plano de continuao do tratamento e de


acompanhamento, em consulta com a pessoa.

Informe a pessoa sobre a durao esperada do tratamento,


possveis efeitos colaterais da interveno, eventuais
alternativas teraputicas, a importncia da adeso ao
tratamento e o prognstico provvel.

Responda s perguntas e atenda as preocupaes da pessoa,


e comunique-lhe uma esperana realista quanto ao seu
funcionamento e recuperao.

Monitore continuadamente os efeitos do tratamento,


os resultados, as interaes medicamentosas (incluindo lcool,
medicamentos de venda livre, e medicina
tradicional/alternativa), e os efeitos adversos do tratamento
e retifique-o conforme a necessidade.

Pea que a pessoa lhe diga seu prprio entendimento


da situao.

Avaliao

PGC

Colha uma histria mdica, uma histria das queixas atuais,


da histria pregressa e da histria familiar, conforme o caso.

Faa um exame fsico geral.

Facilite o encaminhamento a especialistas, sempre que necessrio


e possvel.

Avalie, maneje ou encaminhe, qualquer condio


mdica concomitante, conforme o caso.

Esforce-se para vincular a pessoa ao apoio comunitrio.

Durante o seguimento, reavalie as expectativas da pessoa


em relao ao tratamento, sua situao clnica, seu entendimento
do tratamento e sua adeso ao mesmo e corrija eventuais
equvocos.

Avalie os problemas psicossociais, com ateno s


questes passadas e presentes, as circunstncias
habitacionais e financeiras, e qualquer outro tpico
estressante.

MI-GAP Princpios Gerais de Cuidados

Encoraje a auto-monitorizao dos sintomas e explique quando


dever buscar ajuda imediatamente.

Documente por escrito, no pronturio, os aspectos chave das


interaes com a pessoa e com seus familiares.

Use recursos da famlia e da comunidade para entrar em contato


com pessoas que deixaram de comparecer a um retorno regular.

Marque retornos mais frequentes para mulheres grvidas ou que


estejam planejando uma gravidez.

Avalie os riscos potenciais dos medicamentos para o feto


ou beb, ao cuidar de uma mulher grvida ou lactante.

Assegure-se de que os bebs de mulheres lactantes que tomam


medicamentos sejam monitorizados quanto aos seus efeitos
adversos ou sua suspenso, e obtenha uma avaliao mais
aprofundada, se for necessrio.

Marque retornos mais frequentes para as pessoas idosas


com condies prioritrias, e consequente perda de autonomia,
ou em situao de isolamento social.

Assegure-se de que a pessoa seja tratada de maneira holstica,


atendendo tambm as necessidades da sade mental de pessoas
com doenas fsicas, bem como as necessidades da sade fsica
de pessoa com transtornos mentais.

4.

Apoio social: mobilizao e fornecimento

Seja sensvel s dificuldades sociais que a pessoa possa


estar atravessando, e observe como elas podem influenciar
sua sade e seu bem-estar fsico e mental.

Princpios Gerais de Cuidados

Sempre que for apropriado, envolva o acompanhante ou


os membros da famlia nos cuidados da pessoa.

D especial ateno confidencialidade, bem como ao direito


da pessoa privacidade.

Encoraje a participao em grupos de autoajuda e de


apoio familiar, sempre que houver.

Identifique e mobilize fontes possveis de apoio social


e comunitrio na localidade, incluindo apoio educacional,
habitacional e vocacional.

Com o consentimento da pessoa, mantenha seus cuidadores


informados sobre seu estado de sade, incluindo as questes
relativas avaliao, ao tratamento, ao seguimento, e a
qualquer efeito colateral possvel.

Faa a preveno do estigma, da marginalizao e da discriminao, e promova a incluso social das pessoas com transtornos mentais, neurolgicos e devidos ao uso de lcool e
outras drogas, promovendo vnculos slidos com os setores
de emprego, educao, social (incluindo habitao) e outros
que sejam relevantes.

5.

Para crianas e adolescentes, coordene o apoio


educacional e social com as escolas, sempre que possvel.

Proteo dos direitos humanos

6.

Ateno ao bem-estar geral

D especial ateno aos padres de direitos humanos nacionais


e internacionais.

Aconselhe sobre atividade fsica e manuteno de um


peso corporal saudvel.

Promova a autonomia e a vida independente na comunidade,


e desestimule a institucionalizao.

Eduque as pessoas sobre o uso nocivo de lcool.

Preste os cuidados de forma que respeite a dignidade da


pessoa, que seja sensvel e apropriada sua cultura, e livre
de discriminao baseada em raa, cor, sexo, lngua,
religio, opinio poltica ou outra, origem nacional, tnica,
indgena ou social e status econmico ou de ordem de
nascimento.

Encoraje o abandono do cigarro e do uso de drogas.

Eduque sobre outros comportamentos de risco


(por exemplo, sexo sem proteo).

Realize exames fsicos peridicos.

Assegure-se de que a pessoa entende o tratamento proposto


e que consente informada e livremente com o mesmo.

Prepare as pessoas para as mudanas naturais da vida,


tais como puberdade e menopausa, e d o apoio necessrio.

Envolva crianas e adolescentes em decises reIativas ao


tratamento de maneira compatvel com seu nvel de
desenvolvimento e d-lhes a oportunidade de falar sobre
sua preocupaes com privacidade.

Converse com as mulheres em idade frtil sobre


planejamento de gravidez e mtodos anticoncepcionais.

PGC
Documentos internacionais fundamentais sobre
direitos humanos
Conveno contra a tortura e outros tratamentos ou punies
cruis, desumanos ou degradantes. Resoluo da Assemblia
Geral das Naes Unidas no. 39/46, anexo 39 UN GAOR Supl.
(No. 51) em 197, Doc. ONU A/39/51 (1984). Entrada em vigor:
26/06/1987.
http://www2.ohchr.org/english/law/cat.htm
Conveno sobre a eliminao de todas as formas de
discriminao contra as mulheres (1979). Adotada pela
Resoluo 34/180 da Assemblia Geral da ONU, em
18/12/1979.
http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw.htm
Conveno sobre os direitos da pessoa com incapacidades
e protocolo original. Adotada pela Assemblia Geral da ONU,
em 13/12/2006.
http://www.un.org/disabilities/documents/convention/
convoptprot-e.pdf
Conveno sobre os direitos da criana (1989). Adotada pela
Resoluo 44/25 da Assemblia Geral da ONU, em 20/11/1989.
http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm
Acordo internacional sobre os direitos civis e polticos (1966).
Adotada pela Resoluo 2200A (XXI) da Assemblia Geral da
ONU, em 16/12/1966.
http://www2.ohchr.org/english/law/ccpr.htm
Acordo internacional sobre os direitos econmicos, sociais
e culturais (1966). Adotada pela Resoluo 2200A (XXI) da
Assemblia Geral da ONU, em 16/12/1966.
http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm

MG

MAPA GERAL DO MI-GAP: Que quadro(s) clnico(s) prioritrio(s) deveria(m) ser avaliado(s)?
1. Estas apresentaes comuns indicam a necessidade de avaliao.
2. Se houver algum com caractersticas de mais de um quadro, todos eles devem ser avaliados.
3. Todos esses quadros se aplicam a todas as idades, exceto quando for especificado em contrrio.
QUADRO CLNICO
A SER AVALIADO

VP ARA O
MDULO

Pouca energia; fadiga; problemas de sono ou do apetite


Humor persistentemente baixo ou ansioso; irritabilidade
Pouco interesse ou prazer em atividades que eram interessantes ou prazerosas
Mltiplos sintomas sem causa fsica clara (p. ex. dores, palpitaes, anestesias)
Dificuldades para desempenhar as tarefas habituais (trabalho, escola, atividades domsticas
ou sociais)

Depresso *

DEP

Comportamento anormal ou desorganizado (p. ex., discurso incoerente ou irrelevante,


aparncia incomum, falta de autocuidados, aspecto descuidado)
Delrios (crena ou desconfiana falsa irredutvel)
Alucinaes (ouvir vozes ou ver coisas que no existem)
Negligncia das responsabilidades usuais relacionadas ao trabalho, escola, atividades domsticas
ou sociais
Sintomas manacos (vrios dias se sentindo anormalmente feliz, cheio d energia, falando muito,
muito irritvel, sem dormir, com comportamento irresponsvel)

Psicose *

PSI

Movimentos convulsivos ou convulses/ataques


Durante a convulso:
perda ou alterao da conscincia
rigidez ou endurecimento do corpo
mordeduras de lngua, ferimentos, incontinncia de urina ou fezes
Aps a convulso: fadiga, tontura, sonolncia, confuso mental, comportamento anormal,
dor de cabea, dores musculares, ou fraqueza em um lado do corpo

Epilepsia /
Convulses

Desenvolvimento retardado: aprendizagem muito mais lenta do que de outras crianas


da mesma idade para: sorrir, sentar-se, ficar em p, falar/comunicar-se, e outras reas
do desenvolvimento, tais como ler e escrever
Anomalias da comunicao: comportamento limitado, repetitivo
Dificuldades para desempenhar as atividades cotidianas normais ara sua idade

Transtornos do DES
Desenvolvimento

APRESENTAO COMUM

10

18

EPI

Crianas e adolescentes

32

40

Desateno e desligamento excessivos, seguidamente interrompe o que faz antes de acabar


e passa para outra atividade
Hiperatividade excessiva; corre sem parar, extrema dificuldade para permanecer sentado,
fala excessivamente, movimenta-se sem parar
Impulsividade excessiva: com freqncia faz coisas sem planejar
Comportamentos repetidos e continuados que incomodam os demais (p. ex., crises de birra graves
e incomumente frequentes, comportamento cruel, desobedincia grave e persistente, roubos)
Alteraes sbitas de comportamento ou de relaes de amizade, que incluem isolamento e raiva

TCO
Transtornos
Comportamentais

Perda ou outros problemas de memria (esquecimentos graves) e da orientao (tempo,


espao e pessoa)
Problemas do humor ou de comportamento, tais como apatia (desinteresse) ou irritabilidade
Perda do controle emocional facilmente se irrita, aborrece ou chora
Dificuldades para desempenhar as atividades usuais no trabalho, em casa ou na escola

Demncia

Aspecto de estar sob os efeitos do lcool (p. ex., hlito alcolico, aspecto de embriagado, de ressaca)
Ferimentos
Sintomas somticos associados ao uso de lcool (p. ex., insnia, fadiga, anorexia, nusea,
vmitos, indigesto, diarria, dores de cabea)
Dificuldades para desempenhar as atividades usuais no trabalho, em casa ou na escola

Transtornos por ALC


Uso de lcool

58

Aspecto de estar sob os efeitos de drogas (p. ex., pouca energia, agitao, inquietao, fala arrastada)
Sinais de uso de drogas (marcas de injees, infeco da pele, aspecto mal cuidado)
Pedidos de receita de medicamentos sedativos (remdio para dormir, opioides)
Dificuldades financeiras ou problemas legais relativos a crimes
Dificuldades para desempenhar as atividades usuais no trabalho, em casa ou na escola

Transtornos por
Uso de Drogas

DRU

66

Pensamentos, planos ou atos atuais de autoagresso ou suicdio


Histria de pensamentos, planos ou atos de autoagresso ou suicdio

Autoagresso /
Suicdio

SUI

Crianas e adolescentes

DEM

Idosos

* O mdulo Transtorno Bipolar (BIP) pode ser acessado tanto pelo mdulo Psicose quanto pelo mdulo Depresso
O mdulo Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica (OUT) pode se acessado atravs do mdulo Depresso

MI-GAP Mapa Geral

44

50

74

DEP

Depresso

DEP
Depresso moderada-grave
Em episdios depressivos tpicos, a pessoa sente, durante no
mnimo duas semanas, o humor deprimido e uma reduo da
energia que leva a uma diminuio da atividade, e perde o
interesse e o prazer. Muitas pessoas com depresso tambm
sofrem de sintomas de ansiedade e sintomas somticos fsicos
sem explicao mdica.
Este mdulo cobre a depresso moderada-grave ao longo da
vida, desde a infncia e a adolescncia at velhice.
A pessoa classificada na categoria Depresso Moderada-Grave
do MI-GAP tem dificuldades para desempenhar suas atividades
habituais no trabalho, na escola, nos afazeres domsticos e
nas atividades sociais devido aos sintomas de depresso.
O manejo dos sintomas que no atingem a gravidade
moderada-grave ser abordado no mdulo sobre Outras
Queixas Emocionais Importantes ou Somticas sem Explicao
Mdica. OUT
Deve-se notar que pessoas expostas a graves adversidades
com frequncia passam por dificuldades psicolgicas
consistentes com sintomas de depresso, mas no tm,
necessariamente depresso moderada-grave. Ao avaliar se a
pessoa tem depresso moderada-grave, essencial investigar
no apenas se a pessoa tem sintomas, mas, tambm, se tem
dificuldades no desempenho cotidiano devido aos sintomas.

Depresso

DEP1

Guia de Avaliao e Manejo


1. A pessoa tem depresso moderadagrave?

A pessoa apresentou, durante 2 semanas, no mnimo,


2 dos seguintes sintomas essenciais de depresso:
Humor deprimido (a maior parte do dia, quase todos os dias)
(para crianas e adolescentes: irritabilidade ou humor deprimido)
Perda do interesse ou prazer em atividades que normalmente
so prazerosas
Diminuio da energia ou fadiga fcil

Durante as ltimas 2 semanas a pessoa teve no mnimo outras


3 caractersticas de depresso:
Reduo da capacidade de concentrao e de ateno

Reduo da auto-estima e da auto-confiana


Ideias de culpa e de desvalia
Viso pessimista e vazia do futuro
Ideias ou atos auto-destrutivos ou suicidas
Perturbao do sono
Perturbao do apetite

SIM
Se SIM para as
3 perguntas, ento,
provvel o diagnstico
de depresso
moderada-grave.

Psicoeducao. DEP 2.1


Cuide dos estressores psicossociais recentes.

Caso estejam disponveis, pense na possibilidade de usar tratamentos


adjuntos: programa estruturado de atividade fsica. DEP 2.4,
treinamento de relaxamento ou tratamento de soluo
de problemas. INT
NO maneje as queixas com injees nem com outros tratamentos
ineficazes (por exemplo, vitaminas).
Proponha um seguimento regular. DEP 2.5

NO
Se NO a alguma ou a
todas as 3 perguntas,
e se nenhuma outra
condio prioritria foi
identificada no Mapa
Principal do MI-GAP

DEP 2.2

Reative as redes sociais. DEP 2.3


DEP 3
Pense na possibilidade de usar antidepressivos.
Caso estejam disponveis, pense na possibilidade de usar terapia
interpessoal, ativao comportamental ou terapia INT
cognitivo-comportamental.

Saia deste mdulo e avalie Outras Queixas Emocionais


Significativas ou Somticas sem Explicao Mdica. OUT

A pessoa tem dificuldades para desempenhar suas tarefas


habituais no trabalho, na escola, em casa ou suas atividades
sociais?

Investigue perdas recentes ou luto nos ltimos 2 meses

Depresso Guia de Avaliao e Manejo

Em caso de perdas
importantes ou luto
recentes

10

Siga o conselho acima, porm, NO empregue antidepressivos nem


psicoterapia como primeira linha de tratamento.
Converse sobre
meios culturalmente apropriados para se adaptar s perdas e estimule-os.

11

Depresso

DEP1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
2. A pessoa tem depresso bipolar?

Pergunte sobre episdios prvios de sintomas manacos, tais como


humor excessivamente exaltado, expansivo ou irritvel, aumento das
atividades, fala excessiva, fuga de ideias, enorme reduo da
necessidade de sono, extrema distraibilidade ou comportamento
descuidado. Veja o Mdulo sobre Transtorno Bipolar. BIP

3. A pessoa tem depresso com elementos


psicticos (delrios, alucinaes,
estupor)?

Provvel depresso bipolar se a pessoa


teve:

3 ou mais sintomas manacos que


duraram no mnimo 1 semana OU

Um diagnstico previamente
estabelecido.

Maneje a depresso bipolar.


Veja o Mdulo sobre Depresso Bipolar. BIP

NOTA: As pessoas com depresso bipolar correm


o risco de desenvolver mania, cujo tratamento
diferente.

SIM
Se SIM

Reforce o tratamento indicado acima para depresso


moderada-grave com um antipsictico, aps consulta a um
especialista.
Veja o Mdulo sobre Psicose. PSI

Maneje tanto a depresso moderada-grave quanto a condio


concomitante.

Monitorize a adeso ao tratamento das doenas concomitantes,


pois a depresso pode reduzir essa adeso.

4. Condies concomitantes

(Re)avalie o risco de suicdio / auto-agresso (veja o Mapa Geral


do MI-GAP).
(Re)avalie a possvel presena de transtorno por uso de lcool
ou de transtorno por uso de drogas (veja o Mapa Geral do MI-GAP).
Investigue outras doenas fsicas concomitantes, particularmente
sinais e sintomas sugestivos de hipotireoidismo, anemia, cnceres,
derrame, hipertenso, diabetes, VIH/AIDS, obesidade ou uso de
medicamentos que podem exacerbar a depresso (como esteroides).

SIM
Se houver uma doena
concomitante

5. A pessoa uma mulher em idade frtil

SIM
Se estiver
grvida ou
amamentando

Pergunte sobre:

Gravidez atual confirmada ou suspeita


Data da ltima menstruao, se estiver grvida
Possvel amamentao

Se tiver menos de
12 anos

6. A pessoa uma criana ou um/uma


adolescente

Se tiver 12 anos
ou mais

Siga o tratamento da depresso moderada-grave indicada acima,


porm
Durante a gravidez e a amamentao os antidepressivos devem
ser evitados o mais possvel.
Se no houver resposta ao tratamento psicossocial, pense em usar
a menor dose possvel de antidepressivos.
CONSULTE UM ESPECIALISTA
Evite os medicamentos de longa ao (como a fluoxetina), se a
mulher estiver amamentando.

NO prescreva medicamentos antidepressivos.


Fornea psicoeducao aos pais. DEP 2.1
Cuide dos estressores psicossociais atuais. DEP 2.2
Proponha um seguimento regular. DEP 2.5

NO considere os antidepressivos como primeira linha


de tratamento.
Psicoeducao. DEP 2.1
Cuide dos estressores psicossociais atuais. DEP 2.2
Caso estejam disponveis, pense na possibilidade de usar terapia
interpessoal, ativao comportamental ou terapia
cognitivo-comportamental. INT
Caso estejam disponveis, pense na possibilidade de usar tratamentos
adjuntos: programa estruturado de atividade fsica DEP 2.4 ,
treinamento de relaxamento ou tratamento de soluo de
problemas. INT
Se as intervenes psicossociais se mostrarem ineficazes,
pense em usar a fluoxetinas (mas no outros ISRS,
nem tricclicos). DEP 3

Depresso Guia de Avaliao e Manejo

12

Proponha um seguimento regular. DEP 2.5

13

Depresso

DEP2

Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossocial / No-farmacolgico
2.1

Psicoeducao
(para a pessoa e sua famlia, conforme o caso)

Depresso um problema muito comum que pode


acometer qualquer um.

As pessoas deprimidas tendem a ter opinies infundadas


sobre si mesmas, sua vida e seu futuro.

Existem tratamentos efetivos, que tendem a durar algumas


semanas antes que a depresso comece a ceder. Portanto,
a adeso estrita ao tratamento proposto muito importante.

2.2

Cuidar dos estressores psicossociais atuais

D pessoa a oportunidade de falar, de preferncia num


recinto privativo. Pea que ela lhe diga qual seu entendimento das causas de seus sintomas.

Pergunte sobre os estressores psicossociais atuais e, na medida


do possvel, cuide das questes sociais pertinentes e trate de
encaminhar a soluo do estressores psicossociais ou das
dificuldades de relacionamento com a ajuda de servio/recursos
da comunidade.

2.3

Reative as redes sociais

Identifique as atividades sociais anteriores da pessoa


que, se retomadas, tm um potencial para fornecer um
apoio psicossocial direto ou indireto (por exemplo, reunies
de famlia, sadas com amigos, visita a vizinhos, atividades
sociais no local de trabalho, prticas de esportes, atividades
comunitrias).

Aproveite as habilidades e os pontos fortes da pessoa e


ativamente encoraje-a a retomar suas atividades sociais
anteriores, na medida do possvel.

Avalie e maneje qualquer situao de maus tratos, abuso


(por exemplo, violncia domstica) e negligncia (por
exemplo, de crianas ou de idosos). Contate os recursos
legais e da comunidade, conforme seja apropriado.

Identifique e envolva os membros da famlia que apoiam,


na medida do possvel e apropriado.

realizar regularmente atividades fsicas, na medida do


possvel;

Em crianas e adolescentes:
Avalie e maneje os problemas mentais, neurolgicos e
relacionados ao uso de lcool e outras drogas (principalmente a depresso) dos pais (veja o Mapa Geral do MImhGAP).

manter regularmente as atividades sociais, incluindo a


participao em atividades sociais comunitrias, na medida
do possvel;

Avalie os estressores psicossociais dos pais e maneje-os na


medida do possvel com a ajuda de servios/recursos da
comunidade.

identificar ideias de auto-destruio ou suicdio, e retornar


em busca de ajuda quando isso acontecer;

Avalie e maneje maus tratos, excluso ou bullying (pergunte


sobre isso diretamente criana ou ao/ adolescente).

2.5

para os idosos, continuar a buscar ajuda para os problemas


de sade fsica.

Se houver problemas de desempenho escolar, converse


com os/as professores/as sobre como ajudar o/a estudante.

Siga regularmente a pessoa (por exemplo, na unidade sanitria,


por telefone, ou atravs do agente comunitrio de sade).

Reavalie a pessoa, por exemplo, em 4 semanas.

Deve-se insistir nos seguintes pontos:


no interromper as atividades que eram interessantes
ou que davam prazer, independentemente de se no
momento parecem desinteressantes ou no derem nenhum
prazer, na medida do possvel;
tentar manter um ritmo de sono regular (ou seja, ir para a
cama no mesmo horrio, tentar dormir o mesmo nmero
de horas, evitar dormir demais);

Proporcione treinamento em habilidades paternas


culturalmente adequado, se houver esse disponibilidade. INT

2.4

Programa estruturado de atividades fsicas


(opo de tratamento acessrio para a depresso moderadagrave)

Organizao de atividades fsica de durao moderada (por


exemplo, 45 minutos) 3 vezes por semana.

Investigue com a pessoa que tipo de atividade fsica lhe


mais atrativa, e apoie-a a aumentar gradualmente a
quantidade de atividade fsica, comeando, por exemplo,
com 5 minutos de atividade fsica.

Proponha um seguimento regular

Depresso

DEP3

Medicao antidepressiva
3.1

A introduo da medicao

A seleo de um antidepressivo
Selecione um antidepressivo da farmacopeia nacional
ou da OMS. A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS
inclui a fluoxetina (mas nenhum outro ISRS) e a
amitriptilina bem como outros antidepressivos tricclicos
(ATC). Veja DEP 3.5
Ao selecionar um antidepressivo para uma pessoa, leve em
conta seu padro de sintomas, o perfil de efeitos colaterais
do medicamento, e a eficcia de tratamentos anteriores com
antidepressivos, se houve.
Para as doenas fsicas comrbidas: antes de prescrever um
antidepressivo, pense nas interaes entre os medicamento
e as doenas e entre os diversos medicamentos.

3.2

A combinao de antidepressivos com antipsicticos requer a


superviso de um especialista, ou sua consultoria.

Informe a pessoa e seus familiares sobre:


a demora do incio dos efeitos;
efeitos colaterais potenciais e os riscos desses efeitos,
alertando para buscar ajuda imediatamente se forem muito
incmodos, e como identificar sinais de mania;
a possibilidade do aparecimento de sintomas de abstinncia
com a interrupo do tratamentos (e mesmo com o
esquecimento de tomadas), e que esses sintomas, em geral,
so leves e desaparecem com o tempo, mas, ocasionalmente,
podem ser graves, principalmente se a medicao for interrompida abruptamente. Contudo, os antidepressivos no
causam dependncia;
a durao do tratamento, destacando que os antidepressivos
so eficazes tanto para tratar a depresso como para prevenir
suas recadas.

Depresso Particularidades da Interveno

Precaues a serem tomadas para o uso


de antidepressivos em populaes
especiais

Pessoas com doenas cardiovasculares


Os ISRS so a primeira escolha.
NO prescreva ATCs a pessoas com srio risco de arritmias
cardacas, nem com infarto de miocrdio recente.

Pessoas com ideias, planos ou atos autoagressivos ou suicidas


Em todos os casos cardiovasculares, mea a presso arterial
Os ISRS so a primeira escolha.
antes de prescrever um ATC e controle a hipotenso
Monitorize com frequncia (por exemplo, uma vez por
ortosttica, depois de iniciar um ATC.
semana).
A fim de evitar overdoses em pessoas em risco iminente de
3.3 Monitorao de pessoas sob medicao
autoagresso/suicdio, assegure-se de que a pessoa tem
antidepressiva
acessos apenas a uma quantidade limitada do medicamento
(prescreva para uma semana apenas, de cada vez). Veja o
Se surgirem sintomas de mania durante o tratamento, suspenda
Mdulo sobre Autoagresso/Suicdio.
SUI 1
imediatamente os antidepressivos e avalie e maneje como mania
Adolescentes com 12 anos ou mais
BPD
e transtorno bipolar.
Se as intervenes psicossociais forem ineficazes, considere
a possibilidade de usar a fluoxetina (mas no outros ISRS,
Se uma pessoa sob ISRS apresentar acatisia acentuada ou
nem ATCs).
prolongada (sensao interior de inquietao ou incapacidade
Sempre que possvel, consulte um especialista em sade
para ficar sentado ou parado), reveja o uso da medicao.
mental ao usar fluoxetina para tratar adolescentes.
Troque para um ATC ou considere o uso concomitante de
Monitorize os adolescentes tratados com fluoxetina com
diazepam (5 a 10 mg por dia) por breve perodo (1 semana).
frequncia (idealmente, uma vez por semana) quanto ao
No caso de trocar para um ATC, lembre-se de sua pior tolerncia
surgimento de ideao suicida durante o primeiro ms do
ocasional comparada ao ISRS e o risco maior de cardiotoxicidade
tratamento. Informe os adolescentes e seus pais sobre o
e da toxicidade da overdose.
risco aumentado de ideao suicida e que eles devem
Se houver baixa adeso, identifique e trate de abordar as razes
entrar em contato urgentemente se perceberem essas
dessa baixa adeso (por exemplo, efeitos colaterais, custos,
caractersticas.
crenas pessoais sobre a doena e o tratamento).
Pessoas idosas
Se houver resposta inadequada (piora sintomtica ou nenhuma
Na medida do possvel, deve-se evitar os ATCs. Os ISRS so
melhora aps 4-6 semanas): reveja o diagnstico e verifique se a
a primeira escolha.
medicao foi tomada regularmente e prescrita nas doses mximas.
Monitorize cuidadosamente os efeitos colaterais,
Pense em aumentar a dose. Se os sintomas persistirem por
principalmente os dos ATCs.
4-6 semanas com a dose mxima, pense em mudar para outro
No se esquea do risco das interaes medicamentosas,
tipo de tratamento (isto , tratamentos psicolgicos) INT , para
e d mais tempo para obter uma resposta (6 a 12 semanas,
outra classe de antidepressivo DEP 3.5 ). Troque de antidepressivo
no mnimo, antes de concluir que o medicamento ineficaz,
com cuidado, ou seja, interrompa o primeiro medicamento,
e 12 semanas, se houver uma resposta parcial nesse perodo).
deixe a pessoa sem nenhum medicamento por alguns dias, se for
possvel; introduza o segundo medicamento. Se for passar da
fluoxetina para um ATC, o perodo sem medicamento deve ser mais
prolongado, uma semana, por exemplo.

14

15

Depresso

DEP3

Particularidades da Interveno

Se no houver nenhuma resposta ao uso adequado de


dois medicamentos antidepressivos ou ao uso adequado
de um medicamento antidepressivo e uma srie de TCC
ou de TIP, CONSULTE UM ESPECIALISTA.

3.4

Sintomas leves de abstinncia: tranquilize a pessoa e


monitorize os sintomas.
Sintomas graves de abstinncia: reintroduza o
antidepressivo na dose efetiva e tente reduzir mais
gradualmente.

Suspenso de medicamentos antidepressivos

Pense em suspender a medicao antidepressiva depois que


a pessoa (i) no tiver sintomas, ou muito poucos, por 9-12
meses, e (ii) nesse perodo estiver desempenhando suas
atividades rotineiras.
Conclua o tratamento da seguinte maneira:
Converse com a pessoa sobre o fim do tratamento com
antecedncia.
Reduza gradualmente as doses dos ATC e da maioria dos
ISRS ao longo de 4 semans, no mnimo (a fluoxetina pode
ser reduzida em tempo menor). Algumas pessoas podem
precisar de um tempo mais longo.
Informe a pessoa sobre os riscos de sintomas de abstinncia
ao suspender ou reduzir as doses, e que estes sintomas, em
geral, so leves e desaparecem por si ss, mas, ocasionalmente,
podem ser graves, principalmente se a medicao for
interrompida abruptamente.
Informe a pessoa sobre os sintomas precoces de uma recada
(por exemplo, alterao do sono ou do apetite durante mais
de 3 dias) e sobre os retornos de rotina.
Repita as mensagens psicoeducacionais, quando relevante.
DEP 2.1

Monitorize e maneje os sintomas da abstinncia de


antidepressivos (comuns: tonturas, formigamento,
ansiedade, irritabilidade, fadiga, dor de cabea, nusea,
problemas de sono)

CONSULTE UM ESPECIALISTA
graves de abstinncia.

se persistirem sintomas

Monitorize os sintomas de recada de uma depresso


durante a abstinncia de antidepressivos: prescreva o
mesmo antidepressivo, na mesma dose efetiva anterior
durante 12 meses, se os sintomas da depresso retornarem.

Depresso

DEP3

Particularidades da Interveno
Esta informao apenas uma rpida referncia e no pretende ser um guia completo para o uso de medicamentos, sua dosagens e efeitos colaterais.
Mais informaes podem ser obtidas em "Pharmacological Treatment of Mental Disorders in Primary Health Care" (WHO, 2009)
(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/evidence/en/index.html)

3.5 Informao sobre os ISRSs e ATCs


Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRSs; p. ex.: fluoxetina)

Antidepressivos tricclicos (ATCs; p. ex.: amitriptilina)

Efeitos colaterais graves (so raros)


acatisia (inquietao interna ou incapacidade para permanecer parado) acentuada/prolongada;
anormalidades hemorrgicas em pessoas que usam regularmente aspirina ou outros medicamentos antiinflamatrios no esteroides.

Efeitos colaterais graves (so raros)


arritmia cardaca

Efeitos colaterais comuns


(a maioria destes efeitos diminui depois de alguns dias de uso; nenhum permanente)
inquietao, nervosismo, insnia, anorexia e outros alteraes gastrointestinais, dores de cabea, disfuno sexual.
Precaues
risco de induzir mania em pessoas com transtorno bipolar.
Tempo de resposta aps o incio da dose adequada
4 a 6 semanas
Dosagem de fluoxetina em adultos saudveis
Inicie o tratamento com 20 mg por dia (a fim de reduzir os efeitos colaterais que solapam a adeso, pode-se
iniciar com 10 mg (p. ex.: meio comprimido) por dia e aumente para 20 mg se o medicamento for bem tolerado.
Se no houver resposta em 4-6 semanas, aumente a dose de 20 mg (a dose mxima de 60mg por dia), de acordo
com a tolerabilidade e a resposta sintomtica.

Efeitos colaterais comuns


(a maioria destes efeitos diminui depois de alguns dias de uso; nenhum permanente)
hipotenso ortosttica (risco de quedas), boca seca, obstipao intestinal, dificuldade para urinar, tonturas,
viso borrada e sedao.
Precaues
risco de induzir mania , particularmente em pessoas com transtorno bipolar.
incapacidade para executar certas tarefas que exigem habilidade (p. ex.: dirigir veculos) - tome precaues at se
habituar ao medicamento.
risco de autoagresso (pode ser letal em overdose).
menos efetivo e causa uma sedao mais grave em usurios regulares de bebidas alcolicas.
Tempo de resposta aps o incio da dose adequada
4 a 6 semanas (dor e sintomas do sono tendem a melhorar em alguns dias).

Dosagem de fluoxetina em adolescentes


Inicie o tratamento com 10 mg (p. ex.: meio comprimido) por dia e aumente para 20 mg depois de 1-2 semanas.

Dosagem de amitriptilina em adultos saudveis


Inicie o tratamento com 50 mg, ao deitar.
Aumente 25 mg a cada 1-2 semanas, at atingir 100-150 mg com 4-6 semanas de tratamento, dependendo da resposta
e da tolerabilidade.
Se no houver resposta em 4-6 semanas, ou apenas uma resposta parcial em 6 semanas aumente a dose gradualmente
(a dose mxima de 200 mg por dia), em duas tomadas dirias ou apenas uma, ao deitar.

Se no houver resposta em 6-12 semanas, ou apenas uma resposta parcial em 12 semanas,


consulte um especialista.

Dosagem de fluoxetina em adolescentes

Dosagem de fluoxetina em idosos ou pessoas enfermas


>> Inicie o tratamento com 10 mg (p. ex.: meio comprimido) por dia ou 20mg em dias alternados durante 1-2 semanas
e aumente para 20 mg, se for bem tolerado.
Se no houver resposta em 6-12 semanas, ou apenas uma resposta parcial em 12 semanas, aumente a dose
gradualmente (at um mximo de 60 mg por dia). Aumente as doses mais gradualmente do que em adultos saudveis.

Depresso Particularidades da Interveno

16

NO PRESCREVA amitriptilina para adolescentes.


Dosagem de fluoxetina em idosos ou pessoas enfermas
Inicie o tratamento com 25 mg, ao deitar.
Aumente 25 mg por semana, at atingir 50-75 mg com 4-6 semanas de tratamento.
Se no houver resposta em 6-12 semanas, ou apenas uma resposta parcial em 12 semanas, aumente a dose
gradualmente (at um mximo de 100 mg por dia), em duas tomadas dirias.
Monitorize a hipotenso ortosttica.

17

PSI

Psicose

PSI
A psicose caracterizada por distores do pensamento
e da percepo, bem como por um emoes inadequadas
ou a de expresso reduzida. Pode estar presente tambm
um discurso incoerente ou irrelevante. Alucinaes (ouvir
vozes ou ver coisas que no existem), delrios (crenas
falsas irredutveis e idiossincrsicas) ou desconfianas
excessivas ou injustificadas tambm podem ocorrer.
Pode-se observar observar graves anormalidades do
comportamento, que pode estar desorganizado, agitado,
excitado, hiperativo ou inativo. Pode-se tambm detectar
perturbaes das emoes, como apatia acentuada ou uma
desconexo entre a emoo relatada e o afeto observado
(por exemplo, entre as expresses faciais e a linguagem
corporal). As pessoas com psicose so altamente expostas
violao de seus direitos humanos.

Psicose

PSI1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
Se houver diversos desses
sintomas, provvel que seja
uma psicose.

1. A pessoa tem uma psicose aguda?

Discurso incoerente ou irrelevante


Delrios
Alucinaes
Isolamento, agitao, comportamento desorganizado
Crena em que esto introduzindo pensamentos em sua cabea
ou roubando-os
Isolamento social e negligncia de suas responsabilidades
habituais relacionadas ao trabalho, escola ou s atividades
domsticas ou sociais

Se este episdio for:


o primeiro episdio OU
uma recada OU
o agravamento de sintomas
psicticos

Quando o episdio comeou


Se houve episdios anteriores
Pormenores de qualquer tratamento prvio ou atual

trata-se de um episdio
psictico agudo

Delirium devido a condies clnicas agudas


como malria cerebral, infeces generalizadas/
septicemia, trauma craniano

Reveja e assegure a adeso ao tratamento.

Se estiver disponvel, proporcione intervenes psicolgicas


e sociais, como terapia de famlia ou terapia de habilidades
sociais. Pense em acrescentar uma interveno psicossocial
ainda no proporcionada, tal como terapia cognitivocomportamental, se estiver disponvel. INT

SIM
2. A pessoa tem uma psicose crnica?

Psicose Guia de Avaliao e o Manejo

Se os sintomas persistem por


mais de 3 meses provvel que
seja uma psicose crnica

18

Eduque a pessoa e seus cuidadores sobre a psicose


e seu tratamento. PSI 2.1
SE A PESSOA NO ESTIVER RECEBENDO NENHUM
TRATAMENTO, INICIE-O COMO PARA UM EPISDIO
DE PSICOSE AGUDA

Afaste sintomas psicticos devidos a:


Intoxicao ou sndrome de abstinncia de lcool
(Veja os mdulos Transtornos por uso de lcool/
Drogas
ALC e DRO )

Eduque a pessoa e seus cuidadores sobre a psicose


e seu tratamento PSI 2.1
Inicie o tratamento com medicao antipsictica.
PSI 3.1
Se estiver disponvel, proporcione intervenes psicolgicas
e sociais, como terapia de famlia ou terapia de habilidades
sociais. INT
Facilite a reabilitao. PSI 2.2
Marque retornos regulares. PSI 2.3
Mantenha um otimismo e uma esperana realistas.
NOTA: NO prescreva medicamentos anticolinrgicos
de rotina para prevenir efeitos colaterais dos
antipsicticos.

Pergunte pessoa ou a seu acompanhante

Se a pessoa no responder adequadamente,


pense em aumentar a dose da medicao atual
ou substitu-la.
PSI 3.1 e 3.2

Marque retornos regulares. PSI 2.3


Mantenha um otimismo e uma esperana realistas.
Facilite a reabilitao. PSI 2.2

19

Psicose

PSI1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
3. A pessoa est tendo um episdio
manaco?

Se SIM, poderia ser


um transtorno bipolar

Saia deste modulo e v para o


Mdulo Transtorno Bipolar. BPD

Maneje tanto a psicose quanto as condies concomitantes.

No caso de mulheres grvidas, se possvel, faa um contato com


um especialista em sade materna para planejar os cuidados.
Explique o risco das consequncias adversas para a me e
o beb, incluindo o risco de complicaes obsttricas e de
recada da psicose (particularmente se houver troca ou
interrupo da medicao.)
As mulheres com psicose que estejam planejando uma gravidez,
ou que estejam grvidas ou amamentando deveriam ser tratadas
com baixas doses de haloperidol ou de clorpromazina, por via oral.
Evite o uso rotineiro de antipsicticos de depsito.

Investigue:

Vrios dias de:


NOTE:
Humor acentuadamente elevado ou irritvel
As pessoas que s tm episdios manacos
(sem depresso) tambm so classificadas
Energia e atividade excessivas
como tendo transtorno bipolar.
Excesso de fala
Inquietao
comum a recuperao completa entre
episdios do transtorno manaco.
Histria pregressa:
Humor deprimido
Energia e atividade diminudas
(Veja o Mdulo Depresso para pormenores) DEP

SIM
4. Investigue condies concomitantes

Transtornos por uso de lcool ou drogas


Suicdio / autoagresso
Demncia
Doenas fsicas concomitantes: Em particular, sinais/sintomas
sugestivos de acidente vascular cerebral, diabetes, hipertenso,
AIDS, malaria cerebral, ou medicamentos (p. ex., esteroides)

Se SIM, ento

Mulher em idade frtil?

Psicose

PSI2

Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.1 Psicoeducao

Em geral, melhor para a pessoa viver com sua famlia ou


membros de sua comunidade, num ambiente de apoio,
Transmita as seguintes mensagens para a pessoa com psicose fora do ambiente hospitalar. Hospitalizaes prolongadas
deveriam ser evitadas.
a possibilidade de se recuperar;

a importncia de continuar as atividades regulares sociais,


educacionais e ocupacionais, na medida do possvel;
o sofrimento e os problemas podem ser reduzidos com o
tratamento;
a importncia de tomar os remdios regularmente;
o direito da pessoa de participar em todas das decises
relativas ao seu tratamento;
a importncia de se manter saudvel (p. ex., dieta saudvel,
atividade fsica regular, higiene pessoal).
Mensagens adicionais para os membros da famlia de pessoas
com psicose
A pessoa com psicose pode ouvir vozes ou crer firmemente
em coisas que no so reais.
A pessoa com psicose em geral no acha que est doente e,
s vezes, pode se tornar hostil.

Envolva ativamente as pessoas com psicose e seus


cuidadores no planejamento, na implementao e na
avaliao destas intervenes.

Coordene as intervenes com o pessoal da sade e com


colegas dos servios sociais, incluindo as organizaes que
trabalham com incapacidades.

Facilite os contatos com os recursos de sade e sociais


disponveis, a fim de satisfazer as necessidades fsicas, sociais
e de sade mental da famlia.

A importncia de incluir a pessoa nas atividades da famlia

e em outras atividades sociais deve ser destacada.


Os membros da famlia deveriam evitar expressar crticas graves
ou constantes ou hostilidade em relao pessoa com psicose.
As pessoas com psicose em geral so discriminadas
negativamente, mas deveriam gozar dos mesmos direitos que
as demais pessoas.
A pessoa com psicose pode ter dificuldades para se recuperar
ou funcionar em ambiente com alto nvel de estresse.

Psicose Particularidades da Interveno

Se necessrio e possvel, explore as possibilidades de apoio


habitacional ou de residncia assistida.

2.3 Seguimento

2.2 Facilite a reabilitao na comunidade

A importncia de reconhecer o retorno ou a piora dos sintomas


e de retornar para uma reavaliao em caso de estresse.

melhor para a pessoa manter um emprego ou qualquer outra


ocupao significativa.

As pessoas com psicose requerem um seguimento regular.

O seguimento inicial deveria ser o mais freqente possvel,


diariamente, mesmo, at que os sintomas psicticos comecem
a responder ao tratamento. Uma vez que os sintomas tenham
comeado a responder, recomenda-se um seguimento quinzenal
a mensal, com base nas necessidades clnicas e em fatores
realidade, como disponibilidade de pessoal, distncia da clnica,
etc.

Mantenha uma esperana e um otimismo realistas durante


o tratamento.

Em cada consulta de seguimento, avalie os sintomas, os efeitos


colaterais dos medicamentos e a adeso ao tratamento.
A falta de adeso ao tratamento comum e a participao dos
cuidadores crtica durante tais perodos.

Encoraje ativamente a pessoa a retomar suas atividades sociais, Avalie e maneje as condies clnicas concomitantes.
educacionais e ocupacionais, conforme seja apropriado, e
Avalie a necessidade de intervenes psicossociais em cada
aconselhe os membros da famlia a este respeito. Facilite a
consulta de seguimento.
incluso em atividades econmicas, a includos empregos
apoiados apropriados social e culturalmente. As pessoas com
psicose com freqncia so discriminadas negativamente, de
forma que importante superar preconceitos internos e externos,
e trabalhar para conseguir a melhor qualidade de vida possvel.
Trabalhe com agncias locais a fim de explorar oportunidades de
emprego ou educacionais, com base nas necessidades e no nvel
de capacidade da pessoa.

20

21

Psicose

PSI3

Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas
3.1

A introduo da medicao antipsictica

Tabela: Medicamentos antipsicticos

Para o rpido controle dos sintomas psicticos agudos, os


Medicamento:
trabalhadores da sade deveriam iniciar a medicao antipsictica
imediatamente aps a avaliao. Pense no tratamento por via
Dose inicial
injetvel apenas se no for possvel a via oral. No prescreva
injees de depsito ou de ao prolongada para o controle de
Dose tpica efetiva
sintomas psicticos agudos.
Via

Haloperidol

Clorpromazina

Flufenazina
de depsito / ao prolongada

1.5 3 mg

75 mg

12,5 mg

3 20 mg / dia

75 300 mg / dia*

12.5 100 mg cada 2 5 semanas

oral / intramuscular (em psicoses oral


agudas)

injeo intramuscular profunda


na regio gltea

Prescreva um medicamento antipsictico por vez.

Efeitos colaterais importantes

Comece baixo e v devagar. Comece com uma dose baixa,


porm dentro da faixa teraputica (veja a tabela de medicao
antipsictica ao lado) e aumente lentamente at atingir a dose
mnima efetiva, a fim de reduzir o risco de efeitos colaterais.

Sedao

+++

Hesitao urinria

++

Hipotenso ortosttica

+++

Efeitos extrapiramidais**

+++

+++

Sndrome neurolptica
maligna***

rara

rara

rara

Discinesia tardia****

Alteraes do ECG

Contraindicaes

Alteraes da conscincia,
depresso da medula ssea,
feocromocitoma, porfiria,
doena dos gnglios da base

Alteraes da conscincia,
depresso da medula ssea,
feocromocitoma

Crianas, alteraes da
conscincia, aterosclerose
cerebral acentuada

Teste a medicao numa dose razovel por um perodo mnimo


de 4 a 6 semanas, antes de consider-la inefetiva.

As drogas de escolha inicial para uma pessoa com um


transtorno psictico agudo deveriam ser o haloperidol e a
clorpromazina.

Esta tabela serve apenas como rpida referncia e no pretende ser um guia completo de medicamentos, doses e efeitos colaterais.
Informaes adicionais podem ser obtidas em "Pharmacological Treatment of Mental Disorders in Primary Health Care" (WHO, 2009)
(http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html).
*
**
***
****

Em casos graves pode-se chegar a 1 g.


Os sintomas extrapiramidais incluem reaes distnicas, tremores, rigidez muscular e sinal da roda denteada.
A sndrome neurolptica maligna um transtorno raro, potencialmente letal, caracterizado por rigidez muscular, temperatura elevada e aumento da presso arterial.
A discinesia tardia um efeito a longo prazo dos medicamentos antipsicticos caracterizada por movimentos musculares involuntrios, particularmente da face, mos e tronco.

Psicose

PSI3

Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas
3.2

Monitorao de pessoas sob medicao


antipsictica

Se houver uma resposta inadequada a mais de um


medicamento antipsictico por vez, na dose adequada e na
durao adequada:
Reveja o diagnstico (bem como o de condies comrbidas).
Exclua uma psicose induzida pelo uso de lcool ou de outra
substncia psicoativa (mesmo que j tenha sido afastada
no incio).
Verifique a adeso ao tratamento; pense em utilizar um
antipsictico injetvel de depsito ou de ao prolongada
para aumentar a adeso.
Pense em aumentar a dose do medicamento atual ou mudar
para outro.
Pense em usar antipsicticos de segunda gerao (com exceo
da clozapina), se o custo e a disponibilidade no forem um fator
limitante, com alternativa ao haloperidol ou clorpromazina.
Pense em usar a clozapina para quem no respondeu a nenhum
outro agente antipsictico na dose adequada, pelo tempo
adequado. A clozapina pode empregada por agentes de sade
no-especialistas, de preferncia sob a superviso de profissionais
de sade mental, e apenas se houver a possibilidade de exames
laboratoriais de rotina, devido ao risco de uma agranulocitose
que pode ser fatal.

Psicose Particularidades da Interveno

Se houver efeitos colaterais extrapiramidais (tais como


parkinsonismo ou distonia):
Reduza a dose do medicamento antipsictico, e
Pense em mudar para outro antipsictico (p. ex. de
haloperidol para clorpromazina).
Pense em usar medicamentos anticolinrgicos por tempo
curto se as estratgias acima falharem ou os sintomas
extrapiramidais forem agudos, graves ou incapacitantes.

3.3

Na psicose aguda, mantenha o tratamento antipsictico


por 12 meses aps a remisso completa.

Para pessoas com psicose crnica, pense na suspenso do


tratamento depois que a pessoa estiver estabilizada por
vrios anos, pesando o risco aumentado de recada aps
a suspenso contra possveis efeitos colaterais da medicao,
levando em conta as preferncias do paciente, e a opinio
da famlia.

Se possvel, CONSULTE UM ESPECIALISTA


com relao
deciso de suspender a medicao antipsictica.

Medicamentos anticolinrgicos
Biperideno. Se for necessrio, inicie com 1 mg duas vezes ao
dia, aumentando at uma dose de 3 a 12 mg/dia, por via oral
ou intravenosa. Os efeitos colaterais incluem sedao, confuso
mental e alteraes da memria, principalmente em idosos.
Efeitos colaterais raros incluem glaucoma de ngulo fechado,
miastenia gravis e obstruo intestinal.

Trihexafenidil. Pode ser usado com um medicamento alternativo


a 4-12 mg/dia. Os efeitos colaterais so semelhantes aos do
biperideno.

22

Suspenso da medicao antipsictica

23

BIP

Transtorno Bipolar

BIP
O transtorno bipolar caracterizado por episdios nos
quais o humor e os nveis de atividade de uma pessoa ficam
gravemente alterados. Esta alterao algumas vezes consiste
numa exaltao do humor e num aumento da energia e da
atividade (mania), e, em outras, numa diminuio do humor
numa reduo da energia e da atividade (depresso). As pessoas
que tem apenas episdios de mania so tambm classificadas
como tendo transtorno bipolar.

Transtorno Bipolar

BIP1

Guia de Avaliao e Manejo


1. A pessoa se encontra num estado de
mania?
Investigue:

Humor exaltado, expansivo ou irritado


Atividade aumentada, inquietao, excitao
Verborragia (fala excessiva)
Perda das inibies sociais normais
Reduo da necessidade de dormir
Aumento excessivo da autoestima
Distraibilidade
Aumento da energia sexual ou desinibio sexual

Pergunte sobre:

SIM
Se a pessoa tiver:
sintomas mltiplos
com durao de uma semana,
no mnimo
de gravidade suficiente para
interferir significativamente
com o desempenho no
trabalho ou social, ou que
tenha requerido uma
hospitalizao
provvel que se trate de um
caso de mania

Aconselhe a pessoa a modificar o estilo de vida, fornea


informaes sobre o transtorno bipolar e seu tratamento.

BIP 2.1

SIM
Se SIM, provvel que
se trate de uma
depresso bipolar

Faa um seguimento regular.

BIP 2.4

24

BIP 4
Inicie o tratamento com um estabilizador do humor.
Pense em usar um antidepressivo associado a um estabilizador do
humor nos casos de depresso moderada/grave, de acordo com as
sugestes do Mdulo Depresso.
DEP
Informe a pessoa sobre os riscos de uma virada para mania
antes de iniciar o antidepressivo.

(Avalie de acordo com o Mdulo sobre Depresso DEP )

Transtorno bipolar Guia de Avaliao e Manejo

Interrompa o uso de qualquer antidepressivo. BIP 3.3

Se os sintomas de mania estiverem associados intoxicao


por drogas, maneje de acordo com o Mdulo Transtorno por
Uso de Drogas
DRU

Durao dos sintomas


Se os sintomas interferiram com as responsabilidades habituais
relacionadas ao trabalho, escola ou s atividades domsticas ou
sociais
Se uma internao foi necessria

2. A pessoa j teve um episdio manaco,


mas no momento tem depresso bipolar?

Inicie o tratamento da mania aguda com ltio, valproato,


carbamazepina ou com um antipsictico.
BIP 3.1
Pense em usar um benzodiazepnico (como o
diazepam) por tempo limitado, para as alteraes
comportamentais ou a agitao BIP 3.2

Aconselhe a pessoa a modificar o estilo de vida, fornea informaes


sobre o transtorno bipolar e seu tratamento. BIP 2.1
Reative as redes sociais. BIP 2.2
Pense em intervenes psicolgicas, se estiverem disponveis. INT
Desenvolva reabilitao, incluindo atividades econmicas e
educacionais, usando os sistemas formais e informais. BIP 2.3
Faa um seguimento regular. BIP 2.4

25

Transtorno Bipolar

BIP1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
3. Investigue a presena de condies
concomitantes

Se SIM

Trate tanto o transtorno bipolar quanto as condies concomitantes.

Transtorno por uso de lcool ou de drogas


Demncia
Suicdio / autoagresso
Doenas clnicas concomitantes, especialmente hipo ou
hipertireoidismo, doenas renais ou cardiovasculares

SIM
4. A pessoa no est, no momento, nem
manaca nem deprimida, mas tem
histria de mania?

Esta pessoa provavelmente tem


transtorno bipolar e est
atualmente entre episdios.
A preveno da recada ser
necessria se a pessoa tiver tido:
2 ou mais episdios agudos
(p. ex. 2 episdios de mania
ou um episdio de mania e
um episdio de depresso).
OU
um nico episdio manaco
que envolveu riscos
significativos e teve
consequncias adversas

Se a pessoa no estiver tomando um estabilizador do


humor, inicie um.
BIP 4
Aconselhe a pessoa a modificar o estilo de vida, fornea
informaes sobre o transtorno bipolar e seu tratamento.
BIP 2.1

Reative as redes sociais. BIP 2.2


Pense em intervenes psicolgicas, se estiverem
disponveis. INT
Desenvolva reabilitao, incluindo atividades econmicas
e educacionais, usando os sistemas formais e informais.
BIP 2.3
Faa um seguimento regular, monitore os efeitos colaterais
e a adeso ao tratamento. BIP 2.4

Transtorno Bipolar

BIP1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM

5. A pessoa pertence a algum grupo


especial?

Grvida ou
amamentando

Consulte um especialista, se estiver disponvel.


Evite iniciar o tratamento com um estabilizador do humor.
Pense em usar uma dose baixa de haloperidol (com cautela).
Se uma grvida desenvolver mania tomando um estabilizador do
humor, pense em substituir por doses baixas de haloperidol.

SIM

Idoso

SIM

Transtorno bipolar Guia de Avaliao e Manejo

Adolescente

26

Use doses baixas de medicao.


Preveja um risco maior de interaes medicamentosas.

Os sintomas poder ser atpicos.


Esforce-se para assegurar a adeso ao tratamento.
Consulte um especialista, se estiver disponvel.

27

Transtorno Bipolar

BIP2

Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.1

Psicoeducao

Mensagens para pessoas com transtorno bipolar (que no


esto atualmente em mania aguda) a para familiares de
pessoas com transtorno bipolar.

Explicao: O transtorno bipolar uma doena mental que


tende a levar a extremos do humor, que pode variar desde
um estado de profunda depresso e fadiga at estados nos
quais a pessoa se sente com muita energia, irritabilidade e
hiperexcitada.
Deve-se estabelecer alguma maneira de monitorar o estado
de humor, como, p. ex. um registro dirio do humor no qual
so anotados irritabilidade, raiva ou euforia.

importante manter um ciclo de sono regular (isto , deitar-se


no mesmo horrio todas as noites, tentar dormir o mesmo
nmero de horas de antes da doena, evitar dormir muito
menos que o habitual).

Deve-se prevenir as recadas, reconhecendo o retorno dos


sintomas, tais como dormir menos, gastar mais dinheiro, ou
sentir muito mais energia que o habitual, e retornar ao
tratamento quando isto acontecer.

Uma pessoa em estado manaco no tem noo (insight) de sua


doena e pode gostar do estado de euforia e de energia
aumentada, de forma que seus cuidadores devem ser parte da
preveno da recada.

Deve-se evitar o uso de lcool e de outras substncias


psicoativas.

Visto que as mudanas de estilo de vida devem ser mantidas


enquanto forem necessrias, talvez para sempre, devem ser
planejadas e implementadas tendo em vista sua
sustentabilidade.

A pessoa deve ser encorajada a buscar apoio aps eventos


vitais (p. ex. luto) e conversar com familiares e amigos.

Deve-se reforar as estratgias gerais de enfrentamento, tais


como planejar um esquema regular de trabalho ou de estudo
que evite a privao do sono, aumentar o sistema de apoio
social, discutir e pedir conselho diante de decises importantes
(principalmente aquelas que envolvem dinheiro ou compromissos).

No se deve descuidar das necessidades de sade fsica,


mental e social dos familiares.

Crie um bom relacionamento: uma confiana mtua entre a


pessoa e um trabalhador de sade fundamental para uma
pessoa com transtorno bipolar, uma vez que uma aliana teraputica positiva pode melhorar o prognstico a longo prazo,
principalmente atravs do aumento da adeso ao tratamento.

2.2

Reativao das redes sociais

Identifique as atividades sociais anteriores da pessoa que, se


retomadas, tm um potencial para fornecer um apoio psicossocial direto ou indireto (por exemplo, reunies de famlia,
sadas com amigos, visita a vizinhos, atividades sociais no local
de trabalho, prticas de esportes, atividades comunitrias).
Encoraje bastante a pessoa a retomar suas atividades sociais
anteriores, e aconselhe seus familiares nesse sentido.

2.3

Reabilitao

Facilite oportunidades para que a pessoa e seus cuidadores sejam


includos em atividades econmicas, educacionais e culturais apropriadas a seu ambiente cultural, utilizando redes formais e o informais.

Considere a possibilidade de um emprego protegido para as pessoas


que tiverem dificuldade em obter ou manter um emprego regular.

2.4

Seguimento

Um seguimento regular fundamental. A taxa de recada alta,


e a pessoa em estado manaco em gera incapaz de perceber a necessidade de tratamento, de forma que comum a falta de adeso
e a participao dos cuidadores crtica, nesse perodo.

Em cada retorno avalie os sintomas, os efeitos colaterais dos medicamentos, a adeso e a necessidade de intervenes psicossociais.

Uma pessoa com mania deve retornar quantas vezes quantas for necessrio. Os retornos devem ser mais frequentes at que passe a fase
manaca.

Fornea pessoa e a seus familiares informaes sobre a doena e seu


tratamento, particularmente sobre os sinais e sintomas da mania, a importncia da adeso aos medicamentos, mesmo na ausncia de sintomas, e as dificuldades caractersticas que a pessoa tem para entender
a necessidade do tratamento. Se a pessoa no tem um cuidador, nem
sequer algum que possa conferir sua medicao periodicamente, estimule algum da comunidade, de preferncia algum da sua rede de
amigos e familiares.

Transtorno Bipolar

BIP2

Particularidades da Interveno
Tratamento da mania aguda
3.1

Ltio, valproato, carbamazepina ou


antipsicticos

Os medicamentos de escolha para o tratamento da mania aguda


so ltio, valproato, carbamazepina ou antipsicticos. S se deve
empregar o ltio se houver possibilidade de monitorao laboratorial. Se sintomas forem graves, pense em empregar um antipsictico, pois o incio da efetividade mais rpido do que com os
estabilizadores do humor.
As particularidades sobre doses, monitorao, efeitos colaterais,
etc, se encontram na seo sobre o uso dos estabilizadores do
humor no tratamento de manuteno dos transtornos bipolares
e na tabela sobre os estabilizadores do humor. BIP 3

3.3

Antidepressivos

Se a mania se desenvolver numa pessoa que esteja tomando antidepressivos, suspenda o antidepressivo o mais cedo possvel, de
maneira abrupta ou gradual, pesando os riscos do aparecimento
de sintomas da suspenso (Veja a seo sobre intervenes farmacolgicas do Mdulo Depresso DEP ) contra os riscos do agravamento da mania devido ao antidepressivo.
As pessoas com transtorno bipolar no devem receber apenas antidepressivos devido ao seu potencial de induzir mania, particularmente os tricclicos. O risco que os antidepressivos representam para induzir mania diminui com sua prescrio concomitante de ltio, valproato
ou antipsicticos.

As particularidades sobre o uso dos antipsicticos se encontram


na seo sobre intervenes farmacolgicas do Mdulo Psicoses.
PSI 3

3.4

3.2

O tratamento deve ser monitorado regularmente e seu efeito avaliado


em 3 e 6 semanas.

Benzodiazepinas

As pessoas num estado de agitao de uma mania aguda podem


se beneficiar com o uso por tempo limitado de uma benzodiazepina como o diazepam.

Monitorao

Se a pessoa no melhorar em 6 semanas, pense em empregar um tipo


de medicao que ela ainda no tenha tomado, ou acrescentar outra,
como um antipsictico associado a um estabilizador do humor. Se a
combinao no der resultado, CONSULTE UM ESPECIALISTA.

A benzodiazepina deve ser suspensa gradualmente assim que os


sintomas cederem, pois pode-se instalar uma tolerncia.

Transtorno Bipolar Particularidades da Interveno

28

29

Transtorno Bipolar

BIP4

Particularidades da Interveno
Tratamento de manuteno dos transtornos bipolares
A escolha do estabilizador do humor
(ltio, valproato, carbamazepina)

4.1 Ltio

O ltio s deve ser empregado se for possvel fazer sua monitorao clnica e laboratorial.

A monoterapia com ltio efetiva contra a recada tanto da mania como da depresso, embora seja mais efetiva como um agente antimanaco.

So necessrios 6 meses para se estabelecer a plena efetividade do ltio como tratamento de manuteno do transtorno bipolar.

Oriente a pessoa a no deixar de ingerir lquidos, principalmente aps transpirar, permanecer muito tempo imvel ou febre.

Se o ltio e o valproato se mostrarem ineficazes ou no forem tolerados, ou se no for possvel utilizar nenhum desses medicamentos,
pode-se usar a carbamazepina.

Leve a pessoa ao mdico se tiver diarreia ou vomitar.

Antes e durante o tratamento com carbamazepina, fique atento ao


histrico de doenas cardiovasculares, renais ou hepticas.

Uma pessoa que toma ltio deve evitar tomar medicamentos


anti-inflamatrios no esteroides vendidos sem receita.

Comece com uma dose baixa (200 mg/ dia, ao deitar) e aumente lentamente at atingir uma dose de 600-1.000 mg/dia).

Se houver um grave problema respiratrio ou metablico,


melhor suspender o ltio por at 7 dias.

Os trabalhadores de sade devem ficar atentos ao fato de que a dose


pode ter que ser ajustada aps 2 semanas, devido ativao de enzimas hepticas.

Reduza a dose se persistirem efeitos colaterais intolerveis. Se a reduo da dose no ajudar, pense em trocar para outro agente antimanaco.

Antes de iniciar o tratamento com ltio, faa exames da funo renal e tireoideana, um hemograma completo, um eletrocardiograma e teste de gravidez, se possvel.

4.2 Valproato
NOTE: O tratamento com ltio exige um controle estrito
do nvel srico, uma vez que o medicamento tem uma faixa
teraputica muito estreita. Alm disso, deve-se controlar
a funo tireoideana a cada 6-12 meses. Se no for possvel
o controle laboratorial, deve-se evitar usar o ltio. Uma adeso irregular ou a interrupo sbita do tratamento com ltio
pode aumentar o risco de uma recada. No prescreva ltio
se no tiver certeza de seu suprimento regular.

Comece com uma dose baixa (300 mg noite) e aumente gradativamente a cada 7 dias, monitorando a concentrao sangunea
at que atingir 0,6-1 mE/l. Uma vez atingido o nvel sanguneo
teraputico,faa exames de controle a cada 2-3 meses.

4.3 Carbamazepina

Antes de iniciar o tratamento com valproato, colha uma boa


anamnese sobre doenas cardiovasculares, renais ou hepticas.

Comece com uma dose baixa (500 mg) e aumente, conforme a


tolerncia, at a dose desejada.

Controle rigorosamente a resposta, os efeitos colaterais e a adeso. Explique os sinais e sintomas de doenas do sangue e do
fgado, e aconselhe a pessoa a procurar ajuda imediatamente,
se eles aparecerem.

Reduza a dose do medicamento se os efeitos colaterais persistirem.


Se a reduo da dose no ajudar, pense em trocar para outro
agente antimanaco.

Evite o uso de ltio, valproato e carbamazepina em mulheres


grvidas, e pese os riscos e benefcios de us-los em mulheres
em idade frtil.
Se a pessoa tiver recadas frequentes ou incapacidade funcional
persistente, pense em trocar para outro agente antimanaco ou
em acrescentar um segundo. CONSULTE UM ESPECIALISTA.

Transtorno Bipolar

BIP4

Particularidades da Interveno
Tratamento de manuteno dos transtornos bipolares
4.4

Suspenso dos estabilizadores do humor

Se a pessoa no estiver no momento nem numa fase manaca


nem numa depressiva (transtorno bipolar interfsico) marque
retornos a cada 3 meses. Continue como tratamento e monitore atentamente quanto a uma possvel recada.

Continue o tratamento com o estabilizador por pelo menos 2


anos aps o ltimo episdio bipolar.

Entretanto, se a pessoa tiver episdios graves com sintomas psicticos ou recadas frequentes, CONSULTE UM ESPECIALISTA
sobre a deciso de suspender o tratamento de manuteno
depois de 2 anos.

Tabela: Estabilizadores do humor


Esta tabela serve apenas como rpida referncia e no pretende ser um guia completo para o uso de medicamentos, suas dosagens e seus
efeitos colaterais. Informaes adicionais podem ser encontradas em Pharmacological Treatment of Mental Disorders in Primary Health Care
(WHO, 2009) (http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html).

Medicamento

Ltio

Valproato

Carbamazepina

Dose de ataque (mg):

300

500

200

Dose efetiva tpica (mg):

600 1200

1000 2000

400 600

Via:

oral

oral

oral

Nvel sanguneo desejado:

0.6-1.0 mEq/l
Mania: 0.8-1.0 mEq/l
Manuteno: 0.6-0.8 mEq/l
O controle laboratorial regular
fundamental.

No se recomenda
de rotina.

No se recomenda
de rotina.

Perturbao da coordenao,
poliria, polidipsia, problemas
cognitivos, arritmias cardacas,
diabetes inspido, hipotireoidismo

Deve ser usado com cautela


em caso de doena heptica.
So possveis perda de cabelo
e pancreatite (rara).

Diplopia, perturbao da coordenao, exantemas, elevao de enzimas hepticas.


Raros: sndrome de StevensJohnson, anemia aplstica.

Sedao:

++

++

++

Tremor:

++

++

++

Aumento de peso:

++

++

++

Hepatotoxicidade:

++

Trombocitopenia:

Leucopenia: leve, assintomtica:

Ao suspender os medicamentos, reduza gradualmente ao longo de semanas ou meses.

Se for mudar para outro medicamento, introduza essa novo medicamento e mantenha ambos durante 2 semanas antes de comePrincipais efeitos colaterais:
ar a reduzir o primeiro medicamento.

Transtornos Bipolares Particularidades da Interveno

30

31

EPI

Epilepsia / Convulses

EPI
A epilepsia uma condio crnica, caracterizada por convulses
recorrentes no provocadas. Tem vrias causas; pode ser gentica
ou pode ocorrer em pessoas com histria pregressa de trauma de
parto, infeces cerebrais ou traumatismo craniano. Em alguns
casos no se consegue identificar nenhuma causa especfica. As
convulses so causadas por descargas cerebrais anormais e podem
ser de diversas formas; as pessoas com epilepsia podem ter mais de
um tipo de convulso. As duas formas principais de epilepsia so
convulsiva e no convulsiva. A epilepsia no convulsiva se caracteriza
por alteraes da conscincia, do comportamento, das emoes ou
dos sentidos (paladar, odor, viso e audio). A epilepsia convulsiva
se caracteriza por contraes musculares sbitas que fazem com que
a pessoa caia em estado de rigidez, seguido imediatamente por uma
alternncia de contrao e relaxamento muscular, com ou sem perda
do controle dos intestinos e da bexiga. Este tipo se associa com maior
estigma e uma morbi-mortalidade mais elevada. Este mdulo cobre
apenas a epilepsia convulsiva.

Epilepsia / Convulses

EPI1

Guia de Avaliao e Manejo de Casos de Urgncia


SIM
EM CASOS DE URGNCIA, A AVALIAO E O MANEJO
DEVEM OCORREM SIMULTANEAMENTE.

1. A pessoa est tendo convulses


ou est inconsciente?

Em todos os casos

SIM

Se estiver tendo
convulso

Mea:
Presso arterial, temperatura e frequncia respiratria.
Investigue:
Sinais de traumatismo grave de crnio ou de coluna.
Pupilas: dilatadas ou puntiformes? Desiguais?
Sem reao luz?
Sinais de meningite
Dficits focais

Pergunte sobre:
Se a pessoa estiver inconsciente, pergunte ao acompanhante
se a pessoa teve alguma convulso recentemente.
Durao das convulses/perdas de conscincia
Nmero de convulses
Histria de traumatismo craniano ou de leso no pescoo
Outros problemas mdicos ou com medicamentos (p. ex.
Intoxicao com organofosforados) uso de substncias
como intoxicao por estimulantes ou abstinncia de
benzodiazepinas ou de lcool ALC e DRU)
Histrico de epilepsia

Exclua gravidez

Se estiver na segunda
metade da gravidez
ou at uma semana
aps o parto
E sem histria prvia
de epilepsia

suspeite de eclmpsia

SIM
Se houver suspeita de
traumatismo de crnio
ou de pescoo, ou de
neuroinfeco

Epilepsia / Convules Guia de Avaliao e Manejo de Casos de Urgncia

32

Verifique as vias areas, a respirao e a circulao.


Proteja a pessoa de ferimentos: certifique-se de que esteja em lugar seguro,
longe do fogo e de outras coisas que possam fer-la.
NO deixa a pessoa sozinha. Busque ajuda, se for necessrio.
Coloque a pessoa deitada de lado, para impedir aspirao.
NO coloque nada na boca.
Pegue uma veia e ministre fluidos lentamente (30 gotas / minuto).
Injete glicose IV (5 ml de glicose a 50% para adultos; 2-5 ml/kg de glicose
a 10% para crianas).
Injete lentamente 10 mg de diazepam IV (crianas: 1 mg/ por ano de idade)
ou 4 mg de lorazepam IV (0,1 mg/kg), se houver.
Se no conseguir pegar uma veia, d diazepam por via retal (mesma doses
indicadas acima).
NO aplique o diazepam IM.
Se a convulso no parar em at 10 minutos aps a primeira dose de diazepam, d uma segunda dose (igual primeira) de diazepam ou de lorazepam.
ENCAMINHE A PESSOA COM URGNCIA PARA UM HOSPITAL.
NO d mais que duas doses de diazepam.
Aplique 10 g de sulfato de magnsio IM: aplique 5 g (10 ml de sloo a 50%) IM
profundamente no quadrante superior externo de cada ndega, acrescentando
1 ml de lignocana a 2% em cada seringa .
Se a presso arterial diastlica estiver abaixo de 110 mmHg, aplique 5 mg de
hidralazina IV lentamente (3 a 4 minutos). Se no for possvel IV, aplique IM. Se a
presso diastlica continuar abaixo de 90 mmHg, repita a dose em intervalos de
30 minutos, at que a presso diastlica atinja 90 mmHg. No aplique mais que
20 mg no total.
ENCAMINHE A PESSOA COM URGNCIA PARA UM HOSPITAL, e siga as diretrizes locais para o manejo de gravidez e de parto e para os cuidados ps-parto.
Maneje as convulses como indicado acima.
ENCAMINHE A PESSOA COM URGNCIA PARA UM HOSPITAL.
Diante de traumatismo de crnio ou de pescoo: NO movimente o pescoo
devido ao risco de uma possvel leso de medula espinhal cervical. Se tiver
que mover a pessoa, role-a toda de lado, como se fosse um tronco de rvore.
Em caso de neuroinfeco: maneje a infeco conforme as diretrizes locais.

33

Epilepsia / Convulses

EPI1

Guia de Avaliao e Manejo de Casos de Urgncia

2. As convulses continuam?
Se as convulses

j duram mais de 30 minutos OU

repetem tanto que a pessoa no chega a recuperar


a conscincia OU

no respondem a duas doses de diazepam

A AVALIAO E O MANEJO DE CASOS DE URGNCIA


DEVEM OCORRER SIMULTANEAMENTE!

SUSPEITE DE ESTADO
DE MAL EPILPTICO

ENCAMINHE A PESSOA COM URGNCIA PARA UM HOSPITAL para ser


manejada em ambiente hospitalar
Assegure-se que as vias respiratrias estejam desobstrudas, verifique a respirao e a circulao.
Administre oxignio.
Verifique a necessidade de entubao/ventilao se vrias doses de medicamentos houver sido ministradas.
Mantenha a pessoa deitada de lado, para impedir aspirao de secrees.
NO COLOQUE nada na boca da pessoa, durante a convulso.

D:
Fenobarbital 10-15 mg/kg, IV (a 100 mg por minuto)
OU

Fenitona, 15-18 mg/kg, IV (no injetar pela mesma via que diazepam) em 60
minutos. Pegue uma boa veia, pois a fenitona custica e vai causar um grande
dano se extravasar.

Se convulses continuarem:

D o outro medicamento (se estiver disponvel) OU


mais fenitona, 10 mg/kg IV (no injetar pela mesma via que diazepam)
em 30 minutos.

Monitore a pessoa quanto a depresso respiratria.

Epilepsia / Convulses

EPI1

Guia de Avaliao e Manejo


NO

1. A pessoa tem convulses?

Se a pessoa apresentar 2 ou menos critrios, suspeite


de convulso no-epilptica ou de outra doena.

Pergunte sobre os seguintes critrios:


Perda ou perturbao da conscincia
Rigidez ou endurecimento do corpo que dura mais que 1-2 minutos
Movimentos convulsivos que duram mais que 1-2 minutos
Mordedura de lngua ou leses auto-infligidas
Incontinncia urinria e/ou fecal
Aps os movimentos anormais: cansao, tontura, sonolncia, confuso
mental, comportamentos anormais, dor de cabea ou dores musculares

Se a pessoa tiver convulses mais 2 outros critrios,


pode ser que tenha uma causa aguda, ou que seja
epilepsia.

Retorno em 3 meses.

Trate a doena fsica.


No necessrio tratamento
de manuteno com medicamentos anticonvulsivantes.
Seguimento em 3 meses para
avaliar se a pessoa tem epilepsia.

Suspeite de uma etiologia aguda


Neuroinfeco (meningite/encefalite)
Malria cerebral
Traumatismo craniano
Hipoglicemia ou hiponatremia
Uso/abstinncia de lcool ou droga

2. Se houver convulses, elas tm uma


causa aguda?
Pergunte e investigue:
Febre, dor de cabea, infeco meningeia, p. ex. rigidez de nuca
Se comearam logo aps um traumatismo craniano
Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hiponatremia?)
Uso ou abstinncia de lcool e droga

Se SIM, e for uma criana entre 6 meses e 6 anos


de idade com febre e as convulses tiverem uma dos
3 seguintes caractersticas:

NO

Focais comeam em alguma parte do corpo


Prolongadas duram mais que 15 minutos
Repetidas mais de um episdio durante a
doena atual
Se nenhuma das 3 caractersticas estiver presente
numa criana febril

Epilepsia / Convules Guia de Avaliao e Manejo de Casos de Urgncia

EI m caso de episdios recorrentes, CONSULTE UM ESPECIALISTA.

SIM

SIM

Se no houver causa aguda

34

Suspeite de convulso febril


complexa.

Encaminhe para
internao hospitalar.
Investigue neuroinfeco
(suspeite de malria cerebral,
em regies com alta endemia).

Marque um retorno.

Suspeite de convulso febril


simples
Controle a febre e investigue
as causas, de acordo com as
normas locais.

Observe por 24 hrs.


Marque um retorno.

35

Epilepsia / Convulses

EPI1

Guia de Avaliao e Manejo

Se no houver causa aguda


NO

3. A pessoa teve no mnimo 2 convulses


(no no mesmo dia) no ano passado?

Pergunte sobre:
Gravidade
Com que frequncia ocorrem?
Quantas houve no ano passado?
Quando foi a ltima?
Possvel etiologia da epilepsia (histria de asfixia ou trauma de parto,
traumatismo craniano, infeco cerebral, histria familiar de
convulses)

Se no houver uma causa evidente e a pessoa tiver tido apenas uma convulso

No se trata de epilepsia
No necessrio tratamento de manuteno.

Retorno em 3 meses. Se houver outros movimentos abnormais sugestivos de epilepsia, investigue


uma possvel etiologia.

Introduza um medicamento anticonvulsivante.


EPI 2.1 ; fenobarbital, fenitona, carbamazepina ou valproato. EPI 2.3

SIM
Se SIM,
trate como epilepsia

Eduque sobre a doena, estilo de vida e segurana,


bem como sobre a importncia a adeso ao tratamento e o acompanhamento regular. EPI 3.1
Marque retornos regulares. EPI 2.2

Epilepsia / Convulses

EPI1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
4. A pessoa pertence a algum grupo
especial?

Se estiver associado a
uma deficincia intelectual ou a um transtorno
comportamental

Em crianas, investigue a presena de uma deficincia intelectual


associada (veja o Mdulo Transtornos do Desenvolvimento) TDE
ou um Transtorno Comportamental associado (veja o Mdulo Transtornos Comportamentais) TCO

Mulher em idade frtil

Se estiverem disponveis, pense em usar carbamazepina ou


valproato EPI 2.3 (evite usar fenobarbital e fenitona).

Maneje a deficincia intelectual associada


ou o transtorno comportamental
TCO

Recomende cido flico


idade frtil.

Evite o valproato em todas as mulheres em idade frtil.

Evite o valproato em todas as mulheres grvidas.


Evite a politerapia em todas as mulheres grvidas.
Recomende que o parto ocorra num hospital ou maternidade.
Por ocasio do parto, d 1 mg de vitamina K IM ao recmnascido para prevenir a doena hemorrgica do recmnascido.

DES

(5 mg/dia) a todas as mulheres em

SIM
Se estiver grvida

SIM
Se estiver
amamentando

Introduza fenobarbital, fenitona, carbamazepina ou


valproato, ou continue o tratamento com o medicamento
anticonvulsivante, j em uso anteriormente, se for o caso.

Maneje tanto a epilepsia quanto a condio


concomitante.

5. Condies concomitantes
SIM
Pense na possvel presena de depresso, psicose ou autoagresso
(Veja o Mapa Geral deste Manual).

Epilepsia / Convules Guia de Avaliao e Manejo

Se outra condio
estiver presente

36

37

Epilepsia / Convulses

EPI2

Particularidades da Interveno
Tratamento Farmacolgico e Aconselhamento
2.1 Inicie o tratamento farmacolgico
Uma grande maioria dos casos de convulses pode
ser controlada (interrompida ou reduzida significativamente) pelos medicamentos anticonvulsivantes.

Prescreva fenobarbital, fenitona, carbamazepina ou valproato, dependendo do que estiver disponvel no local.

Inicie o tratamento com apenas um medicamento anticonvulsivante.

Inicie o tratamento com uma dose baixa e aumente progressivamente at conseguir controlar as convulses.

2.2 Seguimento

Pea pessoa e famlia para manterem um registro dirio das


convulses.

Para as condies comrbidas: antes de prescrever um medicamento anticonvulsivante, pense na possibilidade de interaes
medicamento-doena e medicamento-medicamento. Consulte o
Bulrio nacional ou o da OMS.

Se as crises continuarem depois de duas tentativas com monoterapia, reveja o diagnstico (incluindo as comorbidades), a
adeso ao tratamento e, se necessrio, consulte um especialista
para avaliaes e tratamentos mais avanados.

Investigue a resposta dos sintomas, os efeitos adversos e a


adeso.

Os efeitos colaterais podem ser devidos a uma dose alta do


anticonvulsivante (como tonturas, nistagmo, diplopia e
ataxia) ou podem ser efeitos idiossincrsicos (como reaes
alrgicas, depresso da medula ssea, insuficincia heptica). Para os pormenores de cada medicamento anticonvulsivante, veja EPI 2.3

Se houver efeitos adversos ou resposta pobre, marque retornos


mensais.

Se as crises estiverem bem controladas, marque retornos a cada


trs meses.

A dose correta de um medicamento anticonvulsivante


menor dose que controla as convulses sem efeitos
adversos.

Como e quando suspender a medicao


anticonvulsivante

Se houver efeitos adversos dependentes da dose, reduza-a.


No caso de reaes idiossincrsicas, interrompa o medicamento que a pessoa est tomando e troque-a por qualquer
um dos outros anticonvulsivantes.

O objetivo do tratamento a obteno do controle completo


das crises com a dose de manuteno mais baixa possvel.
Informe a pessoa e sua famlia sobre:
o tempo que o tratamento leva para fazer efeito e sua evoluo;
os possveis efeitos colaterais e o risco desses sintomas; deve-se
buscar ajuda imediatamente se eles incomodarem;
o risco da suspenso abrupta do medicamento e do aparecimento de sintomas de abstinncia se deixar de tomas algumas doses;
a necessidade de um seguimento regular.

Se a resposta for pobre (reduo de menos de 50% das convulses) apesar de uma boa adeso ao tratamento, aumente
a dose at o mximo tolerado.

Se a resposta ainda continuar pobre, tente a monoterapia


com algum dos outros anticonvulsivantes. Comece com o
segundo medicamento e aumente at uma dose adequada
ou mxima tolerada, e s ento comece a suspender lentamente o primeiro.

Aps dois anos sem convulses.

Discuta essa deciso com a pessoa e/ou seu cuidador, pesando-a


contra os riscos de as convulses retornarem.

Em alguns casos de epilepsia, pode ser necessrio manter o tratamento por muito tempo, como, por exemplo, no caso de epilepsia
secundria a traumatismo craniano ou a neuroinfeces, ou se as
convulses forem de difcil controle.

Reduza o tratamento gradualmente ao longo de 2 meses.

Se as crises convulsivas forem muito infrequentes e as doses


mais elevadas dos medicamentos causarem efeitos colaterais,
a meta do tratamento dever ser reajustada para um controle
relativo das crises.

Epilepsia / Convulses

EPI2

Particularidades da Interveno
2.3 Tratamento Farmacolgico e Aconselhamento
Fenobarbital

Carbamazepina

Apenas uma tomada diria.

Divida a dose em 2 tomadas dirias.

Tomar noite (reduz as tonturas durante o dia).

O nvel sanguneo estvel atingido em at 8 dias.

Efeitos colaterais: reaes cutneas alrgicas (que podem ser


graves); viso borrada, diplopia (viso dupla), ataxia (marcha
cambaleante) e nusea (estes ltimos em geral so observados
no incio do tratamento e com doses elevadas.

Adultos : Inicie com 1 mg/kg/dia (comprimidos de 60 mg) por


2 semanas. Se a resposta for pobre, aumente para 2 mg/kg/dia
(120 mg) por 2 meses. Se a convulses persistirem, aumente a
dose para 3 mg/kg/dia (180 mg).
Crianas : Inicie com 2 mg/kg/dia por 2 semanas. Se a resposta
for pobre, aumente para 3 mg/kg/dia por 2 meses. Se a convulses persistirem, aumente a dose para um mximo de
6 mg/kg/dia.

necessrio tomar o medicamento sem interrupo por 14-21


dias a fim de se obter um nvel sanguneo estvel; portanto, a
ocorrncia de convulses nesse perodo no deve ser considerada como um fracasso do tratamento.
Efeitos colaterais: Relacionados dose: tonturas, letargia e, em
crianas, hiperatividade. Idiossincrsicos: exantemas, depresso
de medula ssea, insuficincia heptica.

Fenitona

Em crianas,
divida a dose em 2 tomadas dirias.
Adultos
podem tomar apenas 1 vez ao dia.

O aumento de pequenas doses pode levar a grandes variaes


na concentrao sangunea, portanto, o aumento deve ser
de 25-30 mg.

Efeitos colaterais: Relacionados dose: tonturas, ataxia e fala


arrastada, espasmos musculares e confuso mental, letargia
hiperplasia de gengivas e hirsutismo (pouco comum). Idiossincrsicos: anemia e outras alteraes hematolgicas, agravamento de traos faciais, raes de hipersensibilidade que
incluem exantemas e hepatite.

Valproato de sdio

H diversas apresentaes; em geral a dose diria dividida


em 2 ou 3 tomadas.

Efeitos colaterais: Relacionados dose: sedao e tremores.


Idiossincrsicos: queda transitria de cabelos (que voltam
a crescer normalmente em 6 meses), aumento de peso,
funes hepticas prejudicadas.

Criana

Epilepsia / Convules Particularidades da Interveno

Adolescente/Adulto

Dose inicial

Dose de manuteno

Dose inicial

Dose de manuteno

Carbamazepina

5 mg / kg / dia

10 30 mg / kg / dia

100 200 mg / dia

400 1400 mg / dia

Fenobarbital

2 3 mg / kg / dia

2 6 mg / kg / dia

60 mg / dia

60 180 mg / dia

Fenitona

3 4 mg / kg / dia

3 8 mg / kg / dia (mximo de 300 mg/dia)

150 200 mg / dia

200 400 mg / dia

Valproato de sdio

15 20 mg / kg / dia

15 30 mg / kg / dia

400 mg / dia

400 2000 mg / dia

38

39

Epilepsia / Convulses

EPI3

Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossocial
3.1

Eduque a pessoa com convulses/epilepsia


e seus cuidadores

Precaues a serem tomadas em casa durante uma


convulso:
Coloque a pessoa deitada de lado com a cabea virada
para o mesmo lado a fim de facilitar a respirao e prevenir a aspirao de secrees e de vmito.

Assegure-se de que a pessoa est respirando normalmente.

Explique:

O que uma convulso/epilepsia (p. ex.: Uma convulso ou


um ataque um problema relacionado ao crebro.
A epilepsia uma doena caracterizada por convulses
recorrentes. A epilepsia no uma doena contagiosa e
no causada por feitiaria nem por espritos).

A natureza dos ataques daquela pessoa e sua possvel causa.

Que uma condio crnica, mas que as convulses podem ser


controladas em 75% dos casos, aps o que pode-se viver o resto
da vida sem medicao.

As diferentes opes de tratamento.

A razo de um eventual encaminhamento.

Examine o estilo de vida da pessoa:

As pessoas com epilepsia podem levar uma vida normal. Podem


se casar e ter filhos.

Os pais nunca devem tirar seus filhos com epilepsia da escola.

No tente imobilizar a pessoa nem colocar nada em sua boca.

Fique com a pessoa at que a convulso pare e ela recupere a


conscincia.
s vezes as pessoas com epilepsia pressentem que vo ter uma
convulso. Nesses casos, elas devem se deitar num lugar seguro
a fim de se proteger de uma queda.

As pessoas com epilepsia podem trabalhar na maioria das ocupaes. Entretanto, devem evitar certas atividades, como trabalhar com ou perto de mquinas pesadas.

As pessoas com epilepsia devem evitar cozinhar sobre fogo aberto


e nadar sozinhas.

As pessoas com epilepsia devem evitar o excesso de bebidas alcolicas e qualquer outra droga, lugares com luzes que piscam muito e
evitar tambm dormir pouco.

Deve-se respeitar a legislao local, no que se refere ao ato de


dirigir.

Lembre que a epilepsia no contagiosa, portanto, ningum


pega epilepsia por ajudar algum que a tem.

DES

Transtornos do Desenvolvimento

DES

Transtornos do desenvolvimento uma expresso genrica que cobre


tanto o retardo mental/incapacidade intelectual como os transtornos
desintegrativos do desenvolvimento, que inclui o autismo. Estes transtornos geralmente tm incio durante a infncia, uma limitao ou um
retardo de funes relacionadas maturao do sistema nervoso central, e um curso estvel, em oposio a remisses e recadas que tendem
a caracterizar muitos outros transtornos mentais. Apesar do incio na
infncia,os transtornos do desenvolvimento tendem a persistir at a
idade adulta. As pessoas com transtornos do desenvolvimento so mais
vulnerveis a doenas fsicas e a desenvolver outras condies prioritrias
mencionadas no MI-GAP e requerem uma ateno adicional por parte do
prestadores de cuidados de sade.

Incapacidade intelectual
A incapacidade intelectual caracterizada pela disfuno das habilidades
relacionadas a diversas reas do desenvolvimento (ou seja, cognitiva, da
linguagem, motora e social) durante a fase de desenvolvimento. Uma menor inteligncia diminui a capacidade para de adaptar s demandas da vida. Os testes de inteligncia (QI) podem dar uma indicao das habilidades
da pessoa, mas devem ser empregados apenas se tiverem sido validados
para a populao na qual esto sendo aplicados.

Transtornos desintegrativos do desenvolvimento, incluindo


o autismo
Suas caractersticas so disfunes do comportamento social, da comunicao e da linguagem, com uma amplitude limitada de interesses e de atividades, especficas para cada indivduo, e executadas de maneira repetitiva. Tm origem no primeiro ano de vida ou no incio da infncia. Geralmente, mas no sempre, h um certo grau de incapacidade intelectual. Os comportamentos mencionados acima tambm se encontram, com frequncia
em indivduos com incapacidade intelectual.

Transtornos do Desenvolvimento

DES1

Guia para a Avaliao e o Manejo


1. A criana tem um atraso no desenvolvimento?
Avalie o desenvolvimento da criana atravs de marcos do desenvolvimento locais ou de comparaes com outras crianas da mesma idade no mesmo pas.
(Por exemplo, determine a idade na qual a criana comeou a sorrir, a
sentar-se, a ficar em p sem auxlio, a andar, a falar, a entender instrues
e a se comunicar com outras pessoas).

SIM

SIM

Se houver um atraso no desenvolvimento ou esquisitices na


comunicao e de comportamento

H deficincias nutricionais,
incluindo deficincia de iodo,
e/ou doenas fsicas?

Para crianas com mais idade, alm do sugerido acima, observe como
se saem na escola ou nas atividades domsticas cotidianas.

EM TODOS OS CASOS

Investigue:
Comunicao estranha (p. ex., falta do uso social de habilidades de linguagem, falta de flexibilidade no uso da linguagem).
Padres de comportamento, interesses e atividades restritos e repetitivos (estereotipados).
O momento, a sequncia e a evoluo dessas caractersticas.
Perda de habilidades j adquiridas.
Histria familiar de transtornos do desenvolvimento.
Presena de deficincias visuais e auditivas.
Epilepsia associada.
Sinais associados de deficincia motora ou paralisia cerebral.

Transtornos de Desenvolvimento Guia para a Avaliao e o Manejo

40

Maneje os problemas nutricionais, incluindo a deficincia


de iodo a as doenas fsicas, usando as diretrizes da AIDPI.

Inicie a psicoeducao da famlia. DES 2.1


Pense em treinamento de habilidades paternas, se estiver
disponvel. INT
Informe sobre servios sociais e educacionais disponveis,
e colabore com eles.
Contate a escola, depois de obter o consentimento da criana e de seus pais, e fornea aconselhamento. DES 2.2
Avalie o nvel atual de funcionamento adaptativo, em consultoria com um especialista, se estiver disponvel.
Maneje as condies associadas, tais como deficincia visual
e auditiva.
Apoie nas situaes difceis da vida que puder prever.
Facilite e colabore com servios de reabilitao da comunidade. DES 2.3
Ajude a promover e a proteger os direitos humanos da criana e da famlia. DES 2.4
Proporcione apoio aos cuidadores. DES 2.5
Encaminhe a um especialista, se houver um disponvel, para
investigaes etiolgicas adicionais.
Acompanhe regularmente. DES 2.6

41

Transtornos do Desenvolvimento

DES1

Guia para a Avaliao e o Manejo


SIM
2. O atraso no desenvolvimento devido a
um ambiente sem estmulos ou a depresso materna?

Se o ambiente tiver uma estimulao adequada e a me no estiver


deprimida

3. Investigue outro transtorno mental,


neurolgico ou por uso de lcool e outras
drogas prioritrio (veja o Mapa Geral do MI-GAP).

SIM
Se SIM

Fornea psicoeducao para a famlia DES 2.1 e capacite


os pais para proporcionar um ambiente estimulante para
a criana.

Trate a depresso da me. Veja o mdulo Depresso DEP


e outros documentos da OMS sobre depresso materna e
desenvolvimento inicial da criana.

Trate de acordo com os mdulos relevantes:


Epilepsia EPI
Depresso DEP
Transtornos comportamentais TCP

Busque, em particular:

Cautela ao prescrever medicamentos psicotrpicos para


pessoas com transtornos do desenvolvimento, pois com
frequncia so mais sensveis a seus efeitos colaterais.

Epilepsia
Depresso
Transtornos comportamentais

4. A criana apresenta comportamentos


problemticos?

SIM
Se SIM

Maneje qualquer problema fsico agudo subjacente que


possa estar exacerbando os problemas comportamentais.
Pense em acrescentar psicoeducao para a famlia (Veja
o mdulo Transtorno comportamentais)
TCP e treinamento de habilidades paternas para problemas especficos do comportamento. INT
Pense em empregar terapia cognitivo-comportamental,
se houver pessoal treinado. INT
Proporcione apoio adicional aos cuidadores. DES 2.5

Transtornos do Desenvolvimento

DES2

Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossociais
2.1

Psicoeducao familiar

A psicoeducao envolve a pessoa com transtorno do desenvolvimento e sua famlia, dependendo da gravidade da condio e a
disponibilidade e importncia do papel familiar de seus membros
na vida diria. Os pais ou os familiares significativos devem ser
capacitados a:

Aceitar e cuidar da criana com transtorno do desenvolvimento.

Aprender o que estressante para a criana e o que a torna feliz;


o que causa seus problemas de comportamento e o que os previne; quais so os pontos forte e os fracos da criana e como descobr-los.

Entender que as pessoas com transtorno do desenvolvimento


podem ter dificuldades ao enfrentar novas situaes.

Organizar o dia com horrios regulares para comer, brincar, estudar e dormir.

Envolver a criana nas atividades da vida diria, comenando


com tarefas simples, uma da cada vez.

Manter a criana na escola o maior tempo possvel; o melhor


frequentar uma escola regular, ainda que parcialmente.

Cuidar da higiene da criana e trein-la para ser autnoma.

Recompensar os bons comportamentos imediatamente aps


o ato e no recompensar nenhum comportamento problemtico. TCP 2.1

Proteger a criana de abusos.

Transtornos do Desenvolvimento Particularidades da Interveno

Respeitar seu direito a ter uma zona de segurana, visualmente


acessvel, onde ela possa de sentir segura, vontade e mover-se
e brincar como quiser.

Comunicar-se e trocar informaes com outros pais de crianas


em situao similar.

2.2

Aconselhamento para professores

Planeje como abordar as necessidades de educao especial


da criana. Algumas sugestes:

o treinamento da criana, o aumento do poder de suas famlias,


a reduo do estresse, e melhora a capacidade de enfrentamento
dos transtornos comportamentais. As intervenes podem variar
desde atividades da vida diria, encaminhamentos escolares, treinamento vocacional e apoio aos pais.

2.4

Pea para a criana se sentar nas fileiras da frente.


D criana um tempo adicional para entender as tarefas.
Divida as tarefas mais longas em trechos menores.
Investigue se h bullying e tome providncias para interromp-lo.

2.3

Reabilitao na comunidade (RNC)

Reveja os princpios gerais de cuidados. Fique atento s questes


de direitos humanos e de dignidade. Por exemplo:
No inicie nenhuma atividade sem o consentimento informado;
previna os maus tratos.
Evite a institucionalizao.
Promova o acesso escola e a outras formas de educao.

2.5

A reabilitao na comunidade (community-based rehabilitation

- CBR) se baseia no envolvimento da comunidade para aumentar


a qualidade de vida de pessoas com incapacidades e suas famlias,

satisfazer suas necessidades bsicas e assegurar a integrao e a


participao sociais. A RNC d s pessoas com incapacidades acesso reabilitao em suas prprias comunidades, usando predominantemente recursos locais. Pode ser realizada em domiclios, escolas
e outras locais centrais da comunidade. implementada atravs dos
esforos combinados de crianas com transtornos comportamentais,
suas famlias e comunidades e os servios de sade, de educao,
vocacionais e sociais apropriados. Envolve a promoo de um clima
que respeita e protege os direitos de pessoas com incapacidades,

42

Promoo e proteo dos direitos


humanos da criana e de sua famlia

Apoio aos cuidadores

Identifique o impacto psicossocial nos cuidadores.


Avalie as necessidades dos cuidadores e promova o apoio e
os recursos necessrios para sua vida familiar, emprego, atividades sociais e sade. Providencie folgas de cuidados (respite care), que significa uma folga de vez em quando, e a
transferncia temporria dos cuidados para outra pessoa
confivel.

43

Transtornos do Desenvolvimento

DES2

Particularidades da Interveno
Tratamento e Aconselhamento Psicossociais
2.6 Seguimento

Marque retornos regulares.

Para crianas pequenas use as diretrizes da AIDPI.

Critrios para encaminhamento:


se no observar nenhuma melhora ou observar piora do desenvolvimento
e/ou do comportamento;
se previr perigo para a criana ou para outros;
se a sade fsica ficar afetada (por exemplo: problemas nutricionais).

Preveno de Transtornos do Desenvolvimento

Fornea cuidados pr-natais, previna e trate a m nutrio e as infeces em grvidas. Proporcione um parto seguro
e cuidados para o recm-nascido. Previna traumatismo cranianos e a m nutrio em bebs e em crianas mais novas.

Identifique os desnutridos, os frequentemente doentes e outros grupos de crianas em risco e cuide delas. Organize
reunies com os pais e faa visitas domiciliares frequentes.

Treine os pais para melhorar a interao me-beb e para fornecer estimulao psicossocial para a criana.

Case perceba que a me est deprimida, inicie seu tratamento, preferentemente com intervenes psicossociais.

Oferea apoio psicossocial adicional s mes com depresso e com qualquer outros transtornos mentais, neurolgicos
e por uso de lcool e outras drogas. Isto pode implicar visitas domiciliares, psicoeducao, e aumentar o conhecimento
das mes sobre como cuidar da criana.

As mulheres grvidas ou que estejam planejando ficar deveriam pensar em evitar todo e qualquer consumo de bebidas
alcolicas, pois o crebro em desenvolvimento particularmente sensvel aos efeitos do lcool, mesmo nas primeiras
semanas aps a concepo.

Para onde encaminhar

Se a pessoa (1) preenche os critrios acima e (2) tem sintomas consistentes


com incapacidade intelectual, caracterizada por um retardo generalizado
em mltiplas reas do desenvolvimento, tais como, cognitiva, da linguagem, motora e social, ento:
Evite institucionalizar.
Encaminhe para servios ambulatoriais especializados em incapacidade
intelectual, se houver.
Encaminhe para servios ambulatoriais de terapia da fala/linguagem,
se houver.
Se a pessoa (1) preenche os critrios acima e (2) tem sintomas consistentes
com um transtorno invasivo do desenvolvimento, caracterizado por problemas na interao social, na comunicao e comportamento limitado/
repetitivo, ento:
Evite institucionalizar.
Encaminhe para servios ambulatoriais especializados em transtornos
invasivos do desenvolvimento, se houver.

Outros recursos:

AIDPI: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/aidpi5_1.pdf
Gravidez segura: http://www.who.int/making_pregancy_safer/en/
Preveno de transtornos mentais:
http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf

TCP

Transtornos Comportamentais

TCP
Transtorno hipercintico / transtorno hiperativo
por dficit de ateno (THDA)

"Transtornos comportamentais" uma expresso genrica que inclui transtornos mais especficos, como o transtorno hipercintico ou o transtorno
hiperativo por dficit de ateno (THDA) e outros transtornos comportamentais. Sintomas comportamentais de graus variados so muito comuns
na populao geral. Apenas crianas e adolescentes com graus moderado
a grave de disfunes psicolgicas, sociais, educacionais ou ocupacionais
e diversos ambientes deveriam ser diagnosticadas como portadoras de
transtornos comportamentais. Para algumas crianas com transtornos
comportamentais os problemas persistem at vida adulta.

Suas principais caractersticas so ateno prejudicada e hiperatividade. A ateno


prejudicada se manifesta por interrupes de tarefas e abandono de atividades
sem conclu-las. A criana ou o adolescente muda frequentemente de uma atividade para outra. As deficincias da persistncia e da ateno deveriam ser diagnosticadas como um transtorno apenas se forem excessivas para a idade e a inteligncia
da criana ou do adolescente e afetarem seu funcionamento ou aprendizagem
normais. A hiperatividade implica uma inquietao excessiva, principalmente em
situaes que requerem uma calma relativa. Pode envolver correr ou pular por toda
parte, levantar-se quando deveriam permanecer sentado, falar muito e fazer muito
barulho, ou agitar-se e mover-se sem parar. Os problemas comportamentais caractersticos devem ter incio cedo (antes dos 6 anos de idade) e longa durao (> de 6
meses) e no se limitar a apenas um ambiente.

Outros transtornos comportamentais


Podem ser crises de birra muito frequentes e graves e desobedincia grave
e persistente. Os transtornos da conduta podem ser caracterizados por um
padro persistente e repetido de conduta antissocial, agressiva ou desafiadora.
Tal comportamento, em sua forma extrema para aquela criana ou adolescente,
deveria ser mais grave do que uma travessura infantil comum ou uma rebeldia
adolescente. Exemplos desses comportamentos podem incluir: nveis excessivo
de agitao ou de maltratar algum (bullying); crueldade com animais ou pessoas; colocar fogo em coisas; grave destrutividade de bens; roubo; mentir sistematicamente e fugir da escola ou de casa. A concluso a respeito da presena
de outros transtornos comportamentais devem levar em conta o nvel de desenvolvimento da criana ou adolescente e a durao dos comportamentos problemticos (6 meses, no mnimo).

Transtornos Comportamentais

TCP1

Guia para Avaliao e o Manejo


1. A pessoa tem problemas de ateno
e de hiperatividade?
Pergunte pessoa a seu acompanhante sobre:
IDesateno
Desistncia prematura de tarefas
Deixar tarefas incompletas
Mudana frequente de uma atividade para outra
Hipercinesia
Hiperatividade (excessiva para o contexto ou situao)
Dificuldade para permanecer sentado
Fala ou rudo excessivos
Agitar-se ou mover-se incessantemente
Idade de incio e persistncia em ambientes distintos: Podem ter
dificuldades com pais, professores, irmos, colegas, ou em todas as
reas de funcionamento. Se os problemas ocorrem em apenas um
domnio, investigue causas especficas quele domnio.

Avalie se os sintomas so apropriados para o nvel de desenvolvimento da criana.

Examine o impacto de:


Fatores sociais, familiares e educacionais ou ocupacionais
Problemas mdicos

Transtornos Comportamentais Guia para Avaliao e o Manejo

EXCLUA:
Doenas ou outras condies
prioritrias que potencialmente possam causar transtornos comportamentais (p.
ex., hipertireoidismo, depresso
ou uso de lcool ou drogas)

SIM
Se diversos sintomas estiverem
presentes e
Persistirem em mltiplos
ambientes
Excederem os de outras
crianas da mesma idade e
nvel de inteligncia
Tiverem tido incio antes dos
6 anos de idade
Tiverem durao de no mnimo 6 meses
Causarem uma considervel
perturbao no funcionamento da criana
pense no diagnstico de Transtorno Hiperativo com Dficit de
Ateno (THDA)

44

Proporcione educao familiar. TCP 2.1


Pense em treinamento de habilidades paternais, se estiver
disponvel. INT
Contate o professor da criana (se ela frequentar escola,
e ele e seus pais consentirem) para aconselhamento, e veja
as necessidades de educao especial. TCP 2.2
Pense em intervenes psicossociais, tais como terapia
cognitivo-comportamental (TCC) e treinamento de habilidades sociais, dependendo da disponibilidade. INT
Apoie a famlia no manejo de problemas sociais e familiares
que afetam o comportamento da criana. Se estiver disponvel, empregue tcnicas de soluo de problemas. INT
Avalie os cuidadores com relao ao impacto dos transtornos
comportamentais e oferea-lhes apoio para suas prprias necessidades pessoais, sociais e de sade mental. TCP 2.3
Se o cuidador estiver deprimido, use o mdulo relevante do
MI-GAP. DEP

CONSULTE UM ESPECIALISTA
sobre o metilfenidato
TCP 3 apenas se:
as intervenes indicadas acima falharem,
a criana tiver sido bem avaliada, e
tiver mais que 6 anos de idade.
O metilfenidato NO deve ser prescrito para menores de
6 anos de idade.
Monitore os efeitos colaterais e o potencial de uso inadequado e desvio do medicamento.
Registre sistemtica e cuidadosamente os pormenores da
prescrio e os efeitos colaterais no pronturio.

45

Transtornos Comportamentais

TCP1

Guia para Avaliao e o Manejo

2. A pessoa apresenta evidncias de outras


transtornos comportamentais?
Pergunte sobre:

Conduta antissocial, agressiva ou desafiadora repetida ou persistente,


p. ex.:
Nveis excessivos de brigas ou bullying
Crueldade para com animais ou pessoas
Grave destruio de propriedade
Pr fogo em coisas
Roubos
Mentiras repetidas
Faltar s aulas
Fugir de casa
Crises de birra frequentes e graves
Comportamento desafiador e provocador
Desobedincia grave e persistente
A idade de incio dos sintomas e sua durao.

Avalie se os sintomas so apropriados para o nvel de desenvolvimento da criana.

EXCLUA:
Doenas ou outras condies
prioritrias que potencialmente possam causar transtornos comportamentais (p.
ex., hipertireoidismo, depresso
ou uso de lcool ou drogas)

Antecipe as principais alteraes do ciclo vital (como puberdade, entrar para a escola, nascimento de um irmo) e providencie apoio pessoal e social.

Pense em intervenes psicossociais, como TCC, e treinamento de habilidades sociais, dependendo da disponibilidade. INT
Avalie os cuidadores com relao ao impacto dos transtornos comportamentais e oferea-lhes apoio para suas prprias necessidades pessoais, sociais e de sade mental.
TCP 2.3.
NO use medicamentos em transtornos comportamentais
de crianas e adolescentes. Pense no metilfenidato apenas nas condies mencionadas acima para o transtorno
hipercintico.

SIM
Se diversos sintomas estiverem
presentes e
forem muito mais grave do
que travessuras habituais ou
rebeldia da adolescncia

tiverem durao superior a no


mnimo 6 meses
forem inapropriadas para o
nvel de desenvolvimento da
criana
no forem apenas uma resposta a graves estressores sociais,
familiares ou educacionais

pense no diagnstico de outros


transtornos comportamentais

Proporcione psicoeducao familiar. TCP 2.1


Pense em treinamento de habilidades paternas,
se estiver disponvel. INT
Contate o professor da criana (se ele frequentar escola,
e ele e seus pais consentirem) para aconselhamento, e veja
as necessidades de educao especial. TCP 2.2

Examine o impacto de:


Fatores sociais, familiares e educacionais ou ocupacionais
Problemas mdicos
Uso de lcool ou de drogas

SIM
3. O problema comportamental da pessoa
uma reao a medo ou a um trauma?

Se SIM

Investigue:
A criana est sendo maltratada ou prejudicada fora de casa?
H alguma preocupao com leses ou ameaas em casa?
Os pais tm alguma condio prioritria que requerem tratamento?
(veja o Mapa Geral do MI-GAP)

Converse com pais.


Proporcione psicoeducao dos pais e faa visitas domiciliares. No caso de alto risco de falta de resposta, envolva outros recursos e especialistas disponveis.

Pense em intervenes legais, de acordo com a legislao


local.
Proporcione aconselhamento e oferea servios aos pais que
necessitam de cuidados de sade mental e queiram receblos.

SIM
4. A pessoa tem alguma outra condio
prioritria?

Se SIM

Maneje as condies concomitantes de acordo com os mdulos apropriados para cada transtorno:

(Veja o Mapa geral do MI-GAP)

Investigue a presena de:


Transtornos do desenvolvimento
Depresso
Uso de lcool ou de drogas
Epilepsia
Psicose
Comportamento suicida

Transtornos Comportamentais Guia para Avaliao e o Manejo

46

Transtornos Comportamentais DES


Depresso DEP
Transtornos por Uso de lcool ALC
Transtornos por Uso de Drogas DRU
Epilepsia EPI
Psicoses PSI
Suicdio/Autoagresso SUI

47

Transtornos Comportamentais
Particularidades da Interveno
Intervenes psicossociais
2.1

Psicoeducao familiar

Aceite e cuide da criana com transtorno do desenvolvimento.

Seja consistente a respeito do que a criana pode e no pode


fazer.

Elogie ou recompense a criana quando ela se comportar bem


e repreenda apenas quando ela apresentar comportamentos
muito problemticos; descubra maneiras de evitar confrontaes srias ou situaes difceis previsveis.

Inicie mudanas comportamentais concentrando-se nuns poucos comportamentos observveis que acha que a criana capaz de executar.

D ordens claras, simples e curtas que destaquem o que a criana deve fazer, ao invs do que ela no deve fazer.

Nunca maltrate nem fsica nem emocionalmente a criana.


As punies devem ser leves e infrequentes, ao contrrio dos
elogios. Por exemplo, suspenda as recompensas (p. ex.,
guloseimas ou atividades divertidas) se ela no se comportar bem.

Como substituio das punies, use um intervalo de castigo


("time out") breve e preciso, se a criana apresentar problemas de
comportamento. Esse intervalo de castigo uma separao temporria do ambiente gratificante, como parte de um programa
planejado e registrado de modificao de comportamento. Instrua
os pais sobre como aplic-lo, quando necessrio.

Adie as discusses com a criana para quando estiver calmo/a.

2.2

Aconselhamento para professores

Faa um plano sobre como abordar as necessidades de educao especial da criana. Algumas sugestes:

Pea para a criana se sentar nas fileiras da frente.

D criana um tempo adicional para entender as tarefas.

Divida as tarefas mais longas em trechos menores.

Investigue se h bullying e tome providncias para interrromp-lo.

2.3

Apoio aos cuidadores

Identifique o impacto psicossocial nos cuidadores.

Avalie as necessidades dos cuidadores e promova o apoio e os recursos necessrios para sua vida familiar, emprego, atividades sociais e sade. Providencie folgas de cuidados (respite care), que
significa uma folga de vez em quando, e a transferncia temporria
dos cuidados para outra pessoa confivel.

TCP2

Transtornos Comportamentais

TCP3

Particularidades da Interveno
Intervenes farmacolgicas: Metilfenidato

NO use medicamentos na rede de ateno bsica sem antes


consultar um especialista.

NO use medicamentos para transtornos do comportamento


genricos em crianas e adolescentes. Pense em usar o metilfenidato para transtornos hipercinticos apenas se as intervenes psicossociais no tiverem dado resultado, se a criana
foi bem avaliada e tiver ao menos 6 anos de idade, e se as condies que podem ser agravadas pelo metilfenidato tiverem
sido afastadas.

sistema cardiovascular - histria, pulso, presso arterial,


exame cardaco (consiga um eletrocardiograma (ECG), se
houver indicao clnica) o metilfenidato contraindicado
em doenas cardiovasculares;
peso e altura;
avaliao do risco de uso de lcool e outras drogas e de desvio
do medicamento;
doenas especficas (p. ex., use metilfenidato com cautela
em crianas portadoras de TDAH e epilepsia concomitantes);
outros transtornos mentais - o metilfenidato pode piorar a
ansiedade e est contraindicado nas psicoses.

O uso de medicamentos estimulantes sempre deve fazer parte


de um plano de tratamento abrangente que inclui intervenes
psicolgicas, comportamentais e educacionais.

Registre sistematicamente no pronturio a quantidade dispensada e a data da prescrio, bem como a resposta teraputica e
os efeitos colaterais.

3.2

Metilfenidato
3.1

O incio do tratamento com metilfenidato

Disponibilidade: Em muitos pases o metilfenidato controlado. Informe-se sobre a legislao relativa prescrio e ao
suprimento de estimulantes.
Apresentao: Em geral h apresentaes de comprimidos
de 10 mg. (Em alguns pases h apresentaes de liberao
lenta.)
Avaliao antes do uso do metilfenidato: Alm das sugestes de avaliao indicadas no fluxograma, deve-se avaliar especificamente:

Transtornos Comportamentais Particularidades da Interveno

3.4

Efeitos colaterais comuns: insnia, diminuio do apetite,


ansiedade e alteraes do humor.
reduza a dose e CONSULTE UM ESPECIALISTA.

Efeitos colaterais menos comuns: dor abdominal, dor de cabea,


nuseas, retardo temporrio do crescimento e baixo peso (monitore
a altura e o peso; pense em suspender temporariamente o medicamento durante as frias escolares a fim de permitir uma certa recuperao do crescimento), alteraes da presso arterial e da frequncia cardaca (monitore antes e depois de cada alterao da dose,
e a cada 3 meses, depois da dose estabilizada - consulte um mdico
se a alterao permanecer em mais de duas medidas), vmitos (d
o medicamento com a comida).

No so necessrios exames de sangue e ECG; devem ser feitos apenas se houver alguma indicao clnica.

NO prescreva metilfenidato a no ser sob a superviso de


um especialista.

Dosagem e administrao

Preparaes de liberao imediata


Comece com 5 mg uma ou duas vezes ao dia.
Aumente a dose (dividida em 2 a 3 tomadas dirias) gradualmente (ao longo de 4 a 6 semanas) at obter o efeito desejado, com efeitos colaterais tolerveis, at a dose diria mxima recomendada de 60 mg (dividida em 2 a 3 tomadas).
Preparaes de liberao lenta: se estiverem disponveis,
prescreva uma nica dose pela manh.

3.3

Avaliao da resposta

Registre os sintomas e os efeitos colaterais a cada mudana da


dose. Se houver hiperatividade de rebote ao desaparecer o efeito
do medicamento, divida as doses ficando uma para a noitinha.

48

Efeitos colaterais

3.5

Seguimento

Suspenda o metilfenidato se no houver resposta depois de um


ms.

Pese a cada 3 meses e mea a altura a cada 6 meses. Se o aumento


da altura e do peso se interromper, suspenda o metilfenidato e consulte um especialista.

Se a criana responder ao metilfenidato, mantenha-o por um ano


e a consulte um especialista
para verificar se se justifica sua
continuao.

49

DEM

Demncia

DEM
Demncia uma sndrome devida a uma doena do crebro,
de natureza geralmente crnica e progressiva. As condies
que causam demncia produzem alteraes na capacidade
mental, na personalidade e no comportamento de uma pessoa.
As pessoas com demncia habitualmente tm problemas de memria e com as habilidades necessrias para executar as atividades cotidianas. A demncia no faz parte do envelhecimento
normal. Embora possa ocorrer em qualquer idade, mais comum em pessoas idosas.
As pessoas com demncia com frequncia apresentam queixas
de esquecimento e de depresso. Outros sintomas comuns incluem a deteriorao do controle emocional, do comportamento
social e da motivao. As pessoas com demncia podem no se
dar conta dessa mudanas e nem buscam ajuda. Portanto, muitas
vezes so os familiares que procuram ajuda. Os familiares podem
perceber os problemas de memria, as alteraes da personalidade ou do comportamento, a confuso mental, o vagar sem rumo
ou a incontinncia. Entretanto, algumas pessoas com demncia
e seus cuidadores podem minimizar a gravidade das perdas de
memria e dos demais problemas associados.
A demncia resulta num declnio o funcionamento intelectual e em
geral interfere com as atividades da vida diria como lavar-se, vestir-se, comer, cuidar das demais atividades de higiene pessoal.

Demncia

DEM1

Guia para a Avaliao e o Manejo


SIM

1. A pessoa tem demncia?

Se os teste revelarem
dficits de memria
ou cognitivos:

Pergunte pessoa, e tambm a algum que a conhece bem, sobre problemas de memria, orientao, fala e linguagem, e dificuldades para
executar atividades e papis importantes.

DEM 2

Teste a orientao, a memria e a linguagem.

Pergunte pessoa ou a seu cuidador sobre os sintomas:


Quando foram percebidos pela primeira vez?
Qual era a idade da pessoa?
O incio foi sbito ou gradual (ao longo de meses ou anos)?
Qual a durao da doena?
Os sintomas pioram noite?
Existem tambm tonturas e turvao da conscincia?
O incio esteve ligado a um traumatismo craniano, um apagamento
ou um acidente vascular cerebral (derrame)?
H histria clnica de :
Bcio, pulso lento, pele seca ou hipotireodismo?
Infeces transmitidas sexualmente (DST) ou VIH?
Doena cardiovascular?
Pouca ingesto de alimentos, m nutrio, anemia?

presentes a 6 meses,
no mnimo
de natureza progressiva e
associado a uma perturbao
do funcionamento social

Transmita o resultado da avaliao. DEM 3.1


Oferea tratamentos psicossociais para sintoma e funcionamento cognitivo. DEM 3.2
Promova a independncia e preserve as funes. DEM 3.3
Acompanhe.

DEM 3.6

provvel que se trate de


demncia.

NO

Se o incio foi abrupto e a durao curta


(dias a semanas),
se a perturbao ocorrer mais noite e estiver
associada a alteraes da conscincia,
se houver desorientao tmporo-espacial

CONSULTE UM ESPECIALISTA

CONSULTE UM ESPECIALISTA

provvel que se trate de delirium.

NO
Se houver outras CARACTERSTICAS INCOMUNS,
tais como:

Demncia Guia para a Avaliao e o Manejo

Incio antes dos 60 anos


Hipotireoidismo clnico
Doena cardiovascular
Histria de DST prvia ou de VIH
Histria de traumatismo craniano ou de derrame

50

51

Demncia

DEM1

Guia para a Avaliao e o Manejo


SIM
2. A pessoa tem outro transtorno mental
prioritrio?

Depresso moderada a grave


NOTA: Depresso comum na demncia, mas pode ser difcil que a
pessoa os relate, logo, pode ser necessrio ter que se basear no relato do acompanhante a respeito de mudanas recentes significativas.

Se houver depresso
moderada a grave

SIM

Maneje a depresso moderada-grave associada DEP


ou a psicose associada PSI

Reveja o diagnstico de demncia depois do tratamento da


depresso. As alteraes cognitivas podem ser resultantes
da depresso grave, e no da demncia. A recuperao completa indicaria a depresso como a raiz do problema.

Se houver psicose

Psicose
(Avalie de acordo com o mapa Geral do MI-GAP.)

3. A pessoa tem sintomas comportamentais ou


psicolgicos de demncia?
Pergunte ao acompanhante sobre:
Comportamento: vaguear, perturbaes noite, agitao e agresso
Sintomas psicolgicos: alucinaes, delrios, ansiedade e humor deprimido
Quando e com que frequncia esses sintomas ocorrem
Se esses sintomas representam um problema para a pessoa ou seus cuidadores
Investigue possveis precipitantes:
Fsicos, como dor, obstipao, infeco urinria
Psicolgicos, como depresso
Ambientais, como muita gente ou mudana recente

Investigue risco iminentes de dano para a pessoa (p. ex., vaguear) ou seus
cuidadores (p. ex., comportamento violento que assusta o cuidador ou j causou danos a algum)

SIM
Se houver sintomas comportamentais e psicolgicos

Maneje com terapias psicossociais. DEM 3.4


Acompanhe. DEM 3.6

Fornea terapias psicossociais. DEM 3.4


Alm disso, oferea intervenes farmacolgicas.
DEM 4

SIM
Se houver risco iminente de
dano pessoa ou aos
cuidadores

4. H fatores de risco ou doena cardiovascular?

SIM
Se houver fatores de risco para
ou doenas cardiovasculares

Investigue
Hipertenso (presso arterial)
Hiperlipidemia
Diabetes
Hbito de fumar
Obesidade (peso, relao cintura/quadril)
Doena cardaca (angina ou infarto do miocrdio)
Derrame ou isquemias cerebrais transitrios recentes

Reduza os fatores de risco cardiovasculares de acordo com


as normas locais:
Aconselhe a pessoa a parar de fumar
Trate a hipertenso
Aconselhe os obesos a perder peso
Trate o diabetes
Encaminhe aos especialistas apropriados.

5. A pessoa sofre de outro problema fsico?


SIM

Avalie: estado nutricional, viso, audio, dentio, controle de bexiga


e de intestinos e dor
Pea um exame de urina
Reveja os medicamentos, particularmente os que possuem efeitos
anticolinrgicos significativos (tais como a amitriptilina (um antidepressivo), muitos anti-histamnicos e medicamentos antipsicticos)

6. O cuidador est sofrendo de estresse ou


necessitado de apoio?
Investigue:
Quem o principal cuidador?
Quem mais cuida da pessoa e que cuidados presta?
H algo que acham particularmente difcil de manejar?
Os cuidadores esto dando conta? Esto sob estresse?
Esto deprimidos?
Esto tendo perdas de salrio e/ou despesas adicionais devidas s
necessidades dos cuidados?

Demncia Guia para a Avaliao e o Manejo

Se houver condies fsicas


associadas, particularmente:
Mau estado nutricional
Infeces do trato urinrio
Obstipao ou diarreia
Interaes medicamentosas
ou efeitos colaterais

Trate as condies fsicas associadas, pois isso pode melhorar a cognio.


Encaminhe aos especialistas apropriados.

SIM
Se o cuidador estiver:
Passando por estresse
Deprimido
Enfrentando custos de tratamento excessivos

52

Proporcione intervenes para os cuidadores. DEM 3.5


Veja quais so as intervenes psicossociais necessrias:
apoio financeiro, p. ex., auxlio doena
informaes sobre as condies da pessoa
possibilidade de descanso para os cuidadores
(respite care)
ativao da rede de apoio comunitrio
terapia familiar ou individual, se estive disponvel.
Acompanhe. DEM 3.6
Avalie e trate a depresso dos cuidadores de acordo com o
DEP
Mdulo Depresso.

53

Demncia

DEM2

Particularidades da Interveno
A identificao da demncia
A identificao da demncia requer:

Avaliao da memria e das funes cognitivas atravs de testes simples.


OU

2.1

Avalie a memria pedindo pessoa para repetir imediatamente


trs palavras comuns, e mais uma vez 3-5 minutos mais tarde.

Avalie a orientao em relao ao tempo (hora, dia da semana,


estao e ano) e ao espao (onde a pessoa se encontra, ou onde
fica o mercado ou a loja mais prxima de sua casa).

Teste as habilidades da linguagem pedindo pessoa para nomear partes do corpo ou pedindo-lhe que explique a funo de
um objeto, por exemplo: O que se faz com um martelo?

Confirmao, por parte de um familiar ou de outra pessoa que


conhece bem o paciente, de que esses problemas:
Se desenvolveram bem recentemente,
Tm piorado E
Dificultam o funcionamento regularmente o desempenho
no trabalho, nas atividades domsticas ou sociais.

Avaliao da memria e das funes


cognitivas

2.2

Entrevista com um informante chave

Numa entrevista com um informante chave (algum que


conhece bem a pessoa) pergunte sobre mudanas recentes
do pensamento e do raciocnio, da memria e da orientao.
Lapsos ocasionais de memria so comuns em pessoas idosas,
ao passo que alguns problemas podem ser significativos, ainda
que infrequentes.

Pergunte, por exemplo, se a pessoa esquece com frequncia


onde coloca as coisas. s vezes esquece o que aconteceu no
dia anterior? s vezes a pessoa se esquece de onde est?

Pergunte ao informante quando comearam esses problemas, e


se eles vm piorando com o passar do tempo. H perodos (de
dias, semanas ou mais tempo) em que o raciocnio e a memria
voltam ao normal?

A identificao de problemas com as atividades dirias pode ser


difcil, se a famlia minimiz-los, se forem relativamente sem importncia ou se a famlia proporciona, de rotina, um amplo apoio
e cuidado s pessoas idosas. Atividades mais complexas, como
administrar o oramento domstico, fazer compras ou cozinhar
tendem a ser afetadas em primeiro lugar.

Ser preciso saber quais so as atividades habituais para as pessoas idosas nessa rea e para aquela famlia em particular. Investigue se houve alguma modificao progressiva recente. A pessoa
comete erros ou leva mais tempo para executar as tarefas, executa
-as menos bem ou desiste das atividades?

A demncia tambm pode ser avaliada atravs de algum instrumento


validado localmente.

Demncia

DEM3

Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
3.1

Como informar o resultado da avaliao

Pergunte pessoa que est sendo avaliada com relao a uma


possvel demncia se quer saber o resultado e quem mais dever
ser informado. A informao dever ser adaptada sua capacidade
para entender e reter informaes.
Comece com informaes bsicas mas no sobrecarregue com
informaes excessivas. Pode-se dizer:

A demncia uma doena do crebro e tende a piorar, com o


passar do tempo.

Embora no tenha cura, h muito que se pode fazer para ajudar


e apoiar a pessoa e sua famlia.

Muitas preocupaes e comportamentos especficos podem ser


manejados medida em que aparecem. Pode-se fazer muitas
coisas para deixar a pessoa mais vontade e para tornar a vida
de seus cuidadores menos estressante.

Proponha um apoio e uma ajuda continuadas, porm realista, e


informe a pessoa e seus cuidadores sobre outros apoios disponveis em sua comunidade.

3.2

Intervenes psicossociais para sintomas


e funes cognitivas

Informe regularmente (p. ex., dia do ms, dia da semana, hora,


tempo e nomes de pessoas) as pessoas com demncia a fim de
ajud-las a se manterem orientadas no tempo, no espao e em
relao aos demais.

Use materiais como jornais, programas de rdio ou de televiso,


lbuns de famlia e objetos domsticos para promover a comunicao, orientar em relao a eventos atuais, estimular a memria e permitir compartilhar e valorizar suas experincias.

Aconselhe a manter as habilidades de higiene independentes,


incluindo o estmulo e o controle da ingesto de lquidos (se
surgir incontinncia, deve-se investigar todas as possveis causas
e opes teraputicas, antes de concluir que ela permanente).

Informe os familiares que importante manter o piso da casa da


pessoa desimpedido, a fim de evitar quedas.

Recomende adaptaes na casa da pessoa. O acrscimo de corrimes e de rampas pode ser muito til. A sinalizao de lugares
chave (banheiro, dormitrio) pode ajudar a pessoa a no se perder
nem ficar desorientada dentro de casa.

Recomende exerccios e atividades fsicas para manter a mobilidade


e reduzir o risco de quedas.

Oriente quanto a atividades recreativas (adaptadas ao nvel da


demncia).

Maneje os dficits sensoriais (como viso ou audio reduzidas)


com o equipamento adequado (culos ou lentes de aumento,
aparelhos para surdez).

Use sentenas curtas e simples para tornar clara a comunicao.


Tente minimizar rudos competitivos, como rdio, TV ou conversa
de outras pessoas. Oua com ateno o que a pessoa tem a dizer.

Simplifique as coisas, evite mudanas da rotina e evite expor a


pessoa a lugares estranhos e confusos, a menos que seja necessrio.

3.3

Promoo da independncia,
do funcionamento e da mobilidade

Planeje as atividades da vida diria de forma a maximizar a independncia, acentuar o funcionamento, ajudar a adaptar e desenvolver novas habilidades e minimizar a necessidade de apoio.
Facilite a reabilitao na comunidade, envolvendo a pessoa e seus
cuidadores no planejamento e na implementao dessas intervenes. Ajude nos contatos com os recursoso sociais disponveis.

Demncia Particularidades da Interveno

Pense no seguinte, em particular:

54

55

Demncia

DEM3

Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
3.4

Reconhea que pode ser extremamente frustrante a estressante cuidar de pessoas com demncia. importante que
os cuidadores continuem a cuidar de pessoas com demncia,
evitando hostilidades ou negligncia em relao a elas.

3.6

Faa ao menos uma reviso regular clnica e social a cada trs


meses.

Mantenha as pessoas com demncia informadas, bem como


seus familiares e outros cuidadores informais, desde o momento do diagnstico. Isso deve ser feito com sensibilidade de levando em conta os desejos da pessoa e de seus cuidadores.

Proporcione treinamento e apoio para o desempenho de tarefas


especficas (como manejar comportamentos difceis), se necessrio. Para tornar essas intervenes mais efetivas, suscite a participao ativa do cuidador (p. ex., atravs de role-playing).

Devido a que as pessoas com demncia so propensas a abuso e negligncia, os trabalhadores da sade devem ficar vigilantes para proteg-las, e devem aplicar as normas locais relevantes.

Pense em proporcionar apoio prtico, p. ex., quando factvel,


cuidados domiciliares que liberem os familiares por algum perodo (respite care). Outro membro da famlia, ou outra pessoa
apropriada pode supervisionar e cuidar da pessoa com demncia
(preferentemente em sua prpria casa). Isso pode aliviar o principal cuidador, que pode ento descansar ou realizar outras atividades.

Verifique se a pessoa pode se beneficiar de programas de apoio


financeiro, de benefcios-incapacidade ou de outros programas
sociais. Esses programas podem ser governamentais, no-governamentais ou de redes sociais.

Em cada retorno, avalie:


comorbidades mdicas e psiquitricas, incluindo disfunes
visuais e auditivas, dores e incontinncias;
estabilidade ou progresso dos sintomas da demncia, investigando quaisquer novos sintomas e mudanas rpidas;
capacidade para participar em atividades da vida diria, e qualquer nova necessidade de cuidados;
riscos segurana (p. ex., dirigir, controle financeiro, controle da
medicao, riscos associados cozinha ou ao cigarro, possibilidade de se perder na rua, etc);
presena e gravidade de depresso;
presena e gravidade de sintomas comportamentais e psicolgicos da demncia;
risco de autoagresso;
caso esteja tomando algum medicamento: resposta teraputica,
efeitos colaterais e adeso ao tratamento, bem como sintomas
cognitivo e sintoma alvo;
barreiras participao no tratamento;
em relao aos cuidadores: desgaste e estratgias de enfrentamento, e necessidade de informao, treinamento e apoio.

3.5

Se factvel, tente apoiar o cuidador com intervenes do tipo


aconselhamento para a resoluo de problemas ou cognitivocomportamentais (veja os mdulos sobre Depresso e Intervenes Psicossociais Avanadas).
DEP e
INT

Compare a avaliao atual com anotaes anteriores, e discuta os


resultados com a pessoa e seus cuidadores.

Determine se h necessidade de apoio adicional para a pessoa


ou para seus cuidadores e facilite-a, conforme seja necessrio.

Discuta e chegue a um acordo sobre quaisquer mudanas do plano


teraputico.

O manejo de sintomas comportamentais


e psicolgicos

Identifique e trate os problemas de sade fsica subjacentes


que podem afetar o comportamento (dor, infeces, etc).

Pense em algumas modificaes do ambiente, como acomodaes para se sentar, reas seguras para passear, placas de indicao (p. ex., Banheiro, Sem sada na porta da rua).

Identifique eventos (ir feira) ou fatores (sair s) que podem preceder, desencadear ou acentuar problemas comportamentais, e
tente ver se podem ser modificados.

Pense em estratgias tranquilizadoras, calmantes ou que distraem, como sugerir que a pessoa se dedique a atividades de que
gosta (p. ex., sair para passear, ouvir msica, conversar) particularmente quando estiver se sentindo agitada.

Intervenes para os cuidadores

Identifique o desconforto psicolgico e o impacto psicossocial


nos cuidadores. Avalie a necessidade dos cuidadores a fim de
assegurar apoio e recursos para sua vida familiar, emprego, atividades sociais e sade.

Avalie e trate a depresso moderada-grave dos cuidadores


(veja o mdulo sobre Depresso).
DEP

Seguimento

Demncia

DEM4

Particularidades da Interveno
Intervenes Farmacolgicas

Para os sintomas comportamentais e psicolgicos de demncia,


pense em medicamentos antipsicticos como haloperidol ou
num antipsictico atpico apenas aps intervenes psicossociais.
Considere esses medicamentos se os sintomas persistirem e houve
risco iminente de danos.

CONSULTE UM ESPECIALISTA

Comece com 0,5 mg de haloperidol VO ou IM, como for necessrio. Evite o haloperidol IV. Evite o diazepam.

Comece aos poucos e v devagar, tateie a dose, reveja a necessidade regularmente (ao menos uma vez por ms), verificando
efeitos colaterais extrapiramidais. Use a menor dose efetiva.

Dirija-se ao mdulo sobre Psicoses para pormenores sobre


medicamentos antipsicticos.
PSI 3

Demncia Particularidades da Interveno

NO use inibidores da acetilcolinesterase (como donepezil,


galantamina e rivastigmina) nem memantina rotineiramente
em todos os casos de demncia. Pense em us-los apenas em
locais onde se pode fazer o diagnstico especfico de Doena
de Alzheimer e onde se dispe de apoio e superviso de especialistas e da monitorao (de efeitos colaterais) por parte dos
cuidadores.

56

57

ALC

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool


As condies clnicas resultantes dos distintos padres de consumo
de lcool incluem a intoxicao aguda, a ingesto nociva, a dependncia e a sndrome de abstinncia. A intoxicao aguda uma
condio transitria que segue a ingesto de lcool e resulta em
alteraes da conscincia, da cognio, da sensopercepo, do afetos
e do comportamento. A ingesto nociva um padro de consumo de
lcool que causa danos sade. O dano pode ser fsico (por exemplo,
doenas do fgado) ou mental (por exemplo, episdios de transtorno
depressivo). Com frequncia, est associada a consequncias sociais
(por exemplo, problemas familiares, ou problemas relacionados ao
trabalho).
A dependncia um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos nos quais o uso de lcool adquire, para um dada
indivduo, uma prioridade destacada sobre outros comportamentos
que anteriormente tinham mais importncia. O estado de abstinncia
de lcool se refere a um grupo de sintomas que podem ocorrer
quando se interrompe abruptamente seu consumo aps um perodo
prolongado de uso dirio.

ALC
ALC

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 1

Guia para a Avaliao e o Manejo de Casos de Urgncia

1. A pessoa est intoxicada por lcool?

SIM
Pesquise:
Cheiro de lcool no hlito
Fala embotada
Comportamento desinibido

Se houver alteraes do nvel de


conscincia, da cognio, da
sensopercepo, dos afetos ou do
comportamento aps o consumo
recente de lcool

Avalie:
Nvel de conscincia
Cognio e percepo

Provvel intoxicao por lcool

2. A pessoa apresenta sinais de sndrome


de abstinncia de lcool?
A sndrome de abstinncia de lcool ocorre aps a interrupo da
ingesto pesada de lcool, em geral entre 6 horas e 6 dias aps a ltima
dose.
Pesquise:
Tremor de mos
Sudorese (transpirao)
Vmito
Pulso e presso arterial aumentados
Agitao
Pegunte sobre:
Dor de cabea
Nusea
Ansiedade

NOTA: Em casos graves podem ocorrer


convulses e confuso mental

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

SIM
A abstinncia grave?
Investigue:

Episdios prvios de
abstinncia alcolica grave,
com delirium e convulses

Outros problemas clnicos ou


psiquitricos, ou dependncia de benzodiazepnicos

Sintomas graves de abstinncia presentes poucas horas


aps parar de beber

58

Avalie
respirao
e as vias areas.
Assessaairway
and breathing.
Put the person
onde
their
side
toimpedir
preventaspirao,
aspirationcaso
Coloque
a pessoa
lado
para
vomite.
in case they vomit.
Refer to hospital
if necessary
Encaminhe
para um
hospital , seornecessrio, ou
mantenha
em effects
observao
at que
os efeitos
do lcool
observe until
of alcohol
have
worn off.
tenham
se dissipado.
If methanol
poisoning is suspected,
Se
suspeitar
de envenenamento
por management.
metanol,
refer
to hospital
for emergency
encaminhe imediatamente para um hospital
para
atendimento de urgncia.

Trate imediatamente com diazepam. ALC 3.1


Trate num hospital ou centro de desintoxicao,
se houver.

Se a abstinncia se complicar com delirium: ALC 3.1


_ Trate com diazepan.
_ Mantenha em ambiente seguro.
_ Mantenha bem hidratado.
_ Se o delirium ou as alucinaes persistirem, apesar da
melhora dos outros sinais da abstinncia, d um
antipsictico, como o haloperidol, 2,5-5mg, por via oral,
at 3 vezes por dia.

Se a abstinncia se complicar com uma convulso,


trate apenas com diazepam e no use anticonvulsivantes
para prevenir futuras convulses.

Guia para a Avaliao e o Manejo de Casos de Urgncia

59

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 1

Assessment
Guia
para a Avaliao
and Management
e o Manejo
Guide
de Casos
for Emergency
de Urgncia
Cases

SIM
3. Does
A pessoa
apresenta
estado
the person
have
acuteconfusional
agudo
ou turvao
de conscincia
com
confusion
or clouding
of consciousness
histria
recentehistory
de ingesto
pesada
de
with recent
of heavy
alcohol
lcool?
consumption?

Trata-se de uma encefalopatia de


Wernicke, de trauma craniano ou de
delirium relacionado abstinncia
alcolica?

Investigue nistagmo e ataxia da


encefalopatia de Wernicke. Nos casos
graves pode ocorrer oftalmoplegia.

Investigue sinais de trauma craniano


como ferimentos ou sangramento
pelos ouvidos ou na cabea.

Reavalie quanto a um delirium por


abstinncia de lcool.

Exclua outras causas comuns de confuso


mental, tais como infeces, hipxia,
hipoglicemia, encefalopatia heptica, e
acidente vascular cerebral.

Encefalopatia aguda de Wernicke

Trate todos os casos suspeitos com tiamina,


100mg, VO ou IM, 3 vexes ao dia durante 3 a 5
dias.
Encaminhe o paciente com urgncia para o
hospital.

Traumatismo craniano
Monitore o nvel de conscincia.
Consulte um cirurgio.

Abstinncia alcolica com delirium


Trate abstinncia alcolica com delirium. ALC 3.1

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 1

Guia para a Avaliao e o Manejo


1.
1. Investigue
Investigue se
se h
h um
um padro
padro de
de consumo
consumo
de
de lcool
lcool ee de
de consequncias
consequncias negativas
negativas
relacionadas
ao
seu
uso.
relacionadas ao uso de lcool.

Pergunte se a pessoa toma bebidas alcolicas.

Pergunte se a pessoa toma bebidas alcolicas numa quantidade


que a coloca em risco:
Quantidade e frequncia da ingesto
_ Consumiu 5 doses (60 g de lcool)* ou mais em alguma ocasio
nos ltimos 12 meses.
_ Toma, em mdia, mais de duas doses por dia.
_ Bebe diariamente.

Informe claramente o paciente sobre os resultados da avaliao do uso de lcool e explique a


ligao entre o nvel do uso, seus problemas de
sade, e os riscos de curto e longo prazo de
continuar usando no mesmo nvel.

Pergunte sobre o uso de outras substncias


psicoativas. DRO 2.1
Aborde brevemente com o paciente o seu uso
de drogas.

SIM
Se SIM
Colha uma histria mais pormenorizada para investigar a presena de uso
nocivo ou de dependncia de lcool
(veja n 2 abaixo e ALC 2.1)

Se SIM

Veja Interveno Breve ALC 2.2 para mais


pormenores.

Se a pessoa NO for dependente

as possibilidades clnicas so:


USO ARRISCADO DE LCOOL
ou
USO NOCIVO DE LCOOL

* Uma dose a quantidade de lcool puro contido nas bebidas


alcolicas, em geral, entre 8 g e 12 g. Se a quantidade de lcool
contida numa dose num determinado pas estiver fora deses
limites, o nmero de doses precisar ser reajustado.

interromper o consumo, discuta os melhores


meios de atingir esse objetivo.
_ Se no, insista que possvel interromper ou
reduzir tanto o uso nocivo como o arriscado de
lcool, e encoraje-a a retornar, se desejar
conversar mais sobre isso.

NOTA: A deteco de transtornos por uso de lcool na rotina


O uso arriscado de lcool e os transtornos por uso de lcool so bastante comuns.
Com exceo de regies de baixo consumo de bebidas alcolicas, todas as pessoas
que comparecem a uma unidade de sade deveriam ser investigadas quanto ao
uso de lcool. Isso pode ser feito de maneira informal ou atravs do uso de
questionrios como o AUDIT ou o ASSIST.

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool Guia para a Avaliao e o Manejo

Fornea, de maneira bem clara, recomendaes


para ou reduzir o uso nocivo de lcool a nveis
mais seguros, ou parar completamente com a
ingesto de bebidas alcolicas, colocando-se ao
seu dispor para ajud-lo nesse sentido.
_ Se a pessoa estiver disposta a reduzir ou

Busque ajuda de um especialista


para as
pessoas que continuam com uso nocivo e que
no responderam a intervenes breves.
Se se tratar de um adolescente, veja a seo
ALC 2.6
Se for uma mulher grvida ou que esteja
amamentando, veja ALC 2.7

60

61

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 1

Guia para a Avaliao e o Manejo

2. H indicaes de dependncia de
lcool?
Colha uma histria pormenorizada do uso de bebidas
alcolicas. ALC 2.1
Pesquise:

Desejo muito forte ou compulso para tomar bebidas


alcolicas.
Dificuldades para controlar o uso em termos de incio,
trmino ou quantidade
Um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso da
bebida foi interrompido ou reduzido, indicado pelas
caractersticas da sndrome de abstinncia de lcool; ou
uso da bebida (ou de outra substncia muito parecida)
com a inteno de aliviar ou esvitar os sintomas da
abstinncia.
Evidncia de tolerncia, ou seja, so necessrias doses
maiores da bebida para obter os mesmos efeito que antes
eram obtidos com doses menores.
Negligncia progressiva de interesses ou prazeres
alternativos devido ao uso, ou ao tempo necessrio para
obter ou consumir a bebida, ou para se recuperar de seus
efeitos.
Persistncia do uso da bebida, apesar das claras evidncias de suas consequncias prejudiciais sade.

SIM

Se 3 ou mais dessas caractersticas estiverem presentes,

Informe claramente o paciente sobre os resultados da avaliao e


sobre os riscos de curto e longo prazo de continuar a beber nos
mesmos nveis atuais.

o diagnstico :
DEPENDNCIA DE LCOOL

Aborde brevemente com o pessoa o seu uso de drogas. Veja


Interveno Breve ALC 2.2 .

Aconselhe a parar completamente com o uso de lcool.


Recomende o uso dirio de 10 mg de tiamina.
Se a pessoa estiver disposta a tentar parar com o uso de lcool,
ajude-a nesse sentido:
_
Identifique o melhor lugar para fazer isso.
_
Planeje a cessao do uso do lcool.
_
Arranje um lugar para fazer a desintoxicao, se for necessrio.
_
Durante a desintoxicao, trate os sintomas de abstinncia com
diazepam.
ALC 3.1
Aps a desintoxicao, previna recadas com medicamentos
(naltrexona, acamprosato ou dissulfiram)
, se estiverem
disponveis. ALC 3.2
Avalie e trate qualquer comorbidade fsica ou psiquitrica,
idealmente depois de 2 a 3 semanas de abstinncia, pois a maioria
dos problemas desaparece nesse tempo.
Pense no encaminhamento a um um grupo de autoajuda (como os
Alcolicos Annimos) ou a uma comunidade teraputica. ALC 2.3
JAMAIS ministre qualquer punio, em nome do tratamento.
Cuide dos necessidades habitacionais e de emprego. ALC 2.4
Fornea informaes e apoio ao paciente, a seus cuidadores e a
seus familiares. ALC 2.5
Se for possvel, desenvolva intervenes psicossociais, tais como
aconselhamento ou terapia familiar, aconselhamento ou terapia para
a resoluo de problemas, terapia cognitivo-comportamental, terapia
de reforo motivacional, terapia de manejo de contingncias. INT
Avalie a necessidade de encaminhamento a servios
especializados.
Marque retornos conforme a necessidade, de incio bem frequentes.
Busque a ajuda de especialistas sempre que necessrio.

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 2

Particularidades da Interveno
2.1

A obteno da histria clnica

Quando perguntar sobre o uso de lcool:

Pergunte sem indicar nenhuma preferncia de resposta, e tente no demonstrar surpresa diante de nenhuma resposta.

Pergunte sobre o padro e a quantidade do consumo de


bebidas alcolicas, e sobre quaisquer comportamentos
associados ao uso de lcool que possam prejudicar a prpria
sade, e a dos demais (por exemplo, onde, quando e com quem
bebe habitualmente, o que desencadeia esse consumo,
atividades durante a intoxicao, implicaes financeiras,
capacidade de cuidar das crianas, violncia em relao a
outros).

Pergunte sobre danos decorrentes do uso de outras drogas,


mais particularmente:
_ ferimentos e acidentes
_ dirigir sob o efeito de outras drogas
_ problemas de relacionamento interpessoal
_ drogas injetveis e os riscos a elas associados
_ problemas legais / financeiros
_ sexo arriscado enquanto intoxicado, motivo de arrependimento posterior
_ violncia associada ao uso de bebidas alcolicas, inclusive
violncia domstica
Pergunte sobre o incio e o desenvolvimento do uso de outras
drogas em relao a outros eventos da vida, por exemplo, numa
histria cronolgica.
Se houver evidncias de uso nocivo ou ariscado de lcool,
investigue a dependncia, perguntando sobre o desenvolvimento de tolerncia, sintomas de abstinncia, uso de quantidade maiores ou por mais tempo do que pretendia, continuao do uso apesar de problemas relacionados, dificuldade
para parar ou reduzir o uso, e fissura pela bebida.

O que buscar no exame:

_ Leve a conversa no sentido de uma avaliao equilibrada dos

Presena de intoxicao ou de abstinncia

Evidncias de consumo pesado prolongado, tais como


doenas hepticas (figado inchado, sinais perifricos de
leso heptica), cerebelares ou leses do sistema nervoso
perifrico.

efeitos positivos e negativos do lcool, questionando


opinies exageradas sobre os benefcios e destacando
alguns dos aspectos negativos que ela tenha porventura
minimizado.
_ Evite discutir com a pessoa e tente mudar o jeito de falar, se
ela apresentar resistncias buscando sempre esclarecer o
real impacto do lcool na vida daquela pessoa, no limite do
que ela seja capaz de entender, naquele momento.
_ Estimule a pessoa a decidir por si mesma se quer mudar o
padro de uso de bebidas alcolicas, principalmente aps
uma conversa equilibrada sobre os prs e os contras do
padro de uso atual.
_ Se a pessoa ainda no estiver preparada para parar ou
reduzir o uso do lcool, pea que retorne num outro dia para
continuarem a conversa, quem sabe acompanhada por um
familiar ou amigo.

Exames a serem considerados (sempre que possvel):

Enzimas hepticas e hemograma completo.

2.2

Intervenes breves para reduzir o


consumo nocivo de lcool

2.3

Exemplos de formas de reduzir o uso nocivo ou


arriscado de bebidas alcolicas
_ No ter bebidas alcolicas em casa.
_ No frequentar bares nem outros lugares onde se consome
lcool.
_ Pedir ajuda a familiares e amigos.
_ Pedir ao paciente que retorne com familiares ou amigos
para discutir juntos sobre o que fazer dali em diante.

Como falar sobre o uso de drogas com pacientes


_ Converse sobre o uso de bebidas alcolicas de forma que a
pessoa perceba que pode falar tanto do que acha de suas
vantagens quanto de seus danos reais ou potenciais,
levando em considerao o que a pessoa acha de mais
importante em sua vida.

Lembre-se de aconselhar as pessoas dependentes de lcool a


procurarem um grupo de autoajuda como, por exemplo,
Alcolicos Annimos. Procure facilitar o contato inicial, por
exemplo, marcando uma entrevista e acompanhando a pessoa
na primeira sesso.

2.4

Investigue as redes sociais do paciente, bem como sobre seus


padres de uso de bebidas alcolicas e de outras drogas.

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool Particularidades da Interveno

62

Grupos de autoajuda

Necessidades habitacionais e de emprego

Sempre que possvel, trabalhe com agncias locais e recursos


comunitrios para fornecer emprego assistido para os que
precisam de ajuda para retornar ao trabalho ou para encontrar um emprego, e para facilitar o acesso a oportunidades de
emprego (ou de estudo), com base nas necessidades e nas
habilidades da pessoa.

63

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 2

Particularidades da Interveno

Sempre que possvel, trabalhe com agncias locais e recursos


comunitrios para conseguir algum tipo de alojamento
(protegido ou no), bem como facilidades para viver
independentemente, se necessrio. Avalie cuidadosamente as
capacidades da pessoa e a disponibilidade de lcool e outras
drogas ao aconselhar sobre as melhores opes habitacionais.

2.5

Fornea informaes sobre o uso de outras drogas e os transtornos a ele relacionados.

Ajude a identificar fontes de estresse relacionadas ao uso de


drogas; investigue mtodos de enfrentamento e promova
comportamentos efetivos de enfrentamento.
Informe-os e ajude-os com relao ao acesso a grupos de
apoio (por exemplo, grupos de autoajuda de familiares e
cuidadores) e outros recursos sociais.

2.6

Identifique as questes subjacentes mais importantes para o


adolescente, levando em conta que os adolescentes, em geral,
no so capazes de articular bem seus problemas. Isto significa
ter que fazer claramente perguntas abertas sobre o acrnimo
CEADS (Casa, Educao/Emprego, Atividades, Drogas e lcool,
Sexualidade/Suicdio/Segurana) com tempo suficiente para as
respostas.

Embora apresentem problemas menos graves relacionados ao


abuso de lcool e outras drogas, os jovens podem ter dependncia grave. to importante investigar os problemas com
lcool e outras drogas em adolescentes quanto o em adultos.

Apoio a familiares e cuidadores

Converse com familiares e cuidadores sobre o impacto do uso de


drogas e dos transtornos devidos ao uso de drogas neles mesmos
e em outros membros da famlia, incluindo as crianas. Com base
na informao das famlias:
Oferea uma avaliao de suas necessidades pessoais, sociais e
de sade mental.

Uso de lcool e outras drogas na adolescncia

Deixe clara a confidencialidade das entrevistas sobre


cuidados de sade, incluindo as circunstncias nas quais
informaes podero ser dadas a pais e outros adultos.

Fornea aos pais e aos adolescentes informaes sobre os


efeitos do lcool e de outras drogas na sade individual e no
funcionamento social.
mais importante encorajar modificaes no ambiente do
que colocar o foco diretamente no adolescente como sendo o
problema, por exemplo, encorajando uma maior participao
na escola e no trabalho e em atividades ps-escola e ps-trabalho que ocupem o tempo do adolescente, e encorajando a
participao em atividades grupais que facilitem a aquisio
de habilidades por parte do adolescente e, ao mesmo tempo,
contribuam para suas comunidades. importante que os
adolescentes se envolvam com atividades que sejam de seu
interesse.

Estimule pais e adultos responsveis a saber por onde o


adolescente anda, com quem esto, o que fazem, quando
voltam para casa e a esperar que o adolescente se responsabilize por suas atividades.

Estimule os pais a estabelecer expectativas claras (e, ao


mesmo tempo, estar preparados para negociar essas
expectativas com o adolescente) e a discutir sobre as
consequncias de seus comportamentos e seu desrespeito
das expectativas.

Aconselhe os pais a limitar seus prprios comportamentos


que possam estar contribuindo para o uso de lcool e outras
drogas de seus filhos, incluindo a compra ou o oferecimento
de bebidas, ou dar dinheiro que possam ser usados para
comprar bebida ou drogas, tendo sempre em mente a
influncia potencial de seu prprio uso de lcool e drogas
sobre seus filhos.

2.7

Mulheres: gravidez e amamentao

Aconselhe as mulheres que esto planejando engravidar, ou


que j estejam grvidas, a evitar o uso de lcool completamente.

Informe as mulheres que mesmo pequenas quantidades de


lcool no incio da gravidez pode prejudicar o desenvolvimento
do feto, e que maiores quantidades de lcool podem resultar
numa grave sndrome de problemas do desenvolvimento
chamada Sndrome Fetal pelo lcool (SFA).

Aconselhe as mes que amamentam a evitar o lcool


completamente.

Diante dos benefcios da amamentao exclusiva


(principaImente nos seis primeiros meses), se as mulheres
continuarem a beber, devem ser aconselhadas a limitar seu
consumo de bebidas alcolicas, e, a reduzir a quantidade de
lcool no leite, dando de mamar antes de tomar qualquer
bebida alcolica e no dar de mamar at que os nveis de lcool
no sangue caiam a zero (aproximadamente 2 horas para cada
dose consumida, isto , 4 horas, se tomou duas doses), ou retirar
o leite para dar posteriormente.

s mes com uso nocivo de drogas e filhos pequenos deve-se


oferecer servios de apoio social, onde houver, incluindo visitas
ps-natais adicionais, treinamento dos pais, e cuidados das
crianas durante as consultas

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 3

Particularidades da Interveno
3.1 Manejo da retirada do lcool

Fique atento a uma pessoa em risco de entrar em sndrome de


abstinncia, por exemplo, uma pessoa internada num hospital
geral cuja dependncia no foi diagnosticada.
Se houver evidncias do incio de uma sndrome de abstinncia
(ou antes que os sintomas surjam, no caso de um suspenso
planejada da ingesto), ministre diazepam numa dose inicial de
at 40 mg por dia (isto , 10 mg 4 vezes, ou 20 mg 2 vezes, ao
dia), durante 3-7 dias. Em pessoas com insuficincia heptica
(por exemplo, leso do fgado, idosos) use apenas uma dose
nica inicial (5-10 mg) e avalie a durao dessa dose, antes de
prescrever outras.
A dose e a durao do tratamento com o diazepam devem ser
determinadas individualmente, de acordo com a gravidade da
abstinncia e a presena de outros problemas de sade. Num
ambiente hospitalar, o diazepam pode ser dado mais
frequentemente (isto , de hora em hora), e em doses mais
altas (isto , at 120 mg por dia mos 3 primeiros dias), se for
necessrio e com base em avaliaes frequentes do paciente.

Ministre 100 mg/dia de tiamina , VO, por 5 dias (ou mais, se


necessrio) a fim de prevenir o desenvolvimento de sndromes
decorrentes de deficincia da tiamina, como a encefalopatia de
Wernicke. Pense em suplementao de outras vitaminas,
quando indicado.
Mantenha a hidratao e a reposio de eletrlitos. Reponha
os nveis de sdio e de potssio, que geralmente estaro
baixos.

Mantenha o paciente num ambiente calmo, bem iluminado


durante o dia, e suficientemente noite para impedir
quedas, se a pessoa se levantar durante a noite.
Diante de casos de dependncia alcolica grave (histria
prvia de sndrome de abstinncia grave, convulses ou
delirium) ou doenas fsicas ou mentais graves concomitantes ou no disponha de adequado apoio social,
CONSULTE UM ESPECIALISTA, se houver algum
disponvel.
No descuide de tratar os outros problemas de sade (por
exemplo, encefalopatia de Wernicke, encefalopatia heptica,
hemorragias gastrointestinais, traumatismo craniano, com ou
sem hematoma subdural). As benzodiazepinas no deveriam
ser empregadas em pessoas com encefalopatia heptica ou
depresso respiratria.

ONDE proceder retirada do lcool?

J houve episdios graves de abstinncia, convulses ou


delirium no passado?

H outros problemas mdicos ou psiquitricos significativos?

Surgiram sintomas de abstinncia significativos dentro de 6


horas depois da ltima dose?

Uma tentativa prvia de privao de lcool em regime


ambulatorial no deu resultado?

A pessoa sem teto ou sem nenhum apoio social?


Se a resposta a qualquer das perguntas acima for SIM,
prefervel fazer a privao em regime de internao.

Assegure o apoio aos cuidadores.

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool Particularidades da Interveno

64

Delirium na abstinncia alcolica

Trate a pessoa num ambiente seguro, com baixo nvel de


estimulao, onde haja pouca probabilidade que ele cause
dano para si mesmo.

Trate a privao alcolica subjacente com diazepam.

Se necessrio, use medicao antipsictica apenas enquanto


durarem os sintomas psicticos (por exemplo, haloperidol
2,5;5 mg VO 3 vezes ao dia.

Mantenha a hidratao.

Evite a conteno fsica.

Ministre 10 mg de tiamina IV ou IM, 3 vezes ao dia durante


5 dias.

Sempre pense em outras causas de delirium e alucinao (por


exemplo, trauma craniano, hipoglicemia, infeco (pneumonia,
no mia das vezes), hipxia, encefalopatia heptica ou acidentes
vasculares cerebrais).

Uso de lcool e Transtornos por Uso de lcool

ALC 3

Particularidades da Interveno
3.2

Medicamentos que previnem a recada


depois que a pessoa deixou a bebida

H vrios medicamentos teis no tratamento da


dependncia alcolica e que aumentam as probabilidades de que a pessoa se mantenha abstinente de
bebidas alcolicas. Os principais medicamentos so o
acamprosato, a naltrexona e o dissufiram. A deciso de usar
esses medicamentos deve ser tomada levando em conta as
preferncias da pessoa e uma avaliao de riscos e benefcios (por exemplo, o risco aumenta se o medicamento for
administrado por um trabalhador de sade sem treinamento mdico, ou se a pessoa tiver uma doena heptica,
ou se usar outras drogas). Os trs medicamentos devem ser
evitados, na medida do possvel, em mulheres grvidas ou
que estejam amamentando, bem como em pessoas com
disfuno heptica ou renal significativa,embora cada
situao deva ser analisada individualmente. Onde houver
um centro especializado (por exemplo, CAPSad), a pessoa
poder ser encaminhada para estes e outros tratamentos. A
resposta efetiva a esses medicamentos pode incluir tanto
uma abstinncia completa como uma reduo da quantidade e da frequncia do uso de bebidas alcolicas.

3.2.1

Acamprosato

O acamprosato suprime a sensao de urgncia para beber


num dependente de lcool. Deve ser introduzido imediatamente aps a concluso do afastamento da bebida.
Prescrevem-se 2 comprimidos (de 333 mg) trs vezes ao
dia, exceto em pessoas que pesam menos de 60 kg, que
recebem 2 comprimidos duas vezes ao dia. O tratamento
deve ser mantido por 12 meses. As reaes adversas ao
acamprosato ocorrem em cerca de 20% dos pacientes e
incluem diarreia, nusea, vmitos, dores abdominais,
prurido, ocasionalmente erupo cutnea maculopapular,
e, raramente, reaes dermatolgicas bolhosas.

3.2.2

Naltrexona

A naltrexona tambm suprime a sensao de urgncia para


beber. Pode ser iniciada aps a concluso do afastamento
da bebida, em dose de 50 mg por dia. A dose de manuteno de 50-100 mg por 12 meses. importante assegurarse de que a pessoa no tenha usado nenhum opioide nos 7
dias anteriores. A pessoa deve ser informada que a
naltrexona bloqueia a ao de medicamentos opioides,
caso ela venha a precisar de analgesia por opioides no
futuro prximo. As reaes adversas ocorrem em cerca de
20% dos pacientes e incluem nusea, vmitos, dores
abdominais, ansiedade, dificuldades para dormir, dor de
cabea, reduo da energia, dores musculares e nas
articulaes. Como em altas doses pode ocorrer toxicidade
heptica, nestes casos, se possvel, deve-se fazer exames de
funo heptica rotineiramente.

3.2.3

Dissulfiram

O efeito do dissulfiram se baseia no receio de reaes


desagradveis e potencialmente perigosas, que incluem
rubor facial, nuseas, vmitos e desmaios, se a pessoa tomar
bebidas alcolicas na vigncia do medicamento. A pessoa
deve ser informada sobre seu mecanismos de ao e sobre
a natureza da reao dissulfiram-lcool, incluindo o fato de
que 1 em cada 15.000 pacientes tratados com dissulfiram
morrem em conseqncia dessa reao (um risco que
baixo, se comparado ao risco de morrer de uma dependncia alcolica no tratada). O disulfiram deve ser proposto a
pacientes motivados para os quais a adeso pode ser
monitorada pelos trabalhadores de sade, pelos cuidadores
ou familiares, e quando os prestadores de cuidados esto
cientes dos efeitos adversos potenciais, incluindo a reao
dissulfiram-lcool. A dose habitual de 200 mg por dia. As
reaes adversas incluem tonturas, fadiga, nuseas, vmitos, diminuio da libido, reaes psicticas (raras), dermatite alrgica, neurite perifrica e dano s clulas do fgado. O
dissulfiram est contraindicado em pessoas com doena
coronariana, insuficincia cardaca, histria de acidentes
vasculares cerebrais, hipertenso, psicose, transtorno grave
de personalidade e risco de suicdio.

DRO

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas


As condies clnicas resultantes dos distintos padres de uso de
drogas incluem a overdose aguda por sedativos, a intoxicao ou a
overdose por estimulantes, o uso prejudicial ou o uso arriscado de
drogas, a dependncia da maconha, a dependncia de opioides, a
dependncia de estimulantes, a dependncia de benzodiazepinas, e
seus estados correspondentes de abstinncia.
O uso nocivo de drogas um padro de uso que causa danos
sade. O dano pode ser fsico (como no caso de infeces) ou
mentais (por exemplo, episdios de transtorno depressivo), e, com
frequncia, est associada perturbao do funcionamento social
(por exemplo, problemas familiares, legais ou relacionados ao
trabalho).
A dependncia um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos nos quais o uso de drogas adquire, para um
dada indivduo, uma prioridade acentuada sobre outros comportamentos que anteriormente tinham mais importncia.
O estado de abstinncia de drogas se refere a um grupo de sintomas
que ocorrem quando se interrompe abruptamente seu consumo
aps um perodo prolongado de uso dirio.

DRO

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 1

Guia para a Avaliao e o Manejo de Casos de Urgncia

1. A pessoa est em estado de intoxicao


aguda ou overdose de um estimulante?

Pupilas dilatadas
Excitao, pensamento acelerado e desorganizado, paranoia
Uso recente de cocana ou de outros estimulantes
Pulso e presso arterial aumentados
Comportamento agressivo, imprevisvel ou violento

2. A pessoa est sob uma overdose de


algum sedativo?

SIM

Intoxicao aguda ou
overdose de cocana ou
estimulante do tipo da
anfetamina

SIM

Se:
Overdose de um opioide ou de outro sedativo ou de mistura de
drogas com ou sem overdose de lcool
Sem reao ou com reaes mnimas
Frequncia respiratria baixa
Pupilas puntiformes (overdose de opioide)

3. A pessoa est em estado de abstinncia


aguda de opioide?

Histria de dependncia de opioide, interrupo recente (no ltimos


dias) de uso pesado
Nusea, vmitos, diarreia
Pupilas dilatadas
Pulso e presso arterial aumentados
Bocejos repetidos, lacrimejamento e coriza e piloereo (pele de
galinha)
Ansiedade, inquietao

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

Frequncia
respiratria < 10
OU
Saturao de
oxignio < 92%

D diazepam em doses fracionadas at que a pessoa se acalme e


fique levemente sedada.
Se os sintomas psicticos no responderem aos benzodiazepnicos,
pense em usar antipsicticos de ao rpida.
NO introduza psicticos de longa ao.
Monitorize a presso arterial, a frequncia cardaca, a frequncia
respiratria e a temperatura de 2 em 2 horas.
Se a pessoa se queixar de dor no peito, se apresentar taquiarritmias
ou se tornara violenta ou incontrolvel, transfira imediatamente para
um hospital.
Durante a fase ps-intoxicao, fique atento a pensamentos ou atos
suicidas.
Mantenha desimpedidas as vias areas, cuide da respirao e da
circulao
Naloxona 0,4mg subcutneo, IM ou IV (isso, para overdose de
opioide, porm ineficaz para overdose de outros sedativos);
repetir, se necessrio.
Observe por 1-2 horas aps a injeo de naloxona
Para overdoses de opioides de longa ao, transfira para um hospital
para perfuso com naloxona e assistncia ventilatria.

Se no responder naloxona:
Coloque sob assistncia respiratria e transfira imediatamente para um
hospital

SIM
Abstinncia de opioide

66

Trate com doses reduzidas de opioides (metadona, buprenorfina, ou


agentes alfa-adrenrgicos, como clonidina ou lofexidina),
empregando doseamento supervisionado ou dispensao diria.
Trate sintomas especficos conforme seja necessrio (diarreia,
vmitos, dores musculares, insnia).

Pense em iniciar o tratamento de manuteno com agonistas


opioides.

Reidratao oral ou IV, se necessrio.

Guia para a Avaliao e o Manejo de Casos de Urgncia

67

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 1

Guia para a Avaliao e o Manejo


1. A pessoa usa drogas ilcitas ou medicamentos no prescritos de forma a prejudicar sua sade?

Pergunte sobre o uso recente de drogas DRO 2.1


Investigue danos relacionados a drogas

NOTA: Questionrios de triagem, como o ASSIST, podem ser empregados para avaliar o uso de drogas e problemas relacionados.

NOTA: Busca ativa de casos


A prevalncia dos transtornos por uso de drogas varia enormemente de
um lugar a outro. Em locais com altas taxas de uso e drogas, pode ser
adequado interrogar todos os pacientes sobre o consumo de drogas.
Isto pode ser feito de maneira informal, ou atravs do uso de
questionrios como o ASSIST. Em outros locais, pergunte sobre o uso de
drogas sempre que as caractersticas clnicas sugerirem a presena de
um transtorno por uso de drogas. Estes incluem aspecto descuidado,
ferimentos, infeces e problemas de sade mental.

SIM
Se SIM, investigue a presena de
dependncia (veja no. 2 abaixo).
Se a pessoa NO for dependente,
h duas possibilidades:
USO ARRISCADO DE DROGAS
ou
USO NOCIVO DE DROGAS

Informe claramente o paciente sobre os resultados da


avaliao do uso de drogas e explique a ligao entre o
nvel do uso, seus problemas de sade, e os riscos de curto
e longo prazo de continuar usando no mesmo nvel.

Pergunte sobre o uso de lcool e de outras substncias


psicoativas. ALC 2.1
Discuta brevemente com o paciente sobre seu uso de
lcool e outras drogas.

Veja Interveno Breve DRO 2.2 para mais pormenores.


Fornea, de maneira bem clara, recomendaes para
interromper o uso nocivo de substncias e sua disponibilidade para ajudar o paciente nesse sentido.
_ Se a pessoa estiver disposta a reduzir ou interromper o
consumo, discuta os melhores meios de atingir esse
objetivo.
_ Se no, insista que possvel interromper ou reduzir
tanto o uso nocivo como o arriscado de substncias, e
encoraje o paciente a voltar se desejar conversar mais
sobre isso.

Se for um adolescente, veja a seo sobre uso de lcool e


outras drogas por adolescentes. ALC 2.6
Se for uma mulhar grvida ou que esteja amamentando,
veja DRO 2.7
Marque um retorno para a prxima oportunidade.
Procure apoio de um especialista para os casos de pessoas
que continuam usando drogas de forma nociva e que no
responderam a intervenes breves.

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 1

Guia para a Avaliao e o Manejo


SIM
2. H indicaes de dependncia de
drogas?

Se 3 ou mais dessas caractersticas estiverem presentes,


o diagnstico :
DEPENDNCIA DE DROGAS

Informe claramente o paciente sobre o diagnstico e sobre os riscos


de curto e longo prazo
Investigue as razes que a pessoa tem para usar drogas, empregando
tcnicas de interveno breve. DRO 2.2
Aconselhe a pessoa a parar completamente com o uso da droga e
sinalize sua inteno de ajud-la nesse sentido.
Pergunte pessoa se est preparada para deixar de usar a droga.

Efetue uma avaliao pormenorizada. DRO 2.1

Pesquise:
Desejo muito forte ou compulso para usar drogas.

Dificuldades para controlar o uso em termos de incio,


trmino ou quantidade.

Um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso da


droga foi interrompido ou reduzido, indicado pelas
caractersticas da sndrome de abstinncia da droga; ou
uso da mesma substncia (ou outra muito parecida) com a
inteno de aliviar ou evitar os sintomas da abstinncia.

Evidncia de tolerncia, ou seja, so necessrias doses


maiores da substncia para obter os mesmos efeitos que
antes eram obtidos com doses menores.

Negligncia progressiva de interesses ou prazeres alternativos devido ao uso, ou ao tempo necessrio para obter ou
consumir a droga, ou para se recuperar de seus efeitos.

Persistncia do uso da droga, apesar das claras evidncias


de suas consequncias prejuciais sade.

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas Guia para a Avaliao e o Manejo

Dependncia de Maconha ou de Estimulantes (cocana, crack, anfetaminas, etc)


_ Faa uma interveno mais intensiva (isto , at 3 sesses, de at 45 minutos cada). DRO 2.2
_ Trate os sintomas de abstinncia. DRO 3.3
_ Providencie um servio de desintoxicao, se necessrio.
Dependncia de Opioide
_ Avalie a gravidade da dependncia. DRO 2.1
_ Na maioria dos casos, recomende tratamento de manuteno com agonistas dos opioides (tambm
chamado de terapia de substituio de opioides, TSO). Aplique ou encaminhe para TSO, se necessrio.
DRO 3.1
_ Providencie a desintoxicao, se for solicitada. DRO 3.2
Dependncia de benzodiazepnicos
_ Reduo gradual sob superviso da benzodiazepina, ou reduo mais rpida em regime de internao.
DRO 3.2
EM TODOS OS CASOS
Pense no encaminhamento para grupos de autoajuda, e para comunidades teraputicas ou de reabilitao.
DRO 2.3
Examine as necessidades de habitao (alojamento) e de emprego. DRO 2.4
Fornea informaes e apoio ao paciente, a seus cuidadores e a seus familiares. DRO 2.5
Se disponvel, aplique intervenes psicossociais, tais como aconselhamento ou terapia familiar, aconselhamento ou terapia para a resoluo de problemas, terapia cognitivo-comportamental, terapia de reforo
motivacional, terapia de manejo de contingncias. INT
Proponha estratgias de reduo de danos aos usurios de drogas injetveis. DRO 2.6

68

69

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 2

Particularidades da Interveno
2.1 Avaliao
A obteno da histria clnica

O que buscar no exame

Quando perguntar sobre o uso de drogas

Pergunte sobre o uso de drogas ilcitas sem deixar transparecer nenhum juzo de valor, talvez depois de perguntar sobre
o uso de cigarros, lcool e qualquer outra droga que seja
relevante.

Pergunte sobre o padro e a quantidade consumida, e sobre


quaisquer comportamentos associados ao uso de drogas que
possam prejudicar a prpria sade, e a dos demais (por
exemplo, drogas fumadas, drogas injetadas, atividades
durante a intoxicao, implicaes financeiras, capacidade de
cuidar das crianas, violncia em relao a outros).

Pergunte sobre o incio e o desenvolvimento do uso de


drogas em relao a outros eventos da vida, por exemplo,
numa histria cronolgica.

Pergunte sobre danos decorrentes do uso de lcool e outras


drogas, mais particularmente:
_ ferimentos e acidentes
_ dirigir sob o efeito de lcool e outras drogas
_ problemas de relacionamento interpessoal
_ drogas injetveis e os riscos a elas associados
_ problemas legais / financeiros
_ sexo arriscado enquanto intoxicado, motivo de arrependimento posterior

Investigue a dependncia, perguntando sobre o desenvolvimento de tolerncia, sintomas de abstinncia, uso de quantidade maiores ou por mais tempo do que pretendia, continuao do uso apesar de problemas relacionados, dificuldade
para parar ou reduzir o uso, e fissura pela droga.

Sinais de injees: Os sinais mais comuns de injeo so


encontrados na fossa antecubital (dobra do cotovelo) ou na
virilha. A pessoa pode mostrar onde injetou drogas. Marcas
antigas de injeo aparecem como um escurecimento ou
atrofia da pele. Locais de injeo recente so pequenas e, em
geral, vermelhas e inflamadas. No caso de dependncia de
drogas injetveis (como a herona) tanto marcas antigas como
recentes so visveis.
Presena de intoxicao ou de abstinncia:
_ Intoxicao por opioide: sonolncia, lentificao do discurso,
pupilas pequenas e depresso respiratria.
_ Abstinncia de opioide: ansiedade, pupilas dilatadas, bocejos
repetidos, coriza e piloereo (pele de galinha depenada).

Aspecto fsico e estado mental: O aspecto fsico um bom


indicador da capacidade para cuidar de si mesmo.

Complicaes comuns para a sade decorrentes do uso de


drogas injetveis: Pode haver evidncia de infeco pelo VIH
e doenas associadas, pela hepatite B ou C, infeces no local
das injees, ou tuberculose.

Outros problemas de sade comumente associados ao uso


de drogas: dentes em mau estado, parasitoses de pele (piolho,
sarna), doenas transmitidas sexualmente, desnutrio.

Exames a serem considerados

Pesquisa de drogas na urina: Pode ser uma forma til para


explorar a histria do uso de drogas, principalmente se a
pessoa tem algo a ganhar ao ocultar a verdade. Deve ser
realizada antes do incio da TSO, e os resultados devem estar
disponveis antes da terceira dose (a fim de evitar uma overdose
acidental em pessoas no dependentes de opioides que
iniciam a TSO). Pode-se usar o teste com tirinhas, embora sejam
menos confiveis.

Sorologia dos vrus transmitidos pelo sangue (VIH, hepatite B e


C).

Exames para deteco de doenas sexualmente transmitidas


(DST).

Exame de escarro (quando se suspeitar de tuberculose).

_ Intoxicao por benzodiazepnicos: sedao, discurso lento e


pastoso, depresso respiratria.
_ Abstinncia de benzodiazepnicos: ansiedade e agitao,
cibras musculares, clicas abdominais, pulso acelerado,
aumento da presso arterial, insnia e (em casos graves)
convulses e delirium
_ Intoxicao por estimulantes: hiperatividade, discurso
acelerado, pupilas dilatadas.
_ Abstinncia de estimulantes: fadiga, aumento do apetite,
irritabilidade, depresso e emocional e ansiedade.
_ Intoxicao por maconha: conjuntivas avermelhadas,
repostas retardadas, pupilas de tamanho normal.
_ Abstinncia de maconha: labilidade emocional, ansiedade
e cibras musculares (mas pode no haver nenhum sinal
digno de nota).

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 2

Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.2

Intervenes breves

Como falar sobre o uso de drogas com pacientes:

Converse sobre o uso de drogas, de forma que a pessoa


perceba que pode falar tanto do que acha de suas vantagens
quanto de seus danos reais ou potenciais, levando em
considerao o que a pessoa acha de mais importante em sua
vida.
Leve a conversa no sentido de uma avaliao equilibrada dos
efeitos positivos e negativos da droga, questionando opinies
exageradas sobre os benefcios e destacando alguns dos
aspectos negativos que ela tenha porventura minimizado.
Evite discutir com a pessoa e tente mudar o jeito de falar, se ela
apresentar resistncias buscando sempre esclarecer o real
impacto da droga na vida daquela pessoa, no limite do que ela
seja capaz de entender, naquele momento.

Estimule a pessoa a decidir por si mesma se quer mudar o


padro de uso da droga, principalmente aps uma conversa
equilibrada sobre os prs e os contras do padro de uso atual.

Se a pessoa ainda no estiver preparada para parar ou reduzir o


uso da droga, pea que retorne num outro dia para continuarem a conversa, quem sabe acompanhada por um familiar ou
amigo.

2.3

Grupos de autoajuda

Lembre-se de aconselhar as pessoas dependentes de drogas a


procurarem um grupo de autoajuda como, por exemplo,
Narcticos Annimos. Procure facilitar o contato inicial, por
exemplo, marcando uma entrevista e acompanhando a pessoa
na primeira sesso.

2.4

Necessidades habitacionais e de emprego

Sempre que possvel, trabalhe com agncias locais e recursos


comunitrios para fornecer emprego assistido para os que
precisam de ajuda para retornar ao trabalho ou para encontrar um emprego, e para facilitar o acesso a oportunidades de
emprego (ou de estudo), com base nas necessidades e nas
habilidades da pessoa.
Sempre que possvel, trabalhe com agncias locais e recursos
comunitrios para conseguir algum tipo de alojamento
(protegido ou no), bem como facilidades para viver
independentemente, se necessrio. Avalie cuidadosamente as
capacidades da pessoa e a disponibilidade de lcool e outras
drogas ao aconselhar sobre as melhores opes habitacionais.

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas Particularidades da Intervenco

70

2.5

Apoio a familiares e cuidadores

Converse com familiares e cuidadores sobre o impacto do uso


de drogas e dos transtornos devidos ao uso de drogas neles
mesmos e em outros membros da famlia, incluindo as
crianas. Com base na informao das famlias:

Oferea uma avaliao de suas necessidades pessoais,


sociais e de sade mental.

Fornea informaes sobre o uso de drogas e os transtornos


por uso de drogas.

Ajude a identificar fontes de estresse relacionadas ao uso de


drogas; investigue mtodos de enfrentamento e promova
comportamentos efetivos de enfrentamento.

Informe-os e ajude-os com relao ao acesso a grupos de


apoio (por exemplo, grupos de autoajuda de familiares e
cuidadores) e outros recursos sociais.

71

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas


Particularidades da Interveno
Intervenes Psicossociais
2.6

Estratgias de reduo de danos

Oriente quanto aos riscos do uso de drogas injetveis.

Informe sobre tcnicas de injeo menos arriscadas e sobre a


importncia de usar material esterilizado.

Informe sobre o acesso a programas de trocas de seringas e


agulhas, onde existir, ou outras fontes de material esterilizado
para injeo.

Proponha e estimule a realizao de exames para deteco de


doenas virais transmitidas pelo sangue, sempre que possvel.

Oferea tratamento para as complicaes do uso de drogas e de


outros problemas mdicos e psiquitricos, bem como apoio
psicossocial, mesmo que a pessoa no queira deixar de usar
drogas, naquele momento.

Com o tempo, depois de estabelecer um vnculo com a pessoa,


intensifique seus esforos para encorajar a pessoa que usa
drogas injetveis a aceitar tratamento para seu transtorno por
uso de drogas.

2.7

Mulheres: gravidez e amamentao

Interrogue sobre o ciclo menstrual e informe a mulheres que


o uso de drogas pode interferir nele, por vezes dando a falsa
impresso de que no poder engravidar.

Aconselhe as grvidas a parar com o uso de qualquer droga, e


apie-as nesse sentido. As grvidas dependentes de opioides
devem ser aconselhadas a usarem uma droga de substituio
agonista, como a metadona.

Examine os bebs nascidos de mes usurias de drogas para


verificar a presena ou ausncia de sintomas de abstinncia
(conhecida como sndrome de abstinncia neonatal). A
sndrome de abstinncia neonatal devida ao uso materno de
opioides deve ser tratada com doses baixas de opioides (como
a morfina) ou barbitricos.

Aconselhe e apie as mes que amamentam a no usarem


nenhum tipo de droga.

Aconselhe e apie as mes com transtornos por uso de drogas


a apenas amamentarem seus bebs ao menos durante os seis
primeiros meses, a menos que haja uma recomendao de um
especialista para no amamentar.

s mes com uso nocivo de drogas e filhos pequenos deve-se


oferecer servios de apoio social, onde houver, incluindo visitas
ps-natais adicionais, treinamento do pais, e cuidados das
crianas durante as consultas.

DRO 2

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas

DRO 3

Particularidades da Interveno
Farmacoterapia
3.1

Manejo da retirada de opioides

preciso cuidado antes de iniciar a retirada de opioides,


particularmente se houve uso injetvel. A abstinncia resulta numa
diminuio da tolerncia aos opioides e, se houver um retorno ao
uso, a pessoa corre o risco de uma overdose. melhor considerar a
retirada onde e quando houver a possibilidade de admisso a um
programa de reabilitao em regime de internao. Como
alternativa, pode-se considerar a possibilidade de um tratamento
de manuteno com um agonista de opioides com metadona ou
buprenorfina. Ao tomar a deciso de iniciar a retirada, informe a
pessoa sobre os sintomas esperados e a durao do processo de
abstinncia, e escolha um dos seguintes:

Buprenorfina. A Buprenorfina dada sublingual, em doses de


4-16mg durante 3 a 14 dias. Antes de iniciar o tratamento com a
buprenorfina, importante esperar que os sinais e os sintomas
da abstinncia fiquem evidentes (no mnimo, 8 horas depois da
ltima dose de herona e, no mnimo, 24-48 hs depois da ltima
dose de metadona), devido ao risco de que precipite a
sndrome de abstinncia. Deve-se tomar um cuidado particular
nos casos em que a pessoa toma tambm outros medicamentos sedativos.
Metadona. Dada oralmente com dose inicial de 15-20mg,
podendo aumentar, se necessrio, para 30mg por dia, e
reduzindo gradualmente em 3 a 10 dias. Deve-se tomar um
cuidado particular nos casos em que a pessoa toma tambm
outros medicamentos sedativos.
Clonidina ou lofexidina. Dadas em dose de 0,1-0,15mg 3
vezes ao dia. Pode provocar sensao de cabea vazia, tontura e
sedao. Deve-se tratar sintomaticamente, por exemplo, as
nuseas com antiemticos, a dor com analgsicos simples e a
insnia com sedativos leves.

3.2

Manejo da retirada de benzodiazepnicos

A retirada efetiva dos benzodiazepnicos emprega uma


reduo gradual da dose ao longo de 8 a 12 semanas, com a
transio para benzodiazepinas de longa ao. Deve sempre
ser feita em combinao com apoio psicossocial.
Se ocorrer uma sndrome de abstinncia de difcil controle (que
tambm pode acorrer aps a interrupo no planejada do uso
dessas drogas): CONSULTE UM ESPECIALISTA, ou outro
recurso disponvel para iniciar uma sedao com altas doses de
benzodiazepnicos em regime de internao.
Evite prescrever benzodiazepnicos a pacientes que no conhea
bem.

3.3

Manejo da retirada de estimulantes


(maconha, cocana, anfetaminas)

Maneje os sintomas de abstinncia medida em que forem


aparecendo, isto , trate as nuseas com anti-emticos, a dor
com analgsicos simples e a insnia com sedativos leves.

Mantenha a hidratao.

Evite a conteno fsica.

Permita que a pessoa deixe o local do tratamento, se ela o


desejar.

Podem ocorrer sintomas depressivos durante ou aps o


perodo da retirada, e a pessoa podia ter uma depresso
pr-existente. Fique atento ao risco de suicdio.

Uso de Drogas e Transtornos por Uso de Drogas Particularidades da Intervenco

72

3.4

Continuidade do tratamento e do apoio


aps a desintoxicao

Aps uma desintoxicao bem sucedida, proponha a todos os


pacientes a continuao do tratamento, apoio e monitoramento,
independentemente do local onde ela ocorreu.

3.5 Tratamento de manuteno com agonista


de opioides (tambm chamada de tratamento
de substituio de opioides)
A manuteno com agonista de opioides requer a presena de
um protocolo bem estabelecido e regulamentado (estes medicamentos no devem ser prescritos na ausncia de tal protocolo).
Caracteriza-se pela prescrio de opioides de longa durao, tais
como a metadona e a buprenorfina, geralmente em base diria,
sob superviso. H uma forte evidncia de que o tratamento de
manuteno com agonista de opioides efetivamente reduz o uso
de drogas ilcitas, a mortalidade a disseminao do VIH e da
criminalidade, e melhora a sade fsica e mental, bem como o
funcionamento social.
Monitorao: Os medicamentos usados no tratamento de
manuteno com agonista de opioides so sujeitos a abuso e
desvios; portanto, esses programas devem empregar diversas
estratgias para reduzir o riso de desvios, incluindo a administrao supervisionada.

73

SUI

Autoagresso / Suicdio

SUI
Suicdio o ato deliberado de se matar. Autoagresso um
termo mais amplo que se refere a um envenenamento ou a
uma leso autoinfligidos intencionalmente, que pode ou no
ter uma inteno ou um desfecho fatal.
Qualquer pessoa com mais de 10 anos de idade que apresente
qualquer das condies abaixo deve ser interrogada a respeito
de ideias ou planos de autoagresso no ltimo ms e sobre
atos de autoagresso no ltimo ano:

qualquer das demais condies prioritrias


(veja o Mapa Geral do MI-GAP);

dor crnica;
desconforto emocional agudo.

Perguntar sobre autoagresso NO provoca


atos de autoagresso. Em geral, reduz a ansiedade associada aos pensamentos ou atos de
autoagresso e ajuda a pessoa a se sentir compreendida. Entretanto, tente estabelecer um
bom relacionamento com a pessoa, antes de
perguntar sobre autoagresso. Pea pessoa
para explicar suas razes para se autoagredir.

Avalie os pensamentos, os planos e os atos de autoagresso


durante a avaliao inicial e periodicamente em seguida,
conforme o caso. Cuide do estado mental e do desconforto
emocional da pessoa.

Autoagresso / Suicdio

SUI1

Guia de Avaliao e Manejo

1. A pessoa fez uma tentativa grave de


autoagresso? H um risco iminente
de autoagresso/suicdio?
Examine se h evidncias de autoagresso
Investigue:
Sinais de envenenamento ou intoxicao
Sinais/sintomas que requerem tratamento mdico urgente, como:
sangramento a partir de ferimentos autoinfligidos
perda da conscincia
extrema letargia

SIM
Se a pessao precisar
de tratamento mdico
urgente para as consequncias da autoagresso

Trate as leses ou o envenenamento.


Se for Intoxicao Aguda por Pesticidas, proceda de acordo com
Manejo de Intoxicao por Pesticidas. SUI 2.3
Se for necessria uma hospitalizao, continue a monitorar o paciente
de perto para impedir um suicdio.

NO
Se NO, avalie o risco
iminente de autoagresso/suicdio

Pergunte sobre:
Intoxicao ou autoagresso recentes

Autoagresso / Suicdio Guia de Avaliao e Manejo

Em todos os casos:
Coloque a pessoa em um ambiente seguro e protetor do servio
de sade (no a deixe s).

74

Cuide da pessoa que se autoagrediu. SUI 2.1


Oferea e ative apoio psicossocial. SUI 2.2
Consulte um especialista em sade mental, se houver.
Mantenha contato e acompanhamento regulares. SUI 2.4

75

Autoagresso / Suicdio

SUI 1

Guia de Avaliao e Manejo

2. H um risco iminente de autoagresso/


suicdio?
Pergunte pessoa e seu acompanhante sobre
Pensamentos ou planos atuais de cometer suicdio ou de se autoagredir
Histria de pensamentos ou planos no ms passado de cometer suicdio ou de se autoagredir
Acesso a meios de se autoagredir
Investigue:
Grave desconforto emocional
Desesperana
Agitao extrema
Violncia
Ausncia de comunicao
Isolamento social

SIM
Se houver:
ideias ou planos atuais de
cometer suicdio/autoagresso
OU
histria de ideias ou planos
de autoagresso no ltimo
ms ou um ato de autoagresso no ltimo ano em pessoa
que agora est extremamente agitada, violenta, perturbada ou incomunicativa.
h um risco iminente de autoagresso/suicdio.

Tome as seguintes precaues:


Remova os meio de autoagresso
Crie um ambiente seguro e protetor; se possvel, num
quarto separado e tranquilo, enquanto espera.
No deixe a pessoa s.
Supervisione e nomeie um membro da equipe ou da
famlia para garantir a segurana.
Cuide do estado mental e do desconforto emocional.

Oferea e ative apoio psicossocial. SUI 2.2


Consulte um especialista em sade mental, se houver.
Mantenha contato e acompanhamento regulares. SUI 2.4

Oferea e ative apoio psicossocial. SUI 2.2


Consulte um especialista em sade mental, se houver.
Mantenha contato e acompanhamento regulares. SUI 2.4

NO
Se no houver risco iminente de
autoagresso/suicdio, mas histria de ideias ou planos de autoagresso no ltimo ms ou um
ato de autoagresso no ltimo
ano.

3. A pessoa tem algum outro transtorno


mental, neurolgico ou por uso de lcool ou outras drogas/ ou psicoativas?
(Veja o Mapa Geral do MI-GAP)

SIM
Se houver outras condies
prioritrias concomitantes

Maneje as condies concomitantes (veja os mdulos relevantes) ao mesmo tempo que executa as aes acima.

Depresso
Transtorno por uso de lcool ou outra droga
Transtorno bipolar
Psicose
Epilepsia
Transtornos comportamentais

SIM
4. A pessoa tem dor crnica?

Se houver dor crnica

Maneje a dor e trate todas as doenas relevantes.

SIM
5. A pessoa tem sintomas emocionais
graves a ponto de precisar de
atendimento clnico?

Se SIM,
deve-se manejar clinicamente
os demais sintomas

Dificuldade para desempenhar suas atividades rotineiras no trabalho,


na escola ou em casa
Desconforto acentuado ou busca repetida de ajuda
Automedicao repetida do desconforto emocional ou sintomas
somticos inexplicados

Autoagresso / Suicdio Guia de Avaliao e Manejo

76

Veja o mdulo sobre Outras Queixas Emocionais Significativas ou Sem Explicao Mdica. OUT

77

Autoagresso / Suicdio

SUI2

Particularidades da Interveno
Aconselhamento e Tratamento
2.1

Cuidados para com a pessoa que se


autoagride

Coloque a pessoa num ambiente seguro e protegido do servio


de sade (no a deixe sozinha). Se a pessoa que se autoagrediu
precisar esperar pelo tratamento, coloque-a num ambiente com
um mnimo de desconforto, se possvel num quarto tranquilo
e sob a superviso de e contato regular com agente de sade
cujo nome ela saiba, ou com um membro da famlia, a fim de
garantir sua segurana.

Remova os meios de autoagresso.

Mobilize familiares, amigos e outras pessoas prximas ou recursos da comunidade para apoiar a pessoa durante a fase de
risco iminente. SUI 2.2

Consulte um especialista em sade mental, se houver um


disponvel.

No se recomenda a internao em enfermarias no-psiquitricas de hospitais gerais, com a finalidade de prevenir atos
de autoagresso. Se for necessria a internao em hospital
geral (no psiquitrico) para o atendimento das consequncias
mdicas de um ato de autoagresso, monitore bem de perto
a pessoa a fim de evitar autoagresses subsequentes no hopital.
Ao prescrever medicamentos:
use medicamentos com os menores riscos, em caso de
overdose.
prescreva por num perodo curto de tempo apenas (p. ex.
uma semana por vez).

2.2

Proporcione apoio psicossocial

Proporcione apoio pessoa.

Inclua o(s) cuidador(es), se a pessoa quiser seu apoio durante


a avaliao e o o tratamento, embora a avaliao psicossocial
em geral implique uma avaliao da qual participam apenas a
pessoa e o agente de sade, para que se possa explorar melhor
certos problemas ou certas preocupaes de natureza privada.

Examine com ela razes e maneiras para continuar a viver.

Focalize os pontos fortes da pessoa, levando-a a falar sobre


como resolveu problemas anteriores.

Pense em empregar terapia de resoluo de problemas para


tratar as pessoas que cometeram autos de autoagresso no
ano passado, se houver recursos humanos suficientes disponveis. INT

Proporcione apoio emocional a familiares/cuidadores, caso


precisem.

Garanta a continuidade dos cuidados.

Mobilize familiares, amigos e outras pessoas prximas ou recursos


da comunidade para garantir a monitorao do indivduo enquanto persistir o risco.

Aconselhe a pessoa e seus cuidadores a restringir o acesso aos


meios de autoagresso (p. ex. pesticidas e outras substncias
txicas, medicamentos, armas de fogo) enquanto indivduo tiver
ideias, planos ou comportamentos autoagressivos.

Utilize ao mximo o apoio social a partir dos recursos comunitrios


disponveis. Estes incluem os recursos informais, tais como familiares, amigos, conhecidos e lderes religiosos, e os recursos formais,
como centros interveno em crises e centros de sade mental
locais, se estiverem disponveis.

Informe os cuidadores e outros familiares que peguntar sobre


suicdio em geral reduz a ansiedade associada ao sentimento;
a pessoa pode se sentir aliviada e mais compreendida.

Cuidadores de pessoas com risco de autoagresso geralmente


passam por um intenso estresse. Proporcione apoio emocional
a esses cuidadores/familiares, caso necessitem.

Informe os cuidadores que embora possam se sentir decepcionados com a pessoa, deve-se evitar demonstrar hostilidade em relao pessoa em risco de autoagresso, ou critic-la.

Proporcione e ative apoio psicossocial

Trate as pessoas que se autoagrediram com a mesma ateno,


respeito e privacidade que as demais pessoas e fique atento
ao desconforto emocional associado autoagresso.

Ative apoio psicossocial

Autoagresso / Suicdio

SUI2

Particularidades da Interveno
Aconselhamento e Tratamento
2.3 Manejo da intoxicao por pesticidas

Se a Unidade de Sade tiver os recursos (humanos e materiais),


trate de acordo com o manual da OMS sobre Manejo Clnico
da Intoxicao aguda por pesticidas (http://www.who.int/
mental_health/prevention/suicide/pesticides_intoxication.pdf).

Caso contrrio, transfira imediatamente a pessoa para um


servio que tenha os seguintes recursos:
conhecimentos e habilidades sobre reanimao e avaliao
de aspectos clnicos da intoxicao por pesticidas.
conhecimentos e habilidades sobre manejo de vias areas,
mais particularmente entubao e assistncia respiratria
at que seja instalado um aparelho de respirao artificial
(tipo Ambu).

2.4 Mantenha contato e faa um seguimento


regular

Mantenha um contato regular (por telefone, visitas domiciliares,


cartas ou carte de contato), mais frequentes no incio (ou seja,
semanalmente, nos primeiros 2 meses) e menos frequentemente medida em que a pessoa melhorar (1 vez a cada 2 a 4 semana). Pense em manter contatos mais frequentes ou prolongados,
se necessrio.

2.5 Preveno do Suicdio


Alm da avaliao e do manejo das condies prioritrias, os
agentes de sade do nvel distrital e os trabalhadores da sade
podem desenvolver as seguintes aes para a preveno do
suicdio:

Acompanhe a pessoa enquanto persistir o risco. Em cada retorno, avalie de rotina os pensamentos e os planos suicidas. De o
risco for iminente, leia a subseo Risco Iminente de Autoagresso/Suicdio na seo Avaliao e manejo deste Mdulo. SUI 1

Restrinja o acesso aos meios de autoagresso (tais como


pesticidas, armas de fogo, lugares altos e abertos).
Envolva ativamente a comunidade para encontrar meios
locais viveis para implementar intervenes populacionais para reduzir o acesso aos meios de suicdio.
Estabelea uma colaborao entre o setor da sade e
outros setores relevantes.

atropina e meios para sua administrao intravenosa (IV) se


surgirem sinais de intoxicao colinrgica.
diazepam e meios para sua administrao IV, se a pessoa
desenvolver convulses.

Desenvolva polticas para reduzir o consumo nocivo de


lcool como um componente da preveno do suicdio,
principalmente em populaes com alta prevalncia de
uso de bebidas alcolicas.

Encoraje e ajude os meios de comunicao a adotarem


prticas responsveis ao abordar o suicdio:

Pense em usar carvo ativado, se a pessoa estiver consciente,


concordar, e fizer menos de 1 hora desde que se intoxicou.

No provoque o vmito.

evitar fotos e descries explcitas do mtodo empregado.

No d nada para beber.

fornecer informaes sobre onde buscar ajuda.

Autoagresso / Suicdio Particularidades da Interveno

evitar um tom que sensacionalize ou banalize o suicdio


ou o apresente como uma boa soluo para resolver pro
blemas.

78

79

OUT

Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica


As pessoas na categoria "Outras queixas emocionais significativas
ou sem explicao mdica" do MI-GAP apresentam sintomas de
ansiedade, de depresso ou sintomas somticos sem explicao
mdica. Eles no tm nenhuma das outras condies cobertas neste
manual ( exceo, talvez de autoagresso). As pessoas nesta
categoria podem sofrer de um desconforto "normal" ou de algum
outro transtorno mental no coberto pelo MI-GAP (p. ex., transtorno
somatoforme, depresso leve, distimia, transtorno de pnico,
transtorno de ansiedade generalizada, reao protrada ao estresse
(transtorno de estresse ps-traumtico), reao aguda ao estresse,
transtorno de adaptao).

Este mdulo no deve ser levado em conta

para pessoas que preenchem os critrios


para qualquer uma das condies prioritrias do MI-GAP (exceto para a condio
autoagresso).
Este mdulo s deveria ser usado aps
excluir explicitamente a depresso moderada-grave ( DEP ).

O manejo de "Outras queixas emocionais significativas ou sem explicao


mdica" por profissionais de sade treinados com o MI-GAP exclui o uso
de medicamentos psicotrpicos. Contudo, um conjunto de pessoas
nesta categoria pode se beneficiar de medicamentos prescritos por
um profissional qualificado especialmente treinado para identificar e
tratar, com base em evidncias, as condies no coberta nesta Manual
de Intervenes.

OUT

Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica

OUT1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
1. A pessoa tem depresso moderada/
grave ou outra condio prioritria
(exceto autoagresso)?

Se SIM

Termine a avaliao e passe para o mdulo relevante.

Termine a avaliao.
Inicie o tratamento mdico relevante e acompanhe.

SIM
2. A pessoa tem uma condio fsica que
explica plenamente a presena dos
sintomas?

Efetue um exame mdico geral e realize os exames essenciais.

Se SIM

NO
Se NO

Em TODOS os casos:

Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica Guia de Avaliao e Manejo

80

NO prescreva antidepressivos nem benzodiazepinas


NO prescreva injees nem tratamentos ineficazes (p. ex.,
vitaminas).
Cuide dos estressores psicossociais atuais. DEP 2.2
Em adolescentes e em adultos:
Cuide da automedicao inadequada.
Reative as redes sociais. DEP 2.3
Quando houver, pense num dos seguintes tratamentos:
programa de atividade fsica controlada, DEP 2.4 ativao
comportamental, treinamento de relaxamento, ou tratamento
de resoluo de problemas. INT
Acompanhamento. Se no houver melhora ou se a pessoa (ou seus
pais) pedirem um tratamento mais intensivo, CONSULTE UM
ESPECIALISTA.

81

Outras Queixas Emocionais Significativas ou sem Explicao Mdica

OUT1

Guia de Avaliao e Manejo


SIM
3. H sintomas somticos importantes sem
explicao mdica?

Se SIM

SIM
4. A pessoa foi exposta recentemente a
estressores extremos (perdas, eventos
traumticos)?

5. Houve (1) ideias ou planos de suicdio/


autoagresso ou (2) atos de autoagresso
durante o ltimo ano?

Se SIM

Siga as recomendaes acima (para todos os casos) mais:


Evite exames/encaminhamentos desnecessrios e no prescreva
placebos.
Reconhea que os sintomas no so "imaginrios".
Comunique os resultados dos exames dizendo que no se encontrou
nenhuma doena grave, mas que importante tratar os sintomas que
incomodam.
Pea pessoa que explique os sintomas somticos.
Explique como as sensaes corporais (dor de estmago, tenso
muscular) podem estar relacionadas a certas emoes, e pergunte-lhe
sobre possveis vnculos entre suas sensaes corporais e suas emoes.
Estimule a manuteno de (ou o retorno gradual a) suas atividades
normais.
Aconselhe a pessoa a voltar para nova consulta se os sintomas
piorarem.
Siga as recomendaes acima (para todos os casos) mais:
IEm caso de perdas: apoie o luto/ adaptao de acordo com a cultura
local e reative redes sociais. DEP 2.3
IEm case de estresse agudo aps um evento traumtico recente:
proporcione apoio psicolgico (primeiros socorros psicolgicos), isto
, oua sem pressionar a pessoa a falar; avalie as necessidades e as
preocupaes; assegure-se de que as necessidades fsicas bsicas
esto cobertas; fornea ou mobilize apoio social e proteo contra
danos adicionais .
NO oferea aprofundamento psicolgico (debriefing, isto , no
incentive nem insista em pedir pessoa para relatar percepes e
reaes emocionais vivenciadas durante um evento estressor recente).

SIM
Se SIM

Maneje tanto as queixas emocionais significativas ou sem explicao


mdica quanto o risco de autoagresso. SUI 1

INT

Intervenes Psicossociais Avanadas


Para a finalidade deste Manual, o termo interveno psicossocial
avanada designa uma interveno que necessita de mais que
algumas horas para que um trabalhador da sade a aprenda,
e mais que algumas horas para sua aplicao. Tais intervenes
podem ser aplicadas em locais de cuidados bsicos, no especializados de sade, mas apenas quando os recursos humanos
dispuserem do tempo suficiente.

INT

Intervenes Psicossociais Avanadas


As intervenes descritas nesta seo cobrem intervenes
tanto psicolgicas como sociais que requerem a dedicao
de um tempo considervel. Vrias dessas intervenes so
conhecidas como psicoterapias ou tratamentos psicolgicos.
Na maior parte do mundo, estes tratamentos tendem a ser
prestados por especialistas especialmente treinados. Todavia,
eles tambm podem ser prestados por trabalhadores de sade
no especializados sob superviso. Estes tratamentos psicolgicos geralmente so prestados semanalmente, ao longo de
vrios meses, numa base individual ou grupal.
Algumas dessas intervenes, como a terapia cognitivo-comportamental ou a psicoterapia interpessoal tm sido aplicadas com
sucesso, em pases de baixa renda, por trabalhadores de sade
comunitria, como parte de programas de pesquisa que garantiam que esses trabalhadores dispunham do tempo necessrio
para aprender e para aplicar essas intervenes, sob superviso.
Estes exemplos demonstram que essas intervenes podem ser
disponibilizadas por recursos humanos no especializados, o
que abre a possibilidade de sua disseminao em grande escala.
Essa ampla disseminao requer investimentos. Os gestores do
servios de sade deveriam alocar recursos humanos suficientes
para os cuidados de transtornos mentais, neurolgicos e por uso
de lcool e outras drogas a fim de assegurar a ampla disponibilidade das intervenes incudas nesta seo.
O restante desta seo fornece descries sumrias de cada
uma dessas intervenes. Em cada um dos demais mdulos,
estas intervenes esto marcadas pela abreviatura, INT
que indica que elas requerem um uso relativamente mais intensivo de recursos humanos. necessrio desenvolver tanto
protocolos como manuais de treinamento especficos para a
implementao dessas intervenes em locais de cuidados
de sade no especializados

Intervenes Psicossociais Avanadas

INT

Ativao comportamental

Aconselhamento ou terapia familiar

A ativao comportamental, que tambm um componente


da terapia cognitivo-comportamental para a depresso, um
tratamento psicolgico que se concentra numa reestruturao
das atividades a fim de encorajar a pessoa a deixar de evitar
atividades que so gratificantes. Este Manual a recomenda
como uma opo teraputica para a depresso (incluindo a
depresso bipolar) e outras queixas emocionais ou sem explicao mdica significativas.

O aconselhamento ou terapia familiar deveria incluir o paciente,


se possvel. Implica vrias sesses planejadas (em geral, mais de seis)
ao longo de alguns meses. Pode ser aplicada a uma famlia apenas ou
a grupos de famlias, e tem funes teraputicas ou de apoio. Em geral,
inclui um trabalho de resoluo de problemas e de manejo de crises.
Este Manual o recomenda como uma terapia para pessoas com psicose,
transtornos por uso de lcool ou transtornos por uso de drogas.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)


A terapia cognitivo-comportamental (TCC) se baseia na ideia
de que os sentimentos so afetados pelo pensamento e pelo
comportamento. As pessoas com transtornos mentais tendem
a ter pensamentos distorcidos, desvinculados da realidade. A
TCC tipicamente tem um componente cognitivo (ajudar a pessoa a desenvolver a habilidade para identificar e questionar
pensamentos negativos desvinculados da realidade) e um
componente comportamental. A TCC varia conforme o problema de sade mental. Este Manual a recomenda como uma
opo teraputica para a depresso (incluindo a depresso
bipolar), transtornos comportamentais, transtornos por uso
de lcool ou transtornos por uso de drogas, e tambm a recomenda como uma opo teraputica para a psicose, logo aps
a fase aguda.

Terapia de anlise de contingncias


A terapia de anlise de contingncias um mtodo estruturado
de recompensar certos comportamentos desejados, tais como
comparecer s consultas, seguir o tratamento proposto e evitar
o uso de substncias nocivas. As recompensas pelos comportamentos desejados so reduzidas com o passar do tempo, na medida em que as recompensas naturais se estabelecem. Este Manual
o recomenda como terapia para pessoas com transtornos por uso
de lcool ou transtornos por uso de drogas.

82

Terapia interpessoal (TIP)


A terapia interpessoal (TIP) um tratamento psicolgico destinado
a ajudar uma pessoa a identificar e cuidar de problemas no seu
relacionamento com familiares, amigos, parceiros e outras pessoas.
Este Manual o recomenda como uma opo teraputica para a
depresso, inclusive a depresso bipolar.

Terapia de incremento motivacional


A terapia de incremento motivacional uma terapia estruturada que
dura quatro sesses ou menos destinada a ajudar pessoas dependentes de lcool ou de outras drogas. Basicamente, uma abordagem
para motivar uma mudana atravs de tcnicas de entrevista motivacional, descritas na seo sobre intervenes breves. ALC 2.2 Este
Manual o recomenda como uma terapia para pessoas com transtorno
por uso de lcool ou transtornos por uso de drogas.

83

Intervenes Psicossociais Avanadas


Treinamento em habilidades para pais
de crianas e adolescentes com transtornos
comportamentais
O treinamento em habilidades para pais de crianas e adolescentes com transtornos comportamentais um treinamento
focalizado em interaes e comunicao emocional entre pais
e filhos, que ensina a importncia da consistncia dos pais,
desestimula punies muito severas e requer a prtica de novas
habilidades com os filhos durante o treinamento. Embora seu
contedo deva ser adequado cultura local, no deve permitir
a violao dos direitos humanos bsicos da criana, de acordo
com princpios aceitos internacionalmente. Treinar os pais implica o treinamento prvio dos trabalhadores da sade.

Treinamento em habilidades para pais


de crianas e adolescentes com transtornos
do desenvolvimento
O treinamento em habilidades para pais de crianas e adolescentes com transtornos do desenvolvimento implica usar um
material de treinamento adequado cultura local relevante
para melhorar o desenvolvimento, o funcionamento e a participao da criana na vida familiar e comunitria. Utiliza tcnicas que ensinam habilidades sociais, de comunicao e comportamentais especficas que empregam princpios comportamentais (p. ex., ensinar novos comportamentos atravs de
sua recompensa, ou abordar comportamentos problemticos,
analisando cuidadosamente os desencadeantes desses comportamentos) a fim de modificar fatores ambientais tributrios.
Os pais precisam ser apoiados durante a aplicao do treinamento. Os pais de crianas com certos graus de deficincia intelectual e problemas comportamentais especficos precisam
desenvolver habilidades adicionais adaptadas s necessidades
de seus filhos. Os trabalhadores de sade precisam de um treinamento adicional para poder treinar os pais.

Aconselhamento ou terapia de resoluo


de problemas
O aconselhamento ou terapia de resoluo de problemas
um tratamento psicolgico que oferece um apoio direto
e prtico. O terapeuta e o paciente trabalham juntos para
identificar e isolar reas problemticas chave que podem
estar contribuindo para os problemas de sade mental
daquele paciente, para decomp-las em tarefas especficas
e manejveis, resolv-las e desenvolver estratgias de enfrentamento de problemas particulares. Este Manual o recomenda como uma opo teraputica adjunta para a depresso (inclusive a depresso bipolar) e como uma opo
teraputica para transtornos por uso de lcool ou transtornos por uso de drogas. Tambm recomendado para autoagresso e para outra queixas emocionais ou sem explicao
mdica significativas, ou pais de crianas e adolescentes com
transtornos comportamentais.

Relaxamento
Esta interveno um treinamento em tcnicas como exerccios
respiratrios e relaxamento progressivo a fim de obter a resposta
de relaxamento. O relaxamento progressivo ensina como identificar e relaxar grupos musculares especficos. O tratamento habitualmente consiste em execcios dirios de relaxamento durante 1-2
meses, no mnimo. Este Manual o recomenda como uma opo
teraputica adjunta para a depresso (inclusive a depresso bipolar)
e como uma opo teraputica para outra queixas emocionais ou
sem explicao mdica significativas.

INT
Terapia de habilidades sociais
A terapia de habilidades sociais ajuda a reconstruir habilidades
e estratgias de de enfrentamento em situaes sociais a fim de
reduzir o desconforto na vida diria. Usa role-playing, tarefas
sociais, encorajamento e reforamento social positivo para ajudar
a melhorar a habilidade de comunicao e de interao social.
O treinamento de habilidades pode ser feito individualmente,
com famlias e com grupos. O tratamento habitualmente consiste
em sesses de 45 a 90 minutos, uma ou duas vezes por semana,
por um perodo inicial de 3 meses, e uma vez por ms, da em diante. Este Manual o recomenda como uma opo teraputica para
pessoas com psicose ou transtornos comportamentais.